Valutazione del rischio di emorragia digestiva e strategie di profilassi in
paziente candidato a terapia anticoagulante eo antiaggregante
nicoletta erba
XXVI CONGRESSO NAZIONALE FCSA Bologna 5-7 Novembre 2015
Emorragie acute digestive superiori
50-150 casi 100000 anno Fattori di rischio
Infezione da HP Uso di NSAID
Mortalitagrave 9-14
Emorragie da ipertensione portale patogenesi
Gradiente di pressione venosa portale (HVPG) gt 10 mmHg (valore soglia ipertensione portale clinicamente rilevante )
Sviluppo di varici esofagee
Sanguinamento correlato con il gradiente di pressione portale (gt 12 mmHg)
Mortalitagrave 25
Fattori prognostici di sanguinamento
NIEC (Nord Italian Endoscopic Club) INDEX
Emorragie acute digestive inferiori
20 casi 100000 abitantianno
Mortalitagrave 3-4
Fattori di rischio
Etagrave (7dege 8deg decade) Uso di FANS
Sanguinamento occulto - oscuro
Sanguinamento occulto sangue occulto feci positivo con o senza anemia microcitica
Sanguinamento oscuro sanguinamento presente visibile
o no in assenza di una causa documentabile dopo colonscopia gastroscopia valutazione radiologica convenzionale del piccolo
intestino (Rx clisma del tenue entero TC entero RM)
5 dei sanguinamenti digestivi 75 di origine dal piccolo intestino
gt 40 anni Angiodisplasia
Celiachia NSAID
Farmaci antiaggreganti ed anticoagulanti ed emorragia
digestiva meccanismo
bull azione anticoagulante sistemica Warfarin NOA ASA C2Y12 ant bull azione anticoagulante topica NOA
bull danno caustico topico diretto ASA Dabigatran () bull danno topico non correlato alla coagulazione ASA
LrsquoASA a basse dosi aumenta il rischio di emorragia digestiva
ASA a basse dosi 75-325 Mortalitagrave per tutte le cause ed emorragie 87581 partecipanti 338735 annipaziente
ASAplacebo 35
ASA + Plavix ASA 5
ASA + warfarin ASA
18
ASA+ PPI ASA 3
Mortalitagrave (OR) 093 (087-099)
Emorragia digestiva maggiore (OR)
155 (127-190) 186 (149 ndash 231) 196 (142 ndash 261) 034 (021 ndash 057)
Gli inibitori di pompa protonica proteggono dal rischio recidiva di
emorragia digestiva
ACG 2009
Ci sono categorie di pazienti in NSAID therapy (ASA) esposte a
maggior rischio di danno gastrico
ASPIRINA Le compresse rivestite o aspirina tamponata non prevengono lrsquoemorragia
gastrica
Ulcera duodenale Ulcera gastrica Cancro gastrico MALT linfoma Gastrite con o senza turbe dispeptiche
Helicobacter Pylori
Prevalenza HP
- 13 in Europa e Nord America - gt Immigrati - Declino nelle giovani generazioni
Quando ricercare lrsquoHP
Raccomandazioni ACG - 2007
Solo nei casi in cui ad un risultato positivo
consegua una scelta terapeutica
MALT linfoma gastrico ulcera peptica attiva o storia di ulcera peptica
ldquoTest and treatrdquo pazienti lt 55 anni con
dispepsia in assenza di segnali di allarme
Quali metodi non invasivi
UBT Sensibilitagrave 88-95
Specificitagrave 95-100
Stool antigen Sensibiliitagrave94 Specificitagrave 86 Falsi negativi in corso di
terapia con PPI
EHSG 2012
LOW DOSE ASPIRIN
Il clopidogrel egrave gastrolesivo
Non users = 16 Clopidogrel = 61 ASA = 41 Cloplidogrel + ASA = 65
DANNO DOSE DIPENDENTE
MECCANISO PATOGENETICO RALLENTAMENTO DEI PROCESSI RIPARATIVI
27
32
41 ULCERE CON EMORRAGIA
ULCERE SENZA EMORRAGIA
GASTRITI
Exposed subjects (n=77503) Controls (n= 232510) 12 anni di osservazione
Duplice terapia antiaggregante (DAPT)
nei primi 30 giorni rischio di emorragia digestiva da 07
a 24 Morte Recidiva di IMA
Ischemia Stent thrombosis
ACUITY TRIAL CHARISMA PAMI TRIAL
Sindrome coronarica acuta = non ST elevation
stenting coronarico
Associazione ASA (75-100 mg die) e tienopiridine (Clopidogrel 75
mgdie) per periodi variabili da un mese a 6-12 mesi
CURE Trial 2010
Stentdurata della doppia antiaggregazione
Minima BMS 1 mese DES 6 mesi
Nei pazienti stabili 12 mesi Se basso rischio di emorragia 18 mesi
ASA trattamento indefinito
prevenzione
Uso di PPI riduce il rischio di emorragie digestive superiori nei
primi 30 gg
trattamento long term ASA + Clopidrogrel 20 mg di omeprazolo vs placebo
Risultati Riduzione sanguinamento gastroduodenale HR 013 (003-056)
Non incremento del rischio cardiovascolare
NEJM 2010
USO di PPI raccomandazioni
PPI sono indicati in pazienti ad alto rischio PPI suggeriti in pazienti a basso rischio La terapia con PPI va iniziata il piugrave precocemente
possibile In caso di emorragia digestiva la terapia anti
aggregante NON deve essere interrotta ameno che il paziente non sia a rischio di vita
Alcuni PPI - Omeprazolo ndash potrebbero interferire con lrsquoefficacia antiaggregante del Clopidogrel Questa
interazione sembra assente con il pantoprazolo e con il rabeprazolo
Terapia anticoagulante nella FA rischio di emorragia digestiva
bull Nella popolazione generale = 01 anno bull Fibrillazione atriale = 03-05 anno bull Warfarin = x 3 bull Warfarin + ASA = x 2
Rischio di emorragia digestiva nuovi anticoagulanti
Studio farmaco
RELYDabigatran ROCKET Rivaroxaban
ARISOTLEEliquis
ENGAGE Edoxaban
Dose (mg) 150x
2 110x
2 warf 20mg warf 5x2 warf 60 30 warf
paz year
151 112 102 20 124 076 086 151 082 123
Rischio di emorragia digestiva dose dipendente
Rischio di emorragia digestiva nuovi anticoagulanti
NOA Rischio di emorragia aumentato rispetto al warfarin
Nel 50 dei casi in dabigatran a rischio di vita e nel 13 rivaroxaban
Percheacute sanguinamento intestinale nei NOA
bull Erosioni gastriche e coliche sono presenti nei soggetti sani (5-15)
bull Gli anticoaguanti diretti attraversano in forma attiva in tratto gastro intestinale e sono eliminati con le feci
bull Ciograve vale anche per il Dabigatran etexilato (profarmaco) che viene convertito in Dabigatran a livello intestinale dalle esterasi intestinali (23)
bull La quantitagrave di farmaco attivo nel lume intestinale dipende dalla biodisponibilitagrave interazioni farmacologiche (P-Glicoprotein competitors)
Triple therapy FA + stenting coronarico
Raccomandazioni generali
Se rischio emorragico alto (HAS BLEDge3) e rischio di restenosi basso BMS
Mai associare Tienopiridine diverse da Clopidogrel Se CHA2DS2VASC= 1 non intraprendere terapia
anticoagulante Se AVK monitoraggio frequente e INR lt 25
Se paziente noto per TTR basso valutare NOA
Rischio di emorragia dal 5 al 10anno
Il 20 delle emorragie in triple therapy interessa il tubo
gastroenterico PPI efficaci
Quanto dura la triple therapy
Fino a d un anno Anticoagulante + un antiaggregante
BMS= 1 mese DES = 6 mesi
Oltre lrsquoanno si puograve abbandonare
lrsquoantiaggregante
Prevention strategies in patients taking anti platelets agents Consensus statements and guidelines
ACCF AHA ACG 2008
Pazienti candidati alla terapia antiaggregante devono essere indagati per fattori di rischio di complicanza gastrointestinale
Pazienti con storia clinica positiva per ulcera gastrica o duodenale devono essere testati per HP Se presente HP deve essere eradicato (1 A)
Pazienti con storia clinica positiva per ulcera gastrica o duodenale in trattamento con duplice terapia antiaggregante o concomitante anticoagulante deve essere trattato con PPI
Pazienti in trattamenti antiaggregante e con etagrave superiore a 60 anni uso di corticosteroidi dispepsia reflusso gastro esofageo devono essere trattati con PPI
Valutazione del paziente
Anamnesi familiare neoplasia colon retto
Anamnesi fisiologica potus dispepsia alvo
Anamnesi clinica pregressa ulcera pregressa emorragia digestiva epatite-cirrosi diverticolosi sanguinamento rettale
Anamnesi farmacologica Assunzione contemporanea di ASA o ASA + Clopidogrel Altri farmaci a rischio di emorragia digestiva
Indagini bioumorali emocromo creatinina transaminasi bilirubina PT aPTT
Anamnesi farmacologica
Altri farmaci responsabili di emorragie digestive
SSRI Alendronato Glucocorticoidi Antialdosteronici Nitrati Calcio antagonisti (Gastroenterology 2014)
Quale NSAID
Strategie di prevenzione
Il trattamento anticoagulante egrave indicato
Scelta del trattamento anticoagulanteantiaggregante
Lrsquoassociazione del farmaco antiaggregante egrave indicata
Quale egrave la durata prevista del trattamento antiaggregante eo
anticoagulante Discutere e concordare
collegialmente le tappe del follow-up Predisporre il programma di
sorveglianza cadenze e rivalutazioni
Strategie di prevenzione
Emorragie del tratto superiore non varicose
Paziente che inizia la terapia anticoagulante (di qualsiasi tipo) Indicazione per la sola TA di norma non associare PPI Indicazione per TA + ASA oppure TA + doppia antiaggregazione associare sempre
PPI Paziente che inizia la terapia antiaggregante
ASA di norma non associare PPI ASA e presenza almeno due delle seguenti condizioni associare sempre PPI
etagrave gt 65 anni uso di corticosteroidi dispepsia o GERD (GastroEsophageal Reflux Disease)
Doppia antiaggregazione associare sempre PPI
Tutti i pazienti candidati alla terapia anticoagulante (TA) o terapia antiaggregante o entrambe devono essere indagati per pregressa ulcera o sanguinamento digestivo In caso affermativo deve essere esclusa lrsquoinfezione da Helicobacter Pylori
Strategie di prevenzione Emorragie da varici
esofagee Nel paziente cirrotico eseguire esofagogastroscopia per
ricerca varici esofagee
Prerimaria Astensione dallrsquoalcool
Terapia specifica (antiviralesteroidea) Sorveglianza ogni 2 anni
Primaria Beta bloccanti non selettivi
Legatura endoscopica delle varici Sorveglianza ogni 2 anni
Supporto decisionale gastroenterologico
Strategie di prevenzione Emorragie del tratto
gastroenterico inferiore
10487291048729 Dieta ad alto contenuto di fibre e antimeteorici
10487291048729 Antispastici
10487291048729 Antibiotici topici (rifaximina)
10487291048729 Fermenti lattici ad alta concentrazione
10487291048729 mesalazina (5-ASA)
Malattia diverticolare del colon
Supporto decisionale gastroenterologico
Riscontro di neoplasia Terapia anticoagulante 283
Controlli 349
Riscontro di neoplasia Terapia antiaggregante 29
Controlli 317 medesimo valore predittivo nei pazienti in ASA eo AVK rispetto alla
popolazione non in trattamento
Diagnosi precoce del carcinoma colon retto Ersquo utile la ricerca del sangue nelle feci
Strategie di prevenzione
Storia di emorragie digestive senza causa
rimovibile ldquoObscure GI bleedingrdquo
Non indicati i NOA
Scelta del farmaco anticoagulante
Paziente a rischio di emorragia digestiva e con indicazione ai NOA
preferibilmente Apixaban
Aspetti educazionali
bull Evitarecontenere lrsquoassunzione di alcoolici bull Evitare lrsquoassunzione di NSAID bull Non sospendere arbitrariamente il trattamento in
atto bull Adeguare la dieta bull Controllare lrsquoaspetto delle feci sia per la
presenza di sangue rosso vivo che di melena
Emorragie acute digestive superiori
50-150 casi 100000 anno Fattori di rischio
Infezione da HP Uso di NSAID
Mortalitagrave 9-14
Emorragie da ipertensione portale patogenesi
Gradiente di pressione venosa portale (HVPG) gt 10 mmHg (valore soglia ipertensione portale clinicamente rilevante )
Sviluppo di varici esofagee
Sanguinamento correlato con il gradiente di pressione portale (gt 12 mmHg)
Mortalitagrave 25
Fattori prognostici di sanguinamento
NIEC (Nord Italian Endoscopic Club) INDEX
Emorragie acute digestive inferiori
20 casi 100000 abitantianno
Mortalitagrave 3-4
Fattori di rischio
Etagrave (7dege 8deg decade) Uso di FANS
Sanguinamento occulto - oscuro
Sanguinamento occulto sangue occulto feci positivo con o senza anemia microcitica
Sanguinamento oscuro sanguinamento presente visibile
o no in assenza di una causa documentabile dopo colonscopia gastroscopia valutazione radiologica convenzionale del piccolo
intestino (Rx clisma del tenue entero TC entero RM)
5 dei sanguinamenti digestivi 75 di origine dal piccolo intestino
gt 40 anni Angiodisplasia
Celiachia NSAID
Farmaci antiaggreganti ed anticoagulanti ed emorragia
digestiva meccanismo
bull azione anticoagulante sistemica Warfarin NOA ASA C2Y12 ant bull azione anticoagulante topica NOA
bull danno caustico topico diretto ASA Dabigatran () bull danno topico non correlato alla coagulazione ASA
LrsquoASA a basse dosi aumenta il rischio di emorragia digestiva
ASA a basse dosi 75-325 Mortalitagrave per tutte le cause ed emorragie 87581 partecipanti 338735 annipaziente
ASAplacebo 35
ASA + Plavix ASA 5
ASA + warfarin ASA
18
ASA+ PPI ASA 3
Mortalitagrave (OR) 093 (087-099)
Emorragia digestiva maggiore (OR)
155 (127-190) 186 (149 ndash 231) 196 (142 ndash 261) 034 (021 ndash 057)
Gli inibitori di pompa protonica proteggono dal rischio recidiva di
emorragia digestiva
ACG 2009
Ci sono categorie di pazienti in NSAID therapy (ASA) esposte a
maggior rischio di danno gastrico
ASPIRINA Le compresse rivestite o aspirina tamponata non prevengono lrsquoemorragia
gastrica
Ulcera duodenale Ulcera gastrica Cancro gastrico MALT linfoma Gastrite con o senza turbe dispeptiche
Helicobacter Pylori
Prevalenza HP
- 13 in Europa e Nord America - gt Immigrati - Declino nelle giovani generazioni
Quando ricercare lrsquoHP
Raccomandazioni ACG - 2007
Solo nei casi in cui ad un risultato positivo
consegua una scelta terapeutica
MALT linfoma gastrico ulcera peptica attiva o storia di ulcera peptica
ldquoTest and treatrdquo pazienti lt 55 anni con
dispepsia in assenza di segnali di allarme
Quali metodi non invasivi
UBT Sensibilitagrave 88-95
Specificitagrave 95-100
Stool antigen Sensibiliitagrave94 Specificitagrave 86 Falsi negativi in corso di
terapia con PPI
EHSG 2012
LOW DOSE ASPIRIN
Il clopidogrel egrave gastrolesivo
Non users = 16 Clopidogrel = 61 ASA = 41 Cloplidogrel + ASA = 65
DANNO DOSE DIPENDENTE
MECCANISO PATOGENETICO RALLENTAMENTO DEI PROCESSI RIPARATIVI
27
32
41 ULCERE CON EMORRAGIA
ULCERE SENZA EMORRAGIA
GASTRITI
Exposed subjects (n=77503) Controls (n= 232510) 12 anni di osservazione
Duplice terapia antiaggregante (DAPT)
nei primi 30 giorni rischio di emorragia digestiva da 07
a 24 Morte Recidiva di IMA
Ischemia Stent thrombosis
ACUITY TRIAL CHARISMA PAMI TRIAL
Sindrome coronarica acuta = non ST elevation
stenting coronarico
Associazione ASA (75-100 mg die) e tienopiridine (Clopidogrel 75
mgdie) per periodi variabili da un mese a 6-12 mesi
CURE Trial 2010
Stentdurata della doppia antiaggregazione
Minima BMS 1 mese DES 6 mesi
Nei pazienti stabili 12 mesi Se basso rischio di emorragia 18 mesi
ASA trattamento indefinito
prevenzione
Uso di PPI riduce il rischio di emorragie digestive superiori nei
primi 30 gg
trattamento long term ASA + Clopidrogrel 20 mg di omeprazolo vs placebo
Risultati Riduzione sanguinamento gastroduodenale HR 013 (003-056)
Non incremento del rischio cardiovascolare
NEJM 2010
USO di PPI raccomandazioni
PPI sono indicati in pazienti ad alto rischio PPI suggeriti in pazienti a basso rischio La terapia con PPI va iniziata il piugrave precocemente
possibile In caso di emorragia digestiva la terapia anti
aggregante NON deve essere interrotta ameno che il paziente non sia a rischio di vita
Alcuni PPI - Omeprazolo ndash potrebbero interferire con lrsquoefficacia antiaggregante del Clopidogrel Questa
interazione sembra assente con il pantoprazolo e con il rabeprazolo
Terapia anticoagulante nella FA rischio di emorragia digestiva
bull Nella popolazione generale = 01 anno bull Fibrillazione atriale = 03-05 anno bull Warfarin = x 3 bull Warfarin + ASA = x 2
Rischio di emorragia digestiva nuovi anticoagulanti
Studio farmaco
RELYDabigatran ROCKET Rivaroxaban
ARISOTLEEliquis
ENGAGE Edoxaban
Dose (mg) 150x
2 110x
2 warf 20mg warf 5x2 warf 60 30 warf
paz year
151 112 102 20 124 076 086 151 082 123
Rischio di emorragia digestiva dose dipendente
Rischio di emorragia digestiva nuovi anticoagulanti
NOA Rischio di emorragia aumentato rispetto al warfarin
Nel 50 dei casi in dabigatran a rischio di vita e nel 13 rivaroxaban
Percheacute sanguinamento intestinale nei NOA
bull Erosioni gastriche e coliche sono presenti nei soggetti sani (5-15)
bull Gli anticoaguanti diretti attraversano in forma attiva in tratto gastro intestinale e sono eliminati con le feci
bull Ciograve vale anche per il Dabigatran etexilato (profarmaco) che viene convertito in Dabigatran a livello intestinale dalle esterasi intestinali (23)
bull La quantitagrave di farmaco attivo nel lume intestinale dipende dalla biodisponibilitagrave interazioni farmacologiche (P-Glicoprotein competitors)
Triple therapy FA + stenting coronarico
Raccomandazioni generali
Se rischio emorragico alto (HAS BLEDge3) e rischio di restenosi basso BMS
Mai associare Tienopiridine diverse da Clopidogrel Se CHA2DS2VASC= 1 non intraprendere terapia
anticoagulante Se AVK monitoraggio frequente e INR lt 25
Se paziente noto per TTR basso valutare NOA
Rischio di emorragia dal 5 al 10anno
Il 20 delle emorragie in triple therapy interessa il tubo
gastroenterico PPI efficaci
Quanto dura la triple therapy
Fino a d un anno Anticoagulante + un antiaggregante
BMS= 1 mese DES = 6 mesi
Oltre lrsquoanno si puograve abbandonare
lrsquoantiaggregante
Prevention strategies in patients taking anti platelets agents Consensus statements and guidelines
ACCF AHA ACG 2008
Pazienti candidati alla terapia antiaggregante devono essere indagati per fattori di rischio di complicanza gastrointestinale
Pazienti con storia clinica positiva per ulcera gastrica o duodenale devono essere testati per HP Se presente HP deve essere eradicato (1 A)
Pazienti con storia clinica positiva per ulcera gastrica o duodenale in trattamento con duplice terapia antiaggregante o concomitante anticoagulante deve essere trattato con PPI
Pazienti in trattamenti antiaggregante e con etagrave superiore a 60 anni uso di corticosteroidi dispepsia reflusso gastro esofageo devono essere trattati con PPI
Valutazione del paziente
Anamnesi familiare neoplasia colon retto
Anamnesi fisiologica potus dispepsia alvo
Anamnesi clinica pregressa ulcera pregressa emorragia digestiva epatite-cirrosi diverticolosi sanguinamento rettale
Anamnesi farmacologica Assunzione contemporanea di ASA o ASA + Clopidogrel Altri farmaci a rischio di emorragia digestiva
Indagini bioumorali emocromo creatinina transaminasi bilirubina PT aPTT
Anamnesi farmacologica
Altri farmaci responsabili di emorragie digestive
SSRI Alendronato Glucocorticoidi Antialdosteronici Nitrati Calcio antagonisti (Gastroenterology 2014)
Quale NSAID
Strategie di prevenzione
Il trattamento anticoagulante egrave indicato
Scelta del trattamento anticoagulanteantiaggregante
Lrsquoassociazione del farmaco antiaggregante egrave indicata
Quale egrave la durata prevista del trattamento antiaggregante eo
anticoagulante Discutere e concordare
collegialmente le tappe del follow-up Predisporre il programma di
sorveglianza cadenze e rivalutazioni
Strategie di prevenzione
Emorragie del tratto superiore non varicose
Paziente che inizia la terapia anticoagulante (di qualsiasi tipo) Indicazione per la sola TA di norma non associare PPI Indicazione per TA + ASA oppure TA + doppia antiaggregazione associare sempre
PPI Paziente che inizia la terapia antiaggregante
ASA di norma non associare PPI ASA e presenza almeno due delle seguenti condizioni associare sempre PPI
etagrave gt 65 anni uso di corticosteroidi dispepsia o GERD (GastroEsophageal Reflux Disease)
Doppia antiaggregazione associare sempre PPI
Tutti i pazienti candidati alla terapia anticoagulante (TA) o terapia antiaggregante o entrambe devono essere indagati per pregressa ulcera o sanguinamento digestivo In caso affermativo deve essere esclusa lrsquoinfezione da Helicobacter Pylori
Strategie di prevenzione Emorragie da varici
esofagee Nel paziente cirrotico eseguire esofagogastroscopia per
ricerca varici esofagee
Prerimaria Astensione dallrsquoalcool
Terapia specifica (antiviralesteroidea) Sorveglianza ogni 2 anni
Primaria Beta bloccanti non selettivi
Legatura endoscopica delle varici Sorveglianza ogni 2 anni
Supporto decisionale gastroenterologico
Strategie di prevenzione Emorragie del tratto
gastroenterico inferiore
10487291048729 Dieta ad alto contenuto di fibre e antimeteorici
10487291048729 Antispastici
10487291048729 Antibiotici topici (rifaximina)
10487291048729 Fermenti lattici ad alta concentrazione
10487291048729 mesalazina (5-ASA)
Malattia diverticolare del colon
Supporto decisionale gastroenterologico
Riscontro di neoplasia Terapia anticoagulante 283
Controlli 349
Riscontro di neoplasia Terapia antiaggregante 29
Controlli 317 medesimo valore predittivo nei pazienti in ASA eo AVK rispetto alla
popolazione non in trattamento
Diagnosi precoce del carcinoma colon retto Ersquo utile la ricerca del sangue nelle feci
Strategie di prevenzione
Storia di emorragie digestive senza causa
rimovibile ldquoObscure GI bleedingrdquo
Non indicati i NOA
Scelta del farmaco anticoagulante
Paziente a rischio di emorragia digestiva e con indicazione ai NOA
preferibilmente Apixaban
Aspetti educazionali
bull Evitarecontenere lrsquoassunzione di alcoolici bull Evitare lrsquoassunzione di NSAID bull Non sospendere arbitrariamente il trattamento in
atto bull Adeguare la dieta bull Controllare lrsquoaspetto delle feci sia per la
presenza di sangue rosso vivo che di melena
Emorragie da ipertensione portale patogenesi
Gradiente di pressione venosa portale (HVPG) gt 10 mmHg (valore soglia ipertensione portale clinicamente rilevante )
Sviluppo di varici esofagee
Sanguinamento correlato con il gradiente di pressione portale (gt 12 mmHg)
Mortalitagrave 25
Fattori prognostici di sanguinamento
NIEC (Nord Italian Endoscopic Club) INDEX
Emorragie acute digestive inferiori
20 casi 100000 abitantianno
Mortalitagrave 3-4
Fattori di rischio
Etagrave (7dege 8deg decade) Uso di FANS
Sanguinamento occulto - oscuro
Sanguinamento occulto sangue occulto feci positivo con o senza anemia microcitica
Sanguinamento oscuro sanguinamento presente visibile
o no in assenza di una causa documentabile dopo colonscopia gastroscopia valutazione radiologica convenzionale del piccolo
intestino (Rx clisma del tenue entero TC entero RM)
5 dei sanguinamenti digestivi 75 di origine dal piccolo intestino
gt 40 anni Angiodisplasia
Celiachia NSAID
Farmaci antiaggreganti ed anticoagulanti ed emorragia
digestiva meccanismo
bull azione anticoagulante sistemica Warfarin NOA ASA C2Y12 ant bull azione anticoagulante topica NOA
bull danno caustico topico diretto ASA Dabigatran () bull danno topico non correlato alla coagulazione ASA
LrsquoASA a basse dosi aumenta il rischio di emorragia digestiva
ASA a basse dosi 75-325 Mortalitagrave per tutte le cause ed emorragie 87581 partecipanti 338735 annipaziente
ASAplacebo 35
ASA + Plavix ASA 5
ASA + warfarin ASA
18
ASA+ PPI ASA 3
Mortalitagrave (OR) 093 (087-099)
Emorragia digestiva maggiore (OR)
155 (127-190) 186 (149 ndash 231) 196 (142 ndash 261) 034 (021 ndash 057)
Gli inibitori di pompa protonica proteggono dal rischio recidiva di
emorragia digestiva
ACG 2009
Ci sono categorie di pazienti in NSAID therapy (ASA) esposte a
maggior rischio di danno gastrico
ASPIRINA Le compresse rivestite o aspirina tamponata non prevengono lrsquoemorragia
gastrica
Ulcera duodenale Ulcera gastrica Cancro gastrico MALT linfoma Gastrite con o senza turbe dispeptiche
Helicobacter Pylori
Prevalenza HP
- 13 in Europa e Nord America - gt Immigrati - Declino nelle giovani generazioni
Quando ricercare lrsquoHP
Raccomandazioni ACG - 2007
Solo nei casi in cui ad un risultato positivo
consegua una scelta terapeutica
MALT linfoma gastrico ulcera peptica attiva o storia di ulcera peptica
ldquoTest and treatrdquo pazienti lt 55 anni con
dispepsia in assenza di segnali di allarme
Quali metodi non invasivi
UBT Sensibilitagrave 88-95
Specificitagrave 95-100
Stool antigen Sensibiliitagrave94 Specificitagrave 86 Falsi negativi in corso di
terapia con PPI
EHSG 2012
LOW DOSE ASPIRIN
Il clopidogrel egrave gastrolesivo
Non users = 16 Clopidogrel = 61 ASA = 41 Cloplidogrel + ASA = 65
DANNO DOSE DIPENDENTE
MECCANISO PATOGENETICO RALLENTAMENTO DEI PROCESSI RIPARATIVI
27
32
41 ULCERE CON EMORRAGIA
ULCERE SENZA EMORRAGIA
GASTRITI
Exposed subjects (n=77503) Controls (n= 232510) 12 anni di osservazione
Duplice terapia antiaggregante (DAPT)
nei primi 30 giorni rischio di emorragia digestiva da 07
a 24 Morte Recidiva di IMA
Ischemia Stent thrombosis
ACUITY TRIAL CHARISMA PAMI TRIAL
Sindrome coronarica acuta = non ST elevation
stenting coronarico
Associazione ASA (75-100 mg die) e tienopiridine (Clopidogrel 75
mgdie) per periodi variabili da un mese a 6-12 mesi
CURE Trial 2010
Stentdurata della doppia antiaggregazione
Minima BMS 1 mese DES 6 mesi
Nei pazienti stabili 12 mesi Se basso rischio di emorragia 18 mesi
ASA trattamento indefinito
prevenzione
Uso di PPI riduce il rischio di emorragie digestive superiori nei
primi 30 gg
trattamento long term ASA + Clopidrogrel 20 mg di omeprazolo vs placebo
Risultati Riduzione sanguinamento gastroduodenale HR 013 (003-056)
Non incremento del rischio cardiovascolare
NEJM 2010
USO di PPI raccomandazioni
PPI sono indicati in pazienti ad alto rischio PPI suggeriti in pazienti a basso rischio La terapia con PPI va iniziata il piugrave precocemente
