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UTILIZAÇÃO DE CONTRACEPTIVOS ORAIS E SUA INFLUÊNCIA EM
TROMBOSE VENOSA.
USE OF ORAL CONTRACEPTIVES AND THEIR INFLUENCE ON
VENOUS THROMBOSIS.
FERNANDES, Brenda Machado ¹
VALENTE-FERREIRA, Rita de Cássia ²
RESUMO: Os Contraceptivos Orais (COs) constituem o método mais utilizado
pelas mulheres em todo o mundo, aproximadamente 100 milhões. Muitas dessas mulheres
tomam os COs sem prescrição médica e conhecimento. Atualmente o número de casos de
Trombose Venosa associada ao uso do CO tem aumentado consideravelmente. A Trombose
Venosa é uma patologia com alta morbilidade e mortalidade caracterizada pela formação de
um coágulo que obstrui o fluxo sanguíneo podendo ocasionar isquemia. Fatores genéticos e
adquiridos podem contribuir para seu aparecimento, principalmente se houver interação
desses fatores com o medicamento. Esta revisão descreve os dados mais recentes na
literatura e através de respostas colhidas por um questionário estabelece um perfil de
informação obtidos pelas usuárias de COs.
Palavras-chave: Contraceptivos orais; Trombose venosa; Fatores de risco; Fatores
genéticos.
ABSTRACT: Oral Contraceptives (COs) are the method most used by women worldwide,
approximately 100 million. Many of these women take the COs without a prescription and
knowledge. Currently the number of cases of venous thrombosis associated with CO use
has increased considerably. Venous thrombosis is a pathology with high morbidity and
mortality characterized by the formation of a clot that obstructs blood flow and may lead
to ischemia. Genetic and acquired factors may contribute to its onset, especially if there is
interaction of these factors with the drug. This review describes the most recent data in the
literature and through answers collected by a questionnaire establishes an information
profile obtained by CO users.
Keywords: Oral contraceptives; Venous thrombosis; Risk factors; Genetic factors
¹Graduanda em Biomedicina na Instituição de ensino Unitoledo.
²Farmacêutica-Bioquímica, Doutora em Ciências Biomédicas-Imunologia ICB/USP – Docente Centro
Universitário Toledo-Araçatuba.
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1. INTRODUÇÃO
Segundo a classificação farmacológica, os contraceptivos orais hormonais (COs) são
esteroides que podem ser utilizados isoladamente ou em associação a outros com a finalidade
básica de impedir a concepção. É perceptível um índice crescente na sua utilização e ao
mesmo tempo preocupante, de acordo com SCHOR e LOPEZ (1990), mulheres vêm fazendo
uso de contraceptivos sem prescrição médica e/ou sem realizar exames para avaliação de
perfil cardiovascular e patológico, essenciais para identificação dos fatores de risco e
conhecimento sobre a medicação. Desta forma, devido ao aumento de sua popularidade é
notório o também aumento de ocorrências de trombose venosa em mulheres que fazem o
uso dessas pílulas (FARLEY et al., 1995).
Os COs são na maioria das vezes constituídos de dois hormônios, sendo eles o
estrogênio e a progesterona que juntos, por feedback negativo, inibem no eixo hipotálamo-
hipófise-gonadal a secreção de Gonadotrofinas (GnRH), conhecidas como FSH (hormônio
folículo estimulante) e LH (hormônio luteinizante), que são responsáveis por estimular o
crescimento de folículos ovarianos e sua consequente ruptura, conhecida como ovulação
(MILLER, 1999).
Esses medicamentos são classificados em gerações que variam de acordo com sua
dose de estrogênio, do tipo e progesterona utilizado. Os de primeira geração são constituídos
por tipos de progesteronas como nortisterona, acetato de noretindrona, ou diacetato de
etinodiol e valores de etinilestradiol acima de 50mg. Os de segunda geração apresentavam
cerca de 35mg de etinilestradiol e tipos de progesteronas mais potentes do tipo levonorgestrel
e norgestimato, permitindo uma minoria na dose de efeito. Atualmente os de terceira
geração, mais utilizados, possuem progesteronas mais potentes e com menores efeitos
colaterais, sendo eles desogestrel ou gestodeno e valores de etinilestradiol menores do que
30mg (SHUFELT e MERZ, 2009).
O risco de tromboembolismo venoso (TEV) pode ser aumentado em até quatro vezes
durante o uso de contraceptivos hormonais se comparado ao não uso, de acordo com estudos.
Para explicar essa incidência, os efeitos dos anticoncepcionais e sua influência no
desequilíbrio da cascata de coagulação tem sido foco de pesquisas (VERSTRAETE e
VERMYLEN, 1989). O TEV ocorre quando há um descontrole em algum ponto dessa
3
cascata e culmina na formação espontânea de um ou mais coágulos que obstruirão o fluxo
sanguíneo provocando oclusão parcial ou total do vaso sanguíneo (PICCINATO, 2008).
