FUNDAÇÃO OSWALDO CRUZ – FIOCRUZ
CENTRO DE PESQUISAS AGGEU MAGALHÃES – CPqAM
DEPARTAMENTO DE SAÚDE COLETIVA – NESC
PROGRAMA DE RESIDÊNCIA MULTIPROFISSIONAL EM SAÚDE C OLETIVA
AVALIAÇÃO NORMATIVA DO PROGRAMA DE ASSISTÊNCIA INTE GRAL À
SAÚDE DA CRIANÇA NAS EQUIPES DE SAÚDE DA FAMÍLIA DO MUNICÍPIO
DO RECIFE, 2002.
V ilm a Costa de M acêdo
Monografia apresentada como requisito
parcial à obtenção do título de Especialista no
Curso de Pós-Graduação latu sensu do
Programa de Residência Multiprofissional em
Saúde Coletiva do Departamento de Saúde
Coletiva/CpqAM/FIOCRUZ/MS.
Orientador:
Paulo Germano de Frias
Mestre em Pediatria pela UFPE.
Recife – 2003
II
VILMA COSTA DE MACÊDO
AVALIAÇÃO NORMATIVA DO PROGRAMA DE ASSISTÊNCIA INTE GRAL À
SAÚDE DA CRIANÇA NAS EQUIPES DE SAÚDE DA FAMÍLIA DO MUNICÍPIO
DO RECIFE, 2002.
Monografia aprovada como requisito parcial à obtenção do título de Especialista no
Curso de Pós – Graduação latu sensu do Programa de Residência Multiprofissional
em Saúde Coletiva do Departamento de Saúde Coletiva/CPqAM/FIOCRUZ/MS,
pela comissão formada pelos Mestres:
Orientador: --------------------------------------- ----------------------------------------------------
Paulo Germano de Frias – Mestre em Pediatria pela UFPE
Debatedor: ---------------------------------------- ----------------------------------------------------
Eronildo Felisberto – Mestre em Saúde Pública pelo NESC/CPqAM/Fiocruz
Recife – 2003
III
DEDICATÓRIA
A Deus por ter me escolhido para estar entre
aqueles que assumem o “compromisso com
a vida”, aos meus pais, irmãos , meu esposo
e a memória de minha querida vovó pela
força e incentivo em mais uma etapa de
minha vida profissional.
IV
APRESENTAÇÃO
Falar neste momento dos sabores e dissabores vividos nestes 2 (dois) anos
de Residência é muito difícil, porém, somente hoje, compreendo as várias etapas
que precisam ser cumpridas, não adiantaria pulá-las, pois certamente não estaria
escrevendo assim: com um coração saudoso e esperançoso. Acredito que o
conhecimento adquirido nesses anos, possa de alguma maneira contribuir para a
melhoria da qualidade de vida de milhões de cidadãos, excluídos de nossa
sociedade, sem saúde, educação e sem condições de uma vida digna. É assim que
penso quando me vejo atuando na saúde pública: Como poderei contribuir?
Não tenho a resposta certa. No momento, busco conhecimentos e
habilidades, tento aprender com meus erros e valorizo cada conquista e
conhecimento adquirido através do estudo e do contato com a população. Sei que
muitas vezes o discurso teórico, não é visto na prática. Mas espero que o desafio
de vencer os obstáculos e de fazer diferente seja o caminho, onde possa dar o
melhor de mim e fazer por acreditar e sonhar sempre.
O meu interesse em saúde pública começou na faculdade, onde tive
oportunidade estagiar no PSF, no Núcleo de Saúde Pública – NUSP, postos de
saúde, campanhas de vacinação, projeto universidade solidária, extensão em
camaragibe e trabalhos científicos. Desde cedo sabia que queria ser uma
enfermeira sanitarista. Era contagiante viver as etapas de um plano de ação e
colocá-lo em prática, vendo suas dificuldades e possibilidades, principalmente, pelo
fato de poder ensinar medidas de promoção da saúde, intervir, e poder assistir de
perto alguns resultados. Isto me impulsionava a responder aos desafios e a seguir
o meu caminho.
Por conseqüência, o trabalho de conclusão do curso da graduação –
Avaliação Normativa do Programa de Assistência Integral à Saúde da Mulher em
Brejo da Madre de Deus – PE em 2001, despertou-me pelo interesse da avaliação,
porém, algumas dúvidas não foram possíveis de serem esclarecidas, pois, naquele
momento, a análise se debruçava através de um banco de dados secundário, e
certas etapas não puderam ser realizadas.
V
A construção deste estudo durante a Residência, permitiu o desvelamento de
várias dúvidas sobre a avaliação e trouxe elementos essenciais para entender e
analisá-la como instrumento de investigação dos problemas e suas soluções. A
oportunidade de executar o papel de avaliadora, ajudou-me a compreender o poder
da avaliação, enquanto ferramenta para a tomada de decisões. As etapas deste
processo foram vividas uma a uma, desde xerox do instrumento, coleta nos Centros
e PSF, tabulação, digitação, relatórios, apresentação nos distritos sanitários e visitas
de apresentação dos resultados. As muitas idas e vindas fizeram deste um “trabalho-
filho”.
No entanto, listar as pessoas que contribuíram nesta construção, nos faz
cometer certas injustiças, esquecendo algumas que foram fundamentais. A todos, os
agradecimentos e em especial:
• Ao meu supervisor de estágio e orientador Paulo Germano pelo seu exemplo
de dedicação e espírito científico na melhoria da assistência a saúde.
Obrigada pelos ensinamentos, incentivo, paciência, palavras esclarecedoras
nas minhas buscas, por sua experiência, pela presença nos momentos de
decisão em minha vida profissional, tornando-se um conselheiro e um amigo.
Aprendi muito com você! “Sua presença sempre fará sentir, pois me considero
a continuidade de seu brilho”.
• A Eronildo Felisberto, meu debatedor, por ter aceitado colaborar com este
trabalho;
• À Coordenação do NESC, Profa Lia Giraldo e Prof. Eduardo Freese;
• Aos professores do Curso pelo que me ensinaram, em especial a Eduarda
Cesse Coordenadora da Residência, pelo acolhimento em momentos distintos
e pelas palavras de estímulo ao longo do curso;
• As minhas amigas de Residência : Kamila, Cinthia, Graziela, Milena, Gisele, e
em especial a Keise e Luciana por vivermos e compartilharmos sonhos de
apenas uma etapa de nossas vidas profissionais. Isso é só o começo...
• A todos os funcionários do NESC;
• A Secretaria Estadual de Saúde, pelo fornecimento do apoio financeiro;
VI
• A Secretaria Municipal de Saúde do Recife, pela oportunidade de realizar o
campo de estágio na Diretoria Executiva de Saúde da Criança e do
Adolescente e parceiro deste trabalho;
• Aos funcionários da secretaria de saúde e aos amigos da coordenação Maria
de Jesus e em especial a Ivanise Tubúrcio: Tenho muito orgulho de ser sua
amiga, poder sentar e te ouvir. Só para aprender com você.
• As 84 equipes de saúde da família pela disponibilidade em responder as
inúmeras questões, aos Distritos Sanitários pela atenção nas reuniões de
apresentação dos resultados, e em particular ao DS V onde foi possível
concluir todos os passos;
• Ao IMIP, principalmente nas unidades de extensão,onde foi possível discutir e
apresentar os resultados com estímulo e apreciação, em especial a Suely e
Eroneide;
• À equipe do PSF Chié I (Minha equipe presente!) pela oportunidade de
resgatar o meu sonho;
• Ao Departamento de Enfermagem/UFPE – nunca esquecido! Aos meus
eternos e sempre professores por serem espelhos em minha profissional;
especialmente à mestra Eloine Alencar (agora doutoranda) por acreditar em
mim;
• A minha nova amiga, Jacyra por ensinar-me involuntariamente seu exemplo
de profissionalismo;
• Aos meus amigos companheiros de curso e agora enfermeiros, por trocarmos
idéias, apoio, estímulo nas fases de nossa caminhada; e em especial, a Chrys
pela sintonia e por nossa espiritualidade: senti muito você neste caminho!
VII
SUMÁRIO
PÁGINA
APRESENTAÇÃO IV LISTA DE QUADROS IX LISTA DE GRÁFICO IX LISTA DE TABELA X LISTA DE FIGURA X LISTA DE ABREVIATURAS, SIGLAS E SIMBOLOS XI RESUMO XIII ABSTRACT XIV 1 INTRODUÇÃO 1 1.1 A estratégia saúde da família 2 1.2 A mortalidade infantil 4 1.3 Programas de assistência à saúde: do PAISC à estratégia AIDPI 7 1.4 Avaliação em saúde 11 2 JUSTIFICATIVA 14 2.1 A relevância do estudo 15 3 OBJETIVOS 18 3.1 Geral 19 3.2 Específicos 19 4 PROCEDIMENTOS METODOLÓGICOS 20 4.1 Área de Estudo 21 4.2 Tipologia da Pesquisa 23 4.3 Universo do Estudo/Período de Referência 23 4.4 Instrumento de Avaliação 24 4.5 Coleta dos Dados 25 4.6 Aspectos Éticos 26 4.7 Confiabilidade dos Dados 26 4.8 Validade do Instrumento 26 4.9 Plano de Análise 27 5 RESULTADOS 28 5.1 Considerações Preliminares 29 5.2 O PAISC: o olhar sobre o universo das equipes de saúde da família
do município do Recife 30
5.3 O PAISC: o olhar sobre o universo das equipes de saúde da família em 06 (seis) distritos sanitários do município do Recife
32
5.3.1 O Distrito Sanitário I 32 VIII 5.3.2 O Distrito Sanitário II 35 5.3.3 O Distrito Sanitário III 38 5.3.4 O Distrito Sanitário IV 41 5.3.5 O Distrito Sanitário V 43 5.3.6 O Distrito Sanitário VI 45 6 DISCUSSÃO 52 6.1 O modelo de atenção à saúde para o município do Recife 53 6.2 O modelo lógico de intervenções direcionadas à saúde da criança
do município do Recife 57
6.3 O PAISC: o grau de implantação no universo das equipes de saúde da família do município do Recife
58
6.4 O PAISC: o grau de implantação de cada ação programática nas equipes de saúde da família dos 06 (seis) distritos sanitários do município do Recife.
61
6.4.1 Acompanhamento do crescimento e desenvolvimento 61 6.4.2 Incentivo ao aleitamento materno e orientação alimentar para o
desmame 64
6.4.3 Controle da doença diarréica 68 6.4.4 Controle da infecção respiratória aguda 71 6.4.5 Imunização 74 7 CONCLUSÕES 78 8 RECOMENDAÇÕES 81 9 REFERÊNCIA BIBLIOGRÁFICA 84 ANEXOS 90
IX
LISTA DE QUADROS
LISTA DE GRÁFICOS
Quadro 1 Correlação entre as unidades de saúde da família e o número de equipes de saúde da família nos distritos sanitários do Recife - 2001, utilizados no estudo
Pág. 24
Quadro 2 Grau de implantação das ações programáticas do PAISC segundo as equipes de saúde da família do distrito sanitário I. Recife, 2002
34
Quadro 3 Grau de implantação das ações programáticas do PAISC segundo as equipes de saúde da família do distrito sanitário II Recife, 2002
37
Quadro 4 Grau de Implantação das ações programáticas do PAISC segundo as equipes de saúde da família do distrito sanitário III. Recife, 2002
40
Quadro 5 Grau de implantação das ações programáticas do PAISC segundo as equipes de saúde da família do distrito sanitário V. Recife, 2002
44
Quadro 6 Grau de implantação das ações programáticas do PAISC segundo as equipes de saúde da família do distrito sanitário VI. Recife, 2002
46
Gráfico 1 Grau de implantação (%) das ações do PAISC nas equipes de saúde da família no município de Recife, 2002
Pág. 30
Gráfico 2 Grau de implantação (%) das ações do PAISC nas equipes de saúde da família do Distrito Sanitário I, 2002
33
Gráfico 3 Grau de implantação das ações do PAISC nas equipes de saúde da família do Distrito Sanitário II Recife, 2002
36
Gráfico 4 Grau de implantação das ações do PAISC nas equipes de saúde da família do Distrito Sanitário III Recife, 2002
39
Gráfico 5 Grau de implantação das ações do PAISC nas equipes de saúde da família do Distrito Sanitário IV Recife, 2002
42
Gráfico 6 Grau de implantação das ações do PAISC nas equipes de saúde da família do Distrito Sanitário V Recife, 2002
43
Gráfico 7 Grau de implantação das ações do PAISC nas equipes de saúde da família do Distrito Sanitário VI Recife, 2002
45
X
LISTA DE TABELAS
LISTA DE FIGURA
Figura 1 Modelo de Atenção a Saúde do Município do Recife – 2002/2005 56
Tabela 1 Distribuição da freqüência do grau de implantação das ações do PAISC nas equipes de saúde da família do município do Recife, 2002
Pág. 31
Tabela 2 Distribuição da Freqüência de Atividades Relacionadas ao Acompanhamento do Crescimento e Desenvolvimento nas Equipes de Saúde da Família nos Distritos Sanitários do Recife, 2002
47
Tabela 3 Distribuição da Freqüência de Atividades Relacionadas a Incentivo ao Aleitamento Materno e Orientação Alimentar para o Desmame nas Equipes de Saúde da Família nos Distritos Sanitários do Recife, 2002
48
Tabela 4 Distribuição da Freqüência de Atividades Relacionadas ao Controle da Doença Diarréica nas Equipes de Saúde da Família nos Distritos Sanitários do Recife, 2002
49
Tabela 5 Distribuição da Freqüência de Atividades Relacionadas ao Controle da Infecção Respiratória Aguda nas Equipes de Saúde da Família nos Distritos Sanitários do Recife, 2002
50
Tabela 6 Distribuição da Freqüência de Atividades Relacionadas à Imunização nas Equipes de Saúde da Família nos Distritos Sanitários do Recife, 2002.
51
XI
LISTA DE ABREVIATURAS, SIGLAS E SIMBOLOS ACS Agentes Comunitários de Saúde
AIDPI Atenção Integrada às Doenças Prevalentes da Infância
AMD Incentivo ao Aleitamento Materno e Orientação Alimentar para o
Desmame
ASA Agente de Saúde Ambiental
CEME Central de Medicamentos
CMI Coeficiente de Mortalidade Infantil
CD Acompanhamento do Crescimento e Desenvolvimento
CDD Controle da Doença Diarréica
CID-10 Décima Classificação Internacional de Doenças
CPRH Companhia Pernambucana de Recursos Hídricos
CIRA Controle Infecção Respiratória Aguda
DS Distrito Sanitário
ESF Equipe de Saúde da Família
ER Equipe de Retaguarda
IRA Infecções Respiratórias Agudas
IMIP Instituto Materno Infantil de Pernambuco
IBGE Instituto Brasileiro de Geografia e Estatística
MS Ministério da Saúde do Brasil
NAPS Núcleo de Atendimento Psico-social
NOAS Norma Operacional de Atenção a Saúde
NOB Norma Operacional Básica
OPAS Organização Pan-Americana de Saúde
OMS Organização Mundial de Saúde
PSF Programa Saúde da Família
PACS Programa de Agentes Comunitários de Saúde
PAISC Programa de Atenção Integral à Saúde da Criança
PAB Piso de Atenção Básica
PRMI Projeto de Redução da Mortalidade Infantil
XII
PNI Programa Nacional de Imunização
SADT Serviço de Apoio Diagnostico Terapêutico
SIAB Sistema de Informação em Atenção Básica
SPA Serviço de Pronto- Atendimento
SRO Sais Reidratante Oral
SUS Sistema Único de Saúde
TRO Terapia de Reidratação Oral
UBS Unidade Básica de Saúde
UNICEF Fundo das Nações Unidas para Infância
USF Unidade de Saúde da Família
% Percentual, proporção
XIII
RESUMO
MACÊDO, VC. Avaliação Normativa do Programa de Assistência Inte gral à Saúde da Criança nas Equipes de Saúde da Família do Município do Recife, 2002. Recife: 2002. Monografia (Residência) Núcleo de Estudos em Saúde Coletiva do Centro de Pesquisas Aggeu Magalhães da Fundação Oswaldo Cruz. Este estudo teve como principal objetivo identificar o grau de implantação das ações programáticas do Programa de Atenção Integral a Saúde da Criança e verificar as atividades efetivamente executadas relacionadas ao Acompanhamento do Crescimento e Desenvolvimento, Incentivo ao Aleitamento Materno e Orientação Alimentar para o Desmame, Controle da Doença Diarréica, Controle das Infecções Respiratórias Agudas e Imunização no âmbito das Equipes de Saúde da Família do Município de Recife no ano 2002. A amostra foi composta por 84 equipes do Programa Saúde da Família que foram entrevistadas no período de janeiro à Abril. O desenho foi do tipo avaliativo normativo, descritivo, de corte transversal, utilizando um instrumento de avaliação padronizado pelo Ministério da Saúde que contempla questões relacionadas às normas básicas de atenção à saúde da mulher, criança, e adolescente. A escolha deste, esteve relacionada ao conhecimento de suas qualidades métricas e pela sua comparabilidade com dados obtidos de outros estudos similares. Quanto à validade de conteúdo, este se deteve, apenas nas atividades efetivamente executadas e o grau de implantação. Durante a análise, deve ser considerada a possibilidade de questões ‘falso positiva’ e ‘falso negativo’ por não terem sido submetidas a processos de checagem sistemáticos, e intencionalidades ao responder as questões formuladas. Os resultados apontaram, entre as cinco ações do PAISC, a de Controle das Infecções Respiratórias Agudas como a de maior proporção com a ação implantada (9,5%), seguida do Incentivo ao Aleitamento Materno e Orientação Alimentar para o Desmame (7,1%), Controle das Doenças Diarréicas (4,8%), Acompanhamento do Crescimento e Desenvolvimento (3,6%) e Imunização com 2,4% cada. A proporção de parcialmente implantada variou de 90,5% em Controle das Infecções Respiratórias Agudas a 96,4% em Acompanhamento do Crescimento e Desenvolvimento e Imunização. Para a condição de não implantada uma equipe (1,2%), enquadrou-se nesta condição nas ações de Imunização e Incentivo ao Aleitamento Materno e Orientação Alimentar para o Desmame. Esta análise demonstrou a baixa aderência às normas e rotinas estabelecidas pelo programa avaliado, e a fragilidade da assistência básica prestada as crianças na cidade do Recife. As ações programáticas do PAISC se incorporam como um dos efetivos instrumentos para contribuir na reversão do quadro de adoecimento e morte da população alvo, impondo a necessidade de estratégias que viabilizem a superação do quadro instalado. Cabe ainda, a reflexão quanto à simplicidade das normas e rotinas sugeridas pelo programa em foco, como padrão mínimo aceitável para municípios que detêm a habilitação do Sistema Único de
Saúde em Plena da Atenção Básica e, sobretudo, nos habilitados em Gestão Plena de Sistema.
XIV
ABSTRACT
MACÊDO; V. C. Normative Evaluation of the Program of Integral Attention to the Health of the Child in theTeams of Health of the Family of the City of Recife, 2002. Recife: 2002. Monograph (Residence) Nucleus of Studies in Collective Health of the Center of Research Aggeu Magalhães of the Oswaldo Cruz Foundation. In this study the main objective was to identify the degree of implantation of the plan actions of the Program of Integral Attention to the Health of the Child and to verify the activities effectively executed related the Accompaniment of the Growth and Development, Incentive to the Maternal breastfeed and Alimentary Orientation for finished nursing. Control of the Illnesses caused by diarrhea, Control of the Acute Respiratory Infections and Immunization in the scope of the 84 Teams of Health of the Family of the City of Recife in year 2002. The cut for the evaluation was the universe of the existing teams in the city in December of 2001, being the collection of the data in the period of January to the April. The drawing of the study was of the normative, descriptive assess type, of transversal cut, using a standardized instrument of evaluation for the Health department, revised and brought up to date for the IMIP, that contemplates questions related to the basic norms of attention to the health of the woman, child, and adolescent. The choice of this, was related to the knowledge of its metric qualities and for its comparison with gotten data of other similar studies. The results had pointed, enter the five actions of the PAISC, of Control of the Acute Respiratory Infections as of bigger ratio with the implanted action (9,5%), followed by the Incentive to the breastfeeding and Alimentary Orientation for finished nursing (7,1%), Control of the Illnesses caused by diarrhea (4,8%), Accompaniment of the Growth and Development (3,6%) and Immunization (2,4%). The ratio of partially implanted varied of 90,5% in Control of the Acute Respiratory Infections 96.4% in Accompaniment of the Growth and Development and Immunization. For the condition of not implanted a team (1,2%), it was fit in this condition in the actions of Immunization and Incentive to the Maternal breastfeed and Alimentary Orientation for finishing nursing. This analysis demonstrated low to the tack of the teams of health of the family to the norms and routines established for the evaluated program, and some fragilities of the basic assistance given the children in the city of Recife. The recommendation of the implementation of the actions of the PAISC if imposes in the measure that can consist in an instrument for reversion of the illnesses picture and death of the white population, imposing the necessity of strategies that make possible the overcoming of the installed picture. It still fits, the reflection how much to the simplicity of the norms and routines suggested for the program in focus, as acceptable minimum standard for cities that withhold the qualification of the Only System of Health in Full of Basic Attention e, over all, in the certificates in Full Management of System.
1. IIIIIIII nnnnnnnn tttttttt rrrrrrrr oooooooo dddddddd uuuuuuuu çççççççç ãããããããã oooooooo
1.1 A ESTRATÉGIA SAÚDE DA FAMÍLIA
O Programa Saúde da Família – PSF é uma estratégia de assistência que
prioriza as ações de promoção, proteção e recuperação da saúde dos indivíduos e
da família, do recém-nascido ao idoso, sadios ou doentes, de forma integral e
contínua trabalhando com o princípio da vigilância à saúde.
Sua implantação começou em 1991, por meio do Programa de Agentes
Comunitários de Saúde – PACS. A partir de 1994, começaram a ser formadas as
primeiras equipes do Programa Saúde da Família, incorporando e ampliando a
atuação dos Agentes Comunitários de Saúde (Brasil. Ministério da Saúde, 2002).
O seu objetivo é a reorganização da prática assistencial em novas bases e
critérios, em substituição ao modelo tradicional de assistência que era orientado para
cura de doenças e realizado principalmente no hospital. A Atenção está centrada na
família, entendida e compreendida a partir de seu ambiente físico e social, o que
vem possibilitando às Equipes de Saúde da Família - ESF uma compreensão
ampliada do processo saúde/doença e da necessidade de intervenções que vão
além das práticas curativas (Brasil. Ministério da Saúde, 2001a).
E, ao contrário da idéia que se tem sobre a maior parte dos programas em
nível central, o PSF não é uma intervenção vertical e paralela às atividades dos
serviços de saúde: é uma estratégia que permite a integração e promove a
organização destas atividades em território definido (Brasil. Ministério da Saúde,
2001a).
A estratégia adota como princípios orientadores às diretrizes do Sistema
Único de Saúde – Universalidade, eqüidade, integralidade, resolutividade,
intersetorialidade, humanização do atendimento e participação da comunidade.
E assim propõe uma nova dinâmica para a estruturação dos serviços de
saúde: ““Nesse espaço da prática de saúde da família, assume-se alguns
compromissos importantes: entender a família no seu espaço social como núcleo
básico da abordagem e não mais o indivíduo isoladamente; assistência integral,
resolutiva, contínua e de boa qualidade, intervenção sobre os fatores de risco;
humanização das práticas de saúde; desenvolvimento de ações intersetoriais;
reconhecimento da saúde como direito de cidadania e organização da comunidade
para efetivo exercício do controle social” (Ministério da Saúde (2000) apud Barbosa,
2002). Por isso, o PSF não é uma estratégia paralela na organização dos serviços,
mas uma proposta substitutiva, de estruturação do modelo.
No Tradicional Modelo de Atenção à Saúde, disposto no nível primário
através das Unidades Básicas Tradicionais – UBS’s ou Centros de Saúde, o
atendimento se dá através da demanda espontânea e por procura de
especialidades. Historicamente, não tem existido a responsabilidade sanitária pela
população atendida, pois esta poderá ser de qualquer localidade. E, em geral, os
profissionais de saúde não têm constituído um vínculo desejável com o cliente, bem
como não tem havido uma integração com os problemas da comunidade. O
indivíduo é visto de forma fragmentada, cuja manifestação da doença ocorre em
partes de seu corpo, sem que sejam observadas suas diferentes dimensões,
perdendo sua integralidade nesta relação com os serviços de saúde (Brasil.
Ministério da Saúde, 2002).
Em síntese, o “antigo” modelo é fundamentalmente voltado para a assistência
médica a pessoas que demandam, que procuram os serviços de saúde. E estes, na
grande maioria das vezes não desencadeiam medidas pró-saúde fora do âmbito
setorial, nem mobilizam a população ou equipamentos outros disponíveis para
resolver necessidades de saúde/ doença. Uma atuação dinâmica, de busca, em
geral, só se dá em ações de prevenção específica, como para doenças evitáveis por
vacinação (Machado, 1999).
Estas ações permanecerão, mas tem se buscado uma ampliação dos
esforços para que a essas que já vêm sendo desenvolvidas seja acrescida uma
presença de um profissional de saúde junto ao núcleo social primário da sociedade,
a família, a fim de que, a partir do levantamento dos seus problemas de saúde mais
expressivos, em conjunto, busquem-se soluções, seja na rede de serviços de saúde,
seja na sociedade em geral (Souza, 2000).
A Unidade de Saúde da Família - USF deve se constituir no primeiro contato
do usuário com o sistema de saúde, isto é, a “porta de entrada do sistema”. Mas
essa imagem de “porta de entrada” é apenas parcial e dá margem a alguns
equívocos. Uma USF não pode ser apenas um local de triagem e encaminhamentos,
onde a maior parte dos casos é encaminhada para os serviços especializados. Ela
tem que ser resolutiva, com profissionais capazes de assistir aos problemas de
saúde mais comuns e manejar novos saberes que, por meio de processos
educativos, promovam a saúde e previnam doenças em geral (Costa, 2000).
Uma pesquisa realizada pelo Ministério da Saúde em 2002 demonstra que
nos municípios em que o PSF está adequadamente implantado, com profissionais
capacitados e integrado ao sistema municipal de saúde, este tem condições de
solucionar até 85% dos casos dos problemas de saúde da população acompanhada
(Brasil. Ministério da Saúde, 2002).
A partir desta perspectiva, os indicadores de saúde demonstram que as
regiões que apresentam melhorias das condições de saúde e, especialmente,
reduções significativas em Mortalidade Infantil normalmente são aquelas que
investem na Atenção Básica à Saúde, na forma de incentivo ao aleitamento
materno, alcance de coberturas vacinais significativas, utilização de reidratação oral
e tratamento das Infecções Respiratórias Agudas – IRA entre outras (Brasil.
Ministério da Saúde, 2000a e Rouquayrol, 1999).
1.2 A MORTALIDADE INFANTIL
Dentre os indicadores de saúde o Coeficiente de Mortalidade Infantil - CMI, é
considerado um dos mais eficientes sensores do desenvolvimento social e
econômico de uma população. Expressa o risco de um nascido vivo morrer antes de
completar um ano de idade e é calculado dividindo-se o número de óbitos de
menores de um ano pelo número de nascidos vivos de uma determinada área e
lugar. O resultado é multiplicado por 1000 (Peixoto, 2001).
Rouquayrol (1999), refere que este coeficiente pode ser tomado como um
coeficiente geral ou como específico, segundo o critério que se empregue. Por sua
natureza, pode servir para orientar a ação de serviço específico de saúde pública
ligado a saúde da mulher e da criança.
Alguns autores (Laurenti e Mello Jorge apud Frias, 2001) mencionam algumas
dificuldades encontradas em nosso país em relação aos registros, decorrentes da
diversidade de utilização dos conceitos de nascido vivo, natimorto e perda fetal, além
da influência de outros fatores de distorção, como subregistro e a invasão e/ou
evasão de óbitos e nascimentos, sobretudo no interior das regiões Norte e Nordeste.
A Mortalidade Infantil de acordo com a idade em que ocorre o óbito, pode ser
subdividida em dois componentes: o neonatal, que corresponde aos óbitos de
menores de 28 dias e o pós-neonatal, que envolve os ocorridos entre os de 28 dias
a menores de um ano. Estes componentes estão associados a distintas
causalidades, apresentando comportamentos e tendências particulares (Rouquayrol
e Kerr -Pontes apud Frias, 2001).
Por estas razões, as interpretações relativas ao comportamento do
Coeficiente de Mortalidade Infantil devem ser cuidadosas, sempre tendo em mente
que os resultados encontrados apesar de todas as limitações, relativas a sua
precisão, não perdem seu valor como instrumento de orientação e avaliação das
ações de saúde (Peixoto, 2001).
Os resultados preliminares do Censo Demográfico 2000 (IBGE) apontam para
a queda da mortalidade infantil no Brasil. Em 1990, ocorriam 48 óbitos para mil
nascidos vivos. Dez anos depois, a mortalidade infantil caiu para 29,6 para mil
nascidos vivos (Brasil. Ministério da Saúde, 2002).
Esta queda guarda forte relação com o Programa Saúde da Família -PSF,
pois este contribuiu para aumentar o número de crianças recém-nascidas de até 6
meses com aleitamento materno exclusivo, ampliar o acesso aos serviços básicos
de saúde, controlar doenças prevalentes na infância, em particular as infecções
respiratórias agudas e as diarréias, e controlar a desnutrição protéico-calórica, além
das ações de saneamento básico (Brasil. Ministério da Saúde, 2002).
E justifica-se através de áreas cobertas pelo PSF, onde a redução da
mortalidade infantil foi de 15,22% entre os anos de 1999 e 2001. Nessas áreas, a
taxa de mortalidade infantil para os anos de 1999 e 2001 foi de 37,04 e 31,40 óbitos
para mil nascidos vivos (Brasil. Ministério da Saúde, 2002).
Dados do Sistema de Informação de Atenção Básica –SIAB e do IBGE,
relativos aos municípios da Região Nordeste, comprovam que ao longo de um ano a
prevalência mensal da desnutrição em menores de dois anos nestas áreas declinou
continuamente, passando de 15,6% para 13,2%. O que representa um declínio
relativo de cerca de 15,5% (Brasil. Ministério da Saúde, 2002). Esta redução supera
em três vezes a tendência secular de desnutrição observada em inquéritos
realizados no Nordeste entre 1989 e 1996.
Para fazer frente a este quadro, diversas intervenções foram feitas com o
intuito de diminuir as taxas apresentadas, neste sentido, o PAISC (Programa de
Assistência Integral à Saúde da Criança) criado a partir de 1984, na tentativa de
construir um programa que visualizasse a criança de forma integral, pelo menos
considerando os aspectos da atenção a saúde. (Pernambuco. Secretaria de Saúde,
1996).
E, com efeito, desde 1995, o Ministério da Saúde tem estado à frente de um
movimento nacional, o Projeto de Redução de Mortalidade Infantil (PRMI), que
busca diminuir expressivamente as taxas de mortalidade. Para sua implementação,
além do acréscimo anual dos recursos financeiros e da agilização do repasse aos
municípios através do Piso de Atenção Básica -PAB, procura-se promover um
atendimento integrado e focalizado em municípios mais carentes, envolvendo ações
de saneamento, imunização, promoção ao aleitamento materno e do pré-natal,
combate às doenças infecciosas e à desnutrição. Ademais, o incansável trabalho de
milhares de Agentes Comunitários de Saúde – ACS’s que, diuturnamente, visitam as
casas onde habitam milhões de mulheres e crianças tem sido crucial para os
progressos encontrados nos indicadores de saúde destes grupos populacionais
(Simões, 1999).
Faz-se importante aqui, apresentar que o encontro do PAISC com o PSF
constitui um aspecto fundamental para a potencialização do resultado das ações e
conseqüentemente reduzir de forma determinante a Mortalidade Infantil em suas
áreas de atuação.
1.3 PROGRAMAS DE ASSISTÊNCIA À SAÚDE: DO PAISC À ES TRATÉGIA
AIDPI
Historicamente, de modo particular até a década de 70, os programas de
assistência à saúde nos países em desenvolvimento são quase sempre orientados
sob a forma de cuidados médico-hospitalares, onde são priorizados esforços de
otimização ao tratamento da doença. Nesta mesma ótica, os programas de atenção
à saúde infantil se caracterizam principalmente por apresentarem ações e atividades
também marcadamente hospitalocêntricas (Felisberto, 2001).
Após a Declaração de Alma-Ata que definiu a atenção primária em saúde
como “a chave para obtenção de um nível de saúde que possa permitir as
comunidades se desenvolverem e levarem uma vida socialmente e economicamente
produtiva...” (Declaração, 1979), o Brasil implantou, a partir de 1984, o Programa de
Assistência Integral à Saúde da Criança – PAISC como estratégia de enfrentamento
das altas taxas de mortalidade prevalentes na infância (Brasil. Ministério da Saúde
apud Frias, 2001).
Em 1990, durante a Reunião da Cúpula Mundial em Favor da Infância, o
Brasil e outros 158 Estados membros da Organização das Nações Unidas
assinaram a Declaração Mundial sobre Sobrevivência, Proteção e Desenvolvimento
da Criança, assumindo o compromisso de viabilizar, até o ano 2000 medidas
concretas para redução da morbimortalidade do grupo materno – infantil assim como
melhoria do acesso aos serviços de saúde (Frias, 2001; Felisberto, 2001).
Neste sentido, a importância e o incremento das ações do PAISC ganha
maior dimensão visto que seu objetivo é promover a saúde de forma integral,
priorizando as crianças pertencentes a grupos de risco, procurando qualificar a
assistência e aumentar a cobertura dos serviços de saúde do SUS (Brasil. Ministério
da Saúde apud Frias e Lira, 2001a).
O PAISC visa melhorar às condições de assistência à saúde das crianças de
0 a 5 anos sendo composto pelas ações de Acompanhamento do Crescimento e
Desenvolvimento (CD), Incentivo ao Aleitamento Materno e Orientação para o
Desmame (AMD), Controle da Doença Diarréica (CDD), Controle da Infecção
Respiratória Aguda (CIRA) e Imunização (PNI) (Brasil. Ministério da Saúde apud
Frias , 2001).
Cada uma destas é composta por um conjunto de atividades normatizadas
pelo Ministério da Saúde. E quando realizadas integralmente para o universo de
clientes em potencial e com qualidade desejável, espera-se impactar as causas de
morbimortalidade as quais foram dirigidas (Barbosa e Coelho, 2002).
Assim, sua finalidade principal é responder ao desafio de enfrentar os fatores
condicionantes e determinantes da morbimortalidade na infância no país,
promovendo a saúde da criança de forma integral, melhorando a qualidade do
atendimento e aumentar a cobertura dos serviços de saúde.
Através da realização destas ações, seria possível cumprir as metas
estabelecidas para o ano 2000. E para averiguação do cumprimento destas, o
Ministério da Saúde utilizou pesquisas de base populacional, em virtude da
inexistência de um sistema de informação com cobertura, qualidade e pertinência
dos dados (Frias, 2001; Felisberto, 2001).
No estado de Pernambuco foi utilizada a I Pesquisa Estadual de Saúde e
Nutrição realizada em 1992 que descreve as condições de saúde das mulheres e
crianças. Os resultados encontrados foram desfavoráveis em relação à prevalência
do aleitamento materno, da desnutrição e da anemia, ao uso da terapia de
reidratação oral (TRO) e do cartão da criança (Frias e Lira, 2001a).
A II Pesquisa Estadual de Saúde e Nutrição realizada em 1997, confirmou
que apesar dos avanços obtidos, os resultados apontam para a persistência de
condições de vida e saúde extremamente desfavoráveis. Os indicadores de saúde
infantil permanecem denunciando a baixa prevalência do aleitamento materno, do
uso da terapia de reidratação oral entre outras (Frias, 2001).
Isto demonstra que, apesar da existência do PAISC há praticamente 18 anos,
a situação atual da saúde infantil no Brasil representa, ainda um grande desafio.
Embora existam mudanças no perfil de mortalidade infantil com aumento gradual do
componente perinatal, convive-se com uma elevada morbimortalidade por doenças
preveníveis, como diarréias e as infecções respiratórias agudas, muitas vezes tendo
como causa associada à desnutrição moderada ou grave (Felisberto, 2001).
Nesse sentido, a reorganização do modelo de atenção à saúde com a
implantação da estratégia Saúde da Família tornou-se um incremento para
implementação das ações do PAISC, não apenas porque ela deve realizar uma
assistência integral, resolutiva e de qualidade, mas principalmente por se tratar de
ações básicas na assistência integral a saúde da criança e assim constituir-se no
elemento central de toda rede básica de serviços de saúde. A este respeito, o
Programa de Agentes Comunitários de Saúde foi instituído principalmente com a
intenção de reduzir a mortalidade infantil utilizando estratégias de baixa
complexidade tecnológica.
Entre as estratégias e ações recentemente desenvolvidas pelo Ministério da
Saúde estão a Atenção Integrada às Doenças Prevalentes na Infância (AIDPI),
objetivando reduzir as taxas de morbimortalidade por desnutrição, diarréia,
pneumonias e sarampo. A AIDPI propõe uma nova estratégia para sistematizar o
atendimento da criança, integrando as medidas de prevenção e de promoção à
saúde às ações curativas (Frias e Lira, 2001b). Os profissionais que atuam nos
PSF’s realizam um curso de capacitação para poderem desenvolver a estratégia. E
garante a estes uma atenção diferenciada as queixas relatadas pela mãe
evidenciando qualquer sinal geral de perigo ou doença específica bem como
autonomia nas prescrições de medicamentos.
O Ministério da Saúde, mantendo a filosofia do PAISC, incorpora timidamente,
a estratégia AIDPI, em 1996/97, definindo como áreas prioritárias os municípios
contemplados com o PRMI e ampliando o número de profissionais capacitados nos
anos subseqüentes (Frias e Lira, 2001b).
