Vulnérabilité: Une critique de l‘approche
populationnelleLouise Potvin, PhD
Chaire (FCRSS) Approches communautaires et inégalités de santé Centre de recherche Léa-Roback sur les inégalités sociales de santé
Université de Montréal
Colloque AQESSS: Communautés en action
Montréal, 11 mars 2008
Travail développé en collaboration avec Pr. Katherine
L. Frohlich Université de Montréal
Frohlich, K. L., & Potvin, L. (2008). The inequality paradox: The population approach and vulnerable populations. American Journal of Public Health, 98, 216-221.
Objectifs
1. Démontrer que les inégalités sociales de santé sont, en partie, des effets non désirés des approches institutionnelles et populationnelles en prévention et en promotion de la santé
2. Examiner comment le concept de population vulnérable permet de rendre compte de ce paradoxe
Message
En dernière analyse, ne pas se préoccuper de l’impact potentiel des interventions de santé publique sur les inégalités de santé, c’est PRENDRE LA DÉCISION de les accroître.
Plan
1. L’approche populationnelle de Rose
2. Approche populationnelle et inégalités de santé
3. Les mécanismes de production et reproduction de la vulnérabilité
L’approche populationnelle de Rose: au-delà de la notion
de groupe à risque
www.hc-sc.gc.ca/hcs-sss/alt_formats/hpb-dgps/pdf/pubs/1974-lalonde/lalonde_e.pdf
Deux innovations du Rapport Lalonde
• Les quatre éléments du champs de la santé La biologie humaine L’environnement physique et social: ce qui est à
l’extérieur du corps humain et que l’individu ne contrôle pas
Habitudes de vie: ce qui découle des décisions individuelles
Système de soins
• Une approche de prévention: Cibler les « populations a risque » plutôt que sur les épisodes de maladie
Population à risque selon Lalonde
• La proportion de la population qui contribue le plus au risque moyen
• Trois types d’information : Les causes de mortalité et types de
morbidité Les raisons de leur occurrence Les groupes susceptibles de la
population: ceux qui présentent les facteurs de risque
Cibler une population à risque
Facteur de risque connu
Trois critiques à l’approche des “groupes à risque”
• Accuser la victime: accent sur les habitudes de vie (Promotion de la santé)
• Ne prévient pas l’occurrence du risque dans le reste de la population (Syme)
• Ne redresse pas les conditions qui déterminent l’incidence et donnent sa forme à la distribution (Rose)
La critique de Syme
Facteur de risque connu
1. Les conditions contextuelles façonnent la distribution du risque dans une population
3. Il faut améliorer le risque de l’ensemble de la population en modifiant les conditions qui influencent la distribution
4. Modifier les conditions qui affectent l’ensemble de la distribution améliore AUSSI le risque dans les groupes à risque
L’approche populationnelle de prévention
2. La majorité des cas se produisent chez les individus à risque moyen
From: Evans, R. (2002). Interpreting and addressing inequalities in health: From Black to Acheson to Blair to…? London: Office of Health Economics
1. Contexte et distribution du risque
TABLE 4 - Risque et incidence du syndrome de Down selon l’âge de la mère
Age maternel(années)
Risque pour 1000 naissances
Pourcentage des naissances par groupe d’âge
% des syndromes de Down’ par groupe d’âge
< 30 0.7 78 51
30-34 1.3 16 20
35-39 3.7 5 16
40-44 13.1 0.95 11
> 45 34.6 0.05 2
Tout âge 1.5 100 100
2. Risque et prévalence
3. Améliorer les conditions de l’ensemble de la population
Risque moyen avant
Risque moyen après
4. Impact sur les groupes à risque
Serdula, Mk et al. Trends in alcohol use and binge drinking, 1985-1999. Am J Prev Med 2004; 26(4):294-298.
Approche populationnelle et inégalités de santé
Résultats d’une approche populationnelle
• Amélioration de la santé de la population pour presque tous les indicateurs
• Incapacité de réduire les inégalités de santé pour la plupart des groupes dans la population et accroissement de ces inégalités dans certains cas
Espérance de vie à la naissance, Canada 1960-1990
60
65
70
75
80
85
1960-62 1970-72 1980-82 1990-92
Hommes
Femmes
Statistics Canada: www.statcan.ca/english/Pgdb/health26.htm
Espérance de vie par quintile de revenu, hommes et femmes, Montréal,
1994-1998
66
68
70
72
74
76
78
80
82
84
Hommes Femmes
Élevé
Moyen Élevé
Moyen
Moyen Faible
Faible
Quintile de revenu
Espérance de vie, population autochtone, Canada, 1998
60
65
70
75
80
85
Hommes Femmes
En réserve
Hors réserve
Population générale
0
5
10
15
20
25
1971 1986 1991 1996
1er quint
2nd quint
3rd quint
4th quint
5th quint
Mortalité infantile pour 1000 naissances par quintile de revenu
1971-1996, Canada
Wilkins, Berthelot, & Ng. Trends in Mortality by Neighbourhood Income in Urban Canada from 1971 to 1996. Heath Reports 2002; 13 (suppl 1).
