URGENZE RESPIRATORIE IN URGENZE RESPIRATORIE IN PEDIATRIAPEDIATRIA
Piero GianiorioPiero Gianiorio
DEA IRCCS G. GasliniDEA IRCCS G. Gaslini
Cenni di anatomoCenni di anatomo--fisiopatologia fisiopatologia respiratoria nel bambinorespiratoria nel bambino
�� Le vie aeree si sviluppano in diametro ed in Le vie aeree si sviluppano in diametro ed in lunghezza sino ai 5 aa e la ristrettezza delle lunghezza sino ai 5 aa e la ristrettezza delle vie aeree distali porta ad incremento delle vie aeree distali porta ad incremento delle resistenzeresistenze
�� Diametro delle vie aeree:Diametro delle vie aeree:
1 mese = 4 mm1 mese = 4 mm
11--2 aa = 6,5 mm2 aa = 6,5 mm
16 aa = 10 mm16 aa = 10 mm
Cenni di anatomoCenni di anatomo--fisiopatologia fisiopatologia respiratoria nel bambinorespiratoria nel bambino
�� In condizioni di flusso laminare (respiro In condizioni di flusso laminare (respiro tranquillo) la resistenza al flusso aereo tranquillo) la resistenza al flusso aereo èè inversamente proporzionale alla inversamente proporzionale alla quarta potenza del raggioquarta potenza del raggio
�� In caso di flusso turbolento (paziente In caso di flusso turbolento (paziente agitato agitato –– patologia) la resistenza al patologia) la resistenza al flusso aereo risulta essere inversamente flusso aereo risulta essere inversamente proporzionale alla quinta potenza del proporzionale alla quinta potenza del raggioraggio
Cenni di anatomoCenni di anatomo--fisiopatologia fisiopatologia respiratoria nel bambinorespiratoria nel bambino
�� Ridotto diametro laringeoRidotto diametro laringeo
�� Macroglossia relativaMacroglossia relativa
�� Epiglottide altoposta, piEpiglottide altoposta, piùù larga e mollelarga e molle
�� Laringe e trachea con scarsa componente Laringe e trachea con scarsa componente cartilagineacartilaginea
�� Ricca vascolarizzazione e maggiore lassitRicca vascolarizzazione e maggiore lassitàà dei dei tessuti specie a livello ariepiglottico e della tessuti specie a livello ariepiglottico e della parete posteriore del vestiboloparete posteriore del vestibolo
Cenni di anatomoCenni di anatomo--fisiopatologia fisiopatologia respiratoria nel bambinorespiratoria nel bambino
�� Muscolatura prevalentemente Muscolatura prevalentemente costrittrice della rima glottideacostrittrice della rima glottidea
�� Coste orizzontali e piCoste orizzontali e piùù cedevolicedevoli
�� Muscoli intercostali meno sviluppati e Muscoli intercostali meno sviluppati e resistentiresistenti
�� Respirazione prevalentemente Respirazione prevalentemente diaframmaticadiaframmatica
Cenni di anatomoCenni di anatomo--fisiopatologia fisiopatologia respiratoria nel bambinorespiratoria nel bambino
�� Occipite prominente (maggiore rischio Occipite prominente (maggiore rischio di ostruzione in posizione supina)di ostruzione in posizione supina)
�� Mantice respiratorio mal predisposto Mantice respiratorio mal predisposto verso il lavoro respiratorio verso il lavoro respiratorio supplementaresupplementare
�� Consumo di ossigeno doppio rispetto Consumo di ossigeno doppio rispetto allall’’adulto (ipossia piadulto (ipossia piùù precoce)precoce)
Anatomia (Differenze delle vie Anatomia (Differenze delle vie aeree tra bambino e adulto)aeree tra bambino e adulto)
�� In bambini di etIn bambini di etàà <10 <10 aaaala porzione pila porzione piùù stretta del stretta del laringe laringe èè posta al disotto posta al disotto del piano delle corde del piano delle corde vocali a livello della vocali a livello della cartilagine cricoide; il cartilagine cricoide; il laringe presenta forma ad laringe presenta forma ad imbuto). In imbuto). In pzpz di etdi etàà>10aa la porzione pi>10aa la porzione piùùstretta del laringe stretta del laringe èè a a livello della glottide; il livello della glottide; il laringe presenta forma laringe presenta forma cilindrica.cilindrica.
Anatomia (Conseguenze cliniche Anatomia (Conseguenze cliniche delle differenze anatomiche)delle differenze anatomiche)
�� Il controllo della lingua con la lama del Il controllo della lingua con la lama del laringoscopiolaringoscopio, durante l, durante l’’intubazioneintubazione tracheale, tracheale, può essere difficoltoso.può essere difficoltoso.
�� Il laringe altoposto determina un angolo piIl laringe altoposto determina un angolo piùùacuto tra la base della lingua e lacuto tra la base della lingua e l’’aditusadituslaringeo (etlaringeo (etàà <2 <2 aaaa: lama retta).: lama retta).
�� Il controllo dellIl controllo dell’’epiglottide con la lama del epiglottide con la lama del laringoscopiolaringoscopio può essere difficoltoso.può essere difficoltoso.
�� Il tubo tracheale può Il tubo tracheale può ““puntarepuntare““ a livello della a livello della commessura anteriore delle corde vocali.commessura anteriore delle corde vocali.
�� Per la particolare conformazione del laringe, Per la particolare conformazione del laringe, sotto i 10 sotto i 10 aaaa di etdi etàà vengono utilizzati tubi non vengono utilizzati tubi non cuffiaticuffiati..
Parametri vitaliParametri vitaliEtà FR FC
(atti/min.) (battiti/min.)
Neonato 30-60 110-160
< 1 anno 30-40 110-160
2-5 anni 25-30 95-140
5-12 anni 20-25 80-120
> 12 anni 15-20 60-100
Età FR FC(atti/min.) (battiti/min.)