No estado de Pernambuco, assim como em todo o Brasil há uma forte
tendência para a expansão do PSF e como este estabelece alguns grupos
prioritários a serem desenvolvidos a maximização do alcance da assistência a
saúde, a incorporação do PAISC e da estratégia AIDPI se revelam como fatores co-
responsáveis para alcançarmos reduções significativas em mortalidade infantil
(Felisberto, 2001).
Acompanhando esta tendência, o Município do Recife iniciou o Programa em
janeiro de 2001 com 27 equipes e a atual gestão tem investido neste modelo
assistencial e de atenção à saúde com base no conceito de Cidade Saudável, para
tanto, inaugurou e ampliou para 125 Equipes de Saúde da Família.
A despeito do grande número de programas, projetos e ações desenvolvidos
nos últimos anos, poucas avaliações foram realizadas, não se conhecendo
minimamente o grau de da integralidade das ações ofertadas, sua eficiência, eficácia
e efetividade destas (Hartz e Pouvourville apud Frias, 2001).
Particularmente, em Recife, onde o avanço do setor saúde tem-se dado de
modo particular com a ampliação das ESF, o processo de avaliação poderá
contribuir para identificar sucessos e insucessos, contribuindo para a procurar meios
de alcançar os objetivos propostos pelos programas.
1.4 AVALIAÇÃO EM SAÚDE
A avaliação tem sido cada vez mais discutida dentro dos serviços e sistemas
de saúde, pois se faz necessário à mensuração do grau de implantação dos
programas existentes para saber se estes estão correspondendo aos seus objetivos;
adequando-se as realidades e perfis epidemiológicos encontrados na área de
abrangência. Assim, tornou-se freqüente a emissão de juízo de valor sobre cuidados
médicos, intervenções, programas e políticas sociais (Frias, 2001).
Felisberto (2001) refere que ao avaliar os Sistemas/Programas de Saúde
“pode-se detectar, a partir do conhecimento do seu funcionamento, suas falhas e
virtudes, proporciona o fornecimento da atenção à saúde que, se espera, sejam
argumentos racionais ao aperfeiçoamento de estratégias para implantação de ações
e, tem como objetivo final à melhoria do sistema como um todo, mediante a
otimização dos programas específicos produzidos dentro deles”.
Contandriopoulos (1997) menciona e outros autores (Frias, 2001; Felisberto,
2001) concordam que “Avaliar consiste fundamentalmente, na realização de um
julgamento de valor a respeito de uma intervenção ou sobre qualquer um de seus
componentes, com objetivo de ajudar na tomada de decisões. Sendo uma ação de
mudança, que desenvolve atividades compatíveis com a realidade e modifica o
impacto nos atores sociais envolvidos”. Este julgamento pode ser resultado da
aplicação de critérios e normas (avaliação normativa) ou se elaborar a partir de um
procedimento científico (pesquisa avaliativa).
A avaliação normativa tem as funções de controle e acompanhamento e os
resultados podem ser úteis para decidir pela implementação das atividades e ou
ações programáticas. Permite ainda, identificar as fragilidades de algumas destas
ações, apontando os pontos de estrangulamento da assistência, viabilizando
estratégias para superação das fragilidades encontradas. Como um processo
contínuo e dinâmico, “um dos seus objetivos é propor alternativas de trabalho,
resguardando-se os atributos que definem a qualificação/ qualidade do serviço”
(Filho et al. apud Barbosa e Coelho, 2002).
Os mesmos autores ainda referem que “avaliar é um processo que tenta
determinar o mais sistemática e objetivamente possível à relevância, efetividade e
impacto das atividades, tendo em vista seus objetivos. É uma ferramenta orientada
para a ação e a aprendizagem. É um processo organizativo que visa tanto melhorar
as atividades em andamento quanto planejar o futuro e orientar a tomada de
decisões”.
A aplicação de avaliações nos serviços de saúde deve incluir o conjunto de
serviços prestados, bem como apreciar se os mesmos estão atendendo nas ações
de promoção, prevenção e recuperação, ou seja, todo o elenco de problemas de
saúde que afeta a população específica; integrando a oferta ao âmbito de
atendimento (Silver, 1999). “A avaliação deve considerar não só a relação do que foi
programado e executado, mas, principalmente, se o que foi executado promoveu
melhorias no estado de saúde da população” (Lacerda, 1998).
Pleiteando a importância de realizar este tipo de intervenção, a fim de
melhorar a atenção à saúde no Brasil, o Sistema Único de Saúde - SUS já prevê a
busca de metodologias de investigação que permitam a transformação da realidade
dos serviços e sua adaptação às melhorias necessárias, tendo sempre como
princípios norteadores dos serviços de saúde: a universalização do acesso, a
integralidade das ações, a regionalização, a hierarquização, e a descentralização da
assistência (Felisberto, 2001).
Na medida em que a cidade do Recife passa por um processo de
descentralização e reorganiza os serviços de saúde, com a implantação do
Programa de Saúde da Família e transformação dos centros de saúde –
constituintes do antigo modelo de atenção – em Unidades de Saúde da Família;
torna-se pertinente e indiscutível a necessidade de se monitorar os programas e
serviços de saúde, uma vez que a avaliação nos permitirá a análise da factibilidade
de uma intervenção e suas conseqüências. Assim, através de critérios pré -
estabelecidos, seria possível julgar os efeitos de um programa, e conseqüentemente
ajudar na tomada de decisões a respeito da continuação, transformação ou
interrupção de tais intervenções (Hartz et al., 1997).
Para que isto aconteça, Donabedian (1980) apud Frias (2001), um dos
autores mais referidos sobre o tema, propõe alguns critérios a serem tomados na
realização da avaliação do tipo normativa a fim de se obter uma abordagem
sistêmica, apreciando três componentes básicos: a estrutura, o processo e os
resultados.
Neste estudo daremos ênfase ao componente da estrutura, visto que seu
objetivo é “saber em que medida os recursos são empregados de modo adequado
para atingir os resultados esperados. Comparamos então os recursos da
intervenção, assim como sua organização, com critérios e normas correspondentes”
(Contandriopoulos, 1997).
É fundamental que as instituições do sistema de saúde considerem a
avaliação como elemento essencial no planejamento de ações de saúde e, mais
importante, que proporcione condições para sua efetiva realização. Somente assim,
poderemos ter programas que correspondam, de fato, as necessidades em saúde
dos grupos para os quais são dirigidos (Paes e Macêdo, 2000). A idéia é que este
trabalho sirva como instrumento norteador e orientador aos profissionais e gestores
do setor da saúde que acreditam na perspectiva de melhorias das condições de
saúde e vida das crianças, em torno e para as quais a existência do PAISC faz
sentido.
2. JJJJJJJJ uuuuuuuu ssssssss tttttttt iiiiiiii ffffffff iiiiiiii cccccccc aaaaaaaa tttttttt iiiiiiii vvvvvvvv aaaaaaaa
2.1 A RELEVÂNCIA DO ESTUDO
O modelo de assistência à saúde adotada pelo país ainda é o médico
hegemônico, baseado numa organização ”hospitalocêntrica” da assistência médica,
na sofisticação tecnológica, na exacerbação da demanda espontânea e no
privilegiamento do saber clínico. Esse modelo de assistência encontra respaldo
principalmente no subsistema privado, pois as transformações que nele se observam
têm como base a crescente incorporação de sofisticadas tecnologias, a grande
utilização de novos medicamentos, o uso intensivo de equipamentos médicos, a
difusão do uso de serviços diagnósticos e a automação de testes laboratoriais
(Felisberto, 2001; Costa, 2001).
A adoção de programas como o Saúde da Família e Agentes Comunitários de
Saúde (PSF/PACS), pelo governo federal é uma proposta concreta na mudança do
modelo assistencial tradicional, capaz de romper com o comportamento passivo das
unidades básicas de saúde. A priorização das ações de prevenção de doenças e a
promoção da saúde junto à comunidade estabelecem uma relação permanente entre
os profissionais de saúde e a população assistida, marcada por um atendimento
humanizado e resolutivo dos problemas de saúde mais freqüentes.
O problema que se coloca é o de como viabilizar uma política de saúde para
um país com demandas crescentes, que atingiu um significativo desenvolvimento
econômico e não foi capaz de atender as necessidades básicas da maioria de suas
crianças.
Na área da saúde, ao longo do tempo tem havido intervenções pontuais
através de diversos setores que buscam suprir necessidades básicas tais como
alimentação, escola, saúde, habitação e socialização. Mas a característica principal
de todas estas atuações é a falta de integração e abrangência. Destaca-se, o alto
índice de mortalidade infantil ainda existente no estado de Pernambuco, assim como
a persistência de grande quantidade de mortes por causas evitáveis, através de
políticas e métodos eficazes e de baixo custo (Pernambuco, Secretaria de Saúde,
1996).
No município do Recife, em 1995, onde as estatísticas vitais são mais
confiáveis, as afecções Perinatais participaram no obituário dos menores de 1 ano
com 54,3%, as Malformações Congênitas 14,8%, seguidas das doenças intestinais e
Broncopneumonias com 9,7% cada uma, e as demais causas 11,4%. (Guimarães
apud Frias 2001).
Neste contexto, avaliar o PAISC nas Equipes de Saúde da Família -ESF
constitui uma “estratégia global endossada pela maioria dos países que buscam a
melhoria dos seus sistemas de saúde” (Hatz et al., 1997).
O risco de se ter um programa, inadequado para a realidade dos problemas
de saúde a serem enfrentados, fazem com que os indicadores de saúde estacionem
subestimando o impacto das intervenções sobre a redução da mortalidade infantil.
Assim, investir em ampliação ou em novas ESF com o conhecimento prévio do grau
de implantação dos programas torna-se uma obrigatoriedade por contribuir para a
reprodutibilidade de intervenções governamentais e locais e neste sentido, definir e
reorientar prioridades voltadas para o diagnostico da situação encontrada.
A construção deste estudo durante a Residência Multiprofissional em Saúde
Coletiva vem contribuindo para um aprofundamento teórico iniciado em trabalho de
conclusão do curso de graduação em enfermagem, naquele momento, a abordagem
se efetivou através de um banco de dados secundário. A decisão de continuar o
tema se concretizou, a partir do estágio na Coordenação de Saúde da Criança na
Prefeitura do Recife, onde foi possível, através desta, executar a função de
avaliadora do programa em todas as unidades de atenção básica do Recife. O
aprendizado adquirido no campo da avaliação foi inquestionável, principalmente ao
apresentar os resultados aos distritos e aos profissionais das unidades básicas,
discutindo as possibilidades de mudança do quadro apresentado, a fim contribuir
para melhoria da assistência prestada as crianças, no sentido de promover a
redução dos coeficientes de morbimortalidade infantil.
Dessa forma, tomando como base no referencial teórico, procura-se responder
às seguintes perguntas:
• Qual o grau de implantação alcançado das ações programáticas do PAISC
nas Equipes de Saúde da Família do Município de Recife-PE no ano 2002?
• As atividades preconizadas pelo Ministério da Saúde relacionadas às ações
programáticas de Acompanhamento do Crescimento e Desenvolvimento,
Incentivo ao Aleitamento Materno e Orientação Alimentar para o Desmame,
Controle da Doença Diarréica, Controle das Infecções Respiratórias Agudas e
Imunização são efetivamente executadas?
3.1 GERAL
Identificar o grau de implantação das ações programáticas do Programa de
Atenção Integral a Saúde da Criança no âmbito das Equipes de Saúde da Família do
Município de Recife-PE no ano 2002.
3.2 ESPECÍFICOS
• Verificar as atividades efetivamente executadas relacionadas ao
Acompanhamento do Crescimento e Desenvolvimento, Incentivo ao
Aleitamento Materno e Orientação Alimentar para o Desmame, Controle da
Doença Diarréica, Controle das Infecções Respiratórias Agudas e
Imunização;
• Avaliar o grau de implantação das ações do PAISC: Acompanhamento do
Crescimento e Desenvolvimento, Incentivo ao Aleitamento Materno e
Orientação Alimentar para o Desmame, Controle da Doença Diarréica,
Controle das Infecções Respiratórias Agudas e Imunização.
4. PPPPPPPP rrrrrrrr oooooooo cccccccc eeeeeeee dddddddd iiiiiiiimmmmmmmm eeeeeeee nnnnnnnn tttttttt oooooooo ssssssss
MMMMMMMM eeeeeeee tttttttt oooooooo dddddddd oooooooo llllllll óóóóóóóó gggggggg iiiiiiii cccccccc oooooooo ssssssss
4.1 ÁREA DE ESTUDO
O município do Recife está localizado na região litorânea do estado de
Pernambuco, contando com uma população de 1.421.947 habitantes (IBGE, 2000),
distribuídos em seus 220 Km2, quase um terço (27,97%) na faixa de 0 a 14 anos,
com uma densidade demográfica de 61,12 habitantes por Km2 (Recife. Secretaria de
Saúde, 2002a).
A situação de saneamento é bastante precária tendo sido implantado no início
do século e opera através dos subsistemas Beberibe e Capibaribe/Tejipió (bacias
naturais de drenagem) e por meio de subsistemas isolados (15) operados pela
Compesa. Segundo a CPRH (1998) as águas das bacias hidrográficas são
altamente poluídas por dejetos humanos; resultado da precária situação do
esgotamento sanitário e dos efluentes industriais. Isto tem um rebatimento na saúde
da população, identificando pelos casos de cólera, dengue, diarréias, leptospirose
entre outras doenças. Portanto, encontra-se sob o risco de ocorrência de eventos
(casos, óbitos e agravos) evitáveis, principalmente a parcela de sua população
excluída historicamente (Recife. Secretaria de Saúde, 2002a).
A limpeza urbana da cidade apresenta índice de 95% dos domicílios com
coleta porta-a-porta, representando um montante médio de diário de 2.300
toneladas/dia. Porém, o material reciclável coletado atinge média de 3.000
toneladas/mês, que representa 5% do total de resíduos coletados na cidade (Recife.
Secretaria de Saúde, 2002a).
A renda familiar per capita nos períodos de 1981-85 e 1995-99, em reais de
1999, apresenta valores equivalentes a 240 e 295 reais, respectivamente, não
alcançando, portanto, sequer dois salários mínimos atuais (Recife, Secretaria de
Saúde, 2002a).
Observa-se que no período 1981-85 a taxa de analfabetismo para a
população com 15 anos e mais apresenta 17,5%, colocando-o na pior posição
quando comparado com cidades como Salvador, Fortaleza, Porto Alegre entre
outras cidades analisadas por pesquisas do IBGE em 2001. Esse mesmo indicador
apresenta uma queda (11%) para o período de 1995-99 e a posição do Recife obtém
vantagem apenas sobre Fortaleza (Recife. Secretaria de Saúde, 2002a).
No ano de 2000, ocorreram 40.198 nascimentos no Recife, dos quais 63,0%
(25.343 nascidos vivos) foram de mulheres residentes no Recife e 37,0% de
residentes em outros municípios. Entre os nascidos vivos residentes no Recife, em
2000, ressalta-se a alta proporção de mães adolescentes (24,2%) e de mães com
baixa escolaridade (51,4%). Destaca-se, também, a proporção de mulheres que não
realizaram nenhuma consulta ao pré-natal (4%) e, 41,9% de partos cesareanos
(Recife. Secretaria de Saúde, 2002a).
A maioria dos óbitos ocorridos em 2000 aconteceu na faixa etária acima dos
60 anos com 55,1%, seguida da faixa de 40-59 anos com 21,0% e de 20-39 anos
com 14,5%. Nos menores de um ano ocorreram 5,02% do total de óbitos.
O perfil de mortalidade, em 2000, apresenta como primeira causa de morte
entre os residentes da cidade do Recife as Doenças do Aparelho Circulatório
(31,9%). Como segunda causa está as Causas Externas apresentando a proporção
de 14,7%. Em seguida as mortes por Neoplasias, representando 14,2%. As Doenças
do Aparelho Respiratório foram responsáveis por 10,5% dos óbitos ocorridos em
2000 e as Doenças Infecciosas e Parasitárias a sexta causa representando 6,2%,
isto representa a necessidade de melhora da qualidade da assistência prestada as
patologias incluídas nesse grupo, considerando que existe tecnologia disponível
para o controle dessas doenças.(Recife. Secretaria de Saúde, 2002a).
O município está habilitado em Gestão Plena do Sistema, sendo dividido em 6
Distritos Sanitários que são considerados como base de planejamento e gestão da
saúde em área delimitada. Entretanto, as unidades apresentam-se mais
concentradas nos 1º e 3º Distritos Sanitários, que totalizam juntas 47,3% –
considerando-se todas as unidades da rede própria e complementar. Dispõem de
157 unidades prestadoras de serviços ambulatoriais sendo do tipo público,
universitário, filantrópico, entidade sindical e privado que prestam ações de pequena
e média complexidade (Recife. Secretaria de Saúde, 2002a).
Os Hospitais são 18, entre públicos, privados e filantrópicos, entre os quais se
distribuem 304 leitos pediátricos, sendo 143 públicos, 26 filantrópicos e 135
conveniados. No processo de reordenamento da rede muitas unidades básicas de
saúde têm sido transformadas em unidades de saúde da família na qual atualmente
passa por processos de ampliação e reestruturação. O Município apresenta o
correspondente a 125 Equipes de Saúde da Família (Anexo1) (Recife. Secretaria de
Saúde, 2002a).
4.2 TIPOLOGIA DA PESQUISA
Trata-se de um estudo avaliativo do tipo normativo, descritivo, de corte
transversal. Esta modalidade de pesquisa é uma das mais indicadas para o
diagnóstico da situação em um dado período (Recife. Secretaria de Saúde, 2002b).
4.3 UNIVERSO DO ESTUDO/ PERÍODO DE REFERÊNCIA
Compreenderam as 84 Equipes do Programa Saúde da Família (PSF) que
desenvolvem o PAISC, entre outras modalidades de assistência básica de atenção à
saúde, cujo endereço das unidades encontram-se em Anexo 2. Ressalta-se que o
corte das equipes para o estudo ocorreu em dezembro de 2001, correspondendo
naquele momento à totalidade das unidades. Entretanto, algumas equipes e ou
unidades de saúde da família não participaram, pois se achavam em fase de
implantação, cadastramento e diagnóstico de área. O período de coleta foi de
Janeiro a Abril do ano 2002.
Abaixo apresentamos o número de Equipes encontradas no período e que
subsidiaram este estudo:
Quadro 1- Correlação entre as Unidades de Saúde da Família e o Número de Equipes de
Saúde da Família nos Distritos Sanitários do Recife - 2002, utilizados no estudo.
Distrito Sanitário USF 1 ESF2
DS I 6 unidades 11 equipes
DS II 9 unidades 15 equipes
DS III 6 unidades 11 equipes
DS IV 11 unidades 19 equipes
DS V 5 unidades 10 equipes
DS VI 9 unidades 18 equipes
Total 46 unidades 84 equipes 1 – Unidade de Saúde da Família 2 – Equipes de Saúde da Família 4.4 INSTRUMENTO DE AVALIAÇÃO
O instrumento de avaliação utilizado foi o padronizado pelo Ministério da
Saúde em 1994, denominado “Roteiro de Avaliação dos Programas”, modificado e
atualizado a partir das diretrizes e normas programáticas. Este contempla questões
relacionadas às normas das ações básicas de atenção à Saúde da mulher, Criança,
e Adolescente (Anexo 3), recentemente adaptado pelo Instituto Materno Infantil de
Pernambuco às normas e diretrizes da estratégia Atenção Integral às Doenças
Prevalentes na Infância – AIDPI (Recife. Secretaria de Saúde, 2002b).
De acordo com Contandriopoulos et al. (1997), as vantagens em se utilizar
um instrumento já conhecido seriam a possibilidade de comparação, a praticidade do
instrumento e a redução do tempo e do custo da avaliação. Também há facilidade
de consolidação e análise dos dados, através do “Caderno de Respostas”. Destaca-
se ainda que o “Roteiro” responde, pelo menos parcialmente, às necessidades de
informação dos gestores de programas municipais. Por outro lado, as desvantagens
apontam-se na inadequação do material para diferentes níveis de complexidade,
onde existem vários profissionais envolvidos na assistência à criança; a atribuição de
peso igual para todas as variáveis consideradas, além de questões referentes à
estrutura e processo, abordadas indistintamente (Paes e Macêdo, 2000).
Quando o conjunto das ações de Acompanhamento do Crescimento e
Desenvolvimento, Incentivo ao Aleitamento Materno e Orientação Alimentar para o
Desmame, Controle das Doenças Diarréicas, Controle das Infecções Respiratórias
Agudas e Imunização são respondidas afirmativamente considera-se o PAISC
“implantado”, estará “parcialmente implantado”, se houver concordância de 50% a
90% das respostas preconizadas; e “não implantado”, se tiver mais de 50% de
respostas negativas (Paes e Macêdo, 2000). Com a adoção destes pontos de corte
basta uma ação ser discordante para atribuir o grau de parcialmente implantado.
Este critério tornou o instrumento muito rígido na consideração da ação implantada.
Uma ressalva a se fazer, é que nesta pesquisa, o item que abordava a prática
de ações educativas, foi considerado implantado, se realizado no mínimo uma vez
por mês; ao invés de realizada no mínimo 02 vezes por semana, como o instrumento
do Ministério da Saúde preconiza.
4.5 COLETA DOS DADOS
Para o trabalho de campo, procedeu-se a uma capacitação realizada por
técnicos da Secretaria Municipal de Saúde e Instituto Materno Infantil de
Pernambuco sobre a importância da avaliação e seus objetivos, assim como o
treinamento específico para a aplicação do instrumento e consolidação das
respostas.
Os procedimentos adotados para a coleta dos dados foram: Visitas aos
Distritos Sanitários para comunicar os objetivos da pesquisa e solicitação da carta de
apresentação as unidades e posterior início do trabalho de campo com as
entrevistas. O questionário foi respondido por médicos e enfermeiros das Unidades
de Saúde da Família.
Os dados foram processados no programa Epi-info versão 6.0 e a análise dos
resultados serão remetidos aos Distritos Sanitários participantes do estudo.
4.6 ASPECTOS ÉTICOS
O presente projeto foi submetido à aprovação do comitê de Ética do Instituto
Materno Infantil de Pernambuco –IMIP sendo aprovado na íntegra. (Anexo 4)
4.7 CONFIABILIDADE DOS DADOS
Não foram adotados procedimentos complementares para verificação da
confiabilidade das respostas, apesar de desejável por questões operacionais
(dificuldade de transporte, reprodução de material, ampliação do tempo, entre
outras).
Na leitura e análise dos dados, deve ser considerada a possibilidade de
questões ‘falso positiva’ (referência na entrevista que realiza as atividades quando
não o faz) e ‘falso negativo’ (referência na entrevista que não realiza as atividades
quando na realidade o faz), por não terem sido submetidas a processos de
checagem sistemáticos, e suas intencionalidades ao responder as questões
formuladas. Outro aspecto que pode comprometer a confiabilidade dos dados é o
desconhecimento de um dos profissionais entrevistados a procedimentos realizados
por outro profissional da mesma equipe de saúde, fato relatado em algumas
entrevistas.
4.8 VALIDADE DO INSTRUMENTO
A validade do Instrumento pode ser definida pela sua capacidade de medir
fielmente o objeto estudado (Contandriopoulos et al., 1997). Sua escolha esteve
relacionada ao conhecimento de suas qualidades métricas e pela sua
comparabilidade com dados obtidos de outros estudos similares.
Contandriopoulos et al. (1997), apresenta três tipos de validade para se
estimar a validade de um instrumento de medida, a de conteúdo, de critério e a de
construção.
A validade de conteúdo “consiste em julgar se os itens da construção teórica
representam bem o conceito a ser medido”. Para efeito desta pesquisa, os itens
pertinentes ao instrumento representam algumas das facetas do objeto de estudo,
porém, nem sempre as perguntas formuladas conseguem expressar a integralidade
da ação, sendo variável sua capacidade de representação dos aspectos desejados,
de acordo com a ação programática envolvida.
A validade de critério descreve “a capacidade do instrumento em medir
alguma coisa relacionada com um critério de interesse”. Quanto a este tipo de
validade, esta pesquisa não teve a pretensão de avaliar os critérios adotados do
PAISC, mas apenas as atividades efetivamente executadas e o grau de implantação
nas Equipes de Saúde da Família.
A validade de construção trata da “relação entre os conceitos teóricos e sua
operacionalização”, não sendo discutida neste trabalho.
4.9 PLANO DE ANÁLISE
Os dados são apresentados através de freqüências simples para o conjunto
das Equipes de Saúde da Família e a situação de cada uma delas em relação ao
grau de implantação das ações do PAISC e atividades programáticas de cada ação
normatizada.
A seguir encontra-se o resultado, sendo dividido primeiramente pelo olhar do
universo no município seguido dos Distritos Sanitários.
5.1 CONSIDERAÇÕES PRELIMINARES
A intenção deste trabalho foi conhecer a realidade das ações do Programa de
Atenção Integral à Saúde da Criança em 84 Equipes de Saúde da Família nas áreas
dos 06 (seis) Distritos Sanitários que compõem o município do Recife, e a partir dos
resultados contribuir no processo de implementação das ações junto aos
responsáveis pela organização dos serviços, e no sentido mais amplo, aos gestores
municipais, gerentes dos Distritos Sanitários, gerentes de territórios e às equipes de
saúde da família.
A seguir, apresentam-se os resultados encontrados conforme as etapas
necessárias a construção da medida do grau de implantação do PAISC. A descrição
está sistematizada, primeiramente, no conjunto das Equipes de Saúde da Família do
município do Recife e em seguida, desagrega-se as informações para os 06 (seis)
distritos sanitários, particularizando a situação das ações programáticas do PAISC
para cada equipe avaliada.
5.2 O PAISC: O OLHAR SOBRE O UNIVERSO DAS EQUIPES D E SAÚDE DA
FAMÍLIA DO MUNICÍPIO DO RECIFE
O PAISC é composto de 5 (cinco) ações programáticas básicas:
Acompanhamento do Crescimento e Desenvolvimento, Incentivo ao Aleitamento
Materno e Orientação Alimentar para o Desmame, Controle da Doença Diarréica,
Controle das Infecções Respiratórias Agudas e Imunização.
O gráfico 1 sintetiza o grau de implantação das ações do PAISC e neste
sentido, pode-se observar, que de modo geral, o município encontra-se na condição
de parcialmente implantado.
A tabela 1 exibe a situação do grau de implantação (Nº e %) do PAISC nas
equipes de saúde da família do município do Recife. Para o conjunto das ações
programáticas, observou-se que Controle das Infecções Respiratórias Agudas
apresentou a maior proporção de equipes com a ação implantada (9,5%), seguida
do Incentivo ao Aleitamento Materno e Orientação Alimentar para o Desmame
(7,1%), Controle da Doença Diarréica (4,8%), Acompanhamento do Crescimento e
Desenvolvimento (3,6%) e Imunização (2,4%). A magnitude parcialmente implantada
010
20
30
40
50
60
7080
90
100
CD AMD CDD CIRA PNI
Gráfico - 1GRAU DE IMPLANTAÇÃO (%) DAS AÇÕES DO PAISC
NAS EQUIPES DE SAÚDE DA FAMÍLIA NO MUNICÍPIO DE REC IFE2002
implantado parcialmente implantado não implantado
%
variou de 96,4% em Acompanhamento do Crescimento e Desenvolvimento e
Imunização a 90,5% em Controle da Infecção Respiratória Aguda. Na condição de
não implantada uma equipe (1,2%) enquadrou-se nesta, nas ações programáticas
de Imunização e Incentivo ao Aleitamento Materno e Orientação Alimentar para o
Desmame.
Tabela 1 - DISTRIBUIÇÃO DA FREQUÊNCIA DO GRAU DE IM PLANTAÇÃO DAS AÇÕES DO
PAISC NAS EQUIPES DE SAÚDE DA FAMÍLIA DO MUNICÍPIO DO RECIFE, 2002.
GRAU DE IMPLANTAÇÃO IMPLANTADO PARCIALMENTE
IMPLANTADO NÃO
IMPLANTADO TOTAL
AÇÕES PROGRAMÁTICAS
N° % N° % N° % N° %
CD 3 3,6 81 96,4 0 0 84 100,0
AMD 6 7,1 77 91,7 1 1,2 84 100,0
CDD 4 4,8 80 95,2 0 0 84 100,0
CIRA 8 9,5 76 90,5 0 0 84 100,0
PNI 2 2,4 81 96,4 1 1,2 84 100,0
CD - Acompanhamento do Crescimento e Desenvolvimento CIRA - Controle da Infecção Respiratória Aguda AMD -Incentivo ao Aleitamento Materno e Orientação Alimentar para o Desmame PNI -Programa Nacional de Imunização CDD - Controle da Doença Diarréica
5.3 O PAISC: O OLHAR SOBRE O UNIVERSO DAS EQUIPES D E SAÚDE DA
FAMÍLIA EM 06 (SEIS) DISTRITOS SANITÁRIOS DO MUNICÍ PIO DO RECIFE
5.3.1 O DISTRITO SANITÁRIO I
Foram avaliadas 11 (onze) equipes de saúde da família. O gráfico 2 mostra o
grau de implantação do PAISC. A maior proporção correspondeu à ação
programática de Incentivo ao Aleitamento Materno e Orientação Alimentar para o
Desmame com 18,2% das equipes na condição de ação implantada, enquanto
72,7% ficaram na condição de parcialmente implantada, uma equipe foi considerada
não implantada em 9,1%. As ações de Acompanhamento do Crescimento e
Desenvolvimento e Controle da Doença Diarréica apresentaram, apenas 9,1% na
condição de ação implantada e o restante na categoria parcialmente implantada.
Com relação ao Controle da Infecção Respiratória Aguda e Imunização a totalidade
das equipes encontrou-se na categoria de parcialmente implantada.
No quadro 2 pode ser observado a situação das cinco ações programáticas
do PAISC em cada equipe do PSF. A equipe de Santa Terezinha II teve o melhor
desempenho com duas ações implantadas, enquanto, a de Santo Amaro II/I o pior
com uma ação não implantada referente ao Incentivo ao Aleitamento Materno e
Orientação Alimentar para o Desmame.
A tabela 3 mostra a distribuição da freqüência das atividades relacionadas à
ação de Incentivo ao Aleitamento Materno e Orientação Alimentar para o Desmame
necessárias para se chegar ao grau de implantação, assim, evidencia-se que
apenas 45,4% das equipes referiram possuir material educativo sobre o desmame, e
que ainda, 63,6% das equipes há normas do Ministério da Saúde para esta ação
específica.
9,1
90,9
18,2
72,7
9,1 9,1
90,9100 100
0
10
20
30
40
50
60
70
80
90
100
CD AMD CDD CIRA PNI
Gráfico - 2 GRAU DE IMPLANTAÇÃO (%) DAS AÇÕES DO PAISC
NAS EQUIPES DE SAÚDE DA FAMÍLIA DO DISTRITO SANITÁR IO IRECIFE - 2002
implantado parcialmente implantado não implantado
%
QUADRO – 2 GRAU DE IMPLANTAÇÃO DAS AÇÕES PROGRAMÁT ICAS DO PAISC SEGUNDO AS EQUIPES DE SAÚDE DA FAMÍLI A DO
DISTRITO SANITÁRIO I. RECIFE, 2002.
AÇÕES
PROGRAMÁTICAS
Coque
I
Coque
II
Coque
III
Sta.
Terezinha
I
Sta.
Terezinha
II
Sto.
Amaro
I/I
Sto.
Amaro
I/II
Sto.
Amaro
II/I
Sto.
Amaro
II/II
Coelhos
I
Coelhos
II
CD
AMD
CDD
CIRA
PNI
Implantado Parcialmente Implantado Não implantado
CD – Acompanhamento do Crescimento e Desenvolvimento CIRA – Controle da Infecção Respiratória Aguda AMD – Incentivo ao Aleitamento Materno e Orientação Alimentar para o Desmame PNI – Programa Nacional de Imunização CDD – Controle da Doença Diarréica
5.3.2 O DISTRITO SANITÁRIO II
Foram avaliadas 15 (quinze) equipes de saúde da família. No gráfico 3
observa-se o grau de implantação do PAISC. O Incentivo ao Aleitamento Materno e
Orientação Alimentar para o Desmame deteve 20% das equipes como ação
implantada, enquanto, o Controle da Doença Diarréica foi 13,3% e o
Acompanhamento do Crescimento e Desenvolvimento 6,7%. O Controle da Infecção
Respiratória Aguda e Imunização no conjunto das equipes foi considerado como
parcialmente implantada. Ressalta-se, que o percentual apresentado pela ação
específica de Incentivo ao Aleitamento Materno e Orientação Alimentar para o
Desmame apresentou a melhor situação entre os distritos sanitários avaliados.
No quadro 3 , pode-se observar a situação das cinco ações programáticas do
PAISC em cada equipe do PSF. A equipe de Chão de Estrelas I apresentou o
melhor desempenho no conjunto das ações, seguido de Capilé e Alto do Capitão. As
remanescentes classificaram-se na categoria de parcialmente implantado.
Analisando-se a tabela 6 , quanto à distribuição da freqüência de atividades
relacionadas à Imunização, observa-se que apenas 13,3% das equipes relataram
dispor de fichário na sala de vacinas para o aprazamento do cartão.
6,7
93,3
20
80
13,3
86,7
100 100
010
20
30
40
50
60
7080
90
100
CD AMD CDD CIRA PNI
Gráfico - 3 GRAU DE IMPLANTAÇÃO (%) DAS AÇÕES DO PAISC
NAS EQUIPES DE SAÚDE DA FAMÍLIA DO DISTRITO SANIT ÁRIO II RECIFE, 2002
implantado parcialmente implantado não implantado
%
QUADRO – 3 GRAU DE IMPLANTAÇÃO DAS AÇÕES PROGRAMÁT ICAS DO PAISC SEGUNDO AS EQUIPES DE SAÚDE DA FAMÍLI A DO
DISTRITO SANITÁRIO II. RECIFE, 2002.
Implantado Parcialmente Implantado Não implantado
AÇÕES PROGRAMÁTICAS
Alto
do
Céu
Porto
da
Madeira
Alto
dos
Coqueiros
Chié
I
Chié
II
Chão
de
Estrelas
I
Chão
de
Estrelas
II
Córrego
do
Curió
Alto
do
Capitão
Ilha
de
Joaneiro
I
Ilha
de
Joaneiro
II
Sara-
mandaia
Vila
da
Prata
Capilé
Aderbal
Jurema
CD
AMD
CDD
CIRA
PNI
CD – Acompanhamento do Crescimento e Desenvolvimento CIRA – Controle da Infecção Respiratória Aguda AMD – Incentivo ao Aleitamento Materno e Orientação Alimentar para o Desmame PNI – Programa Nacional de Imunização CDD – Controle da Doença Diarréica
5.3.3 O DISTRITO SANITÁRIO III
Foram avaliadas 11 (onze) equipes de saúde da família. O gráfico 4
apresenta o grau de implantação das ações do PAISC. O Controle da Infecção
Respiratória Aguda obteve o maior percentual na ação implantada com 54.6 %. Além
desta, a Imunização, o Acompanhamento do Crescimento e Desenvolvimento e o
Incentivo ao Aleitamento Materno e Orientação Alimentar para o Desmame
apresentaram 9,1% com a ação implantada, situando-se, as demais, em estado de
parcialmente implantada. O Controle da Doença Diarréica para a totalidade das
equipes foi classificado como parcialmente implantado.
No quadro 4 , pode-se observar a situação das cinco ações programáticas do
PAISC em cada equipe do PSF. A equipe Guabiraba II obteve a melhor performance
apresentando maior número de ações classificadas como implantada. As equipes de
Apipucos, Alto da Brasileira, Alto do Reservatório e Córrego da Bica III obtiveram
atuação similares apresentando-se em todas as ações como parcialmente
implantada.
A tabela 5 demonstra, a distribuição da freqüência de atividades relacionadas
ao CIRA nas equipes, e observa-se, a baixa proporção das atividades de educação
em saúde com 54,7%. Verificam-se, ainda que 72,8% das equipes assumem possuir
entrosamento com entidades de apoio social como creches, escolas e organizações
não governamentais – ONG’s para atuação de parcerias na promoção e prevenção
dos casos de IRA.
9,1
90,9
9,1
90,9100
54,6
45,4
9,1
90,9
0
10
20
30
40
50
60
70
80
90
100
CD AM D CDD CIRA PNI
Grá fico- 4 GRAU DE IM P LANTAÇÃO (%) DAS AÇÕES DO PAISC
NAS EQUIPES DE SAÚDE DA FAM ÍLIA DO DISTRITO SANIT ÁRIO III RECIFE 2002
im plantado parc ialm ente im plantado não im plantado
%
QUADRO 4 - GRAU DE IMPLANTAÇÃO DAS AÇÕES PROGRAMÁTI CAS DO PAISC SEGUNDO AS EQUIPES DE SAÚDE DA FAMÍLIA DO DISTRITO
SANITÁRIO III. RECIFE, 2002.
AÇÕES PROGRAMÁTICAS
Apipucos
Poço
da
Panela
Alto
da
Brasileira
Alto
do
Reservatório
Santana
Córrego
da
Bica
I
Córrego
da
Bica
II
Córrego da
Bica
III
Córrego da
Bica
IV
Guabiraba I
Guabiraba II
CD
AMD
CDD
CIRA
PNI
Implantado Parcialmente Implantado Não implantado
CD – Acompanhamento do Crescimento e Desenvolvimento CIRA – Controle da Infecção Respiratória Aguda AMD – Incentivo ao Aleitamento Materno e Orientação Alimentar para o Desmame PNI – Programa Nacional de Imunização CDD – Controle da Doença Diarréica
5.3.4 O DISTRITO SANITÁRIO IV
Foram avaliadas 19 (dezenove) equipes de saúde da família. O gráfico 5
apresenta o grau de implantação das ações do PAISC. A consolidação foi
considerada como parcialmente implantada. Faz-se importante aqui, apresentar que,
apesar da aparente homogeneidade quanto ao grau de implantação, existe
diferenciação entre as distintas equipes ao se analisar o número de atividades
efetivamente executadas por ação programática. Entretanto, o resultado
apresentado é justificado, como já mencionado, nos procedimentos metodológicos
pelo dado rigor da pontuação do instrumento de avaliação. Neste sentido, retraiu-se
o comentário sobre as performances das equipes avaliadas e o quadro do grau de
implantação para enfocar a distribuição das ações específicas do PAISC.
