ZAPISNIK O ISPITIVANJU PLINSKE INSTALACIJE

IZV

OĐ

AČ

Naziv izvođača:

Adresa:

Kontakt osoba:

Kontakt broj:

Oznaka i datum ovlaštenja:

GR

AĐ

EVIN

A

Naziv građevine:

Vlasnik/investitor:

Kategorija priključka:

Adresa:

Kontakt osoba:

Kontakt broj:

PLI

NSK

A IN

STA

LAC

IJA

Datum ispitivanja:

Osnovni materijal:

Dodatni materijal:

Zavarivači:

Oznaka i datum Uvjerenja:

Oznaka i datum Uvjerenja:

Oznaka i datum Uvjerenja:

Način ispitivanja:

Ispitni tlak: a) Plinski priključak: b) Plinska instalacija:

Radni tlak: a) Plinski priključak: b) Plinska instalacija:

Primjedbe prilikom ispitivanja:

Rezultat ispitivanja: PLINSKA INSTALACIJA JE NEPROPUSNA I SPREMNA ZA UPORABU.

IZVOĐAČ RADOVA:

_________________________

VLASNIK/INVESTITOR:

_________________________

ZA ODS TERMOPLIN d.d.:

_________________________