Os casos de TEV podem ser muitas vezes assintomáticos, quando não, o sintoma
mais comum consiste em dor nas pernas que persiste e aumenta por vários dias
(GOLDHABER, 2008). Desde 1964 sabe-se que a coagulação sanguínea constitui um
processo sequencial composto por agentes pró-coagulantes, anticoagulantes e fibrinolíticos
que, a partir de uma ativação por pró-enzimas e proteases plasmáticas resultam na formação
de trombina que irá quebrar a molécula de fibrinogênio em monômeros de fibrina
(HOFFMAN, 2003).
O sistema fibrinolítico é responsável pela clivagem progressiva da fibrina, processo
conhecido como fibrinólise, mediado pela plasmina (ativada pelo plasminogênio) e os
complexos formados entre fatores coagulantes (fator V, XI e fibrinogênio) e seus inibidores
(serino proteases ou antitrombinas e inibidores de cofatores) regulam a coagulação
(HEILMANN, 2001).
Os anticoagulantes naturais atuam evitando a trombose pela regulação da quantidade
de trombina formada após ativação das plaquetas e o estímulo das enzimas que atuam na
coagulação (ALTMAN et al., 1995). Esses anticoagulantes são: Antitrombina, Proteína C e
Proteína S, Inibidores de fator tecidual, trombomodulina, inibidores da trombina e modulina,
inibidor c1, e Inibidor da fibrinólise ativado pela trombina (ZAGO, 2004).
Alguns distúrbios levam a alterações no sistema de coagulação causando uma
predisposição à trombose, determinados por alterações genéticas ou adquiridas. As
alterações congênitas incluem a deficiência de Antitrombina, de Proteína C, Proteína S,
resistência à proteína C ativada, causada pela presença de uma molécula anormal do fator V,
chamado fator V Leiden, deficiência de plasminogênio e uma mutação do gene da
protrombina (PITTA et al., 2003).
O TEV ainda hoje constitui uma situação clínica relatada constantemente, com
elevada morbilidade e mortalidade (COHEN et al., 2008). Entre janeiro de 2008 e agosto de
2010, dados do Sistema Único de Saúde Brasileiro demonstraram que o número de
internações por TEV foi de 85.772 com a taxa de mortalidade de 2,38% (IBOPE, 2010).
4
Autores identificaram e discorreram sobre situações que a precedem e fatores que
aumentam o risco, tais como interferência na dose, tipo de estrógeno e progesterona,
associação a fatores hereditários e fatores ambientais, como obesidade, alcoolismo,
tabagismo, sedentarismo, varizes, imobilidade, entre outros (SHUFELT e MERZ, 2009).
Estudos comprovaram que o etinilestradiol induz a alterações no sistema de
coagulação, devido à estimulação da formação de trombina e fatores de coagulação, além da
redução dos inibidores naturais da coagulação (proteína S e antitrombina), produzindo um
efeito pró-coagulante leve (MAMMEN, 2000). Outro efeito, considerado por alguns
pesquisadores como o mais importante, é o do estrogênio como indutor de resistência
adquirida à proteína C ativada (CASTEL-BLANCO e FIGUEIREDO, 2014).
Partindo desse princípio, tinha-se o estrogênio como causador da TEV, mas os COs
de terceira geração também ofereciam risco de até duas vezes mais chances de trombose do
que os de segunda geração (FARLEY et al., 1995). Dessa forma, além do estrogênio, a
progesterona também se tornou motivo de estudos e os riscos proporcionados não provinham
de somente um deles (TRENOR, 2011).
Além de se ligarem aos próprios receptores plasmáticos, as progesteronas também
possuem capacidades sistêmicas distintas como a de se ligar a outros sítios esteroidais, os de
estrogênios, androgênios, glicocorticoides e mineralocorticoides (SCHINDLER, 2003).
As progesteronas contidas nos COs de terceira geração, do tipo desogestrel, estão
sendo mais associadas a uma deficiência na função da proteína C, devido ao
desenvolvimento de uma resistência adquirida (KEMMEREN et al., 2004).
A presença de histórico pessoal ou familiar (genética) de doença tromboembólica,
potencializa o risco de TEV. As mulheres com mutação do Fator V de Leiden ou mutação
na trombina, por exemplo, possuem de 7 a 10 vezes mais riscos de desenvolver TEV caso
seja feito o uso da medicação. (EMMERICH, J. et al. 2001)
O objetivo do presente trabalho de revisão é de esclarecer a interação entre COs e
TEV estabelecendo um melhor entendimento sobre a associação e traçar um perfil de
usuárias de COs e seus conhecimentos sobre os riscos.