As tabelas 2, 3, 4, 5, 6 apontam a distribuição da freqüência de atividades do
PAISC, e assim, pode-se observar, os baixos percentuais das práticas de educação
em saúde específicas para as 5 (cinco) ações programáticas, variando de 26,3% no
Incentivo ao Aleitamento Materno e Orientação Alimentar para o Desmame à
inexistência nas ações de Acompanhamento do Crescimento e Desenvolvimento e
Controle da Infecção Respiratória Aguda. Atenção especial deve ser dada, as
atividades de entrosamento com instituições de apoio social que apresentaram uma
variante de 68,4% em Acompanhamento do Crescimento e Desenvolvimento e
Incentivo ao Aleitamento Materno e Orientação Alimentar para o Desmame a 47,4%
no Controle da Infecção Respiratória Aguda e Imunização. Quanto ao insumo colher
medida para o preparo do soro caseiro, verificou-se o pior percentual entre os
distritos avaliados com 21%.
100 100 100 100 100
0
10
20
30
40
50
60
70
80
90
100
CD AMD CDD CIRA PNI
Gráfico - 5 GRAU DE IMPLANTAÇÃO (%) DAS AÇÕES DO PAISC
NAS EQUIPES DE SAÚDE DA FAMÍLIA DO DISTRITO SANIT ÁRIO IV RECIFE - 2002
implantado parcialmente implantado não implantado
%
5.3.5 O DISTRITO SANITÁRIO V
Foram avaliadas 10 (dez) equipes de saúde da família. O gráfico 6
apresenta o grau de implantação das ações do PAISC. Assim, verifica-se uma
grande homogeneidade quanto ao grau de implantação. A condição de parcialmente
implantada foi predominante e apenas uma equipe (10%) foi classificada como não
implantada na ação Imunização.
No quadro 5 pode-se observar, a situação das cinco ações programáticas do
PAISC em cada equipe do PSF. Entre a totalidade destas, observa-se, um
comportamento similar, exceto a de Coqueiral I, como já mencionado, que foi
enquadrada na condição de não implantada na ação de Imunização.
Na tabela 4 verifica-se a distribuição de freqüência de atividades relacionadas
ao CDD e neste sentido, observa-se, a ausência entre todas equipes avaliadas de
estoque de colher medida para o preparo do soro caseiro. Já as tabelas 5 e 6
mostram a ausência de entrosamento com entidades de apoio social nas ações de
CIRA e PNI.
100 100 100 100
90
10
0
10
20
30
40
50
60
70
80
90
100
CD AMD CDD CIRA PNI
Gráfico - 6 GRAU DE IMPLANTAÇÃO (%) DAS AÇÕES DO PAISC
NAS EQUIPES DE SAÚDE DA FAMÍLIA DO DISTRITO SANITÁ RIO V RECIFE - 2002
implantado parcialmente implantado não implantado
%
QUADRO 5 - GRAU DE IMPLANTAÇÃO DAS AÇÕES DO PAISC N AS EQUIPES DE SAÚDE DA FAMÍLIA DO DISTRITO SANITÁRI O V.
RECIFE, 2002.
AÇÕES PROGRAMÁTICAS
Jardim
Uchôa
I
Jardim
Uchôa
II
Chico
Mendes Ximboré Iraque
Rua
do
Rio
Planeta
Macacos
I
Planeta
Macacos
II
Coqueiral
I
Coqueiral
II
CD
AMD
CDD
CIRA
PNI
Implantado Parcialmente Implantado Não implantado
CD – Acompanhamento do Crescimento e Desenvolvimento CIRA – Controle da Infecção Respiratória Aguda AMD – Incentivo ao Aleitamento Materno e Orientação Alimentar para o Desmame PNI – Programa Nacional de Imunização CDD – Controle da Doença Diarréica
5.3.6 O DISTRITO SANITÁRIO VI
Foram avaliadas 18 (dezoito) equipes de saúde da família. O gráfico 7
apresenta o grau de implantação das ações do PAISC. A classificação foi quase
invariável, e assim foi considerado como parcialmente implantada para todas as
ações programáticas. A ressalva ficou por conta de uma equipe (5,6%) no Controle
da Doença Diarréica e Imunização e de duas (11,2%) no Controle da Infecção
Respiratória Aguda que foram classificadas como ação implantada.
No quadro 6 observa-se a situação das cinco ações programáticas do PAISC
em cada ESF. As que apresentaram ressalva, sendo classificadas como ação
implantada foram UR 4 e 5/I, Três Carneiros I, UR 4 e 5/IV e Três Carneiros II tendo
suas proporções já mencionadas acima.
Na tabela 3 verifica-se que a atividade de incentivo ao aleitamento a partir
dos primeiros dias ocorre em 100% das equipes, entretanto, apenas 50% afirmaram
desenvolver orientação para o desmame. Já na tabela 4 , observa-se que a
utilização da Terapia de Reidratação Oral – TRO exclusivamente é praticada em
apenas, 66,6% das equipes avaliadas.
100 100
5,6
94,4
11,2
88,8
5,6
94,4
0102030405060708090
100
CD AMD CDD CIRA PNI
G rá fico - 7G RAU DE IM P LANTAÇÃO (%) DAS AÇÕ ES DO P AIS C NAS EQ U IP ES DE S AÚDE
DA FAM ÍL IA DO DIS TRITO S ANITÁRIO V I RECIFE 2002
imp lan tado parcia lmen te imp lan tado não imp lan tado
%
QUADRO 6 - GRAU DE IMPLANTAÇÃO DAS AÇÕES DO PAISC N AS EQUIPES DE SAÚDE DA FAMÍLIA DO DISTRITO SANITÁRI O VI.
RECIFE, 2002.
AÇÕES
PROGRAMÁTICAS
UR
10
I
UR
10
II
Sítio
Grande
I
Sítio
Grande
II
UR 4
e
5/I
UR 4
e
5/II
UR 4
e
5/III
UR 4
e
5/IV
Ilha
de
Deus
Dancing
Days
Lagoa
Enca.
I
Lagoa
Enca.
II
Lagoa
Enca.
III
UR 12
I
UR 12
II
Três
Carn.
I
Três
Carn.
II
Três
Carn.
III
CD
AMD
CDD
CIRA
PNI
Implantado Parcialmente Implantado Não implantado
CD – Acompanhamento do Crescimento e Desenvolvimento CIRA – Controle da Infecção Respiratória Aguda AMD – Incentivo ao Aleitamento Materno e Orientação Alimentar para o Desmame PNI – Programa Nacional de Imunização CDD – Controle da Doença Diarréica
6. DDDDDDDD iiiiiiii ssssssss cccccccc uuuuuuuu ssssssss ssssssss ãããããããã oooooooo
6.1 O MODELO DE ATENÇÃO À SAÚDE PARA O MUNICÍPIO DO RECIFE
A Secretaria de Saúde do Recife com base em seu Plano Municipal de Saúde
– 2002/2005 segue o modelo de atenção à saúde (Figura 1) compatível com a
construção de uma Cidade Saudável, entendendo-a como um conjunto de ações
intersetoriais, que guiarão as prioridades sociais desta gestão. A proposta visa a
reorganização e transformação da prática de saúde, com foco na realidade social e
em grupos prioritários, onde o entendimento norteador e condutor se darão através
da integralidade das ações e da responsabilidade sanitária com seus munícipes
(Recife. Secretaria de Saúde, 2002a).
O Modelo apresenta como primeiro princípio à universalidade da assistência à
saúde, sendo organizada, de forma hierarquizada, e tendo como escopo de sua
organização a definição de porta de entrada do sistema, a territorialidade e a
adscrição de clientela (Recife. Secretaria de Saúde, 2002a).
A porta de entrada da assistência é o Programa Saúde da Família – PSF
composto por médico, enfermeiro, dentista, auxiliar de enfermagem, técnico de
higiene dentária, auxiliar de consultório dentário e agente comunitário de saúde. A
proposta é que o PSF alcance uma cobertura de 70% da população nas áreas mais
carentes e que os 30% restante sejam correspondentes às populações e regiões de
maior poder aquisitivo. A base fundamental da universalidade será a introdução do
conceito de adscrição da área em que a equipe multiprofissional do PSF terá
responsabilidade com a saúde de 750 famílias, em média, delimitada
geograficamente, na qual esta estará inserida, conhecendo assim, os problemas
sociais, econômicos e o perfil epidemiológico onde vivem os cidadãos sob sua
responsabilidade (Recife. Secretaria de Saúde, 2002a).
As equipes de saúde da família estão sediadas em Unidades de Saúde da
Família (USF) que compõem de uma a três ESF. Existe, a proposta, ainda a ser
implementada, por esta gestão, de inserir a cada 20 ESF uma Equipe de
Retaguarda (ER), composta por outros profissionais da saúde como nutricionista,
sanitarista entre outros, e que se acredita, assim, tornar a estratégia com maior
poder de resolutividade. O princípio norteante será a complementaridade da equipe
multiprofissional e não a insuficiência desta (Recife. Secretaria de Saúde, 2002a).
Devido a dificuldades financeiras e políticas o município, ainda, não
conseguiu implementar todas as metas contidas em seu plano municipal, porém,
vem avançando gradativamente em seu processo de municipalização, assumindo a
condição de Gestão Plena do Sistema nas regras estabelecidas pela Norma
Operacional da Assistência a Saúde (NOAS/2001). Faz-se importante destacar, que
as ações implementadas (iniciada em 2001) proporcionaram um reordenamento e
expansão do PSF que passou de 27 equipes para 125, alcançando 30% da
população coberta. Ocorreram transformações de Centros de Saúde em USF,
seleções de profissionais, treinamentos em programas, investimentos na estrutura
física de imóveis e equipamentos. Os cálculos das reais necessidades de
assistência básica à saúde pleiteiam o número de 277 ESF, o que atingirá, uma
cobertura de 70,9 % da população, meta que deverá ser alcançada ao final desta
administração (Recife. Secretaria de Saúde, 2002a).
Nos caminhos percorridos por esta gestão, ao assumir o compromisso de
ampliação e reorganização da estratégia PSF, observou-se a carência de uma
abordagem avaliativa. Deve-se ter a clareza, que ao ampliar o número de ESF, os
gestores da saúde ficam sem conhecer o real grau de implantação das ações já
existentes, e assim, podem cometer erros ou desconhecer ações prioritárias e
medidas de vigilância, adequada à realidade local, efetivamente realizada. Portanto,
reconhece-se a importância de avaliar as já existentes, principalmente, no momento
em que se definem parâmetros e locais a serem incorporadas novas ESF.
Este trabalho compreendeu a avaliação das ações do PAISC, realizada a
partir do instrumento preconizado pelo Ministério da Saúde, no âmbito do PSF –
embora se tenha a certeza, que este seja insuficiente para apreender todas as
características desejáveis – sendo essencial para orientar/reorientar o processo de
implantação, consolidação e reformulação das práticas de saúde, na medida que
permite identificar obstáculos que possam estar interferindo na implantação e
possíveis alternativas de solução para a operacionalidade técnica do programa.
Vale mencionar, que muitas vezes quem executa as ações dos programas,
não percebe onde estão as falhas ou as deficiências em seu processo de trabalho.
Este estudo, incorpora as ações/atividades de um programa Ministerial – PAISC, ao
objeto da avaliação, integrado à rotina dos serviços de saúde, vinculando-se aos
processos de planejamento e decisão dentro das políticas públicas em saúde.
Recife e outros municípios do Brasil que experimentaram um vertiginoso e
sustentado crescimento da estratégia PSF, nos diferentes níveis de gestão sanitária,
poderão melhorar e garantir a qualidade dos serviços de saúde prestados pelas
equipes. Para tanto, se faz necessário, implementar e promover uma cultura de
avaliação, e começar a partir de então, uma discussão sobre os resultados
encontrados. Espera-se a superação de dificuldades, a comparação de resultados
anteriores, a fim de obter decisões favoráveis para implementar o planejamento em
saúde.
Vidal (1996) afirma que a avaliação deve ser considerada como meio, como
parte integrante e necessária ao planejamento. Os serviços e programas de saúde
para melhorar a qualidade e manterem-se adequados e eficientes devem passar por
processo de avaliação contínua.
O PAISC, assim como, qualquer outro programa, envolve um conjunto de
ações a serem planejadas, implementadas e acompanhadas com o propósito de
alcançar as metas estabelecidas. As equipes devem conhecê-lo intimamente, e para
isso, requer-se não só competência técnica e disponibilidade de bons elementos de
gestão, como também atitude, compromisso e predisposição dos prestadores do
serviço por oferecer a melhor de suas práticas. Com adesão, compromisso pleno
pela organização e o trabalho desempenhado teremos as forças primárias de
atuação que irão reverter os indicadores de adoecimento e mortalidade infantil
(OPAS, 2002).
Unidade Especializa de Referência
NAPS Maternidade
Hosp. Geral
SADT
Hospital de
Clínicas
SADT
ACS
USF
Equipe de Retag.
SPA
Clínicas Especializadas
ASA
NÍVEL SECUNDÁRIO
NÍVEL PRIMÁRIO
DISTRITO SANITÁRIO
Figura 1 – Modelo de Atenção a Saúde do Município do Recife
SADT
Equipe de Retag
Fonte: SMS/PCR - 2002.
6.2 O MODELO LÓGICO DE INTERVENÇÕES DIRECIONADAS À SAÚDE DA
CRIANÇA DO MUNICÍPIO DO RECIFE.
A Diretoria Executiva de Atenção a Saúde da Criança e do Adolescente da
Secretaria de Saúde do Recife, valoriza o perfil epidemiológico vigente e persegue a
redução das iniqüidades nas distribuições do risco de adoecimento e morte nos
diferentes grupos populacionais. Neste contexto, foi planejado um modelo de
atenção a saúde a partir do proposto por Hartz et al. (1997), onde se incluíram, os
componentes da intervenção a serem implementado nos diversos níveis da
organização, denominado Modelo Lógico. Seu objetivo é a otimização das
intervenções, estabelecendo maior clareza nas áreas prioritárias e garantindo
avaliação das ações efetivamente executadas e dos resultados alcançados pela
gestão (Recife. Secretaria de Saúde, 2002c; Frias, 2001).
O modelo incorpora os determinantes da mortalidade infantil e da infância a
partir da concepção do óbito como evento terminal de um processo multicausal, não
linear, e com uma ampla rede de determinação envolvida. Por outro lado,
reconhece-se, a possibilidade de intervenções públicas através de políticas
compensatórias, representadas, sobretudo, por intervenções da saúde com
reconhecida eficácia, que mesmo não alterando, substancialmente, as condições de
vida, podem contribuir para a redução da morbimortalidade infantil (Recife.
Secretaria de Saúde, 2002c).
Os constituintes da intervenção são construídos a partir do perfil
epidemiológico por grupo etário. E para o modelo direcionado aos menores de 1 ano
e de 1- 9 anos os componentes são entre outros programas e intervenções, o
PAISC, abordado neste estudo e que possui como objetivo sistematizar a
assistência à criança integrando ações curativas com medidas de prevenção e
promoção à saúde nos serviços de atenção primária. Com sua implantação, espera-
se, gerar um processo de ampliação das ações de vacinação e vigilância das
doenças imunopreveníveis; Incentivo ao Aleitamento Materno, Acompanhamento do
Crescimento e Desenvolvimento, promoção da suplementação alimentar e
possibilidade de diagnóstico precoce e tratamento adequado para IRA e Diarréia
(Recife. Secretaria de Saúde, 2002c).
Para implantar estas intervenções, esta diretoria definiu as seguintes linhas
estratégicas: o Diagnóstico e Avaliação, Normatização, Capacitação, Incorporação
Tecnológica, Divulgação e a Articulação Intra/Intersetorial e Interinstitucional (Recife.
Secretaria de Saúde, 2002c).
Assim, a presente avaliação está enquadrada na 1º linha estratégica de
intervenção que é o diagnóstico e avaliação dos serviços. A discussão que se
segue, considera o modelo lógico e seus componentes; as linhas estratégicas da
intervenção e o grau de implantação do PAISC nas Equipes de Saúde da Família no
município do Recife.
6.3 O PAISC: O GRAU DE IMPLANTAÇÃO NO UNIVERSO DAS EQUIPES DE
SAÚDE DA FAMÍLIA DO MUNICÍPIO DO RECIFE
Neste estudo, observou-se que o grau de Implantação do PAISC nas 84
Equipes de Saúde da Família, configurou-se de modo geral, na categoria de
parcialmente Implantado, para todo o conjunto das ações estabelecidas. Esta
condição não confere qualidade e nem efetividade das ações oferecidas no âmbito
da atenção primária em saúde, mas, demonstram de alguma forma, a fragilidade da
assistência oferecida. Ao mesmo tempo, evidencia dificuldades a ser assumida no
âmbito da organização da atenção básica, visto que, o município detém a habilitação
em Gestão Plena do Sistema.
O grau de implantação apresentou percentuais sem expressão para a
categoria de implantado, sendo observado à ocorrência da condição de não
implantado, relativo à ação de Incentivo ao Aleitamento Materno e Orientação
Alimentar para o Desmame e Imunização .
Frias (2001) ao proceder a avaliação comparativa do PAISC em dois
municípios de Pernambuco, observou para o conjunto das ações programáticas em
Brejo da Madre de Deus os seguintes percentuais na categoria implantada 23,1%
AMD e 15,4% no PNI. A variação de parcialmente implantada foi apresentada entre
100% para CD a 53,8% no PNI, e a magnitude não implantada atingiu 30,8% no PNI
a 7,7% na ação de AMD. Já o município de Bom Conselho, evidenciou na
classificação implantada, o percentual de 10% em AMD, CIRA e PNI, a de
parcialmente implantada variou de 90% em AMD a 10% para o CIRA, enquanto a
de não implantada foi de 80% para o CDD e 20% em PNI.
Um estudo realizado pela Secretaria de Saúde de Pernambuco (1996), ao
avaliar o PAISC em unidades de referência, sendo 176 distribuídas nas cidades do
interior de Pernambuco, identificou baixíssimos graus de implantação para o
conjunto de ações programáticas, ficando os resultados da categoria implantada nas
ações de CD, AMD, CDD, CIRA, PNI em 10,8%, 44,6%, 22,7%, 13,8% e 44,3%
respectivamente.
Para efeitos de comparações, o município em questão, encontra-se habilitado
no maior nível de organização da gestão municipal. Brejo da Madre de Deus e Bom
Conselho estão habilitados na condição de Gestão Plena do Sistema e Plena da
Atenção Básica, respectivamente, segundo a Norma Operacional Básica de 1996 –
NOB/96 (Frias, 2001). Os achados remetem às dificuldades de execução de ações
prioritárias na atenção básica em saúde, especialmente, considerando que este
deve atender a critérios preestabelecidos em maior nível de complexidade, a fim de
consolidar o SUS. As ações ora avaliadas, já deveriam estar incorporadas na rotina
desses serviços. Observa-se, que a mudança do modelo de assistência prestada,
com a implantação das ESF, conferiu um melhor acesso da população aos serviços
de saúde, entretanto, há que considerar a necessidade de esforços adicionais para
implementação das ações básicas de saúde.
Outro aspecto de fundamental importância, a ser discutido é o que diz
respeito às atividades preconizadas por ação programática, que são de uma
relevância incomparável, utilizando tecnologias simplificadas e de baixo custo.
Espera-se, que a condição de parcialmente implantado do PAISC no município do
Recife, possa valer como reflexão para uma ampla discussão entre todos os órgãos
da secretaria municipal, visto que, as normas e rotinas sugeridas são consideradas
como padrão mínimo aceitável. Ademais, trata-se de uma capital e a avaliação foi
realizada nas ESF, local no qual deveria predominar ações efetivas, considerando,
que neste, ocorre o primeiro contato da população com os serviços de saúde, tendo
como enfoque a responsabilidade da assistência integral às famílias de sua área
adscrita.
Ao estudar o PAISC em 17 Unidades de Saúde da Família do Distrito
Sanitário IV, Barbosa e Coelho (2001), identificaram para a totalidade das ações
programáticas, a condição de parcialmente implantada e relevam a situação pelo
pequeno tempo de funcionamento da maioria das equipes, que foram implantadas
em 2001 e estão se estruturando para o melhor desempenhos de suas atividades.
Contudo, mesmo as mais antigas, funcionando desde 1996 apresentaram baixa
atuação no desenvolvimento das ações.
Barbosa e Coelho (2001) concluem que “o tempo de atuação das equipes por
si só não pode justificar o baixo desempenho na implantação das ações
programáticas. A insuficiente adesão e a precária utilização de tecnologia
simplificada no programa, mais intimamente relacionada às práticas educativas, teve
sua contribuição no grau de implantação das ações, comprometendo o desempenho
das equipes, conseqüentemente a qualidade da atenção”.
Com relação aos Distritos Sanitários, a melhor performance da categoria
Implantada correspondeu à proporção de 54,6% em CIRA no DS III, 20% em AMD
no DS II, 9,1% em CD nos DS I e II e 9,1% em PNI no DS III. A seguir apresenta-se
a situação de implantação de cada ação programática em particular.
6.4 O PAISC: O GRAU DE IMPLANTAÇÃO DE CADA AÇÃO PRO GRAMÁTICA
NAS EQUIPES DE SAÚDE DA FAMÍLIA DOS 06 (SEIS) DISTR ITOS SANITÁRIOS
DO MUNICÍPIO DO RECIFE.
6.4.1 ACOMPANHAMENTO DO CRESCIMENTO E DESENVOLVIMENTO
O objetivo da ação de Acompanhamento do Crescimento e Desenvolvimento
é identificar precocemente a criança em risco de adoecer, devendo ser o eixo
integrador das ações básicas, atuando, como um elemento importante na
organização dos serviços. Esta atividade garante uma melhor qualidade de vida,
evidencia precocemente transtornos que afetem sua saúde, nutrição, capacidade
mental e social. Além de, possibilitar uma visão global, inserida no contexto em que
vive, permitindo a humanização do atendimento, na medida em que a conhece mais
e melhor, inclusive, nas suas relações em ambiente familiar. O cartão da criança é o
instrumento básico desta atividade e deve ser solicitado pelos profissionais que
atendem a criança (Pernambuco. Secretaria de Saúde, 1996; Brasil. Ministério da
Saúde, 1993a; IMIP, 2002).
No âmbito das ESF, avaliadas entre os distritos sanitários, observou-se um
baixo percentual de implantação desta, sendo, classificada na categoria de
parcialmente implantada.
O estudo da Secretaria de Saúde de Pernambuco (1996) revelou um grau de
implantação insatisfatório, apresentando uma das mais baixas proporções, onde
apenas 10,8% dos municípios do estado, e 50% das unidades de referência dos
distritos sanitários do Recife tiveram a ação implantada. A pesquisa de Frias (2001)
demonstrou, que nas unidades de saúde dos municípios de Brejo da Madre de Deus
e Bom Conselho o grau de implantação foi considerado parcialmente implantada em
100% e 80% das unidades respectivamente.
Os fatos revelados pelas pesquisas citadas e comparados com o estudo em
curso, revelam a baixa execução das atividades preconizadas, especificamente, e
que levam a obter o grau de implantação insatisfatório. Pressupondo que a mudança
no modelo de assistência à saúde e o processo de capacitação pelo qual as equipes
vêm passando, aliadas às estratégias de monitoração de crianças sob risco
eminente de adoecimento, não levaram a evolução do grau de implantação das
atividades de acompanhamento do crescimento e desenvolvimento. E que na
verdade, são atividades importantes e de validade por toda infância, constituindo-se
em prioridade no PSF.
Na presente situação, é pertinente revelar, o baixo percentual da atividade de
entrosamento com instituição de apoio social, entre todas as equipes avaliadas no
município. As instituições são creches, associações de mães, escolas e
organizações não governamentais - ONG’s, existentes na comunidade na qual estão
inseridas, na tentativa de ir ao encontro de um maior número de crianças, divulgar
orientações , bem como, realizar o diagnóstico precoce de doenças. Devendo ser
apoio nas ações educativas junto aos profissionais do PSF para um alcance mais
efetivo. As práticas educativas também, apresentaram baixo percentual, tendo a pior
performance entre o universo das equipes que compõem o Distrito Sanitário IV ,
onde nenhuma das avaliadas realiza esta atividade.
Ao buscar parcerias com diversos setores sociais, espera-se, encontrar
soluções e propostas positivas para o enfrentamento dos problemas evidenciados.
Ademais, a maior parte das USF está localizada em áreas carentes. Constata-se,
desse modo, que os desempenhos mais evidentes, ocorrem onde se estabelece
vínculo mais estreito com a comunidade. Tendo as práticas educativas como
instrumento de permanente interação, no sentido, de mobilizar e estimular a
participação.
Batista Filho e Romani (2000), estudando a atenção materno-infantil no
estado de Pernambuco, evidenciaram resultados concordantes ao deste, onde
75,7% das mães entrevistadas na Região Metropolitana do Recife, informaram não
ter recebido nenhum tipo de informação sobre o crescimento e desenvolvimento das
crianças. Entretanto, ao perguntar ao profissional de saúde sobre o monitoramento e
orientação do crescimento e desenvolvimento, a grande maioria da RMR mencionou
realizar em todas as consultas. Isto é preocupante, pois os profissionais não fazem
referência à prática de orientação no âmbito coletivo, deste modo, atinge uma menor
proporção de pessoas.
Ressalta-se o fato dos pais não receberem informações que promovam a
aquisição de conhecimentos práticos de nutrição e saúde vinculados ao crescimento
e desenvolvimento que é um aspecto importante, posto que dificulta a compreensão
daqueles sobre cuidados básicos de atenção necessários para a correta atenção à
saúde desta (Barbosa e Coelho 2001).
Quanto ao uso de normas ministeriais para esta ação específica, os
percentuais não foram baixos, entretanto, chamou-se atenção na ocasião da
pesquisa o grande número de profissionais que a desconhecem ou sequer sabiam
de sua existência. Neste a variação foi de 100% nas equipes do DS III a 40% no DS
V. A pesquisa de Batista Filho e Romani (2000), revelou que 70% das unidades de
saúde da Região Metropolitana do Recife não dispunham de normas para
acompanhar o crescimento e desenvolvimento das crianças, um cuidado que
segundo os compromissos do Ministério da Saúde, desde a Reunião de Cúpula de
New York (1990) deveria ser extensivo a todas as crianças, segundo consenso
político, técnico e programático de quase 130 nações. No âmbito das ESF do
município, ainda não existe um protocolo definido a ser seguido pelos profissionais.
Entretanto, o cartão da criança possui subsídios para guiar algumas condutas
preconizadas pelo Ministério da Saúde.
Na ocasião da pesquisa, verificou-se a falta do cartão da criança em vários
serviços, no entanto, a atividade avaliada correspondeu ao estoque suficiente deste
na unidade. Observou-se, um baixo estoque do cartão, onde o pior percentual foi
apresentado pelas equipes que compõem o DS VI. Batista Filho e Romani (2000)
também observaram, a ausência de cartões em muitas unidades da RMR e interior
do Estado , para registro de eventos relevantes e até obrigatórios no ato do
atendimento. Sendo que no interior, a omissão é mais freqüente, constituindo um
aspecto negativo na qualidade do atendimento prestado, refletindo-se, inclusive, na
conduta dos usuários, mesmo dispondo de cartões, deixam de levá-los aos serviços
de saúde. O cartão da criança é em uma “peça” importante para a efetivação de uma
assistência de qualidade, portanto, as diversas esferas do setor saúde não podem
deixar que este falte nos serviços e os profissionais de saúde devem estar
sensibilizados de sua importância; valorizando, solicitando e utilizando como fonte
de documentação clínica e epidemiológica.
Interessante, analisar que se a concepção desta ação fosse executada de
forma integral, possivelmente os fatores de risco ao adoecimento poderiam estar
sempre monitorizadas e serem alvo de atenção permanente. Assim sendo, o CD
deveria ser o eixo integrador das ações básicas de atenção à criança, atuando desta
forma, como um elemento importante para trabalhar na organização dos serviços.
6.4.2 INCENTIVO AO ALEITAMENTO MATERNO E ORIENTAÇÃO ALIMENTAR
PARA O DESMAME
Não há dúvidas de que o aleitamento materno é o melhor e mais seguro
método para alimentar lactentes, sendo o único alimento perfeito para crianças,
protegendo contra as infecções e estabelecendo os fundamentos básicos para um
desenvolvimento psicológico sadio (King, 1994).
A promoção dessa prática em diversos setores de forma hierarquizada,
integral e descentralizada, elimina os fatores contribuintes da morbimortalidade
infantil. Neste sentido, o PAISC vem contribuir com uma ação fundamental que é o
Incentivo ao Aleitamento Materno e Orientação Alimentar para o Desmame. Possui
dentre as propostas reverter à tendência do desmame precoce através de ações
dentro do setor saúde conjugada a outros extra-setoriais. Sua atuação tem papel
relevante na prevenção das doenças infecciosas, sobretudo, da diarreica, além de
ser fator fundamental para o crescimento e desenvolvimento da criança (Souza e
Malveira, 1998; Pernambuco. Secretaria de Saúde, 1996).
A análise do grau de implantação nas ESF dos 06 (seis) distritos sanitários,
revelou que o melhor desempenho aconteceu nas equipes de um único distrito
sanitário, e que este percentual foi considerado baixo. Algumas equipes se
destacam no conjunto de atividades realizadas, mas não existe uma programação
de ações coletivas incorporadas na rotina das ESF.
Na pesquisa do PAISC nos municípios do Estado de Pernambuco (1996), o
grau de implantação desta ação nas equipes de referência foi de 44,6% e no
município do Recife foi de 66,7%. Já a pesquisa de Frias (2001), observou-se que
23% das unidades do Município de Brejo da Madre de Deus apresentaram esta ação
implantada, enquanto Bom Conselho obteve um percentual de 10%.
Considerando a importância da implantação desta ação para a saúde da
criança, sobretudo, pelas repercussões que a sua falta representa, para a
morbimortalidade por diarréia e IRA, não se pode deixar de inferir, que a sua
implantação não representa imediata adesão ao aleitamento materno exclusivo, uma
vez que há variáveis de atitudes, crenças e de comportamento envolvidos na
questão (Pernambuco. Secretaria de Saúde, 1996).
A realização de atividade diferenciada, para mulheres com problemas na
amamentação foi colocado em foco, e pode-se, analisar que do universo das
equipes, apenas um distrito sanitário, realiza em sua totalidade. E esta,
essencialmente é uma atividade relevante, e pouco avaliada em estudos de
aleitamento materno. Ressalta-se, entre as práticas adotadas pelo PSF, há que se
abordar, também, os principais problemas encontrados no período da amamentação,
visto é que um momento difícil, onde a mulher precisa de apoio da família e dos
profissionais de saúde. É possível que a inclusão desta possa aumentar a duração
do aleitamento exclusivo.
No estado de Pernambuco, a II Pesquisa Estadual de Saúde e Nutrição
(1998) avaliou as causas do desmame, mais freqüentemente referidas pelas mães,
demonstrando para a Região Metropolitana do Recife a porcentagem de 2,6%
relacionada a problemas no seio e na zona urbana do interior de Pernambuco 3,3%.
Sendo a duração mediana do aleitamento materno de 120 dias. Quanto ao
aleitamento exclusivo na RMR no 1º mês a proporção foi de 36,4% caindo para 3,6%
no 6º mês de vida (Brasil. Ministério da Saúde et al.,1998).
Estes achados reforçam uma pesquisa realizada pelo Ministério da Saúde
(1999) sobre a Prevalência do Aleitamento Materno nas capitais do Brasil, que
aponta a cidade do Recife como uma das capitais com as mais baixas prevalências
do aleitamento materno. Na faixa etária entre 9 meses e 1 ano, a cidade encontra-se
na 2ª pior posição com apenas 29,8% dos bebês aceitando leite materno. E quando
se observa a mediana do aleitamento, Recife apresenta a quarta menor duração
entre as capitais; e a segunda mais baixa do país com relação à amamentação
exclusiva. O perfil do aleitamento materno no Brasil mostra que embora a maioria
das mães inicie o aleitamento, muitos bebes recebem outro tipo de alimento ou são
desmamados já nos primeiros dias (Brasil. Ministério da Saúde, 2001c).
No estudo sobre a atenção Materno-Infantil no Estado de Pernambuco,
Batista Filho e Romani (2000), revelaram que na ocasião da pesquisa 63,7% das
crianças haviam mamado, 25,3% estavam mamando e 11% nunca haviam recebido
o leite materno. Quanto ao aleitamento materno, em mais de 50% dos atendimentos
da RMR e quase 80% daquelas do interior, as genitoras não receberam nenhuma
orientação.
Isto pode se tornar mais agravante tendo em vista, os resultados da pesquisa
de Frias e Lira (2001b) que alertam para localidades com precárias condições de
vida o predomínio de óbitos por diarréias e pneumonias e, à medida que, melhoram
as condições e o acesso aos serviços de saúde prevalece às afecções perinatais e
malformações congênitas. Assim, a distribuição trimestral de óbitos infantis no
município do Recife no ano de 1999 por causas básicas evitáveis, verificou-se que
as mortes por diarréia (77,1%) acontecem principalmente, em crianças com até 6
meses de vida. Sendo importante registrar, que a alteração de todo esse quadro só
ocorrerá, com o incentivo ao aleitamento materno, como melhor meio de prevenir a
diarréia. Victoria et al. (1987), citado por Rouquayrol (1999), refere que o risco de
mortalidade por diarréia é 16 vezes maior na criança alimentada com leite em pó do
que na criança recebendo exclusivamente leite materno. Vale ressaltar, que devido
ao curto período de amamentação exclusiva praticada no Brasil, a diarréia começa
cedo, agravada por condições sócio-ambientais adversas.
No âmbito das intervenções, este estudo revelou que as práticas educativas,
específicas a esta ação, não são realizadas na totalidade das equipes. Batista Filho
e Romani (2000), constataram que as práticas educativas, voltadas ao aleitamento
materno se resumem a algumas palestras no pré-natal e em consultas pediátricas no
1 mês de vida. Sendo considerado, desta forma, pouco investimento, para o nível de
resposta que se deseja e para a trama de obstáculos que antepõem a realização
desta meta.
Ainda como conseqüência desta fragilidade, verificou-se baixa disponibilidade
de material educativo sobre o aleitamento e o desmame. Estes são utilizados em
palestras e reuniões de grupo, como instrumento facilitador à compreensão das
orientações. Por conseguinte, seja pelo pouco tempo das equipes, e não sendo item
avaliado neste estudo, sabe-se que este pode ser produzido e construído junto à
comunidade. Àquelas que não realizam pela sua ausência, deixam passar a
oportunidade de difundir em mesma linguagem, orientações simples, de baixo custo,
mas de efetividade comprovada, visto que há muitas barreiras culturais enraizadas
no ato de alimentar ao seio. E termina-se, por concordar com Rattner (1996) em seu
estudo de avaliação da qualidade do processo de assistência ao nascimento e parto
“Amamentar é um passo na prevenção da morbimortalidade pós-hospitalar, e
profissionais de saúde têm um papel fundamental no incentivo a esta prática,
embora nem todos tenham consciência disso”.
O uso de normas específicas sobre o aleitamento materno e desmame foi
avaliado , e verificou-se, um baixo percentual de profissionais que a conheciam ou a
disponibilizava na USF. Na pesquisa de Batista Filho e Romani (2000) o número
reduzido destas, levaram a sugerir uma análise mais aprofundada do tema e a uma
revisão. Já Rattner (1996), enfatiza que as normas representam o saber científico
reconhecido no atual avanço da ciência e tecnologia, e este conhecimento é
dinâmico, sendo necessário que as normas técnicas sejam periodicamente
atualizadas. Cabe sensibilizar, as várias esferas municipais a inserir, divulgar,
distribuir, como também, cobrar daqueles que estão na assistência o uso destas.
Pressupõe-se que a sua incorporação, venha contribuir com qualidade da
assistência. Vale salientar, que a estratégia PSF quando foi lançada, tinha como
foco, o aumento da prevalência do aleitamento materno.
6.4.3 CONTROLE DA DOENÇA DIARRÉICA
A doença diarréica aguda é uma das principais causas de morbidade e
mortalidade infantil nos países em desenvolvimento e um dos fatores que mais
contribui para o agravamento do estado nutricional das crianças. Na região
Nordeste, onde o problema assume maior magnitude, o risco de morte por diarréia
em crianças menores de cinco anos é cerca de 4 a 5 vezes maior que na Região
Sul, representando cerca de 30% do total das mortes durante o 1º ano de vida
(Brasil. Ministério da Saúde, 1993b).
Esta ação envolve um elenco de atividades que visa prevenir e tratar a
desidratação através da Terapia de Reidratação Oral (TRO) e diminuir os agravos
nutricionais, através da adequada abordagem nutricional da criança com diarréia.
Entretanto, sabe-se que exige a participação de outros setores co-responsáveis em
modificar o meio ambiente, com a finalidade de prevenir doenças como, por
exemplo, saneamento, esgotamento sanitário, destino dos resíduos sólidos e
controle da poluição ambiental (Pernambuco. Secretaria de Saúde, 1996; Brasil.
Ministério da Saúde, 1993b).
A análise do grau de implantação, mostrou que apenas, quatro ESF do
município se classificaram na categoria implantada. Cabe destacar, que o achado
parcialmente implantado evidenciou, algumas atividades que não são desenvolvidas
na assistência integrada dos casos de diarréia, como também, a sua incorporação
na rotina dos serviços. Outro aspecto, que merece ser referido é o fato de todos os
percentuais, revelados, serem menores que as pesquisas mencionadas abaixo.
No município de Pernambuco em 1996, esta ação encontrava-se implantada
em 22,7% das unidades de referência, nas do Recife o percentual de implantação foi
ainda mais baixo (16%). A maioria dos municípios apresentava a ação parcialmente
implantada em suas unidades de referência (70%), havendo ainda 6,8% com a ação
não implantada (Pernambuco. Secretaria de Saúde, 1996).