Neonato 30-60 110-160
< 1 anno 30-40 110-160
2-5 anni 25-30 95-140
5-12 anni 20-25 80-120
> 12 anni 15-20 60-100
Aspetti generaliAspetti generali
�� Un bambino criticamente ammalato deve Un bambino criticamente ammalato deve essere valutato complessivamente (essere valutato complessivamente (parametri parametri vitalivitali: respiro, circolo, stato di coscienza): respiro, circolo, stato di coscienza)
�� Interessamento respiratorio: la valutazione Interessamento respiratorio: la valutazione deve riguardare il riconoscimento della deve riguardare il riconoscimento della condizione dicondizione di
distress o respirazione inefficacedistress o respirazione inefficace
�� Devono essere conosciuti i parametri che Devono essere conosciuti i parametri che indicano il deterioramento respiratorioindicano il deterioramento respiratorio
La La dispneadispnea èè il segno evocatore della il segno evocatore della compromissione respiratoriacompromissione respiratoria
Aspetti generaliAspetti generaliDispnea: diagnosi differenzialeDispnea: diagnosi differenziale
�� RespiratoriaRespiratoria
�� CardiacaCardiaca
�� Acidosi metabolica (diabete scompensato, grave Acidosi metabolica (diabete scompensato, grave disidratazione, malattie epatodisidratazione, malattie epato--renali)renali)
�� Disturbi neurologici o neuromuscolari Disturbi neurologici o neuromuscolari (intossicazioni, ipertensione endocranica, traumi (intossicazioni, ipertensione endocranica, traumi midollari, s. di Guillainmidollari, s. di Guillain--BarrBarrèè, miopatie), miopatie)
Segni di distress respiratorioSegni di distress respiratorio
�� Rientramenti toraciciRientramenti toracici
�� Poli/bradipneaPoli/bradipnea
�� Rumori respiratori (stridore Rumori respiratori (stridore –– gemiti)gemiti)
�� Uso della muscolatura accessoriaUso della muscolatura accessoria
�� Alitamento delle pinne nasaliAlitamento delle pinne nasali
Segni di respirazione inefficaceSegni di respirazione inefficace
�� Ridotta escursione toracicaRidotta escursione toracica
�� Basculamento addominaleBasculamento addominale
�� Rumori respiratoriRumori respiratori
Effetti dellEffetti dell’’insufficienza respiratoria su insufficienza respiratoria su altri organialtri organi
CianosiCianosi
Irrequietezza, stanchezza, apatiaIrrequietezza, stanchezza, apatia
BradicardiaBradicardia
Valutazione del deterioramento Valutazione del deterioramento respiratoriorespiratorio
�� Aumento dellAumento dell’’agitazioneagitazione
�� Incremento della F.R. (> 60/m)Incremento della F.R. (> 60/m)
�� Aggravamento della dispneaAggravamento della dispnea
�� Aumento della fatica respiratoriaAumento della fatica respiratoria
�� Comparsa di apneeComparsa di apnee
�� Riduzione dellRiduzione dell’’ossigenazione ossigenazione
�� Ridotta penetrazione aerea Ridotta penetrazione aerea
�� Alterazione dello stato di coscienzaAlterazione dello stato di coscienza
Patologia respiratoria acutaPatologia respiratoria acutaParametri clinici di gravitParametri clinici di gravitàà
Frequenza respiratoria e cardiacaFrequenza respiratoria e cardiaca
�� < 5 aa = F.R. > 50/min< 5 aa = F.R. > 50/min
F.C. > 140 F.C. > 140 –– 150 o < 80/bpm150 o < 80/bpm
�� > 5 aa = F.R. > 40/min> 5 aa = F.R. > 40/min
F.C. > 120 o < 60/bpmF.C. > 120 o < 60/bpm
PerfusionePerfusione perifericaperiferica
�� Tempo di refill < 2 secondi in ambiente Tempo di refill < 2 secondi in ambiente termoneutraletermoneutrale
Patologia respiratoria acutaPatologia respiratoria acutaParametri clinici di gravitParametri clinici di gravitàà
Stato di coscienzaStato di coscienza
�� Risposta a stimoli verbaliRisposta a stimoli verbali
�� Risposta a stimoli dolorosiRisposta a stimoli dolorosi
�� Non responsivoNon responsivo
IpossiaIpossia
�� CianosiCianosi
�� TachicardiaTachicardia
�� IperIper--ipotensione arteriosaipotensione arteriosa
�� Sonnolenza/comaSonnolenza/coma
Patologia respiratoria acutaPatologia respiratoria acutaParametri clinici di gravitParametri clinici di gravitàà
IpercapniaIpercapnia
�� Sudorazione Sudorazione
�� Vasodilatazione perifericaVasodilatazione periferica
�� CefaleaCefalea
�� Agitazione Agitazione
�� Convulsioni Convulsioni
�� Stato confusionale/comaStato confusionale/coma
Insufficienza respiratoriaInsufficienza respiratoria
Il deterioramento della funzione Il deterioramento della funzione respiratoria in etrespiratoria in etàà pediatrica deve pediatrica deve essere essere anticipatoanticipato dalla individuazione dalla individuazione dei segni premonitori che richiedono un dei segni premonitori che richiedono un intervento tempestivointervento tempestivo
Valutazione PrimariaValutazione Primaria
AA Stato di coscienza
Pervietà delle vie aeree
Stato di coscienza
Pervietà delle vie aeree
Gestione avanzata dell’insufficienza respiratoria
Gestione avanzata dell’insufficienza respiratoria
BB Presenza e caratteristiche della respirazione:
Presenza e caratteristiche della respirazione:
� apnea?
� segni di insufficienza respiratoria?
� apnea?
� segni di insufficienza respiratoria?
