213383161 125647865 Rolul Asistentei Medicale in Ingrijirea Bolnavului Cu Litiaza Biliara

8/12/2019 213383161 125647865 Rolul Asistentei Medicale in Ingrijirea Bolnavului Cu Litiaza Biliara

1/94


2/94

Cuprins

I. 1. Introducere: definitie, istoric

2. Noiuni de anatomie si fiziologie a cilor biliare

3. Etiologie

4.

Patologie5. Anatomie patologic

6. Simptomatologie

7. Investigatii complementare

8. Diagnostic de certitudine si diferential

9. Evolutie

10. Complicatii

11. Profila ie

12. !ratament

II. "olul asistentei medicale #n #ngri$irea pacientului cu litiz biliarIII. Proces de nursing %trei cazuri de bolnavi cu litiaz biliar&

Bibli !r"#i$


3/94


4/94

M %i("%i" lu)r*rii

'ntruc(t litiaza biliar este o afectiune larg rsp(ndit #n #ntreaga lume cuo incident crescut la toate v(rstele #ncep(nd de la populatia t(nr, p(n

la v(rstele cele mai avansate, solicit(nd o #ngri$ire adaptat at(tparticularittilor anatomo)patologice c(t si personalittii pacientilor, considerc litiaza biliar este o tem potrivit pentru lucrarea mea de diplom*

'n decursul celor + ani de #nvtm(nt medical am observat o incidentcrescut #n aceast cazuistic*


5/94


6/94

'n ceea ce priveste raportul dintre se e, predominatia se ului feminin de5)2 ori mai mare este recunoscut de to8i autorii*

Pe o statistic clinic, raportul ;idro ila8i 7 acizi biliarine;idro ilati %6,66 la femei fat de 6,-+ la brbati&, sruri biliareglicuronocon$ugate 7 taurocon$ugate %5,+6 la femei fa8 de 2,2= la brbati&acid colic7acid deo icolic %40,42 la femei fat de 6,56 la brbati&*

Influenta mai mare a colelitiazei la femei de v(rsta procrerii, care, #ns,nu a nscut niciodat, ar fi atribuit influentelor ;ormonale* Aceastfrecvent este redus la fetite #naintea menar;ei si scade mult dup

menopauz* Contractil itatea vezicu lei bil iare descreste progresiv cu cicl ulmenstrual* a femeile cu litiaz biliar aceast pant manifest o regresiunesemnificativ #n zona folicular a ciclului menstrual* Actiunea foliculinei de;ipotonizare a veziculei biliare, prin staza pe care o antreneaz, favorizeazlitogeneza*

At(t la om c(t si la animale litiaza biliar este mai frecvent la femeiacare a nscut si anume mult mai frecvent la multipare dec(t la primipare sicu inciden8 totusi mai crescut la unipare fa8 de nulipare*

9actorii care favorizeaz litogeneza #n timpul sarcinii tin de;ipercolesterolemie, de #mpiedicarea flu ului biliar prin cresterea presiuniiabdominale si de ;ipotonia vezicular din ultimul trimestru al sarcinii*Colecistografia efectuat dup nastere a demonstrat #nt(rzierea evacuriiveziculei biliare #n -?. din cazuri*


7/94

"epartizarea geografic diferit a litiazei biliare sugereaz interven8iaunor factori genetici* Se stie c litiaza biliar este foarte frecvent #n Europa,S@A, rientul Bi$lociu si necunoscut #n Indonezia, Egipt, Africa Centralsau rar #n C;ina, aponia, India* Incidenta la europeni este aproape dedou ori mai mare dec(t la asiatici si africani*

Natura calculilor difer dup aria geografic si dup se * 'n Europa siS@A, calculii sunt formati din colesterol si carbonat de calciu, #n regiuneatropical predomin bilirubinatul de calciu > consecin8 a proceselor;emolitice /i a parazitozelor, #n Africa de Sud, colesterol, fosfat /i palmitat decalciu* 'n aponia, #n 6=20 predominau calculii din bilirubinat de calciu pentruca astzi inciden8a acestora s scad /i s predomine calculii de colesterol*

Acest fenomen este atribuit europenizrii regimului alimentar, #n speran8acre/terii aportului de grsimi* 'n general, tipul caucazian #nregistreaz celemai mari concentra8ii #n colesterol ale calculilor biliari, iar dintre se e, se ulfeminin*

C;iar dac unii autori o consider o boal a civiliza8iei, inciden8a sacresc(nd cu gradul de civiliza8ie /i nivelul de trai, omul a cunoscut litiazabiliar din antic;itate*

Ea a fost eviden8iat la mumiile egiptene /i primele descrieri ale bolii ledatorm lui S lvaticus %6+62 #*e*n*&, entile de 9oligno din Padova %6+23&


8/94


9/94

rezultat prin unirea canalului ;epatic drept /i a canalului ;epatic st(ng,canalul coledoc, vezicula biliar /i canalul cistic* Canalul ;epatic /i canalulcoledoc alctuiesc #mpreun canalul ;epatocoledoc sau canalul colectorcare dreneaz bila #n duoden* 1ezicula biliar /i canalul cistic formeaz

#mpreun aparatul diverticular al cilor biliare e tra;epatice* Canalul;epatocoledoc este un conduct cu diametrul de 2)-mm format din dousegmente /i anume canalul ;epatic comun /i canalul coledoc*

Canalul ;epatic comun ia na /tere din cele dou trunc;iuri biliare deorigine: unul drept /i altul st(ng* El iese din ficat la nivelul ;ilului ;epatic,

#ntinz(ndu)se p(n la confluen8a cu canalul cistic* Canalul ;epatic comuncoboar de)a lungul marginii libere a micului epiploon ;epatoduodenal

#mpreun cu artera ;epatic /i vena port* ungimea sa variaz #ntre 6)- cm,iar diametru variaz #ntre 0,2)6 ,- %media 0,3 mm&*

Din punct de vedere structural canalului ;epatic i se descriu dou tunici:a. intern, mucoas b. e tern, elastic mai mult sau mai pu8in bogat #n fibre m uscu

lare*

F* ang demonstreaz #n 6=24 e isten8a #n tunica e tern a fibrelormusculare cu dispozi8ie spiralat*

Canalul coledoc continu direc8ia canalului ;epatic comun, #ntinz(ndu)se de la confluen8a canalului ;epatic cu cisticul, #ndrept(ndu)se de sus #n

$os /i din afar #nuntru, p(n la prima por8iune a duodenului* ungimea saeste variabil, cuprins #ntre 6,-)= cm, #n func8ie de locul unirii canalului;epatic comun cu cisticul* Diametrul are valoarea, medie de 2)- cmG el cre/tecu v(rsta, dar oricum dimensiuni de peste 60)65 mm, sunt consideratepatologice* 'n por8iunea terminal, pe o lungime de 66)54 mm, coledocul se

#ngusteaz mult, lu(nd aspect infundibuliform, zon cunoscut sub


10/94

denumirea de sfincterul ddi*Canalul coledoc coboar #n $os /i #nuntru, trece #napoia duodenului /ipancreasului /i apoi strbate peretele por8iunii descentrate a duodenului #ncare se desc;ide #mpreun cu canalul pancreatic principal Hirsung #nampula ;epatopancreatic %1ater&*

Ampula lui 1ater se desc;ide #n duoden printr)un orificiu mic la nivelulpapilei mari* E tremit8ile celor dou canale coledoc /i Hirsung sunt

#ncon$urate de ctre un fascicul muscular cu rol de sfincter*

Ve icula biliar! "i canalul cistic 1ezicula biliar este un organ cavitar, #n form de par cu o lungime de

3)60 cm, lungimea de +)2 cm /i capacitatea de 20)-0 ml* Ea constituieprincipalul component al aparatului diverticular care depoziteaz /i

concentreaz bila* 1ezicula biliar este a/

ezat pe fa8a inferioar a ficatului, #n segmentul anterior al /an8ului sagital drept, #n fosa veziculei biliare* Eacuprinde + por8iuni: fundul, corpul /i g(tul sau colul e tern*

1ezicula biliar are fundul rotund, situat la nivelul incizurii cistice amarginii anterioare a ficatului, care, c(nd vezicula este plin, atingeperitoneul parietal la e tremitatea anterioar a carila$ului coastei a I )a*

Corpul veziculei are o fa8 superioar, care ader de fa8a inferioar aficatului /i o fa8 inferioar, care este acoperit de seroasa peritoneal /icare vine #n raport cu colonul transvers /i cu prima por8iune a duodenului*

Colul are lungimea de 5 cm /i traiectul oblic de $os #n sus, de la dreaptala st(nga /i dinainte > #napoi, lu(nd forma unui JSK italic* Privit dinuntru are


11/94

forma unei p(lnii* Importan8a colului este marcat prin prezen8a unuidispozitiv interior, alctuit din + valvule: una mare, situa8ia #ntre infundibul /icol, care este /i cea mai importan8, una plasat la mi$locul p(lniei, slabdezvoltat, pur mucoas, /i o a treia situat la #nceputul cisticului, alctuitdintr)un plin mucos circular, care poate fi considerat drept prima valvulFeister* a e tremitatea sa inferioar, colul se continu cu canalul cistic, frdemarca8ie net*

'n vecintatea colului, pe marginea dreapt a veziculei, se gse/

te odilata8ie, denumit Jbazinetul veziculeiK* Pe marginea st(ng a bazinetuluise descriu o incizur care gzduie /te ganglionul cistic*

1ezicula biliar este solidar cu fa8a inferioar a ficatului, fiind str(nslegat de patul veziculei #n toat lungimea, prin 8esut con$unctiv%mezocolecistul&, rm(n(nd liber doar fundul acoperit de seroas* "ezultdeci c deplasarea veziculei este #n func8ie mai mult de elasticitatea legturiicon$unctive dec(t de ton icitatea vezicular*

'n func8ie de fi area sa, vezicula se deplaseaz #mpreun cu ficatul maiales #n timpul mi/crilor respiratorii* 'n ptoza ficatului, ea coboar #mpreuncu acesta, realiz(ndu)se ;epato)colicistoptoza, iar c(nd lobul "iedel estesituat mult caudal, vezicula va fi tras de el #n aceast direc8ie, lu(ndaspectul de vezicul alungit*

Dac ficatul este normal situat /i fascia visceral a peritoneului%mezocolecistul& este oblic inserat, cu direc8ie ventrocaudal, a a veziculeibiliare va fi oblic nu numai #n plan sagital, dar /i #n cel transversal /i frontal,

#ntreprinz(ndu)se medial, cranial /i dorsal %de la fund spre col&*"aporturile veziculei biliare sunt anterior cu colonul, iar posterior cu

pilorul /i bulbul duodenal* Colul veziculei vine #n contact direct cu ligamentul


12/94

;epato)duodenal, ligamentul fiind situat oblic, dedesupt /i medial fa8 devezicula biliar* "aporturilor cu acest ligament fasciculeaz formareaaderen8elor cu duodenul #n procesele inflamatorii*

Fistopatologic, vezicula biliar este alctuit din trei tunici: tunica mucoas tunica con$unctivo)muscular tunica seroas

!unica mucoas prezint la e amenul cu oc;iul liber, o serie de pliuri,dintre care unele dispar dup #ntinderea peretelui, altele nu* Acestea dinurm delimiteaz mici cavit8i sau areole pe suprafa8a mucoasei*Bicroscopia cu contrast de faz /i electro)microscopia au demonstratprezen8a unor microvilozit8i care uneori con8in lipide /i celule caliciforme*