Frias (2001) mostrou que o município de Brejo da Madre de Deus apresentou
84% das unidades com esta ação em parcialmente implantada e nos 15,4%
restantes como não implantada. No mesmo ano, Bom Conselho apresentou 20%
das unidades em parcialmente implantada e 80% não implantada.
Rouquayrol (1999) estima que crianças com menos de 5 anos no Brasil
tenham uma média de 3,9 episódios de diarréia por ano. Sendo seu combate
baseado no tratamento adequado dos casos e na promoção de ações primária. No
tratamento, o meio principal é a utilização da Terapia de Reidratação Oral. Este
estudo evidenciou, que a prática de realizar TRO na unidade, não ocorre na
totalidade das USF, sendo as equipes do distrito sanitário II as de menor proporção.
Tem-se identificado menor desenvolvimento desta norma de tratamento, sendo
orientado à mãe ou responsável pela criança o cuidado no domicílio (Brasil.
Ministério da Saúde, 2001).
Segundo Oliveira e Brasileiro (2001) o manejo da enfermidade de uma
criança em casa, não está desaconselhado, sempre que medidas de tratamento que
se apliquem não sejam potencialmente nocivas e que os pais ou responsáveis pelo
cuidado da criança, conheçam e identifiquem os sinais de alarme para decidir
quando esta deve ser atendida por um profissional de saúde. Apesar desta
constatação, as equipes devem estar preparadas para realizar as intervenções na
unidade, merecendo estudos de avaliação mais detalhada a este respeito.
Desde 1971, a OMS/UNICEF recomenda a utilização de uma fórmula única
para a preparação dos sais de reidratação oral que é eficaz no tratamento da
desidratação por diarréia de toda etiologia em qualquer grupo etário (Brasil.
Ministério da Saúde, 1993b). Estes são distribuídos gratuitamente, em toda unidade
básica de saúde, podendo ser recomendado pelos profissionais que compõem a
ESF. E mesmo com a utilização dos SRO em envelope, faz-se importante, ensinar o
preparo do soro caseiro através da colher medida. As equipes do distrito sanitário IV,
apresentaram a menor disponibilidade deste insumo. Quanto ao seu estoque, os
percentuais foram ainda mais baixos, sendo que nenhuma das equipes do distrito
sanitário V referiu possuir. O uso da colher medida é recomendado, também, pela
estratégia de Atenção Integrada as Doenças prevalentes na Infância, através do
Plano A, que aconselha à mãe ou ao acompanhante sobre o tratamento da diarréia
em casa e quando retornar.
Resultados apresentados na II Pesquisa Estadual de Saúde e Nutrição
(1998), apontaram na amostra estudada, aproximadamente 5% das crianças,
estavam com diarréia no dia da visita do entrevistador, tendo duração em torno de 4
dias. Entretanto, do total de casos, 55% da Região Metropolitana do Recife e 52,3%
da área rural receberam tratamento, no entanto, o percentual de crianças tratadas foi
maior no interior com 67,9%. Quanto à orientação do soro foi feita na maioria dos
casos pelos médicos, seguidos pelos Agentes de Comunitários de Saúde. Dados do
Sistema de Informação da Atenção Básica no estado de Pernambuco, em 1999,
revelaram que nas áreas cobertas pelo Programa de Agentes Comunitários de
Saúde a proporção de crianças menores de 2 (dois) anos que tiveram diarréia e
usaram o TRO foi 75%, enquanto nas de PSF foi de 88% (Brasil. Ministério da
Saúde, 2000a).
No município do Recife a afecção diarréica foi um dos componentes
atribuídos a mortalidade infantil no ano de 1999. Apesar de apresentar percentuais
distintos, mostram-se relevantes pelo perfil de mortalidade, onde estão enquadradas
crianças de 0 a 6 meses de vida. Neste sentido, a implementação da ação de
controle da doença diarreica é decisiva, visto que, são medidas simples, de fácil
aplicação e comprovada eficácia. Além do mais, em área de PSF é possível manter
uma vigilância maior, permitindo um atendimento de melhor qualidade,
acompanhando e aconselhando a família na adoção de medidas preventivas.
Entretanto, atualmente o município possui 30% de área coberta pelo PSF (Brasil.
Ministério da Saúde, 1993; Recife. Secretaria de Saúde,2000c).
Nas áreas de maior risco para este tipo de agravo, observa-se, que as
intervenções não deve se limitar apenas ao setor saúde: implementação do SRO,
educação em saúde, monitoração, registros de casos e envolvimento
multiprofissional. Percebe-se de maneira clara e objetiva nesta ação, a importância
dos fatores sócio-econômicos, considerando que, a melhora das condições de vida
da população depende de medidas governamentais. Desta forma, provavelmente
ocorreria uma redução significativa da morbi-mortalidade por doença diarréica
(Oliveira e Brasileiro, 2001).
6.4.4 CONTROLE DA INFECÇÃO RESPIRATÓRIA AGUDA
Denomina-se infecção respiratória aguda (IRA) o conjunto de enfermidades
causadas por variados agentes etiológicos (vírus, bactérias e outros) que afetam de
forma repentina os distintos órgãos do aparelho respiratório (Vidal, 1996). Sendo a
população infantil, particularmente vulnerável a esta e que do contingente de cerca
de 13 milhões de crianças que morrem anualmente em todo o mundo, a grande
maioria situa-se entre os menores de 5 anos. Nesse contexto, as IRA representaram
um terço de todas as mortes neste grupo e três quartos delas foram causadas por
pneumonia (Pernambuco. Secretaria de Saúde, 1998).
O Controle da Infecção Respiratória Aguda é uma das ações básicas de
saúde do PAISC e possui como objetivo reduzir a mortalidade e prevenir
complicações através do manejo adequado dos casos, educação em saúde e
imunização. O desenvolvimento desta, busca qualificar os serviços de saúde, em
seus diversos níveis, para que possam oferecer atenção adequada às crianças
portadoras de IRA. Para isto, foram definidos padrões de procedimentos para
diagnostico e tratamento, que orientam condutas diferenciadas segundo a gravidade
do caso e o grau de complexidade dos serviços. A partir de 1996 esta ação foi
englobada no modelo de assistência Atenção Integrada as Doenças Prevalentes da
Infância – AIDPI (Pernambuco, Secretaria de Saúde, 1996; Pernambuco, Secretaria
de Saúde, 1998).
Em Pernambuco (1998), segundo a II Pesquisa Estadual de Saúde e
Nutrição, das hospitalizações ocorridas em crianças menores de 5 anos, a
pneumonia foi citada como principal causa (31,3%). Na Região Metropolitana do
Recife este valor foi de 33,7%. Referente a isto, UNICEF (1990) apud Vidal (1996)
constatou através da pesquisa “Crianças e Adolescentes em Pernambuco”, que na
RMR as IRA foram a primeira causa de consulta médica nas unidades de saúde,
sendo responsável por 35% dos motivos de consulta.
Ao analisar os Coeficientes de Mortalidade Infantil por grupos de causas de
acordo com o capítulo CID-10, no município do Recife no ano de 2000 para as
Doenças do aparelho Respiratório foi de 1,5/1000 nascidos vivos. Entretanto, sua
variação anual apresentou uma queda de 10,8%, as custas principalmente, do
declínio das taxas de broncopneumonia (Recife. Secretaria de Saúde, 2002).
A avaliação realizada por Felisberto (2001) sobre o Processo de Implantação
da Estratégia Atenção Integrada às Doenças Prevalentes da Infância no PSF no
Estado de Pernambuco no período de 1998 a 1999, observou que a expansão do
PSF junto à estratégia AIDPI, desde 1996, vem a somar ações para o fortalecimento
da atenção primária em saúde. Sendo sua operacionalização, fator contribuinte para
a capacidade resolutiva, do manejo de caso de IRA e principais doenças infantis,
evitando a perda de oportunidade e dando ênfase à prevenção e promoção da
saúde infantil.
A análise do grau de implantação desta ação nas ESF dos 06 (seis) distritos
sanitários, demonstrou que o melhor desempenho aconteceu nas equipes do distrito
sanitário III. Este fato, talvez, esteja relacionado à existência do Centro de Saúde
Albert Sabin, localizado na área de abrangência deste distrito e instituído pela
Secretaria Estadual de Saúde, em 1996, no 1º Centro de Capacitação para o
tratamento da IRA. E, muitos profissionais que trabalhavam nos centros e postos de
saúde tradicionais se incorporam na estratégia PSF (Pernambuco. Secretaria de
Saúde, 1998).
Na avaliação realizada pela Secretaria de Saúde de Pernambuco em 1996, a
proporção encontrada nas unidades de referência foi muito baixa, apenas 13% dos
municípios do Estado e 16,7% das unidades do Recife tinham esta ação implantada.
Os resultados encontrados por Frias (2001), mostram que apenas 10% das
unidades de Bom Conselho apresentam esta ação implantada, enquanto em 80%
estava não implantada. Em Brejo da Madre de Deus nenhuma das unidades a ação
foi enquadrada como implantada, sendo 77% considerada parcialmente implantada.
Alguns achados chamam atenção pela simplicidade técnica e quão dimensão
poderia revelar na melhoria da qualidade da assistência prestada. Esta avaliação
evidenciou baixas proporções de medicamentos suficientes para o tratamento da
IRA, tendo muitas vezes, a disponibilidade por alguns dias, mas não o suficiente
para todos os casos diagnosticados. Interessante observar, que muitas unidades
não possuem nebulizadores em funcionamento, levando o usuário a sua procura em
serviços de maior complexidade, diminuindo o poder de resolutividade do PSF. As
normas para o controle e assistência da IRA, além de cartazes, apresentaram baixas
disponibilidade, apesar, de atualmente está vinculado ao manual de condutas da
estratégia AIDPI. Considerando os esforços que a secretaria municipal têm lançado
para a capacitação de todos os profissionais do PSF na estratégia, poderia haver
maior número de material e protocolos afixados nas unidades.
O estudo realizado por Vidal (1996) com o objetivo de avaliar o Programa de
Infecção Respiratória Aguda nos serviços públicos ambulatoriais do Recife
evidenciou, situações coincidentes com o estudo em questão, ao referir que apenas
8,5% das unidades dispõem de normas para assistência e controle da IRA, 25,5%
das unidades apresentavam cartazes contendo normas sumarizadas, 78,7% havia
nebulizadores em funcionamento. Quanto às drogas para o tratamento, 68,1%
referiram não ter faltado nos últimos 30 dias. O desenvolvimento de atividades de
educação em saúde específica para o programa foi de 8,5%
Os resultados apontados neste estudo e nos outros referidos, demonstram
que as equipes do PSF ainda têm baixa aderência as normas. Ao analisar as
atividades, percebe-se que muitas desenvolvem algumas relevantes, mas falham em
ações essenciais. As normas, para o manejo dos casos - AIDPI, são de fácil
manuseio por todas as categorias e atendem ao objetivo maior, que é reduzir a
mortalidade dos menores de 5 anos por esta causa. Ao conduzir adequadamente o
caso, a equipe vai adquirindo respeito e confiança da comunidade nos seguimentos
das condutas. Estas questões são justificadas em estudos desenvolvidas em vários
países, que considera o programa eficiente, onde está implantado. Com isso não se
pretende apenas enfocar os aspectos negativos, mas estimular o diálogo das
deficiências apresentadas nos diversos setores da gestão municipal como forma de
contribuir para os ajustes necessários ao processo de implantação desta ação.
Cada vez mais, constata-se que as práticas educativas precisam ser
desenvolvidas, pois, são relevantes para conscientização dos pais sobre os sinais de
risco ou agravamento do quadro, bem como, uso indiscriminado de remédios,
estando diretamente ligadas ao êxito desta ação, contribuindo assim, para
diminuição da mortalidade infantil por esta causa específica. Muitos profissionais
relatam que o excesso de burocracia, a falta de estrutura física das unidades e as
diversas saídas para reuniões fora da comunidade não os deixam executar este tipo
de atividade, porém não justificam a não realização.
6.4.5 IMUNIZAÇÃO
A vacinação adequada no primeiro ano de vida é fundamental para a
prevenção de várias doenças transmissíveis, constituindo-se um dos fatores
associados à redução da taxa de mortalidade infantil. No Brasil, o Programa
Nacional de Imunização (PNI), formulado em 1973 e institucionalizado em 1974,
passou a coordenar as atividades de imunização desenvolvidas rotineiramente na
rede de serviços. E nos últimos anos, ocorreram avanços consideráveis em todas as
frentes: na cobertura vacinal, organização institucional e na vigilância as doenças
(Lima e Veras, 2001).
O plano de ação para implementação da Declaração Mundial da
Sobrevivência, Proteção e Desenvolvimento da Criança no Decênio de 1990,
estabeleceu seis metas específicas de saúde infantil e dentre estas quatro delas
dizem respeito à imunização: a erradicação da poliomielite em todo o mundo até o
ano 2000, a eliminação do tétano neonatal, a redução de 90% dos óbitos associados
ao sarampo e de 90% nos casos de sarampo até 1995, como um importante passo
na erradicação global do sarampo em longo prazo; e a preservação de um alto nível
de cobertura imunológica nas crianças menores de 1 ano contra a difteria,
coqueluche, tétano, sarampo, pólio e tuberculose (Lima e Veras, 2001).
Portanto, esta ação no PAISC representa um conjunto de medidas capazes
de reduzir a incidência das doenças imunopreveníveis através da ampliação da
cobertura vacinal, nas faixas etárias com maior susceptibilidade (Pernambuco.
Secretaria de Saúde, 1996).
Neste estudo, a análise do grau de implantação desta ação nas ESF dos 06
(seis) distritos sanitários, revelou proporções de implantação insatisfatória, apesar
das ações de imunizações já se fazerem presentes na rotina dos postos e centros de
saúde há um bom tempo. Assim, esperava-se, que as atividades que compõem esta
ação já estivessem incorporadas na rotina. Outros estudos referidos, trouxeram
percentuais de implantação mais expressivos.
A pesquisa de Pernambuco, em 1996, apresentou grau de implantação
satisfatório, em relação a este, onde se encontrava implantada em 44,3% das
unidades de referência do estado e em 50% nas do Recife (Pernambuco. Secretaria
de Saúde, 1996).
No município de Brejo da Madre de Deus em 1999, Frias (2001) relata que
esta ação apresentava-se implantada em 7,7%, enquanto 15,4% delas foram
consideradas não implantadas. Para as de Bom Conselho, 6% situaram-se na
condição de implantadas e 40% não implantadas.
Quanto à imunização, na Região Metropolitana do Recife Batista Filho e
Romani (2000) verificaram que 90% das crianças com 6 (seis) meses e menores de
5 (cinco) anos tinham completado seu esquema vacinal com relação à anti-pólio e
DPT e aproximadamente 99% haviam recebido a BCG após o nascimento e anti-
sarampo a partir do 9º mês de vida. Isto demonstra que o município de Recife,
assim, como os demais de Pernambuco, vem executando há mais de duas décadas,
as ações de imunização, e em geral, apresenta bons indicadores de cobertura. No
entanto, o presente estudo, evidenciou baixas proporções das atividades
necessárias à implantação efetiva desta ação. Considera-se que o setor saúde
cumpre coberturas vacinais, entretanto, dificilmente, discute e avalia aspectos da
qualidade da atenção e da organização do serviço, em detrimento de indicadores de
vacina.
Vários inquéritos estudaram a evolução da cobertura vacinal para o Brasil,
Nordeste e Pernambuco como a Pesquisa Nacional por Amostras de Domicílio em
1981, compreendendo crianças de 1 a 4 anos, a Pesquisa Estadual de Saúde e
Nutrição de 1991 e 1998 em crianças menores de 5 anos e a Pesquisa Nacional de
Demografia e Saúde de 1996 analisando-se de 12 a 23 meses. Esclareceram que
houve avanços nítidos no nível de cobertura vacinal, apesar dos déficits localizados,
exercerem um papel extremamente importante na trajetória recente do declínio da
mortalidade infantil e de menores de cinco anos em todas as regiões. É reconhecido
que crianças continuam sem ser vacinadas adequadamente, mesmo em locais com
disponibilidade de serviços de saúde. Merecendo uma reflexão entre os
participantes desse processo, visto que vacinas estão disponíveis, técnicas são de
fácil execução e ainda encontra-se uma parcela significativa da população infantil
exposta ao risco de doenças imunopreveníveis (Lima e Veras, 2001).
Ao analisar a freqüência das atividades a serem executadas para atingir o
grau de implantação, pode-se compreender pontos ainda não destacados em outras
pesquisas. Merecendo destaque , entre todas as equipes avaliadas, a ausência do
fichário na sala de vacina para o aprazamento de imunização. Constituindo-se em
uma inadequação das ESF, visto que o fichário é um componente estrutural do PNI
e possui inúmeras vantagens na organização e na identificação das crianças com
vacinas atrasadas, garantindo com isso o controle e a sistemática avaliação das
vacinas aplicadas. E mesmo com a figura dos ACS’s, realizando a captação precoce
e controle através do cartão sombra e similares, o fichário continua sendo, um
criterioso meio para busca de faltosos, monitoração das atividades preconizadas
pelo programa e supervisão indireta de ACS’s.
Quanto ao entrosamento com entidades de apoio social como creches e
escolas, as equipes avaliadas, apresentaram baixos percentuais. Costumam
trabalhar, apenas nos momentos de campanhas, não como uma rotina em suas
atividades. O uso de normas do Ministério da Saúde para essa ação, também foi
questionado, observou-se uma maior disponibilidade nas unidades. Coincidindo com
os valores da pesquisa de Batista Filho e Romani em 2000, onde encontraram em
76,8% das unidades da RMR. Entretanto, não foi raro, deparar com profissionais de
nível superior, que não tinham conhecimento de sua disponibilidade dentro da
unidade.
Há necessidade das equipes do PSF rever suas estratégias de trabalho, de
forma que possa melhorar o desenvolvimento dessa atividade, haja vista, sua
facilidade de operacionalização, como também seu baixo custo, aporta à garantia de
uma ação efetiva.
A análise do grau de implantação das ações do Programa de Assistência
Integral a Saúde da Criança nas Equipes de Saúde da Família do Município do
Recife no ano de 2002 possibilitou as seguintes considerações:
�A dimensão técnica normativa do PAISC no universo das 84 (oitenta e quatro)
Equipes de Saúde da Família avaliadas encontrou-se na condição de parcialmente
implantada. Isto vem confirmar a baixa aderência às normas e rotinas estabelecidas
pelo programa avaliado, e demonstram, de alguma forma, a fragilidade da
assistência básica prestada as crianças na cidade do Recife. Entretanto, neste
estudo, os resultados levam a crer que o PAISC não consegue ser implantado, mas
já evoluiu e superou a condição de não implantação. Cabe destacar que, estas
ações são ofertadas no âmbito da atenção básica em saúde e nestas deveriam ser
realmente ações prioritárias, vistos que são imprescindíveis para promoção da
saúde, prevenção de alguns agravos, controlando e monitorando o adoecimento de
forma a contribuir na redução da mortalidade infantil e na infância. Além do mais, as
normas e rotinas apresentadas pelo programa apresentam-se como padrão mínimo
aceitável para municípios que detêm a habilitação do Sistema Único de Saúde em
Plena da Atenção Básica e, sobretudo, nos habilitados Gestão Plena de Sistema;
�A ação de Controle das Infecções Respiratórias Agudas apresentou a maior
proporção de equipes com ação implantada (9,5%), seguida do incentivo ao
Aleitamento Materno e Orientação Alimentar para o Desmame (7,1%);
�Considerando-se o olhar sobre os Distritos Sanitários, evidenciou-se que o
universo apresentou comportamento similar, enquadrando-se na condição de
parcialmente implantado. Sendo importante salientar, que dentro de uma mesma
categoria de nível de implantação, sobretudo a de parcialmente implantado, existe
uma grande variação no número de atividades efetivamente executadas, gerando
um grau de adesão diferenciadas às normas nas Equipes de Saúde da Família;
�A insuficiente adesão e a precária utilização de tecnologia simplificada e de baixo
custo normatizada pelo programa como, por exemplo, desenvolvimento de
atividades de educação em saúde para cada ação específica, envolvimento
multiprofissional e entrosamento com entidades de apoio social como creches,
escolas e Organização Não Governamental, inexistência de material educativo entre
outros, foram decisivos para a condição do grau de implantação apresentado;
�Não se pode esquecer, que muitas equipes deixam de realizar atividades
específicas do PAISC por não existir um maior envolvimento multiprofissional bem
como planejamento de atividades a serem realizadas, baseadas não só na
realidade, mas também nas normas preconizadas pelos programas, neste sentido,
tem-se a sensação que a estratégia de Saúde da Família pode até alcançar boas
coberturas, mas não conseguiu oferecer a qualidade desejada, pelo menos na
dimensão técnica, sintonizada com os princípios de territorialização, inter-
setorialidade, descentralização e empoderamento dos atores sociais a que se
destinam;
�Quanto a este estudo, sabe-se que o lançamento desses resultados aos diversos
setores da saúde poderá servir como um exercício de diálogo para o enfrentamento
de dificuldades e planejamento de estratégias a serem implementadas;
�Finalmente, mais do que trazer respostas, o presente estudo contribuiu para
levantar várias outras questões que só outros enfoque avaliativos poderão
responder.
8.
RRRRRRRR eeeeeeee cccccccc oooooooo mmmmmmmm eeeeeeee nnnnnnnn dddddddd aaaaaaaa çççççççç õõõõõõõõ eeeeeeee ssssssss
Serão citados aqui algumas recomendações julgadas pertinentes com o objetivo de
colaborar com o processo de implantação da estratégia:
�Disseminar mecanismos de avaliações a partir das definições do Ministério da
Saúde, Secretarias Estaduais, Secretarias Municipais, Distritos Sanitários e
Profissionais de saúde;
�Fomentar debates acerca da Avaliação em Serviços de Saúde entre
universidades, cursos de pós-graduação, serviços públicos e privados, pois é fato a
ainda pequena incorporação de sistemáticas de avaliações nos serviços;
�Promover a institucionalização da avaliação;
�Disponibilizar recursos (Financeiros, Humanos, Políticos) para implantação,
implementação do PAISC de acordo com as normas e diretrizes do Ministério da
Saúde;
�Não esgotar o assunto, uma vez que estão sendo implantadas novas equipes de
saúde da família no município, e assim se torna necessário aplicar o instrumento
comparando os resultados deste estudo com outros mais recentes;
�Avaliar outras dimensões como, por exemplo, satisfação do usuário, relação
interpessoal e aspectos organizacionais;
�Implementar/ implantar as funções de controle e avaliações coerentes com os
processos de planejamento, programação e alocação de recursos em saúde
contribuindo para o alcance de melhores resultados em termos de impacto com a
saúde da população;
�Reorientar os serviços de saúde e os recursos disponíveis para a promoção da
saúde; garantir a referência e contra-referência, o acesso, utilização de tecnologias
apropriadas;
�Realizar acompanhamento e supervisão periódica nas Equipes de Saúde da
Família;
�Incrementar as capacitações em Atenção Integrada às Doenças Prevalentes da
Infância, Puericultura, Imunização, Incentivo ao Aleitamento Materno;
�Sistematizar a retroalimentação de informações para as Unidades de Saúde da
Família;
�Os profissionais de saúde deveriam ser avaliados no tocante ao uso de normas, a
resolubilidade dos problemas vivenciados, mediante encontros para reciclagem e
discussão sobre operacionalização do programa;
�Incorporar os novos desafios sanitários onde redes novas e diversificadas têm que
ser criadas para se conseguir a colaboração intersetorial necessárias para apoiar a
promoção da saúde;
�É indispensável à concentração de esforços no sentido de viabilizar a execução
das atividades programáticas. Destaca-se, que o elenco de atividades e ações
preconizadas pelos programas são necessárias, porém não suficientes para reverter
à situação de saúde do grupo em questão.
9. RRRRRRRR eeeeeeee ffffffff eeeeeeee rrrrrrrr êêêêêêêê nnnnnnnn cccccccc iiiiiiii aaaaaaaa
BBBBBBBB iiiiiiii bbbbbbbb llllllll iiiiiiii oooooooo gggggggg rrrrrrrr áááááááá ffffffff iiiiiiii cccccccc aaaaaaaa
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ANEXO 2
Unidades de Saúde da Família conveniadas com o Sist ema Único de Saúde (SUS) do Município do Recife .
DS Tipo de Unidade Nome Endereço
1 PSF Coque 008 Rua – Guapirama, 65 - Coque 1 PSF Coque 008 Rua – Guapirama, 65 - Coque 1 PSF Coque 111 Rua – Guapirama, 65 - Coque 1 PSF Santa Terezinha I Rua – Artenis, 09 – Santo Amaro 1 PSF Santa Terezinha II Rua – Artenis, 09 – Santo Amaro 1 PSF Santo Amaro I/I Rua – Anchieta, 520 – Santo Amaro 1 PSF Santo Amaro I/II Rua – Anchieta, 520 – Santo Amaro 1 PSF Santo Amaro II/I Rua – Buarque Macêdo, 65 – Santo Amaro 1 PSF Santo Amaro II/II Rua – Buarque Macêdo, 65 – Santo Amaro 1 PSF Coelhos I Rua – Bituruna,110 - Coelhos 1 PSF Coelhos II Rua – Cais José Mariano, 699 - Coelhos 2 PSF Alto do Céu Rua – Capitão Salgueiro,267 – Porto da Madeira 2 PSF Porto da Madeira Rua – Capitão Salgueiro,267 – Porto da Madeira 2 PSF Alto dos Coqueiros Rua- Alto dos Coqueiros,128 - Beberibe 2 PSF Chié I Rua – Continental,270 – Campo Grande 2 PSF Chié II Rua – Continental,270 – Campo Grande 2 PSF Chão de Estrelas I Rua – Elias Gomes,65 – Campo Grande 2 PSF Chão de Estrelas II Rua – Elias Gomes,65 – Campo Grande 2 PSF Córrego do Curió Rua – Córrego do Curió,73 – Dois Unidos 2 PSF Alto do Capitão Rua – Córrego do Curió,73 – Dois Unidos 2 PSF Ilha de Joaneiro I Av. Agamenon Magalhães ,42 – Campo Grande 2 PSF Ilha de Joaneiro II Av. Agamenon Magalhães ,42 – Campo Grande 2 PSF Saramandaia Av. Jardim Brasília,145 - Peixinhos 2 PSF Vila da Prata Av. Jardim Brasília,145 - Peixinhos 2 PSF Capilé Av. Jardim Brasília, 145 - Peixinhos
2 PSF Aderbal Jurema Av. Jardim Brasília, 145 - Peixinhos 3 PSF Apipucos Rua – Caetés,156 - Apipucos 3 PSF Poço da Panela Rua – Estrada Real do Poço – Poço da Panela 3 PSF Alto da Brasileira Rua – Alto da Brasileira, s/nº - Nova Descoberta 3 PSF Alto do Reservatório Rua – Alto da Brasileira, s/nº - Nova Descoberta 3 PSF Santana Rua – Olegarinha da Cunha, 333 Casa Forte 3 PSF Córrego da Bica I Rua – Santa Terezinha, s/nº - Guabiraba 3 PSF Córrego da Bica II Rua – Santa Terezinha, s/nº - Guabiraba 3 PSF Córrego da Bica III Rua – Santa Terezinha, s/nº - Guabiraba 3 PSF Córrego da Bica IV Rua – Santa Terezinha, s/nº - Guabiraba 3 PSF Guabiraba I Rua – Otacílio de Azevedo, 115 - Guabiraba 3 PSF Guabiraba II Rua – Otacílio de Azevedo, 115 - Guabiraba 4 PSF Airton Sena I Rua – Nova Aliança, s/nº - Vila Aliança - Iputinga 4 PSF Airton Sena II Rua – Nova Aliança, s/nº - Vila Aliança - Iputinga 4 PSF Airton Sena III Rua – Nova Aliança, s/nº - Vila Aliança - Iputinga 4 PSF Skylab I Rua – Itapiranga, 791 - Iputinga 4 PSF Skylab II Rua – Itapiranga, 791 - Iputinga 4 PSF Carangueijo Rua – Campos Tababiares, s/nº - Ilha do Retiro 4 PSF Vietnã I Rua – Eduardo Custódio, 166 – San Martin 4 PSF Vietnã II Rua – Eduardo Custódio, 166 – San Martin 4 PSF Cosirof I Rua – Edvaldo Maranhão Ferreira , 135 – Torrões 4 PSF Cosirof II Rua – Edvaldo Maranhão Ferreira , 135 – Torrões 4 PSF Macaé Rua – Macaé, s/nº - Torrões 4 PSF Sinos Rua – dos Sinos, s/nº - Torrões 4 PSF Sítio das Palmeiras I Rua – Felixlândia,176 – Torrões 4 PSF Sítio das Palmeiras II Rua – Felixlândia,176 – Torrões 4 PSF Rosa Selvagem I Rua – Prof. Otávio Tavares, 30 – Várzea 4 PSF Rosa Selvagem II Rua – Prof. Otávio Tavares, 30 – Várzea 4 PSF Barreiras Rua – Água Clara, 145 – Várzea 4 PSF Engenho do meio I Rua – José dos Santos, 319 – Eng. Do Meio 4 PSF Engenho do meio II Rua – José dos Santos, 319 – Eng. Do Meio
5 PSF Jardim Uchoa I Rua – Jupiraci, s/nº - Jardim Uchoa 5 PSF Jardim Uchoa II Rua – Jupiraci, s/nº - Jardim Uchoa 5 PSF Chico Mendes Rua – 1º travessa do campo,s/nº - Chico Mendes, Areias 5 PSF Ximboré Rua – 1º travessa do campo,29 – Caçote - Areias 5 PSF Iraque Rua – Mearim, 55 - Estância 5 PSF Rua do Rio Rua – Mearim, 55 - Estância 5 PSF Planeta dos Macacos I Rua – Edgar Carneiro, 929 – Jardim São Paulo 5 PSF Planeta dos Macacos II Rua – Edgar Carneiro, 929 – Jardim São Paulo 5 PSF Coqueiral I Rua – Maria Tereza, 174 - Coqueiral 5 PSF Coqueiral II Rua – Maria Tereza, 174 - Coqueiral 6 PSF UR 10/1 Rua – Monte Alegre, 132 – COHAB UR 10 - Ibura 6 PSF UR 10/2 Rua – Monte Alegre, 132 – COHAB UR 10 - Ibura 6 PSF Sítio Grande I Av. Luxemburgo, 254 – Sítio Grande – Imbiribeira 6 PSF Sítio Grande II Av. Luxemburgo, 254 – Sítio Grande – Imbiribeira 6 PSF UR 4 e 5/ I Rua – Capitão Vicente Curado, 33 – Ibura 6 PSF UR 4 e 5/ II Rua – Capitão Vicente Curado, 33 – Ibura 6 PSF UR 4 e 5/ III Rua – Capitão Vicente Curado, 33 – Ibura 6 PSF UR 4 e 5/ IV Rua – Capitão Vicente Curado, 33 – Ibura 6 PSF Ilha de Deus Rua – São José – s/nº - Ilha de Deus – Imbiribeira 6 PSF Dancing Days Rua – Dancing Days, 109 – Dancing Days – Imbiribeira 6 PSF Lagoa Encantada I Av. Dr. Benigno Jordão Vasconcelos, s/nº - Lagoa Encantada 6 PSF Lagoa Encantada II Av. Dr. Benigno Jordão Vasconcelos, s/nº - Lagoa Encantada 6 PSF Lagoa Encantada III Av. Dr. Benigno Jordão Vasconcelos, s/nº - Lagoa Encantada 6 PSF UR 12/I Rua – Francisco Miranda, 16 – Ibura 6 PSF UR 12/II Rua – Francisco Miranda, 16 – Ibura 6 PSF Três Carneiros I Rua – Ibitiara, 154 – Ibura 6 PSF Três Carneiros II Rua – Ibitiara, 154 – Ibura 6 PSF Três Carneiros III Rua – Ibitiara, 154 – Ibura
ANEXO 2
Unidades de Saúde da Família conveniadas com o Sist ema Único de Saúde (SUS) do Município do Recife .
DS Tipo de Unidade Nome Endereço
1 PSF Coque 008 Rua – Guapirama, 65 - Coque 1 PSF Coque 008 Rua – Guapirama, 65 - Coque 1 PSF Coque 111 Rua – Guapirama, 65 - Coque 1 PSF Santa Terezinha I Rua – Artenis, 09 – Santo Amaro 1 PSF Santa Terezinha II Rua – Artenis, 09 – Santo Amaro 1 PSF Santo Amaro I/I Rua – Anchieta, 520 – Santo Amaro 1 PSF Santo Amaro I/II Rua – Anchieta, 520 – Santo Amaro 1 PSF Santo Amaro II/I Rua – Buarque Macêdo, 65 – Santo Amaro 1 PSF Santo Amaro II/II Rua – Buarque Macêdo, 65 – Santo Amaro 1 PSF Coelhos I Rua – Bituruna,110 - Coelhos 1 PSF Coelhos II Rua – Cais José Mariano, 699 - Coelhos 2 PSF Alto do Céu Rua – Capitão Salgueiro,267 – Porto da Madeira 2 PSF Porto da Madeira Rua – Capitão Salgueiro,267 – Porto da Madeira 2 PSF Alto dos Coqueiros Rua- Alto dos Coqueiros,128 - Beberibe 2 PSF Chié I Rua – Continental,270 – Campo Grande 2 PSF Chié II Rua – Continental,270 – Campo Grande 2 PSF Chão de Estrelas I Rua – Elias Gomes,65 – Campo Grande 2 PSF Chão de Estrelas II Rua – Elias Gomes,65 – Campo Grande 2 PSF Córrego do Curió Rua – Córrego do Curió,73 – Dois Unidos 2 PSF Alto do Capitão Rua – Córrego do Curió,73 – Dois Unidos 2 PSF Ilha de Joaneiro I Av. Agamenon Magalhães ,42 – Campo Grande 2 PSF Ilha de Joaneiro II Av. Agamenon Magalhães ,42 – Campo Grande 2 PSF Saramandaia Av. Jardim Brasília,145 - Peixinhos 2 PSF Vila da Prata Av. Jardim Brasília,145 - Peixinhos 2 PSF Capilé Av. Jardim Brasília, 145 - Peixinhos
2 PSF Aderbal Jurema Av. Jardim Brasília, 145 - Peixinhos 3 PSF Apipucos Rua – Caetés,156 - Apipucos 3 PSF Poço da Panela Rua – Estrada Real do Poço – Poço da Panela 3 PSF Alto da Brasileira Rua – Alto da Brasileira, s/nº - Nova Descoberta 3 PSF Alto do Reservatório Rua – Alto da Brasileira, s/nº - Nova Descoberta 3 PSF Santana Rua – Olegarinha da Cunha, 333 Casa Forte 3 PSF Córrego da Bica I Rua – Santa Terezinha, s/nº - Guabiraba 3 PSF Córrego da Bica II Rua – Santa Terezinha, s/nº - Guabiraba 3 PSF Córrego da Bica III Rua – Santa Terezinha, s/nº - Guabiraba 3 PSF Córrego da Bica IV Rua – Santa Terezinha, s/nº - Guabiraba 3 PSF Guabiraba I Rua – Otacílio de Azevedo, 115 - Guabiraba 3 PSF Guabiraba II Rua – Otacílio de Azevedo, 115 - Guabiraba 4 PSF Airton Sena I Rua – Nova Aliança, s/nº - Vila Aliança - Iputinga 4 PSF Airton Sena II Rua – Nova Aliança, s/nº - Vila Aliança - Iputinga 4 PSF Airton Sena III Rua – Nova Aliança, s/nº - Vila Aliança - Iputinga 4 PSF Skylab I Rua – Itapiranga, 791 - Iputinga 4 PSF Skylab II Rua – Itapiranga, 791 - Iputinga 4 PSF Carangueijo Rua – Campos Tababiares, s/nº - Ilha do Retiro 4 PSF Vietnã I Rua – Eduardo Custódio, 166 – San Martin 4 PSF Vietnã II Rua – Eduardo Custódio, 166 – San Martin 4 PSF Cosirof I Rua – Edvaldo Maranhão Ferreira , 135 – Torrões 4 PSF Cosirof II Rua – Edvaldo Maranhão Ferreira , 135 – Torrões 4 PSF Macaé Rua – Macaé, s/nº - Torrões 4 PSF Sinos Rua – dos Sinos, s/nº - Torrões 4 PSF Sítio das Palmeiras I Rua – Felixlândia,176 – Torrões 4 PSF Sítio das Palmeiras II Rua – Felixlândia,176 – Torrões 4 PSF Rosa Selvagem I Rua – Prof. Otávio Tavares, 30 – Várzea 4 PSF Rosa Selvagem II Rua – Prof. Otávio Tavares, 30 – Várzea 4 PSF Barreiras Rua – Água Clara, 145 – Várzea 4 PSF Engenho do meio I Rua – José dos Santos, 319 – Eng. Do Meio 4 PSF Engenho do meio II Rua – José dos Santos, 319 – Eng. Do Meio
5 PSF Jardim Uchoa I Rua – Jupiraci, s/nº - Jardim Uchoa 5 PSF Jardim Uchoa II Rua – Jupiraci, s/nº - Jardim Uchoa 5 PSF Chico Mendes Rua – 1º travessa do campo,s/nº - Chico Mendes, Areias 5 PSF Ximboré Rua – 1º travessa do campo,29 – Caçote - Areias 5 PSF Iraque Rua – Mearim, 55 - Estância 5 PSF Rua do Rio Rua – Mearim, 55 - Estância 5 PSF Planeta dos Macacos I Rua – Edgar Carneiro, 929 – Jardim São Paulo 5 PSF Planeta dos Macacos II Rua – Edgar Carneiro, 929 – Jardim São Paulo 5 PSF Coqueiral I Rua – Maria Tereza, 174 - Coqueiral 5 PSF Coqueiral II Rua – Maria Tereza, 174 - Coqueiral 6 PSF UR 10/1 Rua – Monte Alegre, 132 – COHAB UR 10 - Ibura 6 PSF UR 10/2 Rua – Monte Alegre, 132 – COHAB UR 10 - Ibura 6 PSF Sítio Grande I Av. Luxemburgo, 254 – Sítio Grande – Imbiribeira 6 PSF Sítio Grande II Av. Luxemburgo, 254 – Sítio Grande – Imbiribeira 6 PSF UR 4 e 5/ I Rua – Capitão Vicente Curado, 33 – Ibura 6 PSF UR 4 e 5/ II Rua – Capitão Vicente Curado, 33 – Ibura 6 PSF UR 4 e 5/ III Rua – Capitão Vicente Curado, 33 – Ibura 6 PSF UR 4 e 5/ IV Rua – Capitão Vicente Curado, 33 – Ibura 6 PSF Ilha de Deus Rua – São José – s/nº - Ilha de Deus – Imbiribeira 6 PSF Dancing Days Rua – Dancing Days, 109 – Dancing Days – Imbiribeira 6 PSF Lagoa Encantada I Av. Dr. Benigno Jordão Vasconcelos, s/nº - Lagoa Encantada 6 PSF Lagoa Encantada II Av. Dr. Benigno Jordão Vasconcelos, s/nº - Lagoa Encantada 6 PSF Lagoa Encantada III Av. Dr. Benigno Jordão Vasconcelos, s/nº - Lagoa Encantada 6 PSF UR 12/I Rua – Francisco Miranda, 16 – Ibura 6 PSF UR 12/II Rua – Francisco Miranda, 16 – Ibura 6 PSF Três Carneiros I Rua – Ibitiara, 154 – Ibura 6 PSF Três Carneiros II Rua – Ibitiara, 154 – Ibura 6 PSF Três Carneiros III Rua – Ibitiara, 154 – Ibura
BEBERIBE
LINHA DO TIRO
PSF - SANTANA
PSF - VILA UNIÃO I, II e I II
PSF - PEIXINHOS CAPILÉ SAR AMAN DAIA/ AD ERBA L JUREMA VILA DA PRATA
PSF - ILHA DEJOANEIRO
PSF - Stª TEREZINHA I e II
PSF - Stº AMARO/SÍTIO DO CÉU I e II
PSF - Stº AMARO II I e IV
PSF - CAR ANGUEJO
PSF - IRA QU E I e II
PSF - ILHADE DEUS
PSF - DANCINGDAYS
PSF - SITIO GRANDE I e II
PSF - CHICO MENDES/XIMBORÉ
PSF - JA RDIM UCHÔA I e II
PSF - COQUE I,II, III
PSF - COELHOS I, II
PSF - POÇ OD A PAN ELA
PSF - APIPUCOS
PSF - ALTO DA BRASILEIRA/ALTO DO RESERVATÓRIO PSF - ALTO
DOS COQUEIROS
PSF- PLANETA DOS MACACOS I
PSF - CHIÉ I e II
ALTOJOSÉ
BONIFÁCIO
ALTOJOSÉ
DOPINHO
PSF - CHÃO DEESTRELAS I e II
PSF - GUABIRABA I, I I
PSF - CÓRREGO DO CURIÓ/ALTO DO CAPITÃO
PSF - ALTO DO CÉU/POR TO DA MADEIRA
PSF - VIETNÃ I e II
PSF- SKYLAB I e II
PSF-RODA DE FOGO/COSIROF I e IIPSF-RODA DE FOGO/MACAÉ
PSF-RODA DE FOGO/SINOS
PSF - CÓR. DA BICA I, II, III e IV
PSF- SITIO DAS PA LMEIRAS I, e II
ENCANTADA I e I I
PACS1.358 Agentes
94 mil famílias acompanhadas
340.850 pessoas
PSF122 equipes
109 mil famílias acompanhadas
440 mil pessoas
SAUDE BUCAL:Implantação: 2001
FUNDAÇÃO OSWALDO CRUZ – FIOCRUZ
CENTRO DE PESQUISAS AGGEU MAGALHÃES – CPqAM
DEPARTAMENTO DE SAÚDE COLETIVA – NESC
PROGRAMA DE RESIDÊNCIA MULTIPROFISSIONAL EM SAÚDE C OLETIVA
AVALIAÇÃO NORMATIVA DO PROGRAMA DE ASSISTÊNCIA INTE GRAL À
SAÚDE DA CRIANÇA NAS EQUIPES DE SAÚDE DA FAMÍLIA DO MUNICÍPIO
DO RECIFE, 2002.