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2. METODOLOGIA
A pesquisa enquadra-se em um estudo de levantamento bibliográfico descritivo a
partir de artigos nacionais e internacionais obtidos das bases de dados PUBMED (US
National Library of Medicine) SCIELO (Scientific Eletronic Library) e MEDLINE (Centro
Latino-Americano e do Caribe de Informação em Ciências da Saúde.) e livros relacionados.
Os idiomas pré-estabelecidos para esta revisão foram português e inglês. A busca foi
conduzida utilizando-se as palavras-chaves e descritores: contraceptivos orais, trombose
venosa e fatores de risco. Também foi realizado um questionário, previamente elaborado,
composto por perguntas qualitativas e quantitativas, a partir da plataforma online Google
Formulários e disponibilizado durante o período de 24 de agosto de 2017 até 4 de setembro
de 2017, onde os internautas se declaravam mulheres, com idade acima de 18 anos e estavam
cientes de que as respostas seriam utilizadas como base de dados para o presente trabalho.
Após a coleta dos dados encontrados, foram avaliados quanto a sua consistência,
codificados, analisados por meio de estatística descritiva e posteriormente apresentados com
valores absolutos e relativos, na forma de tabelas e gráficos.
3. RESULTADOS E DISCUSSÃO
O formulário realizado continha o total de nove perguntas e foi respondido por 176
pessoas, das quais 175 se declararam maiores de 18 anos e conscientes de que as respostas
seriam utilizadas no presente estudo. A faixa etária das mulheres que responderam o
questionário era na seguinte ordem: 26 mulheres possuem até 20 anos; 83 mulheres de 21 a
30 anos e 66 mulheres com idade acima de 30 anos.
Das 175 mulheres que responderam ao questionário e concordaram com os termos
responderam à primeira pergunta: se já haviam feito ou ainda fazem uso de pílulas
contraceptivas orais (Figura 1) e emergenciais - pílula do dia seguinte- (Figura 2). Das
mulheres que responderam ao questionário eletrônico, 89% mulheres relataram que já
fizeram o uso de COs enquanto 11% nunca fizeram uso. Já em relação ao uso das pílulas
emergenciais; das 156 mulheres que relataram já ter feito uso de COs, 56% mulheres
responderam que já usaram a pílula do dia seguinte.
6
Das 156 mulheres que afirmaram tomar COs, 27% afirmaram fazê-lo sem prescrição
médica, enquanto 73% relataram a prescrição (Figura 3).
As 114 mulheres que afirmaram terem recebido a prescrição médica foram
questionadas quanto aos exames laboratoriais realizados e se foram avaliados, o histórico
hospitalar pessoal ou familiar de doenças circulatórias, cardiovasculares e tumores
mamários, antes da prescrição e o resultado indicou que 70% das mulheres afirmaram não
terem realizado esse tipo de avaliação prévia (Figura 4).
SIM
73%
NÃO
27%
Anticoncepcional com prescrição médica?
SIM
NÃO
SIM
56%
NÃO
44%
Uso de Pílulas de emergência, também
conhecidas como "Pílula do dia
seguinte"
SIM NÃO
SIM
89%
NÃO
11%
Uso de Pílulas Contraceptivas Orais
SIM NÃO
Figura 1 – Índices de mulheres acima dos 18 anos que
fazem uso de pílulas contraceptivas orais ( n=175)
Figura 3: Mulheres relatam se houve ou não prescrição médica
para uso de Contraceptivos orais (n=156).
Figura 2 – Índices de mulheres acima dos 18 anos que
já fizeram o uso de pílula do dia seguinte (n=175).
7
As entrevistadas também foram questionadas quanto aos exames físicos e
laboratoriais como: avaliação de IMC (índice de massa corpórea), colesterol, glicose e
triglicérides sérica, entre outros e os resultados indicaram que, 76 (67%) mulheres
responderam que não haviam feito nenhum desses exames enquanto 38 (33%) responderam
afirmativamente a essa pergunta (Figura 5).
As 156 mulheres que fazem uso dos COs, mesmo sem prescrição médica, foram
questionadas se possuíam conhecimento a respeito dos exames: Mutação fator V de Leiden,
Mutação de protrombina G2010A, Deficiência de proteína C, S ou protrombina e de acordo
SIM
30%
NÃO
70%
Avaliação de histórico hospitalar pessoal ou familiar de
doenças circulatórias, cardiovasculares e tumores mamários?
SIM
NÃO
SIM
33%
NÃO
67%
Antes de fazer uso da Pílula foram realizados exames
Físicos e/ou laboratoriais (IMC, Colesterol frações e
total, Glicose, Triglicérides, entre outros).
SIM
NÃO
Figura 4: Porcentagem de mulheres que responderam sobre ter realizado avaliação de
histórico familiar antes do uso de COs (n=114).
