KINESITERAPIA Y VENTILACION MECANICA EN PACIENTES
NEUROCRITICOS
Klgo. José Luis García
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PATOLOGIAS
NEUROTRAUMA HERIDA DE BALAESPINAL
CERRADO
STROKEISQUEMICO
HSAHEMATOMA
POSTOPERATORIOTUMORESENDARTERECTOMIAOTROS
OTROSINFECCIONNEUROMUSCULARESMISCELANEA : Post PCR
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Vol. Intracr. = Tejido + LCR + VCC + XPIC
PRESION INTRACRANEANA
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PRESION DE PERFUSION CEREBRAL (PPC)
PPC = PAM - PIC
NORMAL >60 mmHg
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Monitorización PIC
• En todos los pacientes con GSC < 8 + TAC anómalo.
• No está indicada de rutina en TEC moderado / leve.
Guidelines for the management of severe traumatic brain injury: cerebral perfusion pressure. New York : Brain Trauma Foundation, Inc.; 2003 Mar 14. www.braintrauma.org
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Medición de PIC Fibra Intraparenquimatosa Spiegelberg
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Drenaje Drenaje Ventricular Ventricular
ExternoExterno
VentrVentríículoculo CatCatééterter
MonitorMonitor
ReservorioReservorio
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PronPronóóstico en pacientes NCstico en pacientes NC
• El mal pronóstico neurológico se asoció a fallas orgánicas progresivas en órganos diferentes al sitio de origen (p. ej, SDOM).
• Las alteraciones pulmonares son responsables de hasta un 50% de las muertes
Solenski N: Crit Care Med 1995; 23: 1007-1017.
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SDRA y lesiSDRA y lesióón cerebraln cerebral• SDRA/ ALI ocurre en un 20 a 25% de los
pacientes con lesión cerebral• En GCS <9 SDRA 10% e ALI 20%, sin
diferencias entre ACV o trauma• Se asocia a ↑ 3 veces del riesgo de muerte o
estado vegetativo• > días de estada en UCI y en VM
Holland MC: J Trauma 2003; 55:106–111Contant CF:J Neurosurg 2001; 95: 560–568
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DAÑO CEREBRAL HIPOXEMIA
↓ TosRetención secreciones
Atelectasia↓ Volumen pulmonar
Alt. reflejos VA alta
Aspiración
INFECCION
• FISIOPATOLOGIA
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DAÑO CEREBRAL HIPOXEMIA
Depresión respiratoria
Hipoventilación
Obtrucción VA alta ↓ TosRetención secreciones
Atelectasia↑ PIC ↓ Volumen
pulmonar
Alt. reflejos VA alta
Aspiración
INFECCION
Alt patrón respiratorio
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DAÑO CEREBRAL
Embolia Pulmonar
TVP
HIPOXEMIA
Depresión respiratoria
Hipoventilación
Obtrucción VA alta ↓ TosRetención secreciones
Atelectasia↑ PIC ↓ Volumen
pulmonar
Alt. reflejos VA alta
Aspiración
INFECCION
Alt patrón respiratorio
Reposo prolongado
FALLA RESPIRATORIA
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DAÑO CEREBRAL
Embolia Pulmonar
TVPMediadores
proinflamatorios
ALI o SDRA
Liberación Catecolaminas
Falla cardiaca / Edema Pulmonar
HIPOXEMIA
Depresión respiratoria
Hipoventilación
Obtrucción VA alta ↓ TosRetención secreciones
Atelectasia↑ PIC ↓ Volumen
pulmonar
Alt. reflejos VA alta
Aspiración
INFECCION
Alt patrón respiratorio
Reposo prolongado
FALLA RESPIRATORIA
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DAÑO CEREBRAL
Embolia Pulmonar
FALLA RESPIRATORIATVP
Mediadores proinflamatorios
ALI o SDRA
Liberación Catecolaminas
Falla cardiaca / Edema Pulmonar
HIPOXEMIA
Depresión respiratoria
Hipoventilación
Obtrucción VA alta ↓ TosRetención secreciones
Atelectasia↑ PIC ↓ Volumen
pulmonar
Alt. reflejos VA alta
Aspiración
INFECCION
Alt patrón respiratorio
Reposo prolongado
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ESTRATEGIAS VENTILATORIAS ESTRATEGIAS VENTILATORIAS
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Paco2Paco2• HIPOVENTILACION: VASODILATACION
PaCO2 VSC Y PIC
PPC Y FSC
MORTALIDAD
• HIPERVENTILACION : VASOCONTRICCION ISQUEMIA CEREBRAL
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HiperventilaciHiperventilacióón n • La hiperventilation de rutina en pacientes con
HTE. puede disminuir el FSC y aumentar el daño isquémico
• Estudios con microdialisis demostraron que breves períodos de hiperventilación inducen isquemia.
