Uso Seguro de
AntipsicóticosDra. Laura Elisa Montoya González
Psiquiatría HGM
Docente Universidad CES
Historia
Clorpromazina: Paul Charpentier
en 1950
1952: Primer reporte de efectividad
1952 : Reportes de efectos
extrapiramidales
Generalidades
TÍPICOS
• Bloqueo receptor D2
• Eficacia síntomas (+)
• Efectos de tipo
Extrapiramidal
• Riesgo de discinesia
tardía
• Hiperprolactinemia
ATÍPICOS
• Bloqueo D2 y 5HT-2
• Modulación receptor D2
• Eficacia síntomas (+) y (-)
• cognitivos y afectivos
• Bajo perfil SEP
• Bajo riesgo de discinesia
• No hiperprolactinemia.
CNS Drugs 2008; 22J Clin Psychiatry 71:9, September 2010
Clasificaciones
FenotiazinaAlifatica
ClorpromazinaPipotiazina
FenotiazinaPiperidinica
Tioridazina
FenotiazinaPiperazinica
Trifluoperazina
Butirofenona Haloperidol
Dibenzodiacepina Clozapina
Tienobenzodiacepina Olanzapina
Dibenzotiazepina Quetiapina
Benzisoxasole Risperidona
Mesocortical
Mesolímbica
Nigroestriada
Tuberoinfundibular
Schatzberg, AF, Nemeroff, C . The American Psychiatric Publishing Textbook of Psychopharmacology. 4th ed. American Psychiatric Publishing, 2010.
Efectos farmacológicos de los Antipsicóticos en otrosreceptores
Bloqueo 5HT2
• Ansiolítico (5HT2c), antidepresivo (5HT2a) y antipsicótico.
• Sedación, problemas eyaculatorios, aumento de peso (5HT2c)
• Mejoria de los síntomas negativos
Goodman And Gilman The Pharmacological Basis Of Therapeutics.12 Ed
Bloqueo en otros receptores
• Alfa1: Sedación
• M1: sedación
• H1: sedación
AntipsicóticosTípicos
Antagonistas de los receptores D2, en todas
las vías dopaminérgicas.
Stahl, S M. Stahl’s Essential Psychopharmacology: Neuroscientific Basis and Practical Applications. 3rd ed. New York: Cambrigde University Press; 2008
AntipsicóticosAtípicos
Stahl, S M. Stahl’s Essential Psychopharmacology: Neuroscientific Basis and Practical Applications. 3rd ed. New York: Cambrigde University Press; 2008
Olanzapina
Clozapina
Quetiapina Risperidona
Haloperidol Levomepromazina
Stahl, S M. Stahl’s Essential Psychopharmacology: Neuroscientific Basis and Practical Applications. 3rd ed. New York: Cambrigde University Press; 2008
Todos son absorbidos bien en TGI
Hipoacidez e incremento del vaciamiento gástrico puede aumentar la absorción (poco significado clínico)
Altamente liposolubles y alta unión a proteínas
Diálisis no es útil en sobredosis
Metabolizados primariamente en vías de oxidación hepáticas
Hipertensión portal o falla congestiva puede disminuir metabolismo de primer paso e incrementar la actividad
Current Drug Metabolism, 2010, Vol. 11, No. 6519
Farmacocinética
¿Cuándo se usan? ¿Cómo se usan?
Usos de los Antipsicótico
Delirium
Agitación
Alteraciones Neuropsiquiátricas
Depresión
Insomnio
Emesis Hipo Migraña Analgesia Prurito
2009 The Cochrane Collaboration
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Principios de uso
• Siempre que sea posible identificar y tratar la
enfermedad de base
• Evitar la polifarmacia
• Identificar los síntomas específicos que quiero impactar
con el tratamiento y evaluarlos objetivamente
• Usar la dosis mínima efectiva
Clinical manual of psychopharmacology in the medically ill. 2010
Psychiatric Care of the Medical patient. Alan Stoudemire, 2000
Antipsicóticos Típicos
Levomepro-mazina
Haloperidol
Pipotiazina
Bloqueo D2
Haloperidol en psicosis
• Es de fácil acceso
• Tableta 5 y 10 mg
• Ampolla 5 mg/ ml
•Dosis 5 – 20 mg.
•No dosis techo.
• Poco sedante
• La frecuencia de la dosis depende del grado de agitación.
Stahl, S M. Stahl’s Essential Psychopharmacology: Neuroscientific Basis and Practical Applications. 3rd ed. New York: Cambrigde University Press; 2008
Haloperidol en Delirium
• Iniciar con 0.5 – 1 mg/día VO.