Figura 5: Porcentagem de mulheres que responderam se havia realizado
exames físicos e/ou laboratoriais antes de utilizar COs.
8
com os resultados 15% mulheres disseram conhecer algum desses exames e 85% afirmaram
não conhecer nenhum deles (Figura 6).
Por último, as mulheres foram questionadas sobre os sintomas que apresentavam
durante o uso da medicação, as perguntas eram de múltipla escolha e as internautas poderiam
escolher mais de uma opção, as quais eram: Dor ou inchaço nas pernas, palpitação ou
sensação de coração acelerado, falta de ar ou respiração acelerada, dor de cabeça intensa e
contínua e por fim, náusea (Figura 7).
Sobre os sintomas os resultados obtidos indicaram que das 247 respostas (Figura 7)
22,43% relataram não ter nenhum sintoma, concluindo que 121 das 156 mulheres que fazem
uso de COs possuem algum sintoma desagradável e em sua maioria mais de um. Na ordem
de sintomas, os que se apresentaram mais frequentes foram: dor de cabeça intensa e contínua
23
133
0
50
100
150
SIM NÃO
Conhece ou já realizou algum desses exames: Mutação fator
V de Leiden, Mutação de protrombina G2010A, Deficiência
de proteína C, S ou protrombina?
SIM
NÃO
35
22
20
69
54
47
Nenhum
Palpitação ou sentimento de coração…
Falta de ar
Dor de cabeça intensa e contínua
Náusea
Dor ou inchaço nas pernas
Sintomas durante o uso do CO
Figura 7: Número de mulheres que responderam sobre os sintomas ao tomar COs (n=247).
Figura 6: Número de mulheres que responderam se tinham conhecimento sobre
os exames Fator V de Leiden, Mutação de protombina G2010A, Deficiência de
proteína C, C e protrombina. (n=156)
9
(44,23%), náusea (34,61%), dor ou inchaço nas pernas (30,12), palpitação ou sentimento de
coração acelerado (14,10%) e falta de ar (12,82%).
4. DISCUSSÃO
A maioria das mulheres questionadas neste trabalho não fazem uso do CO com
prescrição médica e consequentemente não realizaram os exames clínicos e laboratoriais
antes de iniciar o tratamento contraceptivo.
O aumento do risco de TEV em usuárias de COs foi comprovado por estudos e é um
fato, porém a quantificação de incidência é considerada difícil pois casos de TEV na
população feminina com idade reprodutiva são apresentadas com variações na literatura,
principalmente devido à metodologia utilizada na definição do tipo de trombose
(local/orgão) e data de publicação (CIRNE, 2014).
Segundo dados da Pesquisa Nacional por Amostra de Domicílios (PNAD), em 2006
no Brasil, 81% das mulheres utilizavam algum método de planejamento familiar e a escolha
deste estava diretamente relacionada ao acesso ao produto e sua disponibilidade, desta forma
os COs foram relatados como o segundo mais comum (25%), perdendo somente para
métodos de esterilização cirúrgicos (27%) (IBGE, 2006).
Em 2010 a Organização Mundial de Saúde (OMS) definiu condições que afetam a
elegibilidade clínica para cada método de contracepção e criou classificações (Tabela 1) que
variam de um (1) a quatro (4) e em cada uma dessas classificações são descritas as condições
para que as mulheres usem ou não os COs (WHO, 2010).
Tabela 1: Condições segundo a Organização Mundial de saúde para uso de Contraceptivos orais (CORRÊA,
2012)
Categoria Classificação/Condição Indicação
1 Não há restrição para uso de COs Pode ser utilizado
2 Vantagens de utilizar o método superam os riscos Pode ser utilizado
3 Riscos superam as vantagens de uso Pode ser utilizado com
restrições
4 Risco de saúde inaceitável caso o COs seja
utilizado
Não deve ser
utilizado.
10
O Ministério da Saúde brasileiro, de acordo com as categorias definidas pela OMS,
preconiza que as mulheres que possuem condições onde os riscos (comprovados ou teóricos)
superem as vantagens do uso ou representem um risco de saúde inaceitável caso o método
anticoncepcional seja utilizado, sejam orientadas a não fazerem uso desse método
contraceptivo (BRASIL, 2010).
5. CONCLUSÃO
É indispensável para a segurança da paciente que a conduta de prescrição médica
antes do uso do CO seja conduzida através da realização de exames clínicos e laboratoriais
prévios para a avaliação dos fatores risco que podem agravar ou até mesmo desencadear os
episódios de TEV. Mulheres que possuírem qualquer tipo de fator de risco sejam eles
genéticos e/ou físicos como obesidade, varizes, doença oncológica, imobilidade,
traumatismo entre outros, devem ser rigorosamente avaliadas, acompanhadas e orientadas
quanto a utilização de outros métodos de contracepção.
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