ZNAČAJ RACIONALNE LABORATORIJSKE DIJAGNOSTIKE U
PREANALITIČKOJ FAZI
Prim. Dr Velibor Canid
12.12.2015. Novi Sad
o Usvajanjem kapitacionog sistema finansiranjaprimarne zdravstvene zaštite i želje lekara dapo svaku cenu ima što vedi broj upisanihpacijenata, dolazi do narušavanja ravnotežeizmeđu stvarnih potreba lekara kliničara zatražnjom laboratorijskih nalaza potrebnih zapostavljanje dijagnoze i osnovnih principavodiča dobre kliničke prakse i medicinezasnovane na dokazima. Ovo je posebnovažno, u vremenu ograničenih materijalnihresursa i težnje za jednaku dostupnostzdravstvene zaštite.
UVOD
Utvrđivanje potencijalnog rizika pojave bolesti Potvrda ili isključenje postojanja bolesti Pradenje razvoja i toka bolesti Pradenje uspeha terapije Procena ishoda lečenja
OSNOVNI ZADATAK KLINIČKE BIOHEMIJE
Medicinska biohemija/Nada Majkid- Singh – 2 dopunjeno izdanje -Beograd; Društvo medicinskih biohemičara Srbije, 2006
UČEŠDE LABORATORIJSKIH FAZA RADA U CELOKUPNOM DIJAGNOSTIČKOM PROCESU
RACIONALNI PRISTUP U PREANALITICI
o Veliki doprinos racionalizaciji preanalitičkog delalaboratorijskog ispitivanja predstavlja dobrasaradnja lekara i medicinskog/kliničkogbiohemičara, redovno obnavljanje laboratorijskihprotokola sa ispitivanjima i odgovarajudomosetljivošdu i specifičnošdu u odnosu premakliničkoj dijagnozi a u skladu sa dostignudimamedicine zasnovane na dokazima (Evidence basedlaboratory medicine) i kliničke prakse.
RACIONALNI PRISTUP U PREANALITICI
o Racionalni pristup , posebno u preanalitičkomdelu laboratorijskog rada se temelji na dveznačajne stvari, a to su:
ciljani dijagnostički pristup
pristup od jednostavnijeg, bržeg, jeftinijeg i zabolesnika ugodnijeg ka složenijem, diferentnijem,sporijem i za bolesnika manje ugodno
03
Mogućnosti analiza rastu iz dana u dan
U svakodnevnoj praksi mogude je pratitioko 3000 laboratorijskih parametara i ovajbroj ima tendenciju rasta.
04
PRAVILNIK O NOMENKLATURI LABORATORIJSKIH ZDRAVSTVENIH USLUGA NA PRIMARNOM,
SEKUNDARNOM I TERCIJARNOM NIVOU ZDRAVSTVENE ZAŠTITE
( objavljen u "Službenom glasniku RS" broj 59/12 od15.06.2012, početak primene od 01.07.2012. )
05
Povedanje broja traženih analiza popacijentu, tj. dijagnozi
Povedanje opteredenja laboratorijskih službi
Življa dinamika organizacionih promena ulaboratorijskim službama
Povedanje mase sredstava koja u okviruzdravstvenog sistema troše kliničko-biohemijske laboratorije
REPERKUSIJE
06
U SVETLU DOSTUPNOSTI I KVALITETAZDRAVSTVENE USLUGE
o Od značaja je ravnoteža između :
stvarne potrebe kliničara za laboratorijskimnalazom
važnosti informacije koju nalaz pruža
kvaliteta samog nalaza
utroška materijalnih sredstava za dobijanjeistog
07
ASPEKTI RAZMATRANJA RACIONALIZACIJE U PREANALITICI
1. Laboratorija kao služba pred koju sepostavljaju zahtevi
2. Zahtevi ordinirajudih lekara
3. Komunikacije i saradnje ordinirajudih lekarasa lekarima, biohemičarima i saradnicima ulaboratoriji
4. Zdravstveni/laboratorijski informacionisistem
08
LABORATORIJA
o Laboratorijski nalaz nije jednostavanrezultat hemijske analize, on uključujeniz procesa koji obezbeđuju da nađenirezultat postane LABORATORIJSKINALAZ
09
LABORATORIJA
o Segmenti laboratorijskog procesa su:
preanalitička analitička postanalitička faza
o Svaka od njih podrazumeva odabir idefinisanje procedure i njenu višeslojnuproveru.
