NUEVOS AVANCES EN EL TRATAMIENTO DE LA
INCONTINENCIA URINARIA DE ORIGEN
NEUROPATICO
NUEVOS AVANCES EN EL TRATAMIENTO DE LA
INCONTINENCIA URINARIA DE ORIGEN
NEUROPATICO
VII JORNADAS DE AMEBAspectos médicos y tratamientos actuales en espina bífida
Dr. López Pereira
VEJIGANEUROPATICA
Lesiones de la inervación vesical que producen trastornos en los
mecanismos de la micción
Daño renalIncontinencia urinaria
VEJIGA NEUROPATICAEtiología
* CongénitasMielodisplasiaAgenesia Sacra Disrafias espinales
* Adquiridas Traumáticas
Parálisis cerebral Tumores
Postquirúrgicas, Infecciosas.........
Fase de llenado
No contracciones, llenado sin presión,esfínter cerrado
CICLO DE LA MICCION
Fase de vaciado
Contracción del detrusor
Relajación del esfinter
FlujoFlujo
P esfínterP esfínter
P detrusorP detrusor
P abdominalP abdominal
P vesicalP vesical
CICLO DE LA MICCION
¿Por qué se produce la incontinencia urinaria en el paciente con
vejiga neuropática?
CAUSAS DE INCONTINENCIA URINARIA EN LA VEJIGA NEUROPATICA
• Vejiga
• Sistema esfinteriano
• Ambas
Vejiga
Esfinter
Alteración en las fases de llenado y/o vaciado vesical
Vejiga incapaz de vaciarse
CAUSAS DE INCONTINENCIA URINARIA
Incontinencia por REBOSAMIENTO
El CI 4-5 veces al díacorrige la incontinencia
•No contracción del detrusor
•No relajación esfinteriana
Vejiga inadecuada para almacenar la orina
CAUSAS DE INCONTINENCIA URINARIA
P
Detrusor hiperactivo
Baja acomodación
Vejiga inadecuada para almacenar la orina
CAUSAS DE INCONTINENCIA URINARIA
Anticolinérgicos + CI
Relajan la vejiga eliminando las contracciones involuntarias y disminuyendo la presión intravesical
Oxybutinina (Ditropan)
Tolterodina (Detrusitol)
Solifenacina (Vesicare)
Fesoterodina Fumarato (Toviaz)
Pre-Tratamiento Tº con CI & Anticolinérgicos
Tratamiento con Anticolinérgicos
Toxina botulínica
INYECCION ENDOSCOPICA INTRAVESICAL
• Suprime las contracciones involuntarias
• Mejora la acomodación vesical
• Efecto no permanente (6-9 meses)
Vejiga inadecuada para almacenar la orina
CAUSAS DE INCONTINENCIA URINARIA
Fracaso del tratamiento con CI, anticolinérgicos y Toxina botulínica
Preampliación Postampliación Reservorio de gran capacidad y baja
presión
AMPLIACION VESICAL
CONTINENCIA
Tipos de ampliación vesical
Sistema esfinteriano incompetente
La continencia se consigue con técnicas que aumenten resistencia esfinteriana
CAUSAS DE INCONTINENCIA URINARIA
Que técnica utilizaremos para aumentar la resistencia esfinteriana ?