V ilm a Costa de M acêdo
Monografia apresentada como requisito
parcial à obtenção do título de Especialista no
Curso de Pós-Graduação latu sensu do
Programa de Residência Multiprofissional em
Saúde Coletiva do Departamento de Saúde
Coletiva/CpqAM/FIOCRUZ/MS.
Orientador:
Paulo Germano de Frias
Mestre em Pediatria pela UFPE.
Recife – 2003
II
VILMA COSTA DE MACÊDO
AVALIAÇÃO NORMATIVA DO PROGRAMA DE ASSISTÊNCIA INTE GRAL À
SAÚDE DA CRIANÇA NAS EQUIPES DE SAÚDE DA FAMÍLIA DO MUNICÍPIO
DO RECIFE, 2002.
Monografia aprovada como requisito parcial à obtenção do título de Especialista no
Curso de Pós – Graduação latu sensu do Programa de Residência Multiprofissional
em Saúde Coletiva do Departamento de Saúde Coletiva/CPqAM/FIOCRUZ/MS,
pela comissão formada pelos Mestres:
Orientador: --------------------------------------- ----------------------------------------------------
Paulo Germano de Frias – Mestre em Pediatria pela UFPE
Debatedor: ---------------------------------------- ----------------------------------------------------
Eronildo Felisberto – Mestre em Saúde Pública pelo NESC/CPqAM/Fiocruz
Recife – 2003
III
DEDICATÓRIA
A Deus por ter me escolhido para estar entre
aqueles que assumem o “compromisso com
a vida”, aos meus pais, irmãos , meu esposo
e a memória de minha querida vovó pela
força e incentivo em mais uma etapa de
minha vida profissional.
IV
APRESENTAÇÃO
Falar neste momento dos sabores e dissabores vividos nestes 2 (dois) anos
de Residência é muito difícil, porém, somente hoje, compreendo as várias etapas
que precisam ser cumpridas, não adiantaria pulá-las, pois certamente não estaria
escrevendo assim: com um coração saudoso e esperançoso. Acredito que o
conhecimento adquirido nesses anos, possa de alguma maneira contribuir para a
melhoria da qualidade de vida de milhões de cidadãos, excluídos de nossa
sociedade, sem saúde, educação e sem condições de uma vida digna. É assim que
penso quando me vejo atuando na saúde pública: Como poderei contribuir?
Não tenho a resposta certa. No momento, busco conhecimentos e
habilidades, tento aprender com meus erros e valorizo cada conquista e
conhecimento adquirido através do estudo e do contato com a população. Sei que
muitas vezes o discurso teórico, não é visto na prática. Mas espero que o desafio
de vencer os obstáculos e de fazer diferente seja o caminho, onde possa dar o
melhor de mim e fazer por acreditar e sonhar sempre.
O meu interesse em saúde pública começou na faculdade, onde tive
oportunidade estagiar no PSF, no Núcleo de Saúde Pública – NUSP, postos de
saúde, campanhas de vacinação, projeto universidade solidária, extensão em
camaragibe e trabalhos científicos. Desde cedo sabia que queria ser uma
enfermeira sanitarista. Era contagiante viver as etapas de um plano de ação e
colocá-lo em prática, vendo suas dificuldades e possibilidades, principalmente, pelo
fato de poder ensinar medidas de promoção da saúde, intervir, e poder assistir de
perto alguns resultados. Isto me impulsionava a responder aos desafios e a seguir
o meu caminho.
Por conseqüência, o trabalho de conclusão do curso da graduação –
Avaliação Normativa do Programa de Assistência Integral à Saúde da Mulher em
Brejo da Madre de Deus – PE em 2001, despertou-me pelo interesse da avaliação,
porém, algumas dúvidas não foram possíveis de serem esclarecidas, pois, naquele
momento, a análise se debruçava através de um banco de dados secundário, e
certas etapas não puderam ser realizadas.
V
A construção deste estudo durante a Residência, permitiu o desvelamento de
várias dúvidas sobre a avaliação e trouxe elementos essenciais para entender e
analisá-la como instrumento de investigação dos problemas e suas soluções. A
oportunidade de executar o papel de avaliadora, ajudou-me a compreender o poder
da avaliação, enquanto ferramenta para a tomada de decisões. As etapas deste
processo foram vividas uma a uma, desde xerox do instrumento, coleta nos Centros
e PSF, tabulação, digitação, relatórios, apresentação nos distritos sanitários e visitas
de apresentação dos resultados. As muitas idas e vindas fizeram deste um “trabalho-
filho”.
No entanto, listar as pessoas que contribuíram nesta construção, nos faz
cometer certas injustiças, esquecendo algumas que foram fundamentais. A todos, os
agradecimentos e em especial:
• Ao meu supervisor de estágio e orientador Paulo Germano pelo seu exemplo
de dedicação e espírito científico na melhoria da assistência a saúde.
Obrigada pelos ensinamentos, incentivo, paciência, palavras esclarecedoras
nas minhas buscas, por sua experiência, pela presença nos momentos de
decisão em minha vida profissional, tornando-se um conselheiro e um amigo.
Aprendi muito com você! “Sua presença sempre fará sentir, pois me considero
a continuidade de seu brilho”.
• A Eronildo Felisberto, meu debatedor, por ter aceitado colaborar com este
trabalho;
• À Coordenação do NESC, Profa Lia Giraldo e Prof. Eduardo Freese;
• Aos professores do Curso pelo que me ensinaram, em especial a Eduarda
Cesse Coordenadora da Residência, pelo acolhimento em momentos distintos
e pelas palavras de estímulo ao longo do curso;
• As minhas amigas de Residência : Kamila, Cinthia, Graziela, Milena, Gisele, e
em especial a Keise e Luciana por vivermos e compartilharmos sonhos de
apenas uma etapa de nossas vidas profissionais. Isso é só o começo...
• A todos os funcionários do NESC;
• A Secretaria Estadual de Saúde, pelo fornecimento do apoio financeiro;
VI
• A Secretaria Municipal de Saúde do Recife, pela oportunidade de realizar o
campo de estágio na Diretoria Executiva de Saúde da Criança e do
Adolescente e parceiro deste trabalho;
• Aos funcionários da secretaria de saúde e aos amigos da coordenação Maria
de Jesus e em especial a Ivanise Tubúrcio: Tenho muito orgulho de ser sua
amiga, poder sentar e te ouvir. Só para aprender com você.
• As 84 equipes de saúde da família pela disponibilidade em responder as
inúmeras questões, aos Distritos Sanitários pela atenção nas reuniões de
apresentação dos resultados, e em particular ao DS V onde foi possível
concluir todos os passos;
• Ao IMIP, principalmente nas unidades de extensão,onde foi possível discutir e
apresentar os resultados com estímulo e apreciação, em especial a Suely e
Eroneide;
• À equipe do PSF Chié I (Minha equipe presente!) pela oportunidade de
resgatar o meu sonho;
• Ao Departamento de Enfermagem/UFPE – nunca esquecido! Aos meus
eternos e sempre professores por serem espelhos em minha profissional;
especialmente à mestra Eloine Alencar (agora doutoranda) por acreditar em
mim;
• A minha nova amiga, Jacyra por ensinar-me involuntariamente seu exemplo
de profissionalismo;
• Aos meus amigos companheiros de curso e agora enfermeiros, por trocarmos
idéias, apoio, estímulo nas fases de nossa caminhada; e em especial, a Chrys
pela sintonia e por nossa espiritualidade: senti muito você neste caminho!
VII
SUMÁRIO
PÁGINA
APRESENTAÇÃO IV LISTA DE QUADROS IX LISTA DE GRÁFICO IX LISTA DE TABELA X LISTA DE FIGURA X LISTA DE ABREVIATURAS, SIGLAS E SIMBOLOS XI RESUMO XIII ABSTRACT XIV 1 INTRODUÇÃO 1 1.1 A estratégia saúde da família 2 1.2 A mortalidade infantil 4 1.3 Programas de assistência à saúde: do PAISC à estratégia AIDPI 7 1.4 Avaliação em saúde 11 2 JUSTIFICATIVA 14 2.1 A relevância do estudo 15 3 OBJETIVOS 18 3.1 Geral 19 3.2 Específicos 19 4 PROCEDIMENTOS METODOLÓGICOS 20 4.1 Área de Estudo 21 4.2 Tipologia da Pesquisa 23 4.3 Universo do Estudo/Período de Referência 23 4.4 Instrumento de Avaliação 24 4.5 Coleta dos Dados 25 4.6 Aspectos Éticos 26 4.7 Confiabilidade dos Dados 26 4.8 Validade do Instrumento 26 4.9 Plano de Análise 27 5 RESULTADOS 28 5.1 Considerações Preliminares 29 5.2 O PAISC: o olhar sobre o universo das equipes de saúde da família
do município do Recife 30
5.3 O PAISC: o olhar sobre o universo das equipes de saúde da família em 06 (seis) distritos sanitários do município do Recife
32
5.3.1 O Distrito Sanitário I 32 VIII 5.3.2 O Distrito Sanitário II 35 5.3.3 O Distrito Sanitário III 38 5.3.4 O Distrito Sanitário IV 41 5.3.5 O Distrito Sanitário V 43 5.3.6 O Distrito Sanitário VI 45 6 DISCUSSÃO 52 6.1 O modelo de atenção à saúde para o município do Recife 53 6.2 O modelo lógico de intervenções direcionadas à saúde da criança
do município do Recife 57
6.3 O PAISC: o grau de implantação no universo das equipes de saúde da família do município do Recife
58
6.4 O PAISC: o grau de implantação de cada ação programática nas equipes de saúde da família dos 06 (seis) distritos sanitários do município do Recife.
61
6.4.1 Acompanhamento do crescimento e desenvolvimento 61 6.4.2 Incentivo ao aleitamento materno e orientação alimentar para o
desmame 64
6.4.3 Controle da doença diarréica 68 6.4.4 Controle da infecção respiratória aguda 71 6.4.5 Imunização 74 7 CONCLUSÕES 78 8 RECOMENDAÇÕES 81 9 REFERÊNCIA BIBLIOGRÁFICA 84 ANEXOS 90
IX
LISTA DE QUADROS
LISTA DE GRÁFICOS
Quadro 1 Correlação entre as unidades de saúde da família e o número de equipes de saúde da família nos distritos sanitários do Recife - 2001, utilizados no estudo
Pág. 24
Quadro 2 Grau de implantação das ações programáticas do PAISC segundo as equipes de saúde da família do distrito sanitário I. Recife, 2002
34
Quadro 3 Grau de implantação das ações programáticas do PAISC segundo as equipes de saúde da família do distrito sanitário II Recife, 2002
37
Quadro 4 Grau de Implantação das ações programáticas do PAISC segundo as equipes de saúde da família do distrito sanitário III. Recife, 2002
40
Quadro 5 Grau de implantação das ações programáticas do PAISC segundo as equipes de saúde da família do distrito sanitário V. Recife, 2002
44
Quadro 6 Grau de implantação das ações programáticas do PAISC segundo as equipes de saúde da família do distrito sanitário VI. Recife, 2002
46
Gráfico 1 Grau de implantação (%) das ações do PAISC nas equipes de saúde da família no município de Recife, 2002
Pág. 30
Gráfico 2 Grau de implantação (%) das ações do PAISC nas equipes de saúde da família do Distrito Sanitário I, 2002
33
Gráfico 3 Grau de implantação das ações do PAISC nas equipes de saúde da família do Distrito Sanitário II Recife, 2002
36
Gráfico 4 Grau de implantação das ações do PAISC nas equipes de saúde da família do Distrito Sanitário III Recife, 2002
39
Gráfico 5 Grau de implantação das ações do PAISC nas equipes de saúde da família do Distrito Sanitário IV Recife, 2002
42
Gráfico 6 Grau de implantação das ações do PAISC nas equipes de saúde da família do Distrito Sanitário V Recife, 2002
43
Gráfico 7 Grau de implantação das ações do PAISC nas equipes de saúde da família do Distrito Sanitário VI Recife, 2002
45
X
LISTA DE TABELAS
LISTA DE FIGURA
Figura 1 Modelo de Atenção a Saúde do Município do Recife – 2002/2005 56
Tabela 1 Distribuição da freqüência do grau de implantação das ações do PAISC nas equipes de saúde da família do município do Recife, 2002
Pág. 31
Tabela 2 Distribuição da Freqüência de Atividades Relacionadas ao Acompanhamento do Crescimento e Desenvolvimento nas Equipes de Saúde da Família nos Distritos Sanitários do Recife, 2002
47
Tabela 3 Distribuição da Freqüência de Atividades Relacionadas a Incentivo ao Aleitamento Materno e Orientação Alimentar para o Desmame nas Equipes de Saúde da Família nos Distritos Sanitários do Recife, 2002
48
Tabela 4 Distribuição da Freqüência de Atividades Relacionadas ao Controle da Doença Diarréica nas Equipes de Saúde da Família nos Distritos Sanitários do Recife, 2002
49
Tabela 5 Distribuição da Freqüência de Atividades Relacionadas ao Controle da Infecção Respiratória Aguda nas Equipes de Saúde da Família nos Distritos Sanitários do Recife, 2002
50
Tabela 6 Distribuição da Freqüência de Atividades Relacionadas à Imunização nas Equipes de Saúde da Família nos Distritos Sanitários do Recife, 2002.
51
XI
LISTA DE ABREVIATURAS, SIGLAS E SIMBOLOS ACS Agentes Comunitários de Saúde
AIDPI Atenção Integrada às Doenças Prevalentes da Infância
AMD Incentivo ao Aleitamento Materno e Orientação Alimentar para o
Desmame
ASA Agente de Saúde Ambiental
CEME Central de Medicamentos
CMI Coeficiente de Mortalidade Infantil
CD Acompanhamento do Crescimento e Desenvolvimento
CDD Controle da Doença Diarréica
CID-10 Décima Classificação Internacional de Doenças
CPRH Companhia Pernambucana de Recursos Hídricos
CIRA Controle Infecção Respiratória Aguda
DS Distrito Sanitário
ESF Equipe de Saúde da Família
ER Equipe de Retaguarda
IRA Infecções Respiratórias Agudas
IMIP Instituto Materno Infantil de Pernambuco
IBGE Instituto Brasileiro de Geografia e Estatística
MS Ministério da Saúde do Brasil
NAPS Núcleo de Atendimento Psico-social
NOAS Norma Operacional de Atenção a Saúde
NOB Norma Operacional Básica
OPAS Organização Pan-Americana de Saúde
OMS Organização Mundial de Saúde
PSF Programa Saúde da Família
PACS Programa de Agentes Comunitários de Saúde
PAISC Programa de Atenção Integral à Saúde da Criança
PAB Piso de Atenção Básica
PRMI Projeto de Redução da Mortalidade Infantil
XII
PNI Programa Nacional de Imunização
SADT Serviço de Apoio Diagnostico Terapêutico
SIAB Sistema de Informação em Atenção Básica
SPA Serviço de Pronto- Atendimento
SRO Sais Reidratante Oral
SUS Sistema Único de Saúde
TRO Terapia de Reidratação Oral
UBS Unidade Básica de Saúde
UNICEF Fundo das Nações Unidas para Infância
USF Unidade de Saúde da Família
% Percentual, proporção
XIII
RESUMO
MACÊDO, VC. Avaliação Normativa do Programa de Assistência Inte gral à Saúde da Criança nas Equipes de Saúde da Família do Município do Recife, 2002. Recife: 2002. Monografia (Residência) Núcleo de Estudos em Saúde Coletiva do Centro de Pesquisas Aggeu Magalhães da Fundação Oswaldo Cruz. Este estudo teve como principal objetivo identificar o grau de implantação das ações programáticas do Programa de Atenção Integral a Saúde da Criança e verificar as atividades efetivamente executadas relacionadas ao Acompanhamento do Crescimento e Desenvolvimento, Incentivo ao Aleitamento Materno e Orientação Alimentar para o Desmame, Controle da Doença Diarréica, Controle das Infecções Respiratórias Agudas e Imunização no âmbito das Equipes de Saúde da Família do Município de Recife no ano 2002. A amostra foi composta por 84 equipes do Programa Saúde da Família que foram entrevistadas no período de janeiro à Abril. O desenho foi do tipo avaliativo normativo, descritivo, de corte transversal, utilizando um instrumento de avaliação padronizado pelo Ministério da Saúde que contempla questões relacionadas às normas básicas de atenção à saúde da mulher, criança, e adolescente. A escolha deste, esteve relacionada ao conhecimento de suas qualidades métricas e pela sua comparabilidade com dados obtidos de outros estudos similares. Quanto à validade de conteúdo, este se deteve, apenas nas atividades efetivamente executadas e o grau de implantação. Durante a análise, deve ser considerada a possibilidade de questões ‘falso positiva’ e ‘falso negativo’ por não terem sido submetidas a processos de checagem sistemáticos, e intencionalidades ao responder as questões formuladas. Os resultados apontaram, entre as cinco ações do PAISC, a de Controle das Infecções Respiratórias Agudas como a de maior proporção com a ação implantada (9,5%), seguida do Incentivo ao Aleitamento Materno e Orientação Alimentar para o Desmame (7,1%), Controle das Doenças Diarréicas (4,8%), Acompanhamento do Crescimento e Desenvolvimento (3,6%) e Imunização com 2,4% cada. A proporção de parcialmente implantada variou de 90,5% em Controle das Infecções Respiratórias Agudas a 96,4% em Acompanhamento do Crescimento e Desenvolvimento e Imunização. Para a condição de não implantada uma equipe (1,2%), enquadrou-se nesta condição nas ações de Imunização e Incentivo ao Aleitamento Materno e Orientação Alimentar para o Desmame. Esta análise demonstrou a baixa aderência às normas e rotinas estabelecidas pelo programa avaliado, e a fragilidade da assistência básica prestada as crianças na cidade do Recife. As ações programáticas do PAISC se incorporam como um dos efetivos instrumentos para contribuir na reversão do quadro de adoecimento e morte da população alvo, impondo a necessidade de estratégias que viabilizem a superação do quadro instalado. Cabe ainda, a reflexão quanto à simplicidade das normas e rotinas sugeridas pelo programa em foco, como padrão mínimo aceitável para municípios que detêm a habilitação do Sistema Único de
Saúde em Plena da Atenção Básica e, sobretudo, nos habilitados em Gestão Plena de Sistema.
XIV
ABSTRACT
MACÊDO; V. C. Normative Evaluation of the Program of Integral Attention to the Health of the Child in theTeams of Health of the Family of the City of Recife, 2002. Recife: 2002. Monograph (Residence) Nucleus of Studies in Collective Health of the Center of Research Aggeu Magalhães of the Oswaldo Cruz Foundation. In this study the main objective was to identify the degree of implantation of the plan actions of the Program of Integral Attention to the Health of the Child and to verify the activities effectively executed related the Accompaniment of the Growth and Development, Incentive to the Maternal breastfeed and Alimentary Orientation for finished nursing. Control of the Illnesses caused by diarrhea, Control of the Acute Respiratory Infections and Immunization in the scope of the 84 Teams of Health of the Family of the City of Recife in year 2002. The cut for the evaluation was the universe of the existing teams in the city in December of 2001, being the collection of the data in the period of January to the April. The drawing of the study was of the normative, descriptive assess type, of transversal cut, using a standardized instrument of evaluation for the Health department, revised and brought up to date for the IMIP, that contemplates questions related to the basic norms of attention to the health of the woman, child, and adolescent. The choice of this, was related to the knowledge of its metric qualities and for its comparison with gotten data of other similar studies. The results had pointed, enter the five actions of the PAISC, of Control of the Acute Respiratory Infections as of bigger ratio with the implanted action (9,5%), followed by the Incentive to the breastfeeding and Alimentary Orientation for finished nursing (7,1%), Control of the Illnesses caused by diarrhea (4,8%), Accompaniment of the Growth and Development (3,6%) and Immunization (2,4%). The ratio of partially implanted varied of 90,5% in Control of the Acute Respiratory Infections 96.4% in Accompaniment of the Growth and Development and Immunization. For the condition of not implanted a team (1,2%), it was fit in this condition in the actions of Immunization and Incentive to the Maternal breastfeed and Alimentary Orientation for finishing nursing. This analysis demonstrated low to the tack of the teams of health of the family to the norms and routines established for the evaluated program, and some fragilities of the basic assistance given the children in the city of Recife. The recommendation of the implementation of the actions of the PAISC if imposes in the measure that can consist in an instrument for reversion of the illnesses picture and death of the white population, imposing the necessity of strategies that make possible the overcoming of the installed picture. It still fits, the reflection how much to the simplicity of the norms and routines suggested for the program in focus, as acceptable minimum standard for cities that withhold the qualification of the Only System of Health in Full of Basic Attention e, over all, in the certificates in Full Management of System.
1. IIIIIIII nnnnnnnn tttttttt rrrrrrrr oooooooo dddddddd uuuuuuuu çççççççç ãããããããã oooooooo
1.1 A ESTRATÉGIA SAÚDE DA FAMÍLIA
O Programa Saúde da Família – PSF é uma estratégia de assistência que
prioriza as ações de promoção, proteção e recuperação da saúde dos indivíduos e
da família, do recém-nascido ao idoso, sadios ou doentes, de forma integral e
contínua trabalhando com o princípio da vigilância à saúde.
Sua implantação começou em 1991, por meio do Programa de Agentes
Comunitários de Saúde – PACS. A partir de 1994, começaram a ser formadas as
primeiras equipes do Programa Saúde da Família, incorporando e ampliando a
atuação dos Agentes Comunitários de Saúde (Brasil. Ministério da Saúde, 2002).
O seu objetivo é a reorganização da prática assistencial em novas bases e
critérios, em substituição ao modelo tradicional de assistência que era orientado para
cura de doenças e realizado principalmente no hospital. A Atenção está centrada na
família, entendida e compreendida a partir de seu ambiente físico e social, o que
vem possibilitando às Equipes de Saúde da Família - ESF uma compreensão
ampliada do processo saúde/doença e da necessidade de intervenções que vão
além das práticas curativas (Brasil. Ministério da Saúde, 2001a).
E, ao contrário da idéia que se tem sobre a maior parte dos programas em
nível central, o PSF não é uma intervenção vertical e paralela às atividades dos
serviços de saúde: é uma estratégia que permite a integração e promove a
organização destas atividades em território definido (Brasil. Ministério da Saúde,
2001a).
A estratégia adota como princípios orientadores às diretrizes do Sistema
Único de Saúde – Universalidade, eqüidade, integralidade, resolutividade,
intersetorialidade, humanização do atendimento e participação da comunidade.
E assim propõe uma nova dinâmica para a estruturação dos serviços de
saúde: ““Nesse espaço da prática de saúde da família, assume-se alguns
compromissos importantes: entender a família no seu espaço social como núcleo
básico da abordagem e não mais o indivíduo isoladamente; assistência integral,
resolutiva, contínua e de boa qualidade, intervenção sobre os fatores de risco;
humanização das práticas de saúde; desenvolvimento de ações intersetoriais;
reconhecimento da saúde como direito de cidadania e organização da comunidade
para efetivo exercício do controle social” (Ministério da Saúde (2000) apud Barbosa,
2002). Por isso, o PSF não é uma estratégia paralela na organização dos serviços,
mas uma proposta substitutiva, de estruturação do modelo.
No Tradicional Modelo de Atenção à Saúde, disposto no nível primário
através das Unidades Básicas Tradicionais – UBS’s ou Centros de Saúde, o
atendimento se dá através da demanda espontânea e por procura de
especialidades. Historicamente, não tem existido a responsabilidade sanitária pela
população atendida, pois esta poderá ser de qualquer localidade. E, em geral, os
profissionais de saúde não têm constituído um vínculo desejável com o cliente, bem
como não tem havido uma integração com os problemas da comunidade. O
indivíduo é visto de forma fragmentada, cuja manifestação da doença ocorre em
partes de seu corpo, sem que sejam observadas suas diferentes dimensões,
perdendo sua integralidade nesta relação com os serviços de saúde (Brasil.
Ministério da Saúde, 2002).
Em síntese, o “antigo” modelo é fundamentalmente voltado para a assistência
médica a pessoas que demandam, que procuram os serviços de saúde. E estes, na
grande maioria das vezes não desencadeiam medidas pró-saúde fora do âmbito
setorial, nem mobilizam a população ou equipamentos outros disponíveis para
resolver necessidades de saúde/ doença. Uma atuação dinâmica, de busca, em
geral, só se dá em ações de prevenção específica, como para doenças evitáveis por
vacinação (Machado, 1999).
Estas ações permanecerão, mas tem se buscado uma ampliação dos
esforços para que a essas que já vêm sendo desenvolvidas seja acrescida uma
presença de um profissional de saúde junto ao núcleo social primário da sociedade,
a família, a fim de que, a partir do levantamento dos seus problemas de saúde mais
expressivos, em conjunto, busquem-se soluções, seja na rede de serviços de saúde,
seja na sociedade em geral (Souza, 2000).
A Unidade de Saúde da Família - USF deve se constituir no primeiro contato
do usuário com o sistema de saúde, isto é, a “porta de entrada do sistema”. Mas
essa imagem de “porta de entrada” é apenas parcial e dá margem a alguns
equívocos. Uma USF não pode ser apenas um local de triagem e encaminhamentos,
onde a maior parte dos casos é encaminhada para os serviços especializados. Ela
tem que ser resolutiva, com profissionais capazes de assistir aos problemas de
saúde mais comuns e manejar novos saberes que, por meio de processos
educativos, promovam a saúde e previnam doenças em geral (Costa, 2000).
Uma pesquisa realizada pelo Ministério da Saúde em 2002 demonstra que
nos municípios em que o PSF está adequadamente implantado, com profissionais
capacitados e integrado ao sistema municipal de saúde, este tem condições de
solucionar até 85% dos casos dos problemas de saúde da população acompanhada
(Brasil. Ministério da Saúde, 2002).
A partir desta perspectiva, os indicadores de saúde demonstram que as
regiões que apresentam melhorias das condições de saúde e, especialmente,
reduções significativas em Mortalidade Infantil normalmente são aquelas que
investem na Atenção Básica à Saúde, na forma de incentivo ao aleitamento
materno, alcance de coberturas vacinais significativas, utilização de reidratação oral
e tratamento das Infecções Respiratórias Agudas – IRA entre outras (Brasil.
Ministério da Saúde, 2000a e Rouquayrol, 1999).
1.2 A MORTALIDADE INFANTIL
Dentre os indicadores de saúde o Coeficiente de Mortalidade Infantil - CMI, é
considerado um dos mais eficientes sensores do desenvolvimento social e
econômico de uma população. Expressa o risco de um nascido vivo morrer antes de
completar um ano de idade e é calculado dividindo-se o número de óbitos de
menores de um ano pelo número de nascidos vivos de uma determinada área e
lugar. O resultado é multiplicado por 1000 (Peixoto, 2001).
Rouquayrol (1999), refere que este coeficiente pode ser tomado como um
coeficiente geral ou como específico, segundo o critério que se empregue. Por sua
natureza, pode servir para orientar a ação de serviço específico de saúde pública
ligado a saúde da mulher e da criança.
Alguns autores (Laurenti e Mello Jorge apud Frias, 2001) mencionam algumas
dificuldades encontradas em nosso país em relação aos registros, decorrentes da
diversidade de utilização dos conceitos de nascido vivo, natimorto e perda fetal, além
da influência de outros fatores de distorção, como subregistro e a invasão e/ou
evasão de óbitos e nascimentos, sobretudo no interior das regiões Norte e Nordeste.
A Mortalidade Infantil de acordo com a idade em que ocorre o óbito, pode ser
subdividida em dois componentes: o neonatal, que corresponde aos óbitos de
menores de 28 dias e o pós-neonatal, que envolve os ocorridos entre os de 28 dias
a menores de um ano. Estes componentes estão associados a distintas
causalidades, apresentando comportamentos e tendências particulares (Rouquayrol
e Kerr -Pontes apud Frias, 2001).
Por estas razões, as interpretações relativas ao comportamento do
Coeficiente de Mortalidade Infantil devem ser cuidadosas, sempre tendo em mente
que os resultados encontrados apesar de todas as limitações, relativas a sua
precisão, não perdem seu valor como instrumento de orientação e avaliação das
ações de saúde (Peixoto, 2001).
Os resultados preliminares do Censo Demográfico 2000 (IBGE) apontam para
a queda da mortalidade infantil no Brasil. Em 1990, ocorriam 48 óbitos para mil
nascidos vivos. Dez anos depois, a mortalidade infantil caiu para 29,6 para mil
nascidos vivos (Brasil. Ministério da Saúde, 2002).
Esta queda guarda forte relação com o Programa Saúde da Família -PSF,
pois este contribuiu para aumentar o número de crianças recém-nascidas de até 6
meses com aleitamento materno exclusivo, ampliar o acesso aos serviços básicos
de saúde, controlar doenças prevalentes na infância, em particular as infecções
respiratórias agudas e as diarréias, e controlar a desnutrição protéico-calórica, além
das ações de saneamento básico (Brasil. Ministério da Saúde, 2002).
E justifica-se através de áreas cobertas pelo PSF, onde a redução da
mortalidade infantil foi de 15,22% entre os anos de 1999 e 2001. Nessas áreas, a
taxa de mortalidade infantil para os anos de 1999 e 2001 foi de 37,04 e 31,40 óbitos
para mil nascidos vivos (Brasil. Ministério da Saúde, 2002).
Dados do Sistema de Informação de Atenção Básica –SIAB e do IBGE,
relativos aos municípios da Região Nordeste, comprovam que ao longo de um ano a
prevalência mensal da desnutrição em menores de dois anos nestas áreas declinou
continuamente, passando de 15,6% para 13,2%. O que representa um declínio
relativo de cerca de 15,5% (Brasil. Ministério da Saúde, 2002). Esta redução supera
em três vezes a tendência secular de desnutrição observada em inquéritos
realizados no Nordeste entre 1989 e 1996.
Para fazer frente a este quadro, diversas intervenções foram feitas com o
intuito de diminuir as taxas apresentadas, neste sentido, o PAISC (Programa de
Assistência Integral à Saúde da Criança) criado a partir de 1984, na tentativa de
construir um programa que visualizasse a criança de forma integral, pelo menos
considerando os aspectos da atenção a saúde. (Pernambuco. Secretaria de Saúde,
1996).
E, com efeito, desde 1995, o Ministério da Saúde tem estado à frente de um
movimento nacional, o Projeto de Redução de Mortalidade Infantil (PRMI), que
busca diminuir expressivamente as taxas de mortalidade. Para sua implementação,
além do acréscimo anual dos recursos financeiros e da agilização do repasse aos
municípios através do Piso de Atenção Básica -PAB, procura-se promover um
atendimento integrado e focalizado em municípios mais carentes, envolvendo ações
de saneamento, imunização, promoção ao aleitamento materno e do pré-natal,
combate às doenças infecciosas e à desnutrição. Ademais, o incansável trabalho de
milhares de Agentes Comunitários de Saúde – ACS’s que, diuturnamente, visitam as
casas onde habitam milhões de mulheres e crianças tem sido crucial para os
progressos encontrados nos indicadores de saúde destes grupos populacionais
(Simões, 1999).
Faz-se importante aqui, apresentar que o encontro do PAISC com o PSF
constitui um aspecto fundamental para a potencialização do resultado das ações e
conseqüentemente reduzir de forma determinante a Mortalidade Infantil em suas
áreas de atuação.
1.3 PROGRAMAS DE ASSISTÊNCIA À SAÚDE: DO PAISC À ES TRATÉGIA
AIDPI
Historicamente, de modo particular até a década de 70, os programas de
assistência à saúde nos países em desenvolvimento são quase sempre orientados
sob a forma de cuidados médico-hospitalares, onde são priorizados esforços de
otimização ao tratamento da doença. Nesta mesma ótica, os programas de atenção
à saúde infantil se caracterizam principalmente por apresentarem ações e atividades
também marcadamente hospitalocêntricas (Felisberto, 2001).
Após a Declaração de Alma-Ata que definiu a atenção primária em saúde
como “a chave para obtenção de um nível de saúde que possa permitir as
comunidades se desenvolverem e levarem uma vida socialmente e economicamente
produtiva...” (Declaração, 1979), o Brasil implantou, a partir de 1984, o Programa de
Assistência Integral à Saúde da Criança – PAISC como estratégia de enfrentamento
das altas taxas de mortalidade prevalentes na infância (Brasil. Ministério da Saúde
apud Frias, 2001).
Em 1990, durante a Reunião da Cúpula Mundial em Favor da Infância, o
Brasil e outros 158 Estados membros da Organização das Nações Unidas
assinaram a Declaração Mundial sobre Sobrevivência, Proteção e Desenvolvimento
da Criança, assumindo o compromisso de viabilizar, até o ano 2000 medidas
concretas para redução da morbimortalidade do grupo materno – infantil assim como
melhoria do acesso aos serviços de saúde (Frias, 2001; Felisberto, 2001).
Neste sentido, a importância e o incremento das ações do PAISC ganha
maior dimensão visto que seu objetivo é promover a saúde de forma integral,
priorizando as crianças pertencentes a grupos de risco, procurando qualificar a
assistência e aumentar a cobertura dos serviços de saúde do SUS (Brasil. Ministério
da Saúde apud Frias e Lira, 2001a).
O PAISC visa melhorar às condições de assistência à saúde das crianças de
0 a 5 anos sendo composto pelas ações de Acompanhamento do Crescimento e
Desenvolvimento (CD), Incentivo ao Aleitamento Materno e Orientação para o
Desmame (AMD), Controle da Doença Diarréica (CDD), Controle da Infecção
Respiratória Aguda (CIRA) e Imunização (PNI) (Brasil. Ministério da Saúde apud
Frias , 2001).
Cada uma destas é composta por um conjunto de atividades normatizadas
pelo Ministério da Saúde. E quando realizadas integralmente para o universo de
clientes em potencial e com qualidade desejável, espera-se impactar as causas de
morbimortalidade as quais foram dirigidas (Barbosa e Coelho, 2002).