•Haloperidol en gotas
5 gotas= 0.5 mg.
•Máximo 5 mg día.
•Como antipsicótico requiere 300 mg/día.
• Se usa como hipnótico.
• Tableta 25 y 100 mg.
•Gotas (1 gota = 1 mg).
• POS.
Levomepromazina (Sinogan)
Stahl, S M. Stahl’s Essential Psychopharmacology: Neuroscientific Basis and Practical Applications. 3rd ed. New York: Cambrigde University Press; 2008
Pipotiazina (Piportil)
• Antipsicótico de deposito, POS.
• Ampollas de 25 mg
•Dosis 50 – 100 mg mensuales.
• Efectos adversos se van prolongar más por ser de depósito
Antipsicóticos Atípicos
Clozapina (Leponex)
Risperidona (Risperdal)
Olanzapina (Zyprexa)
Quetiapina (Seroquel)
Paliperidona (Invega)
Ziprasidona (Geodon)
Aripiprazol (Abilify)
Asenapina (Saphris)
Antipsicóticos Atípicos
Risperidona(Risperdal)
Quetiapina(Seroquel)
Olanzapina(Zyprexa)
Clozapina (Leponex)
Bloqueo D2
Bloqueo 5HT2A H1, M1,
Clozapina
• Tabletas de 25 y 100 mg
• Dosis de 150-600mg
• Mayor eficacia.
• Opción en casosresistentes.
• Medicamento POS, de control.
Clozapina
•Único con riesgo de agranulocitosis (0.5 - 2%).• HLG seriado.
• GB < 2000 y PMN < 1000 suspender inmediatamente.
•Convulsiones (2-6%)
•Miocarditis (1 en 500 a 1 en 10000).
•Mayor riesgo metabólico.
• Sialorrea excesiva.
•Hipotensión postural severa.
Olanzapina
• Excelente antipsicótico
• Tabletas de 5 y 10 mg.
• Ampolla de 10 mg.
• En la noche.
• POS para esquizofrenia y para
TAB con estabilizador del
estado de ánimo (litio o ácido
valproico).
Quetiapina
• Presentaciones tabletas
25, 50, 100, 150, 200 y
400 mg
• Síndrome confusional.
• 12.5 – 50 mg.
• POS para esquizofrenia y
para TAB con
estabilizador del estado
de ánimo (litio o ácido
valproico).
Risperidona
• Viene en presentación de
depósito, también en
gotas.
• Tabletas 0.5, 1,2,3 mg.
• POS para esquizofrenia y
para TAB con estabilizador
del estado de ánimo (litio o
ácido valproico)
• Autismo
Principales efectos secundarios
Haloperidol.
Risperidona.
Olanzapina.
Quetiapina.
Clozapina.
Síntomas Extrapiramidales
Bloqueo D2
Síntomas Extrapiramidales
• Mayor incidencia con las piperazínicas y con las butirofenonas. Menor con los atípicos
• ACATISIA: inquietud motora incontrolable
• PARKINSONISMO: temblor en cuentamonedas, fasciesinexpresivas, marcha festinante
• DISTONÍAS AGUDAS: espasmos musculares agudos persistentes o intermitentes (retrocolis o torticolis)
• Mejoran al suspender el fármaco o con anticolinérgicos (Biperideno) ó Difenhidramina (distonías), BZD o Betabloqueadores (acatisia)
• Las Disquinesias y Distonías tardías no son más frecuentes en pacientes médicamente enfermos
• FR: exposición larga, mujer, ancianos, trastorno depresivo
• >riesgo con uso concomitante de de Anti ACH y Antagonistas DA: Amoxapina, Metoclopramida, Psicoestimulantes
Síntomas Extrapiramidales
Clinical manual of psychopharmacology in the medically ill. 2010
Psychiatric Care of the Medical patient. Alan Stoudemire, 2000
• Acatisia 8-76% tipicos
• Parkinsonismo 40%
• Frecuencia 2-90% tipicos (Ej: OLZ 7% vs. HLP 47%)
• Poblaciones de alta riesgo: niños, adolescentes, hombres jóvenes
• Ancianos > riesgo de SEP subagudos
• 50% de las Distonías agudas ocurren en las primeras 48 h de inicio y 90% en los primeros 5 días
Tratamiento
• Leves: Anti Ach orales, moderados- severos IM o IV
• Benztropina, Difenhidramina, Trihexifenidil, propranolol, Amantadina, Bromocriptina, Biperideno
Síntomas Extrapiramidales
Clinical manual of psychopharmacology in the medically ill. 2010
Psychiatric Care of the Medical patient. Alan Stoudemire, 2000
• Emergencia Neuropsiquiátrica
• Indicencia 1 en 500
•Rigidez muscular, temblor, hipertermia
•Cambios en el estado mental
•Rabdomiolisis (CPK), mioglobinuria, insuficienciarenal
• Factor de riesgo: Hombre, precaución con ancianosespecialmente combinación antipsicóticos e ISRS
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Síndrome NeurolépticoMaligno
Clinical manual of psychopharmacology in the medically ill. 2010
Psychiatric Care of the Medical patient. Alan Stoudemire, 2000
Efectos Anticolinergicos
Se puede desarrollar
tolerancia a algunos efectos
anticolinergicos entre 4 y 8
semanas:
Visión borrosa
Constipación
Retención Urinaria
Boca seca
Taquicardia
Clozapina.