TECNICAS PARA AUMENTAR LA RESISTENCIA ESFINTERIANA
Querer estar seco
TECNICAS PARA AUMENTAR LA RESISTENCIA ESFINTERIANA
Técnica ideal
Conseguir una continencia socialmente aceptable
No comprometer la CV o causar el deterioro de la función del detrusor
Preservar el TUS (mecanismo de Pop-off a P elevadas)
Permitir el vaciamiento espontaneo
No dificultar el CI
Fácil de realizar y duradero en el tiempo
Ninguna técnica cumple todos estos criterios
Edad del paciente y sexo
Deambulación
Si necesita el CI
Características de la vejiga
VEJIGA NEUROPATICA
TECNICAS PARA AUMENTAR LA RESISTENCIA ESFINTERIANA
La elección de la técnica dependerá de:
Kropp & Angwafo 1986 Flaps
Continencia 77-81%
Necesidad de AV 100%
Necesidad de CI 100%
Problemas con el CI 28-45%
Reflujo de ¨novo¨ 22-42%
1,8 operaciones/paciente in 76%
Nill 1990, Belman 1989, Mollard 1990
TECNICAS PARA AUMENTAR LA RESISTENCIA ESFINTERIANA
FlapsTecnica de Pippi Salle (1994)
Rink 1994 6 5 (83%) 1 (17%)
Mouriquand 1995 11 8 (72%) 0 (0%)
Koyle 1995 17 16 (94%) 5 (29%)
Hayes 28 8 (64%) 3 (10%)
Salle 2006 32 25 (78%) 5 (14%)
P Secos > 4 h Dificultad CI
94 62 (66%) 14 (15%)
AV en un 75-83%, Todos necesitan CI. Fístula uretro-vesical 12-17%
TECNICAS PARA AUMENTAR LA RESISTENCIA ESFINTERIANA
TECNICAS PARA AUMENTAR LA RESISTENCIA ESFINTERIANA
Slings
Sintéticos, fascia de recto, submucosa ID
P AV CI (Mitrofanoff) Seguimiento Secos >4 h Material
Bugg (2003) 15 100% 100% 10-36m 60% Fascia
Castellan (2005) 58 100% 100% (84%) 4 a 88% Fascia
Misseri (2005) 36 100% 100% 15m 75% Submucosa ID
Snodgrass (2007) 30 3%* 100% 22 m 56% Fascia
Chrzan (2009) 89 79% 100% (32%) 6a 47% Fascia
5 (50% disminuyó la CV y en 7 (70%) la compliance
RESULTADOS SLINGS
Estarían también algunos de estos pacientes secos con solo la AV ?
Mejores resultados en niñas y varones en silla de ruedas
Inyección endoscópica en cuello vesical
PROCEDIMIENTOS QUE AUMENTAN LA RESISTENCIA URETRALPROCEDIMIENTOS QUE AUMENTAN LA RESISTENCIA URETRAL
Deflux, Macroplastique
Post inyección
Inyección endoscópica en cuello
• Resultados satisfactorios en un 40%*
• El deterioro del detrusor puede ocurrir a largo plazo
• No beneficio en hacer mas de 3 inyecciones
• Mejores resultados con AV
• Necesitan CI entre un 75-100%
Guys (2006), Lottmann (2006), Kitchens (2007), Dyer (2007), Alova 2011.
TECNICAS PARA AUMENTAR LA RESISTENCIA ESFINTERIANA
Esfínter artificialAMS- 800
Esfínter artificial
González R (1995), Simeoni J (1996), Levesque PE (1996), Castera R (2001), Hafez AT (2002), Herdon CD (2003), López Pereira P (2006), Catti M (2007)
485p (60 p de nuestro hospital)
TECNICAS PARA AUMENTAR LA RESISTENCIA ESFINTERIANA
Edad 11.2 años (7,5 –14)
Fallos mecánicos 32% (5,5-
100)
Erosiones 8%
Vaciamiento espontaneo 31% (10-48,6)
Vaciamiento combinado 30% (20-40)
AV post EUA 33% (2,6-41)
Continencia 80% (67-92%)
Evolución 7,3 años
Desconexión cérvicouretral
Procedimiento irreversible. No micciones por uretra
Mitrofanoff
Estimulación raíces motoras sacras
Disinergia vesico-esfinterianaVaciamiento vesical
Procedimiento de Xiao
Mioblastos
Inyección endoscópica
Biopsia muscular
¿ Futuro?
Mis preferencias
Pacientes > 11 años
Esfínter artificial (AMS - 800)
Niñas en silla de ruedas Sling o Esfínter artificial + Mitrofanoff
Pacientes 5-11 años
Inyección endoscópica en cuello
Niñas en silla de ruedas que necesitan AV asociar un Sling
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