10
LABORATORIJA
o Celokupan proces rada od preanalitičke do postanalitičke faze treba da bude:
definisan standardizovan kontrolisan
11
PREANALITIČKA FAZA
o Koraci koji po hronološkom redosledupočinju od zahteva kliničara i uključuju:
zahtev za ispitivanjem
pripremu pacijenta
sakupljanje primarnog uzorka
transport do i u okviru laboratorije
o Završavaju se kad počne ispitivanje uzorka.
12
obrazac zahteva uputstvo za sakupljanje, čuvanje, transport uzorka uputstvo za popunjavanje obrasca sa svim
specifičnostima za neke uzorke npr. vreme sakupljanja informacije za korisnike – lekare i pacijente identifikaciju pacijenata i sledivost uzorka uputstvo za odbacivanje neadekvatnih uzoraka procedure za hitne, usmene i dr. specifične zahteve
PREANALITIČKA FAZA
o Preanalitička faza obuhvata dokumentovanje isprovođenje instrukcija za sakupljanje i rukovanjeprimarnim uzorkom što uključuje:
13
Selekcija i validacija procedura (metoda) kojima de se vršiti ispitivanje
Obezbeđenje sistema kontrole kvaliteta
Dokumentovanje gore navedenog
ANALITIČKA FAZA
14
ANALITIČKA FAZA
o Prilikom selekcija procedura ima se u vidu:
namera preporučenog ispitivanja
da li de ispitivanje zadovoljiti predviđenu kliničku upotrebu
oprema i mogudnosti laboratorije za izvođenje ispitivanja
15
Odabir procedure koja je objavljena u zvaničnim
udžbenicima, časopisima ili vodičima, recenzirane od
strane stručnjaka iz iste oblasti.
PREPORUKA
16
odabir analiza od strane ordinirajudeg lekara uskladu sa kliničkim nalazom (vodiči dobre kliničkeprakse)
princip metode i način izvođenja lab analize uzorak reagensi – način pripreme, čuvanja, korišdenja izračunavanje analitičkog rezultata referentni interval sistem kontrole kvaliteta – kalibratori i kontrolni
materijali
ANALITIČKA FAZA
o Preporukama su definisane:
17
o Predstavlja skup aktivnosti kojeobezbeđuju da se rezultati ispitivanja prikažutačno i da do korisnika dođu na vreme i nasiguran način.
POSTANALITIČKA FAZA
o Predstavlja proveru performansi metode,počev od procene mernih grešaka inesigurnosti, preko procene rizika ipotvrde da metoda odgovara predviđenojnameni
VALIDACIJA
19
UNUTRAŠNJA kontrolne materijale, karte, granice i pravila
Sprovodi se svakodnevno u laboratorijama.
SPOLJAŠNJA SNEQAS, EQAS
Sprovodi se dva puta godišnje - DMBS.
KONTROLA KVALITETA
20
KONTORLA KVALITETA
ZAŠTO ?
21
o Izbor odgovarajudih analiza za potrebedijagnostike i pradenja terapijskog učinka
o Greške, ponavljanja i gubici mogu sedogoditi na svakom od nabrojanih nivoalaboratorijskog procesa.
U SVETLU RACIONALIZACIJE
22
CILJANO UPUDIVANJE U LABORATORIJU I PRECIZNO
DEFINISANJE SVIH FAZA PROCESA LABORATORIJSKOG RADA KLJUČNI SU
FAKTORI RACIONALIZACIJE !
U SVETLU RACIONALIZACIJE
23
Odgovornost : Ordinirajudih lekara i rukovodioca
laboratorija
Rešenje:Vodiči dobre kliničke prakse
sertifikacija i akreditacija
U SVETLU RACIONALIZACIJE
24
Zahtev ordinirajućeg lekara( problemi )
veliki broj parametara koji imaju dijagnostičku vrednost na raspolaganju
zahtevi i pritisci pacijenata neodgovarajudi izbor analiza
neodgovarajuda procena hitnosti analiza ponavljanje zahteva radi provere rada laboratorije
U SVETLU RACIONALIZACIJE
25
veliki broj parametara koji imaju dijagnostičku vrednost na raspolaganju
vodiči dobre prakse, algoritmi i KP shvatanje laboratorije kao partnera, a ne kao servisa tehnološki napredak omogudio je dobijanje rezultata
u vrlo kratkom roku
U SVETLU RACIONALIZACIJE
Zahtev ordinirajućeg lekara( mogudnosti)
26
Male brojke lako se pretvore u velike !
Laboratorije na našim prostorima u proseku svake godine imaju izvršenje za biohemijske parametre 110%.