Quetiapina
Olanzapina.
Risperidona.
Haloperidol.
Efectos Cardiovasculares
• Hipotensión Ortostática: Clorpromazina, Olanzapina, Clozapina, Quetiapina
• Síncope por hipotensión ortostática >1% de los pacientes tratados con Quetiapina y >6% cinClozapina
• Miocarditis (clozapina) 1/10.000 – 1/500. Generalmente primeras semanas de tratamiento
Expert Opin Drug Saf. 2008 March ; 7(2): 181–194.
N Engl J Med 2009;360:225-35.
Antipsicoticos e Intervalo QT
• Pimozida, Sertindol, Haloperidol y Ziprasidona se han asociado a puntas torcidas
• Incremento del riesgo: Tioridazina
Am J Psychiatry 2001; 158:1774–1782)
Circulation. 2010;122:1426-1435Drugs Aging 2009; 26 (12)
Antipsicoticos e Intervalo QT
Grado Antipsicótico primera generación
Antipsicótico de segunda generación
Alto Tioridazina Ziprasidona
Medio Clorpromazina Quetiapina
Bajo Haloperidol RisperidonaClozapina
Olanzapina
Factores de riesgo para inducir prolongación del QT
• Medicamentos con bloqueo
intrínseco de canales de potasio
• Medicamentos que prolonguen
el QT
• Dosis supraterapéuticas
• Medicamentos que ocasionen
desequilibrio hidroelectrolítico
• Infusión intravenosa rápida de
medicamentos que prolonguen
el QT
• Mujeres
• Alteraciones hidroelectrolíticas
• Bradicardia menor de 50
• Alteración cardiaca estructural
• Disfunción renal
• Disfunción hepática
• Factores genéticos
Circulation. 2010;122:1426-1435.Med Clin N Am 89 (2005) 1125–1144
Síndrome Metabólico
• El bloqueo H1 y 5HT2Caumenta el apetito
•Receptor M3 en célula betadel páncreas, estimula lasecreción de insulina.
• Algunos presentan resistencia a la insulina
• Elevación rápida de los TGC sin aumento de peso. Se desconoce el mecanismo de acción
Clozapina.
Quetiapina
Olanzapina.
Risperidona.
Haloperidol.
Pharmacology & Therapeutics 125 (2010) 169–179
Diabetes Mellitus
Journal compilation a Royal Australasian College of Physicians, 2008Rev Méd Chile 2009; 137: 1417-26)
Antipsicóticos
Atípicos
Antagonismo
recepto 5HT2A
Incremento de los
ácidos grasos libres
Inducción CYP1A2
Antagonismo
receptor 5HT2C
Hipotalámico
Alteración en
la absorción de
glucosa en
tejidos
Disminución de la
sensibilidad de insulina
Hiperglicemia
Diabetes Mellitus
Cetoacidosis diabética o
estado hiperglicémico
hiperosmolar
Alteración en la
expresión génica
de la insulina en
las células B
pancreáticas
Alteración en
la acción de
la leptina
• La toxicidad hepática por antipsicóticos tiene un amplio espectro de manifestaciones, desde hipertransaminasemiatransitoria hasta falla hepática
• El patrón de toxicidad hepática más comúnmente asociado a los antipsicóticos es el de tipo colestásico.
• Los medicamentos que se relacionan mas con este patrón son: Haloperidol y Risperidona
Reilly Th, Kirk MA. Atypical antipsychotics and newer antidepressants. Emerg Med Clin North Am. 2007 May;25(2):477-97.