possibile In caso di emorragia digestiva la terapia anti
aggregante NON deve essere interrotta ameno che il paziente non sia a rischio di vita
Alcuni PPI - Omeprazolo ndash potrebbero interferire con lrsquoefficacia antiaggregante del Clopidogrel Questa
interazione sembra assente con il pantoprazolo e con il rabeprazolo
Terapia anticoagulante nella FA rischio di emorragia digestiva
bull Nella popolazione generale = 01 anno bull Fibrillazione atriale = 03-05 anno bull Warfarin = x 3 bull Warfarin + ASA = x 2
Rischio di emorragia digestiva nuovi anticoagulanti
Studio farmaco
RELYDabigatran ROCKET Rivaroxaban
ARISOTLEEliquis
ENGAGE Edoxaban
Dose (mg) 150x
2 110x
2 warf 20mg warf 5x2 warf 60 30 warf
paz year
151 112 102 20 124 076 086 151 082 123
Rischio di emorragia digestiva dose dipendente
Rischio di emorragia digestiva nuovi anticoagulanti
NOA Rischio di emorragia aumentato rispetto al warfarin
Nel 50 dei casi in dabigatran a rischio di vita e nel 13 rivaroxaban
Percheacute sanguinamento intestinale nei NOA
bull Erosioni gastriche e coliche sono presenti nei soggetti sani (5-15)
bull Gli anticoaguanti diretti attraversano in forma attiva in tratto gastro intestinale e sono eliminati con le feci
bull Ciograve vale anche per il Dabigatran etexilato (profarmaco) che viene convertito in Dabigatran a livello intestinale dalle esterasi intestinali (23)
bull La quantitagrave di farmaco attivo nel lume intestinale dipende dalla biodisponibilitagrave interazioni farmacologiche (P-Glicoprotein competitors)
Triple therapy FA + stenting coronarico
Raccomandazioni generali
Se rischio emorragico alto (HAS BLEDge3) e rischio di restenosi basso BMS
Mai associare Tienopiridine diverse da Clopidogrel Se CHA2DS2VASC= 1 non intraprendere terapia
anticoagulante Se AVK monitoraggio frequente e INR lt 25
Se paziente noto per TTR basso valutare NOA
Rischio di emorragia dal 5 al 10anno
Il 20 delle emorragie in triple therapy interessa il tubo
gastroenterico PPI efficaci
Quanto dura la triple therapy
Fino a d un anno Anticoagulante + un antiaggregante
BMS= 1 mese DES = 6 mesi
Oltre lrsquoanno si puograve abbandonare
lrsquoantiaggregante
Prevention strategies in patients taking anti platelets agents Consensus statements and guidelines
ACCF AHA ACG 2008
Pazienti candidati alla terapia antiaggregante devono essere indagati per fattori di rischio di complicanza gastrointestinale
Pazienti con storia clinica positiva per ulcera gastrica o duodenale devono essere testati per HP Se presente HP deve essere eradicato (1 A)
Pazienti con storia clinica positiva per ulcera gastrica o duodenale in trattamento con duplice terapia antiaggregante o concomitante anticoagulante deve essere trattato con PPI
Pazienti in trattamenti antiaggregante e con etagrave superiore a 60 anni uso di corticosteroidi dispepsia reflusso gastro esofageo devono essere trattati con PPI
Valutazione del paziente
Anamnesi familiare neoplasia colon retto
Anamnesi fisiologica potus dispepsia alvo
Anamnesi clinica pregressa ulcera pregressa emorragia digestiva epatite-cirrosi diverticolosi sanguinamento rettale
Anamnesi farmacologica Assunzione contemporanea di ASA o ASA + Clopidogrel Altri farmaci a rischio di emorragia digestiva
Indagini bioumorali emocromo creatinina transaminasi bilirubina PT aPTT
Anamnesi farmacologica
Altri farmaci responsabili di emorragie digestive
SSRI Alendronato Glucocorticoidi Antialdosteronici Nitrati Calcio antagonisti (Gastroenterology 2014)
Quale NSAID
Strategie di prevenzione
Il trattamento anticoagulante egrave indicato
Scelta del trattamento anticoagulanteantiaggregante
Lrsquoassociazione del farmaco antiaggregante egrave indicata
Quale egrave la durata prevista del trattamento antiaggregante eo
anticoagulante Discutere e concordare
collegialmente le tappe del follow-up Predisporre il programma di
sorveglianza cadenze e rivalutazioni
Strategie di prevenzione
Emorragie del tratto superiore non varicose
Paziente che inizia la terapia anticoagulante (di qualsiasi tipo) Indicazione per la sola TA di norma non associare PPI Indicazione per TA + ASA oppure TA + doppia antiaggregazione associare sempre
PPI Paziente che inizia la terapia antiaggregante
ASA di norma non associare PPI ASA e presenza almeno due delle seguenti condizioni associare sempre PPI
etagrave gt 65 anni uso di corticosteroidi dispepsia o GERD (GastroEsophageal Reflux Disease)
Doppia antiaggregazione associare sempre PPI
Tutti i pazienti candidati alla terapia anticoagulante (TA) o terapia antiaggregante o entrambe devono essere indagati per pregressa ulcera o sanguinamento digestivo In caso affermativo deve essere esclusa lrsquoinfezione da Helicobacter Pylori
Strategie di prevenzione Emorragie da varici
esofagee Nel paziente cirrotico eseguire esofagogastroscopia per
ricerca varici esofagee
Prerimaria Astensione dallrsquoalcool
Terapia specifica (antiviralesteroidea) Sorveglianza ogni 2 anni
Primaria Beta bloccanti non selettivi
Legatura endoscopica delle varici Sorveglianza ogni 2 anni
Supporto decisionale gastroenterologico
Strategie di prevenzione Emorragie del tratto
gastroenterico inferiore
10487291048729 Dieta ad alto contenuto di fibre e antimeteorici
10487291048729 Antispastici
10487291048729 Antibiotici topici (rifaximina)
10487291048729 Fermenti lattici ad alta concentrazione
10487291048729 mesalazina (5-ASA)
Malattia diverticolare del colon
Supporto decisionale gastroenterologico
Riscontro di neoplasia Terapia anticoagulante 283
Controlli 349
Riscontro di neoplasia Terapia antiaggregante 29
Controlli 317 medesimo valore predittivo nei pazienti in ASA eo AVK rispetto alla
popolazione non in trattamento
Diagnosi precoce del carcinoma colon retto Ersquo utile la ricerca del sangue nelle feci
Strategie di prevenzione
Storia di emorragie digestive senza causa
rimovibile ldquoObscure GI bleedingrdquo
Non indicati i NOA
Scelta del farmaco anticoagulante
Paziente a rischio di emorragia digestiva e con indicazione ai NOA
preferibilmente Apixaban
Aspetti educazionali
bull Evitarecontenere lrsquoassunzione di alcoolici bull Evitare lrsquoassunzione di NSAID bull Non sospendere arbitrariamente il trattamento in
atto bull Adeguare la dieta bull Controllare lrsquoaspetto delle feci sia per la
presenza di sangue rosso vivo che di melena
Fattori prognostici di sanguinamento
NIEC (Nord Italian Endoscopic Club) INDEX
Emorragie acute digestive inferiori
20 casi 100000 abitantianno
Mortalitagrave 3-4
Fattori di rischio
Etagrave (7dege 8deg decade) Uso di FANS
Sanguinamento occulto - oscuro
Sanguinamento occulto sangue occulto feci positivo con o senza anemia microcitica
Sanguinamento oscuro sanguinamento presente visibile
o no in assenza di una causa documentabile dopo colonscopia gastroscopia valutazione radiologica convenzionale del piccolo
intestino (Rx clisma del tenue entero TC entero RM)
5 dei sanguinamenti digestivi 75 di origine dal piccolo intestino
gt 40 anni Angiodisplasia
Celiachia NSAID
Farmaci antiaggreganti ed anticoagulanti ed emorragia
digestiva meccanismo
bull azione anticoagulante sistemica Warfarin NOA ASA C2Y12 ant bull azione anticoagulante topica NOA
bull danno caustico topico diretto ASA Dabigatran () bull danno topico non correlato alla coagulazione ASA
LrsquoASA a basse dosi aumenta il rischio di emorragia digestiva
ASA a basse dosi 75-325 Mortalitagrave per tutte le cause ed emorragie 87581 partecipanti 338735 annipaziente
ASAplacebo 35
ASA + Plavix ASA 5
ASA + warfarin ASA
18
ASA+ PPI ASA 3
Mortalitagrave (OR) 093 (087-099)
Emorragia digestiva maggiore (OR)
155 (127-190) 186 (149 ndash 231) 196 (142 ndash 261) 034 (021 ndash 057)
Gli inibitori di pompa protonica proteggono dal rischio recidiva di
emorragia digestiva
ACG 2009
Ci sono categorie di pazienti in NSAID therapy (ASA) esposte a
maggior rischio di danno gastrico
ASPIRINA Le compresse rivestite o aspirina tamponata non prevengono lrsquoemorragia
gastrica
Ulcera duodenale Ulcera gastrica Cancro gastrico MALT linfoma Gastrite con o senza turbe dispeptiche
Helicobacter Pylori
Prevalenza HP
- 13 in Europa e Nord America - gt Immigrati - Declino nelle giovani generazioni
Quando ricercare lrsquoHP
Raccomandazioni ACG - 2007
Solo nei casi in cui ad un risultato positivo
consegua una scelta terapeutica
MALT linfoma gastrico ulcera peptica attiva o storia di ulcera peptica
ldquoTest and treatrdquo pazienti lt 55 anni con
dispepsia in assenza di segnali di allarme
Quali metodi non invasivi
UBT Sensibilitagrave 88-95
Specificitagrave 95-100
Stool antigen Sensibiliitagrave94 Specificitagrave 86 Falsi negativi in corso di
terapia con PPI
EHSG 2012
LOW DOSE ASPIRIN
Il clopidogrel egrave gastrolesivo
Non users = 16 Clopidogrel = 61 ASA = 41 Cloplidogrel + ASA = 65
DANNO DOSE DIPENDENTE
MECCANISO PATOGENETICO RALLENTAMENTO DEI PROCESSI RIPARATIVI
27
32
41 ULCERE CON EMORRAGIA
ULCERE SENZA EMORRAGIA
GASTRITI
Exposed subjects (n=77503) Controls (n= 232510) 12 anni di osservazione
Duplice terapia antiaggregante (DAPT)
nei primi 30 giorni rischio di emorragia digestiva da 07
a 24 Morte Recidiva di IMA
Ischemia Stent thrombosis
ACUITY TRIAL CHARISMA PAMI TRIAL
Sindrome coronarica acuta = non ST elevation
stenting coronarico
Associazione ASA (75-100 mg die) e tienopiridine (Clopidogrel 75
mgdie) per periodi variabili da un mese a 6-12 mesi
CURE Trial 2010
Stentdurata della doppia antiaggregazione
Minima BMS 1 mese DES 6 mesi
Nei pazienti stabili 12 mesi Se basso rischio di emorragia 18 mesi
ASA trattamento indefinito
prevenzione
Uso di PPI riduce il rischio di emorragie digestive superiori nei
primi 30 gg
trattamento long term ASA + Clopidrogrel 20 mg di omeprazolo vs placebo
Risultati Riduzione sanguinamento gastroduodenale HR 013 (003-056)
Non incremento del rischio cardiovascolare
NEJM 2010
USO di PPI raccomandazioni
PPI sono indicati in pazienti ad alto rischio PPI suggeriti in pazienti a basso rischio La terapia con PPI va iniziata il piugrave precocemente
possibile In caso di emorragia digestiva la terapia anti
aggregante NON deve essere interrotta ameno che il paziente non sia a rischio di vita
Alcuni PPI - Omeprazolo ndash potrebbero interferire con lrsquoefficacia antiaggregante del Clopidogrel Questa
interazione sembra assente con il pantoprazolo e con il rabeprazolo
Terapia anticoagulante nella FA rischio di emorragia digestiva
bull Nella popolazione generale = 01 anno bull Fibrillazione atriale = 03-05 anno bull Warfarin = x 3 bull Warfarin + ASA = x 2
Rischio di emorragia digestiva nuovi anticoagulanti
Studio farmaco
RELYDabigatran ROCKET Rivaroxaban
ARISOTLEEliquis
ENGAGE Edoxaban
Dose (mg) 150x
2 110x
2 warf 20mg warf 5x2 warf 60 30 warf
paz year
151 112 102 20 124 076 086 151 082 123
Rischio di emorragia digestiva dose dipendente
Rischio di emorragia digestiva nuovi anticoagulanti
NOA Rischio di emorragia aumentato rispetto al warfarin
Nel 50 dei casi in dabigatran a rischio di vita e nel 13 rivaroxaban
Percheacute sanguinamento intestinale nei NOA
bull Erosioni gastriche e coliche sono presenti nei soggetti sani (5-15)
bull Gli anticoaguanti diretti attraversano in forma attiva in tratto gastro intestinale e sono eliminati con le feci
bull Ciograve vale anche per il Dabigatran etexilato (profarmaco) che viene convertito in Dabigatran a livello intestinale dalle esterasi intestinali (23)
bull La quantitagrave di farmaco attivo nel lume intestinale dipende dalla biodisponibilitagrave interazioni farmacologiche (P-Glicoprotein competitors)
Triple therapy FA + stenting coronarico
Raccomandazioni generali
Se rischio emorragico alto (HAS BLEDge3) e rischio di restenosi basso BMS
Mai associare Tienopiridine diverse da Clopidogrel Se CHA2DS2VASC= 1 non intraprendere terapia
anticoagulante Se AVK monitoraggio frequente e INR lt 25
Se paziente noto per TTR basso valutare NOA
Rischio di emorragia dal 5 al 10anno
Il 20 delle emorragie in triple therapy interessa il tubo
gastroenterico PPI efficaci
Quanto dura la triple therapy
Fino a d un anno Anticoagulante + un antiaggregante
BMS= 1 mese DES = 6 mesi
Oltre lrsquoanno si puograve abbandonare
lrsquoantiaggregante
Prevention strategies in patients taking anti platelets agents Consensus statements and guidelines
ACCF AHA ACG 2008
Pazienti candidati alla terapia antiaggregante devono essere indagati per fattori di rischio di complicanza gastrointestinale
Pazienti con storia clinica positiva per ulcera gastrica o duodenale devono essere testati per HP Se presente HP deve essere eradicato (1 A)
Pazienti con storia clinica positiva per ulcera gastrica o duodenale in trattamento con duplice terapia antiaggregante o concomitante anticoagulante deve essere trattato con PPI
Pazienti in trattamenti antiaggregante e con etagrave superiore a 60 anni uso di corticosteroidi dispepsia reflusso gastro esofageo devono essere trattati con PPI
Valutazione del paziente
Anamnesi familiare neoplasia colon retto
Anamnesi fisiologica potus dispepsia alvo
Anamnesi clinica pregressa ulcera pregressa emorragia digestiva epatite-cirrosi diverticolosi sanguinamento rettale
Anamnesi farmacologica Assunzione contemporanea di ASA o ASA + Clopidogrel Altri farmaci a rischio di emorragia digestiva
Indagini bioumorali emocromo creatinina transaminasi bilirubina PT aPTT
Anamnesi farmacologica
Altri farmaci responsabili di emorragie digestive
SSRI Alendronato Glucocorticoidi Antialdosteronici Nitrati Calcio antagonisti (Gastroenterology 2014)
Quale NSAID
Strategie di prevenzione
Il trattamento anticoagulante egrave indicato
Scelta del trattamento anticoagulanteantiaggregante
Lrsquoassociazione del farmaco antiaggregante egrave indicata
Quale egrave la durata prevista del trattamento antiaggregante eo
anticoagulante Discutere e concordare
collegialmente le tappe del follow-up Predisporre il programma di
sorveglianza cadenze e rivalutazioni
Strategie di prevenzione
Emorragie del tratto superiore non varicose
Paziente che inizia la terapia anticoagulante (di qualsiasi tipo) Indicazione per la sola TA di norma non associare PPI Indicazione per TA + ASA oppure TA + doppia antiaggregazione associare sempre
PPI Paziente che inizia la terapia antiaggregante
ASA di norma non associare PPI ASA e presenza almeno due delle seguenti condizioni associare sempre PPI
etagrave gt 65 anni uso di corticosteroidi dispepsia o GERD (GastroEsophageal Reflux Disease)
Doppia antiaggregazione associare sempre PPI
Tutti i pazienti candidati alla terapia anticoagulante (TA) o terapia antiaggregante o entrambe devono essere indagati per pregressa ulcera o sanguinamento digestivo In caso affermativo deve essere esclusa lrsquoinfezione da Helicobacter Pylori
Strategie di prevenzione Emorragie da varici
esofagee Nel paziente cirrotico eseguire esofagogastroscopia per
ricerca varici esofagee
Prerimaria Astensione dallrsquoalcool
Terapia specifica (antiviralesteroidea) Sorveglianza ogni 2 anni
Primaria Beta bloccanti non selettivi
Legatura endoscopica delle varici Sorveglianza ogni 2 anni
Supporto decisionale gastroenterologico
Strategie di prevenzione Emorragie del tratto
gastroenterico inferiore
10487291048729 Dieta ad alto contenuto di fibre e antimeteorici
10487291048729 Antispastici
10487291048729 Antibiotici topici (rifaximina)
10487291048729 Fermenti lattici ad alta concentrazione
10487291048729 mesalazina (5-ASA)
Malattia diverticolare del colon
Supporto decisionale gastroenterologico
Riscontro di neoplasia Terapia anticoagulante 283
Controlli 349
Riscontro di neoplasia Terapia antiaggregante 29
Controlli 317 medesimo valore predittivo nei pazienti in ASA eo AVK rispetto alla
popolazione non in trattamento
Diagnosi precoce del carcinoma colon retto Ersquo utile la ricerca del sangue nelle feci
Strategie di prevenzione
Storia di emorragie digestive senza causa
rimovibile ldquoObscure GI bleedingrdquo
Non indicati i NOA
Scelta del farmaco anticoagulante
Paziente a rischio di emorragia digestiva e con indicazione ai NOA
preferibilmente Apixaban
Aspetti educazionali
bull Evitarecontenere lrsquoassunzione di alcoolici bull Evitare lrsquoassunzione di NSAID bull Non sospendere arbitrariamente il trattamento in
atto bull Adeguare la dieta bull Controllare lrsquoaspetto delle feci sia per la
presenza di sangue rosso vivo che di melena
Emorragie acute digestive inferiori
20 casi 100000 abitantianno
Mortalitagrave 3-4
Fattori di rischio
Etagrave (7dege 8deg decade) Uso di FANS
Sanguinamento occulto - oscuro
Sanguinamento occulto sangue occulto feci positivo con o senza anemia microcitica
Sanguinamento oscuro sanguinamento presente visibile
o no in assenza di una causa documentabile dopo colonscopia gastroscopia valutazione radiologica convenzionale del piccolo
intestino (Rx clisma del tenue entero TC entero RM)
5 dei sanguinamenti digestivi 75 di origine dal piccolo intestino
gt 40 anni Angiodisplasia
Celiachia NSAID
Farmaci antiaggreganti ed anticoagulanti ed emorragia
digestiva meccanismo
bull azione anticoagulante sistemica Warfarin NOA ASA C2Y12 ant bull azione anticoagulante topica NOA
bull danno caustico topico diretto ASA Dabigatran () bull danno topico non correlato alla coagulazione ASA
LrsquoASA a basse dosi aumenta il rischio di emorragia digestiva
ASA a basse dosi 75-325 Mortalitagrave per tutte le cause ed emorragie 87581 partecipanti 338735 annipaziente
ASAplacebo 35
ASA + Plavix ASA 5
ASA + warfarin ASA
18
ASA+ PPI ASA 3
Mortalitagrave (OR) 093 (087-099)
Emorragia digestiva maggiore (OR)
155 (127-190) 186 (149 ndash 231) 196 (142 ndash 261) 034 (021 ndash 057)
Gli inibitori di pompa protonica proteggono dal rischio recidiva di
emorragia digestiva
ACG 2009
Ci sono categorie di pazienti in NSAID therapy (ASA) esposte a
maggior rischio di danno gastrico
ASPIRINA Le compresse rivestite o aspirina tamponata non prevengono lrsquoemorragia
gastrica
Ulcera duodenale Ulcera gastrica Cancro gastrico MALT linfoma Gastrite con o senza turbe dispeptiche
Helicobacter Pylori
Prevalenza HP
- 13 in Europa e Nord America - gt Immigrati - Declino nelle giovani generazioni
Quando ricercare lrsquoHP
Raccomandazioni ACG - 2007
Solo nei casi in cui ad un risultato positivo
consegua una scelta terapeutica
MALT linfoma gastrico ulcera peptica attiva o storia di ulcera peptica
ldquoTest and treatrdquo pazienti lt 55 anni con
dispepsia in assenza di segnali di allarme
Quali metodi non invasivi
UBT Sensibilitagrave 88-95
Specificitagrave 95-100
Stool antigen Sensibiliitagrave94 Specificitagrave 86 Falsi negativi in corso di
terapia con PPI
EHSG 2012
LOW DOSE ASPIRIN
Il clopidogrel egrave gastrolesivo
Non users = 16 Clopidogrel = 61 ASA = 41 Cloplidogrel + ASA = 65
DANNO DOSE DIPENDENTE
MECCANISO PATOGENETICO RALLENTAMENTO DEI PROCESSI RIPARATIVI
27
32
41 ULCERE CON EMORRAGIA
ULCERE SENZA EMORRAGIA
GASTRITI
Exposed subjects (n=77503) Controls (n= 232510) 12 anni di osservazione
Duplice terapia antiaggregante (DAPT)
nei primi 30 giorni rischio di emorragia digestiva da 07
a 24 Morte Recidiva di IMA
Ischemia Stent thrombosis
ACUITY TRIAL CHARISMA PAMI TRIAL
Sindrome coronarica acuta = non ST elevation
stenting coronarico
Associazione ASA (75-100 mg die) e tienopiridine (Clopidogrel 75
mgdie) per periodi variabili da un mese a 6-12 mesi
CURE Trial 2010
Stentdurata della doppia antiaggregazione
Minima BMS 1 mese DES 6 mesi
Nei pazienti stabili 12 mesi Se basso rischio di emorragia 18 mesi
ASA trattamento indefinito
prevenzione
Uso di PPI riduce il rischio di emorragie digestive superiori nei
primi 30 gg
trattamento long term ASA + Clopidrogrel 20 mg di omeprazolo vs placebo
Risultati Riduzione sanguinamento gastroduodenale HR 013 (003-056)
Non incremento del rischio cardiovascolare
NEJM 2010
USO di PPI raccomandazioni
PPI sono indicati in pazienti ad alto rischio PPI suggeriti in pazienti a basso rischio La terapia con PPI va iniziata il piugrave precocemente
possibile In caso di emorragia digestiva la terapia anti
aggregante NON deve essere interrotta ameno che il paziente non sia a rischio di vita
Alcuni PPI - Omeprazolo ndash potrebbero interferire con lrsquoefficacia antiaggregante del Clopidogrel Questa
interazione sembra assente con il pantoprazolo e con il rabeprazolo
Terapia anticoagulante nella FA rischio di emorragia digestiva
bull Nella popolazione generale = 01 anno bull Fibrillazione atriale = 03-05 anno bull Warfarin = x 3 bull Warfarin + ASA = x 2
Rischio di emorragia digestiva nuovi anticoagulanti
Studio farmaco
RELYDabigatran ROCKET Rivaroxaban
ARISOTLEEliquis
ENGAGE Edoxaban
Dose (mg) 150x
2 110x
2 warf 20mg warf 5x2 warf 60 30 warf
paz year
151 112 102 20 124 076 086 151 082 123
Rischio di emorragia digestiva dose dipendente
Rischio di emorragia digestiva nuovi anticoagulanti
NOA Rischio di emorragia aumentato rispetto al warfarin
Nel 50 dei casi in dabigatran a rischio di vita e nel 13 rivaroxaban
Percheacute sanguinamento intestinale nei NOA
bull Erosioni gastriche e coliche sono presenti nei soggetti sani (5-15)
bull Gli anticoaguanti diretti attraversano in forma attiva in tratto gastro intestinale e sono eliminati con le feci
bull Ciograve vale anche per il Dabigatran etexilato (profarmaco) che viene convertito in Dabigatran a livello intestinale dalle esterasi intestinali (23)
bull La quantitagrave di farmaco attivo nel lume intestinale dipende dalla biodisponibilitagrave interazioni farmacologiche (P-Glicoprotein competitors)
Triple therapy FA + stenting coronarico
Raccomandazioni generali
Se rischio emorragico alto (HAS BLEDge3) e rischio di restenosi basso BMS
Mai associare Tienopiridine diverse da Clopidogrel Se CHA2DS2VASC= 1 non intraprendere terapia
anticoagulante Se AVK monitoraggio frequente e INR lt 25
Se paziente noto per TTR basso valutare NOA
Rischio di emorragia dal 5 al 10anno
Il 20 delle emorragie in triple therapy interessa il tubo
gastroenterico PPI efficaci
Quanto dura la triple therapy
Fino a d un anno Anticoagulante + un antiaggregante
BMS= 1 mese DES = 6 mesi
Oltre lrsquoanno si puograve abbandonare
lrsquoantiaggregante
Prevention strategies in patients taking anti platelets agents Consensus statements and guidelines
ACCF AHA ACG 2008
Pazienti candidati alla terapia antiaggregante devono essere indagati per fattori di rischio di complicanza gastrointestinale
Pazienti con storia clinica positiva per ulcera gastrica o duodenale devono essere testati per HP Se presente HP deve essere eradicato (1 A)
Pazienti con storia clinica positiva per ulcera gastrica o duodenale in trattamento con duplice terapia antiaggregante o concomitante anticoagulante deve essere trattato con PPI
Pazienti in trattamenti antiaggregante e con etagrave superiore a 60 anni uso di corticosteroidi dispepsia reflusso gastro esofageo devono essere trattati con PPI
Valutazione del paziente
Anamnesi familiare neoplasia colon retto
Anamnesi fisiologica potus dispepsia alvo
Anamnesi clinica pregressa ulcera pregressa emorragia digestiva epatite-cirrosi diverticolosi sanguinamento rettale
Anamnesi farmacologica Assunzione contemporanea di ASA o ASA + Clopidogrel Altri farmaci a rischio di emorragia digestiva
Indagini bioumorali emocromo creatinina transaminasi bilirubina PT aPTT
Anamnesi farmacologica
Altri farmaci responsabili di emorragie digestive
SSRI Alendronato Glucocorticoidi Antialdosteronici Nitrati Calcio antagonisti (Gastroenterology 2014)
Quale NSAID
Strategie di prevenzione
Il trattamento anticoagulante egrave indicato
Scelta del trattamento anticoagulanteantiaggregante
Lrsquoassociazione del farmaco antiaggregante egrave indicata
Quale egrave la durata prevista del trattamento antiaggregante eo
anticoagulante Discutere e concordare
collegialmente le tappe del follow-up Predisporre il programma di
sorveglianza cadenze e rivalutazioni
Strategie di prevenzione
Emorragie del tratto superiore non varicose
Paziente che inizia la terapia anticoagulante (di qualsiasi tipo) Indicazione per la sola TA di norma non associare PPI Indicazione per TA + ASA oppure TA + doppia antiaggregazione associare sempre
PPI Paziente che inizia la terapia antiaggregante
ASA di norma non associare PPI ASA e presenza almeno due delle seguenti condizioni associare sempre PPI
etagrave gt 65 anni uso di corticosteroidi dispepsia o GERD (GastroEsophageal Reflux Disease)
Doppia antiaggregazione associare sempre PPI
Tutti i pazienti candidati alla terapia anticoagulante (TA) o terapia antiaggregante o entrambe devono essere indagati per pregressa ulcera o sanguinamento digestivo In caso affermativo deve essere esclusa lrsquoinfezione da Helicobacter Pylori
Strategie di prevenzione Emorragie da varici
esofagee Nel paziente cirrotico eseguire esofagogastroscopia per
ricerca varici esofagee
Prerimaria Astensione dallrsquoalcool
Terapia specifica (antiviralesteroidea) Sorveglianza ogni 2 anni