Insufficienza respiratoriaInsufficienza respiratoriaInsufficienza respiratoria
CompensataCompensata
Bambino stabile
ma a rischio di
SCOMPENSO RESPIRATORIO
Bambino stabile
ma a rischio di
SCOMPENSO RESPIRATORIO
� � lavoro respiratorio� Ossigenazione e ventilazione
adeguate
� � lavoro respiratorio� Ossigenazione e ventilazione
adeguate
Insufficienza respiratoriaInsufficienza respiratoriaInsufficienza respiratoria
Bambino COMPROMESSO
RISCHIO DI ARRESTO RESPIRATORIO e
CARDIACO IMMINENTI
Bambino COMPROMESSO
RISCHIO DI ARRESTO RESPIRATORIO e
CARDIACO IMMINENTI
ScompensataScompensata
� Segni di esaurimento respiratorio� Ossigenazione e ventilazione
non adeguate� ipossia, ipercapnia, acidosi
� Segni di esaurimento respiratorio� Ossigenazione e ventilazione
non adeguate� ipossia, ipercapnia, acidosi
Segni di insufficienza respiratoriaSegni di insufficienza respiratoriaSegni di insufficienza respiratoria
� Tachipnea, bradipnea
� Rientramenti (giugulo, torace)
� Alitamento pinne nasali
� Gemito o lamento espiratorio
� Uso muscoli accessori respirazione
� Tachipnea, bradipnea
� Rientramenti (giugulo, torace)
� Alitamento pinne nasali
� Gemito o lamento espiratorio
� Uso muscoli accessori respirazione
Aumento lavoro
respiratorio
Aumento lavoro
respiratorio
Inefficacia respirazione
Inefficacia respirazione
� ���� espansione toracica
� ���� ingresso d’aria
� respiro paradosso
� ���� escursione addominale
� rumori respiratori
� ���� espansione toracica
� ���� ingresso d’aria
� respiro paradosso
� ���� escursione addominale
� rumori respiratori
Valutazione primaria A-BValutazione primaria A-B
Gestione avanzata dell’insufficienza respiratoriaGestione avanzata dellGestione avanzata dell’’insufficienza respiratoriainsufficienza respiratoria
RivalutareRivalutare
� Roseo,
� Vigile, tono normale
� FR > 40/m
� Gemito
� Alitamento nasale
� Rientramenti toracici
� Stridore a riposo
� Roseo,
� Vigile, tono normale
� FR > 40/m
� Gemito
� Alitamento nasale
� Rientramenti toracici
� Stridore a riposo
Rischio di rapida compromissione
delle funzioni vitali
Rischio di rapida compromissione
delle funzioni vitali
� Ossigeno
� Postura preferita
� Evitare agitazione
� Eventuale terapia specifica
(broncospasmo, anafilassi)
� Ossigeno
� Postura preferita
� Evitare agitazione
� Eventuale terapia specifica
(broncospasmo, anafilassi)
RivalutareRivalutare MIGLIORA o resta stabileMIGLIORA o resta stabile
Valutazione C-D-E
Valutazione secondaria
� anamnesi
� esame capo-piedi,
� Rx, es. laboratorio
Terapie specifiche
Valutazione C-D-E
Valutazione secondaria
� anamnesi
� esame capo-piedi,
� Rx, es. laboratorio
Terapie specifiche
RivalutareRivalutare
Gestione avanzata dell’insufficienza respiratoriaGestione avanzata dellGestione avanzata dell’’insufficienza respiratoriainsufficienza respiratoria
Valutazione primaria A-BValutazione primaria A-B
� Alterazione coscienza
� Apnee, gasping
� FR > 60/m o < 15/m
� Peggioramento o ���� segni di aumentato lavoro respiratorio
� ���� espansione toracica
� ���� ingresso d’aria
� Pallore, cianosi
� SatO2 < 90% con FiO2 40%
� Tachicardia, bradicardia
� Alterazione coscienza
� Apnee, gasping
� FR > 60/m o < 15/m
� Peggioramento o ���� segni di aumentato lavoro respiratorio
� ���� espansione toracica
� ���� ingresso d’aria
� Pallore, cianosi
� SatO2 < 90% con FiO2 40%
� Tachicardia, bradicardia
RivalutareRivalutare
Rischio di arresto respiratorio imminente
Rischio di arresto respiratorio imminente
� Garantire pervietà vie aeree
� VENTILAZIONE CON
PALLONE-MASCHERA+ O2
� Eventuale terapia specifica
(broncospasmo, anafilassi)
� Garantire pervietà vie aeree
� VENTILAZIONE CON
PALLONE-MASCHERA+ O2
� Eventuale terapia specifica
(broncospasmo, anafilassi)
Gestione avanzata dell’insufficienza respiratoriaGestione avanzata dellGestione avanzata dell’’insufficienza respiratoriainsufficienza respiratoria
RivalutareRivalutare
Pallone e maschera + ossigenoPallone e maschera + ossigeno
� Valutazione C-D-E
� Valutazione secondaria
� Terapie specifiche
� Valutazione C-D-E
� Valutazione secondaria
� Terapie specifiche
MIGLIORAMIGLIORAPEGGIORA o resta stabile
PEGGIORA o resta stabile
INTUBAZIONE TRACHEALE
INTUBAZIONE TRACHEALE
Se PNX IPERTESO: trattamento in emergenza
Se PNX IPERTESO: trattamento in emergenza
Gestione avanzata dell’insufficienza respiratoriaGestione avanzata dellGestione avanzata dell’’insufficienza respiratoriainsufficienza respiratoria
Insufficienza respiratoriaInsufficienza respiratoriamodalitmodalitàà operative essenzialioperative essenziali
Bambino a rischio di rapida Bambino a rischio di rapida compromissione delle funzioni vitalicompromissione delle funzioni vitali
�� Lasciare che il bambino respiri in Lasciare che il bambino respiri in posizione di confortposizione di confort
�� Somministrare OSomministrare O22
�� Evitare manovre invasiveEvitare manovre invasive
Bambino compromesso (parametri vitali Bambino compromesso (parametri vitali gravemente alterati, compromissione gravemente alterati, compromissione
di una o pidi una o piùù funzioni vitali)funzioni vitali)
�� Ventilazione con pallone e maschera e OVentilazione con pallone e maschera e O22 al 100%al 100%
�� Intubazione oroIntubazione oro--tracheale tracheale
�� Accesso venoso Accesso venoso
�� Esecuzione di esami ematochimici e strumentaliEsecuzione di esami ematochimici e strumentali
Insufficienza respiratoriaInsufficienza respiratoriamodalitmodalitàà operative essenzialioperative essenziali
ARRESTO CARDIO ARRESTO CARDIO RESPIRATORIORESPIRATORIO
ADULTO BAMBINO
Evento cardiaco primitivo
Evento secondario a• insufficienza respiratoria• Insufficienza di circolo
Imprevedibile Anticipabile
Ossigenazione e circolo normali
arresto
Profonda ipossiemia e profonda acidosi precedono l’arresto
danno miocardio e neurologico
Materiale necessario per gestire Materiale necessario per gestire Insufficienza RespiratoriaInsufficienza Respiratoria
�� Cannule di MayoCannule di Mayo
�� Ambu e mascherine Ambu e mascherine
�� OssigenoOssigeno
�� Aspiratore e sondini di calibro adattoAspiratore e sondini di calibro adatto
�� Materiale per intubazione Materiale per intubazione
�� AgocannuleAgocannule
�� Aghi per intraosseaAghi per intraossea
Dispnea Dispnea inspiratoriainspiratoria--espiratoriaespiratoria
1. Evitare manovre che possono aumentare l’agitazione del paziente e quindi aggravare l’ostruzione
2. Favorire la “posizione di confort” preferita dal paziente
3. Osservare il paziente e monitorare FC, FR e Sat Hb
4. Somministrare O2 umidificato nel modo più appropriato per il tipo di paziente
5. Considerare l’uso di Adrenalina via aerosol
6. Somministrare cortisone (0.5 mg/ dexamethasone)
OSTRUZIONE ACUTA DELLE VIE OSTRUZIONE ACUTA DELLE VIE
AEREE NEL BAMBINOAEREE NEL BAMBINOTRATTAMENTOTRATTAMENTO
DI PRIMO SOCCORSODI PRIMO SOCCORSO
PervietPervietàà vie aereevie aeree
�� Estensione del capo Estensione del capo -- Sollevamento del Sollevamento del mentomento
�� Aspirazione di secrezioni o altroAspirazione di secrezioni o altro
�� Impiego di cannula oroImpiego di cannula oro--faringea faringea (bambino incosciente)(bambino incosciente)
! Attenzione nel sospetto di trauma spinale
Sistemi di somministrazione di ossigeno:
Cannula nasale: 1-6 lt/min (max FiO2 45%)
Maschera: 5-10 lt/min (max FiO2 55%)
Maschera con valvola e reservoir5-10 lt/min (max FiO2 100%)
Pallone da anestesia: 10 lt/min (max FiO2 100%)
Pallone auto-insufflante con reservoir10 lt/min (max FiO2 95%)
O2 TERAPIAO2 TERAPIA
Utilizzare palloni autogonfiabili con ottimizzazione della somministrazione di O2
In situazioni di emergenza:
• migliore controllo della ventilazione
• maggiore confidenza tra gli operatori
Pediatric Emergency Care, 1997, 13:312
FarmaciFarmaciAdrenalinaAdrenalina
�� fiala 1 mg/1ml = diluizione 1:1000 i.m.fiala 1 mg/1ml = diluizione 1:1000 i.m.
