UTILIZACIÓN ETANOL
Dra. Mª Jesús López Casanova Miembro SOCMUETOX. S Urgencias.Dra. Mónica Marín Casino Miembro SOCMUETOX. S Farmacia. Hospital del Mar-Parc de Salut MAR
Paciente varón de 50 añosNo alergias medicamentosas conocidasSalida de prisión tres meses antes. “Okupa”
Politoxicómano: - Consumo de heroína y cocaína vía endovenosa- Inhalación de disolventes de forma esporádica- Consumo de alcohol - Consumo de cannabis
Seguimiento en CAS Barceloneta. Intento de deshabituación 2010
Trastorno adaptativo. Síndrome ansioso depresivo
Caso clínico
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Caso clínico
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OTROS ANTECEDENTES PATOLÓGICOS:
• VHC + conocido desde 2009. Rechazó tratamiento • Múltiples consultas en atención primaria en relación a abscesos en puntos de
venopunción de drogas de abuso• Apendicectomía
MEDICACION HABITUAL : No cumplimiento
Según informe de psiquiatría del centro penitenciario: alprazolam 2mg , 1-1-2; pregabalina 75mg , 1-0-1 ;fluoxetina 20mg, 1-0-0; agomelatina 25mg, 0-0-1
Caso clínico
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ENFERMEDAD ACTUAL
Paciente traído en ambulancia tras caída en vía pública
Refiere inhalación de disolvente e ingesta de alcohol la noche antes
Dolor abdominal y en trayecto esofágico Pérdida de visión
Caso clínico
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EXPLORACIÓ FÍSICA INICIALTA 125/70 mmHg; FC 80x´; Tª 36º; FR ? Glucemia capilar 445 mg/dl. Cetonemia 2,5Consciente y orientado. GCS 15Sequedad mucosa. Múltiples puntos de venopunciónHematoma a nivel de flexura anterocubital derechaAC: rítmico sin soplos. AR : mv conservadoAbdomen difusamente doloroso a la palpación sin signos de irritación peritoneal. No masas ni megaliasNo edemas. Pulsos periféricos presentes y simétricos.
Pupilas midriáticas arreactivas. Amaurosis bilateralSin otros hallazgos en la exploración neurológica
Caso clínico
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EXPLORACIONES COMPLEMENTARIAS
Analítica inicial: Glucosa 503 mg/dlUrea 53 mg/dL; Creat 2,5 mg/dL; FG 29 ml/mnNa 149 mmol/L; K 3,43 ,mmol/L; Cl 109 mmol/LAcido láctico 5,7 mmol/LBT 0,39 mg/dL; GOT 37 U/L; CK 81 U/lCa 7,86 mg/dL(PT 6,4g/dL, Albúmina 3,6 g/dL)Hb 16,8 g/dL(VCM 101); Leucocitos 18050(86S) ; Plaquetas 350000Quick 86%
EAB: pH 6,85 ; pCO2 24 mmHg; Bicarbonato 4,2 mmol/l; BE -29
Osm Plasmática 326 mOsm/kg
Caso clínico
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METANOL 0,4 g/L Etanol y etilenglicol negativos
↑ Gap Osmolal
↑ Anion Gap↓ pH
• METANOL 0,4 g/L• Etanol negativo
• MARCADORES BIOQUÍMICOS – factores pronósticos
– ACIDOSIS METABÓLICA: pH 6,85 ; Bicarbonato 4,2 mmol/l
– ANION GAP : 41
– GAP OSMOLAL?