Primaria Beta bloccanti non selettivi
Legatura endoscopica delle varici Sorveglianza ogni 2 anni
Supporto decisionale gastroenterologico
Strategie di prevenzione Emorragie del tratto
gastroenterico inferiore
10487291048729 Dieta ad alto contenuto di fibre e antimeteorici
10487291048729 Antispastici
10487291048729 Antibiotici topici (rifaximina)
10487291048729 Fermenti lattici ad alta concentrazione
10487291048729 mesalazina (5-ASA)
Malattia diverticolare del colon
Supporto decisionale gastroenterologico
Riscontro di neoplasia Terapia anticoagulante 283
Controlli 349
Riscontro di neoplasia Terapia antiaggregante 29
Controlli 317 medesimo valore predittivo nei pazienti in ASA eo AVK rispetto alla
popolazione non in trattamento
Diagnosi precoce del carcinoma colon retto Ersquo utile la ricerca del sangue nelle feci
Strategie di prevenzione
Storia di emorragie digestive senza causa
rimovibile ldquoObscure GI bleedingrdquo
Non indicati i NOA
Scelta del farmaco anticoagulante
Paziente a rischio di emorragia digestiva e con indicazione ai NOA
preferibilmente Apixaban
Aspetti educazionali
bull Evitarecontenere lrsquoassunzione di alcoolici bull Evitare lrsquoassunzione di NSAID bull Non sospendere arbitrariamente il trattamento in
atto bull Adeguare la dieta bull Controllare lrsquoaspetto delle feci sia per la
presenza di sangue rosso vivo che di melena
Sanguinamento occulto - oscuro
Sanguinamento occulto sangue occulto feci positivo con o senza anemia microcitica
Sanguinamento oscuro sanguinamento presente visibile
o no in assenza di una causa documentabile dopo colonscopia gastroscopia valutazione radiologica convenzionale del piccolo
intestino (Rx clisma del tenue entero TC entero RM)
5 dei sanguinamenti digestivi 75 di origine dal piccolo intestino
gt 40 anni Angiodisplasia
Celiachia NSAID
Farmaci antiaggreganti ed anticoagulanti ed emorragia
digestiva meccanismo
bull azione anticoagulante sistemica Warfarin NOA ASA C2Y12 ant bull azione anticoagulante topica NOA
bull danno caustico topico diretto ASA Dabigatran () bull danno topico non correlato alla coagulazione ASA
LrsquoASA a basse dosi aumenta il rischio di emorragia digestiva
ASA a basse dosi 75-325 Mortalitagrave per tutte le cause ed emorragie 87581 partecipanti 338735 annipaziente
ASAplacebo 35
ASA + Plavix ASA 5
ASA + warfarin ASA
18
ASA+ PPI ASA 3
Mortalitagrave (OR) 093 (087-099)
Emorragia digestiva maggiore (OR)
155 (127-190) 186 (149 ndash 231) 196 (142 ndash 261) 034 (021 ndash 057)
Gli inibitori di pompa protonica proteggono dal rischio recidiva di
emorragia digestiva
ACG 2009
Ci sono categorie di pazienti in NSAID therapy (ASA) esposte a
maggior rischio di danno gastrico
ASPIRINA Le compresse rivestite o aspirina tamponata non prevengono lrsquoemorragia
gastrica
Ulcera duodenale Ulcera gastrica Cancro gastrico MALT linfoma Gastrite con o senza turbe dispeptiche
Helicobacter Pylori
Prevalenza HP
- 13 in Europa e Nord America - gt Immigrati - Declino nelle giovani generazioni
Quando ricercare lrsquoHP
Raccomandazioni ACG - 2007
Solo nei casi in cui ad un risultato positivo
consegua una scelta terapeutica
MALT linfoma gastrico ulcera peptica attiva o storia di ulcera peptica
ldquoTest and treatrdquo pazienti lt 55 anni con
dispepsia in assenza di segnali di allarme
Quali metodi non invasivi
UBT Sensibilitagrave 88-95
Specificitagrave 95-100
Stool antigen Sensibiliitagrave94 Specificitagrave 86 Falsi negativi in corso di
terapia con PPI
EHSG 2012
LOW DOSE ASPIRIN
Il clopidogrel egrave gastrolesivo
Non users = 16 Clopidogrel = 61 ASA = 41 Cloplidogrel + ASA = 65
DANNO DOSE DIPENDENTE
MECCANISO PATOGENETICO RALLENTAMENTO DEI PROCESSI RIPARATIVI
27
32
41 ULCERE CON EMORRAGIA
ULCERE SENZA EMORRAGIA
GASTRITI
Exposed subjects (n=77503) Controls (n= 232510) 12 anni di osservazione
Duplice terapia antiaggregante (DAPT)
nei primi 30 giorni rischio di emorragia digestiva da 07
a 24 Morte Recidiva di IMA
Ischemia Stent thrombosis
ACUITY TRIAL CHARISMA PAMI TRIAL
Sindrome coronarica acuta = non ST elevation
stenting coronarico
Associazione ASA (75-100 mg die) e tienopiridine (Clopidogrel 75
mgdie) per periodi variabili da un mese a 6-12 mesi
CURE Trial 2010
Stentdurata della doppia antiaggregazione
Minima BMS 1 mese DES 6 mesi
Nei pazienti stabili 12 mesi Se basso rischio di emorragia 18 mesi
ASA trattamento indefinito
prevenzione
Uso di PPI riduce il rischio di emorragie digestive superiori nei
primi 30 gg
trattamento long term ASA + Clopidrogrel 20 mg di omeprazolo vs placebo
Risultati Riduzione sanguinamento gastroduodenale HR 013 (003-056)
Non incremento del rischio cardiovascolare
NEJM 2010
USO di PPI raccomandazioni
PPI sono indicati in pazienti ad alto rischio PPI suggeriti in pazienti a basso rischio La terapia con PPI va iniziata il piugrave precocemente
possibile In caso di emorragia digestiva la terapia anti
aggregante NON deve essere interrotta ameno che il paziente non sia a rischio di vita
Alcuni PPI - Omeprazolo ndash potrebbero interferire con lrsquoefficacia antiaggregante del Clopidogrel Questa
interazione sembra assente con il pantoprazolo e con il rabeprazolo
Terapia anticoagulante nella FA rischio di emorragia digestiva
bull Nella popolazione generale = 01 anno bull Fibrillazione atriale = 03-05 anno bull Warfarin = x 3 bull Warfarin + ASA = x 2
Rischio di emorragia digestiva nuovi anticoagulanti
Studio farmaco
RELYDabigatran ROCKET Rivaroxaban
ARISOTLEEliquis
ENGAGE Edoxaban
Dose (mg) 150x
2 110x
2 warf 20mg warf 5x2 warf 60 30 warf
paz year
151 112 102 20 124 076 086 151 082 123
Rischio di emorragia digestiva dose dipendente
Rischio di emorragia digestiva nuovi anticoagulanti
NOA Rischio di emorragia aumentato rispetto al warfarin
Nel 50 dei casi in dabigatran a rischio di vita e nel 13 rivaroxaban
Percheacute sanguinamento intestinale nei NOA
bull Erosioni gastriche e coliche sono presenti nei soggetti sani (5-15)
bull Gli anticoaguanti diretti attraversano in forma attiva in tratto gastro intestinale e sono eliminati con le feci
bull Ciograve vale anche per il Dabigatran etexilato (profarmaco) che viene convertito in Dabigatran a livello intestinale dalle esterasi intestinali (23)
bull La quantitagrave di farmaco attivo nel lume intestinale dipende dalla biodisponibilitagrave interazioni farmacologiche (P-Glicoprotein competitors)
Triple therapy FA + stenting coronarico
Raccomandazioni generali
Se rischio emorragico alto (HAS BLEDge3) e rischio di restenosi basso BMS
Mai associare Tienopiridine diverse da Clopidogrel Se CHA2DS2VASC= 1 non intraprendere terapia
anticoagulante Se AVK monitoraggio frequente e INR lt 25
Se paziente noto per TTR basso valutare NOA
Rischio di emorragia dal 5 al 10anno
Il 20 delle emorragie in triple therapy interessa il tubo
gastroenterico PPI efficaci
Quanto dura la triple therapy
Fino a d un anno Anticoagulante + un antiaggregante
BMS= 1 mese DES = 6 mesi
Oltre lrsquoanno si puograve abbandonare
lrsquoantiaggregante
Prevention strategies in patients taking anti platelets agents Consensus statements and guidelines
ACCF AHA ACG 2008
Pazienti candidati alla terapia antiaggregante devono essere indagati per fattori di rischio di complicanza gastrointestinale
Pazienti con storia clinica positiva per ulcera gastrica o duodenale devono essere testati per HP Se presente HP deve essere eradicato (1 A)
Pazienti con storia clinica positiva per ulcera gastrica o duodenale in trattamento con duplice terapia antiaggregante o concomitante anticoagulante deve essere trattato con PPI
Pazienti in trattamenti antiaggregante e con etagrave superiore a 60 anni uso di corticosteroidi dispepsia reflusso gastro esofageo devono essere trattati con PPI
Valutazione del paziente
Anamnesi familiare neoplasia colon retto
Anamnesi fisiologica potus dispepsia alvo
Anamnesi clinica pregressa ulcera pregressa emorragia digestiva epatite-cirrosi diverticolosi sanguinamento rettale
Anamnesi farmacologica Assunzione contemporanea di ASA o ASA + Clopidogrel Altri farmaci a rischio di emorragia digestiva
Indagini bioumorali emocromo creatinina transaminasi bilirubina PT aPTT
Anamnesi farmacologica
Altri farmaci responsabili di emorragie digestive
SSRI Alendronato Glucocorticoidi Antialdosteronici Nitrati Calcio antagonisti (Gastroenterology 2014)
Quale NSAID
Strategie di prevenzione
Il trattamento anticoagulante egrave indicato
Scelta del trattamento anticoagulanteantiaggregante
Lrsquoassociazione del farmaco antiaggregante egrave indicata
Quale egrave la durata prevista del trattamento antiaggregante eo
anticoagulante Discutere e concordare
collegialmente le tappe del follow-up Predisporre il programma di
sorveglianza cadenze e rivalutazioni
Strategie di prevenzione
Emorragie del tratto superiore non varicose
Paziente che inizia la terapia anticoagulante (di qualsiasi tipo) Indicazione per la sola TA di norma non associare PPI Indicazione per TA + ASA oppure TA + doppia antiaggregazione associare sempre
PPI Paziente che inizia la terapia antiaggregante
ASA di norma non associare PPI ASA e presenza almeno due delle seguenti condizioni associare sempre PPI
etagrave gt 65 anni uso di corticosteroidi dispepsia o GERD (GastroEsophageal Reflux Disease)
Doppia antiaggregazione associare sempre PPI
Tutti i pazienti candidati alla terapia anticoagulante (TA) o terapia antiaggregante o entrambe devono essere indagati per pregressa ulcera o sanguinamento digestivo In caso affermativo deve essere esclusa lrsquoinfezione da Helicobacter Pylori
Strategie di prevenzione Emorragie da varici
esofagee Nel paziente cirrotico eseguire esofagogastroscopia per
ricerca varici esofagee
Prerimaria Astensione dallrsquoalcool
Terapia specifica (antiviralesteroidea) Sorveglianza ogni 2 anni
Primaria Beta bloccanti non selettivi
Legatura endoscopica delle varici Sorveglianza ogni 2 anni
Supporto decisionale gastroenterologico
Strategie di prevenzione Emorragie del tratto
gastroenterico inferiore
10487291048729 Dieta ad alto contenuto di fibre e antimeteorici
10487291048729 Antispastici
10487291048729 Antibiotici topici (rifaximina)
10487291048729 Fermenti lattici ad alta concentrazione
10487291048729 mesalazina (5-ASA)
Malattia diverticolare del colon
Supporto decisionale gastroenterologico
Riscontro di neoplasia Terapia anticoagulante 283
Controlli 349
Riscontro di neoplasia Terapia antiaggregante 29
Controlli 317 medesimo valore predittivo nei pazienti in ASA eo AVK rispetto alla
popolazione non in trattamento
Diagnosi precoce del carcinoma colon retto Ersquo utile la ricerca del sangue nelle feci
Strategie di prevenzione
Storia di emorragie digestive senza causa
rimovibile ldquoObscure GI bleedingrdquo
Non indicati i NOA
Scelta del farmaco anticoagulante
Paziente a rischio di emorragia digestiva e con indicazione ai NOA
preferibilmente Apixaban
Aspetti educazionali
bull Evitarecontenere lrsquoassunzione di alcoolici bull Evitare lrsquoassunzione di NSAID bull Non sospendere arbitrariamente il trattamento in
atto bull Adeguare la dieta bull Controllare lrsquoaspetto delle feci sia per la
presenza di sangue rosso vivo che di melena
Farmaci antiaggreganti ed anticoagulanti ed emorragia
digestiva meccanismo
bull azione anticoagulante sistemica Warfarin NOA ASA C2Y12 ant bull azione anticoagulante topica NOA
bull danno caustico topico diretto ASA Dabigatran () bull danno topico non correlato alla coagulazione ASA
LrsquoASA a basse dosi aumenta il rischio di emorragia digestiva
ASA a basse dosi 75-325 Mortalitagrave per tutte le cause ed emorragie 87581 partecipanti 338735 annipaziente
ASAplacebo 35
ASA + Plavix ASA 5
ASA + warfarin ASA
18
ASA+ PPI ASA 3
Mortalitagrave (OR) 093 (087-099)
Emorragia digestiva maggiore (OR)
155 (127-190) 186 (149 ndash 231) 196 (142 ndash 261) 034 (021 ndash 057)
Gli inibitori di pompa protonica proteggono dal rischio recidiva di
emorragia digestiva
ACG 2009
Ci sono categorie di pazienti in NSAID therapy (ASA) esposte a
maggior rischio di danno gastrico
ASPIRINA Le compresse rivestite o aspirina tamponata non prevengono lrsquoemorragia
gastrica
Ulcera duodenale Ulcera gastrica Cancro gastrico MALT linfoma Gastrite con o senza turbe dispeptiche
Helicobacter Pylori
Prevalenza HP
- 13 in Europa e Nord America - gt Immigrati - Declino nelle giovani generazioni
Quando ricercare lrsquoHP
Raccomandazioni ACG - 2007
Solo nei casi in cui ad un risultato positivo
consegua una scelta terapeutica
MALT linfoma gastrico ulcera peptica attiva o storia di ulcera peptica
ldquoTest and treatrdquo pazienti lt 55 anni con
dispepsia in assenza di segnali di allarme
Quali metodi non invasivi
UBT Sensibilitagrave 88-95
Specificitagrave 95-100
Stool antigen Sensibiliitagrave94 Specificitagrave 86 Falsi negativi in corso di
terapia con PPI
EHSG 2012
LOW DOSE ASPIRIN
Il clopidogrel egrave gastrolesivo
Non users = 16 Clopidogrel = 61 ASA = 41 Cloplidogrel + ASA = 65
DANNO DOSE DIPENDENTE
MECCANISO PATOGENETICO RALLENTAMENTO DEI PROCESSI RIPARATIVI
27
32
41 ULCERE CON EMORRAGIA
ULCERE SENZA EMORRAGIA
GASTRITI
Exposed subjects (n=77503) Controls (n= 232510) 12 anni di osservazione
Duplice terapia antiaggregante (DAPT)
nei primi 30 giorni rischio di emorragia digestiva da 07
a 24 Morte Recidiva di IMA
Ischemia Stent thrombosis
ACUITY TRIAL CHARISMA PAMI TRIAL
Sindrome coronarica acuta = non ST elevation
stenting coronarico
Associazione ASA (75-100 mg die) e tienopiridine (Clopidogrel 75
mgdie) per periodi variabili da un mese a 6-12 mesi
CURE Trial 2010
Stentdurata della doppia antiaggregazione
Minima BMS 1 mese DES 6 mesi
Nei pazienti stabili 12 mesi Se basso rischio di emorragia 18 mesi
ASA trattamento indefinito
prevenzione
Uso di PPI riduce il rischio di emorragie digestive superiori nei
primi 30 gg
trattamento long term ASA + Clopidrogrel 20 mg di omeprazolo vs placebo
Risultati Riduzione sanguinamento gastroduodenale HR 013 (003-056)
Non incremento del rischio cardiovascolare
NEJM 2010
USO di PPI raccomandazioni
PPI sono indicati in pazienti ad alto rischio PPI suggeriti in pazienti a basso rischio La terapia con PPI va iniziata il piugrave precocemente
possibile In caso di emorragia digestiva la terapia anti
aggregante NON deve essere interrotta ameno che il paziente non sia a rischio di vita
Alcuni PPI - Omeprazolo ndash potrebbero interferire con lrsquoefficacia antiaggregante del Clopidogrel Questa
interazione sembra assente con il pantoprazolo e con il rabeprazolo
Terapia anticoagulante nella FA rischio di emorragia digestiva
bull Nella popolazione generale = 01 anno bull Fibrillazione atriale = 03-05 anno bull Warfarin = x 3 bull Warfarin + ASA = x 2
Rischio di emorragia digestiva nuovi anticoagulanti
Studio farmaco
RELYDabigatran ROCKET Rivaroxaban
ARISOTLEEliquis
ENGAGE Edoxaban
Dose (mg) 150x
2 110x
2 warf 20mg warf 5x2 warf 60 30 warf
paz year
151 112 102 20 124 076 086 151 082 123
Rischio di emorragia digestiva dose dipendente
Rischio di emorragia digestiva nuovi anticoagulanti
NOA Rischio di emorragia aumentato rispetto al warfarin
Nel 50 dei casi in dabigatran a rischio di vita e nel 13 rivaroxaban
Percheacute sanguinamento intestinale nei NOA
bull Erosioni gastriche e coliche sono presenti nei soggetti sani (5-15)
bull Gli anticoaguanti diretti attraversano in forma attiva in tratto gastro intestinale e sono eliminati con le feci
bull Ciograve vale anche per il Dabigatran etexilato (profarmaco) che viene convertito in Dabigatran a livello intestinale dalle esterasi intestinali (23)
bull La quantitagrave di farmaco attivo nel lume intestinale dipende dalla biodisponibilitagrave interazioni farmacologiche (P-Glicoprotein competitors)
Triple therapy FA + stenting coronarico
Raccomandazioni generali
Se rischio emorragico alto (HAS BLEDge3) e rischio di restenosi basso BMS
Mai associare Tienopiridine diverse da Clopidogrel Se CHA2DS2VASC= 1 non intraprendere terapia
anticoagulante Se AVK monitoraggio frequente e INR lt 25
Se paziente noto per TTR basso valutare NOA
Rischio di emorragia dal 5 al 10anno
Il 20 delle emorragie in triple therapy interessa il tubo
gastroenterico PPI efficaci
Quanto dura la triple therapy
Fino a d un anno Anticoagulante + un antiaggregante
BMS= 1 mese DES = 6 mesi
Oltre lrsquoanno si puograve abbandonare
lrsquoantiaggregante
Prevention strategies in patients taking anti platelets agents Consensus statements and guidelines
ACCF AHA ACG 2008
Pazienti candidati alla terapia antiaggregante devono essere indagati per fattori di rischio di complicanza gastrointestinale
Pazienti con storia clinica positiva per ulcera gastrica o duodenale devono essere testati per HP Se presente HP deve essere eradicato (1 A)
Pazienti con storia clinica positiva per ulcera gastrica o duodenale in trattamento con duplice terapia antiaggregante o concomitante anticoagulante deve essere trattato con PPI
Pazienti in trattamenti antiaggregante e con etagrave superiore a 60 anni uso di corticosteroidi dispepsia reflusso gastro esofageo devono essere trattati con PPI
Valutazione del paziente
Anamnesi familiare neoplasia colon retto
Anamnesi fisiologica potus dispepsia alvo
Anamnesi clinica pregressa ulcera pregressa emorragia digestiva epatite-cirrosi diverticolosi sanguinamento rettale
Anamnesi farmacologica Assunzione contemporanea di ASA o ASA + Clopidogrel Altri farmaci a rischio di emorragia digestiva
Indagini bioumorali emocromo creatinina transaminasi bilirubina PT aPTT
Anamnesi farmacologica
Altri farmaci responsabili di emorragie digestive
SSRI Alendronato Glucocorticoidi Antialdosteronici Nitrati Calcio antagonisti (Gastroenterology 2014)
Quale NSAID
Strategie di prevenzione
Il trattamento anticoagulante egrave indicato
Scelta del trattamento anticoagulanteantiaggregante
Lrsquoassociazione del farmaco antiaggregante egrave indicata
Quale egrave la durata prevista del trattamento antiaggregante eo
anticoagulante Discutere e concordare
collegialmente le tappe del follow-up Predisporre il programma di
sorveglianza cadenze e rivalutazioni
Strategie di prevenzione
Emorragie del tratto superiore non varicose
Paziente che inizia la terapia anticoagulante (di qualsiasi tipo) Indicazione per la sola TA di norma non associare PPI Indicazione per TA + ASA oppure TA + doppia antiaggregazione associare sempre
PPI Paziente che inizia la terapia antiaggregante
ASA di norma non associare PPI ASA e presenza almeno due delle seguenti condizioni associare sempre PPI
etagrave gt 65 anni uso di corticosteroidi dispepsia o GERD (GastroEsophageal Reflux Disease)
Doppia antiaggregazione associare sempre PPI
Tutti i pazienti candidati alla terapia anticoagulante (TA) o terapia antiaggregante o entrambe devono essere indagati per pregressa ulcera o sanguinamento digestivo In caso affermativo deve essere esclusa lrsquoinfezione da Helicobacter Pylori
Strategie di prevenzione Emorragie da varici
esofagee Nel paziente cirrotico eseguire esofagogastroscopia per
ricerca varici esofagee
Prerimaria Astensione dallrsquoalcool
Terapia specifica (antiviralesteroidea) Sorveglianza ogni 2 anni
Primaria Beta bloccanti non selettivi
Legatura endoscopica delle varici Sorveglianza ogni 2 anni
Supporto decisionale gastroenterologico
Strategie di prevenzione Emorragie del tratto
gastroenterico inferiore
10487291048729 Dieta ad alto contenuto di fibre e antimeteorici
10487291048729 Antispastici
10487291048729 Antibiotici topici (rifaximina)
10487291048729 Fermenti lattici ad alta concentrazione
10487291048729 mesalazina (5-ASA)
Malattia diverticolare del colon
Supporto decisionale gastroenterologico
Riscontro di neoplasia Terapia anticoagulante 283
Controlli 349
Riscontro di neoplasia Terapia antiaggregante 29
Controlli 317 medesimo valore predittivo nei pazienti in ASA eo AVK rispetto alla
popolazione non in trattamento
Diagnosi precoce del carcinoma colon retto Ersquo utile la ricerca del sangue nelle feci
Strategie di prevenzione
Storia di emorragie digestive senza causa
rimovibile ldquoObscure GI bleedingrdquo
Non indicati i NOA
Scelta del farmaco anticoagulante
Paziente a rischio di emorragia digestiva e con indicazione ai NOA
preferibilmente Apixaban
Aspetti educazionali
bull Evitarecontenere lrsquoassunzione di alcoolici bull Evitare lrsquoassunzione di NSAID bull Non sospendere arbitrariamente il trattamento in
atto bull Adeguare la dieta bull Controllare lrsquoaspetto delle feci sia per la
presenza di sangue rosso vivo che di melena
LrsquoASA a basse dosi aumenta il rischio di emorragia digestiva
ASA a basse dosi 75-325 Mortalitagrave per tutte le cause ed emorragie 87581 partecipanti 338735 annipaziente
ASAplacebo 35
ASA + Plavix ASA 5
ASA + warfarin ASA
18
ASA+ PPI ASA 3
Mortalitagrave (OR) 093 (087-099)
Emorragia digestiva maggiore (OR)
155 (127-190) 186 (149 ndash 231) 196 (142 ndash 261) 034 (021 ndash 057)
Gli inibitori di pompa protonica proteggono dal rischio recidiva di
emorragia digestiva
ACG 2009
Ci sono categorie di pazienti in NSAID therapy (ASA) esposte a
maggior rischio di danno gastrico
ASPIRINA Le compresse rivestite o aspirina tamponata non prevengono lrsquoemorragia
gastrica
Ulcera duodenale Ulcera gastrica Cancro gastrico MALT linfoma Gastrite con o senza turbe dispeptiche
Helicobacter Pylori
Prevalenza HP
- 13 in Europa e Nord America - gt Immigrati - Declino nelle giovani generazioni
Quando ricercare lrsquoHP
Raccomandazioni ACG - 2007
Solo nei casi in cui ad un risultato positivo
consegua una scelta terapeutica
MALT linfoma gastrico ulcera peptica attiva o storia di ulcera peptica
ldquoTest and treatrdquo pazienti lt 55 anni con
dispepsia in assenza di segnali di allarme
Quali metodi non invasivi
UBT Sensibilitagrave 88-95
Specificitagrave 95-100
Stool antigen Sensibiliitagrave94 Specificitagrave 86 Falsi negativi in corso di
terapia con PPI
EHSG 2012
LOW DOSE ASPIRIN
Il clopidogrel egrave gastrolesivo
Non users = 16 Clopidogrel = 61 ASA = 41 Cloplidogrel + ASA = 65
DANNO DOSE DIPENDENTE
MECCANISO PATOGENETICO RALLENTAMENTO DEI PROCESSI RIPARATIVI
27
32
41 ULCERE CON EMORRAGIA
ULCERE SENZA EMORRAGIA
GASTRITI
Exposed subjects (n=77503) Controls (n= 232510) 12 anni di osservazione
Duplice terapia antiaggregante (DAPT)
nei primi 30 giorni rischio di emorragia digestiva da 07
a 24 Morte Recidiva di IMA
Ischemia Stent thrombosis
ACUITY TRIAL CHARISMA PAMI TRIAL
Sindrome coronarica acuta = non ST elevation
stenting coronarico
Associazione ASA (75-100 mg die) e tienopiridine (Clopidogrel 75
mgdie) per periodi variabili da un mese a 6-12 mesi
CURE Trial 2010
Stentdurata della doppia antiaggregazione
Minima BMS 1 mese DES 6 mesi
Nei pazienti stabili 12 mesi Se basso rischio di emorragia 18 mesi
ASA trattamento indefinito
prevenzione
Uso di PPI riduce il rischio di emorragie digestive superiori nei
primi 30 gg
trattamento long term ASA + Clopidrogrel 20 mg di omeprazolo vs placebo
Risultati Riduzione sanguinamento gastroduodenale HR 013 (003-056)
Non incremento del rischio cardiovascolare
NEJM 2010
USO di PPI raccomandazioni
PPI sono indicati in pazienti ad alto rischio PPI suggeriti in pazienti a basso rischio La terapia con PPI va iniziata il piugrave precocemente
possibile In caso di emorragia digestiva la terapia anti
aggregante NON deve essere interrotta ameno che il paziente non sia a rischio di vita
Alcuni PPI - Omeprazolo ndash potrebbero interferire con lrsquoefficacia antiaggregante del Clopidogrel Questa
interazione sembra assente con il pantoprazolo e con il rabeprazolo
Terapia anticoagulante nella FA rischio di emorragia digestiva
bull Nella popolazione generale = 01 anno bull Fibrillazione atriale = 03-05 anno bull Warfarin = x 3 bull Warfarin + ASA = x 2
Rischio di emorragia digestiva nuovi anticoagulanti
Studio farmaco
RELYDabigatran ROCKET Rivaroxaban
ARISOTLEEliquis
ENGAGE Edoxaban
Dose (mg) 150x
2 110x
2 warf 20mg warf 5x2 warf 60 30 warf
paz year
151 112 102 20 124 076 086 151 082 123
Rischio di emorragia digestiva dose dipendente
Rischio di emorragia digestiva nuovi anticoagulanti
NOA Rischio di emorragia aumentato rispetto al warfarin
Nel 50 dei casi in dabigatran a rischio di vita e nel 13 rivaroxaban
Percheacute sanguinamento intestinale nei NOA
bull Erosioni gastriche e coliche sono presenti nei soggetti sani (5-15)
bull Gli anticoaguanti diretti attraversano in forma attiva in tratto gastro intestinale e sono eliminati con le feci
bull Ciograve vale anche per il Dabigatran etexilato (profarmaco) che viene convertito in Dabigatran a livello intestinale dalle esterasi intestinali (23)
bull La quantitagrave di farmaco attivo nel lume intestinale dipende dalla biodisponibilitagrave interazioni farmacologiche (P-Glicoprotein competitors)
Triple therapy FA + stenting coronarico
Raccomandazioni generali
Se rischio emorragico alto (HAS BLEDge3) e rischio di restenosi basso BMS
Mai associare Tienopiridine diverse da Clopidogrel Se CHA2DS2VASC= 1 non intraprendere terapia