�� 1 fiala + 9 cc di Sol Fis = diluizione 1 fiala + 9 cc di Sol Fis = diluizione 1:10000 e.v. (1 ml = 0.1 mg) 1:10000 e.v. (1 ml = 0.1 mg)
FarmaciFarmaciAdrenalinaAdrenalina
�� Ostruzione alte vie aereeOstruzione alte vie aeree0.1 0.1 –– 0.3 ml/Kg soluzione 1:1000 (max: 5 mg)0.3 ml/Kg soluzione 1:1000 (max: 5 mg)
per via inalatoriaper via inalatoria
�� Anafilassi Anafilassi 0.01 mg/Kg soluzione 1:1000 0.01 mg/Kg soluzione 1:1000 i.m.i.m.
0.1 mg/Kg soluzione 1:10000 0.1 mg/Kg soluzione 1:10000 e.v.e.v.
�� Asma severoAsma severo0.01 mg/Kg soluzione 1:1000 0.01 mg/Kg soluzione 1:1000 i.m.i.m.
0.1 mg/Kg soluzione 1:10000 0.1 mg/Kg soluzione 1:10000 e.v.e.v.
FarmaciFarmaciAdrenalinaAdrenalina
�� La zona preferibile per la via i.m. La zona preferibile per la via i.m. èè quella della quella della cosciacoscia
�� Conservare al buio (carta stagnola)Conservare al buio (carta stagnola)
�� Può essere tenuta a temperatura ambiente e deve Può essere tenuta a temperatura ambiente e deve essere sostituita ogni mese in estate e ogni 2 essere sostituita ogni mese in estate e ogni 2 mesi in invernomesi in inverno
�� Non Non èè un farmaco da temere molto; gli effetti un farmaco da temere molto; gli effetti collaterali sono picollaterali sono piùù frequenti nellfrequenti nell’’adulto rispetto al adulto rispetto al bambinobambino
�� LL’’azione può essere depressa da acidosi ed ipossia azione può essere depressa da acidosi ed ipossia ((ventilazioneventilazione -- ossigenazioneossigenazione -- perfusioneperfusione))
FarmaciFarmaciSalbutamoloSalbutamolo
Via inalatoria (nebulizzazione)Via inalatoria (nebulizzazione)
�� 0.15 mg/Kg (0.4 0.15 mg/Kg (0.4 –– 0.6 gtt/Kg)0.6 gtt/Kg)
In pratica: 1 gtt/2 Kg p.c. (1 gtt = 0.25 mg)In pratica: 1 gtt/2 Kg p.c. (1 gtt = 0.25 mg)
�� Dose minima: 5 gocceDose minima: 5 gocce
�� Dose massima: 20 gocceDose massima: 20 gocce
FarmaciFarmaciSalbutamoloSalbutamolo
MDI + distanziatoreMDI + distanziatore
i dosaggi sono pii dosaggi sono piùù elevati elevati
Nebulizzatore/ MDI + distanziatore = 1:4 Nebulizzatore/ MDI + distanziatore = 1:4 -- 1:51:5
�� 2 puff/10 Kg/dose ( 1 puff = 100 2 puff/10 Kg/dose ( 1 puff = 100 µµg)g)
�� Spruzzare 1 puff alla volta per evitare Spruzzare 1 puff alla volta per evitare fenomeni di precipitazione del farmaco fenomeni di precipitazione del farmaco allall’’interno del distanziatoreinterno del distanziatore
FarmaciFarmaciSalbutamoloSalbutamolo
NellNell’’attacco acuto attacco acuto gravegrave sono proponibili i sono proponibili i seguenti dosaggiseguenti dosaggi
�� LattanteLattante 3 puff ogni 20 min per 1 ora3 puff ogni 20 min per 1 ora
�� 15 15 –– 20 Kg p.c.20 Kg p.c. 6 puff ogni 20 min per 1 ora6 puff ogni 20 min per 1 ora
�� 25 25 –– 35 Kg p.c.35 Kg p.c. 8 puff ogni 20 min per 1 ora8 puff ogni 20 min per 1 ora
�� > 35 Kg p.c.> 35 Kg p.c. 10 puff ogni 20 min per 1 ora10 puff ogni 20 min per 1 ora
FarmaciFarmaciSalbutamoloSalbutamolo
Via endovenosaVia endovenosa
�� 10 10 γ/Κγ/Κg (dose bolo) in 10 min = infusione g (dose bolo) in 10 min = infusione continua di 0.2 continua di 0.2 γ/Κγ/Κg/ming/min
(si può aumentare di 0.1(si può aumentare di 0.1γγ/Kg ogni 15 min /Kg ogni 15 min sino ad un massimo di 2 sino ad un massimo di 2 γγ/Kg/min)/Kg/min)
�� Preparazione: 5 fiale (500 Preparazione: 5 fiale (500 γγ/fiala) in 250 cc di /fiala) in 250 cc di soluzione glucosata 1 ml = 10soluzione glucosata 1 ml = 10γγ
FarmaciFarmaci
�� BUDESONIDE (sospensione per aerosol)BUDESONIDE (sospensione per aerosol)
0.25 mg/ml (1 flc = 0.5 mg/2 ml)0.25 mg/ml (1 flc = 0.5 mg/2 ml)
0.5 mg/ml (1 flc = 1 mg/2 ml)0.5 mg/ml (1 flc = 1 mg/2 ml)
�� IPRATROPIO BROMURO (soluzione per aerosol)IPRATROPIO BROMURO (soluzione per aerosol)
1 ml = 125 1 ml = 125 γγγγγγγγ (Artrovent)(Artrovent)
1 ml = 250 1 ml = 250 γγγγγγγγ (Atem)(Atem)
Dosaggio:Dosaggio:
< 4 aa: 125 < 4 aa: 125 γγγγγγγγ -- 250 250 γγγγγγγγ> 4 aa: 250 > 4 aa: 250 γγγγγγγγ -- 500 500 γγγγγγγγ
FarmaciFarmaciSteroidiSteroidi
�� MetilprednisoloneMetilprednisolone (flc 20(flc 20--4040--250 mg)250 mg)
11––2 mg/Kg ogni 62 mg/Kg ogni 6––8 ore (max 40 mg/dose)8 ore (max 40 mg/dose)
�� BetametasoneBetametasone (cpr 0.5 (cpr 0.5 –– 1 mg)1 mg)
0.10.1--0.2 mg/Kg/die (max 4 mg/dose)0.2 mg/Kg/die (max 4 mg/dose)
Dopo iniezione e.v. si rileva inizio dellDopo iniezione e.v. si rileva inizio dell’’azione azione farmacologica dopo 30 min e plateau dopo 60 minfarmacologica dopo 30 min e plateau dopo 60 min
