VENTILAÇÃO MECÂNICAEnfª. Res. Hirla Vanessa AraújoEnfª. Res. Gabriela FreireEnfª. Res. Mayara InácioEnfª. Res. Rebeka Melo
PRONTO SOCORRO CARDIOLÓGICO DE PERNAMBUCO PROF° LUIZ TAVARES
SEMANA DE ENFERMAGEM
RECIFE – PE2014
Objetivos
• Descrever brevemente a história da ventilação
pulmonar;
• Conhecer quais as principais situações para o uso de
ventilação mecânica;
• Comparar e contrastar os parâmetros modos de
ventilação mecânica comumente usados;
• Descrever os cuidados de enfermagem ao paciente
submetido à ventilação pulmonar mecânica;
• Descrever os princípios gerais do desmame.
• Caracterizar a pneumonia hospitalar e
apresentar os critérios indicados para o
diagnóstico;
• Descrever a epidemiologia destacando a
pneumonia associada a ventilação mecânica;
• Caracterizar os níveis de prevenção que
evitam a PAV;
Objetivos
Histórico da ventilação mecânica• 1970: o pediatra Dr. Joseph D’Ower, em decorrência da obstrução laríngea
pela difteria, desenvolve um aparato para desobstrução da laringe;
• 1900: são iniciados estudos para desenvolvimento de ventiladores mecânicos;
• 1906: a Drager cria o primeiro respirador de resgate – o Pulmotor;
• 1910: o mpedico Chavalier cria o modelo atual de laringoscópio;
• 1916: Ivan Magill desenvolveu o tubo endotraqueal metálico;
• 1926: criado em NY o comitê de reanimação – objetivo – criar o primeiro
ventilador mecânico;
• 1927: o primeiro ventilador mecânico;
Histórico da ventilação mecânica• O comitê doa $5000 para a pesquisa de Philip Drinker;
• 1933: Bragg-Pulsador, criado pelo físico Willian Henry Bragg: efetuava
compressões intratorácicas intermitentes, empregado em neurocirurgias
• 1951: Kentaro Takaoka , médico brasileiro, cria o primeiro ventilador portátil;
• 1952: epidemia de pólio em Copenhagen; Carl-Gunnar Engstron, médico e
engenheiro suíço, cria o ventilador invasivo por pressão positiva;
• 1956: Forest Bird médico engenheiro e aeronauta, cria o Bird Mark-7;
• 1972: Takuo Aoyagi cria o oxímetro de pulso;
• 1976: Steve Jobs cria o computador que será utilizado em ventiladores;
• 1983: primeiro ventilador com pressão de suporte;
• 1987: a intermed lança o primeiro ventilador brasileiro: o inter-7
PULMOTOR
1º Modelo de Laringoscópio Tubo endotraqueal metálico
Primeiro ventilador portátil
Pulmão de Aço
Epidemia de pólio
Mark-7
INDICAÇÕES
•Apnéia;•Hipoxemia e/ou acidose metabólica
aguda;•Desconforto respiratório;•Atelectasia;•Fadiga muscular;•Supressão inspiratória intencional;•Diminuir consumo de O2;•Permitir adequada expansão e ventilação
pulmonar;
INDICAÇÕES
Estratégias Ventilatórias
Hiperventilação
Hipertensão Craniana
Hipoventilação controlada com
hipercapnia permissiva
SDRA
Parâmetros
• Fração inspirada de O2 (FiO2):
▫ É ajustada para manter a SaO2 > 90%;
▫ Nível elevado de FiO2 < 60% para evitar toxicidade;
▫ As alterações na FiO2 são feitas de acordo com a
gasometria e a SaO2.
• Volume corrente:
▫ É a quantidade de ar a ser entregue a cada respiração;
▫ Recomenda-se de 5 a 8ml/kg de peso corporal.
Parâmetros • Frequência Respiratória:
▫ Ventilação Minuto = FR x VC;
▫ Ajustes em qualquer um desses parâmetros afetam a PaCO2:
• PEEP:
▫ Impedir o colabamento dos pulmões;
▫ É prática comum utilizar baixos níveis de PEEP (5cmH2O) no paciente
intubado;
▫ A PEEP é aumentada quando são necessários níveis de FiO2 superiores
a 50% para atingir valores aceitáveis de SaO2 (90%) ou PaO2 (> 60-70
mmHg).
Quanto VM, PaCO2. Quanto VM, PaCO2!
Parâmetros
• Pico de fluxo:
▫ Velocidade do fluxo de gás expresso em litros/min.