Bucoasa nu con8ine glande, cu e cep8ia regiunii colului unde #n laminaproprie se pot #nt(lni glande tubulo)alveolare cu epiteliu cuboid /i clar,

secretante de mucus* caracteristic a acestei tunici este absentmuscularei mucoasei, ca /i prezen8a numeroaselor pliuri, dintre carema$oritatea dispar c(nd vezicula se destinde*

!unica muscular este alctuit din fibre musculare netede, dispuselongitudinal, oblic /i transversal, #ntretiate de fibre con$unctive /i elastice* aunirea veziculei biliare cu canalul cistic se observ #n 4-. din cazuri, o

#ngro/are a tunicii musculare, descrise de Ltc ens cu 6=64, /i care $oacrolul de sfincter al colului vezicular, cunoscut sub numele de JsfincterulLtc ensK* 'n por8iunea e tern tunica este dublat de un #nveli / fibros bogatvascularizat cu rol de protec8ie fa8 de sc;imbrile volumetrice alecolecistului*

!unica seroas este format din peritoneul visceral se pe fa8a inferioar


13/94

a corpului veziculei /i din regiunea fundului, pe fa8a superioar a corpului seafl 8esutul con$unctiv la *

Canalul cistic ia na/tere la nivelul colului vezicular, deobicei pe margineast(ng a acestuia* Are traiect #n JSK, #ndrept(ndu)se spre e tremitateainferioar a canalului ;epatic, cu care se une /te pentru a forma canalulcoledoc* !raiectul, lungimea ca /i modul de terminare ale cisticului suntdeosebit de variate* 'n literatura s)a semnalat c;iar absen8a cisticului #n 63cazuri*

Cisticului i se descriu dou por8iuni: una superioar, moniliform,despr8it incomplet de col prin valvula Feister, care proemin #n lumen /iuna inferioar neted* Prezen8a valvulei Feister la captul pro imal alcanalului are rolul de a se opune picrii acestuia de pe o parte, /i de pe altade a permite trecerea bilei #n vezicul, oricare ar fi presiunea sa*

Structura ;istologic a cisticului este asemntoare cu a veziculeibiliare, cu e cep8ia faptului c fibrele musculare au dispozi8ie e clusivlongitudinal*

Vasculari aia "i iner#aia c!ilor biliare e$tra %e&atice1asculariza8ia arterial a cilor biliare este asigurat de artera ;epatic

comun, situat pe marginea st(ng a canalului ;epato)coledoc* a odistan8 variabil de ficat, aceasta se divide #n dou ramuri dreapt /ist(ng, situate posterior fa8 de canalele ;epatice corespunztoare* Dinramura st(ng arterei ;epatice se formeaz artera cistic, care dup untraiect ini8ial, #napoia ;epaticului st(ng intr #n colul veziculei biliare* E ist

#ns numeroase variante anatomice ale traiectului /i raporturile arterei;epatice cu canalele ;epatice, precum /i ale modului de formare a artereicistice, foarte variate de la un individ la altul*


14/94

1enele veziculei biliare, sunt /i ele deosebit de variabile, rela8ia lor cuarterele ;epatice nefiind constant* Dintre numeroasele posibilit8i amintim:formarea unui ple venos #n $urul ;epatocoledocului /i al canalelor ;epatice,vrsarea direct #n ficat dup un traiect pe marginea st(ng a coluluivezicular* 'n ficat se anastomozeaz la nivelul capilarelor ;epatice, fr a seuni cu ramurile intra;epatice ale venei porte*

Ple urile limfatice, prezente #n toate tunicile veziculei biliare, suntcolectate la nivelul marginii st(ngi /i marginii drepte a acesteia* Primele

dreneaz direct #n ganglionii limfatici ai ;iatusului HinsloM, #n timp cecelelalte a$ung la ganglionii din col, de unde formeaz trunc;iuri aferente cese vars #n ganglionii retropancreatici* imfaticele veziculare seanastomozeaz rar cu cele ale ficatului*

Interven8ia este asigurat de ple urile ;epatice: cel anterior dispus #n $urul venei porte* a formarea acestor ple uri particip nervii vagi %drept /ist(ng& /i ple ul celiac, care con8ine fibre simpatice provenite din segmenteletoracice 1II, 1III, I , * "egiunea cea mai bogat inervat este confluen8a;epato)cistic* a nivelul sfincterului ddi, #n ciuda bogatei inerva8ii a sa, nue ist receptori senzitivi cu rol de reglare a desc;iderii /i #nc;ideriisfincterului*

'i iolo(ia c!ilor biliare

a om, e isten8a sfincterelor aparatului biliar /i a rezervorului biliar,reprezentat de vezicula biliar creeaz condi8iile unei e cre8ii biliareintermitente, controlatr de sistemul nervos prin intermediul sfincterelordescrise /i provocat de pr(nzuri*

9unc8ia principal a cilor biliare este de a transporta bila produs deficat, care, dup ce este secretat de ;epatocit, sufer un proces deconcentrare la nivelul capiliculelor biliare, modific(ndu)/i u/or compozi8ia


15/94

pentru ca #n cele din urm s fie cumulat #n rezervorul biliar* 'n veziculabiliar este intens concentrat /i evacuat la cerere #n duoden, unde #/i vae ecuta rolul su #n digestie*

produs de secre8ie e ocrin a ficatului este secretat #n modcontinuu de celulele ;epatice, aceasta poart numele de bil ;epatic*

'n perioadele interdigestive, bila ;epatic este transportat prin canalul;epatic /i cistic #n vezicula biliar, unde se acumuleaz /i se concentreazde apro imativ zece ori, aceasta se nume /te bila vezicular*


16/94

datoreaz #n primul r(nd capacit8ii de absorb8ie cons iderab il a epiteliuluivezicularG ea difer #n timpul zilei %+)4 cmc ap& fa8 de noapte %6,4 cmap&*

Prin acest proces se real izeaz #ndeprtarea a =0. din con8inutul deap al bilei ;epatice* Consecin8a este cre /terea progresiv a concentra8ieibilei #n acizii biliari, sodiu, potasiu /i calciu /i scderea concentra8iei clorului /ibicarbona8ilor*

9unc8ia de concentrare a veziculei biliare se real izeaz prin proceselede transport activ ale electroli8ilor*

Diamond, a produs o teorie, confirmat ulterior, a transportului activ,ec;imolecular, a anionilor /i cationilor, clorul %Cl>& /i bicarbona8ii %FC+ >&pentru anioni sunt indispensabili pentru transportul activ, care nu este posibildec(t dac anionii /i cationii respectivi sunt disponibili* Ionii anorganici cumolecula cea mai mic pot traversa celulele epiteliale prin difuziune pasiv*

Dintre celelalte substan8e absorbite la nivelul epiteliului vezicular trebuieamintite substan8ele liposolubile de tipul bilirubinei libere, aciduluic;enodeo ic;olic, fosfolipidelor*

Pigmen8ii biliari /i srurile biliare nu sunt absorbi8i dec(t #ntr)o micpropor8ie* Absorb8ia lor cre/te, #ns #n condi8ii patologice, cum esteinflama8ia sau irita8ia veziculei biliare*

2. 'uncia secretorie a veziculei biliare const #n secre8ia unorglicoproteine, predominant la nivelul colului veziculei biliare, cunoscute sub

diferite denumiri: mucus, mucine, mucoproteine, mucopoliza;aride,glucoproteine* Cantitatea secretat este de cca* 50 ml pe zi, cresc(nd #nlitiaza vezicular*

3. 'uncia motorie a veziculei biliare rezid #ntr)o activitate spontan,ritmic /i lent a veziculei, care asigur o presiune de 60)+0 mm ap #n


17/94

perioada de repaus ale rezervorului biliar*

Com&onentele bilei "i rolul lor ,n +i(estie


18/94

detergen8ilor, scz(nd tensiunea superficial a particulelor mari de grsime/i determin(nd astfel frac8ionarea sau emulsionarea lor #n particule foartefine* Prin emulsionare, suprafa8a de contact a grsimilor alimentare culipaza pancreatic devine mult mai mare, ceea ce accelereaz procesul dedescompunere enzimatic ;idrolitic a acestora*

Intervin #n procesul de absorb8ie intestinal a grsimilor /i vitaminelorliposolubile: A,


19/94

Pigmen8ii biliari nu au nici un rol #n digestie, ei fiind produ/

i dedegradare /i se elimin prin urin 6)5 g7zi /i prin fecale 6-0 mg7zi*

Producerea e cesiv de pigmen8i biliari sau #mpiedicarea eliminrilordin cauza unor leziuni ;epatocelulare sau a obstrurii cilor biliare sunturmate de instalarea unui icter caracterizat prin cre /terea concentra8ieisanguine a pigmen8ilor biliari /i depunerea lor #n piele /i mucoase, crora leofer o colora8ie galben caracteristic*

Colesterolul - este substan8a din care iau na /tere acizii biliari* Ca /isrurile /i pigmen8ii biliari, colesterolul din bil este #n parte eliminat prinfecale, #n parte resorbit, #n s(ngele din teritoriul venei cave, a$ung(nd astfeldin nou la ficat %este a/a)numitul circuit entero;epatic, al srurilor biliare, alpigmen8ilor biliari /i al colesterolului&*

Colesterolul nu are rol #n digestie* Ben8inerea raportului colesterol >sruri biliare %normal 6750 > 67+0& are o deosebit importan8* C(nd aceastascade sub 676+ se favorizeaz precipitarea colesterolului care formeazcalculii biliari*

.olurile bilei


20/94


21/94

na/

tere #n mucoasa duodenal, #n urma e citan8ilor alimentari* Printre factoriiprincipali care regleaz secre8ia biliar se afl srurile biliare /i unelesubstan8e alimentare ca: grsimile /i produ /ii de degradare protidic, caresunt substan8e coleretice puternice, #n timp ce glucidele in;ib secre8iabiliar*

'n perioadele interdigestive secretat continuu, nu trece #n duoden,deoarece sfincterul ddi este #nc;is, iar pentru desc;iderea sa estenecesar o presiune de 600)500 mmF 5 #n timp ce #n canalele biliare

e tra;epatice presiunea este de doar -0)40 mmF 5 * De aceea bila este #mpins spre colecist care se destinde pasiv /i la nivelul cruia esteconcentrat puternic %de -)60 ori& ca urmare a resorb8iei de apG se maiabsorb par8ial C +F , Na , Cl>, sruri biliare /i poate /i lipide, /i se adaugmucus secretat de celulele care tapeaz suprafa8a intern a colecistului*

Cu timpul, sub influen8e comple e neuroumorale se produce contrac8ia

veziculei biliare /i a canalelor biliare mari, urmat de desc;iderea sfincteruluiddi /i eliminarea bilei #n duoden* Apoi, pe msur ce digestia avanseaz,tonusul sfincterului ddi cre /te din nou, /i bila nu mai poate a$unge #nduoden, lu(nd calea veziculei biliare*


22/94

$eglarea e&cre iei biliare %evacuarea bilei din cile biliare #n duoden&se face printr)un mecanism dublu: nervos /i umoral* Astfel contrac8iileritmice ale veziculei biliare, care au ca efect e cre8ia bilei #n duoden, suntreglate at(t pe cale nervoas c(t /i umoral*

"eglarea nervoas se realizeaz prin refle e la care particip nerviisimpatici /i parasimpatici* Contrac8iile veziculei biliare sunt stimulate dee cita8iile parasimpatice /i in;ibate de e cita8iile simpatice* 'n cazulmusculaturii sfincterului ddi fenomenele se petrec invers: parasimpaticulin;ib contrac8ia acestui sfincter, iar simpaticul o stimuleaz*