anticoagulante Se AVK monitoraggio frequente e INR lt 25
Se paziente noto per TTR basso valutare NOA
Rischio di emorragia dal 5 al 10anno
Il 20 delle emorragie in triple therapy interessa il tubo
gastroenterico PPI efficaci
Quanto dura la triple therapy
Fino a d un anno Anticoagulante + un antiaggregante
BMS= 1 mese DES = 6 mesi
Oltre lrsquoanno si puograve abbandonare
lrsquoantiaggregante
Prevention strategies in patients taking anti platelets agents Consensus statements and guidelines
ACCF AHA ACG 2008
Pazienti candidati alla terapia antiaggregante devono essere indagati per fattori di rischio di complicanza gastrointestinale
Pazienti con storia clinica positiva per ulcera gastrica o duodenale devono essere testati per HP Se presente HP deve essere eradicato (1 A)
Pazienti con storia clinica positiva per ulcera gastrica o duodenale in trattamento con duplice terapia antiaggregante o concomitante anticoagulante deve essere trattato con PPI
Pazienti in trattamenti antiaggregante e con etagrave superiore a 60 anni uso di corticosteroidi dispepsia reflusso gastro esofageo devono essere trattati con PPI
Valutazione del paziente
Anamnesi familiare neoplasia colon retto
Anamnesi fisiologica potus dispepsia alvo
Anamnesi clinica pregressa ulcera pregressa emorragia digestiva epatite-cirrosi diverticolosi sanguinamento rettale
Anamnesi farmacologica Assunzione contemporanea di ASA o ASA + Clopidogrel Altri farmaci a rischio di emorragia digestiva
Indagini bioumorali emocromo creatinina transaminasi bilirubina PT aPTT
Anamnesi farmacologica
Altri farmaci responsabili di emorragie digestive
SSRI Alendronato Glucocorticoidi Antialdosteronici Nitrati Calcio antagonisti (Gastroenterology 2014)
Quale NSAID
Strategie di prevenzione
Il trattamento anticoagulante egrave indicato
Scelta del trattamento anticoagulanteantiaggregante
Lrsquoassociazione del farmaco antiaggregante egrave indicata
Quale egrave la durata prevista del trattamento antiaggregante eo
anticoagulante Discutere e concordare
collegialmente le tappe del follow-up Predisporre il programma di
sorveglianza cadenze e rivalutazioni
Strategie di prevenzione
Emorragie del tratto superiore non varicose
Paziente che inizia la terapia anticoagulante (di qualsiasi tipo) Indicazione per la sola TA di norma non associare PPI Indicazione per TA + ASA oppure TA + doppia antiaggregazione associare sempre
PPI Paziente che inizia la terapia antiaggregante
ASA di norma non associare PPI ASA e presenza almeno due delle seguenti condizioni associare sempre PPI
etagrave gt 65 anni uso di corticosteroidi dispepsia o GERD (GastroEsophageal Reflux Disease)
Doppia antiaggregazione associare sempre PPI
Tutti i pazienti candidati alla terapia anticoagulante (TA) o terapia antiaggregante o entrambe devono essere indagati per pregressa ulcera o sanguinamento digestivo In caso affermativo deve essere esclusa lrsquoinfezione da Helicobacter Pylori
Strategie di prevenzione Emorragie da varici
esofagee Nel paziente cirrotico eseguire esofagogastroscopia per
ricerca varici esofagee
Prerimaria Astensione dallrsquoalcool
Terapia specifica (antiviralesteroidea) Sorveglianza ogni 2 anni
Primaria Beta bloccanti non selettivi
Legatura endoscopica delle varici Sorveglianza ogni 2 anni
Supporto decisionale gastroenterologico
Strategie di prevenzione Emorragie del tratto
gastroenterico inferiore
10487291048729 Dieta ad alto contenuto di fibre e antimeteorici
10487291048729 Antispastici
10487291048729 Antibiotici topici (rifaximina)
10487291048729 Fermenti lattici ad alta concentrazione
10487291048729 mesalazina (5-ASA)
Malattia diverticolare del colon
Supporto decisionale gastroenterologico
Riscontro di neoplasia Terapia anticoagulante 283
Controlli 349
Riscontro di neoplasia Terapia antiaggregante 29
Controlli 317 medesimo valore predittivo nei pazienti in ASA eo AVK rispetto alla
popolazione non in trattamento
Diagnosi precoce del carcinoma colon retto Ersquo utile la ricerca del sangue nelle feci
Strategie di prevenzione
Storia di emorragie digestive senza causa
rimovibile ldquoObscure GI bleedingrdquo
Non indicati i NOA
Scelta del farmaco anticoagulante
Paziente a rischio di emorragia digestiva e con indicazione ai NOA
preferibilmente Apixaban
Aspetti educazionali
bull Evitarecontenere lrsquoassunzione di alcoolici bull Evitare lrsquoassunzione di NSAID bull Non sospendere arbitrariamente il trattamento in
atto bull Adeguare la dieta bull Controllare lrsquoaspetto delle feci sia per la
presenza di sangue rosso vivo che di melena
ACG 2009
Ci sono categorie di pazienti in NSAID therapy (ASA) esposte a
maggior rischio di danno gastrico
ASPIRINA Le compresse rivestite o aspirina tamponata non prevengono lrsquoemorragia
gastrica
Ulcera duodenale Ulcera gastrica Cancro gastrico MALT linfoma Gastrite con o senza turbe dispeptiche
Helicobacter Pylori
Prevalenza HP
- 13 in Europa e Nord America - gt Immigrati - Declino nelle giovani generazioni
Quando ricercare lrsquoHP
Raccomandazioni ACG - 2007
Solo nei casi in cui ad un risultato positivo
consegua una scelta terapeutica
MALT linfoma gastrico ulcera peptica attiva o storia di ulcera peptica
ldquoTest and treatrdquo pazienti lt 55 anni con
dispepsia in assenza di segnali di allarme
Quali metodi non invasivi
UBT Sensibilitagrave 88-95
Specificitagrave 95-100
Stool antigen Sensibiliitagrave94 Specificitagrave 86 Falsi negativi in corso di
terapia con PPI
EHSG 2012
LOW DOSE ASPIRIN
Il clopidogrel egrave gastrolesivo
Non users = 16 Clopidogrel = 61 ASA = 41 Cloplidogrel + ASA = 65
DANNO DOSE DIPENDENTE
MECCANISO PATOGENETICO RALLENTAMENTO DEI PROCESSI RIPARATIVI
27
32
41 ULCERE CON EMORRAGIA
ULCERE SENZA EMORRAGIA
GASTRITI
Exposed subjects (n=77503) Controls (n= 232510) 12 anni di osservazione
Duplice terapia antiaggregante (DAPT)
nei primi 30 giorni rischio di emorragia digestiva da 07
a 24 Morte Recidiva di IMA
Ischemia Stent thrombosis
ACUITY TRIAL CHARISMA PAMI TRIAL
Sindrome coronarica acuta = non ST elevation
stenting coronarico
Associazione ASA (75-100 mg die) e tienopiridine (Clopidogrel 75
mgdie) per periodi variabili da un mese a 6-12 mesi
CURE Trial 2010
Stentdurata della doppia antiaggregazione
Minima BMS 1 mese DES 6 mesi
Nei pazienti stabili 12 mesi Se basso rischio di emorragia 18 mesi
ASA trattamento indefinito
prevenzione
Uso di PPI riduce il rischio di emorragie digestive superiori nei
primi 30 gg
trattamento long term ASA + Clopidrogrel 20 mg di omeprazolo vs placebo
Risultati Riduzione sanguinamento gastroduodenale HR 013 (003-056)
Non incremento del rischio cardiovascolare
NEJM 2010
USO di PPI raccomandazioni
PPI sono indicati in pazienti ad alto rischio PPI suggeriti in pazienti a basso rischio La terapia con PPI va iniziata il piugrave precocemente
possibile In caso di emorragia digestiva la terapia anti
aggregante NON deve essere interrotta ameno che il paziente non sia a rischio di vita
Alcuni PPI - Omeprazolo ndash potrebbero interferire con lrsquoefficacia antiaggregante del Clopidogrel Questa
interazione sembra assente con il pantoprazolo e con il rabeprazolo
Terapia anticoagulante nella FA rischio di emorragia digestiva
bull Nella popolazione generale = 01 anno bull Fibrillazione atriale = 03-05 anno bull Warfarin = x 3 bull Warfarin + ASA = x 2
Rischio di emorragia digestiva nuovi anticoagulanti
Studio farmaco
RELYDabigatran ROCKET Rivaroxaban
ARISOTLEEliquis
ENGAGE Edoxaban
Dose (mg) 150x
2 110x
2 warf 20mg warf 5x2 warf 60 30 warf
paz year
151 112 102 20 124 076 086 151 082 123
Rischio di emorragia digestiva dose dipendente
Rischio di emorragia digestiva nuovi anticoagulanti
NOA Rischio di emorragia aumentato rispetto al warfarin
Nel 50 dei casi in dabigatran a rischio di vita e nel 13 rivaroxaban
Percheacute sanguinamento intestinale nei NOA
bull Erosioni gastriche e coliche sono presenti nei soggetti sani (5-15)
bull Gli anticoaguanti diretti attraversano in forma attiva in tratto gastro intestinale e sono eliminati con le feci
bull Ciograve vale anche per il Dabigatran etexilato (profarmaco) che viene convertito in Dabigatran a livello intestinale dalle esterasi intestinali (23)
bull La quantitagrave di farmaco attivo nel lume intestinale dipende dalla biodisponibilitagrave interazioni farmacologiche (P-Glicoprotein competitors)
Triple therapy FA + stenting coronarico
Raccomandazioni generali
Se rischio emorragico alto (HAS BLEDge3) e rischio di restenosi basso BMS
Mai associare Tienopiridine diverse da Clopidogrel Se CHA2DS2VASC= 1 non intraprendere terapia
anticoagulante Se AVK monitoraggio frequente e INR lt 25
Se paziente noto per TTR basso valutare NOA
Rischio di emorragia dal 5 al 10anno
Il 20 delle emorragie in triple therapy interessa il tubo
gastroenterico PPI efficaci
Quanto dura la triple therapy
Fino a d un anno Anticoagulante + un antiaggregante
BMS= 1 mese DES = 6 mesi
Oltre lrsquoanno si puograve abbandonare
lrsquoantiaggregante
Prevention strategies in patients taking anti platelets agents Consensus statements and guidelines
ACCF AHA ACG 2008
Pazienti candidati alla terapia antiaggregante devono essere indagati per fattori di rischio di complicanza gastrointestinale
Pazienti con storia clinica positiva per ulcera gastrica o duodenale devono essere testati per HP Se presente HP deve essere eradicato (1 A)
Pazienti con storia clinica positiva per ulcera gastrica o duodenale in trattamento con duplice terapia antiaggregante o concomitante anticoagulante deve essere trattato con PPI
Pazienti in trattamenti antiaggregante e con etagrave superiore a 60 anni uso di corticosteroidi dispepsia reflusso gastro esofageo devono essere trattati con PPI
Valutazione del paziente
Anamnesi familiare neoplasia colon retto
Anamnesi fisiologica potus dispepsia alvo
Anamnesi clinica pregressa ulcera pregressa emorragia digestiva epatite-cirrosi diverticolosi sanguinamento rettale
Anamnesi farmacologica Assunzione contemporanea di ASA o ASA + Clopidogrel Altri farmaci a rischio di emorragia digestiva
Indagini bioumorali emocromo creatinina transaminasi bilirubina PT aPTT
Anamnesi farmacologica
Altri farmaci responsabili di emorragie digestive
SSRI Alendronato Glucocorticoidi Antialdosteronici Nitrati Calcio antagonisti (Gastroenterology 2014)
Quale NSAID
Strategie di prevenzione
Il trattamento anticoagulante egrave indicato
Scelta del trattamento anticoagulanteantiaggregante
Lrsquoassociazione del farmaco antiaggregante egrave indicata
Quale egrave la durata prevista del trattamento antiaggregante eo
anticoagulante Discutere e concordare
collegialmente le tappe del follow-up Predisporre il programma di
sorveglianza cadenze e rivalutazioni
Strategie di prevenzione
Emorragie del tratto superiore non varicose
Paziente che inizia la terapia anticoagulante (di qualsiasi tipo) Indicazione per la sola TA di norma non associare PPI Indicazione per TA + ASA oppure TA + doppia antiaggregazione associare sempre
PPI Paziente che inizia la terapia antiaggregante
ASA di norma non associare PPI ASA e presenza almeno due delle seguenti condizioni associare sempre PPI
etagrave gt 65 anni uso di corticosteroidi dispepsia o GERD (GastroEsophageal Reflux Disease)
Doppia antiaggregazione associare sempre PPI
Tutti i pazienti candidati alla terapia anticoagulante (TA) o terapia antiaggregante o entrambe devono essere indagati per pregressa ulcera o sanguinamento digestivo In caso affermativo deve essere esclusa lrsquoinfezione da Helicobacter Pylori
Strategie di prevenzione Emorragie da varici
esofagee Nel paziente cirrotico eseguire esofagogastroscopia per
ricerca varici esofagee
Prerimaria Astensione dallrsquoalcool
Terapia specifica (antiviralesteroidea) Sorveglianza ogni 2 anni
Primaria Beta bloccanti non selettivi
Legatura endoscopica delle varici Sorveglianza ogni 2 anni
Supporto decisionale gastroenterologico
Strategie di prevenzione Emorragie del tratto
gastroenterico inferiore
10487291048729 Dieta ad alto contenuto di fibre e antimeteorici
10487291048729 Antispastici
10487291048729 Antibiotici topici (rifaximina)
10487291048729 Fermenti lattici ad alta concentrazione
10487291048729 mesalazina (5-ASA)
Malattia diverticolare del colon
Supporto decisionale gastroenterologico
Riscontro di neoplasia Terapia anticoagulante 283
Controlli 349
Riscontro di neoplasia Terapia antiaggregante 29
Controlli 317 medesimo valore predittivo nei pazienti in ASA eo AVK rispetto alla
popolazione non in trattamento
Diagnosi precoce del carcinoma colon retto Ersquo utile la ricerca del sangue nelle feci
Strategie di prevenzione
Storia di emorragie digestive senza causa
rimovibile ldquoObscure GI bleedingrdquo
Non indicati i NOA
Scelta del farmaco anticoagulante
Paziente a rischio di emorragia digestiva e con indicazione ai NOA
preferibilmente Apixaban
Aspetti educazionali
bull Evitarecontenere lrsquoassunzione di alcoolici bull Evitare lrsquoassunzione di NSAID bull Non sospendere arbitrariamente il trattamento in
atto bull Adeguare la dieta bull Controllare lrsquoaspetto delle feci sia per la
presenza di sangue rosso vivo che di melena
Ulcera duodenale Ulcera gastrica Cancro gastrico MALT linfoma Gastrite con o senza turbe dispeptiche
Helicobacter Pylori
Prevalenza HP
- 13 in Europa e Nord America - gt Immigrati - Declino nelle giovani generazioni
Quando ricercare lrsquoHP
Raccomandazioni ACG - 2007
Solo nei casi in cui ad un risultato positivo
consegua una scelta terapeutica
MALT linfoma gastrico ulcera peptica attiva o storia di ulcera peptica
ldquoTest and treatrdquo pazienti lt 55 anni con
dispepsia in assenza di segnali di allarme
Quali metodi non invasivi
UBT Sensibilitagrave 88-95
Specificitagrave 95-100
Stool antigen Sensibiliitagrave94 Specificitagrave 86 Falsi negativi in corso di
terapia con PPI
EHSG 2012
LOW DOSE ASPIRIN
Il clopidogrel egrave gastrolesivo
Non users = 16 Clopidogrel = 61 ASA = 41 Cloplidogrel + ASA = 65
DANNO DOSE DIPENDENTE
MECCANISO PATOGENETICO RALLENTAMENTO DEI PROCESSI RIPARATIVI
27
32
41 ULCERE CON EMORRAGIA
ULCERE SENZA EMORRAGIA
GASTRITI
Exposed subjects (n=77503) Controls (n= 232510) 12 anni di osservazione
Duplice terapia antiaggregante (DAPT)
nei primi 30 giorni rischio di emorragia digestiva da 07
a 24 Morte Recidiva di IMA
Ischemia Stent thrombosis
ACUITY TRIAL CHARISMA PAMI TRIAL
Sindrome coronarica acuta = non ST elevation
stenting coronarico
Associazione ASA (75-100 mg die) e tienopiridine (Clopidogrel 75
mgdie) per periodi variabili da un mese a 6-12 mesi
CURE Trial 2010
Stentdurata della doppia antiaggregazione
Minima BMS 1 mese DES 6 mesi
Nei pazienti stabili 12 mesi Se basso rischio di emorragia 18 mesi
ASA trattamento indefinito
prevenzione
Uso di PPI riduce il rischio di emorragie digestive superiori nei
primi 30 gg
trattamento long term ASA + Clopidrogrel 20 mg di omeprazolo vs placebo
Risultati Riduzione sanguinamento gastroduodenale HR 013 (003-056)
Non incremento del rischio cardiovascolare
NEJM 2010
USO di PPI raccomandazioni
PPI sono indicati in pazienti ad alto rischio PPI suggeriti in pazienti a basso rischio La terapia con PPI va iniziata il piugrave precocemente
possibile In caso di emorragia digestiva la terapia anti
aggregante NON deve essere interrotta ameno che il paziente non sia a rischio di vita
Alcuni PPI - Omeprazolo ndash potrebbero interferire con lrsquoefficacia antiaggregante del Clopidogrel Questa
interazione sembra assente con il pantoprazolo e con il rabeprazolo
Terapia anticoagulante nella FA rischio di emorragia digestiva
bull Nella popolazione generale = 01 anno bull Fibrillazione atriale = 03-05 anno bull Warfarin = x 3 bull Warfarin + ASA = x 2
Rischio di emorragia digestiva nuovi anticoagulanti
Studio farmaco
RELYDabigatran ROCKET Rivaroxaban
ARISOTLEEliquis
ENGAGE Edoxaban
Dose (mg) 150x
2 110x
2 warf 20mg warf 5x2 warf 60 30 warf
paz year
151 112 102 20 124 076 086 151 082 123
Rischio di emorragia digestiva dose dipendente
Rischio di emorragia digestiva nuovi anticoagulanti
NOA Rischio di emorragia aumentato rispetto al warfarin
Nel 50 dei casi in dabigatran a rischio di vita e nel 13 rivaroxaban
Percheacute sanguinamento intestinale nei NOA
bull Erosioni gastriche e coliche sono presenti nei soggetti sani (5-15)
bull Gli anticoaguanti diretti attraversano in forma attiva in tratto gastro intestinale e sono eliminati con le feci
bull Ciograve vale anche per il Dabigatran etexilato (profarmaco) che viene convertito in Dabigatran a livello intestinale dalle esterasi intestinali (23)
bull La quantitagrave di farmaco attivo nel lume intestinale dipende dalla biodisponibilitagrave interazioni farmacologiche (P-Glicoprotein competitors)
Triple therapy FA + stenting coronarico
Raccomandazioni generali
Se rischio emorragico alto (HAS BLEDge3) e rischio di restenosi basso BMS
Mai associare Tienopiridine diverse da Clopidogrel Se CHA2DS2VASC= 1 non intraprendere terapia
anticoagulante Se AVK monitoraggio frequente e INR lt 25
Se paziente noto per TTR basso valutare NOA
Rischio di emorragia dal 5 al 10anno
Il 20 delle emorragie in triple therapy interessa il tubo
gastroenterico PPI efficaci
Quanto dura la triple therapy
Fino a d un anno Anticoagulante + un antiaggregante
BMS= 1 mese DES = 6 mesi
Oltre lrsquoanno si puograve abbandonare
lrsquoantiaggregante
Prevention strategies in patients taking anti platelets agents Consensus statements and guidelines
ACCF AHA ACG 2008
Pazienti candidati alla terapia antiaggregante devono essere indagati per fattori di rischio di complicanza gastrointestinale
Pazienti con storia clinica positiva per ulcera gastrica o duodenale devono essere testati per HP Se presente HP deve essere eradicato (1 A)
Pazienti con storia clinica positiva per ulcera gastrica o duodenale in trattamento con duplice terapia antiaggregante o concomitante anticoagulante deve essere trattato con PPI
Pazienti in trattamenti antiaggregante e con etagrave superiore a 60 anni uso di corticosteroidi dispepsia reflusso gastro esofageo devono essere trattati con PPI
Valutazione del paziente
Anamnesi familiare neoplasia colon retto
Anamnesi fisiologica potus dispepsia alvo
Anamnesi clinica pregressa ulcera pregressa emorragia digestiva epatite-cirrosi diverticolosi sanguinamento rettale
Anamnesi farmacologica Assunzione contemporanea di ASA o ASA + Clopidogrel Altri farmaci a rischio di emorragia digestiva
Indagini bioumorali emocromo creatinina transaminasi bilirubina PT aPTT
Anamnesi farmacologica
Altri farmaci responsabili di emorragie digestive
SSRI Alendronato Glucocorticoidi Antialdosteronici Nitrati Calcio antagonisti (Gastroenterology 2014)
Quale NSAID
Strategie di prevenzione
Il trattamento anticoagulante egrave indicato
Scelta del trattamento anticoagulanteantiaggregante
Lrsquoassociazione del farmaco antiaggregante egrave indicata
Quale egrave la durata prevista del trattamento antiaggregante eo
anticoagulante Discutere e concordare
collegialmente le tappe del follow-up Predisporre il programma di
sorveglianza cadenze e rivalutazioni
Strategie di prevenzione
Emorragie del tratto superiore non varicose
Paziente che inizia la terapia anticoagulante (di qualsiasi tipo) Indicazione per la sola TA di norma non associare PPI Indicazione per TA + ASA oppure TA + doppia antiaggregazione associare sempre
PPI Paziente che inizia la terapia antiaggregante
ASA di norma non associare PPI ASA e presenza almeno due delle seguenti condizioni associare sempre PPI
etagrave gt 65 anni uso di corticosteroidi dispepsia o GERD (GastroEsophageal Reflux Disease)
Doppia antiaggregazione associare sempre PPI
Tutti i pazienti candidati alla terapia anticoagulante (TA) o terapia antiaggregante o entrambe devono essere indagati per pregressa ulcera o sanguinamento digestivo In caso affermativo deve essere esclusa lrsquoinfezione da Helicobacter Pylori
Strategie di prevenzione Emorragie da varici
esofagee Nel paziente cirrotico eseguire esofagogastroscopia per
ricerca varici esofagee
Prerimaria Astensione dallrsquoalcool
Terapia specifica (antiviralesteroidea) Sorveglianza ogni 2 anni
Primaria Beta bloccanti non selettivi
Legatura endoscopica delle varici Sorveglianza ogni 2 anni
Supporto decisionale gastroenterologico
Strategie di prevenzione Emorragie del tratto
gastroenterico inferiore
10487291048729 Dieta ad alto contenuto di fibre e antimeteorici
10487291048729 Antispastici
10487291048729 Antibiotici topici (rifaximina)
10487291048729 Fermenti lattici ad alta concentrazione
10487291048729 mesalazina (5-ASA)
Malattia diverticolare del colon
Supporto decisionale gastroenterologico
Riscontro di neoplasia Terapia anticoagulante 283
Controlli 349
Riscontro di neoplasia Terapia antiaggregante 29
Controlli 317 medesimo valore predittivo nei pazienti in ASA eo AVK rispetto alla
popolazione non in trattamento
Diagnosi precoce del carcinoma colon retto Ersquo utile la ricerca del sangue nelle feci
Strategie di prevenzione
Storia di emorragie digestive senza causa
rimovibile ldquoObscure GI bleedingrdquo
Non indicati i NOA
Scelta del farmaco anticoagulante
Paziente a rischio di emorragia digestiva e con indicazione ai NOA
preferibilmente Apixaban
Aspetti educazionali
bull Evitarecontenere lrsquoassunzione di alcoolici bull Evitare lrsquoassunzione di NSAID bull Non sospendere arbitrariamente il trattamento in
atto bull Adeguare la dieta bull Controllare lrsquoaspetto delle feci sia per la
presenza di sangue rosso vivo che di melena
Quando ricercare lrsquoHP
Raccomandazioni ACG - 2007
Solo nei casi in cui ad un risultato positivo
consegua una scelta terapeutica
MALT linfoma gastrico ulcera peptica attiva o storia di ulcera peptica
ldquoTest and treatrdquo pazienti lt 55 anni con
dispepsia in assenza di segnali di allarme
Quali metodi non invasivi
UBT Sensibilitagrave 88-95
Specificitagrave 95-100
Stool antigen Sensibiliitagrave94 Specificitagrave 86 Falsi negativi in corso di
terapia con PPI
EHSG 2012
LOW DOSE ASPIRIN
Il clopidogrel egrave gastrolesivo
Non users = 16 Clopidogrel = 61 ASA = 41 Cloplidogrel + ASA = 65
DANNO DOSE DIPENDENTE
MECCANISO PATOGENETICO RALLENTAMENTO DEI PROCESSI RIPARATIVI
27
32
41 ULCERE CON EMORRAGIA
ULCERE SENZA EMORRAGIA
GASTRITI
Exposed subjects (n=77503) Controls (n= 232510) 12 anni di osservazione
Duplice terapia antiaggregante (DAPT)
nei primi 30 giorni rischio di emorragia digestiva da 07
a 24 Morte Recidiva di IMA
Ischemia Stent thrombosis
ACUITY TRIAL CHARISMA PAMI TRIAL
Sindrome coronarica acuta = non ST elevation
stenting coronarico
Associazione ASA (75-100 mg die) e tienopiridine (Clopidogrel 75
mgdie) per periodi variabili da un mese a 6-12 mesi
CURE Trial 2010
Stentdurata della doppia antiaggregazione
Minima BMS 1 mese DES 6 mesi
Nei pazienti stabili 12 mesi Se basso rischio di emorragia 18 mesi
ASA trattamento indefinito
prevenzione
Uso di PPI riduce il rischio di emorragie digestive superiori nei
primi 30 gg
trattamento long term ASA + Clopidrogrel 20 mg di omeprazolo vs placebo
Risultati Riduzione sanguinamento gastroduodenale HR 013 (003-056)
Non incremento del rischio cardiovascolare
NEJM 2010
USO di PPI raccomandazioni
PPI sono indicati in pazienti ad alto rischio PPI suggeriti in pazienti a basso rischio La terapia con PPI va iniziata il piugrave precocemente
possibile In caso di emorragia digestiva la terapia anti
aggregante NON deve essere interrotta ameno che il paziente non sia a rischio di vita
Alcuni PPI - Omeprazolo ndash potrebbero interferire con lrsquoefficacia antiaggregante del Clopidogrel Questa
interazione sembra assente con il pantoprazolo e con il rabeprazolo
Terapia anticoagulante nella FA rischio di emorragia digestiva
bull Nella popolazione generale = 01 anno bull Fibrillazione atriale = 03-05 anno bull Warfarin = x 3 bull Warfarin + ASA = x 2
Rischio di emorragia digestiva nuovi anticoagulanti
Studio farmaco
RELYDabigatran ROCKET Rivaroxaban
ARISOTLEEliquis
ENGAGE Edoxaban
Dose (mg) 150x
2 110x
2 warf 20mg warf 5x2 warf 60 30 warf
paz year
151 112 102 20 124 076 086 151 082 123
Rischio di emorragia digestiva dose dipendente
Rischio di emorragia digestiva nuovi anticoagulanti
NOA Rischio di emorragia aumentato rispetto al warfarin
Nel 50 dei casi in dabigatran a rischio di vita e nel 13 rivaroxaban
Percheacute sanguinamento intestinale nei NOA
bull Erosioni gastriche e coliche sono presenti nei soggetti sani (5-15)
bull Gli anticoaguanti diretti attraversano in forma attiva in tratto gastro intestinale e sono eliminati con le feci
bull Ciograve vale anche per il Dabigatran etexilato (profarmaco) che viene convertito in Dabigatran a livello intestinale dalle esterasi intestinali (23)
bull La quantitagrave di farmaco attivo nel lume intestinale dipende dalla biodisponibilitagrave interazioni farmacologiche (P-Glicoprotein competitors)
Triple therapy FA + stenting coronarico
Raccomandazioni generali
Se rischio emorragico alto (HAS BLEDge3) e rischio di restenosi basso BMS