Marion DW, Puccio A, et al: Crit Care Med 2002;30:2619–2625Coles JP, et al: Crit Care Med 2002; 30:1950–1959
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HiperventilaciHiperventilacióónn
• En un gran estudio Europeo-Americano la hiperventilación profunda en un conjunto de medidas se asoció a un mejor pronóstico neurológico
Hukkelhoven CW: J Neurosurg 2002; 97:549-557.
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HiperventilaciHiperventilacióónn
• El FSC en pacientes NC es menor que en sujetos normales.
• Se debe mantener una PaCO2 > 35 mm Hg .
Marion DW: J Neurosurg 1991; 74:407–414J Neurotrauma 2000; 17:513–520
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HiperventilaciHiperventilacióónn
• La hiperventilación se debe reservar para casos de herniación cerebral
• Cuando el FSC es prioritario debe evitarse un incremento excesivo de la PIC.
Crit Care Med 2005 Vol. 33, No. 6
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USO DE PEEPUSO DE PEEP
NO!!!!! P.INTRATORAC. R.VENOSO PIC
ROPPER A .NEUROLOGY 1982ROSNER M. J. NEUROSURG.1995
SI !!!!! MEJORA OXIGENACIONDAÑO PULMONARNO AFECTA LA PIC NI LA PPC
HUYNH. J. TRAUMA 2002
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““Incrementos de la PEEP afectan la PIC solo Incrementos de la PEEP afectan la PIC solo cuando generan sobredistensicuando generan sobredistensióón alveolarn alveolar
ya que cuando inducen reclutamiento alveolar ya que cuando inducen reclutamiento alveolar su impacto sobre la hidraulica cerebral es su impacto sobre la hidraulica cerebral es
practicamente nulapracticamente nula””
Mascia et al:Intensive Care Med.2005;31:373Mascia et al:Intensive Care Med.2005;31:373--7979
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Efecto de la PEEP sobre la Efecto de la PEEP sobre la PICPIC
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Vt vs. SDRA en neurocrVt vs. SDRA en neurocrííticotico
Luciana Mascia, Crit Care Med 2007 Vol. 35, No. 8
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VM EN NEUROCRITICOSVM EN NEUROCRITICOS
• VM control volumen• Sat > 95%• PaCO2 35-40 mmHg
Hiperv. En pacientes con HIC refractaria a otras medidas , especialmente si existe un patron de hiperperfusion cerebral
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VM EN NEUROCRITICOSVM EN NEUROCRITICOS
PEEP - VT- FR
Pac. sin daño pulmonar:PEEP 5-8 , VT<9 ml/Kg , FR 12-14
Pac. con SDRA:PEEP > 8,incrementar de 2 en 2 evaluando Sat. y PIC VT 6-8 ml/Kg (P.Meseta<30 cmH20), FR 16-30
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PIC PPC
DETERIORO
HEMODINAMIA CEREBRAL
KINESITERAPIA
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Rosana A. Thiesen et al.
§ Kinesiterapia puede usarse con seguridad en pacientes con TEC y PIC < 30.
§ SET produjo aumento de PIC.
Arq. Neuropsiquiatr. 2005;6381) 110-113
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Nemer et al.
§ Kinesiterapia multimodal puede ser usada con seguridad en pacientes con injuria cerebral aguda.§ Bloqueos torácicos y disociación de cinturas
(escapular y pélvica) debieran evitarse en estos pacientes.§ SET produce aumento de PIC.
Hospital de Clinicas de Niteroi, Rio de Janeiro, Brazil, Presentación Congreso Mundial Int. BA, Agosto 2005
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Nemer et al.
§ Kinesiterapia multimodal puede ser usada con seguridad en pacientes con injuria cerebral aguda.§ Bloqueos torácicos y disociación de cinturas
(escapular y pélvica) debieran evitarse en estos pacientes.§ SET produce aumento de PIC.
Hospital de Clinicas de Niteroi, Rio de Janeiro, Brazil, Presentación Congreso Mundial Int. BA, Agosto 2005
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Brimioulle S. et al.
§ Kinesiterapia puede usarse con seguridad en pacientes neuroquirúrgicos con PIC normal o aumentada, evitando maniobras de Valsalva.
Phy.Ther. 1997 Dec;77 (12):1682-9
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Kinesiterapia motora
§ La movilidad pasiva articular en pacientes neuroquirúrgico no produjo cambios significativos en PIC ni PPC.
KochSM, J.Crit Care1996 Dec;77(4) 176-9
Koch S. et al.
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Molina J. et al.