"eglarea umoral se realizeaz prin intermediul unui ;ormon numit

colecistoc;inina, care se formeaz la nivelul mucoasei duodenale princontractul cu c;imul gastric provenit din stomac /i principiile alimentare%lipide, glbenu/ de ou, untdelemn, produse de degradare protidic, FCl etc*&precum /i cu sulfat de magneziu*

Formonul are multe similitudini cu pancreazimina, dar difer de aceastaprin faptul c nu influen8eaz secre8ia pancreatic*

Deoarece dup blocarea prealabil a receptorilor duodenali prinbadi$onarea cu cocain, nu se elibereaz colecistorinina la contactulmucoasei cu c;imul gastric, este probabil c secre8ia acestui ;ormon sdepind de un mecanism refle local*

0. E%i l !i$


23/94

Inciden8a litiazei biliare este apreciat #n $ur de 50. din totalulpopula8iei care dep /e /te 20 de ani, frecven8a ei cresc(nd pe msura

#naintrii #n v(rst* Se ul feminin este afectat de +)- ori mai des dec(t celmasculin, datorit sarcinii care aduce varia8ii mari ;ormonale, metabolice /idigestive*

"egimul alimentar bogat #n grsimi din anumite regiuni ale globului, ca /ivia8a sedentar favorizeaz, de asemenea, formarea calculilor*

9actorul genetic poate fi incriminat #n litogeneza la unele familii #n carese ul feminin este frecvent afectat* Probabil c se mo /tene /te un terenconstitu8ional metabolic caracterizat prin obezitate, aeromatoz, ;ipotiroidieetc*

Alturi de ace/ti factori generali sau particulari, lega8i de mediu,obiceiuri alimentare, caractere familiale, trebuie s amintim o serie de factoripatologici care se #nt(lnesc mai des la purttorii de calculi /i anume:parazitozele digestive /i biliare, ciroza ;epatic, alcoolismul cronic, afec8iuniintestinale care evolueaz cu tulburri de absorb8ie, rezec8ii de intestin,rezec8ii gastrice etc*

Cercetri mai recente aduc argumente complementare #n acest sens,demonstr(nd c #n compara8ie cu brbatul, vezica biliar a femeii, nu segole/te #n momentul contrac8iei dec(t #n propor8ie de 30.*

Printre al8i factori favorizan8i, astzi unanim confirma8i, maimen8ionm unele boli infec8ioase cu gemeni care au un trapism particularpentru cile biliare %e * febra tiroid&, unele ictere ;emolitice %e ces depigmen8i&*


24/94

'n ceea ce prive /te mecanismul fiziologic care st la baza formriicalculilor, acesta este foarte comple /i cercetrile recente au adus

contribu8ii substan8iale* 'ntr)adevr, vec;ile teorii care sus8ineau roluldeterminant al infec8iei %Jcatarul litogenK > Naunum& sau al Jstazei biliare%Asc;off& s)au dovedit c nu pot e plica #ntotdeauna numeroase cazuri,uneori reprezent(nd doar factorii asocia8i sau c;iar consecutivi litiazei*

Astfel, s)a constatat c #n condi8iile similare de infec8ie sau staz biliar, uniicalculi rm(n nemodifica8i vreme #ndelungat, #n timp ce al8ii #/i mrescvolumul*

Astzi apare pe deplin c( /tigat no8iunea c la baza litogenezei stfaptul c bila > o solu8ie coloidal #n care elementele constituante nuprecipit > sufer o modificare fizic, trec(nd dintr)o stare de JsolK #ntr)unade JgelK* Aceast Jinstabilitate coloidalK este considerat a fi cauzadeterminant a litogenezei, #n condi8ii favorizante, printre care /i infec8ia saustaza* Cu alte cuvinte, #n func8ie de factorii favorizan8i coe isten8i la unanumit bolnav, forma, componen8a, ritmul de cre/tere al calculilor poate fidiferit, dar mecanismul primar rm(ne acela /i*

Analiza mai aprofundat a acestui mecanism a dovedit c solubilitatea

colesterolului #n bil este dependent de cantitatea altor componen8i aiacestuia, #ndeosebi a srurilor biliare /i a fosfolipidelor, cu precdere alecitinei* Astfel s)a demonstrat c lecitina, care, de asemenea, este insolubil

#n solu8ii apoase, este transformat de ctre srurile biliare #n micelii care nuprecipit /i #n care este #nglobat /i men8inut colesterolul* 'n consecin8,raportul cantitativ #ntre colesterol, sruri biliare /i lecitin determin gradul desolu8ionare al bilei, de care depinde #n ultim instan8, momentul #n care

#ncepe procesul de depunere /i cristalizare*

9actorii care pot provoca acest mecanism s)au dovedit a fi foartenumero/i: constitu8ia, anumite bacterii %bacilul tific, streptococul&, staza

. 2"% l !i$


25/94

biliar, refle ul #n cile biliare a sucului intestinal sau pancreatic, disfunc8iile;epatice, ac8ion(nd fie prin cre /terea colesterolului, fie prin scderea

srurilor biliare*


26/94


27/94

contact cu calculii, diminu(nd posibilitatea de sc;imb, dintre bil /i calculi*

3. An"% -i$ p"% l !i)*

Structura calculilor difer dup zona geografic /i dup se * 'ncompozi8ia sa intr colesterolul #n 3-. din cazuri, bilirubinatul #n 35. din

cazuri, carbonatul de calciu #n 6-. din cazuri, palmitatul de calciu #n ?. /imai rar apatita, clorura de sodiu, acidul palmitic, proteinele, cuprul, fierul,magneziul*

a femei calculii sunt mai boga8i #n colesterol, iar la brba8i #n carbonat/i palmitat de calciu*

Spectroscopia cu infraro/u faciliteaz studiul compozi8iei calculilor* Dupsuprafa8a care predomin #n structura acestora, 'ameda distinge:

calculi predominant colesterolici 2?,?. calculi predominant bilirubinici 26,-. calculi #n care predomin acizii gra/i ?,6. calculi #n care predomin calciu 2,5. #n rest calculi al cror constituent principal este format din

trigliceride, poliza;aride sau proteine*Clasificarea dup compozi8ia calculilor este urmtoarea:


28/94

a. calculi radiari din colesterol pur se #nt(lnesc #n ?)62. din cazuri decolelitiaz* Sunt etic;eta8i drept calculi JmetaboliciK, deci forma8i #ncondi8ii aseptice* Au form rotund sau oval, cu suprafa8aneted, cu aspect radiar sau cu granula8ii fine, transparen8e*Calculii de colesterol de cele mai multe ori sunt solitari sau pu8innumero/i*

b. calculii de bilirubinat de calciu se observ #n +,5. din cazurile decolelitiaz* SoloMag /i colaboratorii si etic;eteaz drept calculipigmentari orice calcul de culoare neagr sau maro #nc;is carecon8ine colesterol #n propor8ie mai mic de 5-., indiferent dacbilirubina este componentul principal* Ei auas&ect muriform /i suntforma8i tot #n condi8ii aseptice* Auform! sferic, oval saufateta8i, cu dimensiuni mici, cu #nveli/ de culoare #nc;is* 'ngeneral calculii pigmentari sunt numero/i, fiind localiza8i at(t #nvezicul c(t /i #n cile biliare*

c. calculii mic/ti sunt cei mai frecvent #nt(lni8i %35.&* Ei sunt numero/i,de form poliedric, fa8eta8i cu dimensiuni variabile* Calculii mic/ti,spre deosebire de cei metabolici, descri /i p(n aici, sunt #nso8i8iadesea de inflama8ia cronic a veziculei bi liare*

d. calculii combina8i au calcul radiar de colesterol #n centru, care esteacoperit de un #nveli/ cu structura calcului mi t*

e*forme rare: calculii lamina8i de colesterol > sunt rari* Ei se pot prezenta

sub dou variante: solitar sau numero /i, mici, uniformi, deculoare alb)strlucitoare %calculi perla8i&*

calculi din carbonat de calciu %foarte rari /i niciodat puri&* 'ngeneral sunt solitari, volumino/i, put(nd s ocupe vezicula #n

#ntregime* Sunt alb)creto/i, mai friabili*

calculii din trigliceride, poliza;aride sau proteine* calculii care au ca nucleu un corp strin*


29/94

> mula$e ale canalelor biliare*bstruc8ia cisticului influen8eaz compozi8ia calculilor veziculari*

Calculul care obtureaz cisticul poate s aib o coad care s rm(n #n

vezicul, fiind scldat de bila vezicular* Pe aceast coad se depune unstrat gros de calciu #n timp ce capul inclavat #n cistic rm(ne nemodificat*

itiaza coledocic provine #n =0. din cazuri din calculi migra8i dinvezicula biliar*

Calculii intra;epatici > inciden8a acestora difer dup zona geografic*

Ve icula biliar!

Dac uneori vezicula locuit de calculi poate avea un aspectmacroscopic normal, de regul prezint modificri determinate de multiplecauze: mecanice, inflamatorii, trofice sau degenerative %asociate capricios&*

"emediile morfologice sunt cele mai frecvente /i de regul, datoritac8iunii mecanice a calculilor din lumen: pungi diverticulare, boseluri aleperetelui, #ndeosebi #n regiunea infundibular datorit fi rii #n aceastregiune a unui calcul mai voluminos* 'n aceast ultim ipotez, de regulapare o boselare pe versantul caudal al infundibulului, cunoscut subdenumirea de Jgu/a FartmannK* 'n cazul #n care #n cistic se #n8epene/te uncalcul /i #mpiedic drena$ul bilei, vezicula biliar este global mrit de volum*

eziunile inflamatorii /i degenerative se proiecteaz foarte diferit dupgradul septicit8ii, fenomenele reactive /i vec;imea evolu8ieiG leziunile acute


30/94

sunt caracterizate prin ;iperemie, ro /ea8, aderen8e periveziculare, #ngro/area peretelui, leziuni sclero;iperatrofice sau scleroatrofice* De acesteremanieri morfopatologice, at(t de diferite se pot, totu/i, desprinde uneleaspecte caracteristice mai importante pentru orientarea diagnosticuluiintraoperator*

VE/ICULA '.A0A #n care modificrile patologice sunt caracteristice lanivelul mucoasei, care apare ro /ie)vie /i J#mpnatK cu granule mici, alb)glbui, care rezult din depunerea colesterolului #n corion, fiind considerate oconsecin8 a stazei limfatice la nivelul infundibulo)cistic /i ca un nucleupoten8ial al viitorilor calculi*

HID.1C1LECI2TUL %;idropsul vezicular& #n care vezicula apareuniform destins datorit unui calcul #n8epenit #n cistic* Colecistul, e clusfa8 de calea principal, con8ine #n lumen bila clar, uneori alb, v(scoas%mucocelul vezicular& datorit rezorb8iei pigmentului biliar /i acumulriisecre8iei de reac8ie a mucoasei*

VE/ICULA DIN C1LECI2 TI TA LITIA/IC ACUTeste, deasemenea, mrit de volum /i cavitate, de regul e clus* Pere8ii prezintmodificri fazei evolutive: cataral, edematoas, flegmatoas, fiind

#ncon$ura8i de aderen8e care #l fi eaz mai mult sau mai pu8in str(ns deforma8iunile #nvecinate %duoden, pilon, colon transvers, epiploon& sauacoperi8i de false membrane roz)albicioase*