Mai associare Tienopiridine diverse da Clopidogrel Se CHA2DS2VASC= 1 non intraprendere terapia
anticoagulante Se AVK monitoraggio frequente e INR lt 25
Se paziente noto per TTR basso valutare NOA
Rischio di emorragia dal 5 al 10anno
Il 20 delle emorragie in triple therapy interessa il tubo
gastroenterico PPI efficaci
Quanto dura la triple therapy
Fino a d un anno Anticoagulante + un antiaggregante
BMS= 1 mese DES = 6 mesi
Oltre lrsquoanno si puograve abbandonare
lrsquoantiaggregante
Prevention strategies in patients taking anti platelets agents Consensus statements and guidelines
ACCF AHA ACG 2008
Pazienti candidati alla terapia antiaggregante devono essere indagati per fattori di rischio di complicanza gastrointestinale
Pazienti con storia clinica positiva per ulcera gastrica o duodenale devono essere testati per HP Se presente HP deve essere eradicato (1 A)
Pazienti con storia clinica positiva per ulcera gastrica o duodenale in trattamento con duplice terapia antiaggregante o concomitante anticoagulante deve essere trattato con PPI
Pazienti in trattamenti antiaggregante e con etagrave superiore a 60 anni uso di corticosteroidi dispepsia reflusso gastro esofageo devono essere trattati con PPI
Valutazione del paziente
Anamnesi familiare neoplasia colon retto
Anamnesi fisiologica potus dispepsia alvo
Anamnesi clinica pregressa ulcera pregressa emorragia digestiva epatite-cirrosi diverticolosi sanguinamento rettale
Anamnesi farmacologica Assunzione contemporanea di ASA o ASA + Clopidogrel Altri farmaci a rischio di emorragia digestiva
Indagini bioumorali emocromo creatinina transaminasi bilirubina PT aPTT
Anamnesi farmacologica
Altri farmaci responsabili di emorragie digestive
SSRI Alendronato Glucocorticoidi Antialdosteronici Nitrati Calcio antagonisti (Gastroenterology 2014)
Quale NSAID
Strategie di prevenzione
Il trattamento anticoagulante egrave indicato
Scelta del trattamento anticoagulanteantiaggregante
Lrsquoassociazione del farmaco antiaggregante egrave indicata
Quale egrave la durata prevista del trattamento antiaggregante eo
anticoagulante Discutere e concordare
collegialmente le tappe del follow-up Predisporre il programma di
sorveglianza cadenze e rivalutazioni
Strategie di prevenzione
Emorragie del tratto superiore non varicose
Paziente che inizia la terapia anticoagulante (di qualsiasi tipo) Indicazione per la sola TA di norma non associare PPI Indicazione per TA + ASA oppure TA + doppia antiaggregazione associare sempre
PPI Paziente che inizia la terapia antiaggregante
ASA di norma non associare PPI ASA e presenza almeno due delle seguenti condizioni associare sempre PPI
etagrave gt 65 anni uso di corticosteroidi dispepsia o GERD (GastroEsophageal Reflux Disease)
Doppia antiaggregazione associare sempre PPI
Tutti i pazienti candidati alla terapia anticoagulante (TA) o terapia antiaggregante o entrambe devono essere indagati per pregressa ulcera o sanguinamento digestivo In caso affermativo deve essere esclusa lrsquoinfezione da Helicobacter Pylori
Strategie di prevenzione Emorragie da varici
esofagee Nel paziente cirrotico eseguire esofagogastroscopia per
ricerca varici esofagee
Prerimaria Astensione dallrsquoalcool
Terapia specifica (antiviralesteroidea) Sorveglianza ogni 2 anni
Primaria Beta bloccanti non selettivi
Legatura endoscopica delle varici Sorveglianza ogni 2 anni
Supporto decisionale gastroenterologico
Strategie di prevenzione Emorragie del tratto
gastroenterico inferiore
10487291048729 Dieta ad alto contenuto di fibre e antimeteorici
10487291048729 Antispastici
10487291048729 Antibiotici topici (rifaximina)
10487291048729 Fermenti lattici ad alta concentrazione
10487291048729 mesalazina (5-ASA)
Malattia diverticolare del colon
Supporto decisionale gastroenterologico
Riscontro di neoplasia Terapia anticoagulante 283
Controlli 349
Riscontro di neoplasia Terapia antiaggregante 29
Controlli 317 medesimo valore predittivo nei pazienti in ASA eo AVK rispetto alla
popolazione non in trattamento
Diagnosi precoce del carcinoma colon retto Ersquo utile la ricerca del sangue nelle feci
Strategie di prevenzione
Storia di emorragie digestive senza causa
rimovibile ldquoObscure GI bleedingrdquo
Non indicati i NOA
Scelta del farmaco anticoagulante
Paziente a rischio di emorragia digestiva e con indicazione ai NOA
preferibilmente Apixaban
Aspetti educazionali
bull Evitarecontenere lrsquoassunzione di alcoolici bull Evitare lrsquoassunzione di NSAID bull Non sospendere arbitrariamente il trattamento in
atto bull Adeguare la dieta bull Controllare lrsquoaspetto delle feci sia per la
presenza di sangue rosso vivo che di melena
EHSG 2012
LOW DOSE ASPIRIN
Il clopidogrel egrave gastrolesivo
Non users = 16 Clopidogrel = 61 ASA = 41 Cloplidogrel + ASA = 65
DANNO DOSE DIPENDENTE
MECCANISO PATOGENETICO RALLENTAMENTO DEI PROCESSI RIPARATIVI
27
32
41 ULCERE CON EMORRAGIA
ULCERE SENZA EMORRAGIA
GASTRITI
Exposed subjects (n=77503) Controls (n= 232510) 12 anni di osservazione
Duplice terapia antiaggregante (DAPT)
nei primi 30 giorni rischio di emorragia digestiva da 07
a 24 Morte Recidiva di IMA
Ischemia Stent thrombosis
ACUITY TRIAL CHARISMA PAMI TRIAL
Sindrome coronarica acuta = non ST elevation
stenting coronarico
Associazione ASA (75-100 mg die) e tienopiridine (Clopidogrel 75
mgdie) per periodi variabili da un mese a 6-12 mesi
CURE Trial 2010
Stentdurata della doppia antiaggregazione
Minima BMS 1 mese DES 6 mesi
Nei pazienti stabili 12 mesi Se basso rischio di emorragia 18 mesi
ASA trattamento indefinito
prevenzione
Uso di PPI riduce il rischio di emorragie digestive superiori nei
primi 30 gg
trattamento long term ASA + Clopidrogrel 20 mg di omeprazolo vs placebo
Risultati Riduzione sanguinamento gastroduodenale HR 013 (003-056)
Non incremento del rischio cardiovascolare
NEJM 2010
USO di PPI raccomandazioni
PPI sono indicati in pazienti ad alto rischio PPI suggeriti in pazienti a basso rischio La terapia con PPI va iniziata il piugrave precocemente
possibile In caso di emorragia digestiva la terapia anti
aggregante NON deve essere interrotta ameno che il paziente non sia a rischio di vita
Alcuni PPI - Omeprazolo ndash potrebbero interferire con lrsquoefficacia antiaggregante del Clopidogrel Questa
interazione sembra assente con il pantoprazolo e con il rabeprazolo
Terapia anticoagulante nella FA rischio di emorragia digestiva
bull Nella popolazione generale = 01 anno bull Fibrillazione atriale = 03-05 anno bull Warfarin = x 3 bull Warfarin + ASA = x 2
Rischio di emorragia digestiva nuovi anticoagulanti
Studio farmaco
RELYDabigatran ROCKET Rivaroxaban
ARISOTLEEliquis
ENGAGE Edoxaban
Dose (mg) 150x
2 110x
2 warf 20mg warf 5x2 warf 60 30 warf
paz year
151 112 102 20 124 076 086 151 082 123
Rischio di emorragia digestiva dose dipendente
Rischio di emorragia digestiva nuovi anticoagulanti
NOA Rischio di emorragia aumentato rispetto al warfarin
Nel 50 dei casi in dabigatran a rischio di vita e nel 13 rivaroxaban
Percheacute sanguinamento intestinale nei NOA
bull Erosioni gastriche e coliche sono presenti nei soggetti sani (5-15)
bull Gli anticoaguanti diretti attraversano in forma attiva in tratto gastro intestinale e sono eliminati con le feci
bull Ciograve vale anche per il Dabigatran etexilato (profarmaco) che viene convertito in Dabigatran a livello intestinale dalle esterasi intestinali (23)
bull La quantitagrave di farmaco attivo nel lume intestinale dipende dalla biodisponibilitagrave interazioni farmacologiche (P-Glicoprotein competitors)
Triple therapy FA + stenting coronarico
Raccomandazioni generali
Se rischio emorragico alto (HAS BLEDge3) e rischio di restenosi basso BMS
Mai associare Tienopiridine diverse da Clopidogrel Se CHA2DS2VASC= 1 non intraprendere terapia
anticoagulante Se AVK monitoraggio frequente e INR lt 25
Se paziente noto per TTR basso valutare NOA
Rischio di emorragia dal 5 al 10anno
Il 20 delle emorragie in triple therapy interessa il tubo
gastroenterico PPI efficaci
Quanto dura la triple therapy
Fino a d un anno Anticoagulante + un antiaggregante
BMS= 1 mese DES = 6 mesi
Oltre lrsquoanno si puograve abbandonare
lrsquoantiaggregante
Prevention strategies in patients taking anti platelets agents Consensus statements and guidelines
ACCF AHA ACG 2008
Pazienti candidati alla terapia antiaggregante devono essere indagati per fattori di rischio di complicanza gastrointestinale
Pazienti con storia clinica positiva per ulcera gastrica o duodenale devono essere testati per HP Se presente HP deve essere eradicato (1 A)
Pazienti con storia clinica positiva per ulcera gastrica o duodenale in trattamento con duplice terapia antiaggregante o concomitante anticoagulante deve essere trattato con PPI
Pazienti in trattamenti antiaggregante e con etagrave superiore a 60 anni uso di corticosteroidi dispepsia reflusso gastro esofageo devono essere trattati con PPI
Valutazione del paziente
Anamnesi familiare neoplasia colon retto
Anamnesi fisiologica potus dispepsia alvo
Anamnesi clinica pregressa ulcera pregressa emorragia digestiva epatite-cirrosi diverticolosi sanguinamento rettale
Anamnesi farmacologica Assunzione contemporanea di ASA o ASA + Clopidogrel Altri farmaci a rischio di emorragia digestiva
Indagini bioumorali emocromo creatinina transaminasi bilirubina PT aPTT
Anamnesi farmacologica
Altri farmaci responsabili di emorragie digestive
SSRI Alendronato Glucocorticoidi Antialdosteronici Nitrati Calcio antagonisti (Gastroenterology 2014)
Quale NSAID
Strategie di prevenzione
Il trattamento anticoagulante egrave indicato
Scelta del trattamento anticoagulanteantiaggregante
Lrsquoassociazione del farmaco antiaggregante egrave indicata
Quale egrave la durata prevista del trattamento antiaggregante eo
anticoagulante Discutere e concordare
collegialmente le tappe del follow-up Predisporre il programma di
sorveglianza cadenze e rivalutazioni
Strategie di prevenzione
Emorragie del tratto superiore non varicose
Paziente che inizia la terapia anticoagulante (di qualsiasi tipo) Indicazione per la sola TA di norma non associare PPI Indicazione per TA + ASA oppure TA + doppia antiaggregazione associare sempre
PPI Paziente che inizia la terapia antiaggregante
ASA di norma non associare PPI ASA e presenza almeno due delle seguenti condizioni associare sempre PPI
etagrave gt 65 anni uso di corticosteroidi dispepsia o GERD (GastroEsophageal Reflux Disease)
Doppia antiaggregazione associare sempre PPI
Tutti i pazienti candidati alla terapia anticoagulante (TA) o terapia antiaggregante o entrambe devono essere indagati per pregressa ulcera o sanguinamento digestivo In caso affermativo deve essere esclusa lrsquoinfezione da Helicobacter Pylori
Strategie di prevenzione Emorragie da varici
esofagee Nel paziente cirrotico eseguire esofagogastroscopia per
ricerca varici esofagee
Prerimaria Astensione dallrsquoalcool
Terapia specifica (antiviralesteroidea) Sorveglianza ogni 2 anni
Primaria Beta bloccanti non selettivi
Legatura endoscopica delle varici Sorveglianza ogni 2 anni
Supporto decisionale gastroenterologico
Strategie di prevenzione Emorragie del tratto
gastroenterico inferiore
10487291048729 Dieta ad alto contenuto di fibre e antimeteorici
10487291048729 Antispastici
10487291048729 Antibiotici topici (rifaximina)
10487291048729 Fermenti lattici ad alta concentrazione
10487291048729 mesalazina (5-ASA)
Malattia diverticolare del colon
Supporto decisionale gastroenterologico
Riscontro di neoplasia Terapia anticoagulante 283
Controlli 349
Riscontro di neoplasia Terapia antiaggregante 29
Controlli 317 medesimo valore predittivo nei pazienti in ASA eo AVK rispetto alla
popolazione non in trattamento
Diagnosi precoce del carcinoma colon retto Ersquo utile la ricerca del sangue nelle feci
Strategie di prevenzione
Storia di emorragie digestive senza causa
rimovibile ldquoObscure GI bleedingrdquo
Non indicati i NOA
Scelta del farmaco anticoagulante
Paziente a rischio di emorragia digestiva e con indicazione ai NOA
preferibilmente Apixaban
Aspetti educazionali
bull Evitarecontenere lrsquoassunzione di alcoolici bull Evitare lrsquoassunzione di NSAID bull Non sospendere arbitrariamente il trattamento in
atto bull Adeguare la dieta bull Controllare lrsquoaspetto delle feci sia per la
presenza di sangue rosso vivo che di melena
Il clopidogrel egrave gastrolesivo
Non users = 16 Clopidogrel = 61 ASA = 41 Cloplidogrel + ASA = 65
DANNO DOSE DIPENDENTE
MECCANISO PATOGENETICO RALLENTAMENTO DEI PROCESSI RIPARATIVI
27
32
41 ULCERE CON EMORRAGIA
ULCERE SENZA EMORRAGIA
GASTRITI
Exposed subjects (n=77503) Controls (n= 232510) 12 anni di osservazione
Duplice terapia antiaggregante (DAPT)
nei primi 30 giorni rischio di emorragia digestiva da 07
a 24 Morte Recidiva di IMA
Ischemia Stent thrombosis
ACUITY TRIAL CHARISMA PAMI TRIAL
Sindrome coronarica acuta = non ST elevation
stenting coronarico
Associazione ASA (75-100 mg die) e tienopiridine (Clopidogrel 75
mgdie) per periodi variabili da un mese a 6-12 mesi
CURE Trial 2010
Stentdurata della doppia antiaggregazione
Minima BMS 1 mese DES 6 mesi
Nei pazienti stabili 12 mesi Se basso rischio di emorragia 18 mesi
ASA trattamento indefinito
prevenzione
Uso di PPI riduce il rischio di emorragie digestive superiori nei
primi 30 gg
trattamento long term ASA + Clopidrogrel 20 mg di omeprazolo vs placebo
Risultati Riduzione sanguinamento gastroduodenale HR 013 (003-056)
Non incremento del rischio cardiovascolare
NEJM 2010
USO di PPI raccomandazioni
PPI sono indicati in pazienti ad alto rischio PPI suggeriti in pazienti a basso rischio La terapia con PPI va iniziata il piugrave precocemente
possibile In caso di emorragia digestiva la terapia anti
aggregante NON deve essere interrotta ameno che il paziente non sia a rischio di vita
Alcuni PPI - Omeprazolo ndash potrebbero interferire con lrsquoefficacia antiaggregante del Clopidogrel Questa
interazione sembra assente con il pantoprazolo e con il rabeprazolo
Terapia anticoagulante nella FA rischio di emorragia digestiva
bull Nella popolazione generale = 01 anno bull Fibrillazione atriale = 03-05 anno bull Warfarin = x 3 bull Warfarin + ASA = x 2
Rischio di emorragia digestiva nuovi anticoagulanti
Studio farmaco
RELYDabigatran ROCKET Rivaroxaban
ARISOTLEEliquis
ENGAGE Edoxaban
Dose (mg) 150x
2 110x
2 warf 20mg warf 5x2 warf 60 30 warf
paz year
151 112 102 20 124 076 086 151 082 123
Rischio di emorragia digestiva dose dipendente
Rischio di emorragia digestiva nuovi anticoagulanti
NOA Rischio di emorragia aumentato rispetto al warfarin
Nel 50 dei casi in dabigatran a rischio di vita e nel 13 rivaroxaban
Percheacute sanguinamento intestinale nei NOA
bull Erosioni gastriche e coliche sono presenti nei soggetti sani (5-15)
bull Gli anticoaguanti diretti attraversano in forma attiva in tratto gastro intestinale e sono eliminati con le feci
bull Ciograve vale anche per il Dabigatran etexilato (profarmaco) che viene convertito in Dabigatran a livello intestinale dalle esterasi intestinali (23)
bull La quantitagrave di farmaco attivo nel lume intestinale dipende dalla biodisponibilitagrave interazioni farmacologiche (P-Glicoprotein competitors)
Triple therapy FA + stenting coronarico
Raccomandazioni generali
Se rischio emorragico alto (HAS BLEDge3) e rischio di restenosi basso BMS
Mai associare Tienopiridine diverse da Clopidogrel Se CHA2DS2VASC= 1 non intraprendere terapia
anticoagulante Se AVK monitoraggio frequente e INR lt 25
Se paziente noto per TTR basso valutare NOA
Rischio di emorragia dal 5 al 10anno
Il 20 delle emorragie in triple therapy interessa il tubo
gastroenterico PPI efficaci
Quanto dura la triple therapy
Fino a d un anno Anticoagulante + un antiaggregante
BMS= 1 mese DES = 6 mesi
Oltre lrsquoanno si puograve abbandonare
lrsquoantiaggregante
Prevention strategies in patients taking anti platelets agents Consensus statements and guidelines
ACCF AHA ACG 2008
Pazienti candidati alla terapia antiaggregante devono essere indagati per fattori di rischio di complicanza gastrointestinale
Pazienti con storia clinica positiva per ulcera gastrica o duodenale devono essere testati per HP Se presente HP deve essere eradicato (1 A)
Pazienti con storia clinica positiva per ulcera gastrica o duodenale in trattamento con duplice terapia antiaggregante o concomitante anticoagulante deve essere trattato con PPI
Pazienti in trattamenti antiaggregante e con etagrave superiore a 60 anni uso di corticosteroidi dispepsia reflusso gastro esofageo devono essere trattati con PPI
Valutazione del paziente
Anamnesi familiare neoplasia colon retto
Anamnesi fisiologica potus dispepsia alvo
Anamnesi clinica pregressa ulcera pregressa emorragia digestiva epatite-cirrosi diverticolosi sanguinamento rettale
Anamnesi farmacologica Assunzione contemporanea di ASA o ASA + Clopidogrel Altri farmaci a rischio di emorragia digestiva
Indagini bioumorali emocromo creatinina transaminasi bilirubina PT aPTT
Anamnesi farmacologica
Altri farmaci responsabili di emorragie digestive
SSRI Alendronato Glucocorticoidi Antialdosteronici Nitrati Calcio antagonisti (Gastroenterology 2014)
Quale NSAID
Strategie di prevenzione
Il trattamento anticoagulante egrave indicato
Scelta del trattamento anticoagulanteantiaggregante
Lrsquoassociazione del farmaco antiaggregante egrave indicata
Quale egrave la durata prevista del trattamento antiaggregante eo
anticoagulante Discutere e concordare
collegialmente le tappe del follow-up Predisporre il programma di
sorveglianza cadenze e rivalutazioni
Strategie di prevenzione
Emorragie del tratto superiore non varicose
Paziente che inizia la terapia anticoagulante (di qualsiasi tipo) Indicazione per la sola TA di norma non associare PPI Indicazione per TA + ASA oppure TA + doppia antiaggregazione associare sempre
PPI Paziente che inizia la terapia antiaggregante
ASA di norma non associare PPI ASA e presenza almeno due delle seguenti condizioni associare sempre PPI
etagrave gt 65 anni uso di corticosteroidi dispepsia o GERD (GastroEsophageal Reflux Disease)
Doppia antiaggregazione associare sempre PPI
Tutti i pazienti candidati alla terapia anticoagulante (TA) o terapia antiaggregante o entrambe devono essere indagati per pregressa ulcera o sanguinamento digestivo In caso affermativo deve essere esclusa lrsquoinfezione da Helicobacter Pylori
Strategie di prevenzione Emorragie da varici
esofagee Nel paziente cirrotico eseguire esofagogastroscopia per
ricerca varici esofagee
Prerimaria Astensione dallrsquoalcool
Terapia specifica (antiviralesteroidea) Sorveglianza ogni 2 anni
Primaria Beta bloccanti non selettivi
Legatura endoscopica delle varici Sorveglianza ogni 2 anni
Supporto decisionale gastroenterologico
Strategie di prevenzione Emorragie del tratto
gastroenterico inferiore
10487291048729 Dieta ad alto contenuto di fibre e antimeteorici
10487291048729 Antispastici
10487291048729 Antibiotici topici (rifaximina)
10487291048729 Fermenti lattici ad alta concentrazione
10487291048729 mesalazina (5-ASA)
Malattia diverticolare del colon
Supporto decisionale gastroenterologico
Riscontro di neoplasia Terapia anticoagulante 283
Controlli 349
Riscontro di neoplasia Terapia antiaggregante 29
Controlli 317 medesimo valore predittivo nei pazienti in ASA eo AVK rispetto alla
popolazione non in trattamento
Diagnosi precoce del carcinoma colon retto Ersquo utile la ricerca del sangue nelle feci
Strategie di prevenzione
Storia di emorragie digestive senza causa
rimovibile ldquoObscure GI bleedingrdquo
Non indicati i NOA
Scelta del farmaco anticoagulante
Paziente a rischio di emorragia digestiva e con indicazione ai NOA
preferibilmente Apixaban
Aspetti educazionali
bull Evitarecontenere lrsquoassunzione di alcoolici bull Evitare lrsquoassunzione di NSAID bull Non sospendere arbitrariamente il trattamento in
atto bull Adeguare la dieta bull Controllare lrsquoaspetto delle feci sia per la
presenza di sangue rosso vivo che di melena
Duplice terapia antiaggregante (DAPT)
nei primi 30 giorni rischio di emorragia digestiva da 07
a 24 Morte Recidiva di IMA
Ischemia Stent thrombosis
ACUITY TRIAL CHARISMA PAMI TRIAL
Sindrome coronarica acuta = non ST elevation
stenting coronarico
Associazione ASA (75-100 mg die) e tienopiridine (Clopidogrel 75
mgdie) per periodi variabili da un mese a 6-12 mesi
CURE Trial 2010
Stentdurata della doppia antiaggregazione
Minima BMS 1 mese DES 6 mesi
Nei pazienti stabili 12 mesi Se basso rischio di emorragia 18 mesi
ASA trattamento indefinito
prevenzione
Uso di PPI riduce il rischio di emorragie digestive superiori nei
primi 30 gg
trattamento long term ASA + Clopidrogrel 20 mg di omeprazolo vs placebo
Risultati Riduzione sanguinamento gastroduodenale HR 013 (003-056)
Non incremento del rischio cardiovascolare
NEJM 2010
USO di PPI raccomandazioni
PPI sono indicati in pazienti ad alto rischio PPI suggeriti in pazienti a basso rischio La terapia con PPI va iniziata il piugrave precocemente
possibile In caso di emorragia digestiva la terapia anti
aggregante NON deve essere interrotta ameno che il paziente non sia a rischio di vita
Alcuni PPI - Omeprazolo ndash potrebbero interferire con lrsquoefficacia antiaggregante del Clopidogrel Questa
interazione sembra assente con il pantoprazolo e con il rabeprazolo
Terapia anticoagulante nella FA rischio di emorragia digestiva
bull Nella popolazione generale = 01 anno bull Fibrillazione atriale = 03-05 anno bull Warfarin = x 3 bull Warfarin + ASA = x 2
Rischio di emorragia digestiva nuovi anticoagulanti
Studio farmaco
RELYDabigatran ROCKET Rivaroxaban
ARISOTLEEliquis
ENGAGE Edoxaban
Dose (mg) 150x
2 110x
2 warf 20mg warf 5x2 warf 60 30 warf
paz year
151 112 102 20 124 076 086 151 082 123
Rischio di emorragia digestiva dose dipendente
Rischio di emorragia digestiva nuovi anticoagulanti
NOA Rischio di emorragia aumentato rispetto al warfarin
Nel 50 dei casi in dabigatran a rischio di vita e nel 13 rivaroxaban
Percheacute sanguinamento intestinale nei NOA
bull Erosioni gastriche e coliche sono presenti nei soggetti sani (5-15)
bull Gli anticoaguanti diretti attraversano in forma attiva in tratto gastro intestinale e sono eliminati con le feci
bull Ciograve vale anche per il Dabigatran etexilato (profarmaco) che viene convertito in Dabigatran a livello intestinale dalle esterasi intestinali (23)
bull La quantitagrave di farmaco attivo nel lume intestinale dipende dalla biodisponibilitagrave interazioni farmacologiche (P-Glicoprotein competitors)
Triple therapy FA + stenting coronarico
Raccomandazioni generali
Se rischio emorragico alto (HAS BLEDge3) e rischio di restenosi basso BMS
Mai associare Tienopiridine diverse da Clopidogrel Se CHA2DS2VASC= 1 non intraprendere terapia
anticoagulante Se AVK monitoraggio frequente e INR lt 25
Se paziente noto per TTR basso valutare NOA
Rischio di emorragia dal 5 al 10anno
Il 20 delle emorragie in triple therapy interessa il tubo
gastroenterico PPI efficaci
Quanto dura la triple therapy
Fino a d un anno Anticoagulante + un antiaggregante
BMS= 1 mese DES = 6 mesi
Oltre lrsquoanno si puograve abbandonare
lrsquoantiaggregante
Prevention strategies in patients taking anti platelets agents Consensus statements and guidelines
ACCF AHA ACG 2008
Pazienti candidati alla terapia antiaggregante devono essere indagati per fattori di rischio di complicanza gastrointestinale
Pazienti con storia clinica positiva per ulcera gastrica o duodenale devono essere testati per HP Se presente HP deve essere eradicato (1 A)
Pazienti con storia clinica positiva per ulcera gastrica o duodenale in trattamento con duplice terapia antiaggregante o concomitante anticoagulante deve essere trattato con PPI
Pazienti in trattamenti antiaggregante e con etagrave superiore a 60 anni uso di corticosteroidi dispepsia reflusso gastro esofageo devono essere trattati con PPI
Valutazione del paziente
Anamnesi familiare neoplasia colon retto
Anamnesi fisiologica potus dispepsia alvo
Anamnesi clinica pregressa ulcera pregressa emorragia digestiva epatite-cirrosi diverticolosi sanguinamento rettale
Anamnesi farmacologica Assunzione contemporanea di ASA o ASA + Clopidogrel Altri farmaci a rischio di emorragia digestiva
Indagini bioumorali emocromo creatinina transaminasi bilirubina PT aPTT
Anamnesi farmacologica
Altri farmaci responsabili di emorragie digestive
SSRI Alendronato Glucocorticoidi Antialdosteronici Nitrati Calcio antagonisti (Gastroenterology 2014)
Quale NSAID
Strategie di prevenzione
Il trattamento anticoagulante egrave indicato
Scelta del trattamento anticoagulanteantiaggregante
Lrsquoassociazione del farmaco antiaggregante egrave indicata
Quale egrave la durata prevista del trattamento antiaggregante eo
anticoagulante Discutere e concordare
collegialmente le tappe del follow-up Predisporre il programma di
sorveglianza cadenze e rivalutazioni
Strategie di prevenzione
Emorragie del tratto superiore non varicose