• Limite de pico de pressão inspiratória (PPI):
▫ Alarme de alta pressão.
• Sensibilidade:
▫ Controla a quantidade de esforço do paciente necessária para
iniciar uma inspiração;
▫ Quanto maior a sensibilidade do ventilador, menor é o esforço
do paciente para inspirar.
Parâmetros
•Relação Tempo Inspiratório: Expiratório
(I:E)
▫A maioria dos ventiladores opera com um
tempo inspiratório curto e um tempo
expiratório longo;
▫Em casos de complacência reduzida, a
relação I:E pode ser invertida:
Melhora a oxigenação prevenindo o colapso
alveolar.
Modos ventilatórios
Modos a volume: Frequência respiratória, tempo e o volume corrente
A/C SIMV
Modos a pressão: PPI máxima
PVC PSV IRV APRV VGPO PEEP CPAP BIPAP (não invasivo)
Modos a volume
•Modo controlado: Todos os valores devem ser predeterminados:
Frequência respiratória, Volume corrente
Indicações: apnéicos, comprometimento SNC, parada cardiorespiratória, supressão respiratória intencional (sedação e bloqueio neuromuscular), esforço respiratório é contra indicado.
Desvantagens: utilizado por tempo prolongado, enfraquece os músculos respiratórios.
Assistido ou Assistido/Controlado•O paciente é responsável pelo inicio do
ciclo inspiratório•O aparelho fornece volume corrente•Os valores são igualmente
predeterminados como no modo controlado.
•Nesse caso do disparo do respirador é por ativação mista
•FR < valores predeterminados, retorno ao modo controlado
SIMV: Modo de ventilação mandatória intermitente sincronizada•Respiração espontânea
Frequência respiratória Volume corrente
▫Possibilita que o cliente realize respiração espontânea.
•Vantagens: evita sedativos e relaxantes musculares.
▫Previne a atrofia e fraqueza dos músculos inspiratórios▫Reduz efeitos colaterais cardiovasculares
Alguns conceitos
•Resistência: normalmente é tão pequena que mínimas alterações na pressão transportam grandes volumes de ar.
•Complacência: NORMAL: 100 ml/cmH2O SAR adulto : 20 a 30 ml/cm H2O
•Complacência estática: vias respiratórias de pequeno calibre e alvéolos
CE= vc/platô de pressão – PEEP •Complacência dinâmica: parede torácica e
a complacência pulmonarCD= vc/ PPI - PEEP
Modos a pressão Modo de ventilação com pressão
controlada: PCV : respirações a pressão pré ajustada. pressões médias das vias respiratórias e
intratorácicas
Indicações : complacênciaRisco de Barotrauma Hipoxemia persistente
•Vantagens: picos de pressão inspiratória reduzem o risco de barotrauma.
•Desvantagens: A assincronia Cliente- ventilador, exige sedação/paralisia.
•Cuidados de enfermagem: Monitorar o volume corrente Barotrauma Instabilidade hemodinâmica
PSV: Ventilação com pressão de suporte Incrementa ou auxilia esforços respiratórios
espontâneos Nível constante de pressão positivaControle do tempo inspiratório e expiratório desmame associado ao SIMV
Indicações: desmameAlguns casos de assincronia
Não indicados para clientes com broncospasmos agudo
•Vantagens: trabalho respiratório e conforto do cliente.
• Cuidados de enfermagem: ▫Monitorar a FR, VC pelo menos a cada hora▫Monitorar a complacência que podem causar
alterações no volume corrente
IRV: ventilação com relação inversa
• inverte a relação I:E de modo que o tempo inspiratório é igual ou maior que o expiratório.
Indicações: cliente com condições caracterizadas pela diminuição da complacência
• Vantagens: tempo inspiratório melhora as trocas gasosas e a do tempo expiratório evita o colapso alveolar.
•Desvantagens: requer sedação/paralisia, pode se desenvolver autoPEEP
•Cuidados de enfermagem:▫Geralmente utilizado com a PCV▫Monitorar autoPEEP, barotrauma ▫Monitorar instabilidade hemodinamica
APTV: Modo de ventilação com escape de pressão das vias respiratórias (BiPAP)• Trata-se de um modo disparado pelo tempo, limitado a
pressão. • São estabelecidos a maior e a menor pressão• Possibilita selecionar dois níveis pressóricos de pressão
positiva: IPAP, EPAP
Indicações: para clientes com hipoventilação noturna
Doença neuromuscularDeformidade da parece torácica Apneia obstrutiva do sonoDPOC
•Vantagens: garante a entrega de VC enquanto limita pressões
•Desvantagens: requer conhecimentos sofisticados do modo e análise da forma de onda
CPAP: Modo de pressão positiva contínua nas vias respiratórias•Fornece pressão durante todo o ciclo
Indicações: para clientes com respiração espontânea para melhorar a oxigenação.