'n cavitate se gsesc calculi /i bila tulbure sau cu flocoame, alteori francpurulent, ec;ivalent septic al ;idrocolecistului* C(nd virulen8a microbilor


31/94

este mrit de la #nceput sau evolutiv > datorit stazei, peretele veziculeiprezint zone fragmentate sfacelate %aspect de Jfrunz ve/tedK& sauperfora8ii* Aceste leziuni sunt datorate faptului septic, #n patologia lorparticip(nd /i tulburri trofice vasculare %isc;emie refle & sau mecanice%compresie prin calcul care determin tulburri isc;emice /i trofice&*

VE/ICULA 2CLE.1AT.1'IC este, de asemenea, e clus func8ionalprintr)un calcul J#n8epenitK #n infundibulul, redus de volum, cu pere8ii

#ngro/a8i %proces degenerativ /i scleroz& /i con8in(nd #n lumen unul sau maimul8i calculi, o mic cantitate de bil tulbure sau decolorat, de obicei cuintens proces cronic de pericolecistit* Asemenea forme ce se observ #ncazurile de litiaz biliar cu evolu8ie #ndelungat, #ntretiat de puseuri acuteinflamatorii c(nd s)a aplicat tratamentul medical repetat > #ndeosebiantibiotice dar, tratamentul c;irurgical a fost mereu am(nat*

Aceast succint enumerare a formelor morfopatologice ale litiazeiveziculare ne arat marea lor diversitate* Pe planul aplica8iei practice,subliniem c ele e plic diferite forme clinice evolutive /i problemele tot at(tde diferite ale diagnosticului /i taratementului c;irurgical*

4. Si-p% -"% l !i$

9ormele clinice uzuale se pot sistematiza astfel:


32/94

a* forma latent mut clinic este de cele mai multe ori o descoperireec;ografic sau radiologic* bolnavii deceda8i din alte cauze care n)auacuzat nici o suferin8 biliar* 9recven8a formelor latente estemare ) circa 20. din totalul litiazelor biliare*

b. forma cu tulburri dispeptice, necaracteristice > plenitudinea #ndelungat dup mese, pirozis, gur amar diminea8a, diareepostprandial > uneori se asociaz migrene %cefalee prelungit,reac8ii vasomotorii variate&, stare de somnolen8 postprandialetc* Asemenea manifestri clinice constatate la o femei obez cusarcini antecedente, trecut de 20 de ani, ne sugereaz de multeori litiaza biliar*

c. forma dureroas se caracterizeaz prin colici biliare, care apartardiv, la 5)2 ore dup mesele mai copioase* Durerea violent cucaracter de colic are sediul #n epigastru, mai rar #n ;ipocondrudrept /i radiaz #n dreapta, #n umr, #n scapul /i la baza;emitotoracelui drept* re8urile /i vrsturile repetate, la #nceputalimentare, apoi biliare, #nso8esc deseori durerea* Durata coliciloreste variabil /i se calmeaz la tratamentul cu antispastice >analgetice, dar pot reveni la intervale regulate #n timp*

Qin(nd seama de marea varietate a simptomelor se pot sintetiza uneleforme clinice mai rare, dar importante pentru diagnostic*

a* forma torpid prelungit este rareori primar, fiind de regul


33/94

termenul evolutiv final al unei colecistite litiazice, care a prezentatcolici repetate, unele conturate cu complica8ii evolutive care nu aucedat dec(t incomplet /i trector sub influen8a tratamentuluimedical* 9enomenele subiective sunt #n general mai atenuate, #nsc;imb la palpare se simte mai des vezicula modificat morfologic/i dureroas*

b. forma dispeptic se manifest prin semne necaracteristice, #n/eltorie /i diagnosticul este anevoios* 9enomenele subiectivesunt foarte variate: arsuri epigastrice, erupta8ii, gre8uri, vrsturicare stimuleaz o afec8iune gastricG durei retrosternale, disfagiecare ne orienteaz ctre o afec8iune esofagianG tulburri detranzit %diaree, constipa8ie&G toate acestea asociate uneori cumigrene, a cror corela8ie cu colecistita a fost mult discutat, fra se gsi o e plica8ie pe deplin satisfctoare*

c. forma asimptomatic %foarte rar& pe care am amintind)o /i asupracreia vom reveni c(nd vom analiza indica8iile tratamentuluic;irurgical*

2emne subiecti#e

Semnele subiective ale litiazei biliare sunt foarte diferite /i fr corela8iecu numrul sau volumul calculilor* litiaz multipl poate evolua %mai rar&asimptomatic vreme #ndelungat, #n timp ce un calcul mic se poate proiectaprintr)o simptomatologie zgomotoas, ceea ce, de altfel, e plic aforismulautorilor clasici care sus8ineau c Jlitiaza vezicular este o boal fr


34/94

simptome /i doar cu complica8ieK* 'n ma$oritatea cazurilor, #ns, litiaza semanifest clinic prin semne subiective importante pentru diagnostic*

Debutul litiazei veziculare se face de cele mai multe ori brutal princolic biliar* Colica biliar se caracterizeaz printr)o durere paro isticlocalizat #n 67+ medie a epigastrului/i7sau #n ;ipocondrul drept, uneori cuiradiere subcostal dreapt la baza ;emitoracelui drept, #n umrul drept sau

#n regiunea subscapular respectiv* 'n ma$oritatea cazurilor, durerea estelocalizat #n epigastru*

ocalizarea durerii #n ;ipocondru drept sugereaz inclavarea calculului #n cistic sau edem important al regiunii infundibilo)cistic*

Sunt men8ionate localizri rare, atipice, #n ;ipocondrul st(ng, #nregiunea vertebral, #n regiunea subscapular, st(ng, substernal, last(nga ombilicului sau #n ;ipogastru* ocalizarea durerii la st(nga linieimediane sugereaz participare pancreatic* 'n 50. din cazuri, durerearm(ne #n epigastru fr iradiere* De/i iradierea durerii #n st(ngaabdomenului este considerat rar, Smit; o men8ioneaz #n 52. din cazuri*

Apari8ia colicii este adesea perceput de un abuz alimentar /i #n specialde e ces de grsimi %r(nta /uri, ou, fri/c, ciocolat&* a unii bolnavizdruncinturile %motociclet, camion, ec;ita8ie& par s declan/eze colica*Cltoriile, prin surmena$, dar mai ales prin sc;imbarea obiceiuriloralimentare pot s aib rol declan /ator* a unele femei, repetarea colicii estelegat de menstrua8ie* a altele, prima colic apare #n timpul sarcinii saudup na /tere*


35/94

!impul de apari8ie al colicii este mai ales nocturn, #ntre orele 50)+* Bultecrize survin #n somn, la pu8in timp dup ce bolnavul a adormit, la +)? oredup pr(nzul vinovat /i cur(nd dup adoptarea pozi8iei de culcat, #n pat*

Criza este adesea anun8at de o durere slab, dar persistent #nepigastru, constant, dar care, #ncet /i progresiv, cre /te #n intensitate,a$ung(nd nesuporabil, asemntoare cu durerea din infarctul de miocard*


36/94

'n paralel cu colica pot apare alte Jsimptome sateliteK: ame8eli, senza8iede le/in, frison trector %care trebuie deosebit de acela solemn, ce anun8 ocomplica8ie evolutiv > colecistit acut& /i care dispar toate odat cu

#ncetarea durerilor*

2emne obiecti#e

Inspec8ia /i palparea abdomenului ne dau informa8ii variabile > cu

momentul c(nd e aminm bolnavul > #n perioada de colic sau de calm /i cuconstitu8ia acestuia %obez, musculatura peretelui mai mult sau mai pu8indezvoltat&*

Dup un e amen obiectiv al #ntregului abdomen, ne apropiem treptat,prin palpare superficial de ;ipocondru drept, #n locul unde presupunem cse afl vezicula, orienta8i de sediul durerii /i de pozi8ia ficatului, a creimargine ventral o putem, uneori, repera sau deduce prin percu8ie %reperelefi e, cum ar fi Jpunctul colecisticK sau Jzona pancreatoduodenalK, stabilitepe date ob8inute pe cadavru&*

'n aceast zon vom insista cu palparea, cut(nd s ptrundem c(t maiprofund cu degetele #n cavitate, prin intermediul peretelui*

'n prima colic, palparea este anevoioas pentru c bolnavul are, deobicei, ;iperestezie cutanat, mai pu8in intense, sau au retrocedat, #n parte,cu precdere #n intervalul liber, palpare bl(nd, la #nceput superficial, apoi,treptat, mai profund, produce de regul o durere #n zona #n care sepresupune c se afl colecistul*


37/94

5. In($s%i!"6ii ) -pl$-$n%"r$

E&amenul para clini c se bazeaz pe ec;ografia /i e plorarea radiologic*

Ecoscopia ( ec oscopia se dovede /te un e amen valoros, deoarece, pel(ng prezen8a calculilor #n colecist /i, eventual, #n calea biliar principal,ne furnizeaz informa8ii foarte corecte asupra morfologiei veziculei biliare,;epatocoledocului, ficatului, pancreasului etc*

$adiologia simpl a ipocondrului drept poate arta prezen8a calculilorradioopaci* @neori calculii renali, mai frecvent radioopaci se pot proiecta pe

radiografia de fa8 #n aria colecistului* 'n aceast situa8ie de dubiu estenecesar radiografia de profil #n care calculii biliari rm(n totdeauna anteriorde coloana vertebral, cei renali sunt la nivelul coloanei sau posterior*

!olecistografia oral este metoda de radioopacifiere a veziculei biliare /icilor biliare prin administrarea unei substan8e de contrast iodat, captat,metabolizat /i e cretat de ctre ;ematocit #n flu ul biliar* Prin prezen8a ei

#n bil determin o opacitate detectabil direct la nivelul veziculei biliare /i acii biliare principale sau numai dup concentrarea produsului de rezervorulbiliar*

Colecistografia oral depisteaz calculii radiotransparen8i, numrul /idimensiunea lor* Produsul triiodat se administreaz pe cale oral /ifrac8ionat, cu 60)65 ore #naintea efecturii radiografiei* Substan8a decontrast este absorbit la nivelul intestinului /i prin circula8ia cu acidgluconic, sub aceast form este e cretat de bil* E cre8ia substan8eiiodate este stimulat prin e cre8ia concomitent a srurilor biliare*


38/94

Concentra8ia acidului iopanoic #n bila ;epatic este #n generalinsuficient pentru a opacifia calea biliar principal* "areori se #nregistreazo slab opacifiere a coledocului de secre8ie, #n condi8iile colecistografieiorale*

Acumularea /i concentrarea bilei #n vezicul #i permite s devin intensradioopac* Evacuarea acesteia sub influen8a pr(nzului capacitatea de concentrare a veziculei biliare*

'n condi8iile alterrii uneia sau a mai multor func8ii din cele amintite,substan8a de contrast a$unge la concentra8ie insuficient #n bil /icolecistografia rm(ne negativ, independent de vreun obstacol la nivelulcisticului* De asemenea, colecistografia rm(ne negativ #n caz decolecistotonie, dac vezicula biliar nu a fost golit #n prealabil de bilavezicular stagnat* !o8i ace /ti factori sunt incrimina8i #n neopacifiereaveziculei biliare #n +0. din cazuri*