Paziente che inizia la terapia anticoagulante (di qualsiasi tipo) Indicazione per la sola TA di norma non associare PPI Indicazione per TA + ASA oppure TA + doppia antiaggregazione associare sempre
PPI Paziente che inizia la terapia antiaggregante
ASA di norma non associare PPI ASA e presenza almeno due delle seguenti condizioni associare sempre PPI
etagrave gt 65 anni uso di corticosteroidi dispepsia o GERD (GastroEsophageal Reflux Disease)
Doppia antiaggregazione associare sempre PPI
Tutti i pazienti candidati alla terapia anticoagulante (TA) o terapia antiaggregante o entrambe devono essere indagati per pregressa ulcera o sanguinamento digestivo In caso affermativo deve essere esclusa lrsquoinfezione da Helicobacter Pylori
Strategie di prevenzione Emorragie da varici
esofagee Nel paziente cirrotico eseguire esofagogastroscopia per
ricerca varici esofagee
Prerimaria Astensione dallrsquoalcool
Terapia specifica (antiviralesteroidea) Sorveglianza ogni 2 anni
Primaria Beta bloccanti non selettivi
Legatura endoscopica delle varici Sorveglianza ogni 2 anni
Supporto decisionale gastroenterologico
Strategie di prevenzione Emorragie del tratto
gastroenterico inferiore
10487291048729 Dieta ad alto contenuto di fibre e antimeteorici
10487291048729 Antispastici
10487291048729 Antibiotici topici (rifaximina)
10487291048729 Fermenti lattici ad alta concentrazione
10487291048729 mesalazina (5-ASA)
Malattia diverticolare del colon
Supporto decisionale gastroenterologico
Riscontro di neoplasia Terapia anticoagulante 283
Controlli 349
Riscontro di neoplasia Terapia antiaggregante 29
Controlli 317 medesimo valore predittivo nei pazienti in ASA eo AVK rispetto alla
popolazione non in trattamento
Diagnosi precoce del carcinoma colon retto Ersquo utile la ricerca del sangue nelle feci
Strategie di prevenzione
Storia di emorragie digestive senza causa
rimovibile ldquoObscure GI bleedingrdquo
Non indicati i NOA
Scelta del farmaco anticoagulante
Paziente a rischio di emorragia digestiva e con indicazione ai NOA
preferibilmente Apixaban
Aspetti educazionali
bull Evitarecontenere lrsquoassunzione di alcoolici bull Evitare lrsquoassunzione di NSAID bull Non sospendere arbitrariamente il trattamento in
atto bull Adeguare la dieta bull Controllare lrsquoaspetto delle feci sia per la
presenza di sangue rosso vivo che di melena
Stentdurata della doppia antiaggregazione
Minima BMS 1 mese DES 6 mesi
Nei pazienti stabili 12 mesi Se basso rischio di emorragia 18 mesi
ASA trattamento indefinito
prevenzione
Uso di PPI riduce il rischio di emorragie digestive superiori nei
primi 30 gg
trattamento long term ASA + Clopidrogrel 20 mg di omeprazolo vs placebo
Risultati Riduzione sanguinamento gastroduodenale HR 013 (003-056)
Non incremento del rischio cardiovascolare
NEJM 2010
USO di PPI raccomandazioni
PPI sono indicati in pazienti ad alto rischio PPI suggeriti in pazienti a basso rischio La terapia con PPI va iniziata il piugrave precocemente
possibile In caso di emorragia digestiva la terapia anti
aggregante NON deve essere interrotta ameno che il paziente non sia a rischio di vita
Alcuni PPI - Omeprazolo ndash potrebbero interferire con lrsquoefficacia antiaggregante del Clopidogrel Questa
interazione sembra assente con il pantoprazolo e con il rabeprazolo
Terapia anticoagulante nella FA rischio di emorragia digestiva
bull Nella popolazione generale = 01 anno bull Fibrillazione atriale = 03-05 anno bull Warfarin = x 3 bull Warfarin + ASA = x 2
Rischio di emorragia digestiva nuovi anticoagulanti
Studio farmaco
RELYDabigatran ROCKET Rivaroxaban
ARISOTLEEliquis
ENGAGE Edoxaban
Dose (mg) 150x
2 110x
2 warf 20mg warf 5x2 warf 60 30 warf
paz year
151 112 102 20 124 076 086 151 082 123
Rischio di emorragia digestiva dose dipendente
Rischio di emorragia digestiva nuovi anticoagulanti
NOA Rischio di emorragia aumentato rispetto al warfarin
Nel 50 dei casi in dabigatran a rischio di vita e nel 13 rivaroxaban
Percheacute sanguinamento intestinale nei NOA
bull Erosioni gastriche e coliche sono presenti nei soggetti sani (5-15)
bull Gli anticoaguanti diretti attraversano in forma attiva in tratto gastro intestinale e sono eliminati con le feci
bull Ciograve vale anche per il Dabigatran etexilato (profarmaco) che viene convertito in Dabigatran a livello intestinale dalle esterasi intestinali (23)
bull La quantitagrave di farmaco attivo nel lume intestinale dipende dalla biodisponibilitagrave interazioni farmacologiche (P-Glicoprotein competitors)
Triple therapy FA + stenting coronarico
Raccomandazioni generali
Se rischio emorragico alto (HAS BLEDge3) e rischio di restenosi basso BMS
Mai associare Tienopiridine diverse da Clopidogrel Se CHA2DS2VASC= 1 non intraprendere terapia
anticoagulante Se AVK monitoraggio frequente e INR lt 25
Se paziente noto per TTR basso valutare NOA
Rischio di emorragia dal 5 al 10anno
Il 20 delle emorragie in triple therapy interessa il tubo
gastroenterico PPI efficaci
Quanto dura la triple therapy
Fino a d un anno Anticoagulante + un antiaggregante
BMS= 1 mese DES = 6 mesi
Oltre lrsquoanno si puograve abbandonare
lrsquoantiaggregante
Prevention strategies in patients taking anti platelets agents Consensus statements and guidelines
ACCF AHA ACG 2008
Pazienti candidati alla terapia antiaggregante devono essere indagati per fattori di rischio di complicanza gastrointestinale
Pazienti con storia clinica positiva per ulcera gastrica o duodenale devono essere testati per HP Se presente HP deve essere eradicato (1 A)
Pazienti con storia clinica positiva per ulcera gastrica o duodenale in trattamento con duplice terapia antiaggregante o concomitante anticoagulante deve essere trattato con PPI
Pazienti in trattamenti antiaggregante e con etagrave superiore a 60 anni uso di corticosteroidi dispepsia reflusso gastro esofageo devono essere trattati con PPI
Valutazione del paziente
Anamnesi familiare neoplasia colon retto
Anamnesi fisiologica potus dispepsia alvo
Anamnesi clinica pregressa ulcera pregressa emorragia digestiva epatite-cirrosi diverticolosi sanguinamento rettale
Anamnesi farmacologica Assunzione contemporanea di ASA o ASA + Clopidogrel Altri farmaci a rischio di emorragia digestiva
Indagini bioumorali emocromo creatinina transaminasi bilirubina PT aPTT
Anamnesi farmacologica
Altri farmaci responsabili di emorragie digestive
SSRI Alendronato Glucocorticoidi Antialdosteronici Nitrati Calcio antagonisti (Gastroenterology 2014)
Quale NSAID
Strategie di prevenzione
Il trattamento anticoagulante egrave indicato
Scelta del trattamento anticoagulanteantiaggregante
Lrsquoassociazione del farmaco antiaggregante egrave indicata
Quale egrave la durata prevista del trattamento antiaggregante eo
anticoagulante Discutere e concordare
collegialmente le tappe del follow-up Predisporre il programma di
sorveglianza cadenze e rivalutazioni
Strategie di prevenzione
Emorragie del tratto superiore non varicose
Paziente che inizia la terapia anticoagulante (di qualsiasi tipo) Indicazione per la sola TA di norma non associare PPI Indicazione per TA + ASA oppure TA + doppia antiaggregazione associare sempre
PPI Paziente che inizia la terapia antiaggregante
ASA di norma non associare PPI ASA e presenza almeno due delle seguenti condizioni associare sempre PPI
etagrave gt 65 anni uso di corticosteroidi dispepsia o GERD (GastroEsophageal Reflux Disease)
Doppia antiaggregazione associare sempre PPI
Tutti i pazienti candidati alla terapia anticoagulante (TA) o terapia antiaggregante o entrambe devono essere indagati per pregressa ulcera o sanguinamento digestivo In caso affermativo deve essere esclusa lrsquoinfezione da Helicobacter Pylori
Strategie di prevenzione Emorragie da varici
esofagee Nel paziente cirrotico eseguire esofagogastroscopia per
ricerca varici esofagee
Prerimaria Astensione dallrsquoalcool
Terapia specifica (antiviralesteroidea) Sorveglianza ogni 2 anni
Primaria Beta bloccanti non selettivi
Legatura endoscopica delle varici Sorveglianza ogni 2 anni
Supporto decisionale gastroenterologico
Strategie di prevenzione Emorragie del tratto
gastroenterico inferiore
10487291048729 Dieta ad alto contenuto di fibre e antimeteorici
10487291048729 Antispastici
10487291048729 Antibiotici topici (rifaximina)
10487291048729 Fermenti lattici ad alta concentrazione
10487291048729 mesalazina (5-ASA)
Malattia diverticolare del colon
Supporto decisionale gastroenterologico
Riscontro di neoplasia Terapia anticoagulante 283
Controlli 349
Riscontro di neoplasia Terapia antiaggregante 29
Controlli 317 medesimo valore predittivo nei pazienti in ASA eo AVK rispetto alla
popolazione non in trattamento
Diagnosi precoce del carcinoma colon retto Ersquo utile la ricerca del sangue nelle feci
Strategie di prevenzione
Storia di emorragie digestive senza causa
rimovibile ldquoObscure GI bleedingrdquo
Non indicati i NOA
Scelta del farmaco anticoagulante
Paziente a rischio di emorragia digestiva e con indicazione ai NOA
preferibilmente Apixaban
Aspetti educazionali
bull Evitarecontenere lrsquoassunzione di alcoolici bull Evitare lrsquoassunzione di NSAID bull Non sospendere arbitrariamente il trattamento in
atto bull Adeguare la dieta bull Controllare lrsquoaspetto delle feci sia per la
presenza di sangue rosso vivo che di melena
prevenzione
Uso di PPI riduce il rischio di emorragie digestive superiori nei
primi 30 gg
trattamento long term ASA + Clopidrogrel 20 mg di omeprazolo vs placebo
Risultati Riduzione sanguinamento gastroduodenale HR 013 (003-056)
Non incremento del rischio cardiovascolare
NEJM 2010
USO di PPI raccomandazioni
PPI sono indicati in pazienti ad alto rischio PPI suggeriti in pazienti a basso rischio La terapia con PPI va iniziata il piugrave precocemente
possibile In caso di emorragia digestiva la terapia anti
aggregante NON deve essere interrotta ameno che il paziente non sia a rischio di vita
Alcuni PPI - Omeprazolo ndash potrebbero interferire con lrsquoefficacia antiaggregante del Clopidogrel Questa
interazione sembra assente con il pantoprazolo e con il rabeprazolo
Terapia anticoagulante nella FA rischio di emorragia digestiva
bull Nella popolazione generale = 01 anno bull Fibrillazione atriale = 03-05 anno bull Warfarin = x 3 bull Warfarin + ASA = x 2
Rischio di emorragia digestiva nuovi anticoagulanti
Studio farmaco
RELYDabigatran ROCKET Rivaroxaban
ARISOTLEEliquis
ENGAGE Edoxaban
Dose (mg) 150x
2 110x
2 warf 20mg warf 5x2 warf 60 30 warf
paz year
151 112 102 20 124 076 086 151 082 123
Rischio di emorragia digestiva dose dipendente
Rischio di emorragia digestiva nuovi anticoagulanti
NOA Rischio di emorragia aumentato rispetto al warfarin
Nel 50 dei casi in dabigatran a rischio di vita e nel 13 rivaroxaban
Percheacute sanguinamento intestinale nei NOA
bull Erosioni gastriche e coliche sono presenti nei soggetti sani (5-15)
bull Gli anticoaguanti diretti attraversano in forma attiva in tratto gastro intestinale e sono eliminati con le feci
bull Ciograve vale anche per il Dabigatran etexilato (profarmaco) che viene convertito in Dabigatran a livello intestinale dalle esterasi intestinali (23)
bull La quantitagrave di farmaco attivo nel lume intestinale dipende dalla biodisponibilitagrave interazioni farmacologiche (P-Glicoprotein competitors)
Triple therapy FA + stenting coronarico
Raccomandazioni generali
Se rischio emorragico alto (HAS BLEDge3) e rischio di restenosi basso BMS
Mai associare Tienopiridine diverse da Clopidogrel Se CHA2DS2VASC= 1 non intraprendere terapia
anticoagulante Se AVK monitoraggio frequente e INR lt 25
Se paziente noto per TTR basso valutare NOA
Rischio di emorragia dal 5 al 10anno
Il 20 delle emorragie in triple therapy interessa il tubo
gastroenterico PPI efficaci
Quanto dura la triple therapy
Fino a d un anno Anticoagulante + un antiaggregante
BMS= 1 mese DES = 6 mesi
Oltre lrsquoanno si puograve abbandonare
lrsquoantiaggregante
Prevention strategies in patients taking anti platelets agents Consensus statements and guidelines
ACCF AHA ACG 2008
Pazienti candidati alla terapia antiaggregante devono essere indagati per fattori di rischio di complicanza gastrointestinale
Pazienti con storia clinica positiva per ulcera gastrica o duodenale devono essere testati per HP Se presente HP deve essere eradicato (1 A)
Pazienti con storia clinica positiva per ulcera gastrica o duodenale in trattamento con duplice terapia antiaggregante o concomitante anticoagulante deve essere trattato con PPI
Pazienti in trattamenti antiaggregante e con etagrave superiore a 60 anni uso di corticosteroidi dispepsia reflusso gastro esofageo devono essere trattati con PPI
Valutazione del paziente
Anamnesi familiare neoplasia colon retto
Anamnesi fisiologica potus dispepsia alvo
Anamnesi clinica pregressa ulcera pregressa emorragia digestiva epatite-cirrosi diverticolosi sanguinamento rettale
Anamnesi farmacologica Assunzione contemporanea di ASA o ASA + Clopidogrel Altri farmaci a rischio di emorragia digestiva
Indagini bioumorali emocromo creatinina transaminasi bilirubina PT aPTT
Anamnesi farmacologica
Altri farmaci responsabili di emorragie digestive
SSRI Alendronato Glucocorticoidi Antialdosteronici Nitrati Calcio antagonisti (Gastroenterology 2014)
Quale NSAID
Strategie di prevenzione
Il trattamento anticoagulante egrave indicato
Scelta del trattamento anticoagulanteantiaggregante
Lrsquoassociazione del farmaco antiaggregante egrave indicata
Quale egrave la durata prevista del trattamento antiaggregante eo
anticoagulante Discutere e concordare
collegialmente le tappe del follow-up Predisporre il programma di
sorveglianza cadenze e rivalutazioni
Strategie di prevenzione
Emorragie del tratto superiore non varicose
Paziente che inizia la terapia anticoagulante (di qualsiasi tipo) Indicazione per la sola TA di norma non associare PPI Indicazione per TA + ASA oppure TA + doppia antiaggregazione associare sempre
PPI Paziente che inizia la terapia antiaggregante
ASA di norma non associare PPI ASA e presenza almeno due delle seguenti condizioni associare sempre PPI
etagrave gt 65 anni uso di corticosteroidi dispepsia o GERD (GastroEsophageal Reflux Disease)
Doppia antiaggregazione associare sempre PPI
Tutti i pazienti candidati alla terapia anticoagulante (TA) o terapia antiaggregante o entrambe devono essere indagati per pregressa ulcera o sanguinamento digestivo In caso affermativo deve essere esclusa lrsquoinfezione da Helicobacter Pylori
Strategie di prevenzione Emorragie da varici
esofagee Nel paziente cirrotico eseguire esofagogastroscopia per
ricerca varici esofagee
Prerimaria Astensione dallrsquoalcool
Terapia specifica (antiviralesteroidea) Sorveglianza ogni 2 anni
Primaria Beta bloccanti non selettivi
Legatura endoscopica delle varici Sorveglianza ogni 2 anni
Supporto decisionale gastroenterologico
Strategie di prevenzione Emorragie del tratto
gastroenterico inferiore
10487291048729 Dieta ad alto contenuto di fibre e antimeteorici
10487291048729 Antispastici
10487291048729 Antibiotici topici (rifaximina)
10487291048729 Fermenti lattici ad alta concentrazione
10487291048729 mesalazina (5-ASA)
Malattia diverticolare del colon
Supporto decisionale gastroenterologico
Riscontro di neoplasia Terapia anticoagulante 283
Controlli 349
Riscontro di neoplasia Terapia antiaggregante 29
Controlli 317 medesimo valore predittivo nei pazienti in ASA eo AVK rispetto alla
popolazione non in trattamento
Diagnosi precoce del carcinoma colon retto Ersquo utile la ricerca del sangue nelle feci
Strategie di prevenzione
Storia di emorragie digestive senza causa
rimovibile ldquoObscure GI bleedingrdquo
Non indicati i NOA
Scelta del farmaco anticoagulante
Paziente a rischio di emorragia digestiva e con indicazione ai NOA
preferibilmente Apixaban
Aspetti educazionali
bull Evitarecontenere lrsquoassunzione di alcoolici bull Evitare lrsquoassunzione di NSAID bull Non sospendere arbitrariamente il trattamento in
atto bull Adeguare la dieta bull Controllare lrsquoaspetto delle feci sia per la
presenza di sangue rosso vivo che di melena
USO di PPI raccomandazioni
PPI sono indicati in pazienti ad alto rischio PPI suggeriti in pazienti a basso rischio La terapia con PPI va iniziata il piugrave precocemente
possibile In caso di emorragia digestiva la terapia anti
aggregante NON deve essere interrotta ameno che il paziente non sia a rischio di vita
Alcuni PPI - Omeprazolo ndash potrebbero interferire con lrsquoefficacia antiaggregante del Clopidogrel Questa
interazione sembra assente con il pantoprazolo e con il rabeprazolo
Terapia anticoagulante nella FA rischio di emorragia digestiva
bull Nella popolazione generale = 01 anno bull Fibrillazione atriale = 03-05 anno bull Warfarin = x 3 bull Warfarin + ASA = x 2
Rischio di emorragia digestiva nuovi anticoagulanti
Studio farmaco
RELYDabigatran ROCKET Rivaroxaban
ARISOTLEEliquis
ENGAGE Edoxaban
Dose (mg) 150x
2 110x
2 warf 20mg warf 5x2 warf 60 30 warf
paz year
151 112 102 20 124 076 086 151 082 123
Rischio di emorragia digestiva dose dipendente
Rischio di emorragia digestiva nuovi anticoagulanti
NOA Rischio di emorragia aumentato rispetto al warfarin
Nel 50 dei casi in dabigatran a rischio di vita e nel 13 rivaroxaban
Percheacute sanguinamento intestinale nei NOA
bull Erosioni gastriche e coliche sono presenti nei soggetti sani (5-15)
bull Gli anticoaguanti diretti attraversano in forma attiva in tratto gastro intestinale e sono eliminati con le feci
bull Ciograve vale anche per il Dabigatran etexilato (profarmaco) che viene convertito in Dabigatran a livello intestinale dalle esterasi intestinali (23)
bull La quantitagrave di farmaco attivo nel lume intestinale dipende dalla biodisponibilitagrave interazioni farmacologiche (P-Glicoprotein competitors)
Triple therapy FA + stenting coronarico
Raccomandazioni generali
Se rischio emorragico alto (HAS BLEDge3) e rischio di restenosi basso BMS
Mai associare Tienopiridine diverse da Clopidogrel Se CHA2DS2VASC= 1 non intraprendere terapia
anticoagulante Se AVK monitoraggio frequente e INR lt 25
Se paziente noto per TTR basso valutare NOA
Rischio di emorragia dal 5 al 10anno
Il 20 delle emorragie in triple therapy interessa il tubo
gastroenterico PPI efficaci
Quanto dura la triple therapy
Fino a d un anno Anticoagulante + un antiaggregante
BMS= 1 mese DES = 6 mesi
Oltre lrsquoanno si puograve abbandonare
lrsquoantiaggregante
Prevention strategies in patients taking anti platelets agents Consensus statements and guidelines
ACCF AHA ACG 2008
Pazienti candidati alla terapia antiaggregante devono essere indagati per fattori di rischio di complicanza gastrointestinale
Pazienti con storia clinica positiva per ulcera gastrica o duodenale devono essere testati per HP Se presente HP deve essere eradicato (1 A)
Pazienti con storia clinica positiva per ulcera gastrica o duodenale in trattamento con duplice terapia antiaggregante o concomitante anticoagulante deve essere trattato con PPI
Pazienti in trattamenti antiaggregante e con etagrave superiore a 60 anni uso di corticosteroidi dispepsia reflusso gastro esofageo devono essere trattati con PPI
Valutazione del paziente
Anamnesi familiare neoplasia colon retto
Anamnesi fisiologica potus dispepsia alvo
Anamnesi clinica pregressa ulcera pregressa emorragia digestiva epatite-cirrosi diverticolosi sanguinamento rettale
Anamnesi farmacologica Assunzione contemporanea di ASA o ASA + Clopidogrel Altri farmaci a rischio di emorragia digestiva
Indagini bioumorali emocromo creatinina transaminasi bilirubina PT aPTT
Anamnesi farmacologica
Altri farmaci responsabili di emorragie digestive
SSRI Alendronato Glucocorticoidi Antialdosteronici Nitrati Calcio antagonisti (Gastroenterology 2014)
Quale NSAID
Strategie di prevenzione
Il trattamento anticoagulante egrave indicato
Scelta del trattamento anticoagulanteantiaggregante
Lrsquoassociazione del farmaco antiaggregante egrave indicata
Quale egrave la durata prevista del trattamento antiaggregante eo
anticoagulante Discutere e concordare
collegialmente le tappe del follow-up Predisporre il programma di
sorveglianza cadenze e rivalutazioni
Strategie di prevenzione
Emorragie del tratto superiore non varicose
Paziente che inizia la terapia anticoagulante (di qualsiasi tipo) Indicazione per la sola TA di norma non associare PPI Indicazione per TA + ASA oppure TA + doppia antiaggregazione associare sempre
PPI Paziente che inizia la terapia antiaggregante
ASA di norma non associare PPI ASA e presenza almeno due delle seguenti condizioni associare sempre PPI
etagrave gt 65 anni uso di corticosteroidi dispepsia o GERD (GastroEsophageal Reflux Disease)
Doppia antiaggregazione associare sempre PPI
Tutti i pazienti candidati alla terapia anticoagulante (TA) o terapia antiaggregante o entrambe devono essere indagati per pregressa ulcera o sanguinamento digestivo In caso affermativo deve essere esclusa lrsquoinfezione da Helicobacter Pylori
Strategie di prevenzione Emorragie da varici
esofagee Nel paziente cirrotico eseguire esofagogastroscopia per
ricerca varici esofagee
Prerimaria Astensione dallrsquoalcool
Terapia specifica (antiviralesteroidea) Sorveglianza ogni 2 anni
Primaria Beta bloccanti non selettivi
Legatura endoscopica delle varici Sorveglianza ogni 2 anni
Supporto decisionale gastroenterologico
Strategie di prevenzione Emorragie del tratto
gastroenterico inferiore
10487291048729 Dieta ad alto contenuto di fibre e antimeteorici
10487291048729 Antispastici
10487291048729 Antibiotici topici (rifaximina)
10487291048729 Fermenti lattici ad alta concentrazione
10487291048729 mesalazina (5-ASA)
Malattia diverticolare del colon
Supporto decisionale gastroenterologico
Riscontro di neoplasia Terapia anticoagulante 283
Controlli 349
Riscontro di neoplasia Terapia antiaggregante 29
Controlli 317 medesimo valore predittivo nei pazienti in ASA eo AVK rispetto alla
popolazione non in trattamento
Diagnosi precoce del carcinoma colon retto Ersquo utile la ricerca del sangue nelle feci
Strategie di prevenzione
Storia di emorragie digestive senza causa
rimovibile ldquoObscure GI bleedingrdquo
Non indicati i NOA
Scelta del farmaco anticoagulante
Paziente a rischio di emorragia digestiva e con indicazione ai NOA
preferibilmente Apixaban
Aspetti educazionali
bull Evitarecontenere lrsquoassunzione di alcoolici bull Evitare lrsquoassunzione di NSAID bull Non sospendere arbitrariamente il trattamento in
atto bull Adeguare la dieta bull Controllare lrsquoaspetto delle feci sia per la
presenza di sangue rosso vivo che di melena
Terapia anticoagulante nella FA rischio di emorragia digestiva
bull Nella popolazione generale = 01 anno bull Fibrillazione atriale = 03-05 anno bull Warfarin = x 3 bull Warfarin + ASA = x 2
Rischio di emorragia digestiva nuovi anticoagulanti
Studio farmaco
RELYDabigatran ROCKET Rivaroxaban
ARISOTLEEliquis
ENGAGE Edoxaban
Dose (mg) 150x
2 110x
2 warf 20mg warf 5x2 warf 60 30 warf
paz year
151 112 102 20 124 076 086 151 082 123
Rischio di emorragia digestiva dose dipendente
Rischio di emorragia digestiva nuovi anticoagulanti
NOA Rischio di emorragia aumentato rispetto al warfarin
Nel 50 dei casi in dabigatran a rischio di vita e nel 13 rivaroxaban
Percheacute sanguinamento intestinale nei NOA
bull Erosioni gastriche e coliche sono presenti nei soggetti sani (5-15)
bull Gli anticoaguanti diretti attraversano in forma attiva in tratto gastro intestinale e sono eliminati con le feci
bull Ciograve vale anche per il Dabigatran etexilato (profarmaco) che viene convertito in Dabigatran a livello intestinale dalle esterasi intestinali (23)
bull La quantitagrave di farmaco attivo nel lume intestinale dipende dalla biodisponibilitagrave interazioni farmacologiche (P-Glicoprotein competitors)
Triple therapy FA + stenting coronarico
Raccomandazioni generali
Se rischio emorragico alto (HAS BLEDge3) e rischio di restenosi basso BMS
Mai associare Tienopiridine diverse da Clopidogrel Se CHA2DS2VASC= 1 non intraprendere terapia
anticoagulante Se AVK monitoraggio frequente e INR lt 25
Se paziente noto per TTR basso valutare NOA
Rischio di emorragia dal 5 al 10anno
Il 20 delle emorragie in triple therapy interessa il tubo
gastroenterico PPI efficaci
Quanto dura la triple therapy
Fino a d un anno Anticoagulante + un antiaggregante
BMS= 1 mese DES = 6 mesi
Oltre lrsquoanno si puograve abbandonare
lrsquoantiaggregante
Prevention strategies in patients taking anti platelets agents Consensus statements and guidelines
ACCF AHA ACG 2008
Pazienti candidati alla terapia antiaggregante devono essere indagati per fattori di rischio di complicanza gastrointestinale
Pazienti con storia clinica positiva per ulcera gastrica o duodenale devono essere testati per HP Se presente HP deve essere eradicato (1 A)
Pazienti con storia clinica positiva per ulcera gastrica o duodenale in trattamento con duplice terapia antiaggregante o concomitante anticoagulante deve essere trattato con PPI