Difference Q5 – Q1 (’71; ’96) : 9.8 [8.1 – 11.6]; 2.4 [1.5 – 3.3] Ratio Q5 / Q1 (’71; ’96) : 1.97 [1.73 – 2.23]; 1.61 [1.34 – 1.93]
Effet souhaité d’une intervention populationnelle
Effet moyen
Effet indésirable d’une approche populationnelle: Concentration de la
vulnérabilité
Effet moyen
Concentration des avantages
Concentration de la vulnérabilité
Effet indésirable des approches populationnelles
Temps
Issu
e d
e s
an
té
Inte
rven
tion
co
rrect
ive
Moins vulnérables
Plus vulnérables
Rapport du Groupe de travail sur les disparités en matière de santé, CCFPT-SPSS (2005)
1. ÉTIOLOGIE: La théorie de Rose renvoie à une pensée transversale sans tenir compte des mécanismes qui produisent la distribution du risque
Limites de l’approche populationnelle
2. INTERVENTION: La théorie de Rose ne considère pas que les individus puissent montrer des capacités différentielles de transformer en santé les ressources redistribuées à travers les interventions de santé et que ces différences puissent être reliées aux mécanismes qui produisent la distribution du risque..
Mécanismes qui contribuent à la
concentration de la vulnérabilité
Mécanismes de concentration de la vulnérabilité
1. Trajectoires de vie: A tout moment de la vie, la santé d’un individu est le résultat de ses expositions passées2. Concentration du risque: Les risques ne sont pas isolés. Les co-morbidités et expositions multiples sont plus fréquentes dans certaines populations.3. Causes fondamentales : Les facteurs de risque et leur concentration sont l’expression de causes plus fondamentales qui sont liées à la position dans la structure sociale et qui façonnent la capacité de réponse à l’intervention
Trajectoires: Accumulation du risque de la naissance à 5 mois
par revenu familial
30,8
48,9
11,819,1
20,723,3
8 7
0
5
10
15
20
25
30
35
40
45
50
Revenu suffisant Revenu Insuffisant
Santé perçue moins qu’excellente
Problème chronique
Prématuré
Prématuré
A terme A terme
Québec birth cohort, 1999-2000.
Population: Concentration des risques, Montréal-centre,
1998
0
10
20
30
40
50
60
Hab. Ali. Exces Pds Tabac Sédent.
SSE Elevé
SSE Moyen
SSE Faible
Facteurs de risque
Cause fondamentale
• Associée à plusieurs phénomènes morbides
• Affecte ces phénomènes à travers plusieurs facteurs de risque
• Cette association est robuste dans le temps par le remplacement des facteurs intermédiaires
• Implique l’accès à des ressources qui peuvent minimiser l’exposition aux facteurs de risque ou ses conséquences
Profess iona l II III NM III M IV Unsk illed0
10
20
30
40
50
60
70
Qui
t rat
io %
SMOKING CESSATION BY SOCIAL CLASSIN GREAT BRITAIN: GHS 1973 - 2003
1973
2003
SOCIAL CLASS
Causes fondamentales
Populations vulnérables• Différent d’un groupe à risque: population
à risque de risque• Liée à la position dans la hiérarchie sociale
et non à l’étiologie de la maladie• Concentre toute sorte de risques associés
à la position sociale• Ces risques s’accumulent au cours de la
vie• Associées avec une moins grande capacité
de transformer en santé les ressources redistribuées à travers les programmes
Approche Objectif Cible Critiques
Groupe à risque (Lalonde)
Prévenir la maladies
chez les individus les
plus à risque
Réduire l’exposition à
des risquesspécifiques pour
lesindividus membresdes groupes à
risque
Accuser la victime Ne prévient les
individus de devenir à risque
Populationnelle (Rose)
Accroître la santé de
l’ensemble de lapopulation
Changer la distribution du
risquedans la
populationspar des
changementsdes conditions
liéesau risque
Peut accroître les inégalités de santé
Population vulnérable
Décroître les inégalités de
santé
Augmenter la capacité de transformer les ressources en
santédans les strates àrisque de risque
Discrimination positive ?
Stigmatisation ? Perte d’efficience en
terme de santé de population ?
Trois approches d’intervention pour améliorer la santé de la
population
Conclusions• Les approches populationnelles représentent un
progrès par rapport à une approche des groupes à risque en augmentant l’output populationnel (Lynch)
• Limites d’une approche populationnelle: Accroissement potentiel des inégalités de santé en
favorisant la concentration des vulnérabilités Approche uni-factorielle
• Les interventions pour réduire les vulnérabilités Cibler les causes fondamentales Approche intégrée visant plusieurs facteurs Centrer sur l’ensemble des strates qui sont vulnérables Écouter les porte-parole (approche participative)
Message
En dernière analyse, ne pas se préoccuper de l’impact potentiel des interventions de santé publique sur les inégalités de santé, c’est PRENDRE LA DÉCISION de les accroître.
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