§ La movilización pasiva de extremidades inferiores es segura en pacientes neurocríticos y factible de aplicar precozmente , no modifica mediciones PIC, PPC, PtiO2, EtCO2.
Revista Chilena de Medicina Intensiva 2004; vol. 19(3) 181
Kinesiterapia motora
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Arellano D. et al.
§ El uso de Lidocaina EV previo a SET no disminuyó la PIC ni tampoco evitó su aumento durante este procedimiento.§ KTR produjo disminución de PIC
Revista Chilena de Medicina Intensiva 2007
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EFECTO DE UN PROTOCOLO EFECTO DE UN PROTOCOLO KINESICO EN LA HEMODINAMIA KINESICO EN LA HEMODINAMIA
Y OXIGENACION CEREBRALY OXIGENACION CEREBRAL
Klgos Jaime Aburto
Alejandra Ríos
Jose Luis García
Dr Mario Canitrot
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OBJETIVOS
§ Determinar la seguridad de aplicar un protocolo kinésico en pacientes neurocríticos monitorizados en UCI.
§ Medir cambios hemodinámicos cerebrales (PIC, PPC) de los pacientes neurocríticos que se producen por efecto de un protocolo kinésico + SET.
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PROTOCOLO KINESICOFase respiratoriaFase respiratoria
Estimulación Diafragmática (10)
Nemer SN y cols., “Effects of Respiratoratory Physiotherapy and Passive Mobilization on Intracranial Pressure, Hospital de Clinicas de Niteroi, Rio de Janeiro, Brazil, Presentacion Congreso Mundial Int. BA, Agosto 2005
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PROTOCOLO KINESICOFase respiratoriaFase respiratoria
Estimulacion Diafragmatica (10)Vibropresiones (10 c/hemitórax)
Nemer SN y cols., “Effects of Respiratoratory Physiotherapy and Passive Mobilization on Intracranial Pressure, Hospital de Clinicas de Niteroi, Rio de Janeiro, Brazil, Presentacion Congreso Mundial Int. BA, Agosto 2005
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PROTOCOLO KINESICOFase respiratoriaFase respiratoria
Estimulacion Diafragmatica (10)Vibropresiones (10 c/hemitórax)Compresión-Descompresión (10 c/hemitórax)
Nemer SN y cols., “Effects of Respiratoratory Physiotherapy and Passive Mobilization on Intracranial Pressure, Hospital de Clinicas de Niteroi, Rio de Janeiro, Brazil, Presentacion Congreso Mundial Int. BA, Agosto 2005
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Fase respiratoriaFase respiratoriaEstimulacion Diafragmatica (10)Vibropresiones (10 c/hemitórax)Compresión-Descompresión (10 c/hemitórax)
Fase motoraFase motoraMovilización pasiva EE (10 c/u)
PROTOCOLO KINESICO
Nemer SN y cols., “Effects of Respiratoratory Physiotherapy and Passive Mobilization on Intracranial Pressure, Hospital de Clinicas de Niteroi, Rio de Janeiro, Brazil, Presentacion Congreso Mundial Int. BA, Agosto 2005
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PROTOCOLO KINESICOFase respiratoriaFase respiratoria
Estimulacion Diafragmatica (10)Vibropresiones (10 c/hemitórax)Compresión-Descompresión (10 c/hemitórax)
Fase motoraFase motoraMovilización pasiva EE (10 c/u)
SucciSuccióón Endo Traqueal (SET)n Endo Traqueal (SET)Sistema abierto, lidocaína EV pre-SET
Nemer SN y cols., “Effects of Respiratoratory Physiotherapy and Passive Mobilization on Intracranial Pressure, Hospital de Clinicas de Niteroi, Rio de Janeiro, Brazil, Presentacion Congreso Mundial Int. BA, Agosto 2005
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60
70
8090
100
110
120
130140
150
160
Basal KTR KTM SET Final
PPCPASPAMFC
RESULTADOSPARAMETROS HEMODINAMICOS
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RESULTADOSPARAMETROS HEMODINAMICOS
13
9,511
20
13
60
7080
90100
110
120130
140150
160
Basal KTR KTM SET Final5
7
9
11
13
15
17
19
21
PPCPASPAMFCPIC
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¿ESTA CONTRAINDICADA LA KINESITERAPIA EN PACIENTES CON
HIPERTENSION INTRACRANEAL DESCOMPENSADA?