Assim, sua finalidade principal é responder ao desafio de enfrentar os fatores
condicionantes e determinantes da morbimortalidade na infância no país,
promovendo a saúde da criança de forma integral, melhorando a qualidade do
atendimento e aumentar a cobertura dos serviços de saúde.
Através da realização destas ações, seria possível cumprir as metas
estabelecidas para o ano 2000. E para averiguação do cumprimento destas, o
Ministério da Saúde utilizou pesquisas de base populacional, em virtude da
inexistência de um sistema de informação com cobertura, qualidade e pertinência
dos dados (Frias, 2001; Felisberto, 2001).
No estado de Pernambuco foi utilizada a I Pesquisa Estadual de Saúde e
Nutrição realizada em 1992 que descreve as condições de saúde das mulheres e
crianças. Os resultados encontrados foram desfavoráveis em relação à prevalência
do aleitamento materno, da desnutrição e da anemia, ao uso da terapia de
reidratação oral (TRO) e do cartão da criança (Frias e Lira, 2001a).
A II Pesquisa Estadual de Saúde e Nutrição realizada em 1997, confirmou
que apesar dos avanços obtidos, os resultados apontam para a persistência de
condições de vida e saúde extremamente desfavoráveis. Os indicadores de saúde
infantil permanecem denunciando a baixa prevalência do aleitamento materno, do
uso da terapia de reidratação oral entre outras (Frias, 2001).
Isto demonstra que, apesar da existência do PAISC há praticamente 18 anos,
a situação atual da saúde infantil no Brasil representa, ainda um grande desafio.
Embora existam mudanças no perfil de mortalidade infantil com aumento gradual do
componente perinatal, convive-se com uma elevada morbimortalidade por doenças
preveníveis, como diarréias e as infecções respiratórias agudas, muitas vezes tendo
como causa associada à desnutrição moderada ou grave (Felisberto, 2001).
Nesse sentido, a reorganização do modelo de atenção à saúde com a
implantação da estratégia Saúde da Família tornou-se um incremento para
implementação das ações do PAISC, não apenas porque ela deve realizar uma
assistência integral, resolutiva e de qualidade, mas principalmente por se tratar de
ações básicas na assistência integral a saúde da criança e assim constituir-se no
elemento central de toda rede básica de serviços de saúde. A este respeito, o
Programa de Agentes Comunitários de Saúde foi instituído principalmente com a
intenção de reduzir a mortalidade infantil utilizando estratégias de baixa
complexidade tecnológica.
Entre as estratégias e ações recentemente desenvolvidas pelo Ministério da
Saúde estão a Atenção Integrada às Doenças Prevalentes na Infância (AIDPI),
objetivando reduzir as taxas de morbimortalidade por desnutrição, diarréia,
pneumonias e sarampo. A AIDPI propõe uma nova estratégia para sistematizar o
atendimento da criança, integrando as medidas de prevenção e de promoção à
saúde às ações curativas (Frias e Lira, 2001b). Os profissionais que atuam nos
PSF’s realizam um curso de capacitação para poderem desenvolver a estratégia. E
garante a estes uma atenção diferenciada as queixas relatadas pela mãe
evidenciando qualquer sinal geral de perigo ou doença específica bem como
autonomia nas prescrições de medicamentos.
O Ministério da Saúde, mantendo a filosofia do PAISC, incorpora timidamente,
a estratégia AIDPI, em 1996/97, definindo como áreas prioritárias os municípios
contemplados com o PRMI e ampliando o número de profissionais capacitados nos
anos subseqüentes (Frias e Lira, 2001b).
No estado de Pernambuco, assim como em todo o Brasil há uma forte
tendência para a expansão do PSF e como este estabelece alguns grupos
prioritários a serem desenvolvidos a maximização do alcance da assistência a
saúde, a incorporação do PAISC e da estratégia AIDPI se revelam como fatores co-
responsáveis para alcançarmos reduções significativas em mortalidade infantil
(Felisberto, 2001).
Acompanhando esta tendência, o Município do Recife iniciou o Programa em
janeiro de 2001 com 27 equipes e a atual gestão tem investido neste modelo
assistencial e de atenção à saúde com base no conceito de Cidade Saudável, para
tanto, inaugurou e ampliou para 125 Equipes de Saúde da Família.
A despeito do grande número de programas, projetos e ações desenvolvidos
nos últimos anos, poucas avaliações foram realizadas, não se conhecendo
minimamente o grau de da integralidade das ações ofertadas, sua eficiência, eficácia
e efetividade destas (Hartz e Pouvourville apud Frias, 2001).
Particularmente, em Recife, onde o avanço do setor saúde tem-se dado de
modo particular com a ampliação das ESF, o processo de avaliação poderá
contribuir para identificar sucessos e insucessos, contribuindo para a procurar meios
de alcançar os objetivos propostos pelos programas.
1.4 AVALIAÇÃO EM SAÚDE
A avaliação tem sido cada vez mais discutida dentro dos serviços e sistemas
de saúde, pois se faz necessário à mensuração do grau de implantação dos
programas existentes para saber se estes estão correspondendo aos seus objetivos;
adequando-se as realidades e perfis epidemiológicos encontrados na área de
abrangência. Assim, tornou-se freqüente a emissão de juízo de valor sobre cuidados
médicos, intervenções, programas e políticas sociais (Frias, 2001).
Felisberto (2001) refere que ao avaliar os Sistemas/Programas de Saúde
“pode-se detectar, a partir do conhecimento do seu funcionamento, suas falhas e
virtudes, proporciona o fornecimento da atenção à saúde que, se espera, sejam
argumentos racionais ao aperfeiçoamento de estratégias para implantação de ações
e, tem como objetivo final à melhoria do sistema como um todo, mediante a
otimização dos programas específicos produzidos dentro deles”.
Contandriopoulos (1997) menciona e outros autores (Frias, 2001; Felisberto,
2001) concordam que “Avaliar consiste fundamentalmente, na realização de um
julgamento de valor a respeito de uma intervenção ou sobre qualquer um de seus
componentes, com objetivo de ajudar na tomada de decisões. Sendo uma ação de
mudança, que desenvolve atividades compatíveis com a realidade e modifica o
impacto nos atores sociais envolvidos”. Este julgamento pode ser resultado da
aplicação de critérios e normas (avaliação normativa) ou se elaborar a partir de um
procedimento científico (pesquisa avaliativa).
A avaliação normativa tem as funções de controle e acompanhamento e os
resultados podem ser úteis para decidir pela implementação das atividades e ou
ações programáticas. Permite ainda, identificar as fragilidades de algumas destas
ações, apontando os pontos de estrangulamento da assistência, viabilizando
estratégias para superação das fragilidades encontradas. Como um processo
contínuo e dinâmico, “um dos seus objetivos é propor alternativas de trabalho,
resguardando-se os atributos que definem a qualificação/ qualidade do serviço”
(Filho et al. apud Barbosa e Coelho, 2002).
Os mesmos autores ainda referem que “avaliar é um processo que tenta
determinar o mais sistemática e objetivamente possível à relevância, efetividade e
impacto das atividades, tendo em vista seus objetivos. É uma ferramenta orientada
para a ação e a aprendizagem. É um processo organizativo que visa tanto melhorar
as atividades em andamento quanto planejar o futuro e orientar a tomada de
decisões”.
A aplicação de avaliações nos serviços de saúde deve incluir o conjunto de
serviços prestados, bem como apreciar se os mesmos estão atendendo nas ações
de promoção, prevenção e recuperação, ou seja, todo o elenco de problemas de
saúde que afeta a população específica; integrando a oferta ao âmbito de
atendimento (Silver, 1999). “A avaliação deve considerar não só a relação do que foi
programado e executado, mas, principalmente, se o que foi executado promoveu
melhorias no estado de saúde da população” (Lacerda, 1998).
Pleiteando a importância de realizar este tipo de intervenção, a fim de
melhorar a atenção à saúde no Brasil, o Sistema Único de Saúde - SUS já prevê a
busca de metodologias de investigação que permitam a transformação da realidade
dos serviços e sua adaptação às melhorias necessárias, tendo sempre como
princípios norteadores dos serviços de saúde: a universalização do acesso, a
integralidade das ações, a regionalização, a hierarquização, e a descentralização da
assistência (Felisberto, 2001).
Na medida em que a cidade do Recife passa por um processo de
descentralização e reorganiza os serviços de saúde, com a implantação do
Programa de Saúde da Família e transformação dos centros de saúde –
constituintes do antigo modelo de atenção – em Unidades de Saúde da Família;
torna-se pertinente e indiscutível a necessidade de se monitorar os programas e
serviços de saúde, uma vez que a avaliação nos permitirá a análise da factibilidade
de uma intervenção e suas conseqüências. Assim, através de critérios pré -
estabelecidos, seria possível julgar os efeitos de um programa, e conseqüentemente
ajudar na tomada de decisões a respeito da continuação, transformação ou
interrupção de tais intervenções (Hartz et al., 1997).
Para que isto aconteça, Donabedian (1980) apud Frias (2001), um dos
autores mais referidos sobre o tema, propõe alguns critérios a serem tomados na
realização da avaliação do tipo normativa a fim de se obter uma abordagem
sistêmica, apreciando três componentes básicos: a estrutura, o processo e os
resultados.
Neste estudo daremos ênfase ao componente da estrutura, visto que seu
objetivo é “saber em que medida os recursos são empregados de modo adequado
para atingir os resultados esperados. Comparamos então os recursos da
intervenção, assim como sua organização, com critérios e normas correspondentes”
(Contandriopoulos, 1997).
É fundamental que as instituições do sistema de saúde considerem a
avaliação como elemento essencial no planejamento de ações de saúde e, mais
importante, que proporcione condições para sua efetiva realização. Somente assim,
poderemos ter programas que correspondam, de fato, as necessidades em saúde
dos grupos para os quais são dirigidos (Paes e Macêdo, 2000). A idéia é que este
trabalho sirva como instrumento norteador e orientador aos profissionais e gestores
do setor da saúde que acreditam na perspectiva de melhorias das condições de
saúde e vida das crianças, em torno e para as quais a existência do PAISC faz
sentido.
2. JJJJJJJJ uuuuuuuu ssssssss tttttttt iiiiiiii ffffffff iiiiiiii cccccccc aaaaaaaa tttttttt iiiiiiii vvvvvvvv aaaaaaaa
2.1 A RELEVÂNCIA DO ESTUDO
O modelo de assistência à saúde adotada pelo país ainda é o médico
hegemônico, baseado numa organização ”hospitalocêntrica” da assistência médica,
na sofisticação tecnológica, na exacerbação da demanda espontânea e no
privilegiamento do saber clínico. Esse modelo de assistência encontra respaldo
principalmente no subsistema privado, pois as transformações que nele se observam
têm como base a crescente incorporação de sofisticadas tecnologias, a grande
utilização de novos medicamentos, o uso intensivo de equipamentos médicos, a
difusão do uso de serviços diagnósticos e a automação de testes laboratoriais
(Felisberto, 2001; Costa, 2001).
A adoção de programas como o Saúde da Família e Agentes Comunitários de
Saúde (PSF/PACS), pelo governo federal é uma proposta concreta na mudança do
modelo assistencial tradicional, capaz de romper com o comportamento passivo das
unidades básicas de saúde. A priorização das ações de prevenção de doenças e a
promoção da saúde junto à comunidade estabelecem uma relação permanente entre
os profissionais de saúde e a população assistida, marcada por um atendimento
humanizado e resolutivo dos problemas de saúde mais freqüentes.
O problema que se coloca é o de como viabilizar uma política de saúde para
um país com demandas crescentes, que atingiu um significativo desenvolvimento
econômico e não foi capaz de atender as necessidades básicas da maioria de suas
crianças.
Na área da saúde, ao longo do tempo tem havido intervenções pontuais
através de diversos setores que buscam suprir necessidades básicas tais como
alimentação, escola, saúde, habitação e socialização. Mas a característica principal
de todas estas atuações é a falta de integração e abrangência. Destaca-se, o alto
índice de mortalidade infantil ainda existente no estado de Pernambuco, assim como
a persistência de grande quantidade de mortes por causas evitáveis, através de
políticas e métodos eficazes e de baixo custo (Pernambuco, Secretaria de Saúde,
1996).
No município do Recife, em 1995, onde as estatísticas vitais são mais
confiáveis, as afecções Perinatais participaram no obituário dos menores de 1 ano
com 54,3%, as Malformações Congênitas 14,8%, seguidas das doenças intestinais e
Broncopneumonias com 9,7% cada uma, e as demais causas 11,4%. (Guimarães
apud Frias 2001).
Neste contexto, avaliar o PAISC nas Equipes de Saúde da Família -ESF
constitui uma “estratégia global endossada pela maioria dos países que buscam a
melhoria dos seus sistemas de saúde” (Hatz et al., 1997).
O risco de se ter um programa, inadequado para a realidade dos problemas
de saúde a serem enfrentados, fazem com que os indicadores de saúde estacionem
subestimando o impacto das intervenções sobre a redução da mortalidade infantil.
Assim, investir em ampliação ou em novas ESF com o conhecimento prévio do grau
de implantação dos programas torna-se uma obrigatoriedade por contribuir para a
reprodutibilidade de intervenções governamentais e locais e neste sentido, definir e
reorientar prioridades voltadas para o diagnostico da situação encontrada.
A construção deste estudo durante a Residência Multiprofissional em Saúde
Coletiva vem contribuindo para um aprofundamento teórico iniciado em trabalho de
conclusão do curso de graduação em enfermagem, naquele momento, a abordagem
se efetivou através de um banco de dados secundário. A decisão de continuar o
tema se concretizou, a partir do estágio na Coordenação de Saúde da Criança na
Prefeitura do Recife, onde foi possível, através desta, executar a função de
avaliadora do programa em todas as unidades de atenção básica do Recife. O
aprendizado adquirido no campo da avaliação foi inquestionável, principalmente ao
apresentar os resultados aos distritos e aos profissionais das unidades básicas,
discutindo as possibilidades de mudança do quadro apresentado, a fim contribuir
para melhoria da assistência prestada as crianças, no sentido de promover a
redução dos coeficientes de morbimortalidade infantil.
Dessa forma, tomando como base no referencial teórico, procura-se responder
às seguintes perguntas:
• Qual o grau de implantação alcançado das ações programáticas do PAISC
nas Equipes de Saúde da Família do Município de Recife-PE no ano 2002?
• As atividades preconizadas pelo Ministério da Saúde relacionadas às ações
programáticas de Acompanhamento do Crescimento e Desenvolvimento,
Incentivo ao Aleitamento Materno e Orientação Alimentar para o Desmame,
Controle da Doença Diarréica, Controle das Infecções Respiratórias Agudas e
Imunização são efetivamente executadas?
3.1 GERAL
Identificar o grau de implantação das ações programáticas do Programa de
Atenção Integral a Saúde da Criança no âmbito das Equipes de Saúde da Família do
Município de Recife-PE no ano 2002.
3.2 ESPECÍFICOS
• Verificar as atividades efetivamente executadas relacionadas ao
Acompanhamento do Crescimento e Desenvolvimento, Incentivo ao
Aleitamento Materno e Orientação Alimentar para o Desmame, Controle da
Doença Diarréica, Controle das Infecções Respiratórias Agudas e
Imunização;
• Avaliar o grau de implantação das ações do PAISC: Acompanhamento do
Crescimento e Desenvolvimento, Incentivo ao Aleitamento Materno e
Orientação Alimentar para o Desmame, Controle da Doença Diarréica,
Controle das Infecções Respiratórias Agudas e Imunização.
4. PPPPPPPP rrrrrrrr oooooooo cccccccc eeeeeeee dddddddd iiiiiiiimmmmmmmm eeeeeeee nnnnnnnn tttttttt oooooooo ssssssss
MMMMMMMM eeeeeeee tttttttt oooooooo dddddddd oooooooo llllllll óóóóóóóó gggggggg iiiiiiii cccccccc oooooooo ssssssss
4.1 ÁREA DE ESTUDO
O município do Recife está localizado na região litorânea do estado de
Pernambuco, contando com uma população de 1.421.947 habitantes (IBGE, 2000),
distribuídos em seus 220 Km2, quase um terço (27,97%) na faixa de 0 a 14 anos,
com uma densidade demográfica de 61,12 habitantes por Km2 (Recife. Secretaria de
Saúde, 2002a).
A situação de saneamento é bastante precária tendo sido implantado no início
do século e opera através dos subsistemas Beberibe e Capibaribe/Tejipió (bacias
naturais de drenagem) e por meio de subsistemas isolados (15) operados pela
Compesa. Segundo a CPRH (1998) as águas das bacias hidrográficas são
altamente poluídas por dejetos humanos; resultado da precária situação do
esgotamento sanitário e dos efluentes industriais. Isto tem um rebatimento na saúde
da população, identificando pelos casos de cólera, dengue, diarréias, leptospirose
entre outras doenças. Portanto, encontra-se sob o risco de ocorrência de eventos
(casos, óbitos e agravos) evitáveis, principalmente a parcela de sua população
excluída historicamente (Recife. Secretaria de Saúde, 2002a).
A limpeza urbana da cidade apresenta índice de 95% dos domicílios com
coleta porta-a-porta, representando um montante médio de diário de 2.300
toneladas/dia. Porém, o material reciclável coletado atinge média de 3.000
toneladas/mês, que representa 5% do total de resíduos coletados na cidade (Recife.
Secretaria de Saúde, 2002a).
A renda familiar per capita nos períodos de 1981-85 e 1995-99, em reais de
1999, apresenta valores equivalentes a 240 e 295 reais, respectivamente, não
alcançando, portanto, sequer dois salários mínimos atuais (Recife, Secretaria de
Saúde, 2002a).
Observa-se que no período 1981-85 a taxa de analfabetismo para a
população com 15 anos e mais apresenta 17,5%, colocando-o na pior posição
quando comparado com cidades como Salvador, Fortaleza, Porto Alegre entre
outras cidades analisadas por pesquisas do IBGE em 2001. Esse mesmo indicador
apresenta uma queda (11%) para o período de 1995-99 e a posição do Recife obtém
vantagem apenas sobre Fortaleza (Recife. Secretaria de Saúde, 2002a).
No ano de 2000, ocorreram 40.198 nascimentos no Recife, dos quais 63,0%
(25.343 nascidos vivos) foram de mulheres residentes no Recife e 37,0% de
residentes em outros municípios. Entre os nascidos vivos residentes no Recife, em
2000, ressalta-se a alta proporção de mães adolescentes (24,2%) e de mães com
baixa escolaridade (51,4%). Destaca-se, também, a proporção de mulheres que não
realizaram nenhuma consulta ao pré-natal (4%) e, 41,9% de partos cesareanos
(Recife. Secretaria de Saúde, 2002a).
A maioria dos óbitos ocorridos em 2000 aconteceu na faixa etária acima dos
60 anos com 55,1%, seguida da faixa de 40-59 anos com 21,0% e de 20-39 anos
com 14,5%. Nos menores de um ano ocorreram 5,02% do total de óbitos.
O perfil de mortalidade, em 2000, apresenta como primeira causa de morte
entre os residentes da cidade do Recife as Doenças do Aparelho Circulatório
(31,9%). Como segunda causa está as Causas Externas apresentando a proporção
de 14,7%. Em seguida as mortes por Neoplasias, representando 14,2%. As Doenças
do Aparelho Respiratório foram responsáveis por 10,5% dos óbitos ocorridos em
2000 e as Doenças Infecciosas e Parasitárias a sexta causa representando 6,2%,
isto representa a necessidade de melhora da qualidade da assistência prestada as
patologias incluídas nesse grupo, considerando que existe tecnologia disponível
para o controle dessas doenças.(Recife. Secretaria de Saúde, 2002a).
O município está habilitado em Gestão Plena do Sistema, sendo dividido em 6
Distritos Sanitários que são considerados como base de planejamento e gestão da
saúde em área delimitada. Entretanto, as unidades apresentam-se mais
concentradas nos 1º e 3º Distritos Sanitários, que totalizam juntas 47,3% –
considerando-se todas as unidades da rede própria e complementar. Dispõem de
157 unidades prestadoras de serviços ambulatoriais sendo do tipo público,
universitário, filantrópico, entidade sindical e privado que prestam ações de pequena
e média complexidade (Recife. Secretaria de Saúde, 2002a).
Os Hospitais são 18, entre públicos, privados e filantrópicos, entre os quais se
distribuem 304 leitos pediátricos, sendo 143 públicos, 26 filantrópicos e 135
conveniados. No processo de reordenamento da rede muitas unidades básicas de
saúde têm sido transformadas em unidades de saúde da família na qual atualmente
passa por processos de ampliação e reestruturação. O Município apresenta o
correspondente a 125 Equipes de Saúde da Família (Anexo1) (Recife. Secretaria de
Saúde, 2002a).
4.2 TIPOLOGIA DA PESQUISA
Trata-se de um estudo avaliativo do tipo normativo, descritivo, de corte
transversal. Esta modalidade de pesquisa é uma das mais indicadas para o
diagnóstico da situação em um dado período (Recife. Secretaria de Saúde, 2002b).
4.3 UNIVERSO DO ESTUDO/ PERÍODO DE REFERÊNCIA
Compreenderam as 84 Equipes do Programa Saúde da Família (PSF) que
desenvolvem o PAISC, entre outras modalidades de assistência básica de atenção à
saúde, cujo endereço das unidades encontram-se em Anexo 2. Ressalta-se que o
corte das equipes para o estudo ocorreu em dezembro de 2001, correspondendo
naquele momento à totalidade das unidades. Entretanto, algumas equipes e ou
unidades de saúde da família não participaram, pois se achavam em fase de
implantação, cadastramento e diagnóstico de área. O período de coleta foi de
Janeiro a Abril do ano 2002.
Abaixo apresentamos o número de Equipes encontradas no período e que
subsidiaram este estudo:
Quadro 1- Correlação entre as Unidades de Saúde da Família e o Número de Equipes de
Saúde da Família nos Distritos Sanitários do Recife - 2002, utilizados no estudo.
Distrito Sanitário USF 1 ESF2
DS I 6 unidades 11 equipes
DS II 9 unidades 15 equipes
DS III 6 unidades 11 equipes
DS IV 11 unidades 19 equipes
DS V 5 unidades 10 equipes
DS VI 9 unidades 18 equipes
Total 46 unidades 84 equipes 1 – Unidade de Saúde da Família 2 – Equipes de Saúde da Família 4.4 INSTRUMENTO DE AVALIAÇÃO
O instrumento de avaliação utilizado foi o padronizado pelo Ministério da
Saúde em 1994, denominado “Roteiro de Avaliação dos Programas”, modificado e
atualizado a partir das diretrizes e normas programáticas. Este contempla questões
relacionadas às normas das ações básicas de atenção à Saúde da mulher, Criança,
e Adolescente (Anexo 3), recentemente adaptado pelo Instituto Materno Infantil de
Pernambuco às normas e diretrizes da estratégia Atenção Integral às Doenças
Prevalentes na Infância – AIDPI (Recife. Secretaria de Saúde, 2002b).
De acordo com Contandriopoulos et al. (1997), as vantagens em se utilizar
um instrumento já conhecido seriam a possibilidade de comparação, a praticidade do
instrumento e a redução do tempo e do custo da avaliação. Também há facilidade
de consolidação e análise dos dados, através do “Caderno de Respostas”. Destaca-
se ainda que o “Roteiro” responde, pelo menos parcialmente, às necessidades de
informação dos gestores de programas municipais. Por outro lado, as desvantagens
apontam-se na inadequação do material para diferentes níveis de complexidade,
onde existem vários profissionais envolvidos na assistência à criança; a atribuição de
peso igual para todas as variáveis consideradas, além de questões referentes à
estrutura e processo, abordadas indistintamente (Paes e Macêdo, 2000).
Quando o conjunto das ações de Acompanhamento do Crescimento e
Desenvolvimento, Incentivo ao Aleitamento Materno e Orientação Alimentar para o
Desmame, Controle das Doenças Diarréicas, Controle das Infecções Respiratórias
Agudas e Imunização são respondidas afirmativamente considera-se o PAISC
“implantado”, estará “parcialmente implantado”, se houver concordância de 50% a
90% das respostas preconizadas; e “não implantado”, se tiver mais de 50% de
respostas negativas (Paes e Macêdo, 2000). Com a adoção destes pontos de corte
basta uma ação ser discordante para atribuir o grau de parcialmente implantado.
Este critério tornou o instrumento muito rígido na consideração da ação implantada.
Uma ressalva a se fazer, é que nesta pesquisa, o item que abordava a prática
de ações educativas, foi considerado implantado, se realizado no mínimo uma vez
por mês; ao invés de realizada no mínimo 02 vezes por semana, como o instrumento
do Ministério da Saúde preconiza.
4.5 COLETA DOS DADOS
Para o trabalho de campo, procedeu-se a uma capacitação realizada por
técnicos da Secretaria Municipal de Saúde e Instituto Materno Infantil de
Pernambuco sobre a importância da avaliação e seus objetivos, assim como o
treinamento específico para a aplicação do instrumento e consolidação das
respostas.
Os procedimentos adotados para a coleta dos dados foram: Visitas aos
Distritos Sanitários para comunicar os objetivos da pesquisa e solicitação da carta de
apresentação as unidades e posterior início do trabalho de campo com as
entrevistas. O questionário foi respondido por médicos e enfermeiros das Unidades
de Saúde da Família.
Os dados foram processados no programa Epi-info versão 6.0 e a análise dos
resultados serão remetidos aos Distritos Sanitários participantes do estudo.
4.6 ASPECTOS ÉTICOS
O presente projeto foi submetido à aprovação do comitê de Ética do Instituto
Materno Infantil de Pernambuco –IMIP sendo aprovado na íntegra. (Anexo 4)
4.7 CONFIABILIDADE DOS DADOS
Não foram adotados procedimentos complementares para verificação da
confiabilidade das respostas, apesar de desejável por questões operacionais
(dificuldade de transporte, reprodução de material, ampliação do tempo, entre
outras).
Na leitura e análise dos dados, deve ser considerada a possibilidade de
questões ‘falso positiva’ (referência na entrevista que realiza as atividades quando
não o faz) e ‘falso negativo’ (referência na entrevista que não realiza as atividades
quando na realidade o faz), por não terem sido submetidas a processos de
checagem sistemáticos, e suas intencionalidades ao responder as questões
formuladas. Outro aspecto que pode comprometer a confiabilidade dos dados é o
desconhecimento de um dos profissionais entrevistados a procedimentos realizados
por outro profissional da mesma equipe de saúde, fato relatado em algumas
entrevistas.
4.8 VALIDADE DO INSTRUMENTO
A validade do Instrumento pode ser definida pela sua capacidade de medir
fielmente o objeto estudado (Contandriopoulos et al., 1997). Sua escolha esteve
relacionada ao conhecimento de suas qualidades métricas e pela sua
comparabilidade com dados obtidos de outros estudos similares.
Contandriopoulos et al. (1997), apresenta três tipos de validade para se
estimar a validade de um instrumento de medida, a de conteúdo, de critério e a de
construção.
A validade de conteúdo “consiste em julgar se os itens da construção teórica
representam bem o conceito a ser medido”. Para efeito desta pesquisa, os itens
pertinentes ao instrumento representam algumas das facetas do objeto de estudo,
porém, nem sempre as perguntas formuladas conseguem expressar a integralidade
da ação, sendo variável sua capacidade de representação dos aspectos desejados,
de acordo com a ação programática envolvida.
A validade de critério descreve “a capacidade do instrumento em medir
alguma coisa relacionada com um critério de interesse”. Quanto a este tipo de
validade, esta pesquisa não teve a pretensão de avaliar os critérios adotados do
PAISC, mas apenas as atividades efetivamente executadas e o grau de implantação
nas Equipes de Saúde da Família.
A validade de construção trata da “relação entre os conceitos teóricos e sua
operacionalização”, não sendo discutida neste trabalho.
4.9 PLANO DE ANÁLISE
Os dados são apresentados através de freqüências simples para o conjunto
das Equipes de Saúde da Família e a situação de cada uma delas em relação ao
grau de implantação das ações do PAISC e atividades programáticas de cada ação
normatizada.
A seguir encontra-se o resultado, sendo dividido primeiramente pelo olhar do
universo no município seguido dos Distritos Sanitários.
5.1 CONSIDERAÇÕES PRELIMINARES
A intenção deste trabalho foi conhecer a realidade das ações do Programa de
Atenção Integral à Saúde da Criança em 84 Equipes de Saúde da Família nas áreas
dos 06 (seis) Distritos Sanitários que compõem o município do Recife, e a partir dos
resultados contribuir no processo de implementação das ações junto aos
responsáveis pela organização dos serviços, e no sentido mais amplo, aos gestores
municipais, gerentes dos Distritos Sanitários, gerentes de territórios e às equipes de
saúde da família.
A seguir, apresentam-se os resultados encontrados conforme as etapas
necessárias a construção da medida do grau de implantação do PAISC. A descrição
está sistematizada, primeiramente, no conjunto das Equipes de Saúde da Família do
município do Recife e em seguida, desagrega-se as informações para os 06 (seis)
distritos sanitários, particularizando a situação das ações programáticas do PAISC
para cada equipe avaliada.
5.2 O PAISC: O OLHAR SOBRE O UNIVERSO DAS EQUIPES D E SAÚDE DA
FAMÍLIA DO MUNICÍPIO DO RECIFE
O PAISC é composto de 5 (cinco) ações programáticas básicas:
Acompanhamento do Crescimento e Desenvolvimento, Incentivo ao Aleitamento
Materno e Orientação Alimentar para o Desmame, Controle da Doença Diarréica,
Controle das Infecções Respiratórias Agudas e Imunização.
O gráfico 1 sintetiza o grau de implantação das ações do PAISC e neste
sentido, pode-se observar, que de modo geral, o município encontra-se na condição
de parcialmente implantado.
A tabela 1 exibe a situação do grau de implantação (Nº e %) do PAISC nas
equipes de saúde da família do município do Recife. Para o conjunto das ações
programáticas, observou-se que Controle das Infecções Respiratórias Agudas
apresentou a maior proporção de equipes com a ação implantada (9,5%), seguida
do Incentivo ao Aleitamento Materno e Orientação Alimentar para o Desmame
(7,1%), Controle da Doença Diarréica (4,8%), Acompanhamento do Crescimento e
Desenvolvimento (3,6%) e Imunização (2,4%). A magnitude parcialmente implantada
010
20
30
40
50
60
7080
90
100
CD AMD CDD CIRA PNI
Gráfico - 1GRAU DE IMPLANTAÇÃO (%) DAS AÇÕES DO PAISC
NAS EQUIPES DE SAÚDE DA FAMÍLIA NO MUNICÍPIO DE REC IFE2002
implantado parcialmente implantado não implantado
%
variou de 96,4% em Acompanhamento do Crescimento e Desenvolvimento e
Imunização a 90,5% em Controle da Infecção Respiratória Aguda. Na condição de
não implantada uma equipe (1,2%) enquadrou-se nesta, nas ações programáticas
de Imunização e Incentivo ao Aleitamento Materno e Orientação Alimentar para o
Desmame.
Tabela 1 - DISTRIBUIÇÃO DA FREQUÊNCIA DO GRAU DE IM PLANTAÇÃO DAS AÇÕES DO
PAISC NAS EQUIPES DE SAÚDE DA FAMÍLIA DO MUNICÍPIO DO RECIFE, 2002.
GRAU DE IMPLANTAÇÃO IMPLANTADO PARCIALMENTE
IMPLANTADO NÃO
IMPLANTADO TOTAL
AÇÕES PROGRAMÁTICAS
N° % N° % N° % N° %
CD 3 3,6 81 96,4 0 0 84 100,0
AMD 6 7,1 77 91,7 1 1,2 84 100,0
CDD 4 4,8 80 95,2 0 0 84 100,0
CIRA 8 9,5 76 90,5 0 0 84 100,0
PNI 2 2,4 81 96,4 1 1,2 84 100,0
CD - Acompanhamento do Crescimento e Desenvolvimento CIRA - Controle da Infecção Respiratória Aguda AMD -Incentivo ao Aleitamento Materno e Orientação Alimentar para o Desmame PNI -Programa Nacional de Imunização CDD - Controle da Doença Diarréica
5.3 O PAISC: O OLHAR SOBRE O UNIVERSO DAS EQUIPES D E SAÚDE DA
FAMÍLIA EM 06 (SEIS) DISTRITOS SANITÁRIOS DO MUNICÍ PIO DO RECIFE
5.3.1 O DISTRITO SANITÁRIO I
Foram avaliadas 11 (onze) equipes de saúde da família. O gráfico 2 mostra o
grau de implantação do PAISC. A maior proporção correspondeu à ação
programática de Incentivo ao Aleitamento Materno e Orientação Alimentar para o
Desmame com 18,2% das equipes na condição de ação implantada, enquanto
72,7% ficaram na condição de parcialmente implantada, uma equipe foi considerada
não implantada em 9,1%. As ações de Acompanhamento do Crescimento e
Desenvolvimento e Controle da Doença Diarréica apresentaram, apenas 9,1% na
condição de ação implantada e o restante na categoria parcialmente implantada.
Com relação ao Controle da Infecção Respiratória Aguda e Imunização a totalidade
das equipes encontrou-se na categoria de parcialmente implantada.
No quadro 2 pode ser observado a situação das cinco ações programáticas
do PAISC em cada equipe do PSF. A equipe de Santa Terezinha II teve o melhor
desempenho com duas ações implantadas, enquanto, a de Santo Amaro II/I o pior
com uma ação não implantada referente ao Incentivo ao Aleitamento Materno e
Orientação Alimentar para o Desmame.
A tabela 3 mostra a distribuição da freqüência das atividades relacionadas à
ação de Incentivo ao Aleitamento Materno e Orientação Alimentar para o Desmame
necessárias para se chegar ao grau de implantação, assim, evidencia-se que
apenas 45,4% das equipes referiram possuir material educativo sobre o desmame, e
que ainda, 63,6% das equipes há normas do Ministério da Saúde para esta ação
específica.
9,1
90,9
18,2
72,7
9,1 9,1
90,9100 100
0
10
20
30
40
50
60
70
80
90
100
CD AMD CDD CIRA PNI
Gráfico - 2 GRAU DE IMPLANTAÇÃO (%) DAS AÇÕES DO PAISC
NAS EQUIPES DE SAÚDE DA FAMÍLIA DO DISTRITO SANITÁR IO IRECIFE - 2002
implantado parcialmente implantado não implantado
%
QUADRO – 2 GRAU DE IMPLANTAÇÃO DAS AÇÕES PROGRAMÁT ICAS DO PAISC SEGUNDO AS EQUIPES DE SAÚDE DA FAMÍLI A DO
DISTRITO SANITÁRIO I. RECIFE, 2002.
AÇÕES
PROGRAMÁTICAS
Coque
I
Coque
II
Coque
III
Sta.
Terezinha
I
Sta.
Terezinha
II
Sto.
Amaro
I/I
Sto.
Amaro
I/II
Sto.
Amaro
II/I
Sto.
Amaro
II/II
Coelhos
I
Coelhos
II
CD
AMD
CDD
CIRA
PNI
Implantado Parcialmente Implantado Não implantado
CD – Acompanhamento do Crescimento e Desenvolvimento CIRA – Controle da Infecção Respiratória Aguda AMD – Incentivo ao Aleitamento Materno e Orientação Alimentar para o Desmame PNI – Programa Nacional de Imunização CDD – Controle da Doença Diarréica
5.3.2 O DISTRITO SANITÁRIO II
Foram avaliadas 15 (quinze) equipes de saúde da família. No gráfico 3
observa-se o grau de implantação do PAISC. O Incentivo ao Aleitamento Materno e
Orientação Alimentar para o Desmame deteve 20% das equipes como ação
implantada, enquanto, o Controle da Doença Diarréica foi 13,3% e o
Acompanhamento do Crescimento e Desenvolvimento 6,7%. O Controle da Infecção
Respiratória Aguda e Imunização no conjunto das equipes foi considerado como
parcialmente implantada. Ressalta-se, que o percentual apresentado pela ação
específica de Incentivo ao Aleitamento Materno e Orientação Alimentar para o
Desmame apresentou a melhor situação entre os distritos sanitários avaliados.
No quadro 3 , pode-se observar a situação das cinco ações programáticas do
PAISC em cada equipe do PSF. A equipe de Chão de Estrelas I apresentou o
melhor desempenho no conjunto das ações, seguido de Capilé e Alto do Capitão. As
remanescentes classificaram-se na categoria de parcialmente implantado.
Analisando-se a tabela 6 , quanto à distribuição da freqüência de atividades
relacionadas à Imunização, observa-se que apenas 13,3% das equipes relataram
dispor de fichário na sala de vacinas para o aprazamento do cartão.
6,7
93,3
20
80
13,3
86,7
100 100
010
20
30
40
50
60
7080
90
100
CD AMD CDD CIRA PNI
Gráfico - 3 GRAU DE IMPLANTAÇÃO (%) DAS AÇÕES DO PAISC
NAS EQUIPES DE SAÚDE DA FAMÍLIA DO DISTRITO SANIT ÁRIO II RECIFE, 2002
implantado parcialmente implantado não implantado
%
QUADRO – 3 GRAU DE IMPLANTAÇÃO DAS AÇÕES PROGRAMÁT ICAS DO PAISC SEGUNDO AS EQUIPES DE SAÚDE DA FAMÍLI A DO
DISTRITO SANITÁRIO II. RECIFE, 2002.