Pazienti in trattamenti antiaggregante e con etagrave superiore a 60 anni uso di corticosteroidi dispepsia reflusso gastro esofageo devono essere trattati con PPI
Valutazione del paziente
Anamnesi familiare neoplasia colon retto
Anamnesi fisiologica potus dispepsia alvo
Anamnesi clinica pregressa ulcera pregressa emorragia digestiva epatite-cirrosi diverticolosi sanguinamento rettale
Anamnesi farmacologica Assunzione contemporanea di ASA o ASA + Clopidogrel Altri farmaci a rischio di emorragia digestiva
Indagini bioumorali emocromo creatinina transaminasi bilirubina PT aPTT
Anamnesi farmacologica
Altri farmaci responsabili di emorragie digestive
SSRI Alendronato Glucocorticoidi Antialdosteronici Nitrati Calcio antagonisti (Gastroenterology 2014)
Quale NSAID
Strategie di prevenzione
Il trattamento anticoagulante egrave indicato
Scelta del trattamento anticoagulanteantiaggregante
Lrsquoassociazione del farmaco antiaggregante egrave indicata
Quale egrave la durata prevista del trattamento antiaggregante eo
anticoagulante Discutere e concordare
collegialmente le tappe del follow-up Predisporre il programma di
sorveglianza cadenze e rivalutazioni
Strategie di prevenzione
Emorragie del tratto superiore non varicose
Paziente che inizia la terapia anticoagulante (di qualsiasi tipo) Indicazione per la sola TA di norma non associare PPI Indicazione per TA + ASA oppure TA + doppia antiaggregazione associare sempre
PPI Paziente che inizia la terapia antiaggregante
ASA di norma non associare PPI ASA e presenza almeno due delle seguenti condizioni associare sempre PPI
etagrave gt 65 anni uso di corticosteroidi dispepsia o GERD (GastroEsophageal Reflux Disease)
Doppia antiaggregazione associare sempre PPI
Tutti i pazienti candidati alla terapia anticoagulante (TA) o terapia antiaggregante o entrambe devono essere indagati per pregressa ulcera o sanguinamento digestivo In caso affermativo deve essere esclusa lrsquoinfezione da Helicobacter Pylori
Strategie di prevenzione Emorragie da varici
esofagee Nel paziente cirrotico eseguire esofagogastroscopia per
ricerca varici esofagee
Prerimaria Astensione dallrsquoalcool
Terapia specifica (antiviralesteroidea) Sorveglianza ogni 2 anni
Primaria Beta bloccanti non selettivi
Legatura endoscopica delle varici Sorveglianza ogni 2 anni
Supporto decisionale gastroenterologico
Strategie di prevenzione Emorragie del tratto
gastroenterico inferiore
10487291048729 Dieta ad alto contenuto di fibre e antimeteorici
10487291048729 Antispastici
10487291048729 Antibiotici topici (rifaximina)
10487291048729 Fermenti lattici ad alta concentrazione
10487291048729 mesalazina (5-ASA)
Malattia diverticolare del colon
Supporto decisionale gastroenterologico
Riscontro di neoplasia Terapia anticoagulante 283
Controlli 349
Riscontro di neoplasia Terapia antiaggregante 29
Controlli 317 medesimo valore predittivo nei pazienti in ASA eo AVK rispetto alla
popolazione non in trattamento
Diagnosi precoce del carcinoma colon retto Ersquo utile la ricerca del sangue nelle feci
Strategie di prevenzione
Storia di emorragie digestive senza causa
rimovibile ldquoObscure GI bleedingrdquo
Non indicati i NOA
Scelta del farmaco anticoagulante
Paziente a rischio di emorragia digestiva e con indicazione ai NOA
preferibilmente Apixaban
Aspetti educazionali
bull Evitarecontenere lrsquoassunzione di alcoolici bull Evitare lrsquoassunzione di NSAID bull Non sospendere arbitrariamente il trattamento in
atto bull Adeguare la dieta bull Controllare lrsquoaspetto delle feci sia per la
presenza di sangue rosso vivo che di melena
Rischio di emorragia digestiva nuovi anticoagulanti
Studio farmaco
RELYDabigatran ROCKET Rivaroxaban
ARISOTLEEliquis
ENGAGE Edoxaban
Dose (mg) 150x
2 110x
2 warf 20mg warf 5x2 warf 60 30 warf
paz year
151 112 102 20 124 076 086 151 082 123
Rischio di emorragia digestiva dose dipendente
Rischio di emorragia digestiva nuovi anticoagulanti
NOA Rischio di emorragia aumentato rispetto al warfarin
Nel 50 dei casi in dabigatran a rischio di vita e nel 13 rivaroxaban
Percheacute sanguinamento intestinale nei NOA
bull Erosioni gastriche e coliche sono presenti nei soggetti sani (5-15)
bull Gli anticoaguanti diretti attraversano in forma attiva in tratto gastro intestinale e sono eliminati con le feci
bull Ciograve vale anche per il Dabigatran etexilato (profarmaco) che viene convertito in Dabigatran a livello intestinale dalle esterasi intestinali (23)
bull La quantitagrave di farmaco attivo nel lume intestinale dipende dalla biodisponibilitagrave interazioni farmacologiche (P-Glicoprotein competitors)
Triple therapy FA + stenting coronarico
Raccomandazioni generali
Se rischio emorragico alto (HAS BLEDge3) e rischio di restenosi basso BMS
Mai associare Tienopiridine diverse da Clopidogrel Se CHA2DS2VASC= 1 non intraprendere terapia
anticoagulante Se AVK monitoraggio frequente e INR lt 25
Se paziente noto per TTR basso valutare NOA
Rischio di emorragia dal 5 al 10anno
Il 20 delle emorragie in triple therapy interessa il tubo
gastroenterico PPI efficaci
Quanto dura la triple therapy
Fino a d un anno Anticoagulante + un antiaggregante
BMS= 1 mese DES = 6 mesi
Oltre lrsquoanno si puograve abbandonare
lrsquoantiaggregante
Prevention strategies in patients taking anti platelets agents Consensus statements and guidelines
ACCF AHA ACG 2008
Pazienti candidati alla terapia antiaggregante devono essere indagati per fattori di rischio di complicanza gastrointestinale
Pazienti con storia clinica positiva per ulcera gastrica o duodenale devono essere testati per HP Se presente HP deve essere eradicato (1 A)
Pazienti con storia clinica positiva per ulcera gastrica o duodenale in trattamento con duplice terapia antiaggregante o concomitante anticoagulante deve essere trattato con PPI
Pazienti in trattamenti antiaggregante e con etagrave superiore a 60 anni uso di corticosteroidi dispepsia reflusso gastro esofageo devono essere trattati con PPI
Valutazione del paziente
Anamnesi familiare neoplasia colon retto
Anamnesi fisiologica potus dispepsia alvo
Anamnesi clinica pregressa ulcera pregressa emorragia digestiva epatite-cirrosi diverticolosi sanguinamento rettale
Anamnesi farmacologica Assunzione contemporanea di ASA o ASA + Clopidogrel Altri farmaci a rischio di emorragia digestiva
Indagini bioumorali emocromo creatinina transaminasi bilirubina PT aPTT
Anamnesi farmacologica
Altri farmaci responsabili di emorragie digestive
SSRI Alendronato Glucocorticoidi Antialdosteronici Nitrati Calcio antagonisti (Gastroenterology 2014)
Quale NSAID
Strategie di prevenzione
Il trattamento anticoagulante egrave indicato
Scelta del trattamento anticoagulanteantiaggregante
Lrsquoassociazione del farmaco antiaggregante egrave indicata
Quale egrave la durata prevista del trattamento antiaggregante eo
anticoagulante Discutere e concordare
collegialmente le tappe del follow-up Predisporre il programma di
sorveglianza cadenze e rivalutazioni
Strategie di prevenzione
Emorragie del tratto superiore non varicose
Paziente che inizia la terapia anticoagulante (di qualsiasi tipo) Indicazione per la sola TA di norma non associare PPI Indicazione per TA + ASA oppure TA + doppia antiaggregazione associare sempre
PPI Paziente che inizia la terapia antiaggregante
ASA di norma non associare PPI ASA e presenza almeno due delle seguenti condizioni associare sempre PPI
etagrave gt 65 anni uso di corticosteroidi dispepsia o GERD (GastroEsophageal Reflux Disease)
Doppia antiaggregazione associare sempre PPI
Tutti i pazienti candidati alla terapia anticoagulante (TA) o terapia antiaggregante o entrambe devono essere indagati per pregressa ulcera o sanguinamento digestivo In caso affermativo deve essere esclusa lrsquoinfezione da Helicobacter Pylori
Strategie di prevenzione Emorragie da varici
esofagee Nel paziente cirrotico eseguire esofagogastroscopia per
ricerca varici esofagee
Prerimaria Astensione dallrsquoalcool
Terapia specifica (antiviralesteroidea) Sorveglianza ogni 2 anni
Primaria Beta bloccanti non selettivi
Legatura endoscopica delle varici Sorveglianza ogni 2 anni
Supporto decisionale gastroenterologico
Strategie di prevenzione Emorragie del tratto
gastroenterico inferiore
10487291048729 Dieta ad alto contenuto di fibre e antimeteorici
10487291048729 Antispastici
10487291048729 Antibiotici topici (rifaximina)
10487291048729 Fermenti lattici ad alta concentrazione
10487291048729 mesalazina (5-ASA)
Malattia diverticolare del colon
Supporto decisionale gastroenterologico
Riscontro di neoplasia Terapia anticoagulante 283
Controlli 349
Riscontro di neoplasia Terapia antiaggregante 29
Controlli 317 medesimo valore predittivo nei pazienti in ASA eo AVK rispetto alla
popolazione non in trattamento
Diagnosi precoce del carcinoma colon retto Ersquo utile la ricerca del sangue nelle feci
Strategie di prevenzione
Storia di emorragie digestive senza causa
rimovibile ldquoObscure GI bleedingrdquo
Non indicati i NOA
Scelta del farmaco anticoagulante
Paziente a rischio di emorragia digestiva e con indicazione ai NOA
preferibilmente Apixaban
Aspetti educazionali
bull Evitarecontenere lrsquoassunzione di alcoolici bull Evitare lrsquoassunzione di NSAID bull Non sospendere arbitrariamente il trattamento in
atto bull Adeguare la dieta bull Controllare lrsquoaspetto delle feci sia per la
presenza di sangue rosso vivo che di melena
Rischio di emorragia digestiva nuovi anticoagulanti
NOA Rischio di emorragia aumentato rispetto al warfarin
Nel 50 dei casi in dabigatran a rischio di vita e nel 13 rivaroxaban
Percheacute sanguinamento intestinale nei NOA
bull Erosioni gastriche e coliche sono presenti nei soggetti sani (5-15)
bull Gli anticoaguanti diretti attraversano in forma attiva in tratto gastro intestinale e sono eliminati con le feci
bull Ciograve vale anche per il Dabigatran etexilato (profarmaco) che viene convertito in Dabigatran a livello intestinale dalle esterasi intestinali (23)
bull La quantitagrave di farmaco attivo nel lume intestinale dipende dalla biodisponibilitagrave interazioni farmacologiche (P-Glicoprotein competitors)
Triple therapy FA + stenting coronarico
Raccomandazioni generali
Se rischio emorragico alto (HAS BLEDge3) e rischio di restenosi basso BMS
Mai associare Tienopiridine diverse da Clopidogrel Se CHA2DS2VASC= 1 non intraprendere terapia
anticoagulante Se AVK monitoraggio frequente e INR lt 25
Se paziente noto per TTR basso valutare NOA
Rischio di emorragia dal 5 al 10anno
Il 20 delle emorragie in triple therapy interessa il tubo
gastroenterico PPI efficaci
Quanto dura la triple therapy
Fino a d un anno Anticoagulante + un antiaggregante
BMS= 1 mese DES = 6 mesi
Oltre lrsquoanno si puograve abbandonare
lrsquoantiaggregante
Prevention strategies in patients taking anti platelets agents Consensus statements and guidelines
ACCF AHA ACG 2008
Pazienti candidati alla terapia antiaggregante devono essere indagati per fattori di rischio di complicanza gastrointestinale
Pazienti con storia clinica positiva per ulcera gastrica o duodenale devono essere testati per HP Se presente HP deve essere eradicato (1 A)
Pazienti con storia clinica positiva per ulcera gastrica o duodenale in trattamento con duplice terapia antiaggregante o concomitante anticoagulante deve essere trattato con PPI
Pazienti in trattamenti antiaggregante e con etagrave superiore a 60 anni uso di corticosteroidi dispepsia reflusso gastro esofageo devono essere trattati con PPI
Valutazione del paziente
Anamnesi familiare neoplasia colon retto
Anamnesi fisiologica potus dispepsia alvo
Anamnesi clinica pregressa ulcera pregressa emorragia digestiva epatite-cirrosi diverticolosi sanguinamento rettale
Anamnesi farmacologica Assunzione contemporanea di ASA o ASA + Clopidogrel Altri farmaci a rischio di emorragia digestiva
Indagini bioumorali emocromo creatinina transaminasi bilirubina PT aPTT
Anamnesi farmacologica
Altri farmaci responsabili di emorragie digestive
SSRI Alendronato Glucocorticoidi Antialdosteronici Nitrati Calcio antagonisti (Gastroenterology 2014)
Quale NSAID
Strategie di prevenzione
Il trattamento anticoagulante egrave indicato
Scelta del trattamento anticoagulanteantiaggregante
Lrsquoassociazione del farmaco antiaggregante egrave indicata
Quale egrave la durata prevista del trattamento antiaggregante eo
anticoagulante Discutere e concordare
collegialmente le tappe del follow-up Predisporre il programma di
sorveglianza cadenze e rivalutazioni
Strategie di prevenzione
Emorragie del tratto superiore non varicose
Paziente che inizia la terapia anticoagulante (di qualsiasi tipo) Indicazione per la sola TA di norma non associare PPI Indicazione per TA + ASA oppure TA + doppia antiaggregazione associare sempre
PPI Paziente che inizia la terapia antiaggregante
ASA di norma non associare PPI ASA e presenza almeno due delle seguenti condizioni associare sempre PPI
etagrave gt 65 anni uso di corticosteroidi dispepsia o GERD (GastroEsophageal Reflux Disease)
Doppia antiaggregazione associare sempre PPI
Tutti i pazienti candidati alla terapia anticoagulante (TA) o terapia antiaggregante o entrambe devono essere indagati per pregressa ulcera o sanguinamento digestivo In caso affermativo deve essere esclusa lrsquoinfezione da Helicobacter Pylori
Strategie di prevenzione Emorragie da varici
esofagee Nel paziente cirrotico eseguire esofagogastroscopia per
ricerca varici esofagee
Prerimaria Astensione dallrsquoalcool
Terapia specifica (antiviralesteroidea) Sorveglianza ogni 2 anni
Primaria Beta bloccanti non selettivi
Legatura endoscopica delle varici Sorveglianza ogni 2 anni
Supporto decisionale gastroenterologico
Strategie di prevenzione Emorragie del tratto
gastroenterico inferiore
10487291048729 Dieta ad alto contenuto di fibre e antimeteorici
10487291048729 Antispastici
10487291048729 Antibiotici topici (rifaximina)
10487291048729 Fermenti lattici ad alta concentrazione
10487291048729 mesalazina (5-ASA)
Malattia diverticolare del colon
Supporto decisionale gastroenterologico
Riscontro di neoplasia Terapia anticoagulante 283
Controlli 349
Riscontro di neoplasia Terapia antiaggregante 29
Controlli 317 medesimo valore predittivo nei pazienti in ASA eo AVK rispetto alla
popolazione non in trattamento
Diagnosi precoce del carcinoma colon retto Ersquo utile la ricerca del sangue nelle feci
Strategie di prevenzione
Storia di emorragie digestive senza causa
rimovibile ldquoObscure GI bleedingrdquo
Non indicati i NOA
Scelta del farmaco anticoagulante
Paziente a rischio di emorragia digestiva e con indicazione ai NOA
preferibilmente Apixaban
Aspetti educazionali
bull Evitarecontenere lrsquoassunzione di alcoolici bull Evitare lrsquoassunzione di NSAID bull Non sospendere arbitrariamente il trattamento in
atto bull Adeguare la dieta bull Controllare lrsquoaspetto delle feci sia per la
presenza di sangue rosso vivo che di melena
Percheacute sanguinamento intestinale nei NOA
bull Erosioni gastriche e coliche sono presenti nei soggetti sani (5-15)
bull Gli anticoaguanti diretti attraversano in forma attiva in tratto gastro intestinale e sono eliminati con le feci
bull Ciograve vale anche per il Dabigatran etexilato (profarmaco) che viene convertito in Dabigatran a livello intestinale dalle esterasi intestinali (23)
bull La quantitagrave di farmaco attivo nel lume intestinale dipende dalla biodisponibilitagrave interazioni farmacologiche (P-Glicoprotein competitors)
Triple therapy FA + stenting coronarico
Raccomandazioni generali
Se rischio emorragico alto (HAS BLEDge3) e rischio di restenosi basso BMS
Mai associare Tienopiridine diverse da Clopidogrel Se CHA2DS2VASC= 1 non intraprendere terapia
anticoagulante Se AVK monitoraggio frequente e INR lt 25
Se paziente noto per TTR basso valutare NOA
Rischio di emorragia dal 5 al 10anno
Il 20 delle emorragie in triple therapy interessa il tubo
gastroenterico PPI efficaci
Quanto dura la triple therapy
Fino a d un anno Anticoagulante + un antiaggregante
BMS= 1 mese DES = 6 mesi
Oltre lrsquoanno si puograve abbandonare
lrsquoantiaggregante
Prevention strategies in patients taking anti platelets agents Consensus statements and guidelines
ACCF AHA ACG 2008
Pazienti candidati alla terapia antiaggregante devono essere indagati per fattori di rischio di complicanza gastrointestinale
Pazienti con storia clinica positiva per ulcera gastrica o duodenale devono essere testati per HP Se presente HP deve essere eradicato (1 A)
Pazienti con storia clinica positiva per ulcera gastrica o duodenale in trattamento con duplice terapia antiaggregante o concomitante anticoagulante deve essere trattato con PPI
Pazienti in trattamenti antiaggregante e con etagrave superiore a 60 anni uso di corticosteroidi dispepsia reflusso gastro esofageo devono essere trattati con PPI
Valutazione del paziente
Anamnesi familiare neoplasia colon retto
Anamnesi fisiologica potus dispepsia alvo
Anamnesi clinica pregressa ulcera pregressa emorragia digestiva epatite-cirrosi diverticolosi sanguinamento rettale
Anamnesi farmacologica Assunzione contemporanea di ASA o ASA + Clopidogrel Altri farmaci a rischio di emorragia digestiva
Indagini bioumorali emocromo creatinina transaminasi bilirubina PT aPTT
Anamnesi farmacologica
Altri farmaci responsabili di emorragie digestive
SSRI Alendronato Glucocorticoidi Antialdosteronici Nitrati Calcio antagonisti (Gastroenterology 2014)
Quale NSAID
Strategie di prevenzione
Il trattamento anticoagulante egrave indicato
Scelta del trattamento anticoagulanteantiaggregante
Lrsquoassociazione del farmaco antiaggregante egrave indicata
Quale egrave la durata prevista del trattamento antiaggregante eo
anticoagulante Discutere e concordare
collegialmente le tappe del follow-up Predisporre il programma di
sorveglianza cadenze e rivalutazioni
Strategie di prevenzione
Emorragie del tratto superiore non varicose
Paziente che inizia la terapia anticoagulante (di qualsiasi tipo) Indicazione per la sola TA di norma non associare PPI Indicazione per TA + ASA oppure TA + doppia antiaggregazione associare sempre
PPI Paziente che inizia la terapia antiaggregante
ASA di norma non associare PPI ASA e presenza almeno due delle seguenti condizioni associare sempre PPI
etagrave gt 65 anni uso di corticosteroidi dispepsia o GERD (GastroEsophageal Reflux Disease)
Doppia antiaggregazione associare sempre PPI
Tutti i pazienti candidati alla terapia anticoagulante (TA) o terapia antiaggregante o entrambe devono essere indagati per pregressa ulcera o sanguinamento digestivo In caso affermativo deve essere esclusa lrsquoinfezione da Helicobacter Pylori
Strategie di prevenzione Emorragie da varici
esofagee Nel paziente cirrotico eseguire esofagogastroscopia per
ricerca varici esofagee
Prerimaria Astensione dallrsquoalcool
Terapia specifica (antiviralesteroidea) Sorveglianza ogni 2 anni
Primaria Beta bloccanti non selettivi
Legatura endoscopica delle varici Sorveglianza ogni 2 anni
Supporto decisionale gastroenterologico
Strategie di prevenzione Emorragie del tratto
gastroenterico inferiore
10487291048729 Dieta ad alto contenuto di fibre e antimeteorici
10487291048729 Antispastici
10487291048729 Antibiotici topici (rifaximina)
10487291048729 Fermenti lattici ad alta concentrazione
10487291048729 mesalazina (5-ASA)
Malattia diverticolare del colon
Supporto decisionale gastroenterologico
Riscontro di neoplasia Terapia anticoagulante 283
Controlli 349
Riscontro di neoplasia Terapia antiaggregante 29
Controlli 317 medesimo valore predittivo nei pazienti in ASA eo AVK rispetto alla
popolazione non in trattamento
Diagnosi precoce del carcinoma colon retto Ersquo utile la ricerca del sangue nelle feci
Strategie di prevenzione
Storia di emorragie digestive senza causa
rimovibile ldquoObscure GI bleedingrdquo
Non indicati i NOA
Scelta del farmaco anticoagulante
Paziente a rischio di emorragia digestiva e con indicazione ai NOA
preferibilmente Apixaban
Aspetti educazionali
bull Evitarecontenere lrsquoassunzione di alcoolici bull Evitare lrsquoassunzione di NSAID bull Non sospendere arbitrariamente il trattamento in
atto bull Adeguare la dieta bull Controllare lrsquoaspetto delle feci sia per la
presenza di sangue rosso vivo che di melena
Triple therapy FA + stenting coronarico
Raccomandazioni generali
Se rischio emorragico alto (HAS BLEDge3) e rischio di restenosi basso BMS
Mai associare Tienopiridine diverse da Clopidogrel Se CHA2DS2VASC= 1 non intraprendere terapia
anticoagulante Se AVK monitoraggio frequente e INR lt 25
Se paziente noto per TTR basso valutare NOA
Rischio di emorragia dal 5 al 10anno
Il 20 delle emorragie in triple therapy interessa il tubo
gastroenterico PPI efficaci
Quanto dura la triple therapy
Fino a d un anno Anticoagulante + un antiaggregante
BMS= 1 mese DES = 6 mesi
Oltre lrsquoanno si puograve abbandonare
lrsquoantiaggregante
Prevention strategies in patients taking anti platelets agents Consensus statements and guidelines
ACCF AHA ACG 2008
Pazienti candidati alla terapia antiaggregante devono essere indagati per fattori di rischio di complicanza gastrointestinale
Pazienti con storia clinica positiva per ulcera gastrica o duodenale devono essere testati per HP Se presente HP deve essere eradicato (1 A)
Pazienti con storia clinica positiva per ulcera gastrica o duodenale in trattamento con duplice terapia antiaggregante o concomitante anticoagulante deve essere trattato con PPI
Pazienti in trattamenti antiaggregante e con etagrave superiore a 60 anni uso di corticosteroidi dispepsia reflusso gastro esofageo devono essere trattati con PPI
Valutazione del paziente
Anamnesi familiare neoplasia colon retto
Anamnesi fisiologica potus dispepsia alvo
Anamnesi clinica pregressa ulcera pregressa emorragia digestiva epatite-cirrosi diverticolosi sanguinamento rettale
Anamnesi farmacologica Assunzione contemporanea di ASA o ASA + Clopidogrel Altri farmaci a rischio di emorragia digestiva
Indagini bioumorali emocromo creatinina transaminasi bilirubina PT aPTT
Anamnesi farmacologica
Altri farmaci responsabili di emorragie digestive
SSRI Alendronato Glucocorticoidi Antialdosteronici Nitrati Calcio antagonisti (Gastroenterology 2014)
Quale NSAID
Strategie di prevenzione
Il trattamento anticoagulante egrave indicato
Scelta del trattamento anticoagulanteantiaggregante
Lrsquoassociazione del farmaco antiaggregante egrave indicata
Quale egrave la durata prevista del trattamento antiaggregante eo
anticoagulante Discutere e concordare
collegialmente le tappe del follow-up Predisporre il programma di
sorveglianza cadenze e rivalutazioni
Strategie di prevenzione
Emorragie del tratto superiore non varicose
Paziente che inizia la terapia anticoagulante (di qualsiasi tipo) Indicazione per la sola TA di norma non associare PPI Indicazione per TA + ASA oppure TA + doppia antiaggregazione associare sempre
PPI Paziente che inizia la terapia antiaggregante
ASA di norma non associare PPI ASA e presenza almeno due delle seguenti condizioni associare sempre PPI
etagrave gt 65 anni uso di corticosteroidi dispepsia o GERD (GastroEsophageal Reflux Disease)
Doppia antiaggregazione associare sempre PPI
Tutti i pazienti candidati alla terapia anticoagulante (TA) o terapia antiaggregante o entrambe devono essere indagati per pregressa ulcera o sanguinamento digestivo In caso affermativo deve essere esclusa lrsquoinfezione da Helicobacter Pylori
Strategie di prevenzione Emorragie da varici
esofagee Nel paziente cirrotico eseguire esofagogastroscopia per
ricerca varici esofagee
Prerimaria Astensione dallrsquoalcool
Terapia specifica (antiviralesteroidea) Sorveglianza ogni 2 anni
Primaria Beta bloccanti non selettivi
Legatura endoscopica delle varici Sorveglianza ogni 2 anni
Supporto decisionale gastroenterologico
Strategie di prevenzione Emorragie del tratto
gastroenterico inferiore
10487291048729 Dieta ad alto contenuto di fibre e antimeteorici
10487291048729 Antispastici
10487291048729 Antibiotici topici (rifaximina)
10487291048729 Fermenti lattici ad alta concentrazione
10487291048729 mesalazina (5-ASA)
Malattia diverticolare del colon
Supporto decisionale gastroenterologico
Riscontro di neoplasia Terapia anticoagulante 283
Controlli 349
Riscontro di neoplasia Terapia antiaggregante 29
Controlli 317 medesimo valore predittivo nei pazienti in ASA eo AVK rispetto alla
popolazione non in trattamento
Diagnosi precoce del carcinoma colon retto Ersquo utile la ricerca del sangue nelle feci
Strategie di prevenzione
Storia di emorragie digestive senza causa
rimovibile ldquoObscure GI bleedingrdquo
Non indicati i NOA
Scelta del farmaco anticoagulante
Paziente a rischio di emorragia digestiva e con indicazione ai NOA
preferibilmente Apixaban
Aspetti educazionali
bull Evitarecontenere lrsquoassunzione di alcoolici bull Evitare lrsquoassunzione di NSAID bull Non sospendere arbitrariamente il trattamento in