XXIV CONGRESO CHILENO DE MEDICINA INTENSIVA
VII JORNADAS DE KINESIOLOGIA INTENSIVA
Klgo.Lic.Garcia J.L.; Klgo.Lic. Rios M.A.; Klgo. Lic. Aburto J.A. klgo Lic. Meléndez T. ; Dr. Canitrot M.UCI Complejo Asistencial Barros Luco
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PARAMETROS HEMODINAMICOS
22
1819
26
19
0
20
40
60
80
100
120
140
160
180
BASAL KTR KTM SET FINAL0
5
10
15
20
25
30
PPC
PAS
PAM
FC
PIC
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CONCLUSIONESDe acuerdo a este estudio:
§ No se observó mayor deterioro de la hemodinamia cerebral.
§ Existe disminución de PIC y aumento de PPC durante la KNT .
§ Pareciera que este protocolo no estaría contraindicado en pacientes neurocríticos con HTIC descompensada
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CONCLUSIONES• SET generó un aumento de la PIC durante
su procedimiento, sin embargo se observo (5min post) una recuperación de su valor basal .
• La realización de SET debería aplicarse con precaución en estos pacientes.
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IMPACTO DE UN PROTOCOLO KINESICO SOBRE LA
OXIGENACION CEREBRAL EN PACIENTES NEUROCRITICOS
XXIII CONGRESO CHILENO DE MEDICINA INTENSIVA
VI JORNADAS DE KINESIOLOGIA INTENSIVA
Klgo.Lic. Rios M.A.;Klgo.Lic.Garcia J.L.; Klgo. Lic. Aburto J.A.; Dr. Canitrot M.UCI y Servicio de Neurocirugía.Complejo Asistencial Barros Luco Trudeau.
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Catéter bulbo V. yugular
Catéter bulbo V. yugular
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VMPVA
PaO2
Sat 02
PCO2
EtCO2
Pj02 HbSjO
2
ECO2
DAVO2
ECMRO2
11,4
31,2 32,5
77,5
19,7
2,6 0,9
8,91
33,2 34
75,6
20,6
3,1 10102030405060708090
100Parámetros Respiratorios
PRE
POST
RESULTADOSOXIGENACIÓN CEREBRAL
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¿Es posible prevenir el deterioro de la hemodinamia cerebral
secundario a la SET?
XXV CONGRESO CHILENO DE MEDICINA INTENSIVA
VI JORNADAS DE KINESIOLOGIA INTENSIVA
Klgo.Lic. Garcia J.L; Klgo.Lic.Rios M.A.; Dr. Canitrot M.;EU.Muñoz L.UCI y Servicio de Neurocirugía.Complejo Asistencial Barros Luco Trudeau.
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KINESITERAPIA RESPIRATORIA
Manejo de V.A.Higiene BronquialMuestra CultivosSucción EndotraquealWeaning
¿ Qué hacer ?
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Kinesiterapia respiratoria
üCabeza alineada a 30 grados
üTipo de monitoreo de PIC
üEvaluación: PRESION DE V.A. CAPNOGRAFIA
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Kinesiterapia respiratoria
ü Realizar técnicas que no aumenten presión intratorácica: compresiones, estimulación diafragmática
ü Hiperventilación
üSincronización con VM
üEvitar dolor
üweaning
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WEANING
GLASGOW
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Kinesiterapia respiratoria
ü Solo cuando sea necesaria
ü Sedación adecuadaPacientes con DVE
ü Evitar Valsalva: tos , uso de PROPOFOL
ü De corta duración
ü Evitar aspiración nasal
Succión endotraqueal
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Kinesiterapia motora
• Evitar posiciones viciosas.• Evitar retracciones articulares.• Disminuir el dolor articular por inmovilidad.• Disminuir y prevenir el edema.• Evitar las compresiones neurales. • Estimular el movimiento.• Estimular las reacciones posturales.
OBJETIVOS
Kinesiterapia motora
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Kinesiterapia motora
ü Posición de la cabeza a 30 grados
ü Movilización pasiva no debería alterar hemodinamia cerebral:
§ Evitar maniobras de valsalva
§ Sincronizar movilización con VM: flectar cadera en espiración, elevación de hombro en inspiración
§ Dolor
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Medidas Básicas• Posición
– Cabeza alineada– Posición Neutral– Elevación 30º– 45º
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Medidas Básicas• Posición
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Medidas Básicas• Posición
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Medidas Básicas• Posición
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DESCARGA DE PESO
Kinesiterapia motora
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ESTIMULAR REACCIONES POSTURALES
Kinesiterapia motora
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Kinesiterapia motora
• CAMBIOS DE POSICIÓN.• SEDESTACIÓN AL BORDE DE LA
CAMA.• SEDESTACIÓN EN SILLON.
ESTIMULAR REACCIONES POSTURALES
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Kinesiterapia motora• CAMBIOS DE POSICIÓN.
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Kinesiterapia motora• SEDESTACIÓN AL BORDE DE LA
CAMA.
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Kinesiterapia motora• SEDESTACIÓN EN SILLON.
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