Vertebro/ kyfoplastiek (niet?) bewezen effectief bij de behandeling van
wervelfracturen
Dr Niek Valk Internist endocrinoloog
Rode Kruis Ziekenhuis Beverwijk
Copyright
Dr. N.K. V
alk
What is Evidence-Based Medicine?
”Evidence-based medicine is the integration of best research evidence with clinical expertise and patient values”
Copyright
Dr. N.K. V
alk
What is Evidence-Based Medicine?
Copyright
Dr. N.K. V
alk
History of EBM
1972: Dr. Cochrane (1909-1988) , a British epidemiologist, identified a gap between current practices and evidence-based guidelines.
Copyright
Dr. N.K. V
alk
Types of Literature Reviews
Systematic Review: Looks for similar Studies (Critiquing an Article) Meta Analysis: Statistical technique for averaging an effect of treatment across studies (Cochrane Data Base)
Copyright
Dr. N.K. V
alk
Hierarchy of Evidence
Copyright
Dr. N.K. V
alk
Levels of Evidence
Copyright
Dr. N.K. V
alk
Levels of Evidence
• Level 1: Systematic Review (with meta-analysis) of Randomized Clinical Trials
• Level 2: Cohort Studies • Level 3: Case-Control Studies • Level 4: Case-series • Level 5: Expert Opinion Copyrig
ht
Dr. N.K. V
alk
Strength of Recommendation Taxonomy A: There is good research-based evidence to
support the recommendation. B: There is fair research-based evidence to
support the recommendation. C: The recommendation is based on expert
opinion and panel consensus. X: There is evidence of harm from this
intervention. Copyrig
ht
Dr. N.K. V
alk
Bottom Line on LOE or SOR
• Level 1 A Highest level • Level 2 • Level 3 B • Level 4 • Level 5 C Lowest Level
But still evidence Copyright
Dr. N.K. V
alk
Vraag
• Zijn vertebroplastiek (VP) en ballonkyphoplastiek (BK) behandelingen bewezen effectief voor de behandeling van symptomatische compressie wervelfracturen?
• Vergeleken met conservatieve behandeling (non surgical management NSM) • Fysiotherapie • Korset • Bedrust gedurende korte periode • Analgetica
Copyright
Dr. N.K. V
alk
Effectiviteitscriteria
• Primair • Pijnvermindering • Functieverbetering/ verbetering algehele
mobiliteit • Secundair • Quality of life (QoL) verbetering • Wervelhoogte correctie • Kyfose correctie • Patiënt tevredenheid • Complicaties
Copyright
Dr. N.K. V
alk
Literatuur
• 1984 eerste vp uitgevoerd; pijnlijk, agressief hemangioom later osteoporotische wervelinzakkingen en werveltumoren op basis van morbus Kahler en metastasen
• Vanaf 1997, na de eerste publicatie met de goede resultaten van de patiënten met osteoporotische wervelinzakkingen, nam de behandeling een enorme vlucht
Copyright
Dr. N.K. V
alk
Studies
Copyright
Dr. N.K. V
alk
Literatuuronderzoek
• Prospectieve niet-gerandomiseerde NSM-gecontroleerde studies (VP/BKP)
• Prospectieve gerandomiseerde NSM-gecontroleerde studie (VP/BKP)
• Prospectieve gerandomiseerde sham-gecontroleerde studies (VP) Copyrig
ht
Dr. N.K. V
alk
Prospectieve niet-gerandomiseerde NSM-gecontroleerde studies • verbetering pijnscore (VAS) na 12 maanden
(niet alle studies) • vermindering analgeticagebruik • vermindering (progressie van) kyfose
Copyright
Dr. N.K. V
alk
Prospectieve gerandomiseerde NSM-gecontroleerde studies • 2007 Klaazen et al Vertos studie • verbetering pijn, fysieke functie, QoL • hoge cross-over rate (lange termijn follow-up
niet mogeljik) • 2010 Rousing et al • snelle pijnreductie interventie groep • geen verschillen tussen de de groepen bij
verdere follow-up Copyrig
ht
Dr. N.K. V
alk
Prospectieve gerandomiseerde NSM-gecontroleerde studie (BKP) • 2009 Wardlaw et al • verbetering health scores, rugpijn (vs baseline
en NSM), pijnmedicatiegebruik, fysieke functie, QoL
• hoge cross-over rate
Copyright
Dr. N.K. V
alk
Prospectieve gerandomiseerde NSM-gecontroleerde studie
Copyright
Dr. N.K. V
alk
Vertos II conclusies
• eerste open-label gerandomiseerde studie • snellere pijnreductie bij patiënten met recente
(5-6 weken) fractuur • veilig
Copyright
Dr. N.K. V
alk
Gevaar van niet (placebo/ sham) gecontroleerde studies • risico op overschatting behandeleffect • door het natuurlijk beloop van de aandoening
niet mee te nemen • de neiging tot regressie naar het gemiddelde • het placebo effect vooral bij invasieve
interventie Copyrig
ht
Dr. N.K. V
alk
Prospectieve gerandomiseerde sham-gecontroleerde studies
Copyright
Dr. N.K. V
alk
Buchbinder et al