atto bull Adeguare la dieta bull Controllare lrsquoaspetto delle feci sia per la
presenza di sangue rosso vivo che di melena
Quanto dura la triple therapy
Fino a d un anno Anticoagulante + un antiaggregante
BMS= 1 mese DES = 6 mesi
Oltre lrsquoanno si puograve abbandonare
lrsquoantiaggregante
Prevention strategies in patients taking anti platelets agents Consensus statements and guidelines
ACCF AHA ACG 2008
Pazienti candidati alla terapia antiaggregante devono essere indagati per fattori di rischio di complicanza gastrointestinale
Pazienti con storia clinica positiva per ulcera gastrica o duodenale devono essere testati per HP Se presente HP deve essere eradicato (1 A)
Pazienti con storia clinica positiva per ulcera gastrica o duodenale in trattamento con duplice terapia antiaggregante o concomitante anticoagulante deve essere trattato con PPI
Pazienti in trattamenti antiaggregante e con etagrave superiore a 60 anni uso di corticosteroidi dispepsia reflusso gastro esofageo devono essere trattati con PPI
Valutazione del paziente
Anamnesi familiare neoplasia colon retto
Anamnesi fisiologica potus dispepsia alvo
Anamnesi clinica pregressa ulcera pregressa emorragia digestiva epatite-cirrosi diverticolosi sanguinamento rettale
Anamnesi farmacologica Assunzione contemporanea di ASA o ASA + Clopidogrel Altri farmaci a rischio di emorragia digestiva
Indagini bioumorali emocromo creatinina transaminasi bilirubina PT aPTT
Anamnesi farmacologica
Altri farmaci responsabili di emorragie digestive
SSRI Alendronato Glucocorticoidi Antialdosteronici Nitrati Calcio antagonisti (Gastroenterology 2014)
Quale NSAID
Strategie di prevenzione
Il trattamento anticoagulante egrave indicato
Scelta del trattamento anticoagulanteantiaggregante
Lrsquoassociazione del farmaco antiaggregante egrave indicata
Quale egrave la durata prevista del trattamento antiaggregante eo
anticoagulante Discutere e concordare
collegialmente le tappe del follow-up Predisporre il programma di
sorveglianza cadenze e rivalutazioni
Strategie di prevenzione
Emorragie del tratto superiore non varicose
Paziente che inizia la terapia anticoagulante (di qualsiasi tipo) Indicazione per la sola TA di norma non associare PPI Indicazione per TA + ASA oppure TA + doppia antiaggregazione associare sempre
PPI Paziente che inizia la terapia antiaggregante
ASA di norma non associare PPI ASA e presenza almeno due delle seguenti condizioni associare sempre PPI
etagrave gt 65 anni uso di corticosteroidi dispepsia o GERD (GastroEsophageal Reflux Disease)
Doppia antiaggregazione associare sempre PPI
Tutti i pazienti candidati alla terapia anticoagulante (TA) o terapia antiaggregante o entrambe devono essere indagati per pregressa ulcera o sanguinamento digestivo In caso affermativo deve essere esclusa lrsquoinfezione da Helicobacter Pylori
Strategie di prevenzione Emorragie da varici
esofagee Nel paziente cirrotico eseguire esofagogastroscopia per
ricerca varici esofagee
Prerimaria Astensione dallrsquoalcool
Terapia specifica (antiviralesteroidea) Sorveglianza ogni 2 anni
Primaria Beta bloccanti non selettivi
Legatura endoscopica delle varici Sorveglianza ogni 2 anni
Supporto decisionale gastroenterologico
Strategie di prevenzione Emorragie del tratto
gastroenterico inferiore
10487291048729 Dieta ad alto contenuto di fibre e antimeteorici
10487291048729 Antispastici
10487291048729 Antibiotici topici (rifaximina)
10487291048729 Fermenti lattici ad alta concentrazione
10487291048729 mesalazina (5-ASA)
Malattia diverticolare del colon
Supporto decisionale gastroenterologico
Riscontro di neoplasia Terapia anticoagulante 283
Controlli 349
Riscontro di neoplasia Terapia antiaggregante 29
Controlli 317 medesimo valore predittivo nei pazienti in ASA eo AVK rispetto alla
popolazione non in trattamento
Diagnosi precoce del carcinoma colon retto Ersquo utile la ricerca del sangue nelle feci
Strategie di prevenzione
Storia di emorragie digestive senza causa
rimovibile ldquoObscure GI bleedingrdquo
Non indicati i NOA
Scelta del farmaco anticoagulante
Paziente a rischio di emorragia digestiva e con indicazione ai NOA
preferibilmente Apixaban
Aspetti educazionali
bull Evitarecontenere lrsquoassunzione di alcoolici bull Evitare lrsquoassunzione di NSAID bull Non sospendere arbitrariamente il trattamento in
atto bull Adeguare la dieta bull Controllare lrsquoaspetto delle feci sia per la
presenza di sangue rosso vivo che di melena
Prevention strategies in patients taking anti platelets agents Consensus statements and guidelines
ACCF AHA ACG 2008
Pazienti candidati alla terapia antiaggregante devono essere indagati per fattori di rischio di complicanza gastrointestinale
Pazienti con storia clinica positiva per ulcera gastrica o duodenale devono essere testati per HP Se presente HP deve essere eradicato (1 A)
Pazienti con storia clinica positiva per ulcera gastrica o duodenale in trattamento con duplice terapia antiaggregante o concomitante anticoagulante deve essere trattato con PPI
Pazienti in trattamenti antiaggregante e con etagrave superiore a 60 anni uso di corticosteroidi dispepsia reflusso gastro esofageo devono essere trattati con PPI
Valutazione del paziente
Anamnesi familiare neoplasia colon retto
Anamnesi fisiologica potus dispepsia alvo
Anamnesi clinica pregressa ulcera pregressa emorragia digestiva epatite-cirrosi diverticolosi sanguinamento rettale
Anamnesi farmacologica Assunzione contemporanea di ASA o ASA + Clopidogrel Altri farmaci a rischio di emorragia digestiva
Indagini bioumorali emocromo creatinina transaminasi bilirubina PT aPTT
Anamnesi farmacologica
Altri farmaci responsabili di emorragie digestive
SSRI Alendronato Glucocorticoidi Antialdosteronici Nitrati Calcio antagonisti (Gastroenterology 2014)
Quale NSAID
Strategie di prevenzione
Il trattamento anticoagulante egrave indicato
Scelta del trattamento anticoagulanteantiaggregante
Lrsquoassociazione del farmaco antiaggregante egrave indicata
Quale egrave la durata prevista del trattamento antiaggregante eo
anticoagulante Discutere e concordare
collegialmente le tappe del follow-up Predisporre il programma di
sorveglianza cadenze e rivalutazioni
Strategie di prevenzione
Emorragie del tratto superiore non varicose
Paziente che inizia la terapia anticoagulante (di qualsiasi tipo) Indicazione per la sola TA di norma non associare PPI Indicazione per TA + ASA oppure TA + doppia antiaggregazione associare sempre
PPI Paziente che inizia la terapia antiaggregante
ASA di norma non associare PPI ASA e presenza almeno due delle seguenti condizioni associare sempre PPI
etagrave gt 65 anni uso di corticosteroidi dispepsia o GERD (GastroEsophageal Reflux Disease)
Doppia antiaggregazione associare sempre PPI
Tutti i pazienti candidati alla terapia anticoagulante (TA) o terapia antiaggregante o entrambe devono essere indagati per pregressa ulcera o sanguinamento digestivo In caso affermativo deve essere esclusa lrsquoinfezione da Helicobacter Pylori
Strategie di prevenzione Emorragie da varici
esofagee Nel paziente cirrotico eseguire esofagogastroscopia per
ricerca varici esofagee
Prerimaria Astensione dallrsquoalcool
Terapia specifica (antiviralesteroidea) Sorveglianza ogni 2 anni
Primaria Beta bloccanti non selettivi
Legatura endoscopica delle varici Sorveglianza ogni 2 anni
Supporto decisionale gastroenterologico
Strategie di prevenzione Emorragie del tratto
gastroenterico inferiore
10487291048729 Dieta ad alto contenuto di fibre e antimeteorici
10487291048729 Antispastici
10487291048729 Antibiotici topici (rifaximina)
10487291048729 Fermenti lattici ad alta concentrazione
10487291048729 mesalazina (5-ASA)
Malattia diverticolare del colon
Supporto decisionale gastroenterologico
Riscontro di neoplasia Terapia anticoagulante 283
Controlli 349
Riscontro di neoplasia Terapia antiaggregante 29
Controlli 317 medesimo valore predittivo nei pazienti in ASA eo AVK rispetto alla
popolazione non in trattamento
Diagnosi precoce del carcinoma colon retto Ersquo utile la ricerca del sangue nelle feci
Strategie di prevenzione
Storia di emorragie digestive senza causa
rimovibile ldquoObscure GI bleedingrdquo
Non indicati i NOA
Scelta del farmaco anticoagulante
Paziente a rischio di emorragia digestiva e con indicazione ai NOA
preferibilmente Apixaban
Aspetti educazionali
bull Evitarecontenere lrsquoassunzione di alcoolici bull Evitare lrsquoassunzione di NSAID bull Non sospendere arbitrariamente il trattamento in
atto bull Adeguare la dieta bull Controllare lrsquoaspetto delle feci sia per la
presenza di sangue rosso vivo che di melena
Valutazione del paziente
Anamnesi familiare neoplasia colon retto
Anamnesi fisiologica potus dispepsia alvo
Anamnesi clinica pregressa ulcera pregressa emorragia digestiva epatite-cirrosi diverticolosi sanguinamento rettale
Anamnesi farmacologica Assunzione contemporanea di ASA o ASA + Clopidogrel Altri farmaci a rischio di emorragia digestiva
Indagini bioumorali emocromo creatinina transaminasi bilirubina PT aPTT
Anamnesi farmacologica
Altri farmaci responsabili di emorragie digestive
SSRI Alendronato Glucocorticoidi Antialdosteronici Nitrati Calcio antagonisti (Gastroenterology 2014)
Quale NSAID
Strategie di prevenzione
Il trattamento anticoagulante egrave indicato
Scelta del trattamento anticoagulanteantiaggregante
Lrsquoassociazione del farmaco antiaggregante egrave indicata
Quale egrave la durata prevista del trattamento antiaggregante eo
anticoagulante Discutere e concordare
collegialmente le tappe del follow-up Predisporre il programma di
sorveglianza cadenze e rivalutazioni
Strategie di prevenzione
Emorragie del tratto superiore non varicose
Paziente che inizia la terapia anticoagulante (di qualsiasi tipo) Indicazione per la sola TA di norma non associare PPI Indicazione per TA + ASA oppure TA + doppia antiaggregazione associare sempre
PPI Paziente che inizia la terapia antiaggregante
ASA di norma non associare PPI ASA e presenza almeno due delle seguenti condizioni associare sempre PPI
etagrave gt 65 anni uso di corticosteroidi dispepsia o GERD (GastroEsophageal Reflux Disease)
Doppia antiaggregazione associare sempre PPI
Tutti i pazienti candidati alla terapia anticoagulante (TA) o terapia antiaggregante o entrambe devono essere indagati per pregressa ulcera o sanguinamento digestivo In caso affermativo deve essere esclusa lrsquoinfezione da Helicobacter Pylori
Strategie di prevenzione Emorragie da varici
esofagee Nel paziente cirrotico eseguire esofagogastroscopia per
ricerca varici esofagee
Prerimaria Astensione dallrsquoalcool
Terapia specifica (antiviralesteroidea) Sorveglianza ogni 2 anni
Primaria Beta bloccanti non selettivi
Legatura endoscopica delle varici Sorveglianza ogni 2 anni
Supporto decisionale gastroenterologico
Strategie di prevenzione Emorragie del tratto
gastroenterico inferiore
10487291048729 Dieta ad alto contenuto di fibre e antimeteorici
10487291048729 Antispastici
10487291048729 Antibiotici topici (rifaximina)
10487291048729 Fermenti lattici ad alta concentrazione
10487291048729 mesalazina (5-ASA)
Malattia diverticolare del colon
Supporto decisionale gastroenterologico
Riscontro di neoplasia Terapia anticoagulante 283
Controlli 349
Riscontro di neoplasia Terapia antiaggregante 29
Controlli 317 medesimo valore predittivo nei pazienti in ASA eo AVK rispetto alla
popolazione non in trattamento
Diagnosi precoce del carcinoma colon retto Ersquo utile la ricerca del sangue nelle feci
Strategie di prevenzione
Storia di emorragie digestive senza causa
rimovibile ldquoObscure GI bleedingrdquo
Non indicati i NOA
Scelta del farmaco anticoagulante
Paziente a rischio di emorragia digestiva e con indicazione ai NOA
preferibilmente Apixaban
Aspetti educazionali
bull Evitarecontenere lrsquoassunzione di alcoolici bull Evitare lrsquoassunzione di NSAID bull Non sospendere arbitrariamente il trattamento in
atto bull Adeguare la dieta bull Controllare lrsquoaspetto delle feci sia per la
presenza di sangue rosso vivo che di melena
Anamnesi farmacologica
Altri farmaci responsabili di emorragie digestive
SSRI Alendronato Glucocorticoidi Antialdosteronici Nitrati Calcio antagonisti (Gastroenterology 2014)
Quale NSAID
Strategie di prevenzione
Il trattamento anticoagulante egrave indicato
Scelta del trattamento anticoagulanteantiaggregante
Lrsquoassociazione del farmaco antiaggregante egrave indicata
Quale egrave la durata prevista del trattamento antiaggregante eo
anticoagulante Discutere e concordare
collegialmente le tappe del follow-up Predisporre il programma di
sorveglianza cadenze e rivalutazioni
Strategie di prevenzione
Emorragie del tratto superiore non varicose
Paziente che inizia la terapia anticoagulante (di qualsiasi tipo) Indicazione per la sola TA di norma non associare PPI Indicazione per TA + ASA oppure TA + doppia antiaggregazione associare sempre
PPI Paziente che inizia la terapia antiaggregante
ASA di norma non associare PPI ASA e presenza almeno due delle seguenti condizioni associare sempre PPI
etagrave gt 65 anni uso di corticosteroidi dispepsia o GERD (GastroEsophageal Reflux Disease)
Doppia antiaggregazione associare sempre PPI
Tutti i pazienti candidati alla terapia anticoagulante (TA) o terapia antiaggregante o entrambe devono essere indagati per pregressa ulcera o sanguinamento digestivo In caso affermativo deve essere esclusa lrsquoinfezione da Helicobacter Pylori
Strategie di prevenzione Emorragie da varici
esofagee Nel paziente cirrotico eseguire esofagogastroscopia per
ricerca varici esofagee
Prerimaria Astensione dallrsquoalcool
Terapia specifica (antiviralesteroidea) Sorveglianza ogni 2 anni
Primaria Beta bloccanti non selettivi
Legatura endoscopica delle varici Sorveglianza ogni 2 anni
Supporto decisionale gastroenterologico
Strategie di prevenzione Emorragie del tratto
gastroenterico inferiore
10487291048729 Dieta ad alto contenuto di fibre e antimeteorici
10487291048729 Antispastici
10487291048729 Antibiotici topici (rifaximina)
10487291048729 Fermenti lattici ad alta concentrazione
10487291048729 mesalazina (5-ASA)
Malattia diverticolare del colon
Supporto decisionale gastroenterologico
Riscontro di neoplasia Terapia anticoagulante 283
Controlli 349
Riscontro di neoplasia Terapia antiaggregante 29
Controlli 317 medesimo valore predittivo nei pazienti in ASA eo AVK rispetto alla
popolazione non in trattamento
Diagnosi precoce del carcinoma colon retto Ersquo utile la ricerca del sangue nelle feci
Strategie di prevenzione
Storia di emorragie digestive senza causa
rimovibile ldquoObscure GI bleedingrdquo
Non indicati i NOA
Scelta del farmaco anticoagulante
Paziente a rischio di emorragia digestiva e con indicazione ai NOA
preferibilmente Apixaban
Aspetti educazionali
bull Evitarecontenere lrsquoassunzione di alcoolici bull Evitare lrsquoassunzione di NSAID bull Non sospendere arbitrariamente il trattamento in
atto bull Adeguare la dieta bull Controllare lrsquoaspetto delle feci sia per la
presenza di sangue rosso vivo che di melena
Strategie di prevenzione
Il trattamento anticoagulante egrave indicato
Scelta del trattamento anticoagulanteantiaggregante
Lrsquoassociazione del farmaco antiaggregante egrave indicata
Quale egrave la durata prevista del trattamento antiaggregante eo
anticoagulante Discutere e concordare
collegialmente le tappe del follow-up Predisporre il programma di
sorveglianza cadenze e rivalutazioni
Strategie di prevenzione
Emorragie del tratto superiore non varicose
Paziente che inizia la terapia anticoagulante (di qualsiasi tipo) Indicazione per la sola TA di norma non associare PPI Indicazione per TA + ASA oppure TA + doppia antiaggregazione associare sempre
PPI Paziente che inizia la terapia antiaggregante
ASA di norma non associare PPI ASA e presenza almeno due delle seguenti condizioni associare sempre PPI
etagrave gt 65 anni uso di corticosteroidi dispepsia o GERD (GastroEsophageal Reflux Disease)
Doppia antiaggregazione associare sempre PPI
Tutti i pazienti candidati alla terapia anticoagulante (TA) o terapia antiaggregante o entrambe devono essere indagati per pregressa ulcera o sanguinamento digestivo In caso affermativo deve essere esclusa lrsquoinfezione da Helicobacter Pylori
Strategie di prevenzione Emorragie da varici
esofagee Nel paziente cirrotico eseguire esofagogastroscopia per
ricerca varici esofagee
Prerimaria Astensione dallrsquoalcool
Terapia specifica (antiviralesteroidea) Sorveglianza ogni 2 anni
Primaria Beta bloccanti non selettivi
Legatura endoscopica delle varici Sorveglianza ogni 2 anni
Supporto decisionale gastroenterologico
Strategie di prevenzione Emorragie del tratto
gastroenterico inferiore
10487291048729 Dieta ad alto contenuto di fibre e antimeteorici
10487291048729 Antispastici
10487291048729 Antibiotici topici (rifaximina)
10487291048729 Fermenti lattici ad alta concentrazione
10487291048729 mesalazina (5-ASA)
Malattia diverticolare del colon
Supporto decisionale gastroenterologico
Riscontro di neoplasia Terapia anticoagulante 283
Controlli 349
Riscontro di neoplasia Terapia antiaggregante 29
Controlli 317 medesimo valore predittivo nei pazienti in ASA eo AVK rispetto alla
popolazione non in trattamento
Diagnosi precoce del carcinoma colon retto Ersquo utile la ricerca del sangue nelle feci
Strategie di prevenzione
Storia di emorragie digestive senza causa
rimovibile ldquoObscure GI bleedingrdquo
Non indicati i NOA
Scelta del farmaco anticoagulante
Paziente a rischio di emorragia digestiva e con indicazione ai NOA
preferibilmente Apixaban
Aspetti educazionali
bull Evitarecontenere lrsquoassunzione di alcoolici bull Evitare lrsquoassunzione di NSAID bull Non sospendere arbitrariamente il trattamento in
atto bull Adeguare la dieta bull Controllare lrsquoaspetto delle feci sia per la
presenza di sangue rosso vivo che di melena
Strategie di prevenzione
Emorragie del tratto superiore non varicose
Paziente che inizia la terapia anticoagulante (di qualsiasi tipo) Indicazione per la sola TA di norma non associare PPI Indicazione per TA + ASA oppure TA + doppia antiaggregazione associare sempre
PPI Paziente che inizia la terapia antiaggregante
ASA di norma non associare PPI ASA e presenza almeno due delle seguenti condizioni associare sempre PPI
etagrave gt 65 anni uso di corticosteroidi dispepsia o GERD (GastroEsophageal Reflux Disease)
Doppia antiaggregazione associare sempre PPI
Tutti i pazienti candidati alla terapia anticoagulante (TA) o terapia antiaggregante o entrambe devono essere indagati per pregressa ulcera o sanguinamento digestivo In caso affermativo deve essere esclusa lrsquoinfezione da Helicobacter Pylori
Strategie di prevenzione Emorragie da varici
esofagee Nel paziente cirrotico eseguire esofagogastroscopia per
ricerca varici esofagee
Prerimaria Astensione dallrsquoalcool
Terapia specifica (antiviralesteroidea) Sorveglianza ogni 2 anni
Primaria Beta bloccanti non selettivi
Legatura endoscopica delle varici Sorveglianza ogni 2 anni
Supporto decisionale gastroenterologico
Strategie di prevenzione Emorragie del tratto
gastroenterico inferiore
10487291048729 Dieta ad alto contenuto di fibre e antimeteorici
10487291048729 Antispastici
10487291048729 Antibiotici topici (rifaximina)
10487291048729 Fermenti lattici ad alta concentrazione
10487291048729 mesalazina (5-ASA)
Malattia diverticolare del colon
Supporto decisionale gastroenterologico
Riscontro di neoplasia Terapia anticoagulante 283
Controlli 349
Riscontro di neoplasia Terapia antiaggregante 29
Controlli 317 medesimo valore predittivo nei pazienti in ASA eo AVK rispetto alla
popolazione non in trattamento
Diagnosi precoce del carcinoma colon retto Ersquo utile la ricerca del sangue nelle feci
Strategie di prevenzione
Storia di emorragie digestive senza causa
rimovibile ldquoObscure GI bleedingrdquo
Non indicati i NOA
Scelta del farmaco anticoagulante
Paziente a rischio di emorragia digestiva e con indicazione ai NOA
preferibilmente Apixaban
Aspetti educazionali
bull Evitarecontenere lrsquoassunzione di alcoolici bull Evitare lrsquoassunzione di NSAID bull Non sospendere arbitrariamente il trattamento in
atto bull Adeguare la dieta bull Controllare lrsquoaspetto delle feci sia per la
presenza di sangue rosso vivo che di melena
Strategie di prevenzione Emorragie da varici
esofagee Nel paziente cirrotico eseguire esofagogastroscopia per
ricerca varici esofagee
Prerimaria Astensione dallrsquoalcool
Terapia specifica (antiviralesteroidea) Sorveglianza ogni 2 anni
Primaria Beta bloccanti non selettivi
Legatura endoscopica delle varici Sorveglianza ogni 2 anni
Supporto decisionale gastroenterologico
Strategie di prevenzione Emorragie del tratto
gastroenterico inferiore
10487291048729 Dieta ad alto contenuto di fibre e antimeteorici
10487291048729 Antispastici
10487291048729 Antibiotici topici (rifaximina)
10487291048729 Fermenti lattici ad alta concentrazione
10487291048729 mesalazina (5-ASA)
Malattia diverticolare del colon
Supporto decisionale gastroenterologico
Riscontro di neoplasia Terapia anticoagulante 283
Controlli 349
Riscontro di neoplasia Terapia antiaggregante 29
Controlli 317 medesimo valore predittivo nei pazienti in ASA eo AVK rispetto alla
popolazione non in trattamento
Diagnosi precoce del carcinoma colon retto Ersquo utile la ricerca del sangue nelle feci
Strategie di prevenzione
Storia di emorragie digestive senza causa
rimovibile ldquoObscure GI bleedingrdquo
Non indicati i NOA
Scelta del farmaco anticoagulante
Paziente a rischio di emorragia digestiva e con indicazione ai NOA
preferibilmente Apixaban
Aspetti educazionali
bull Evitarecontenere lrsquoassunzione di alcoolici bull Evitare lrsquoassunzione di NSAID bull Non sospendere arbitrariamente il trattamento in
atto bull Adeguare la dieta bull Controllare lrsquoaspetto delle feci sia per la
presenza di sangue rosso vivo che di melena
Strategie di prevenzione Emorragie del tratto
gastroenterico inferiore
10487291048729 Dieta ad alto contenuto di fibre e antimeteorici
10487291048729 Antispastici
10487291048729 Antibiotici topici (rifaximina)
10487291048729 Fermenti lattici ad alta concentrazione
10487291048729 mesalazina (5-ASA)
Malattia diverticolare del colon
Supporto decisionale gastroenterologico
Riscontro di neoplasia Terapia anticoagulante 283
Controlli 349
Riscontro di neoplasia Terapia antiaggregante 29
Controlli 317 medesimo valore predittivo nei pazienti in ASA eo AVK rispetto alla
popolazione non in trattamento
Diagnosi precoce del carcinoma colon retto Ersquo utile la ricerca del sangue nelle feci
Strategie di prevenzione
Storia di emorragie digestive senza causa
rimovibile ldquoObscure GI bleedingrdquo
Non indicati i NOA
Scelta del farmaco anticoagulante
Paziente a rischio di emorragia digestiva e con indicazione ai NOA
preferibilmente Apixaban
Aspetti educazionali
bull Evitarecontenere lrsquoassunzione di alcoolici bull Evitare lrsquoassunzione di NSAID bull Non sospendere arbitrariamente il trattamento in
atto bull Adeguare la dieta bull Controllare lrsquoaspetto delle feci sia per la
presenza di sangue rosso vivo che di melena
Riscontro di neoplasia Terapia anticoagulante 283
Controlli 349
Riscontro di neoplasia Terapia antiaggregante 29
Controlli 317 medesimo valore predittivo nei pazienti in ASA eo AVK rispetto alla
popolazione non in trattamento
Diagnosi precoce del carcinoma colon retto Ersquo utile la ricerca del sangue nelle feci
Strategie di prevenzione
Storia di emorragie digestive senza causa
rimovibile ldquoObscure GI bleedingrdquo
Non indicati i NOA
Scelta del farmaco anticoagulante
Paziente a rischio di emorragia digestiva e con indicazione ai NOA
preferibilmente Apixaban
Aspetti educazionali
bull Evitarecontenere lrsquoassunzione di alcoolici bull Evitare lrsquoassunzione di NSAID bull Non sospendere arbitrariamente il trattamento in
atto bull Adeguare la dieta bull Controllare lrsquoaspetto delle feci sia per la
presenza di sangue rosso vivo che di melena
Strategie di prevenzione
Storia di emorragie digestive senza causa
rimovibile ldquoObscure GI bleedingrdquo
Non indicati i NOA
Scelta del farmaco anticoagulante
Paziente a rischio di emorragia digestiva e con indicazione ai NOA
preferibilmente Apixaban
Aspetti educazionali
bull Evitarecontenere lrsquoassunzione di alcoolici bull Evitare lrsquoassunzione di NSAID bull Non sospendere arbitrariamente il trattamento in
atto bull Adeguare la dieta bull Controllare lrsquoaspetto delle feci sia per la
presenza di sangue rosso vivo che di melena
Aspetti educazionali
bull Evitarecontenere lrsquoassunzione di alcoolici bull Evitare lrsquoassunzione di NSAID bull Non sospendere arbitrariamente il trattamento in
atto bull Adeguare la dieta bull Controllare lrsquoaspetto delle feci sia per la
presenza di sangue rosso vivo che di melena
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