C l$)is% ) l"n!i !r"#i" ($n "s* pune #n eviden8 concomitent caleabiliar principal /i vezicula biliar, semnal(nd eventualii calculi inaparen8iclinic #n coledoc* pacifierea numai a cii biliare principale, fr opacifiereacolecistului este numit vezicula e clus radiologic > semn important #nlitiaza vezicular*


39/94

Este metoda de radioopacifiere rapid a veziculei biliare /i a cilorbiliare #n urma administrrii intravenoase a substan8elor tri) /i ;e aiodate*

Aceast metod permite opacifierea de la #nceput a coledocului %coledoc desecre8ie& independent de prezen8a sau func8ionalitatea veziculei bi liare*

a 60)50 de minute dup in$ectarea substan8ei de contrast,concentra8ia acesteia #n bil este suficient ca s opacifieze coledocul*Cisticul /i vezicula biliar se opacifiaz pe cale retrograd /i sunt bine vizibilela +0)?0 minute de la administrare* Substan8a de contrast nu este supusciclului entero);epatic, #n caz de func8ionalitate ;epatic normal fiindeliminat prin fecale #n propor8ie de =0. /i prin urin #n propor8ie de 60.G

#n insuficien8a ;epatic cre/te considerabil eliminarea renal*

Tub"7ul +u +$n"l permite recoltarea bilei care se scurge #n duoden, iare amenele macroscopic /i de laborator aduc informa8ii pre8ioase pentrudiagnostic* !uba$ul duodenal se practic /i #n scop terapeutic*

!uba$ul se face cu a$utorul sondei Ein;orn* Diminea8a pe nem(ncate seintroduce sonda p(n #n stomac, la 2-)-- de cm de la arcada dentar,bolnavul st(nd a /ezat* Apoi bolnavul este a/ezat #n decubit lateral drept /i i sepune o pern, nu prea mare, sub mi$loc* Pacientul va #ng;i8i apoi #ncetsonda, c(te 6 cm la 6)5 minute, p(n se va a$unge cu diviziunea ?-)?4 laarcada dentar* a aceast cifr, oliva metalic va a$unge #n por8iunea a II)aduodenal* 'n acest moment se verific dac oliva a a$uns #n duoden sau nucumva s)a #ncolcit sonda #n stomac* 1om /ti dac oliva este #n duoden,dac se scurge spontan un lic;id galben, v(scos alcalin %albstre /te ;(rtia deturnesol& sau la aspira8ia cu seringa se ob8ine un astfel de lic;id*

Dac nu apare lic;idul caracteristic, controlul se face #n dou feluri:


40/94

se in$ecteaz pe sond 60)50 ml de ap sau solu8ieclorurosodic izotonic #nclzit /i se aspir imediatG dac lic;idulnu revine #n sering, oliva se afl #n duodenG dac lic;idul revine #nsering sonda a rmas cu oliva #n stomac*

se controleaz radiologic pozi8ia sondei* Dac sonda nu a ptruns #n duoden ea se retrage p(n la cifra -0 /i va fi #ng;i8it din nou*Dac nici de data aceasta nu se reu /e /te, vom introduce pe sond60)6- ml dintr)o solu8ie cald de procain 6. sau dintr)o solu8iecldu8


41/94

Pentru e amenul parazitologic bacteriologic se recolteaz bilicultur #ncondi8ii de sterilitate*

a e amenul citologic intereseaz prezen8a /i cantitatea celulelorepiteliale, a eritocitelor /i cantitatea celulelor epiteliale, a eritrocitelor /ileucocitelor, precum /i de bilirubinat de calciu*

a e amenul c;imic importan8a cea mai mare o are determinareacon8inutului de bilirubin* Pentru stimularea secre8iei biliare /i a contrac8ieivezicii se introduce prin sonda de cauciuc o solu8ie de sulfat de magneziu%sare amar& sau ulei comestibil*

Tub"7ul MELTZER8L9ONeste tuba$ul duodenal clasic const(nd #n: lipsa

de bil A cu toate c sonda este #n duoden*ipsa de scurgere a bilei A ne arat c sfincterul ddi este #nc;is %#n

spasme, neoplasme, litiaze&* C(nd bila A este v(scoas /i tulbure ne aratun proces de angiocolit sau coledocit*

ipsa de scurgere a bilei dup instalarea sulfatului de magneziu nearat prezen8a unui obstacol #n colul vezicii biliare sau #n canalul cistic*

Acest obstacol poate fi un calcul sau o tumor*

Evacuarea #n cantitate mare a bilei < de culoare #nc;is arat o;ipotonie biliar*

Apari8ia bilei < mai t(rziu dup introducerea de sulfat de magneziu #ncantitate mic, slab colorat /i asociat cu dureri #n ;ipocondru drept arat o;ipotonie biliar*

ipsa de scurgere a bilei C este posibil atunci c(nd este astupatcanalul ;epatic comun* Din oricare din aceste tipuri de bil se pot face

#nsm(n8ri pe medii de cultur %bilicultura&* Din bil se pot face e amen


42/94

citologic c(nd se poate observa prezen8a unor parazi8i iardia*

Dac bila recoltat se las #n a/teptate se formeaz un sediment #n carepot s apar celule epiteliale, leucocite, ceea ce ne arat un proces i nflamator*

!uba$ul duodenal BIN@!A! %1A"E A&* Pentru a ob8ine informa8ii maiprecise despre func8ia motorie a cilor biliare se urmresc #n timp scurgereabilei /i modificrile care apar #n scurgerea ei* !uba$ul minutat comport cincitimpi succesivi* Pentru fiecare se noteaz durata, cantitatea /i modul descurgere a bilei %continuu sau sacadat& debitul din - #n - minute, caracterulbilei /i reac8iile succesive ale bolnavului*

Cei cinci timpi sunt urmtorii: timpul coledocian %6& #ncepe cu desc;iderea sfincterului ddi,

permite recoltarea a 60)6- ml de bil /i are o durat nedefinit* Serecolteaz bila /i se introduce pe sond 50)20 ml de untdelemncldu8*

timpul ddi #nc;is %5& dureaz +)? minute, #n care scurgerea bileieste #ntrerupt*

timpul de scurgere a bilei A %+& dureaz 5)? minute, #n care sescurge bila #n ;epatocoledoc c(nd sfincterul ddi a fost #nc;isGbila se scurge regulat cu un debit de 6)5 ml7minut*

timpul vezicular %2& dureaz circa 50 minute /i se scurge +-)2- mlbila


43/94

pentru a se constata dac vezicula s)a golit complet #n timpul 2*

E) % - !r"#i" reprezint o e plorare, care pentru cei cu e perien8acomparat a celor dou metode, are valoare competitiv cu aceea ae amenului radiologic* Informa8iile care ni le d par mai fiabile #ndiagnosticul afec8iunilor veziculare dec(t #n cele ale cii biliare principale*

Astfel c, atunci c(nd este pozitiv, unii autori consider c este suficientpentru a confirma diagnosticul indic(nd numai pe baza ei interven8ia, cucondi8ia unei e plorri preoperatorii corecte, incluz(nd colangiografia* Daracest punct de vedere nu e unanim admis*

Imaginile ecotomografiei* Bai caracteristice sunt acelea #n care se

contureaz vezicula, av(nd #n lumenuri JecouriK dense /i mobile curespira8ia* Astfel de imagini ar corespunde dup unii autori, #n =?. cuconfirmarea intraoperatorie a litiazei biliare* 'n condi8iile #n care dispunem deaparatura necesar, ecotomografia reprezint o prim e plorare care areavanta$ul de a fi simpl, lipsit de orice risc /i independent de condi8iilebiologice ale bolnavului* Practic este deosebit de pre8ioas la bolnavii careau sensibilitate la iod, colangiografia fiind contraindicat*

R"+i -"n -$%ri" une/

te colangiografia cu msurarea tensiuniie istent #n vezicul /i #n cile biliare #n timpul interven8iilor c;irurgicale*

E:"-$n$l$ +$ l"b r"% r vizeaz s(ngele, urina, bila /i materiile fecale*E$amenul s3n(elui4 - F %;emoleucograma complet& >

1SF %viteza de sedimentare a ;ematiilor& licemie rup sanguin /i ";


44/94

!S %timp de s(ngerare& !C %timp de coagulare& @ree Ionogram sanguin sumar de urin

uroculturE amenul urinei arat cre /terea urobinogenului /i prezen8a bilirubinei

;ipocolie sau acolieG dup colici biliare pot fi gsi8i,materiile fecale*

E amenul bilei se face prin recoltarea bilei pe%bilicultura& cu ocazia efecturii tuba$ului duodenal*

;. Di"!n s%ri)ul +$ )$r%i%u+in$i +i#$r$n6i"l

uneori, calculi #n

medii de cultur


45/94

Dia(nosticul +e certitu+ine

Diagnosticul de litiaz biliar poate fi sus8inut prin e amenul clinic numai #n cazul #n care bolnavul prezint o colic biliar caracteristic* Dar niciatunci el nu poate fi afirmat cu certitudine deoarece colica biliar este #nultim instan8 mrturia unei suferin8e veziculare, datorit contrac8ieispastice a peretelui, care poate fi determinat /i de alte leziuni > colecistitanelitiazic, dis inezii biliare etc*

De fapt singurul semn clinic caracteristic de litiaz biliar #l constituieprezen8a calculilor #n fecale, #n cazul unei complica8ii evolutive mecanice* 'naceste condi8ii diagnosticul de litiaz biliar, sugerat de e amenul clinic,trebuie confirmat prin e plorri paraclinice dintre care primul loc #l de8ineradiografia*

Dia(nosticul +iferenial

'n formele latente /i mai ales #n formele #n care predomin fenomeneledispeptice va trebui eliminat ipoteza unei gastrite, a unui ulcer, a unei colitesau apendicite*

Anumite semne clinice: localizarea durerilor, iradierea lor, periodicitateasezonier /i cotidianG e plorrile radiologice: colangiografia, radioscopiagastroduodenal, c;imismul gastric /i alte e amene corespunztoare


46/94


47/94

"adiografia simpl /i urografia contribuie la diagnostic*

Colica apendicular are un sediu diferit /i se #nso8esc mai frecvent cusemne de irita8ie peritoneal /i leucocitoza %c(nd apendicele este normala /ezat&* Dar #n cazul unui apendice a/ezat ectopic sub;epatic, diagnosticulclinic este aproape imposibilG #n urgen8 /i #n caz de dubiu este bine sinterven im, preciz(nd diag nosticul prin e plorare preoperatorie* Pancreatitaacut se caracterizeaz prin: intensitatea /i sediul durerii %transversal spre;ipocondru /i baza ;emitoracelui st(ng&, frecven8a /i precocitatea strii de/oc, probele biologice %amilazemie /i amilazurie crescute&* De asemeneae ist destul de des o Jreac8ie pancreaticK #nso8itoare a suferin8eiveziculare, fc(nd parte din sindromul de JcolecistopancreatitK cu care sedefinesc corela8ii /i interdependen8a fiziopatologic binecunoscut dintrecele dou organe > care poate da #mpreun diagnosticul*

Diagnosticul clinic ne orienteaz #n mare msur pentru tumorile renale,contactul lombar /i semnele urinareG plastromul apendicular se instituie maibrusc, dup un episod acut scurt /i este situat pe un plan mai ventral dec(tplastromul colecistic* @neori #ns un piocolecist cu pericolecistit poate aveaun fals contract lombar sau poate fi u/or confundat cu o tumor o fe8eicaudale a ficatului* De aceea este de regul necesar s apelm la e plorri

paraclinice dup caz: scintigrafie ;epatic, urografie, colangiografie, e amende urin etc*