• multicenter, gerandomiseerd, placebo-controlled
• 1 of 2 pijnlijke wervelfracturen; minder 12 maanden oud; nog niet genezen op MRI
• vertebroplastiek of sham procedure • primaire uitkomstmaat pijn Copyrig
ht
Dr. N.K. V
alk
Buchbinder et al
• 78 enrolled; (35/38 vertebroplastiek en 36/40 placebo groep met zes maand follow up)
• geen enkel voordeel op enkel tijdpunt • pijnreductie in beide studie groepen
Copyright
Dr. N.K. V
alk
Copyright
Dr. N.K. V
alk
Prospectieve gerandomiseerde sham-gecontroleerde studies
Copyright
Dr. N.K. V
alk
Kallmes et al opzet
• Multicenter trial • 131 patiënten met 1-3 pijnlijke
wervelfracturen • vertebroplastiek of gesimuleerde procedure
zonder cement • primaire uitkomstmaat disability questionnaire
en pijnscore • na één maand cross-over mogelijk
Copyright
Dr. N.K. V
alk
Kallmess et al
• 68 vertebroplastieken en 63 simulaties • baseline vergelijkbaar • beide groepen snelle verbetering van
disability en pijnscores na interventie • na drie maanden hogere cross-over in control
vs vertebroplastiek groep (43% vs 12%, (<0.001)
• beide groepen één serious adverse event
Copyright
Dr. N.K. V
alk
Kallmes et al
Copyright
Dr. N.K. V
alk
Kallmes et al
Copyright
Dr. N.K. V
alk
Buchbinder et al; Kallmes et al
• onafhankelijk utgevoerd • VP vergeleken met sham • inclusie meerdere symptomatische
wervelfracturen • pijn na drie maanden significant minder • geen verschil tussen interventie en
controlegroep Copyright
Dr. N.K. V
alk
Media Coverage
“Studies Find No Benefit to Popular Spine Procedure” - Wall Street Journal
“Trial Finds New, Expensive Back Procedure Ineffective” -Reuters “Percutaneous Vertebroplasty Exposed as Ineffective” -The Medical News
Copyright
Dr. N.K. V
alk
Criticism of Trials
What does the balance of evidence suggest?
116 clinical trials 478 publications 2 sham studies
Copyright
Dr. N.K. V
alk
Serieuze kritiek
• Selectie bias • Inclusie van patiënten met • “oudere” fracturen • mogelijk genezen fracturen • lagere VAS-score
• Hoge cross-over rates • Techniek mogelijk niet goed toegepast
Copyright
Dr. N.K. V
alk
Meta-analyse van de sham trials
Copyright
Dr. N.K. V
alk
Meta-analyse van de sham trials
• Hoogste level van evidence • Alle individuele patiënt data beschikbaar
gesteld aan onderzoekers om voldoende power te genereren voor subgroepanalyse
• acute fracturen (< 6 weken) • hoogste pijnscore (>8 op schaal 0-10)
(niet toevallig conform de inclusie van Vertos II)
Copyright
Dr. N.K. V
alk
Meta-analyse van de sham trials
• geen voordeel in • pijnverlichting • geen verbetering functionele status
• Integendeel • vertebroplastiekgroep gebruikte meer opiaten Copyrig
ht
Dr. N.K. V
alk
Conclusie
• behandeleffect wordt overschat • door het natuurlijk beloop van de aandoening
niet mee te nemen • de neiging tot regressie naar het gemiddelde • het placebo effect vooral bij invasieve
interventie • selectiebias blijft probleem • hoeveelheid gebruikt cement verschilt tussen
studies
Copyright
Dr. N.K. V
alk
Kallmes
• Both trials observed that subjects in the control groups improved following the procedure, with neither trial demonstrating a difference between the active and placebo groups in the magnitude of improvement in pain or functional status.
• It would appear that it is this observation that is most difficult for others to accept.
Copyright
Dr. N.K. V
alk
• It would appear to us that many practitioners will only embrace evidence that supports their pre-existing beliefs
• Because of these trials, perhaps more practitioners can be convinced to turn away from “belief-based medicine” and toward “evidence-based medicine.” Copyrig
ht
Dr. N.K. V
alk
Samenvattend
• er zijn meer data door prospectief gecontroleerde studies
• relatief lage aantallen patiënten • baseline characteristics vaak verschillend • verschillende scores voor pijn en outcome • forse reductie van pijn echter niet verschillend
tov sham procedure Copyright
Dr. N.K. V
alk
Vertebro/ kyfoplastiek (niet?) bewezen effectief bij de behandeling van
wervelfracturen
Dr Niek Valk Internist endocrinoloog
Rode Kruis Ziekenhuis Beverwijk
Copyright
Dr. N.K. V
alk
Vertebro/ kyfoplastiek niet bewezen effectief bij de behandeling van
wervelfracturen
Dr Niek Valk Internist endocrinoloog
Rode Kruis Ziekenhuis Beverwijk
Copyright
Dr. N.K. V
alk
Top Related