FarmaciFarmaciAminofillina Aminofillina
�� Fiale 240 mg/10 mlFiale 240 mg/10 ml
�� Bolo Bolo
66--7 mg/Kg + 50 cc di Sol Fis in 207 mg/Kg + 50 cc di Sol Fis in 20--30 min30 min
2.5 mg/Kg se in terapia teofillinica2.5 mg/Kg se in terapia teofillinica
�� MantenimentoMantenimento
< 12 aa di et< 12 aa di etàà: 1 mg/Kg/ora : 1 mg/Kg/ora
> 12 aa di et> 12 aa di etàà: 0.5 mg/Kg/ora : 0.5 mg/Kg/ora
FarmaciFarmaciBicarbonato di SodioBicarbonato di Sodio
�� Fiala 1 mEq/mlFiala 1 mEq/ml
Il farmaco può produrre ulteriore acidosi Il farmaco può produrre ulteriore acidosi respiratoria per formazione di COrespiratoria per formazione di CO22; l; l’’anidride anidride carbonica diffonde liberamente e può carbonica diffonde liberamente e può peggiorare lpeggiorare l’’acidosi intracellulare. Il acidosi intracellulare. Il bicarbonato agisce da tampone solo solo in bicarbonato agisce da tampone solo solo in un un ““sistema apertosistema aperto”” nel quale il circolo nel quale il circolo polmonare e la ventilazione permettono lo polmonare e la ventilazione permettono lo smaltimento della COsmaltimento della CO2 2 prodottaprodotta
OO22 TERAPIATERAPIALL’’obiettivo fondamentale obiettivo fondamentale èè il mantenimento il mantenimento delldell’’ossigenazione ossigenazione tissutaletissutale
In corso di OIn corso di O22 terapia bisogna sempre terapia bisogna sempre conoscere la FiOconoscere la FiO22 somministratasomministrata
FiOFiO22 = frazione inspiratoria di ossigeno= frazione inspiratoria di ossigeno
CANNULE NASALICANNULE NASALICorrispondenza tra OCorrispondenza tra O22 somministrato e FiOsomministrato e FiO22
~ 0.40~ 0.405 L/5 L/minmin
~ 0.36~ 0.364 L/4 L/minmin
~ 0.32~ 0.323 L/3 L/minmin
~ 0.28~ 0.282 L/2 L/minmin
~ 0.24~ 0.241 L/1 L/minmin
MASCHERA VENTURIMASCHERA VENTURI
A seconda del dispositivo posizionato, la A seconda del dispositivo posizionato, la FiOFiO22 varia da 0.24 a 0.60 ( 24%, 28%, varia da 0.24 a 0.60 ( 24%, 28%, 31%, 35%, 40%, 50%, 60%)31%, 35%, 40%, 50%, 60%)
Effetto Venturi: se la velocitEffetto Venturi: se la velocitàà di un fluido di un fluido aumenta, la pressione diminuisceaumenta, la pressione diminuisce
La maschera sfrutta lLa maschera sfrutta l’’effetto Venturi per effetto Venturi per erogare concentrazioni di Oerogare concentrazioni di O22 costanti: la costanti: la pressione pressione subatmosfericasubatmosferica coscosìì determinata determinata richiama aria dallrichiama aria dall’’ambienteambiente
MASCHERA CON RESERVOIRMASCHERA CON RESERVOIR
Si usa con flussi di almeno 8 Si usa con flussi di almeno 8 –– 10 L/min 10 L/min per il rischio di rebreathingper il rischio di rebreathing
Per flussi > 10 L/Per flussi > 10 L/minmin si ottengono si ottengono valori di FiOvalori di FiO22 > 0,60> 0,60
SCAMBIO GASSOSOSCAMBIO GASSOSO
Per valutare lPer valutare l’’entitentitàà dello scambio dello scambio gassoso in corso di Ogassoso in corso di O22--terapia si usa il terapia si usa il rapportorapporto
P/FP/Fdove P = PaOdove P = PaO22 e F = FiOe F = FiO22
gravemente alteratogravemente alterato< 200< 200
molto alteratomolto alterato300 300 -- 200200
alteratoalterato400 400 -- 300300
Nella normaNella norma> 400> 400
Scambio gassosoScambio gassosoP/FP/F
EMERGENZE RESPIRATORIE IN ETA’ PEDIATRICA
EMERGENZE RESPIRATORIE EMERGENZE RESPIRATORIE IN ETAIN ETA’’ PEDIATRICAPEDIATRICA
� Ostruzione delle vie aeree superiori
faringite, laringotracheite (virale, batterica), epiglottite
� Ostruzione delle vie aeree inferiori
asma, bronchiolite
� Polmoniti
� Inalazione corpo estraneo
�� Ostruzione delle vie aeree superioriOstruzione delle vie aeree superiori
faringite, faringite, laringotracheitelaringotracheite (virale, batterica), (virale, batterica), epiglottiteepiglottite
�� Ostruzione delle vie aeree inferioriOstruzione delle vie aeree inferiori
asma, asma, bronchiolitebronchiolite
�� PolmonitiPolmoniti
�� Inalazione corpo estraneoInalazione corpo estraneo
OSTRUZIONE ACUTA DELLE OSTRUZIONE ACUTA DELLE VIE AEREE SUPERIORIVIE AEREE SUPERIORI
Piero Piero GianiorioGianiorioServizio P.S. Medico, Osservazione e Medicina Servizio P.S. Medico, Osservazione e Medicina
dd’’UrgenzaUrgenza
Istituto Istituto ““G. G. GasliniGaslini”” -- GenovaGenova
ASPETTI INTRODUTTIVIASPETTI INTRODUTTIVI
�� Frequente riscontro nei primi anni di vitaFrequente riscontro nei primi anni di vita
�� Elevato ricorso alle strutture di P.S.Elevato ricorso alle strutture di P.S.