Implantado Parcialmente Implantado Não implantado
AÇÕES PROGRAMÁTICAS
Alto
do
Céu
Porto
da
Madeira
Alto
dos
Coqueiros
Chié
I
Chié
II
Chão
de
Estrelas
I
Chão
de
Estrelas
II
Córrego
do
Curió
Alto
do
Capitão
Ilha
de
Joaneiro
I
Ilha
de
Joaneiro
II
Sara-
mandaia
Vila
da
Prata
Capilé
Aderbal
Jurema
CD
AMD
CDD
CIRA
PNI
CD – Acompanhamento do Crescimento e Desenvolvimento CIRA – Controle da Infecção Respiratória Aguda AMD – Incentivo ao Aleitamento Materno e Orientação Alimentar para o Desmame PNI – Programa Nacional de Imunização CDD – Controle da Doença Diarréica
5.3.3 O DISTRITO SANITÁRIO III
Foram avaliadas 11 (onze) equipes de saúde da família. O gráfico 4
apresenta o grau de implantação das ações do PAISC. O Controle da Infecção
Respiratória Aguda obteve o maior percentual na ação implantada com 54.6 %. Além
desta, a Imunização, o Acompanhamento do Crescimento e Desenvolvimento e o
Incentivo ao Aleitamento Materno e Orientação Alimentar para o Desmame
apresentaram 9,1% com a ação implantada, situando-se, as demais, em estado de
parcialmente implantada. O Controle da Doença Diarréica para a totalidade das
equipes foi classificado como parcialmente implantado.
No quadro 4 , pode-se observar a situação das cinco ações programáticas do
PAISC em cada equipe do PSF. A equipe Guabiraba II obteve a melhor performance
apresentando maior número de ações classificadas como implantada. As equipes de
Apipucos, Alto da Brasileira, Alto do Reservatório e Córrego da Bica III obtiveram
atuação similares apresentando-se em todas as ações como parcialmente
implantada.
A tabela 5 demonstra, a distribuição da freqüência de atividades relacionadas
ao CIRA nas equipes, e observa-se, a baixa proporção das atividades de educação
em saúde com 54,7%. Verificam-se, ainda que 72,8% das equipes assumem possuir
entrosamento com entidades de apoio social como creches, escolas e organizações
não governamentais – ONG’s para atuação de parcerias na promoção e prevenção
dos casos de IRA.
9,1
90,9
9,1
90,9100
54,6
45,4
9,1
90,9
0
10
20
30
40
50
60
70
80
90
100
CD AM D CDD CIRA PNI
Grá fico- 4 GRAU DE IM P LANTAÇÃO (%) DAS AÇÕES DO PAISC
NAS EQUIPES DE SAÚDE DA FAM ÍLIA DO DISTRITO SANIT ÁRIO III RECIFE 2002
im plantado parc ialm ente im plantado não im plantado
%
QUADRO 4 - GRAU DE IMPLANTAÇÃO DAS AÇÕES PROGRAMÁTI CAS DO PAISC SEGUNDO AS EQUIPES DE SAÚDE DA FAMÍLIA DO DISTRITO
SANITÁRIO III. RECIFE, 2002.
AÇÕES PROGRAMÁTICAS
Apipucos
Poço
da
Panela
Alto
da
Brasileira
Alto
do
Reservatório
Santana
Córrego
da
Bica
I
Córrego
da
Bica
II
Córrego da
Bica
III
Córrego da
Bica
IV
Guabiraba I
Guabiraba II
CD
AMD
CDD
CIRA
PNI
Implantado Parcialmente Implantado Não implantado
CD – Acompanhamento do Crescimento e Desenvolvimento CIRA – Controle da Infecção Respiratória Aguda AMD – Incentivo ao Aleitamento Materno e Orientação Alimentar para o Desmame PNI – Programa Nacional de Imunização CDD – Controle da Doença Diarréica
5.3.4 O DISTRITO SANITÁRIO IV
Foram avaliadas 19 (dezenove) equipes de saúde da família. O gráfico 5
apresenta o grau de implantação das ações do PAISC. A consolidação foi
considerada como parcialmente implantada. Faz-se importante aqui, apresentar que,
apesar da aparente homogeneidade quanto ao grau de implantação, existe
diferenciação entre as distintas equipes ao se analisar o número de atividades
efetivamente executadas por ação programática. Entretanto, o resultado
apresentado é justificado, como já mencionado, nos procedimentos metodológicos
pelo dado rigor da pontuação do instrumento de avaliação. Neste sentido, retraiu-se
o comentário sobre as performances das equipes avaliadas e o quadro do grau de
implantação para enfocar a distribuição das ações específicas do PAISC.
As tabelas 2, 3, 4, 5, 6 apontam a distribuição da freqüência de atividades do
PAISC, e assim, pode-se observar, os baixos percentuais das práticas de educação
em saúde específicas para as 5 (cinco) ações programáticas, variando de 26,3% no
Incentivo ao Aleitamento Materno e Orientação Alimentar para o Desmame à
inexistência nas ações de Acompanhamento do Crescimento e Desenvolvimento e
Controle da Infecção Respiratória Aguda. Atenção especial deve ser dada, as
atividades de entrosamento com instituições de apoio social que apresentaram uma
variante de 68,4% em Acompanhamento do Crescimento e Desenvolvimento e
Incentivo ao Aleitamento Materno e Orientação Alimentar para o Desmame a 47,4%
no Controle da Infecção Respiratória Aguda e Imunização. Quanto ao insumo colher
medida para o preparo do soro caseiro, verificou-se o pior percentual entre os
distritos avaliados com 21%.
100 100 100 100 100
0
10
20
30
40
50
60
70
80
90
100
CD AMD CDD CIRA PNI
Gráfico - 5 GRAU DE IMPLANTAÇÃO (%) DAS AÇÕES DO PAISC
NAS EQUIPES DE SAÚDE DA FAMÍLIA DO DISTRITO SANIT ÁRIO IV RECIFE - 2002
implantado parcialmente implantado não implantado
%
5.3.5 O DISTRITO SANITÁRIO V
Foram avaliadas 10 (dez) equipes de saúde da família. O gráfico 6
apresenta o grau de implantação das ações do PAISC. Assim, verifica-se uma
grande homogeneidade quanto ao grau de implantação. A condição de parcialmente
implantada foi predominante e apenas uma equipe (10%) foi classificada como não
implantada na ação Imunização.
No quadro 5 pode-se observar, a situação das cinco ações programáticas do
PAISC em cada equipe do PSF. Entre a totalidade destas, observa-se, um
comportamento similar, exceto a de Coqueiral I, como já mencionado, que foi
enquadrada na condição de não implantada na ação de Imunização.
Na tabela 4 verifica-se a distribuição de freqüência de atividades relacionadas
ao CDD e neste sentido, observa-se, a ausência entre todas equipes avaliadas de
estoque de colher medida para o preparo do soro caseiro. Já as tabelas 5 e 6
mostram a ausência de entrosamento com entidades de apoio social nas ações de
CIRA e PNI.
100 100 100 100
90
10
0
10
20
30
40
50
60
70
80
90
100
CD AMD CDD CIRA PNI
Gráfico - 6 GRAU DE IMPLANTAÇÃO (%) DAS AÇÕES DO PAISC
NAS EQUIPES DE SAÚDE DA FAMÍLIA DO DISTRITO SANITÁ RIO V RECIFE - 2002
implantado parcialmente implantado não implantado
%
QUADRO 5 - GRAU DE IMPLANTAÇÃO DAS AÇÕES DO PAISC N AS EQUIPES DE SAÚDE DA FAMÍLIA DO DISTRITO SANITÁRI O V.
RECIFE, 2002.
AÇÕES PROGRAMÁTICAS
Jardim
Uchôa
I
Jardim
Uchôa
II
Chico
Mendes Ximboré Iraque
Rua
do
Rio
Planeta
Macacos
I
Planeta
Macacos
II
Coqueiral
I
Coqueiral
II
CD
AMD
CDD
CIRA
PNI
Implantado Parcialmente Implantado Não implantado
CD – Acompanhamento do Crescimento e Desenvolvimento CIRA – Controle da Infecção Respiratória Aguda AMD – Incentivo ao Aleitamento Materno e Orientação Alimentar para o Desmame PNI – Programa Nacional de Imunização CDD – Controle da Doença Diarréica
5.3.6 O DISTRITO SANITÁRIO VI
Foram avaliadas 18 (dezoito) equipes de saúde da família. O gráfico 7
apresenta o grau de implantação das ações do PAISC. A classificação foi quase
invariável, e assim foi considerado como parcialmente implantada para todas as
ações programáticas. A ressalva ficou por conta de uma equipe (5,6%) no Controle
da Doença Diarréica e Imunização e de duas (11,2%) no Controle da Infecção
Respiratória Aguda que foram classificadas como ação implantada.
No quadro 6 observa-se a situação das cinco ações programáticas do PAISC
em cada ESF. As que apresentaram ressalva, sendo classificadas como ação
implantada foram UR 4 e 5/I, Três Carneiros I, UR 4 e 5/IV e Três Carneiros II tendo
suas proporções já mencionadas acima.
Na tabela 3 verifica-se que a atividade de incentivo ao aleitamento a partir
dos primeiros dias ocorre em 100% das equipes, entretanto, apenas 50% afirmaram
desenvolver orientação para o desmame. Já na tabela 4 , observa-se que a
utilização da Terapia de Reidratação Oral – TRO exclusivamente é praticada em
apenas, 66,6% das equipes avaliadas.
100 100
5,6
94,4
11,2
88,8
5,6
94,4
0102030405060708090
100
CD AMD CDD CIRA PNI
G rá fico - 7G RAU DE IM P LANTAÇÃO (%) DAS AÇÕ ES DO P AIS C NAS EQ U IP ES DE S AÚDE
DA FAM ÍL IA DO DIS TRITO S ANITÁRIO V I RECIFE 2002
imp lan tado parcia lmen te imp lan tado não imp lan tado
%
QUADRO 6 - GRAU DE IMPLANTAÇÃO DAS AÇÕES DO PAISC N AS EQUIPES DE SAÚDE DA FAMÍLIA DO DISTRITO SANITÁRI O VI.
RECIFE, 2002.
AÇÕES
PROGRAMÁTICAS
UR
10
I
UR
10
II
Sítio
Grande
I
Sítio
Grande
II
UR 4
e
5/I
UR 4
e
5/II
UR 4
e
5/III
UR 4
e
5/IV
Ilha
de
Deus
Dancing
Days
Lagoa
Enca.
I
Lagoa
Enca.
II
Lagoa
Enca.
III
UR 12
I
UR 12
II
Três
Carn.
I
Três
Carn.
II
Três
Carn.
III
CD
AMD
CDD
CIRA
PNI
Implantado Parcialmente Implantado Não implantado
CD – Acompanhamento do Crescimento e Desenvolvimento CIRA – Controle da Infecção Respiratória Aguda AMD – Incentivo ao Aleitamento Materno e Orientação Alimentar para o Desmame PNI – Programa Nacional de Imunização CDD – Controle da Doença Diarréica
6. DDDDDDDD iiiiiiii ssssssss cccccccc uuuuuuuu ssssssss ssssssss ãããããããã oooooooo
6.1 O MODELO DE ATENÇÃO À SAÚDE PARA O MUNICÍPIO DO RECIFE
A Secretaria de Saúde do Recife com base em seu Plano Municipal de Saúde
– 2002/2005 segue o modelo de atenção à saúde (Figura 1) compatível com a
construção de uma Cidade Saudável, entendendo-a como um conjunto de ações
intersetoriais, que guiarão as prioridades sociais desta gestão. A proposta visa a
reorganização e transformação da prática de saúde, com foco na realidade social e
em grupos prioritários, onde o entendimento norteador e condutor se darão através
da integralidade das ações e da responsabilidade sanitária com seus munícipes
(Recife. Secretaria de Saúde, 2002a).
O Modelo apresenta como primeiro princípio à universalidade da assistência à
saúde, sendo organizada, de forma hierarquizada, e tendo como escopo de sua
organização a definição de porta de entrada do sistema, a territorialidade e a
adscrição de clientela (Recife. Secretaria de Saúde, 2002a).
A porta de entrada da assistência é o Programa Saúde da Família – PSF
composto por médico, enfermeiro, dentista, auxiliar de enfermagem, técnico de
higiene dentária, auxiliar de consultório dentário e agente comunitário de saúde. A
proposta é que o PSF alcance uma cobertura de 70% da população nas áreas mais
carentes e que os 30% restante sejam correspondentes às populações e regiões de
maior poder aquisitivo. A base fundamental da universalidade será a introdução do
conceito de adscrição da área em que a equipe multiprofissional do PSF terá
responsabilidade com a saúde de 750 famílias, em média, delimitada
geograficamente, na qual esta estará inserida, conhecendo assim, os problemas
sociais, econômicos e o perfil epidemiológico onde vivem os cidadãos sob sua
responsabilidade (Recife. Secretaria de Saúde, 2002a).
As equipes de saúde da família estão sediadas em Unidades de Saúde da
Família (USF) que compõem de uma a três ESF. Existe, a proposta, ainda a ser
implementada, por esta gestão, de inserir a cada 20 ESF uma Equipe de
Retaguarda (ER), composta por outros profissionais da saúde como nutricionista,
sanitarista entre outros, e que se acredita, assim, tornar a estratégia com maior
poder de resolutividade. O princípio norteante será a complementaridade da equipe
multiprofissional e não a insuficiência desta (Recife. Secretaria de Saúde, 2002a).
Devido a dificuldades financeiras e políticas o município, ainda, não
conseguiu implementar todas as metas contidas em seu plano municipal, porém,
vem avançando gradativamente em seu processo de municipalização, assumindo a
condição de Gestão Plena do Sistema nas regras estabelecidas pela Norma
Operacional da Assistência a Saúde (NOAS/2001). Faz-se importante destacar, que
as ações implementadas (iniciada em 2001) proporcionaram um reordenamento e
expansão do PSF que passou de 27 equipes para 125, alcançando 30% da
população coberta. Ocorreram transformações de Centros de Saúde em USF,
seleções de profissionais, treinamentos em programas, investimentos na estrutura
física de imóveis e equipamentos. Os cálculos das reais necessidades de
assistência básica à saúde pleiteiam o número de 277 ESF, o que atingirá, uma
cobertura de 70,9 % da população, meta que deverá ser alcançada ao final desta
administração (Recife. Secretaria de Saúde, 2002a).
Nos caminhos percorridos por esta gestão, ao assumir o compromisso de
ampliação e reorganização da estratégia PSF, observou-se a carência de uma
abordagem avaliativa. Deve-se ter a clareza, que ao ampliar o número de ESF, os
gestores da saúde ficam sem conhecer o real grau de implantação das ações já
existentes, e assim, podem cometer erros ou desconhecer ações prioritárias e
medidas de vigilância, adequada à realidade local, efetivamente realizada. Portanto,
reconhece-se a importância de avaliar as já existentes, principalmente, no momento
em que se definem parâmetros e locais a serem incorporadas novas ESF.
Este trabalho compreendeu a avaliação das ações do PAISC, realizada a
partir do instrumento preconizado pelo Ministério da Saúde, no âmbito do PSF –
embora se tenha a certeza, que este seja insuficiente para apreender todas as
características desejáveis – sendo essencial para orientar/reorientar o processo de
implantação, consolidação e reformulação das práticas de saúde, na medida que
permite identificar obstáculos que possam estar interferindo na implantação e
possíveis alternativas de solução para a operacionalidade técnica do programa.
Vale mencionar, que muitas vezes quem executa as ações dos programas,
não percebe onde estão as falhas ou as deficiências em seu processo de trabalho.
Este estudo, incorpora as ações/atividades de um programa Ministerial – PAISC, ao
objeto da avaliação, integrado à rotina dos serviços de saúde, vinculando-se aos
processos de planejamento e decisão dentro das políticas públicas em saúde.
Recife e outros municípios do Brasil que experimentaram um vertiginoso e
sustentado crescimento da estratégia PSF, nos diferentes níveis de gestão sanitária,
poderão melhorar e garantir a qualidade dos serviços de saúde prestados pelas
equipes. Para tanto, se faz necessário, implementar e promover uma cultura de
avaliação, e começar a partir de então, uma discussão sobre os resultados
encontrados. Espera-se a superação de dificuldades, a comparação de resultados
anteriores, a fim de obter decisões favoráveis para implementar o planejamento em
saúde.
Vidal (1996) afirma que a avaliação deve ser considerada como meio, como
parte integrante e necessária ao planejamento. Os serviços e programas de saúde
para melhorar a qualidade e manterem-se adequados e eficientes devem passar por
processo de avaliação contínua.
O PAISC, assim como, qualquer outro programa, envolve um conjunto de
ações a serem planejadas, implementadas e acompanhadas com o propósito de
alcançar as metas estabelecidas. As equipes devem conhecê-lo intimamente, e para
isso, requer-se não só competência técnica e disponibilidade de bons elementos de
gestão, como também atitude, compromisso e predisposição dos prestadores do
serviço por oferecer a melhor de suas práticas. Com adesão, compromisso pleno
pela organização e o trabalho desempenhado teremos as forças primárias de
atuação que irão reverter os indicadores de adoecimento e mortalidade infantil
(OPAS, 2002).
Unidade Especializa de Referência
NAPS Maternidade
Hosp. Geral
SADT
Hospital de
Clínicas
SADT
ACS
USF
Equipe de Retag.
SPA
Clínicas Especializadas
ASA
NÍVEL SECUNDÁRIO
NÍVEL PRIMÁRIO
DISTRITO SANITÁRIO
Figura 1 – Modelo de Atenção a Saúde do Município do Recife
SADT
Equipe de Retag
Fonte: SMS/PCR - 2002.
6.2 O MODELO LÓGICO DE INTERVENÇÕES DIRECIONADAS À SAÚDE DA
CRIANÇA DO MUNICÍPIO DO RECIFE.
A Diretoria Executiva de Atenção a Saúde da Criança e do Adolescente da
Secretaria de Saúde do Recife, valoriza o perfil epidemiológico vigente e persegue a
redução das iniqüidades nas distribuições do risco de adoecimento e morte nos
diferentes grupos populacionais. Neste contexto, foi planejado um modelo de
atenção a saúde a partir do proposto por Hartz et al. (1997), onde se incluíram, os
componentes da intervenção a serem implementado nos diversos níveis da
organização, denominado Modelo Lógico. Seu objetivo é a otimização das
intervenções, estabelecendo maior clareza nas áreas prioritárias e garantindo
avaliação das ações efetivamente executadas e dos resultados alcançados pela
gestão (Recife. Secretaria de Saúde, 2002c; Frias, 2001).
O modelo incorpora os determinantes da mortalidade infantil e da infância a
partir da concepção do óbito como evento terminal de um processo multicausal, não
linear, e com uma ampla rede de determinação envolvida. Por outro lado,
reconhece-se, a possibilidade de intervenções públicas através de políticas
compensatórias, representadas, sobretudo, por intervenções da saúde com
reconhecida eficácia, que mesmo não alterando, substancialmente, as condições de
vida, podem contribuir para a redução da morbimortalidade infantil (Recife.
Secretaria de Saúde, 2002c).
Os constituintes da intervenção são construídos a partir do perfil
epidemiológico por grupo etário. E para o modelo direcionado aos menores de 1 ano
e de 1- 9 anos os componentes são entre outros programas e intervenções, o
PAISC, abordado neste estudo e que possui como objetivo sistematizar a
assistência à criança integrando ações curativas com medidas de prevenção e
promoção à saúde nos serviços de atenção primária. Com sua implantação, espera-
se, gerar um processo de ampliação das ações de vacinação e vigilância das
doenças imunopreveníveis; Incentivo ao Aleitamento Materno, Acompanhamento do
Crescimento e Desenvolvimento, promoção da suplementação alimentar e
possibilidade de diagnóstico precoce e tratamento adequado para IRA e Diarréia
(Recife. Secretaria de Saúde, 2002c).
Para implantar estas intervenções, esta diretoria definiu as seguintes linhas
estratégicas: o Diagnóstico e Avaliação, Normatização, Capacitação, Incorporação
Tecnológica, Divulgação e a Articulação Intra/Intersetorial e Interinstitucional (Recife.
Secretaria de Saúde, 2002c).
Assim, a presente avaliação está enquadrada na 1º linha estratégica de
intervenção que é o diagnóstico e avaliação dos serviços. A discussão que se
segue, considera o modelo lógico e seus componentes; as linhas estratégicas da
intervenção e o grau de implantação do PAISC nas Equipes de Saúde da Família no
município do Recife.
6.3 O PAISC: O GRAU DE IMPLANTAÇÃO NO UNIVERSO DAS EQUIPES DE
SAÚDE DA FAMÍLIA DO MUNICÍPIO DO RECIFE
Neste estudo, observou-se que o grau de Implantação do PAISC nas 84
Equipes de Saúde da Família, configurou-se de modo geral, na categoria de
parcialmente Implantado, para todo o conjunto das ações estabelecidas. Esta
condição não confere qualidade e nem efetividade das ações oferecidas no âmbito
da atenção primária em saúde, mas, demonstram de alguma forma, a fragilidade da
assistência oferecida. Ao mesmo tempo, evidencia dificuldades a ser assumida no
âmbito da organização da atenção básica, visto que, o município detém a habilitação
em Gestão Plena do Sistema.
O grau de implantação apresentou percentuais sem expressão para a
categoria de implantado, sendo observado à ocorrência da condição de não
implantado, relativo à ação de Incentivo ao Aleitamento Materno e Orientação
Alimentar para o Desmame e Imunização .
Frias (2001) ao proceder a avaliação comparativa do PAISC em dois
municípios de Pernambuco, observou para o conjunto das ações programáticas em
Brejo da Madre de Deus os seguintes percentuais na categoria implantada 23,1%
AMD e 15,4% no PNI. A variação de parcialmente implantada foi apresentada entre
100% para CD a 53,8% no PNI, e a magnitude não implantada atingiu 30,8% no PNI
a 7,7% na ação de AMD. Já o município de Bom Conselho, evidenciou na
classificação implantada, o percentual de 10% em AMD, CIRA e PNI, a de
parcialmente implantada variou de 90% em AMD a 10% para o CIRA, enquanto a
de não implantada foi de 80% para o CDD e 20% em PNI.
Um estudo realizado pela Secretaria de Saúde de Pernambuco (1996), ao
avaliar o PAISC em unidades de referência, sendo 176 distribuídas nas cidades do
interior de Pernambuco, identificou baixíssimos graus de implantação para o
conjunto de ações programáticas, ficando os resultados da categoria implantada nas
ações de CD, AMD, CDD, CIRA, PNI em 10,8%, 44,6%, 22,7%, 13,8% e 44,3%
respectivamente.
Para efeitos de comparações, o município em questão, encontra-se habilitado
no maior nível de organização da gestão municipal. Brejo da Madre de Deus e Bom
Conselho estão habilitados na condição de Gestão Plena do Sistema e Plena da
Atenção Básica, respectivamente, segundo a Norma Operacional Básica de 1996 –
NOB/96 (Frias, 2001). Os achados remetem às dificuldades de execução de ações
prioritárias na atenção básica em saúde, especialmente, considerando que este
deve atender a critérios preestabelecidos em maior nível de complexidade, a fim de
consolidar o SUS. As ações ora avaliadas, já deveriam estar incorporadas na rotina
desses serviços. Observa-se, que a mudança do modelo de assistência prestada,
com a implantação das ESF, conferiu um melhor acesso da população aos serviços
de saúde, entretanto, há que considerar a necessidade de esforços adicionais para
implementação das ações básicas de saúde.
Outro aspecto de fundamental importância, a ser discutido é o que diz
respeito às atividades preconizadas por ação programática, que são de uma
relevância incomparável, utilizando tecnologias simplificadas e de baixo custo.
Espera-se, que a condição de parcialmente implantado do PAISC no município do
Recife, possa valer como reflexão para uma ampla discussão entre todos os órgãos
da secretaria municipal, visto que, as normas e rotinas sugeridas são consideradas
como padrão mínimo aceitável. Ademais, trata-se de uma capital e a avaliação foi
realizada nas ESF, local no qual deveria predominar ações efetivas, considerando,
que neste, ocorre o primeiro contato da população com os serviços de saúde, tendo
como enfoque a responsabilidade da assistência integral às famílias de sua área
adscrita.
Ao estudar o PAISC em 17 Unidades de Saúde da Família do Distrito
Sanitário IV, Barbosa e Coelho (2001), identificaram para a totalidade das ações
programáticas, a condição de parcialmente implantada e relevam a situação pelo
pequeno tempo de funcionamento da maioria das equipes, que foram implantadas
em 2001 e estão se estruturando para o melhor desempenhos de suas atividades.
Contudo, mesmo as mais antigas, funcionando desde 1996 apresentaram baixa
atuação no desenvolvimento das ações.
Barbosa e Coelho (2001) concluem que “o tempo de atuação das equipes por
si só não pode justificar o baixo desempenho na implantação das ações
programáticas. A insuficiente adesão e a precária utilização de tecnologia
simplificada no programa, mais intimamente relacionada às práticas educativas, teve
sua contribuição no grau de implantação das ações, comprometendo o desempenho
das equipes, conseqüentemente a qualidade da atenção”.
Com relação aos Distritos Sanitários, a melhor performance da categoria
Implantada correspondeu à proporção de 54,6% em CIRA no DS III, 20% em AMD
no DS II, 9,1% em CD nos DS I e II e 9,1% em PNI no DS III. A seguir apresenta-se
a situação de implantação de cada ação programática em particular.
6.4 O PAISC: O GRAU DE IMPLANTAÇÃO DE CADA AÇÃO PRO GRAMÁTICA
NAS EQUIPES DE SAÚDE DA FAMÍLIA DOS 06 (SEIS) DISTR ITOS SANITÁRIOS
DO MUNICÍPIO DO RECIFE.
6.4.1 ACOMPANHAMENTO DO CRESCIMENTO E DESENVOLVIMENTO
O objetivo da ação de Acompanhamento do Crescimento e Desenvolvimento
é identificar precocemente a criança em risco de adoecer, devendo ser o eixo
integrador das ações básicas, atuando, como um elemento importante na
organização dos serviços. Esta atividade garante uma melhor qualidade de vida,
evidencia precocemente transtornos que afetem sua saúde, nutrição, capacidade
mental e social. Além de, possibilitar uma visão global, inserida no contexto em que
vive, permitindo a humanização do atendimento, na medida em que a conhece mais
e melhor, inclusive, nas suas relações em ambiente familiar. O cartão da criança é o
instrumento básico desta atividade e deve ser solicitado pelos profissionais que
atendem a criança (Pernambuco. Secretaria de Saúde, 1996; Brasil. Ministério da
Saúde, 1993a; IMIP, 2002).
No âmbito das ESF, avaliadas entre os distritos sanitários, observou-se um
baixo percentual de implantação desta, sendo, classificada na categoria de
parcialmente implantada.
O estudo da Secretaria de Saúde de Pernambuco (1996) revelou um grau de
implantação insatisfatório, apresentando uma das mais baixas proporções, onde
apenas 10,8% dos municípios do estado, e 50% das unidades de referência dos
distritos sanitários do Recife tiveram a ação implantada. A pesquisa de Frias (2001)
demonstrou, que nas unidades de saúde dos municípios de Brejo da Madre de Deus
e Bom Conselho o grau de implantação foi considerado parcialmente implantada em
100% e 80% das unidades respectivamente.
Os fatos revelados pelas pesquisas citadas e comparados com o estudo em
curso, revelam a baixa execução das atividades preconizadas, especificamente, e
que levam a obter o grau de implantação insatisfatório. Pressupondo que a mudança
no modelo de assistência à saúde e o processo de capacitação pelo qual as equipes
vêm passando, aliadas às estratégias de monitoração de crianças sob risco
eminente de adoecimento, não levaram a evolução do grau de implantação das
atividades de acompanhamento do crescimento e desenvolvimento. E que na
verdade, são atividades importantes e de validade por toda infância, constituindo-se
em prioridade no PSF.
Na presente situação, é pertinente revelar, o baixo percentual da atividade de
entrosamento com instituição de apoio social, entre todas as equipes avaliadas no
município. As instituições são creches, associações de mães, escolas e
organizações não governamentais - ONG’s, existentes na comunidade na qual estão
inseridas, na tentativa de ir ao encontro de um maior número de crianças, divulgar
orientações , bem como, realizar o diagnóstico precoce de doenças. Devendo ser
apoio nas ações educativas junto aos profissionais do PSF para um alcance mais
efetivo. As práticas educativas também, apresentaram baixo percentual, tendo a pior
performance entre o universo das equipes que compõem o Distrito Sanitário IV ,
onde nenhuma das avaliadas realiza esta atividade.
Ao buscar parcerias com diversos setores sociais, espera-se, encontrar
soluções e propostas positivas para o enfrentamento dos problemas evidenciados.
Ademais, a maior parte das USF está localizada em áreas carentes. Constata-se,
desse modo, que os desempenhos mais evidentes, ocorrem onde se estabelece
vínculo mais estreito com a comunidade. Tendo as práticas educativas como
instrumento de permanente interação, no sentido, de mobilizar e estimular a
participação.
Batista Filho e Romani (2000), estudando a atenção materno-infantil no
estado de Pernambuco, evidenciaram resultados concordantes ao deste, onde
75,7% das mães entrevistadas na Região Metropolitana do Recife, informaram não
ter recebido nenhum tipo de informação sobre o crescimento e desenvolvimento das
crianças. Entretanto, ao perguntar ao profissional de saúde sobre o monitoramento e
orientação do crescimento e desenvolvimento, a grande maioria da RMR mencionou
realizar em todas as consultas. Isto é preocupante, pois os profissionais não fazem
referência à prática de orientação no âmbito coletivo, deste modo, atinge uma menor
proporção de pessoas.
Ressalta-se o fato dos pais não receberem informações que promovam a
aquisição de conhecimentos práticos de nutrição e saúde vinculados ao crescimento
e desenvolvimento que é um aspecto importante, posto que dificulta a compreensão
daqueles sobre cuidados básicos de atenção necessários para a correta atenção à
saúde desta (Barbosa e Coelho 2001).
Quanto ao uso de normas ministeriais para esta ação específica, os
percentuais não foram baixos, entretanto, chamou-se atenção na ocasião da
pesquisa o grande número de profissionais que a desconhecem ou sequer sabiam
de sua existência. Neste a variação foi de 100% nas equipes do DS III a 40% no DS
V. A pesquisa de Batista Filho e Romani (2000), revelou que 70% das unidades de
saúde da Região Metropolitana do Recife não dispunham de normas para
acompanhar o crescimento e desenvolvimento das crianças, um cuidado que
segundo os compromissos do Ministério da Saúde, desde a Reunião de Cúpula de
New York (1990) deveria ser extensivo a todas as crianças, segundo consenso
político, técnico e programático de quase 130 nações. No âmbito das ESF do
município, ainda não existe um protocolo definido a ser seguido pelos profissionais.
Entretanto, o cartão da criança possui subsídios para guiar algumas condutas
preconizadas pelo Ministério da Saúde.
Na ocasião da pesquisa, verificou-se a falta do cartão da criança em vários
serviços, no entanto, a atividade avaliada correspondeu ao estoque suficiente deste
na unidade. Observou-se, um baixo estoque do cartão, onde o pior percentual foi
apresentado pelas equipes que compõem o DS VI. Batista Filho e Romani (2000)
também observaram, a ausência de cartões em muitas unidades da RMR e interior
do Estado , para registro de eventos relevantes e até obrigatórios no ato do
atendimento. Sendo que no interior, a omissão é mais freqüente, constituindo um
aspecto negativo na qualidade do atendimento prestado, refletindo-se, inclusive, na
conduta dos usuários, mesmo dispondo de cartões, deixam de levá-los aos serviços
de saúde. O cartão da criança é em uma “peça” importante para a efetivação de uma
assistência de qualidade, portanto, as diversas esferas do setor saúde não podem
deixar que este falte nos serviços e os profissionais de saúde devem estar
sensibilizados de sua importância; valorizando, solicitando e utilizando como fonte
de documentação clínica e epidemiológica.
Interessante, analisar que se a concepção desta ação fosse executada de
forma integral, possivelmente os fatores de risco ao adoecimento poderiam estar
sempre monitorizadas e serem alvo de atenção permanente. Assim sendo, o CD
deveria ser o eixo integrador das ações básicas de atenção à criança, atuando desta
forma, como um elemento importante para trabalhar na organização dos serviços.
6.4.2 INCENTIVO AO ALEITAMENTO MATERNO E ORIENTAÇÃO ALIMENTAR
PARA O DESMAME
Não há dúvidas de que o aleitamento materno é o melhor e mais seguro
método para alimentar lactentes, sendo o único alimento perfeito para crianças,
protegendo contra as infecções e estabelecendo os fundamentos básicos para um
desenvolvimento psicológico sadio (King, 1994).
A promoção dessa prática em diversos setores de forma hierarquizada,
integral e descentralizada, elimina os fatores contribuintes da morbimortalidade
infantil. Neste sentido, o PAISC vem contribuir com uma ação fundamental que é o
Incentivo ao Aleitamento Materno e Orientação Alimentar para o Desmame. Possui
dentre as propostas reverter à tendência do desmame precoce através de ações
dentro do setor saúde conjugada a outros extra-setoriais. Sua atuação tem papel
relevante na prevenção das doenças infecciosas, sobretudo, da diarreica, além de
ser fator fundamental para o crescimento e desenvolvimento da criança (Souza e
Malveira, 1998; Pernambuco. Secretaria de Saúde, 1996).
A análise do grau de implantação nas ESF dos 06 (seis) distritos sanitários,
revelou que o melhor desempenho aconteceu nas equipes de um único distrito
sanitário, e que este percentual foi considerado baixo. Algumas equipes se
destacam no conjunto de atividades realizadas, mas não existe uma programação
de ações coletivas incorporadas na rotina das ESF.
Na pesquisa do PAISC nos municípios do Estado de Pernambuco (1996), o
grau de implantação desta ação nas equipes de referência foi de 44,6% e no
município do Recife foi de 66,7%. Já a pesquisa de Frias (2001), observou-se que
23% das unidades do Município de Brejo da Madre de Deus apresentaram esta ação
implantada, enquanto Bom Conselho obteve um percentual de 10%.
Considerando a importância da implantação desta ação para a saúde da
criança, sobretudo, pelas repercussões que a sua falta representa, para a
morbimortalidade por diarréia e IRA, não se pode deixar de inferir, que a sua
implantação não representa imediata adesão ao aleitamento materno exclusivo, uma
vez que há variáveis de atitudes, crenças e de comportamento envolvidos na
questão (Pernambuco. Secretaria de Saúde, 1996).
A realização de atividade diferenciada, para mulheres com problemas na
amamentação foi colocado em foco, e pode-se, analisar que do universo das
equipes, apenas um distrito sanitário, realiza em sua totalidade. E esta,
essencialmente é uma atividade relevante, e pouco avaliada em estudos de
aleitamento materno. Ressalta-se, entre as práticas adotadas pelo PSF, há que se
abordar, também, os principais problemas encontrados no período da amamentação,
visto é que um momento difícil, onde a mulher precisa de apoio da família e dos
profissionais de saúde. É possível que a inclusão desta possa aumentar a duração
do aleitamento exclusivo.
No estado de Pernambuco, a II Pesquisa Estadual de Saúde e Nutrição
(1998) avaliou as causas do desmame, mais freqüentemente referidas pelas mães,
demonstrando para a Região Metropolitana do Recife a porcentagem de 2,6%
relacionada a problemas no seio e na zona urbana do interior de Pernambuco 3,3%.
Sendo a duração mediana do aleitamento materno de 120 dias. Quanto ao
aleitamento exclusivo na RMR no 1º mês a proporção foi de 36,4% caindo para 3,6%
no 6º mês de vida (Brasil. Ministério da Saúde et al.,1998).
Estes achados reforçam uma pesquisa realizada pelo Ministério da Saúde
(1999) sobre a Prevalência do Aleitamento Materno nas capitais do Brasil, que
aponta a cidade do Recife como uma das capitais com as mais baixas prevalências
do aleitamento materno. Na faixa etária entre 9 meses e 1 ano, a cidade encontra-se
na 2ª pior posição com apenas 29,8% dos bebês aceitando leite materno. E quando
se observa a mediana do aleitamento, Recife apresenta a quarta menor duração
entre as capitais; e a segunda mais baixa do país com relação à amamentação
exclusiva. O perfil do aleitamento materno no Brasil mostra que embora a maioria
das mães inicie o aleitamento, muitos bebes recebem outro tipo de alimento ou são
desmamados já nos primeiros dias (Brasil. Ministério da Saúde, 2001c).
No estudo sobre a atenção Materno-Infantil no Estado de Pernambuco,
Batista Filho e Romani (2000), revelaram que na ocasião da pesquisa 63,7% das
crianças haviam mamado, 25,3% estavam mamando e 11% nunca haviam recebido
o leite materno. Quanto ao aleitamento materno, em mais de 50% dos atendimentos
da RMR e quase 80% daquelas do interior, as genitoras não receberam nenhuma
orientação.
Isto pode se tornar mais agravante tendo em vista, os resultados da pesquisa
de Frias e Lira (2001b) que alertam para localidades com precárias condições de
vida o predomínio de óbitos por diarréias e pneumonias e, à medida que, melhoram
as condições e o acesso aos serviços de saúde prevalece às afecções perinatais e
malformações congênitas. Assim, a distribuição trimestral de óbitos infantis no
município do Recife no ano de 1999 por causas básicas evitáveis, verificou-se que
as mortes por diarréia (77,1%) acontecem principalmente, em crianças com até 6
meses de vida. Sendo importante registrar, que a alteração de todo esse quadro só
ocorrerá, com o incentivo ao aleitamento materno, como melhor meio de prevenir a
diarréia. Victoria et al. (1987), citado por Rouquayrol (1999), refere que o risco de
mortalidade por diarréia é 16 vezes maior na criança alimentada com leite em pó do
que na criança recebendo exclusivamente leite materno. Vale ressaltar, que devido
ao curto período de amamentação exclusiva praticada no Brasil, a diarréia começa
cedo, agravada por condições sócio-ambientais adversas.
No âmbito das intervenções, este estudo revelou que as práticas educativas,
específicas a esta ação, não são realizadas na totalidade das equipes. Batista Filho
e Romani (2000), constataram que as práticas educativas, voltadas ao aleitamento
materno se resumem a algumas palestras no pré-natal e em consultas pediátricas no
1 mês de vida. Sendo considerado, desta forma, pouco investimento, para o nível de
resposta que se deseja e para a trama de obstáculos que antepõem a realização
desta meta.