48/94

E( lu6i" litiazei biliare este e trem de variabil* 'n multe din cazuri seobserv prezen8a calculilor abia cu ocazia necropsiilor sau a unor interven8iic;irurgicale* Alteori, evolu8ia este cronic /i manifestrile sunt minore, de tipdispeptic sau poate s evolueze suprtor, zgomotos, cu colici biliarefrecvente*

1=. C -pli)"6ii

Complica8iile sunt #ns cele care pot imprima litiazei biliare o evolu8iede o deosebit gravitate*

Pentru sistematizare vom e pune complica8iile evol utive d iferen8iate #n:

mecaniceG infec8ioaseG degenerative*

Com&licaii mecanice

Hi+ro&sul #e icular %;idrocolecistul, megacolecistul scut /i cronic&


49/94

apare dup inclavarea unui calcul #n regiunea infundibulocistic*

'ncepe de obicei brusc, proiectat sub forma unei banale colici ;epaticeGmai rar se consider insidios*

Precedat sau nu de colic, complica8ia se caracterizeaz prin apari8ia #n zona colecistului a unei JtumoriK rotunde > ovalare, remitent > elastic,mobil #n sens craniocaudal cu respira8ia sensibil la presiune*

'n mod e cep8ional %la indivizii slabi& se poate observa ca oproeminen8 a peretelui abdominal* 'n unele cazuri, ca urmare adezinfectrii calculului, vezicula #/i reduce volumul, dar recidivele survin deobicei repetat %vezicula #n JacordeonK&* De regul, tumoarea persist sau semre /te, determin(nd durere, /i cu totul e cep8ional /i perfora8ie&*

'n cavitatea veziculei, limitat de pere8ii sub8iri, se resoarbe pigmentul /irm(ne un lic;id clar, de culoarea apei %de unde /i numele& sau con8in(ndmucus secretat #n e ces %Jmucocelul vezicularK&* Adeseori se supraadauginfec8ia /i apar semnele unei colecistite acute*

Litia a secun+ar! +e cole+oc este condi8ionat de volumul mic alcalculilor /i permeabilitatea cisticului care le favorizeaz migrareaG mult maimare este consisten8a instituirii unei fistule biliare interne* Complica8ia se

manifest la #nceput ca o colic ;epatic* Ca semn orientativ pentrudiagnostic, ori de c(te ori colica se prelunge /te #n timp /i nu cedeaz lacalmante obi/nuite, trebuie s se sugereze litiaza de coledoc sau colecistitaacut*

Deplasarea spre regiunea dorsal a durerilor pledeaz, de asemenea, #nfavoarea componentei coledociene*


50/94

'istule #e iculare

'n afar de deplasarea calculilor pe cile biliare, ace /tia pot prsicavitatea veziculei prin efrac8ia peretelui* Bai mul8i factori concur laapari8ia acestei complica8ii: compresiunea e citat de canal %ulcera8ia dedecubit&, tensiunea crescut din lumen, tulburri trofice care diminueazrezisten8a peretelui* Dup sensul traiectului pe care)l urmeaz calculul%colicii& deosebim dou forme anatomoclinice:

a. 'istula e$tern! spontan > consecin8 a unei colecistite acute carea evoluat mult vreme fr un tratament corespunztor > se observ astzi,cu totul e cep8ional* 9istula e tern postoperatorie, de asemenea, frv(rst, se instituie #n urma unei colecistostomii pentru c te;nic a fost

incorect %fi area mucoasei la tegumente #n ectropion&, fie pentru c persistun obstacol #n drena$ul bilei spre coledoc sau duoden*

Constituirea fistulei spontane este de regul precedat de semnele uneicolecistite acute %durere, febr, leucocitoz&, urmat de apari8ia pereteluiabdominal a unui flegmon, apoi a unei solu8ii de continuitate prin care see teriorizeaz bila*

Dup acest episod acut, fenomenele clinice se atenueaz datoritevacurii con8inutului vezicular septic, dar fistula persist*

E amenul local, e plorarea cu stiletul /i fistulografia precizeazdiagnosticul /i cauza persisten8ei fistulei %obstacol cistic, litiazic, oddita etc*&*

b. 'istula intern! survine mai des /i are la r(ndul ei dou variantemorfopatologice:


51/94


52/94

nesistematizate, dar care, nefiind caracteristice litiazei ar trebui s ne atragaten8ia: puseuri de angiocolit, datorit infec8iei ascendente /i a dificult8ilorde drena$, #n urma apari8iei cicatricelor stenozante pe traiectul fistulei lipsitde pere8ii proprii, uneori ;emoragii digestive datorit ulcera8iilor de decubit%determinat de un calcul inclavat& sau dureri asemntoare cu cele de ulcersau pancreatit* De/i antecedentele /i istoricul ne pot sugera ipoteza uneicomplica8ii, diagnosticul de fistul biliodigestiv nu trebuie afirmat dec(t prinradiografia gastroduodenal care ne poate eviden8ia dou semneimportante: refle ul substan8ei baritate #n cile biliare /i aerobilia*

Icterul mecanic Complica8ia este determinat de obstruc8ia canalului coledoc printrun

canal format #n vezicula biliar /i migrat #n canalul coledoc, dar #n acela/i timppoate fi determinat de infiltra8ia inflamatorie propagat la pancreas sau decompresiunea direct a coledocului de ctre vezicula biliar*

Pigmen8ii biliari %bilirubina& se adaug o dat cu bila deasupraobstacolului, dilat cile biliare, mai #nt(i pe cele mari /i apoi pe cele din ce

#n ce mai fine, p(n la nivelul celulei ;epatice pe care o strbat, vrs(nduse #n s(nge /i color(nd pielea #n galben %icter&* !ot a/a se e plic de ce scaunuldevine alb /i urina #nc;is la culoare*

Icterul mecanic de origine biliar se caracterizeaz prin: durere cucaracter continuu /i progresiv, febr, frison, sindrom icteric, scaune acolurice*

Acest lucru se produce datorit imposibilit8ii vrsrii bilei #n duoden*

Dintre semnele de laborator, cel mai semnificatic este leucocitoza* Asemenea semne colaborate cu o anamnez corect, de /i variabile, ne #ngduie s punem diagnosticul de colecistit acut /i s o diferen8iem dealte suferin8e gastroduodenale*

"adiografia ;ipocondrului drept #l poate sus8ine #n cazul #n careeviden8iaz calculii radioopaci* Deosebit de important este s apreciemdac este vorba de o form simpl /i localizat %cataral, edematoas,purulent& sau o form distructiv /i generalizat %gangrena, perfora8ia,


53/94


54/94

determin colecistopancreatita acut*

alt ipotez este cea a irita8iei c;imice /i sus8ine c, #n condi8iile unei

obstruc8ii a cisticului, bila vezicular devine ;iperconcentrat prin rezorb8iaapei > /i #n aceast stare > provoac o inflama8ie aseptic a mucoasei%edem, infiltrat& a crei permeabilitate cre/te #n acest fel* Astfel sar crea JpatulfavorabilK supraadugrii factorului septic, #n condi8iile #n care obstacolulcistic persist*

eziunile de colecistit acut sunt de dimensiuni variabile: de la;iperemie, congestie, catar inflamator, p(n la ulcera8ie, gangren,perfora8ie %forme distructive&*

eziunile inflamatorii se propag de regul /i la organele vecine: duoden,colon, pancreas, pediculul ;epatic* 9apt important pentru e plorareapreoperatorie este acela c leziunile #ncep, sau sunt mai evidente #nregiunea infundibular %ac8iunea canalului inclavat& sau #n regiunea fundic%vasculariza8ie mai precar&*


55/94

poate constitui o peritonit supurat localizat %abcesul pericolecistic& saugeneralizat* Asemenea procese de gravitate gradat mai apar #n general peetape evolutive #n timpG dar, uneori poate debuta cu o form distructiv%gangren, perfora8ie, urmat de peritonita purulent generalizat&, fapt caresubliniaz importan8a unui diagnostic precoce*

Simptomatologia colecistitei acute litiazice este determinat de formaanatomoclinic /i reactivitatea terenului* 'n forma tipic se caracterizeazprin suprapunerea semnelor de infec8ie > febr, leucocitoza, frison > pefondul unei colici biliare, care ini8ial nu prezint nimic particular %rar ca oprim manifestare a bolii&*

Simptomul principal este durerea, asemntoare ca sediu, #n intensitate/i iradiere cu o colic precedent* @nele caractere evolutive ne oblig s neg(ndim la colecistit acut: durerea este tot mai intens, se prelunge /te #ntimp, /i este incomplet, temporar sau deloc influen8at de antialgice /iantispastice*

>i+r ) l$)is%ul denumit /i colecistita acut ;idropic mai mult peconsiderentul instalrii bru/te, are un con8inut de regul steril*


56/94

Se datoreaz obstrurii colului sau cisticului* 1ezicula biliar se destinde/i devine palpabil sub forma sub8iat* Con8ine bila sau lic;id albicios, clar,limpede, fr pigmen8i biliari, denumit bila alb* Fidrocolecistul poate sdispar prin deblocarea spontan a veziculei* Se caracterizeaz prin: febr,frison, sindrom icteric*

2i ) l$)is%ul este forma tipic a complica8iei infec8ioase favorizat deo cauz mecanic* 1ezicula destins prezint semne caracteristice deinflama8ie, bila e floconoas sau purulent*

Piocolecistul se caracterizeaz prin suprapunerea semnelor de infec8ie > febr, frison, leucocitoz > pe fondul unei colici biliare care ini8ial nuprezint nimic particular %rar ca o prim manifestare a bolii&*

Simptomul principal este durerea* Dintre celelalte semne subiective,asociate #n proces variabil, re8inem vrsturile /i #ndeosebi frisonul, uneorirepetat /i solemn, febr oscilant /i #n platou*

Dintre semnele obiective notm: aprarea muscular, contracturlocalizat sau generalizat, perceperea la palpare a unui #mpstri sau c;iara veziculei sub tensiune %#n raport cu forma anatomo)clinic&*

Com&licaii +e(enerati#e

>$p"%i%" s"%$li%*&termen sub care sunt incluse leziunile ;epatice #nabsen8a unui factor colecistic* Ca mecanism patologic s)a produs cainfec8ia, s)ar propaga de la vezicula litiazic, prin contigiutate, pe calelimfatic sau venoas*

2"n)r$"%i%" )r ni)* s"%$li%*&leziunile sunt mai pu8in grave /i #ngeneral reversibile dup colecistectomie*


57/94

Il$us bili"r? accident #nt(lnit frecvent la femeile #n v(rst, produs prinmigrarea unui calcul voluminos la nivelul tubului digestiv > fie pe calenatural, fie printr)o fistul bilioduodenal*

11. 2r #il":i$

Pentru a realiza profila ia litiazei biliare, asistenta medical trebuie sfac educa8ie sanitar a popula8iei, indiferent de v(rst, se , personalitateaindividului, grad de cultur sau religie, #ntruc(t/tim c litiaza vezicular poateapare la orice persoan care nu are un regim de via8 ec;ilibrat /i oalimenta8ie ec;ilibrat*

Profila ia litiazei biliare se realizeaz pentru prevenirea apari8ieitulburrilor endocrine, bolilor de nutri8ie %diabet za;arat, obezitate&,infec8iilor biliare sau intestinale, sau tratarea corect a acestora #n cazul #n

care ele au fost de$a depistate*

Prevenirea litiazei biliare se mai poate realiza printr)o alimenta8ieec;ilibrat, deci evit(nd abuzurile alimentareG prin evitarea sedentarismului