�� Espressione e decorso clinico condizionati Espressione e decorso clinico condizionati
da eziologia ed etda eziologia ed etàà del pazientedel paziente
�� Corretta metodologia diagnosticaCorretta metodologia diagnostica
Appropriatezza terapeuticaAppropriatezza terapeutica
Miglioramento della prognosiMiglioramento della prognosi
DIMENSIONI DEL PROBLEMADIMENSIONI DEL PROBLEMA
�� 33--5% DEGLI ACCESSI IN P.S.5% DEGLI ACCESSI IN P.S.
con tasso di ospedalizzazione compreso con tasso di ospedalizzazione compreso
tra 1,3tra 1,3--5,6%5,6%
85%85%:: patologia infiammatoria patologia infiammatoria -- infettiva infettiva laringotrachealelaringotracheale
�� laringite laringite ipoglotticaipoglottica
�� laringospasmolaringospasmo
�� epiglottiteepiglottite�� tracheite batterica tracheite batterica
�� difteritedifterite
1515%%: altre patologie: altre patologie
- malattie diverse?
- Aspetti diversi della stessa malattia?
ASPETTI DIAGNOSTICOASPETTI DIAGNOSTICO--DIFFERENZIALIDIFFERENZIALI
�� CORPO ESTRANEOCORPO ESTRANEO
�� ANGIOMA SOTTOGLOTTICOANGIOMA SOTTOGLOTTICO
�� ASCESSO RETROFARINGEOASCESSO RETROFARINGEO
�� ASCESSO PERITONSILLAREASCESSO PERITONSILLARE
�� PATOLOGIA COMPRESSIVAPATOLOGIA COMPRESSIVA
�� EDEMA ANGIONEUROTICOEDEMA ANGIONEUROTICO
�� ANAFILASSIANAFILASSI
ASPETTI EPIDEMIOLOGICIASPETTI EPIDEMIOLOGICIETAETA’’ PIUPIU’’ COLPITA EZIOLOGIA/STAGIONALITACOLPITA EZIOLOGIA/STAGIONALITA’’
LTBLTB 6m. 6m. -- 3 3 aaaa V. V. ParanfParanf. 1 tardo autunno. 1 tardo autunno
(picco: 2aa)(picco: 2aa) V. V. InfluenzInfluenz. inverno. inverno
•• lattanti: VRSlattanti: VRS V. V. ParanflParanfl. 3 tarda primavera. 3 tarda primavera
•• B. > 4B. > 4--5 aa: 5 aa: -- Virus influenzaliVirus influenzali estateestate
-- MycoplasmaMycoplasma P.P.
LSLS 1 1 -- 3 aa Allergia? Mecc. 3 aa Allergia? Mecc. NeurovegNeuroveg.?/ Esordio notturno.?/ Esordio notturno
EPIGLOTTITEEPIGLOTTITE 22--7 7 aaaa H. H. InfluenzInfluenz Novembre Novembre --StrepStrep. . ββ em.em. MarzoMarzo
Stafilococco 65%Stafilococco 65%
T. BATTERICAT. BATTERICA 1m1m--8aa8aa StafStaf. Aureo. Aureo
H. H. InfluenzInfluenz come come
Strep. Strep. ββ em. em. epiglottiteepiglottite
FISIOPATOLOGIA: LFISIOPATOLOGIA: L’’ESSENZIALEESSENZIALE
DISPNEADISPNEAsintomo predominante di ogni urgenza respiratoriasintomo predominante di ogni urgenza respiratoria
PATOLOGIA VIE AEREEPATOLOGIA VIE AEREE
INFERIORI:• Compromessa ventilazione e perfusione
• Dispnea espiratoria
SUPERIORI:• Compromessa solo laventilazione
• Dispnea inspiratoria
SINTOMI ASSOCIATI ALLA SINTOMI ASSOCIATI ALLA DISPNEA INSPIRATORIADISPNEA INSPIRATORIA
STRIDORE (CORNAGE)STRIDORE (CORNAGE)passaggio aereo attraverso zone passaggio aereo attraverso zone stenotichestenotiche
> dello sforzo respiratorio e della pressione negativa intratoracica
Tachipnea
Rientramenti inspiratori delle zone
più cedevoli: epigastrio - giugulo -spazi intercostali
(TIRAGE)(TIRAGE)
COMPENSO INSUFFICIENTECOMPENSO INSUFFICIENTE
IPOSSIA IPOSSIA -- ACIDOSI RESPIRATORIA ACIDOSI RESPIRATORIA IPERCAPNIAIPERCAPNIA
La evoluzione in insufficienza respiratoria si può realizzare più rapidamente se:• forme gravi già all’esordio• piccola età del paziente (vie aeree “critiche”)
TOSSE ABBAIANTETOSSE ABBAIANTE
Stimolazione dei recettori Stimolazione dei recettori sottoglotticisottoglottici
DISFONIADISFONIA
Coinvolgimento delle corde vocaliCoinvolgimento delle corde vocali
FATTORI DI RISCHIOFATTORI DI RISCHIO�� Ridotto diametro laringeoRidotto diametro laringeo
�� Laringe piLaringe piùù altoalto
�� Base linguale piBase linguale piùù vicina al palatovicina al palato
�� Epiglottide piEpiglottide piùù alta e vicina al palatoalta e vicina al palato
�� Maggiore Maggiore lassitlassitàà dei tessutidei tessuti
�� Mantice respiratorio mal predisposto verso il lavoro respiratoriMantice respiratorio mal predisposto verso il lavoro respiratorio o supplementaresupplementare
NotaNota: : --Diametro vie aeree:Diametro vie aeree: 1 mese = 4 mm1 mese = 4 mm
11--2 2 aaaa = 6,5 mm= 6,5 mm16 aa = 10 mm16 aa = 10 mm
Un modesto restringimento aumenta in modo esponenziale la reUn modesto restringimento aumenta in modo esponenziale la resistenza al sistenza al flusso.flusso.