U SVETLU RACIONALIZACIJE
» Planirano 150.000 biohemijskih analiza» Urađeno 165.000 biohemijskih analiza
Ako svaka košta 100,00 din. potrošili smo 1.500.000,00 din. više od planiranog.
28
Malo o hemotologiji!
o Kompletnu krvnu sliku čine sledediparametri:
› ERITROCITI * leukocitarna formula› LEUKOCITI - neutrofili› HCT - limfociti› HGB - monociti› MCV - eozinofili› MCH - bazofili› MCHC› RDW› TROMBOCITI› MPV› PDW
U SVETLU RACIONALIZACIJE
29
Krvna slika sa petopartnom diferencijacijom leukocitarne
formule značajno (i do 50%, u zavisnosti od tipa analizatora)
je skuplja od krvne slike bez ili sa tropartnom
diferencijacijom formule.
U SVETLU RACIONALIZACIJE
Razlike
Rešenje
CILJANO KORIŠDENJE DIJAGNOSTIČKIH PARAMETARA
30
U SVETLU RACIONALIZACIJE
31
o Komunikacija ordinirajudih lekara salaboratorijskim stručnjacima:
dvosmerna obezbezbeđuje timski rad definisana, egzaktna i dokumentovana
o a sve sa ciljem da se pacijentu pružinajkvalitetnija moguda zdravstvena usluga uokviru raspoloživih sredstava
PROFESIONALNA KOMUNIKACIJA
33
o Dve kompomente dobrog informacionogsistema:
CIS
LIS
INFORMACIONI SISTEM
Vodič za dijagnostikovanje I lečenje akutnih I hroničnih oboljenja vena Vodič za dijagnostikovanje I lečenje diabetes mellitusa Vodič za dijagnostikovanje I lečenje oboljenja karotidnih arterija Vodič za dijagnostikovanje I lečenje raka dojkeVodič za dijagnostikovanje I lečenje aneurizmatske bolesti trbušne aorte Vodič za dijagnostikovanje I lečenje raka grlida materice Vodič za dijagnostikovanje I lečenje raka kolona I rektuma Vodič za dijagnostikovanje I lečenje srčane insuficijencije Vodič za dijagnostikovanje I lečenje hronične bolesti bubrega Vodič za bezbedni prekid trudnodeVodič za dijagnostikovanje I lečenje hronične opstruktivne bolesti pludaVodič za dijagnostikovanje I lečenje sepse, teške sepse I septičnog šoka Vodič za prehospitalno zbrinjavanje hitnih stanja Vodič za dijagnostikovanje I lečenje karcinoma ovarijuma Vodič za dijagnostikovanje I lečenje gihta Vodič za dijagnostikovanje I lečenje alchajmerove bolesti Vodič za dijagnostikovanje I lečenje alkoholizma Vodič za dijagnostikovanje I lečenje multiple skleroze Vodič za dijagnostikovanje I lečenje nesanice Vodič za dijagnostikovanje I lečenje reumatoidnog artritisa Vodič za dijagnostikovanje I lečenje shizofrenije Vodič za dijagnostikovanje I lečenje tiroidnih nodusa I diferentovanog tiroidnog karcinoma
Vodič za dijagnostikovanje I lečenje hroničnog bola maligne etiologije
VODIČ KLINIČKE PRAKSE
Biohemiske analizeBrze- pored pacijenta•Glikenija (test trake)•Urinarni ketoni (test
trake)
Venska krv (u laboratoriji)•Glukoza•Urea
•Elektroliti(Na, K, hloridi)•Delijski elementi
•Hemokultura
Arterijska krv•Ph
•Bikarbonati•pCO2•pO2
•analize ponavljati na 2 i 6 sati
Istorija bolesti•Predhodne epizode bolesti
•Potencijalni precipirajudi faktori
Fizikalni pregled•Znaci dehidratacije•Stanje svesti•Metabolička acidoza (Kusmaulovo disanje acetonemija)•Hipotenzija•Hipotermija•Gastrična staza•Precipirajudi faktori (pneumonija, pijelonefriti)
Kliničkodijagnostički
pristupu dijabetesnoj
ketoacidozi
Druga ispitivanja•Rt g pluda•Mikrobiološka kultura urina i sputuma•EKG
KATEGORIJE HITNIH LABORATORIJSKIH ANALIZA
Vrlo hitne analize (potrebno ih je uraditi u prvih nekoliko minuta)
GlukozaHemoglobin i hematokritArterijska pH i plinovi u krvi
Hitne analize (potrebno ih je uraditi u roku od 1 sata)