Ainda como conseqüência desta fragilidade, verificou-se baixa disponibilidade
de material educativo sobre o aleitamento e o desmame. Estes são utilizados em
palestras e reuniões de grupo, como instrumento facilitador à compreensão das
orientações. Por conseguinte, seja pelo pouco tempo das equipes, e não sendo item
avaliado neste estudo, sabe-se que este pode ser produzido e construído junto à
comunidade. Àquelas que não realizam pela sua ausência, deixam passar a
oportunidade de difundir em mesma linguagem, orientações simples, de baixo custo,
mas de efetividade comprovada, visto que há muitas barreiras culturais enraizadas
no ato de alimentar ao seio. E termina-se, por concordar com Rattner (1996) em seu
estudo de avaliação da qualidade do processo de assistência ao nascimento e parto
“Amamentar é um passo na prevenção da morbimortalidade pós-hospitalar, e
profissionais de saúde têm um papel fundamental no incentivo a esta prática,
embora nem todos tenham consciência disso”.
O uso de normas específicas sobre o aleitamento materno e desmame foi
avaliado , e verificou-se, um baixo percentual de profissionais que a conheciam ou a
disponibilizava na USF. Na pesquisa de Batista Filho e Romani (2000) o número
reduzido destas, levaram a sugerir uma análise mais aprofundada do tema e a uma
revisão. Já Rattner (1996), enfatiza que as normas representam o saber científico
reconhecido no atual avanço da ciência e tecnologia, e este conhecimento é
dinâmico, sendo necessário que as normas técnicas sejam periodicamente
atualizadas. Cabe sensibilizar, as várias esferas municipais a inserir, divulgar,
distribuir, como também, cobrar daqueles que estão na assistência o uso destas.
Pressupõe-se que a sua incorporação, venha contribuir com qualidade da
assistência. Vale salientar, que a estratégia PSF quando foi lançada, tinha como
foco, o aumento da prevalência do aleitamento materno.
6.4.3 CONTROLE DA DOENÇA DIARRÉICA
A doença diarréica aguda é uma das principais causas de morbidade e
mortalidade infantil nos países em desenvolvimento e um dos fatores que mais
contribui para o agravamento do estado nutricional das crianças. Na região
Nordeste, onde o problema assume maior magnitude, o risco de morte por diarréia
em crianças menores de cinco anos é cerca de 4 a 5 vezes maior que na Região
Sul, representando cerca de 30% do total das mortes durante o 1º ano de vida
(Brasil. Ministério da Saúde, 1993b).
Esta ação envolve um elenco de atividades que visa prevenir e tratar a
desidratação através da Terapia de Reidratação Oral (TRO) e diminuir os agravos
nutricionais, através da adequada abordagem nutricional da criança com diarréia.
Entretanto, sabe-se que exige a participação de outros setores co-responsáveis em
modificar o meio ambiente, com a finalidade de prevenir doenças como, por
exemplo, saneamento, esgotamento sanitário, destino dos resíduos sólidos e
controle da poluição ambiental (Pernambuco. Secretaria de Saúde, 1996; Brasil.
Ministério da Saúde, 1993b).
A análise do grau de implantação, mostrou que apenas, quatro ESF do
município se classificaram na categoria implantada. Cabe destacar, que o achado
parcialmente implantado evidenciou, algumas atividades que não são desenvolvidas
na assistência integrada dos casos de diarréia, como também, a sua incorporação
na rotina dos serviços. Outro aspecto, que merece ser referido é o fato de todos os
percentuais, revelados, serem menores que as pesquisas mencionadas abaixo.
No município de Pernambuco em 1996, esta ação encontrava-se implantada
em 22,7% das unidades de referência, nas do Recife o percentual de implantação foi
ainda mais baixo (16%). A maioria dos municípios apresentava a ação parcialmente
implantada em suas unidades de referência (70%), havendo ainda 6,8% com a ação
não implantada (Pernambuco. Secretaria de Saúde, 1996).
Frias (2001) mostrou que o município de Brejo da Madre de Deus apresentou
84% das unidades com esta ação em parcialmente implantada e nos 15,4%
restantes como não implantada. No mesmo ano, Bom Conselho apresentou 20%
das unidades em parcialmente implantada e 80% não implantada.
Rouquayrol (1999) estima que crianças com menos de 5 anos no Brasil
tenham uma média de 3,9 episódios de diarréia por ano. Sendo seu combate
baseado no tratamento adequado dos casos e na promoção de ações primária. No
tratamento, o meio principal é a utilização da Terapia de Reidratação Oral. Este
estudo evidenciou, que a prática de realizar TRO na unidade, não ocorre na
totalidade das USF, sendo as equipes do distrito sanitário II as de menor proporção.
Tem-se identificado menor desenvolvimento desta norma de tratamento, sendo
orientado à mãe ou responsável pela criança o cuidado no domicílio (Brasil.
Ministério da Saúde, 2001).
Segundo Oliveira e Brasileiro (2001) o manejo da enfermidade de uma
criança em casa, não está desaconselhado, sempre que medidas de tratamento que
se apliquem não sejam potencialmente nocivas e que os pais ou responsáveis pelo
cuidado da criança, conheçam e identifiquem os sinais de alarme para decidir
quando esta deve ser atendida por um profissional de saúde. Apesar desta
constatação, as equipes devem estar preparadas para realizar as intervenções na
unidade, merecendo estudos de avaliação mais detalhada a este respeito.
Desde 1971, a OMS/UNICEF recomenda a utilização de uma fórmula única
para a preparação dos sais de reidratação oral que é eficaz no tratamento da
desidratação por diarréia de toda etiologia em qualquer grupo etário (Brasil.
Ministério da Saúde, 1993b). Estes são distribuídos gratuitamente, em toda unidade
básica de saúde, podendo ser recomendado pelos profissionais que compõem a
ESF. E mesmo com a utilização dos SRO em envelope, faz-se importante, ensinar o
preparo do soro caseiro através da colher medida. As equipes do distrito sanitário IV,
apresentaram a menor disponibilidade deste insumo. Quanto ao seu estoque, os
percentuais foram ainda mais baixos, sendo que nenhuma das equipes do distrito
sanitário V referiu possuir. O uso da colher medida é recomendado, também, pela
estratégia de Atenção Integrada as Doenças prevalentes na Infância, através do
Plano A, que aconselha à mãe ou ao acompanhante sobre o tratamento da diarréia
em casa e quando retornar.
Resultados apresentados na II Pesquisa Estadual de Saúde e Nutrição
(1998), apontaram na amostra estudada, aproximadamente 5% das crianças,
estavam com diarréia no dia da visita do entrevistador, tendo duração em torno de 4
dias. Entretanto, do total de casos, 55% da Região Metropolitana do Recife e 52,3%
da área rural receberam tratamento, no entanto, o percentual de crianças tratadas foi
maior no interior com 67,9%. Quanto à orientação do soro foi feita na maioria dos
casos pelos médicos, seguidos pelos Agentes de Comunitários de Saúde. Dados do
Sistema de Informação da Atenção Básica no estado de Pernambuco, em 1999,
revelaram que nas áreas cobertas pelo Programa de Agentes Comunitários de
Saúde a proporção de crianças menores de 2 (dois) anos que tiveram diarréia e
usaram o TRO foi 75%, enquanto nas de PSF foi de 88% (Brasil. Ministério da
Saúde, 2000a).
No município do Recife a afecção diarréica foi um dos componentes
atribuídos a mortalidade infantil no ano de 1999. Apesar de apresentar percentuais
distintos, mostram-se relevantes pelo perfil de mortalidade, onde estão enquadradas
crianças de 0 a 6 meses de vida. Neste sentido, a implementação da ação de
controle da doença diarreica é decisiva, visto que, são medidas simples, de fácil
aplicação e comprovada eficácia. Além do mais, em área de PSF é possível manter
uma vigilância maior, permitindo um atendimento de melhor qualidade,
acompanhando e aconselhando a família na adoção de medidas preventivas.
Entretanto, atualmente o município possui 30% de área coberta pelo PSF (Brasil.
Ministério da Saúde, 1993; Recife. Secretaria de Saúde,2000c).
Nas áreas de maior risco para este tipo de agravo, observa-se, que as
intervenções não deve se limitar apenas ao setor saúde: implementação do SRO,
educação em saúde, monitoração, registros de casos e envolvimento
multiprofissional. Percebe-se de maneira clara e objetiva nesta ação, a importância
dos fatores sócio-econômicos, considerando que, a melhora das condições de vida
da população depende de medidas governamentais. Desta forma, provavelmente
ocorreria uma redução significativa da morbi-mortalidade por doença diarréica
(Oliveira e Brasileiro, 2001).
6.4.4 CONTROLE DA INFECÇÃO RESPIRATÓRIA AGUDA
Denomina-se infecção respiratória aguda (IRA) o conjunto de enfermidades
causadas por variados agentes etiológicos (vírus, bactérias e outros) que afetam de
forma repentina os distintos órgãos do aparelho respiratório (Vidal, 1996). Sendo a
população infantil, particularmente vulnerável a esta e que do contingente de cerca
de 13 milhões de crianças que morrem anualmente em todo o mundo, a grande
maioria situa-se entre os menores de 5 anos. Nesse contexto, as IRA representaram
um terço de todas as mortes neste grupo e três quartos delas foram causadas por
pneumonia (Pernambuco. Secretaria de Saúde, 1998).
O Controle da Infecção Respiratória Aguda é uma das ações básicas de
saúde do PAISC e possui como objetivo reduzir a mortalidade e prevenir
complicações através do manejo adequado dos casos, educação em saúde e
imunização. O desenvolvimento desta, busca qualificar os serviços de saúde, em
seus diversos níveis, para que possam oferecer atenção adequada às crianças
portadoras de IRA. Para isto, foram definidos padrões de procedimentos para
diagnostico e tratamento, que orientam condutas diferenciadas segundo a gravidade
do caso e o grau de complexidade dos serviços. A partir de 1996 esta ação foi
englobada no modelo de assistência Atenção Integrada as Doenças Prevalentes da
Infância – AIDPI (Pernambuco, Secretaria de Saúde, 1996; Pernambuco, Secretaria
de Saúde, 1998).
Em Pernambuco (1998), segundo a II Pesquisa Estadual de Saúde e
Nutrição, das hospitalizações ocorridas em crianças menores de 5 anos, a
pneumonia foi citada como principal causa (31,3%). Na Região Metropolitana do
Recife este valor foi de 33,7%. Referente a isto, UNICEF (1990) apud Vidal (1996)
constatou através da pesquisa “Crianças e Adolescentes em Pernambuco”, que na
RMR as IRA foram a primeira causa de consulta médica nas unidades de saúde,
sendo responsável por 35% dos motivos de consulta.
Ao analisar os Coeficientes de Mortalidade Infantil por grupos de causas de
acordo com o capítulo CID-10, no município do Recife no ano de 2000 para as
Doenças do aparelho Respiratório foi de 1,5/1000 nascidos vivos. Entretanto, sua
variação anual apresentou uma queda de 10,8%, as custas principalmente, do
declínio das taxas de broncopneumonia (Recife. Secretaria de Saúde, 2002).
A avaliação realizada por Felisberto (2001) sobre o Processo de Implantação
da Estratégia Atenção Integrada às Doenças Prevalentes da Infância no PSF no
Estado de Pernambuco no período de 1998 a 1999, observou que a expansão do
PSF junto à estratégia AIDPI, desde 1996, vem a somar ações para o fortalecimento
da atenção primária em saúde. Sendo sua operacionalização, fator contribuinte para
a capacidade resolutiva, do manejo de caso de IRA e principais doenças infantis,
evitando a perda de oportunidade e dando ênfase à prevenção e promoção da
saúde infantil.
A análise do grau de implantação desta ação nas ESF dos 06 (seis) distritos
sanitários, demonstrou que o melhor desempenho aconteceu nas equipes do distrito
sanitário III. Este fato, talvez, esteja relacionado à existência do Centro de Saúde
Albert Sabin, localizado na área de abrangência deste distrito e instituído pela
Secretaria Estadual de Saúde, em 1996, no 1º Centro de Capacitação para o
tratamento da IRA. E, muitos profissionais que trabalhavam nos centros e postos de
saúde tradicionais se incorporam na estratégia PSF (Pernambuco. Secretaria de
Saúde, 1998).
Na avaliação realizada pela Secretaria de Saúde de Pernambuco em 1996, a
proporção encontrada nas unidades de referência foi muito baixa, apenas 13% dos
municípios do Estado e 16,7% das unidades do Recife tinham esta ação implantada.
Os resultados encontrados por Frias (2001), mostram que apenas 10% das
unidades de Bom Conselho apresentam esta ação implantada, enquanto em 80%
estava não implantada. Em Brejo da Madre de Deus nenhuma das unidades a ação
foi enquadrada como implantada, sendo 77% considerada parcialmente implantada.
Alguns achados chamam atenção pela simplicidade técnica e quão dimensão
poderia revelar na melhoria da qualidade da assistência prestada. Esta avaliação
evidenciou baixas proporções de medicamentos suficientes para o tratamento da
IRA, tendo muitas vezes, a disponibilidade por alguns dias, mas não o suficiente
para todos os casos diagnosticados. Interessante observar, que muitas unidades
não possuem nebulizadores em funcionamento, levando o usuário a sua procura em
serviços de maior complexidade, diminuindo o poder de resolutividade do PSF. As
normas para o controle e assistência da IRA, além de cartazes, apresentaram baixas
disponibilidade, apesar, de atualmente está vinculado ao manual de condutas da
estratégia AIDPI. Considerando os esforços que a secretaria municipal têm lançado
para a capacitação de todos os profissionais do PSF na estratégia, poderia haver
maior número de material e protocolos afixados nas unidades.
O estudo realizado por Vidal (1996) com o objetivo de avaliar o Programa de
Infecção Respiratória Aguda nos serviços públicos ambulatoriais do Recife
evidenciou, situações coincidentes com o estudo em questão, ao referir que apenas
8,5% das unidades dispõem de normas para assistência e controle da IRA, 25,5%
das unidades apresentavam cartazes contendo normas sumarizadas, 78,7% havia
nebulizadores em funcionamento. Quanto às drogas para o tratamento, 68,1%
referiram não ter faltado nos últimos 30 dias. O desenvolvimento de atividades de
educação em saúde específica para o programa foi de 8,5%
Os resultados apontados neste estudo e nos outros referidos, demonstram
que as equipes do PSF ainda têm baixa aderência as normas. Ao analisar as
atividades, percebe-se que muitas desenvolvem algumas relevantes, mas falham em
ações essenciais. As normas, para o manejo dos casos - AIDPI, são de fácil
manuseio por todas as categorias e atendem ao objetivo maior, que é reduzir a
mortalidade dos menores de 5 anos por esta causa. Ao conduzir adequadamente o
caso, a equipe vai adquirindo respeito e confiança da comunidade nos seguimentos
das condutas. Estas questões são justificadas em estudos desenvolvidas em vários
países, que considera o programa eficiente, onde está implantado. Com isso não se
pretende apenas enfocar os aspectos negativos, mas estimular o diálogo das
deficiências apresentadas nos diversos setores da gestão municipal como forma de
contribuir para os ajustes necessários ao processo de implantação desta ação.
Cada vez mais, constata-se que as práticas educativas precisam ser
desenvolvidas, pois, são relevantes para conscientização dos pais sobre os sinais de
risco ou agravamento do quadro, bem como, uso indiscriminado de remédios,
estando diretamente ligadas ao êxito desta ação, contribuindo assim, para
diminuição da mortalidade infantil por esta causa específica. Muitos profissionais
relatam que o excesso de burocracia, a falta de estrutura física das unidades e as
diversas saídas para reuniões fora da comunidade não os deixam executar este tipo
de atividade, porém não justificam a não realização.
6.4.5 IMUNIZAÇÃO
A vacinação adequada no primeiro ano de vida é fundamental para a
prevenção de várias doenças transmissíveis, constituindo-se um dos fatores
associados à redução da taxa de mortalidade infantil. No Brasil, o Programa
Nacional de Imunização (PNI), formulado em 1973 e institucionalizado em 1974,
passou a coordenar as atividades de imunização desenvolvidas rotineiramente na
rede de serviços. E nos últimos anos, ocorreram avanços consideráveis em todas as
frentes: na cobertura vacinal, organização institucional e na vigilância as doenças
(Lima e Veras, 2001).
O plano de ação para implementação da Declaração Mundial da
Sobrevivência, Proteção e Desenvolvimento da Criança no Decênio de 1990,
estabeleceu seis metas específicas de saúde infantil e dentre estas quatro delas
dizem respeito à imunização: a erradicação da poliomielite em todo o mundo até o
ano 2000, a eliminação do tétano neonatal, a redução de 90% dos óbitos associados
ao sarampo e de 90% nos casos de sarampo até 1995, como um importante passo
na erradicação global do sarampo em longo prazo; e a preservação de um alto nível
de cobertura imunológica nas crianças menores de 1 ano contra a difteria,
coqueluche, tétano, sarampo, pólio e tuberculose (Lima e Veras, 2001).
Portanto, esta ação no PAISC representa um conjunto de medidas capazes
de reduzir a incidência das doenças imunopreveníveis através da ampliação da
cobertura vacinal, nas faixas etárias com maior susceptibilidade (Pernambuco.
Secretaria de Saúde, 1996).
Neste estudo, a análise do grau de implantação desta ação nas ESF dos 06
(seis) distritos sanitários, revelou proporções de implantação insatisfatória, apesar
das ações de imunizações já se fazerem presentes na rotina dos postos e centros de
saúde há um bom tempo. Assim, esperava-se, que as atividades que compõem esta
ação já estivessem incorporadas na rotina. Outros estudos referidos, trouxeram
percentuais de implantação mais expressivos.
A pesquisa de Pernambuco, em 1996, apresentou grau de implantação
satisfatório, em relação a este, onde se encontrava implantada em 44,3% das
unidades de referência do estado e em 50% nas do Recife (Pernambuco. Secretaria
de Saúde, 1996).
No município de Brejo da Madre de Deus em 1999, Frias (2001) relata que
esta ação apresentava-se implantada em 7,7%, enquanto 15,4% delas foram
consideradas não implantadas. Para as de Bom Conselho, 6% situaram-se na
condição de implantadas e 40% não implantadas.
Quanto à imunização, na Região Metropolitana do Recife Batista Filho e
Romani (2000) verificaram que 90% das crianças com 6 (seis) meses e menores de
5 (cinco) anos tinham completado seu esquema vacinal com relação à anti-pólio e
DPT e aproximadamente 99% haviam recebido a BCG após o nascimento e anti-
sarampo a partir do 9º mês de vida. Isto demonstra que o município de Recife,
assim, como os demais de Pernambuco, vem executando há mais de duas décadas,
as ações de imunização, e em geral, apresenta bons indicadores de cobertura. No
entanto, o presente estudo, evidenciou baixas proporções das atividades
necessárias à implantação efetiva desta ação. Considera-se que o setor saúde
cumpre coberturas vacinais, entretanto, dificilmente, discute e avalia aspectos da
qualidade da atenção e da organização do serviço, em detrimento de indicadores de
vacina.
Vários inquéritos estudaram a evolução da cobertura vacinal para o Brasil,
Nordeste e Pernambuco como a Pesquisa Nacional por Amostras de Domicílio em
1981, compreendendo crianças de 1 a 4 anos, a Pesquisa Estadual de Saúde e
Nutrição de 1991 e 1998 em crianças menores de 5 anos e a Pesquisa Nacional de
Demografia e Saúde de 1996 analisando-se de 12 a 23 meses. Esclareceram que
houve avanços nítidos no nível de cobertura vacinal, apesar dos déficits localizados,
exercerem um papel extremamente importante na trajetória recente do declínio da
mortalidade infantil e de menores de cinco anos em todas as regiões. É reconhecido
que crianças continuam sem ser vacinadas adequadamente, mesmo em locais com
disponibilidade de serviços de saúde. Merecendo uma reflexão entre os
participantes desse processo, visto que vacinas estão disponíveis, técnicas são de
fácil execução e ainda encontra-se uma parcela significativa da população infantil
exposta ao risco de doenças imunopreveníveis (Lima e Veras, 2001).
Ao analisar a freqüência das atividades a serem executadas para atingir o
grau de implantação, pode-se compreender pontos ainda não destacados em outras
pesquisas. Merecendo destaque , entre todas as equipes avaliadas, a ausência do
fichário na sala de vacina para o aprazamento de imunização. Constituindo-se em
uma inadequação das ESF, visto que o fichário é um componente estrutural do PNI
e possui inúmeras vantagens na organização e na identificação das crianças com
vacinas atrasadas, garantindo com isso o controle e a sistemática avaliação das
vacinas aplicadas. E mesmo com a figura dos ACS’s, realizando a captação precoce
e controle através do cartão sombra e similares, o fichário continua sendo, um
criterioso meio para busca de faltosos, monitoração das atividades preconizadas
pelo programa e supervisão indireta de ACS’s.
Quanto ao entrosamento com entidades de apoio social como creches e
escolas, as equipes avaliadas, apresentaram baixos percentuais. Costumam
trabalhar, apenas nos momentos de campanhas, não como uma rotina em suas
atividades. O uso de normas do Ministério da Saúde para essa ação, também foi
questionado, observou-se uma maior disponibilidade nas unidades. Coincidindo com
os valores da pesquisa de Batista Filho e Romani em 2000, onde encontraram em
76,8% das unidades da RMR. Entretanto, não foi raro, deparar com profissionais de
nível superior, que não tinham conhecimento de sua disponibilidade dentro da
unidade.
Há necessidade das equipes do PSF rever suas estratégias de trabalho, de
forma que possa melhorar o desenvolvimento dessa atividade, haja vista, sua
facilidade de operacionalização, como também seu baixo custo, aporta à garantia de
uma ação efetiva.
A análise do grau de implantação das ações do Programa de Assistência
Integral a Saúde da Criança nas Equipes de Saúde da Família do Município do
Recife no ano de 2002 possibilitou as seguintes considerações:
�A dimensão técnica normativa do PAISC no universo das 84 (oitenta e quatro)
Equipes de Saúde da Família avaliadas encontrou-se na condição de parcialmente
implantada. Isto vem confirmar a baixa aderência às normas e rotinas estabelecidas
pelo programa avaliado, e demonstram, de alguma forma, a fragilidade da
assistência básica prestada as crianças na cidade do Recife. Entretanto, neste
estudo, os resultados levam a crer que o PAISC não consegue ser implantado, mas
já evoluiu e superou a condição de não implantação. Cabe destacar que, estas
ações são ofertadas no âmbito da atenção básica em saúde e nestas deveriam ser
realmente ações prioritárias, vistos que são imprescindíveis para promoção da
saúde, prevenção de alguns agravos, controlando e monitorando o adoecimento de
forma a contribuir na redução da mortalidade infantil e na infância. Além do mais, as
normas e rotinas apresentadas pelo programa apresentam-se como padrão mínimo
aceitável para municípios que detêm a habilitação do Sistema Único de Saúde em
Plena da Atenção Básica e, sobretudo, nos habilitados Gestão Plena de Sistema;
�A ação de Controle das Infecções Respiratórias Agudas apresentou a maior
proporção de equipes com ação implantada (9,5%), seguida do incentivo ao
Aleitamento Materno e Orientação Alimentar para o Desmame (7,1%);
�Considerando-se o olhar sobre os Distritos Sanitários, evidenciou-se que o
universo apresentou comportamento similar, enquadrando-se na condição de
parcialmente implantado. Sendo importante salientar, que dentro de uma mesma
categoria de nível de implantação, sobretudo a de parcialmente implantado, existe
uma grande variação no número de atividades efetivamente executadas, gerando
um grau de adesão diferenciadas às normas nas Equipes de Saúde da Família;
�A insuficiente adesão e a precária utilização de tecnologia simplificada e de baixo
custo normatizada pelo programa como, por exemplo, desenvolvimento de
atividades de educação em saúde para cada ação específica, envolvimento
multiprofissional e entrosamento com entidades de apoio social como creches,
escolas e Organização Não Governamental, inexistência de material educativo entre
outros, foram decisivos para a condição do grau de implantação apresentado;
�Não se pode esquecer, que muitas equipes deixam de realizar atividades
específicas do PAISC por não existir um maior envolvimento multiprofissional bem
como planejamento de atividades a serem realizadas, baseadas não só na
realidade, mas também nas normas preconizadas pelos programas, neste sentido,
tem-se a sensação que a estratégia de Saúde da Família pode até alcançar boas
coberturas, mas não conseguiu oferecer a qualidade desejada, pelo menos na
dimensão técnica, sintonizada com os princípios de territorialização, inter-
setorialidade, descentralização e empoderamento dos atores sociais a que se
destinam;
�Quanto a este estudo, sabe-se que o lançamento desses resultados aos diversos
setores da saúde poderá servir como um exercício de diálogo para o enfrentamento
de dificuldades e planejamento de estratégias a serem implementadas;
�Finalmente, mais do que trazer respostas, o presente estudo contribuiu para
levantar várias outras questões que só outros enfoque avaliativos poderão
responder.
8.
RRRRRRRR eeeeeeee cccccccc oooooooo mmmmmmmm eeeeeeee nnnnnnnn dddddddd aaaaaaaa çççççççç õõõõõõõõ eeeeeeee ssssssss
Serão citados aqui algumas recomendações julgadas pertinentes com o objetivo de
colaborar com o processo de implantação da estratégia:
�Disseminar mecanismos de avaliações a partir das definições do Ministério da
Saúde, Secretarias Estaduais, Secretarias Municipais, Distritos Sanitários e
Profissionais de saúde;
�Fomentar debates acerca da Avaliação em Serviços de Saúde entre
universidades, cursos de pós-graduação, serviços públicos e privados, pois é fato a
ainda pequena incorporação de sistemáticas de avaliações nos serviços;
�Promover a institucionalização da avaliação;
�Disponibilizar recursos (Financeiros, Humanos, Políticos) para implantação,
implementação do PAISC de acordo com as normas e diretrizes do Ministério da
Saúde;
�Não esgotar o assunto, uma vez que estão sendo implantadas novas equipes de
saúde da família no município, e assim se torna necessário aplicar o instrumento
comparando os resultados deste estudo com outros mais recentes;
�Avaliar outras dimensões como, por exemplo, satisfação do usuário, relação
interpessoal e aspectos organizacionais;
�Implementar/ implantar as funções de controle e avaliações coerentes com os
processos de planejamento, programação e alocação de recursos em saúde
contribuindo para o alcance de melhores resultados em termos de impacto com a
saúde da população;
�Reorientar os serviços de saúde e os recursos disponíveis para a promoção da
saúde; garantir a referência e contra-referência, o acesso, utilização de tecnologias
apropriadas;
�Realizar acompanhamento e supervisão periódica nas Equipes de Saúde da
Família;
�Incrementar as capacitações em Atenção Integrada às Doenças Prevalentes da
Infância, Puericultura, Imunização, Incentivo ao Aleitamento Materno;
�Sistematizar a retroalimentação de informações para as Unidades de Saúde da
Família;
�Os profissionais de saúde deveriam ser avaliados no tocante ao uso de normas, a
resolubilidade dos problemas vivenciados, mediante encontros para reciclagem e
discussão sobre operacionalização do programa;
�Incorporar os novos desafios sanitários onde redes novas e diversificadas têm que
ser criadas para se conseguir a colaboração intersetorial necessárias para apoiar a
promoção da saúde;
�É indispensável à concentração de esforços no sentido de viabilizar a execução
das atividades programáticas. Destaca-se, que o elenco de atividades e ações
preconizadas pelos programas são necessárias, porém não suficientes para reverter
à situação de saúde do grupo em questão.
9. RRRRRRRR eeeeeeee ffffffff eeeeeeee rrrrrrrr êêêêêêêê nnnnnnnn cccccccc iiiiiiii aaaaaaaa
BBBBBBBB iiiiiiii bbbbbbbb llllllll iiiiiiii oooooooo gggggggg rrrrrrrr áááááááá ffffffff iiiiiiii cccccccc aaaaaaaa
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BEBERIBE
LINHA DO TIRO
PSF - SANTANA
PSF - V ILA UNIÃO I,II e I II
PSF - PEIX INHOS CAPILÉ SARAMANDAIA/ ADERBAL JUREMA VILA DA PRATA
PSF - ILHA DEJOANEIRO
PSF - S tª TEREZINHA I e II
PSF - Stº AM ARO/SÍTIO DO CÉU I e II
PSF - Stº AM ARO II I e IV
PSF - CARANGUEJO
PSF - IRAQUE I e II
PSF- COQUEIRAL I e II
PSF - ILHADE DEUS
PSF - DANCINGDAYS
PSF - SITIO GRANDE I e II
PSF - CHI CO MENDES/X IMBORÉ
PSF - JARDIM UCHÔA I e II
PSF - COQUE I,II, III
PSF - COELHOS I, II
PSF - POÇODA PANELA
PSF - APIPUCOS
PSF - S ITIODOS MACACOS
PSF - ALTO DA BRASILEIRA/ALTO DO RESERVATÓRIO PSF - ALTO
DOS COQUEIROS
PSF- PLANETA DOS MACACOS I
PSF- BARR EIRAS
PSF- ROSA SELVAGEM I e II
PSF - CHIÉ I e II
ALTOJOSÉ
BONIFÁCIO
ALTOJOSÉ
DOPINHO
PSF - CHÃO DEESTRELAS I e II
PSF - GUABIRABA I, I I
PSF - CÓRREGO DO CURI Ó/ALTO DO CAPITÃO
PSF - ALTO DO CÉU/PORTO DA MADEIRA
PSF - VIETNÃ I e II
PSF- SKYLAB I e I I
PSF-RO DA DE FOGO/COSIROF I e IIPSF-RODA DE FOGO/MACAÉ
PSF-RODA DE FOGO/S INOS
PSF - CÓR. DA BICA I, II, III e IV
PSF- S ITIO DAS PALMEIRAS I, e II
PSF- PLANETA DOS MACACOS II
PSF - LAGOAENCANTADA I e I I
PSF- UR-04 I, I I, III e IV
PSF- UR-10 I e II
PSF- UR-12 I e II
PSF - TRÊS CARNEIROS I, II, III e IV
População:
1.453.115IBGE, 2002
PACS1.358 Agentes
94 mil famílias acompanhadas
340.850 pessoas
PSF122 equipes
109 mil famílias acompanhadas
440 mil pessoas
SAUDE BUCAL:Implantação: 2001
36 Equipes
famílias acompanhadas
203.700
780.850 pessoas
cadastradas
ANEXO 2
Unidades de Saúde da Família conveniadas com o Sist ema Único de Saúde (SUS) do Município do Recife .
DS Tipo de Unidade Nome Endereço
1 PSF Coque 008 Rua – Guapirama, 65 - Coque 1 PSF Coque 008 Rua – Guapirama, 65 - Coque 1 PSF Coque 111 Rua – Guapirama, 65 - Coque 1 PSF Santa Terezinha I Rua – Artenis, 09 – Santo Amaro 1 PSF Santa Terezinha II Rua – Artenis, 09 – Santo Amaro 1 PSF Santo Amaro I/I Rua – Anchieta, 520 – Santo Amaro 1 PSF Santo Amaro I/II Rua – Anchieta, 520 – Santo Amaro 1 PSF Santo Amaro II/I Rua – Buarque Macêdo, 65 – Santo Amaro 1 PSF Santo Amaro II/II Rua – Buarque Macêdo, 65 – Santo Amaro 1 PSF Coelhos I Rua – Bituruna,110 - Coelhos 1 PSF Coelhos II Rua – Cais José Mariano, 699 - Coelhos 2 PSF Alto do Céu Rua – Capitão Salgueiro,267 – Porto da Madeira 2 PSF Porto da Madeira Rua – Capitão Salgueiro,267 – Porto da Madeira 2 PSF Alto dos Coqueiros Rua- Alto dos Coqueiros,128 - Beberibe 2 PSF Chié I Rua – Continental,270 – Campo Grande 2 PSF Chié II Rua – Continental,270 – Campo Grande 2 PSF Chão de Estrelas I Rua – Elias Gomes,65 – Campo Grande 2 PSF Chão de Estrelas II Rua – Elias Gomes,65 – Campo Grande 2 PSF Córrego do Curió Rua – Córrego do Curió,73 – Dois Unidos 2 PSF Alto do Capitão Rua – Córrego do Curió,73 – Dois Unidos 2 PSF Ilha de Joaneiro I Av. Agamenon Magalhães ,42 – Campo Grande 2 PSF Ilha de Joaneiro II Av. Agamenon Magalhães ,42 – Campo Grande 2 PSF Saramandaia Av. Jardim Brasília,145 - Peixinhos 2 PSF Vila da Prata Av. Jardim Brasília,145 - Peixinhos 2 PSF Capilé Av. Jardim Brasília, 145 - Peixinhos
2 PSF Aderbal Jurema Av. Jardim Brasília, 145 - Peixinhos 3 PSF Apipucos Rua – Caetés,156 - Apipucos 3 PSF Poço da Panela Rua – Estrada Real do Poço – Poço da Panela 3 PSF Alto da Brasileira Rua – Alto da Brasileira, s/nº - Nova Descoberta 3 PSF Alto do Reservatório Rua – Alto da Brasileira, s/nº - Nova Descoberta 3 PSF Santana Rua – Olegarinha da Cunha, 333 Casa Forte 3 PSF Córrego da Bica I Rua – Santa Terezinha, s/nº - Guabiraba 3 PSF Córrego da Bica II Rua – Santa Terezinha, s/nº - Guabiraba 3 PSF Córrego da Bica III Rua – Santa Terezinha, s/nº - Guabiraba 3 PSF Córrego da Bica IV Rua – Santa Terezinha, s/nº - Guabiraba 3 PSF Guabiraba I Rua – Otacílio de Azevedo, 115 - Guabiraba 3 PSF Guabiraba II Rua – Otacílio de Azevedo, 115 - Guabiraba 4 PSF Airton Sena I Rua – Nova Aliança, s/nº - Vila Aliança - Iputinga 4 PSF Airton Sena II Rua – Nova Aliança, s/nº - Vila Aliança - Iputinga 4 PSF Airton Sena III Rua – Nova Aliança, s/nº - Vila Aliança - Iputinga 4 PSF Skylab I Rua – Itapiranga, 791 - Iputinga 4 PSF Skylab II Rua – Itapiranga, 791 - Iputinga 4 PSF Carangueijo Rua – Campos Tababiares, s/nº - Ilha do Retiro 4 PSF Vietnã I Rua – Eduardo Custódio, 166 – San Martin 4 PSF Vietnã II Rua – Eduardo Custódio, 166 – San Martin 4 PSF Cosirof I Rua – Edvaldo Maranhão Ferreira , 135 – Torrões 4 PSF Cosirof II Rua – Edvaldo Maranhão Ferreira , 135 – Torrões 4 PSF Macaé Rua – Macaé, s/nº - Torrões 4 PSF Sinos Rua – dos Sinos, s/nº - Torrões 4 PSF Sítio das Palmeiras I Rua – Felixlândia,176 – Torrões 4 PSF Sítio das Palmeiras II Rua – Felixlândia,176 – Torrões 4 PSF Rosa Selvagem I Rua – Prof. Otávio Tavares, 30 – Várzea 4 PSF Rosa Selvagem II Rua – Prof. Otávio Tavares, 30 – Várzea 4 PSF Barreiras Rua – Água Clara, 145 – Várzea 4 PSF Engenho do meio I Rua – José dos Santos, 319 – Eng. Do Meio 4 PSF Engenho do meio II Rua – José dos Santos, 319 – Eng. Do Meio
5 PSF Jardim Uchoa I Rua – Jupiraci, s/nº - Jardim Uchoa 5 PSF Jardim Uchoa II Rua – Jupiraci, s/nº - Jardim Uchoa 5 PSF Chico Mendes Rua – 1º travessa do campo,s/nº - Chico Mendes, Areias 5 PSF Ximboré Rua – 1º travessa do campo,29 – Caçote - Areias 5 PSF Iraque Rua – Mearim, 55 - Estância 5 PSF Rua do Rio Rua – Mearim, 55 - Estância 5 PSF Planeta dos Macacos I Rua – Edgar Carneiro, 929 – Jardim São Paulo 5 PSF Planeta dos Macacos II Rua – Edgar Carneiro, 929 – Jardim São Paulo 5 PSF Coqueiral I Rua – Maria Tereza, 174 - Coqueiral 5 PSF Coqueiral II Rua – Maria Tereza, 174 - Coqueiral 6 PSF UR 10/1 Rua – Monte Alegre, 132 – COHAB UR 10 - Ibura 6 PSF UR 10/2 Rua – Monte Alegre, 132 – COHAB UR 10 - Ibura 6 PSF Sítio Grande I Av. Luxemburgo, 254 – Sítio Grande – Imbiribeira 6 PSF Sítio Grande II Av. Luxemburgo, 254 – Sítio Grande – Imbiribeira 6 PSF UR 4 e 5/ I Rua – Capitão Vicente Curado, 33 – Ibura 6 PSF UR 4 e 5/ II Rua – Capitão Vicente Curado, 33 – Ibura 6 PSF UR 4 e 5/ III Rua – Capitão Vicente Curado, 33 – Ibura 6 PSF UR 4 e 5/ IV Rua – Capitão Vicente Curado, 33 – Ibura 6 PSF Ilha de Deus Rua – São José – s/nº - Ilha de Deus – Imbiribeira 6 PSF Dancing Days Rua – Dancing Days, 109 – Dancing Days – Imbiribeira 6 PSF Lagoa Encantada I Av. Dr. Benigno Jordão Vasconcelos, s/nº - Lagoa Encantada 6 PSF Lagoa Encantada II Av. Dr. Benigno Jordão Vasconcelos, s/nº - Lagoa Encantada 6 PSF Lagoa Encantada III Av. Dr. Benigno Jordão Vasconcelos, s/nº - Lagoa Encantada 6 PSF UR 12/I Rua – Francisco Miranda, 16 – Ibura 6 PSF UR 12/II Rua – Francisco Miranda, 16 – Ibura 6 PSF Três Carneiros I Rua – Ibitiara, 154 – Ibura 6 PSF Três Carneiros II Rua – Ibitiara, 154 – Ibura 6 PSF Três Carneiros III Rua – Ibitiara, 154 – Ibura
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