-- Legge di Legge di PoiseuillePoiseuille: la resistenza al flusso : la resistenza al flusso èè inversamente proporzionale inversamente proporzionale al cubo del raggioal cubo del raggio
R = d/r3
ESIGENZE OPERATIVEESIGENZE OPERATIVE
�� Identificare la sede ostruita: Identificare la sede ostruita: sovraglotticasovraglottica / / sottoglotticasottoglottica
�� Precisare lPrecisare l’’entitentitàà delldell’’impegno impegno respiratorio: respiratorio: distressdistress respiratorio / respiratorio / respirazione inefficacerespirazione inefficace
DIAGNOSI DI SEDEDIAGNOSI DI SEDE
SINTOMATOLOGIA OSTRUZIONE SOPRAGLOTTICA
OSTRUZIONE SOTTOGLOTTICA
Stridore lieve, inspiratorio, intenso, in-espiratorio Voce “soffocata” raucedine Disfagia + - Postura* + - Tosse abbaiante - + Febbre + + (< 39°C) Stato tossico + -
*Epiglottite: paziente seduto con tronco diritto, collo esteso, testa in avanti e bocca aperta.*Ascesso retrofaringeo: paziente in opistotono.*Ascesso peritonsillare: paziente con testa inclinata verso il lato dell’affezione.
CARATTERISTICHE CLINICHE DELLE CARATTERISTICHE CLINICHE DELLE DIVERSE FORME DI LARINGITEDIVERSE FORME DI LARINGITE
EPIGLOTTITE LARINGOSPASMO LARINGITE IPOGLOTTICA
Eziologia Haemophilus influenzae
Allergia? Neurolabilità?
Virale
Età 2- 7 anni 1-3 anni 6 mesi - 3 anni Esordio Improvviso Improvviso
notturno
Dopo infezione respiratoria delle prime vie
Tosse Rara Abbaiante Abbaiante Voce Soffocata Rauca (++) Rauca (+) Febbre Settica No Moderata Stato tossico +++ - - Disfonia +++ + + Disfagia +++ - - Scialorrea +++ - - Posizione seduta con testa e tronco in avanti
Si No No
SEGNI DISEGNI DIDISTRESS RESPIRATORIODISTRESS RESPIRATORIO
�� TachipneaTachipnea
�� Rientramenti toraciciRientramenti toracici
�� AlitamentoAlitamento delle pinne nasalidelle pinne nasali
�� OrtopneaOrtopnea
((OssimetriaOssimetria: tende a sottostimare il: tende a sottostimare il
grado di ostruzione)grado di ostruzione)
SEGNI DI RESPIRAZIONE SEGNI DI RESPIRAZIONE INEFFICACEINEFFICACE
�� Ridotta escursione toracicaRidotta escursione toracica
�� Aumentata escursione addominaleAumentata escursione addominale
�� Rumori respiratori (stridore Rumori respiratori (stridore -- gemito)gemito)
CianosiCianosi
Irrequietezza Irrequietezza -- apatia apatia
bradicardia bradicardia -- ipoperfusioneipoperfusione perifericaperiferica
CROUP SCORECROUP SCORE
STRIDORESTRIDORE:: segno clinico tipico di malattiasegno clinico tipico di malattia
�� assenteassente 00
�� nel piantonel pianto 11
�� a riposo (udibile con fonendoscopio) a riposo (udibile con fonendoscopio) 22
�� a riposo (udibile a distanza senzaa riposo (udibile a distanza senza 33
fonendoscopio)fonendoscopio)
RIENTRAMENTI RESPIRATORIRIENTRAMENTI RESPIRATORI:: segno di segno di distressdistress respiratoriorespiratorio
�� assentiassenti 00
�� presenti nel piantopresenti nel pianto 11
�� moderati a riposomoderati a riposo 22
�� gravi a riposogravi a riposo 33
CROUP SCORECROUP SCORE
CIANOSICIANOSI:: segno di segno di ipossiemiaipossiemia
�� assenteassente 00
�� presente nel piantopresente nel pianto 11
�� presente a riposopresente a riposo 33
STATO DI COSICIENZASTATO DI COSICIENZA:: segno di segno di ipercapniaipercapnia/ipossia/ipossia
�� normalenormale 00
�� agitatoagitato 22
�� soporososoporoso 44
TIPO DI RESPIROTIPO DI RESPIRO:: segno di segno di distressdistress e lavoro e lavoro respiratoriorespiratorio
�� regolareregolare 00
�� tachipneatachipnea 22
�� bradipneabradipnea o pause di apnea o pause di apnea 44
CLASSI DI GRAVITACLASSI DI GRAVITA’’Lo score può dare punteggi fra 0 e 17; Lo score può dare punteggi fra 0 e 17; èè stato volutamente stato volutamente attribuito un punteggio piattribuito un punteggio piùù alto alla comparsa di sintomi alto alla comparsa di sintomi quali la cianosi a riposo, il sopore e lquali la cianosi a riposo, il sopore e l’’irregolaritirregolaritàà respiratoria respiratoria che di per che di per ssèè stessi sono indicativi di paziente ad alto stessi sono indicativi di paziente ad alto rischio.rischio.
Si vengono a definire 3 diverse classi di gravitSi vengono a definire 3 diverse classi di gravitàà::
�� FORMA LIEVE:FORMA LIEVE: punteggio punteggio ≤≤ 55�� FORMA MEDIA:FORMA MEDIA: punteggio 6punteggio 6--1010�� FORMA GRAVE:FORMA GRAVE: punteggio punteggio ≥≥ 1111
LL’’inserimento di un paziente in una classe di gravitinserimento di un paziente in una classe di gravitààpermetterpermetteràà ll’’adozione delle scelte assistenziali, terapeutiche adozione delle scelte assistenziali, terapeutiche e il monitoraggio delle il monitoraggio dell’’evoluzione clinica.evoluzione clinica.
ASPETTI GESTIONALI ASPETTI GESTIONALI (e di buona pratica clinica)(e di buona pratica clinica)
�� Delicatezza, rapiditDelicatezza, rapiditàà e pazienza nella gestione e pazienza nella gestione clinica.clinica.
�� Indispensabile (se possibile) il supporto Indispensabile (se possibile) il supporto assistenziale dei genitori.assistenziale dei genitori.
�� Nessuna indagine/terapia deve precedere la Nessuna indagine/terapia deve precedere la stabilizzazione delle vie aeree.stabilizzazione delle vie aeree.
�� LL’’identificazione clinica ed il giudizio di gravitidentificazione clinica ed il giudizio di gravitààsono atti che sono atti che èè possibile realizzare correttamente possibile realizzare correttamente con la (quasi) sola con la (quasi) sola ispezioneispezione e con le con l’’appropriata appropriata valutazione degli elementi valutazione degli elementi anamnesticianamnestici..