#nt(lnit frecvent #n mediul urban /i mai rar #n mediul rural /i evitareasurmena$ului prin respectarea orelor de odi;n /i somn, prin activit8i derecreere /i bun dispozi8ie*


58/94


59/94

M$+i)"-$n%$l$ folosite sunt antispastice u/oare % izadon, 9oladon,Scobutil& eventual cu adausuri de tranc;ilizante %Fidra izin, Beprobamat&*Colagoagele /i colereticele se prescriu #n perioadele de lini/te: 6)5 linguri8ede ulei de msline diminea8a pe nem(ncate, cu pu8in lm(ie, prafuri


60/94

Li% %ri6i" $:%r") rp r"l*. Betoda de litiaz a calculilor biliari prinmi$loace fizice %ultrasunete, rezonan8 magnetic, laser&* Dup tratament seadministreaz acid c;enodezo icolic /i "oMasc;ol /i se efectueazcolecitografie /i7sau ec;ografie de control* Contraindica8ii: infec8iile cilorbiliare, vezicula nefunc8ional /i calculi mai mari de + cm*

Tratamentul c%irur(ical

!ratamentul c;irurgical este singurul mi$loc eficient /i radical #ntratamentul litiazei biliare* Este indicat #n urmtoarele situa8ii: calculcoledocian persistentG litiaza complicat cu infec8ie, vezicula plin de calculiGconfirmarea diagnosticului la un brbat c;iar dac a e istat o singur colicantecedentG dac debitul sau colicile au survenit la o femeie dupmenopauzG c(nd func8ia vezicular este nul sau redus*

!ipu l opera8iei este colecistectomia %e tirparea colecistu lui calcu los&,cu controlul cii biliare principale, pentru a verifica absen8a calculilor #ncanalul ;epatocoledoc* Este o opera8ie de amploare mi$locie, relativ simpl,dac nu sunt modificri anatomice importante* Calea de acces este medianasupraombilical sa subcostal dreapt*

Colecistectomia poate fi e ecutat direct, anterograd, pornind de lafundul veziculei, eliber(nd apoi vezicula din patul ei ;epatic /i termin(nd culigatura /i sec8iunea canalului cistic* E ist /i metoda colecistectomieiretrograde #n care se fac #nt(i ligatura /i sec8ionarea canalului cistic, apoi

eliberarea veziculei dinspre cile biliare principale, av(nd mai pu8ine riscuride traumatism al cilor biliare principale*E ist astzi o unanimitate #n ceea ce prive /te tratamentul c;irurgical, #n


61/94

toate cazurile de litiaz, at(t datorit riscului mare al complica8iilor c(t /idatorit posibilit8ii transformrii complete #n cancer al litiazei biliare* @niimedici recomand interven8ia c;irugical tuturor bolnavilor cu litiaz bi liar*

Bortalitatea operatorie a colecistectomiei e ecutat Jla receK, #n afaracomplica8iilor litiazei, este sub 6. %circa 0,-.&* "ezultatele tardive suntfoarte bune, cu condi8ia de a nu fi e istat /i o litiaz a cii biliare principalermas nedescoperit /i netratat*

II

R lul "sis%$n%$i -$+i)"l$ n in!ri7ir$" p")i$n%ului )u li%i"/* bili"r*

0eneralit!i

1irginia Fendenson #n 6=?? define/te nursingul, ca func8ie unic aasistentei medicale, este aceea de a asista individul bolnav sau sntos, #nefectuarea acelor activit8i care contrbuie la #nsnto/irea acestuia sau la omoarte u/oar, activit8i pe care individul le)ar face u/or dac ar aveaputerea, voin8a sau cuno /tin8ele necesare /i de a face asta astfel #nc(tindividul s)/i recapete sntatea c(t mai repede*

1irginia Fenderson spune c omul este unic, este o unitate

biopsi;osocial, astfel de #ngri$ire este individualizat /i planul de #ngri$ireeste individualizat*Pentru 1irginia Fendenson individul bolnav sau sntos este un #ntreg


62/94

unic care prezint 62 nevoi fundamentale* "olul asistentei medicale este dea)l a$uta pe omul sntos s) /i men8in independen8a #n satisfacereanevoilor sale /i de a)l a$uta pe omul bolnav s)/i rec( /tige independen8a c(tmai repede posibil*

'ngri$irea bolnavului se define/te ca un proces /tiin8ific care are cainstrument de lucru planul de #ngri$ire*

Planul de #ngri$ire este influen8at de v(rsta pacientului, temperamentulsau statutul social, na8ionalitatea sa, capacitatea sa fizic /i intelectual*Planul este, de asemenea, influen8at de stri patologice /i sindroame ca:/ocul, febra, infec8ia, des;idratarea /i depresia* @n plan scris conceput depersoanele #n cauz contribuie la unitatea /i continuitatea #ngri$irilor* !otu/i

trebuie avut #n vedere c acest plan va fi subiectul unor modificri de la orla or, #n fiecare zi sau sptm(n, #n func8ie de nevoile permanentsc;imbtoare ale pacientului*

Etica &ro fesional!

Asistentul generalist este cadrul sanitar cu o pregtire pluridisciplinar,cu responsabilit8i #n pstrarea snt8ii, prevenirea #mbolnvirii,restaurarea snt8ii, #nlturarea suferin8ei* Asistenta medical este opractician a nursingului, obligat s rspund pentru #ngri$irea pe care oacord* 9unc8iile asistentului medical deriv din rolul nursingului #n

societate, sunt constante indiferent de timpul #n care #ngri$irea de nursingeste acordat individului sau colectivit8ii, #n munca de ocrotire a snt8ii* 'n scopul #ngri$irii bolnavilor cu litiaz biliar, asistentul medical trebuie s


63/94

posede o serie de calit8i psi;ologice: tact, stp(nire, bl(nde8e, devotamentfa8 de bolnav /i fa8 de suferin8ele lui, con/tinciozitate pentru c deaceasta depinde via8a bolnavului* Asistenta medical trebuie s aib cura$ /itrie, devotamentul s se manifeste egal fa8 de to8i bolnavii, iar gri$ilepersonale nu trebuie s)i afecteze atitudinea %comportamentul& asistenteimedicale fa8 de bolnav, fa8 de celelalte categorii de personal sau fa8 devizitatori*

Asistenta trebuie s urmreasc perseverent asigurarea celor mai bunecondi8ii de confort bolnavului, s)i creeze acestuia sentimentul de securitate,s)i e plice necesitatea interven8iei c;irurgicale*

Asistenta medical are responsabilitatea de a rspunde de actelesv(r /ite #n fa8a autorit8ilor competente, dar #n primul r(nd fa8 de ea #ns/i*

Asistenta medical are oliga8ia de a supraveg;ea minu8ios bolnavul* Sevor supraveg;ea:

func8iile vitale /i vegetative: temperatura, pulsul, tensiuneaarterial, respira8ia, diureza, scaunulG

apari8ia unor sc;imbri #n starea bolnavului: apari8ia febrei /i a

strii subfebrile, apari8ia unor infec8ii ale pielii, de e empludermita #n zona de interven8ie c;irurgical /i apari8iamenstrua8iei la femei*

ricare din aceste manifestri aprute vor fi semnalate medicului /i dacnu este o urgen8,opera8ia se am(n p(n la intrarea #n normal a striibonavului*

'n obliga8iile asistentei medicale mai intr /i pregtirea bolnavului pentrurecoltri /i e amene paraclinice*

Pre(!tirea bolna#ului &entru recolt!ri


64/94

"olul asistentei medicale #n recoltarea s(ngelui /i urinei este:a. pregtirea bolnavului > pregtire psi;ic /i pregtire fizic care

const #n e plicarea bolnavului cu o zi #nainte s nu mn(nce /i s nu

fumeze #naintea recoltriiG b. de a pregti materialul necesar pentru recoltareGc. de a efectua recoltarea s(ngelui /i urinei, respect(nd msurile de

asepsie /i te;nica corect* Anali e %e&atolo(ice4

1SF > viteza de sedimentare a ;ematiilor Femoleuograma > se face prin #n8eparea pulpei degetului sau

prin punc8ie venoas 5 ml7ED!A ;ematii %eritrocite& leucocite: neutrofile, eozinofile, bazofile limfocite monocite trombocite ;emoglobina ;ematocrit: prin P1 +)- ml de s(nge, pe anticuagulant

;eparin !S > timp de s(ngerare !C > timp de coagulare !imp Ruic > timp de protrombin

Anali e bioc%imice4 )licemie. Se recolteaz prin punc8ie venoas cu anticoagulant

%fluorur de sodiu& 5)- ml de s(nge* Uree. Se recolteaz prin punc8ie venoas - ml de s(nge cu sau fr

anticoagulant* !olesterol. Se recolteaz prin punc8ie venoas - ml de s(nge*


65/94

Pentru determinarea de grup san guin *i $ se reolteaz prin punc8ievenaos 5)- ml s(nge cu sau fr anticoagulant*

Pentru recoltarea urinii #n scopul efecturii sumarului de urin, asistentatrebuie s)i dea pacientului un recipient #n care s capteze urina dediminea8, dup ce a efectuat toaleta organelor genitale*

Pentru recoltarea uroculturii, asistenta medical trebuie s procureeprubeta steril, trebuie s #nve8e bolnavul s)/i efectueze toaleta organelorgenitale e terne la femei /i a glandului la brbat, dezinfectarea lor cusubstan8e dezinfectante, trebuie s #l #nve8e s utilizeze dopul /i eprubetafr a le desteriliza, se capteaz #n alt recipient primul $et /i se capteaz apoi60)6- ml urin #n eprubet, adapt(nd apoi dopul eprubetei fr al desteriliza*

d. de a etic;eta corect produsele recoltatee. de a transporta produsele recoltate, la laborator, corespunztor

ambalate /i imediat pentru a nu fermenta sau suprainfecta*

Pre(!tirea bolna#ului &en tru e$amene &araclinice

'n scopul efecturii colecistografiei asistenta medical intervine #npregtirea psi;ic /i fizic a pacientului, testarea bolnavului la substan8a decontrast, introducerea corect a substan8ei de contrast, respectareaintervalului #ntre radiografii, supraveg;erea bolnavului pe toat perioada*

Asistenta medical recomand bolnavului cu 5)+ zile #naintea

e amenului un regim u/

or digerabil evit(nd celulozele /i ;idrocarbona8ii, seindic un regim bogat #n grsimi, cu sm(nt(n, ou, iar cu o zi #nainte p(inepr$it, carne, ceai, fructe*


66/94

Asistenta medical face testarea la substan8a de contrast, de obicei >razebil > se sfr(m #n gur, se a /teapt s se dizolve, apoi se a /teaptreac8ia* 'n caz de intoleran8 se manifest prin: ro /ea8, senza8ie de arsurpe limb, ta;icardie, ame8eli, ru general, se anun8 medicul contraindic(nde aminarea* C(nd nu apar aceste semne, se efectueaz colecistografia,asistenta medical spun(ndu)i bolnavului s) /i prgteasc Jpr(nzul


67/94

'n acest caz se fac urmtoarele recomandri: > regim alimentar bine stabilit /i respectatG

tratamentul stabilit %de la caz la caz& bine respectatG controale periodice la policlinicG prevenirea /i depistarea complica8iilor %icter, colecistit acut,

piocolecist&G evitarea oricrui fel de efort, mult odi;n, evitarea stresului*

!oate aceste recomandri la indica8ia medicului* Asistenta medical trebuie s dea ultimele lmuriri suplimentare #n cazul

