VENTILATION DE L OBESE
DEFINITION
Obésité : IMC >30Obésité morbide IMC > 40Super obèse IMC > 50
PHYSIOPATHOLOGIE
Diminution CRF : Exponentielle avec l’augmentation du poids Majorée par décubitus et AG provoque la survenue d’atélectasies et l’hypoxémie
Diminution de la compliance du système respiratoire de la paroi thoracique : par dépots adipeux muscles parois et du poumon : par augmentation v3 sanguin pulmonaire
Augmentation résistances système respiratoire. VAS et VA inférieures si asthme ou BPCO associés
Allongement des temps de vidange pulmonaire
PATHOLOGIES PULMONAIRES ASSOCIEES
ASTHME : semble plus fréquent
SAOS 6X plus fréquent que chez non obèse 70% des patients consultant pour chirurgie
bariatrique
INDUCTION
Préoxygénation Proclive ou demi assis Fi02 100 % 3 à 5 min étanche VS ou mieux en CPAP et PEP 5 cmH2O Objectif : FeO2 > 90%
Induction VSAI mode CPAPEn pratique
Mode AIΔ PAI ≤ 2PEP 5 cm H20FR sur HSTpente à 0
INDUCTION
Induction : Rapidité : Crush induction Risque de ventilation au masque facial difficile, risque
d’intubation difficile majorés 2 personnes minimum Matériel adapté : manche court, taille sonde, LMB,
Airtraq
ANTICIPATION +++
ENTRETIEN
Volume courant : ml / kg de poids idéal théorique Volume pulmonaire dépend de la taille et non masse
adipeuse Risque de lésions pulmonaires si Volume trop élevé PIT = x +0.91 ( Taille -152); x=50 pour ho et x=45.5
pour fe PIT = Taille – 100 pour ho, Taille -110 pour fe
Vt de 8ml/kg de poids idéal
Taille Homme Femme
PIT(kg) Vt(ml) PIT(kg) Vt(ml)
150 48 380 43 340
160 57 450 52 400
170 66 530 61 500
180 75 600 70 560
Quel niveau de PEP ?
PEP : 5 à 10 cm H2O Améliore oxygénation et prévient les atélectasies Attention : Pression plateau doit rester < 30cm H2O PEP > 5 cm H2O : Sur prescriptions médicale
Ventilation en volume contrôlé
Rapport I/E correspond à 2/5
Pression plateau reflète la P° alvéolaire< 30cm H2O=ventilation sans barotraumatisme
Pression pic = ne reflète pas le risque de barotraumatisme
Que faire en cas de pressions élevées ?
Ppic : RASPplateau > 30 cm H2ODiminuer VC et adapter FR en fonction CO2expHypercapnie permissive : penser au gradient
alvéolocapillaire : FeCO2 peut être normale et PA CO2 élevée ( BPCO..)
Modifier I/E : prescription médicale Allonger temps insuflation mais ! Risque autoPEP ( trapping
gazeux) : risque pulmonaire et hémodynamiquePosition proclive , diminuer pression intra
abdominaleConvertir si coelio
Que faire en cas de désaturation ?
MANŒUVRE DE RECRUTEMENTValve APL maxi 40 cm H2ODébit 10l/minMaintient 20s en regardant courbe pression ! TA : diminution retour veineux et bas débit
cardiaque avec hypotension Mettre PEP 5 cm H2O : évite le
dérecrutement
POSTOPERATOIRE
EXTUBATION ASSISE +++
CPAP BOUSSIGNAC
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