Como um modo de desmame. Para ventilação mecânica noturna (apneia do
sono)
•Vantagens: não há necessidade de via respiratória artificial
•Desvantagens: desconforto do clientes ou claustrofobia. Uso de máscara facial aumenta o risco de aspiração e reinalação do CO2
•Cuidados de enfermagem:▫Observar secreções espessas ou abundantes▫Tosse seca pode ser contraindicação relativas ao BiPAP▫Distensão gástrica, vazamentos de ar pela boca e risco
de aspiração
DESMAME
•O que é?•Progressiva readaptação à ventilação
espontânea•Rápido e fácil;•Depende do tipo de doença. Ex: DPOC,
trauma múltiplo, IAM.
VCV VCV A SIMV PSV
TT máscara facial
DESMAME•Condições para Considerar o Desmame da
Ventilação Mecânica:
DESMAME
•Os métodos mais usados de demame são: Abrupto, Peça em T, PSV, SIMV;
•Desmame em Tubo-T:
Usar 10% de O2 de 5 a 10 minutos, a cada 30 a 180 minutos Observar se ocorre aparecimento de sinais de fadiga (12h)Respirar espontaneamente por 2h consecutivas
DESMAME
•Vantagens:
Rápido e não requer muitos aparelhos;
•Desvantagens:
Resistência imposta pelo tubo traqueal;Incapacidade de garantir volume mínimo;Falta de controle sobre a FiO2.
DESMAME
•Desvantagens:
Ausência de monitorização;Colapso alveolar devido à ausência de
PEEP/Maior necessidade de supervisão devido à
falta de alarmes;
DESMAME
•Desmame pela SIMV:
Ajusta-se inicialmente a frequência do aparelho que é predeterminado pela necessidade do doente
Reduções da frequência graduais de 1 a 3 em cada etapa
Boa gasometria e condições clínicas de fadiga ausentes
Quando se obtiver frequência 0 ou próxima de 0
DESMAME•Vantagens:
Menor assistência do terapeuta devido à presença de alarmes;
Possibilidade de incorporação da PSV e CPAP;Suporte psicológico para o paciente;
•Desvantagens:
Aumento do trabalho respiratório devido ao tubo traqueal;
Colapso alveolar devido à ausência de PEEP;É um método lento;
DESMAME
•Desmame por PSV:
Injeta pressão positiva no tubo
Reduz gradativamente (2-4 cmH2O)
FR < 35 irm Sem sinal de esforço
DEMAME
•Vantagens:
Compensa a resistência do tubo traqueal;Pode incorporar SIMV, PSV e PEEP;Padrão de fluxo mais fisiológico;
• Desvantagens:
Insuficiência de manutenção da ventilação alveolar;
Colapso alveolar devido à ausência de PEEP;
DESMAME
•Avaliação de índices preditivos para o desmame:
DESMAME
•Sinais de intolerância à Desconexão da VM:
PNEUMONIA HOSPITALAR
•É aquela pneumonia que se desenvolve a partir de 48h após a admissão hospitalar.
•Critérios diagnósticos: I) Radiografia com novo ou persistente infiltrado pulmonar II) Temperatura corporal maior que 38ºC ou menor que 36ºC III) Aspiração com secreção purulenta
EPIDEMIOLOGIA
PREVENÇÃO
EDUCAÇÃO
VIGILÂNCIA
FATORES DE
RISCO
TRANSMISSÃO
EDUCAÇÃO DA EQUIPE DE SAÚDE
“ A educação permanente compreende o treinamento contínuo em serviço, visando à capacitação e à qualificação dos recursos humanos para a execução de suas atividades laborais, que, direta ou indiretamente, devem refletir os objetivos finais da instituição.Os programas de treinamento, orientação e acompanhamento visam corrigir desvios ou sanar deficiências de desempenho. Entretanto, os resultados somente serão alcançados se os envolvidos participarem da análise e decisão sobre as mudanças.” (DELAGEB e SILVAC, 2011)
VIGILÂNCIA DA PAV E MICROBIOLÓGICA
•Não se deve realizar culturas de vigilância rotineiras de pacientes, equipamentos e artigos.