#n care pacientul nu a #n8eles perfect /i s se conving c pacientul a #n8eles* Asistenta medical trebuie s se conving c pacientul va prsispitalul #nso8it de un memebru al familiei /i cu un mi$loc de transport comod*

'n cazul de complica8ii sau alte probleme ce pot interveni, pacientultrebuie s se prezinte urgent la control*

Alimente &ermise4 lactate: lapte dulce, iaurtG p(ine: alb sau intermediar, vec;e sau pr$itG

supe de zarzavat cu gri/

, orez sau paste finoaseG carne /i pe /te: slab de vac, vi8el, gin, puiG rasol simplu,peri/oare fierte, pe /te slab, rasol fiertG

br(nzeturi: br(nza de vaci, ca/ slab, urd, telemeaG grsimi: unt proaspt /i untdelemn nepr$it, adugat la fiertG ou, albu/, omlet dieteticG legume /i zarzavaturi: fierte, soteuri, piureuri, budinci, salate,

fructe dulci, coapte, compoturi fr co$i /i s(mburiG

dulciuri: pr$ituri din aluat uscat %cu br(nz de vaci, fructe, tarte cuzeam de fructe, gelatin, miere, dulcea8&G


68/94

condimente: sare normal %dac nu este contraindicat&, mrar,ptrun$el, cimbru, 8elin, zeam /i co$i de lm(ie*


69/94

Alimente inter ise4 carne gras de porc, oaie, g(sc, ra8, mezeluri, pe /te gras,

srat sau afumatG

br(nzeturi grase, fermentateG ou #n cantitate mare, pr$ite sau glbenu/uriG p(ine neagr sau finoase nerafinateG untur, slnin, seu, grsime pr$itG legume bogate #n celuloz grosolan, ridic;i ceap usturoi,

varz, legume uscateG fructe: alune, nuci, migdaleG dulciuri: din aluat dospit, foieta$e, pr$ituri cu nuci, alune, aluat

cu unt, #ng;e8atG buturi: alcool, cafea, cacao, ape minerale, clorurosodice*


70/94


71/94

complica8iilor*Obi$)%i($ s$)un+"r$&

combaterea durerii, trat(nd cauza provocatoareG reluarea tranzitului intestinalG combaterea meteorismuluiG combaterea gre8urilorG tratarea ;ipertensiunii arterialeG crearea condi8iilor favorabile pentru diminuarea an iet8ii /i

insomniei*

Plan +e ,n(ri5ire &reo&erator

1. N$( i"& " b$" i " - n)"Problema4 gre8uri*

2ursa +e +ificultate4 alimenta8ie inadecvat*1biecti#e4 - respectarea regimului alimentarG

diminuarea senza8iei de grea8*Inter#enii4Se prescrie: Betoclopramid > + tablete administrate peros la orele ?)65)

63*

"egim alimentar: se e plic bolnavei s nu fac abuz de alimentebogate #n grsimi /i s respecte regimul prescris*

Se prescrie ecografie abdominal: asistenta pregte /te bolnava psi;ic /ifizic pentru ecografie /i #l #nso8e/te pentru investiga8ii*

E#aluare4 - a fost diminuat senza8ia de grea8G


72/94

bolnava a respectat regimul alimentar*,. N$( i"& " $li-in"Pro blema4 - constipa8ieG

meteorism abdominal*2ursa +e +ificultate4 al imenta8ia inadecvat*1biecti#e4 - combaterea constipa8iei /i a meterismuluiG

alimenta8ie adecvat*

Inter#enii4E#aluare4 tranzit intestinal normal*

0. N$( i"& " $(i%" p$ri) l$l$Pro blema4 - durere #n ;ipocondrul dreptG

an ietateG

insomnieG F!A*

2ursa +e +ificultate4 - calculi #n vezicul /i cile biliareG > interven8ia c;irurgical*

1biecti#e4 - suprimarea durerilorG cre/terea condi8iilor favorabile pentru diminuarea /i

c;iar

dispari8ia an iet8ii /i insomnieiG prevenirea apari8iei complica8iilor infec8ioaseG tratarea F!A*


73/94

Inter#enii4E#aluare4 - diminuarea durerilorG

dispari8ia par8ial a an iet8iiG somnul bolnavei este lini/titG !*A* #n limite normale*

Intereven8ia c;irurgical este efectuat #n data de 52*0?*5005, subanestezia general a bolnavei cu 9entan l 5 fiole, se practic intuba8iaorotra;eal %I* *!*&* S)au descoperit circa 60 calculi mic/ti, cu diametrul deapro imativ 6)6,- cm*

Plan +e ,n(ri5ire &osto&erator

1. N$( i"& " $(i%" p$ri) l$l$

Pro blema4 - durere postoperatorieG dezec;ilibru ;idroelectroliticG F!A*

2ursa +e +ificultate4 interven8ia c;irurgical*1biecti#e4 - calmarea durerii postoperatoriiG

reec;ilibrare ;idroelectroliticG tratarea F*!*A* e istenteG prevenirea complica8iilor inflamatoriiG prevenirea apari8iei escarelor*

Inter#enii4E#aluare4 - durerea postoperatorie este suportabilG


74/94

ec;ilibrul ;idroelectrolitic normalG nu au aprut complica8ii inflamatoriiG nu au aprut escareG !*A* #n limite normale*

2. N$( i"& " s$ "li-$n%"1biecti#e4 respectarea regim ul ui al imentar*Inter#enii4

.ol &ro &riu456*0?*5005 > #n primele 65 ore regim absolut* Senza8ia de sete este

atenuat prin umezirea buzelor cu un tampon umezit cu ap*

55*0?*5005 > regim ;idric: ceai ne#ndulcit, ap*5+*0?*5005 > regim ;idroza;arat > ceai #ndulcit, compoturi, citronade,

sup de zarzavat*

52*0?*5005 > bolnava consum piureuri de legume /i zarzavat*

5-*0?*5005 > se introduc carne alb fiart sau fript, lapte, iaurt*E#aluare4 bolnava a respectat regimul alimentar*

3. N$( i"& " #i )ur"%1biecti#e4 - igiena corespunztoareG

> supraveg;erea pansamentului /i drenului*Inter#enii4.ol &ro &riu4 toaleta bolnavei /i sc;imbarea len$eriei de pat /i de corp, ori de c(te ori

este nevoie* sc;imbarea pansamentului o dat pe zi*


75/94


76/94

E#aluare4 - pansamentul curatG stare general bunG

plaga cu evolu8ie spre cicatrizare*

. N$( i"& " n(*6"Problema4 lipsa de informa8ii*1biecti#e4 con/tientizarea bol n avei de neces itatea respect ri i

regimului igieno)dietetic

Inter#enii4.ol &ro &riu4 educa8ia pentru sntate a bolnaveiG trebuie e plicat bolnavei regimul alimentar: Alimente &ermise4

lactate: lapte dulce, iaurtG p(ine: alb sau intermediar, vec;e sau pr$itG supe de zarzavat cu gri

/

, orez sau paste finoaseG carne /i pe /te: slab de vac, vi8el, gin, puiG rasol simplu,peri/oare fierte, pe /te slab, rasol fiertG

br(nzeturi: br(nza de vaci, ca/ slab, urd, telemeaG grsimi: unt proaspt /i untdelemn nepr$it, adugat la fiertG ou, albu/, omlet dieteticG legume /i zarzavaturi: fierte, soteuri, piureuri, budinci, salate,

fructe dulci, coapte, compoturi fr co$i /i s(mburiG dulciuri: pr$ituri din aluat uscat %cu br(nz de vaci, fructe, tarte cu

zeam de fructe, gelatin, miere, dulcea8&G

condimente: sare normal %dac nu este contraindicat&, mrar,ptrun$el, cimbru, 8elin, zeam /i co$i de lm(ie*


77/94

Alimente inter ise4 carne gras de porc, oaie, g(sc, ra8, mezeluri, pe /te gras, srat

sau afumatG br(nzeturi grase, fermentateG ou #n cantitate mare, pr$ite sau glbenu/uriG p(ine neagr sau finoase nerafinateG untur, slnin, seu, grsime pr$itG legume bogate #n celuloz grosolan, ridic;i ceap usturoi, varz,

legume uscateG fructe: alune, nuci, migdaleG

dulciuri: din aluat dospit, foieta$e, pr$ituri cu nuci, alune, aluat cuunt, #ng;e8atG buturi: alcool, cafea, cacao, ape minerale, clorurosodice*

E#aluare4 bolnava a #nv8at s se prote$eze de factorii duntori /i a #n8eles necesitatea regimului prescris*

3. N$( i"& " s$ +i@ni

Problema4 insomnie*2ursa +e +ificultate4 interven8ia c;irurgical*1biecti#e4 ob8inerea unui somn lini/tit al bolnavei*Inter#enii4E#aluare4 bolnava are un somn lini/tit*


78/94

Pacienta 9*A* de se feminin, #n v(rst de 53 de ani, cu domiciliul #n


79/94

Plan +e ,n(ri5ire &reo&erator

1. N$( i"& " b$" i " - n)"

Pro blema4 - vrsturiG durere #n ;ipocondrul drept*

2ursa +e +ificultate4 alimenta8ie inadecvat*1biecti#e4 - combaterea vrstu ri lorG

suprimarea durerii*Inter#enii4

E#aluare4 - diminuarea dureriiG calmarea vrsturilor*

2. N$( i"& " $li-in"Problema4 constipa8ia*2ursa +e +ificultate4 pertu rbarea tranzitul u i intestinal*1biecti#e4 reluarea tranzitului intestinal*

Inter#enii4E#aluare4 s)a reluat tranzitul intestinal*

3. N$( i"& " $(i%" p$ri) l$l$Problema4 an ietate*2ursa +e +ificultate4 interven8ia c;irurgical*

1biecti#e4 - combaterea an iet8iiG prevenirea apari8iei complica8iilor inflamatorii*

Inter#enii4E#aluare4 - bolnava nu este an ioasG


80/94

> nu au aprut complica8ii*

. N$( i"& " s$ +i@niProblema4 insomnie*2ursa +e +ificultate4 teama de opera8ie*1biecti#e4 asigurarea unui somn odi;nitor*Inter#enii4E#aluare4 bolnava are un somn lini/tit*Interven8ia c;irurgical este efectuat #n data de ?*0?*5005, sub

anestezia general, cu intuba8ie orotra;eal* Anestezia se efectueaz cu9entan l 5 fiole* a intrarea #n sala de opera8ie !A este 650740 mm Fg, A1 30 bti7minut, caracter regulat*

'n urma opera8iei s)au gsit #n vezicula biliar circa 50 calculipolifa8eta8i, de culoare negricioas*

Plan +e ,n(ri5ire &osto&erator

1. N$( i"& " s$ "li-$n%"1biecti#e4 respectarea regimuluialimen Inter#enii4

.ol &ro &riu4?*0?*5005 > regim absolut* Senza8ia

umezirea buzelor cu un tampon umezit cuap

tar prescris*

de sete este atenuat prin*ap*

3*0?*5005 >

213383161 125647865 Rolul Asistentei Medicale in Ingrijirea Bolnavului Cu Litiaza Biliara

Documents

Transcript of 213383161 125647865 Rolul Asistentei Medicale in Ingrijirea Bolnavului Cu Litiaza Biliara