Parametri- enzimi srčane bolestiKomplentna krvna slika (KKS) sa diferencijalnom krvnom slikom (DKS) – automatski hematološki brojačAnaliza srpastih delijaProtrombinsko vreme (PV), aktivirano parcijalno tromboplastinsko vreme (APTV), fibrogenElektroliti: Na, K, jonizovani kalcijum (C++)Toksikološka analiza mokradeTest na trudnodu (morada)Analiza likvora (delije, glukoza, proteini, hloridi, laktat)
KarboksihemoglobinOsmolarnost serumaAceton u serumuAmonijakSalicilati (kvantitativno)Etanol (kvantitativno)GvožđeKoncentracija terapijskog lekaAntikonvulziviAntidepresiviDigoksin
Uslovno hine analize (mogu da budu urađene i u vremenu dužem od 1 sata)
Laboratorijska određivanja iz programa opšte medicinske biohemijeOdređivanje parametra jetrene funkcijeParametri oštedenja pankreasaKvantitativno određivanje humanog horionskog gonadotropina (hCG) u serumuTestovi na streptokok grupe APretrage ostalih telesnih uzoraka (delije, proteini, glukoza)Ispitivanje mokrade
IZBOR OSNOVNIH ANALIZA KARAKTERISTIČNIH ZA POJEDINE ORGANE
Pankreas Amilaza u serumu
Amilaza u mokradi
Lipaza u mokradi
γ – glutamiltranferaza (GGT)
Glukoza u krvi
Rutinski pregled mokrade
Jetra Ukupni bilirubin
Bilirubin- direktni
Alkalna fosfataza (ALP)
Ukupni proteini
Holinesteraza
GGT
Žučne boje u mokradi
Žučna kesa Ukupni bilirubin
Bilirubin- direktni
ALP
AST
ALT
Holinesteraza
GGT
Žučne boje u mokradi
Pluda ABS (pH, pCO₂, BB, BE, bikarbonati, pO₂, saturacija kiseonikom)
Srce MB izoenzim kreatin-kinaze (CK-MB) (masena koncentracija)
Troponin T ili troponin I
Mioglibin
Creva i želudac Krv u stolici
Mikroskopski pregled stolice
Žučne boje u stolici
Bubreg Rutinski pregled mokrade
Urea
Kreatinin
Elizabeta Topid, Dragan Primorac, Stipan Jankovid i suradnici/ MEDICINSKO BIOKEMIJKA DIJAGNOSTIKA U KLINIČKOJ PRAKSI, Medicinska naklada, Zagreb 2004
34
Razumevanje procesa rada u laboratorijama,važnosti dobre komunikacije imultidisciplinarnog pristupa pradenjapacijenta, važnosti pradenja savremenihdostignuda medicine i tehnologije doprinosiracionalizaciji potrošnje...
ZA SAM KRAJ ...
35
Osnovni uzroci neracionalnog pristupa upreanalitičkom delu laboratorijskog radapredstavljaju:
nepravilno ispunjen uput od strane lekara neadekvatan izbor analize od strane lekara neodgovarajuda procena hitnosti analiza pritisak pacijenata da im se uradi „sve“ neodgovarajuda priprema pacijenata veliki broj rezultata koji se ne preuzimaju
(postanalitika) rezultati se ne uklapaju u kliničku sliku, pa se
proverava rad laboratorija.
ZAKLJUČAK
36
ZAKLJUČAK
o Posledice gore navedenog čine da jeustanova prinuđena da potroši znatno višenovca iz sopstvenih sredstava, ako ih ima, aako ne, da u jednom delu godine uopšte nebude u mogudnosti da obezbedi određivanje ionih osnovnih parametara, bez kojih jedijagnozu vrlo teško postaviti. Dolazi do znatnovede amortizacije aparata, javlja se znatnapreopteredenost zaposlenih u kliničko-biohemijskoj dijagnostici, narušavaju se odnosiiz ugovaranja sa RZZO.
37
ZAKLJUČAK
o Predlozi za rešenja predstavljaju
unapređenje saradnje laboratorijske dijagnostikesa ostalim službama zdravstvene ustanove
razvijanje kolegijalnosti unapređenje i edukacija znanja razvijanje informacionih sistema.
38
ZAKLJUČAK
Mogude je ostvariti značajnu materijalnuuštedu pravilnim korišdenjem ciljane
laboratorijske dijagnostike.
o Novac ostvaren na ovaj način mogude jeupotrebiti za nabavku nove opreme iliuvođenje novih parametara, kojih jesvakim danom sve više i koji u znatnojmeri mogu da pomognu u donošenjudijagnoze bolesti i unapređenju daljegtoka lečenja.
HVALA NA PAŽNJI
Top Related