Efectos adversos
Hepáticos
Efectos AdversosHematológicos
• Dentro de las principales alteraciones descritas con los antipsicóticos está la agranulocitosis, la cual se asocia, con Clozapina
• Primeras 8 a 12 semanas de tratamiento, esta alteración se presenta secundaria a mecanismos inmunes y no se relaciona con la sobredosis
• Controles periódicos con hemoleucograma: la aparición de eosinofilia se considera marcador temprano
Atypical antipsychotic drugs, Final Report Update, julio 2010
Convulsiones
41
• Riesgo con los atípicos
• Principalmente Clozapina:
Frecuencia de convulsión
1% con dosis bajas y 4,5%
con dosis de 600 mg/día
• Se recomienda titulación
lenta de la dosis
Clinical manual of psychopharmacology in the medically ill. 2010
Psychiatric Care of the Medical patient. Alan Stoudemire, 2000
Clozapina.
Quetiapina
Olanzapina.
Risperidona.
Haloperidol.
Disfunción Sexual
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• La disfunción sexual
secundaria
• Impotencia, priapismo
• Por antagonismo
dopaminérgico,
hiperprolactinemia y
antagonismo del receptor alfa
Clinical manual of psychopharmacology in the medically ill. 2010
Psychiatric Care of the Medical patient. Alan Stoudemire, 2000
Risperidona.
Haloperidol.
Quetiapina
Olanzapina.
Clozapina.
Poblaciones Especiales
Psychiatry (Edgemont) 2010;7(10):25–29J Clin Psychiatry 70:3, March 2009
• Son propensos a las acciones anticolinérgicas centrales (déficit cognitivo, delirium)
• Tanto con típicos como atípicos experimentan un aumento en la incidencia de eventos fatales
• Estudio de corte transversal en US, 1 de cada 5 pacientes con demencia habían recibido antipsicótico
Uso en Ancianos
Uso en el Embarazo
Schizophrenia Bulletin vol. 36 no. 3 pp. 518–544, 2010
• El uso de antipsicóticos no es exclusivo de las patologías psiquiátricas mayores, contrario a esto su uso es frecuente en el paciente médicamente enfermo
• Hay usos no psiquiátricos cuyo cuidado y atención en efectos secundarios y uso hará partícipe al psiquiatra en este tipo de tratamientos
• Las dosis deben ser tituladas con prudencia y uso de dosis menores es lo recomendado
• Hay una amplia posibilidad de elección en cuanto a perfiles de efectos adversos, lo cual es una de las características fundamentales a tener en cuenta para el inicio de uno u otro antipsicótico
• El perfil de interacciones de los antipsicóticos podría calificarse en términos generales como seguro en el paciente médicamente enfermo, siguiendo los lineamientos en recomendaciones especiales realizadas en esta presentación
Conclusiones
• Winston W. Shen. A History of Antipsychotic Drug Development.Comprehensive Psychiatry. NOVEMBER/DECEMBER1999.
• Gary Remington. Antipsychotic Dosing: How Much but also HowOften?. Schizophrenia Bulletin vol. 36 no. 5 pp. 900–903, 2010.
• PUNEET NARANG. ANTIPSYCHOTIC DRUGS: Sudden CardiacDeath Among Elderly Patients. Psychiatry (Edgemont) 2010;7(10):25–29.
• WENDY NEIL. Antipsychotic prescribing in older people. Age andAgeing 2003; 32: 475–483.
• Verdoux H. Antipsychotic prescribing trends: a review of pharmaco-epidemiological studies. Acta Psychiatr Scand 2010: 121: 4–10.
• Salvatore Gentile. Antipsychotic Therapy During Early and LatePregnancy. A Systematic Review. Schizophrenia Bulletin vol. 36 no. 3pp. 518–544, 2010.
• Wayne A. Ray. Atypical Antipsychotic Drugs and the Risk of SuddenCardiac Death. N Engl J Med 2009;360:225-35.
Lecturas Recomendadas
• J.J. Sheehan. Atypical Antipsychotic Metabolism and
Excretion. Current Drug Metabolism, 2010, 11, 516-525.
• Ripu D. Jindal. Classifying Antipsychotic Agents Need
for New Terminology. CNS Drugs 2008; 22 (12): 1047-
1059.
• Jorge Sapunar. Comparación del efecto de la terapia
prolongada con antipsicóticos atípicos o
convencionales en la incidencia de diabetes mellitus 2.
Revisión sistemática y metaanálisis. Rev Méd Chile
2009; 137: 1417-1426.
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