Hiperglucemia : 503 mg/dL. Cetosis simpleInsuficiencia renal aguda: Creat 2,5 mg/dL
Aumento de mortalidadpH <7,22anion gap >>>Gap osmolal >>>
Mal pronóstico vitalHiperglucemia
Mal pronóstico visualAcidosis
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INTOXICACIÓN POR METANOL(I)
Afectación visual- Midriasis arreactiva- Amaurosis
- Tiempo de presentación: Ingesta >6- 12h- Tiempo hasta el diagnóstico: 10 h- Tiempo al tratamiento: 10 h
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INTOXICACION POR METANOL(II)
– LAVADO GÁSTRICO SOLO si:• ↑ cantidad de metanol• < 1 h• Vía aérea protegida
Carbón activo INEFICAZ
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MEDIDAS DECONTAMINACIÓN
– APORTES DE BICARBONATO (1M)
• Corrección acidosis metabólica pH >7,2
– BALANCE HIDROELECTROLÍTICO
– SOPORTE VENTILATORIO SP
– Otros: tratamiento de las convulsiones
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MEDIDAS DE SOPORTE
Metanol Formaldehído Ácido fórmico CO2 + H2O
EtanolFomepizol
ALCOHOLDH
ALDEHIDODH
Ácido láctico Ácido láctico THF
Ácido folínico
10-FORMIL THFSINTASA
Acetaldehído Ácido acético
10-formil-THF
INTOXICACIÓN POR METANOL: ANTÍDOTOS
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T1/2 ≈ 54 h
INHIBICIÓN DE LA ALCOHOL DESHIDRONGENASA
ETANOL/FOMEPIZOL: •Inhibición de la alcohol
deshidrogenasa•Etanol: 20 veces afinidad;
Fomepizol: 1000 veces afinidad
INTOXICACIÓN POR METANOL: ANTÍDOTOS
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¡CUANTO ANTES¡
INHIBICIÓN DE LA ALCOHOL DESHIDROGENASA
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• No dializable
INTOXICACIÓN POR METANOL: Alternativas?
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ETANOL:
• alcohol absoluto 100% amp 10 mL FM
FOMEPIZOL:
• Elevado coste• Disponibilidad
ANTÍDOTOS: DISPONIBILIDAD
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ANTÍDOTOS: DISPONIBILIDAD
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ETANOL:
• Dosis de carga: 1 mL/kg en 500 mL SG 5% en 60 min• Dosis de mantenimiento: 0,1 ml/kg/h (0,2 ml/kg/h si etilismo crónico y/o
HD), calcular las necesidades para 6 h y añadir a 500 mL SG5%• Monitorización etanolemia: 100-150 mg/dL (22-33 mmol/L)• Vía central para evitar flebitis y diluir 10%
ANTÍDOTOS: DOSIS Y ADMINISTRACIÓN
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ETANOL:
ANTÍDOTOS: DOSIS Y ADMINISTRACIÓN
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FOMEPIZOL (4 metilpirazol):• Dosis de carga: 15 mg/kg en 100 mL SF en 30 min• Dosis de mantenimiento:
• 10 mg/kg/12h x 4 dosis (cada 4 h si HD), después• 15 mg/kg/12h hasta metanol indetectable ó <20mg/dL + pH normal
• Si HD: 15 mg/kg/4h en 30 min• Al finalizar HD: 1-3 h última dosis: 50% dosis, >3h última dosis: 100%
dosis• No monitorización de niveles• Menos probable infradosificación si HD• CONSERVACIÓN: puede solidificar a < 25ºC à calentar vial bajo agua
caliente o manos
ANTÍDOTOS: DOSIS Y ADMINISTRACIÓN
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ETANOL:• Control de la permeabilidad vía aérea• Riesgo de broncoaspiración e hipoventilación alveolar• Monitorizar glucemia: RIESGO HIPOGLUCEMIA• pancreatitis• CV: enrojecimiento, hipotensión, flebitis• SNC: agitación, intoxicación etílica, depresión SNC, coma, cefalea,
sedación, convulsiones
ANTÍDOTOS: EFECTOS ADVERSOS