•Cálculo do indicador:
PREVENÇÃO DE FATORES DE RISCO ASSOCIADOS AO TRATAMENTO
1. Intubação e ventilação mecânica• Redução no tempo de exposição;• Instituir e seguir protocolos de desmame
precoce;• Dar preferência a intubação orotraqueal em
vez de nasotraqueal;• Manutenção da pressão do balonete do tubo
traqueal (maior ou igual a 20cm de H2O;• Não são recomendas as trocas periódicas dos
circuitos respiratórios durante o uso no mesmo paciente;
PREVENÇÃO DE FATORES DE RISCO ASSOCIADOS AO TRATAMENTO
2.Trocadores de umidade e calor
3. Aspiração de secreções respiratórias
4. Traqueostomia
5. Cabeceira elevada
6. Nutrição enteral
PREVENÇÃO DE FATORES DE RISCO ASSOCIADOS AO TRATAMENTO
7. Modulação da colonização: Higiene oral com anti-sépticos orais;
8. Profilaxia de úlcera de estresse
9. Controle da glicemia (80 -100 mg/dL)
PREVENÇÃO DA TRANSMISSÃO DE MICRORGANISMOS
1. Transmissão bacteriana pessoa a pessoa Lavagem das mãos e precauções padrão
2. Cuidados com os equipamentos respiratórios
• Realizar a troca no mesmo paciente, quando estiverem visivelmente sujos ou com mau funcionamento mecânico;
3.Umidificadores de oxigênio• Entre tratamentos num mesmo paciente, limpe,
desinfete, enxágue e realize a secagem;
PREVENÇÃO DA TRANSMISSÃO DE MICRORGANISMOS
4.Materiais de nebulização • Realizar desinfecção de baixo nível diariamente ou
pasteurização seguida de secagem com ar comprimido.5. Ambu• Entre o uso de diferentes pacientes, esterilize ou
realize desinfecção de alto nível.6. Cuidados com pacientes com traqueostomia• Quando trocar o tubo da traqueostomia, use avental,
técnica asséptica e o novo tubo deve ter passado por desinfecção de alto nível.
• Não há recomendação ao uso de agente microbiano tópico
5 MILLION LIVES CAMPAING: BUNDLE DA VENTILAÇÃO
• É um grupo de práticas baseadas em evidências que quando implementadas em conjunto resultam em reduções significativas na incidência de PAV. Possui quatro componentes principais, são eles:
1. Elevação da cabeceira da cama entre 30 e 45 graus.
2. Interrupção diária da sedação e avaliação diária das condições de extubação.
3. Profilaxia de úlcera péptica. 4. Profilaxia de trombose venosa profunda (a
menos que seja contra indicado).
REFERÊNCIAS• Brunner & Suddarth, Tratado de enfermagem médico cirúrgica/ [editores] Suzanne C. Smeltzer...[et
al.]; [revisão técnica Isabel Cristina Fonseca da Cruz, Ivone Evangelista Cabral; tradução Fernando
Diniz Mundim, José Eduardo Ferreira de Figueiredo]. – Rio de Janeiro: Guanabara Koogan, 2009. 4v:
11th ed.
• Morton, Patricia Gonce, 1952-Fundamentos dos cuidados críticos em enfermagem: uma abordagem
holística/Patricia Gonce Morton, Dorrie K. Fontaine; tradução: Maiza Ritomy Ide.-1. ed. – Rio de Janeiro:
Guanabara Koogan, 2014.
• PORTO, Celmo Celeno. Semiologia Médica. 6.ed. Guanabara Koogan, 2009.
• 5 Milion Lives Campaing. Getting Started Kit: Prevent Ventilator Associated Pneumonia. Cambridge, MA:
Institute for Healthcare Improvement; 2008. (Available at www.ihi.org)
• Sociedade Paulista de Infectologia. Diretrizes sobre pneumonia associada a ventilação mecânica (PAV).
Office Editora e publicidade Ltda; 2006.
• DELAGEB, D.G.A. ;SILVAC, G.A.D. Prevenção e controle das infecções hospitalares: um desafio em
Instituições de saúde de juiz de fora. Revista Baiana de Saúde Pública v.35, n.4, p.984-1000, out./dez. 2011
• Agência Nacional de Vigilância Sanitária | Anvisa. Critérios diagnósticos de infecção relacionada à
assistência à saúde. 1ª edição; 2013
OBRIGADA!
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