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FOMEPIZOL:• No produce hipoglucemia• No altera el estado conciencia• Más frecuentes: cefalea y náuseas• CV: bradicardia, enrojecimiento facial, hipotensión, taquicardia• Tromboblefitis del acceso vascular, dolor lugar administración• Dermatológicas: rash,prurito• GI: sabor metálico, dolor abdominal, diarrea, vómitos, náuseas• Hematológicos: anemia, CID, eosinofilia• Hepáticos: aumento transaminasas• SNC: mareo, vértigo, cefalea, somnolencia, convulsiones, agitación, ansiedad• Renales: anuria• Oculares: nistagumus, alteraciones visuales• CONTRAINDICADO: alergia a pirazolonas (metamizol, fenilbutazona,…)
ANTÍDOTOS: EFECTOS ADVERSOS
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ETANOL - FOMEPIZOL
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ETANOL - FOMEPIZOL
• Pocos estudios, no comparativos• Difieren calidad de recogida variables, características
pacientes• Patrón temporal: Etanol à fomepizol
– Avances en el soporte , hemodiálisis,…
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ETANOL - FOMEPIZOL
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BICARBONATO:• Corrección acidosis metabólica pH: 7,35-7,45• Favorecer el paso de ácido fórmico a formato (dificultar el acceso SNC)
FOLINICO:• Favorecer la eliminación del ácido fórmico• Estudios en animales • Suplir déficit de folato?
PIRIDOXINA:• Si alcohólico crónico, malnutrición
TIAMINA:• Si alcohólico crónico, alteración del estado mental. Prevención síndrome
Wernicke-Korsakoff.
INTOXICACIÓN POR METANOL:otros fármacos
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BICARBONATO:• Corrección acidosis metabólica pH>7,2• Se necesitan entre 500-1000 mEq/24h
FOLINICO:• 1 mg/kg hasta 50 mg/4h. Administrar en 30-60 min.
PIRIDOXINA:• 100 mg/6h IV. Administrar en 15-30 min.
TIAMINA:• 100 mg/6h-12h. 1000 mg si sospecha de encefalopatía de Wernicke. Administrar en 30
minutos para disminuir efectos locales.
OTROS FÁRMACOS: dosis y administración
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BICARBONATO:• Hipopotasemia, edema, alcalosis.
FOLINICO:• Raros: reacciones anafilácticas, trombocitosis.
PIRIDOXINA:• Convulsiones tras administración de dosis altas IV, cefalea, somnolencia,
reacciones alérgicas.
TIAMINA:• Reacciones anafilácticas.
OTROS FÁRMACOS: efectos adversos
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Hemodiálisis
• Eliminación de metanol y sus metabolitos tóxicos• Revertir acidemia• Potencial efecto sobre alteraciones visuales
• Hemodiálisis intermitente(continua si no disponible)• Continuar resto de tratamiento• Mantener hasta metanol <20 mg/dL y mejoría clínica
HEMODIÁLISIS
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Recomendations for the Role of Extracorporeal Treatments in the Management of Acute Methanol Poisoning: Consensus Statment
Crit Care Med 2015; 43(2):461-7
HEMODIÁLISIS
horas 18
19
20
21
22
23
24
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
11
12
13
14
15
16
17
Bicarbonato bolusBicarbonato 1/6M
X X X
Etanol dosis cargaEtanol perfusión mantenimiento
X
Tiamina X X X
Folinato cálcico X
Bomba insulina evInsulina sc X X X X
SSF + Cl K X
S Glucosado 10%
HEMODIÁLISIS + K
etanol
MET N
MET N
etanol
etanol
Caso clínico
Caso clínico: NO AFECTACIÓN NEUROLÓGICA
LLEGADA• AMAUROSIS. MIDRIASIS ARREACTIVA
48 H• Recuperación casi completa aunque persiste visión borrosa
ALTA• Mínima visión borrosa
AL AÑO• NO DÉFICIT VISUAL
Caso clínico: EVOLUCIÓN DEL DÉFICIT VISUAL
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GRACIAS
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