DIAGNOSTICA LABORATORISTICADIAGNOSTICA LABORATORISTICA--STRUMENTALESTRUMENTALE
�� Prevalente lPrevalente l’’importanza dei dati importanza dei dati anamnesticoanamnestico--semeiologicisemeiologici al fine di un corretto inquadramento al fine di un corretto inquadramento diagnosticodiagnostico
�� Nei casi atipici o gravi (con vie aeree stabili)Nei casi atipici o gravi (con vie aeree stabili)
–– EmocromoEmocromo
–– EGAEGA
–– RxRx torace e laterale del collotorace e laterale del collo
–– EmocolturaEmocoltura
INDICAZIONI ALLA OSPEDALIZZAZIONEINDICAZIONI ALLA OSPEDALIZZAZIONE
�� Sospetto di Sospetto di epiglottiteepiglottite
�� CianosiCianosi
�� Stridore a riposoStridore a riposo
�� IrrequietezzaIrrequietezza
�� DifficoltDifficoltàà ad alimentarsiad alimentarsi
�� FR > 50/mFR > 50/m’’
�� FC > 160/mFC > 160/m’’
EE’’ prudente un ricovero ordinario da prudente un ricovero ordinario da subito se sono presenti alcuni fattori subito se sono presenti alcuni fattori rischiorischio
�� EtEtàà < 1 anno< 1 anno
�� Anamnesi positiva per precedenti episodi Anamnesi positiva per precedenti episodi laringiticilaringitici gravi/malformazioni laringeegravi/malformazioni laringee
�� Precedente esperienza di Precedente esperienza di intubazioneintubazione
�� Lontananza del domicilio dal presidio Lontananza del domicilio dal presidio ospedaliero/genitori ansiosiospedaliero/genitori ansiosi
FARMACOTERAPIAFARMACOTERAPIA
�� STEROIDI:STEROIDI: -- topicitopici
-- sistemicisistemici
�� ADRENALINA: uso topicoADRENALINA: uso topico
�� OSSIGENOOSSIGENO
�� UMIDIFICAZIONE (?)UMIDIFICAZIONE (?)
STEROIDISTEROIDIUtili a dosaggi elevatiUtili a dosaggi elevati
VIA SISTEMICA:VIA SISTEMICA:
riducono fino allriducono fino all’’80% il ricorso 80% il ricorso allall’’intubazioneintubazione nelle forme gravi nelle forme gravi
(uso (uso ““strategicostrategico””))
DesametasoneDesametasone: 0,6 mg/Kg: 0,6 mg/Kg
VIA AEROSOLICA:VIA AEROSOLICA:
effetto vasocostrittore effetto vasocostrittore BudesonideBudesonide: 2 mg/dose: 2 mg/dose
EFFICACIA EFFICACIA ““ANTINFIAMMATORIAANTINFIAMMATORIA”” DI DI ALCUNI CORTISTEROIDI PER USO TOPICO ALCUNI CORTISTEROIDI PER USO TOPICO
(test di vasocostrizione) (test di vasocostrizione)
EFFETTO ANTINFIAMMATORIOEFFETTO ANTINFIAMMATORIO
BudesonideBudesonide 1,01,0
Beclometasone Beclometasone dipropionatodipropionato 0,30,3--0,50,5
BetametasoneBetametasone 0,30,3
TriamcinoloneTriamcinolone 0,30,3
FluicinoloneFluicinolone 0,050,05
DesametasoneDesametasone 0,020,02
ADRENALINAADRENALINA
Effetto Effetto αα--adrenergicoadrenergico (vasocostrizione (vasocostrizione arteriolearteriole precapillariprecapillari))
Adrenalina levogira Adrenalina levogira 0,10,1--0,5 mg/Kg (max 5 mg/dose)0,5 mg/Kg (max 5 mg/dose)
OSSIGENOOSSIGENO
LL’’erogazione deve essere il meno erogazione deve essere il meno ““disturbantedisturbante”” possibile (occhialini possibile (occhialini --HoodHood -- Venturi)Venturi)
Stimolo Stimolo �� iperventilazioneiperventilazione �� aumento aumento dello sforzo respiratorio dello sforzo respiratorio �� maggior maggior consumo di Oconsumo di O22 �� deterioramento clinicodeterioramento clinico
UMIDIFICAZIONEUMIDIFICAZIONERimedio empirico senza significativi Rimedio empirico senza significativi
sostegni scientificisostegni scientifici
Riduzione della flogosi laringea e dello stimolo Riduzione della flogosi laringea e dello stimolo tussigenotussigeno attraverso una via riflessa attraverso una via riflessa trigeminaletrigeminale e e laringea superiore laringea superiore �� < FR e > ampiezza del < FR e > ampiezza del respiro respiro �� miglioramento del pattern respiratorio.miglioramento del pattern respiratorio.
FORMA LIEVE (score FORMA LIEVE (score << 5)5)Sintomi di Sintomi di croupcroup ed assenza di stridoreed assenza di stridore
In Pronto SoccorsoIn Pronto Soccorso
1. Nebulizzazione con 1. Nebulizzazione con BudesonideBudesonide 2 mg (2 mg (max efficacia 1max efficacia 1--2 2 oreore))
Verifica clinica ogni 30Verifica clinica ogni 30--6060’’ ed eventuale ripetizione di ed eventuale ripetizione di nebulizzazione di nebulizzazione di BudesonideBudesonide (fino a 3 volte)(fino a 3 volte)
MIGLIORAMIGLIORA NON MIGLIORANON MIGLIORA
DIMISSIONEDIMISSIONE FORMA MODERATAFORMA MODERATA
FORMA MODERATA (score 6FORMA MODERATA (score 6--10)10)Iniziali segni di Iniziali segni di distressdistress e stridore a riposoe stridore a riposo
In Pronto Soccorso e/o Osservazione TemporaneaIn Pronto Soccorso e/o Osservazione Temporanea
1. Nebulizzazione con Budesonide (2 mg)1. Nebulizzazione con Budesonide (2 mg)
2. Nebulizzazione di Adrenalina (0.12. Nebulizzazione di Adrenalina (0.1--0.25 mg/kg) max 5 mg (0.25 mg/kg) max 5 mg (max max efficacia 15efficacia 15--30 min30 min))
3. Desametasone 0.153. Desametasone 0.15--0.6 mg/kg (max 12 mg) preferibilmente per 0.6 mg/kg (max 12 mg) preferibilmente per osos(ma anche i.m./e.v.) ((ma anche i.m./e.v.) (max efficacia 6max efficacia 6--12 ore, durata 36 ore12 ore, durata 36 ore). ). BetametasoneBetametasone 0.10.1--0.2 mg/Kg/dose per 0.2 mg/Kg/dose per osos (ma anche i.m. o e.v.)(ma anche i.m. o e.v.)
4. O4. O22 (se necessario)(se necessario)
MIGLIORA STABILMENTEMIGLIORA STABILMENTE NON MIGLIORANON MIGLIORA(per 3(per 3--4 ore)4 ore)
DIMISSIONEDIMISSIONE FORMA GRAVEFORMA GRAVEBudesonideBudesonide: 2 mg per nebulizzazione per 2: 2 mg per nebulizzazione per 2--3/die3/dieControllo ambulatoriale 24Controllo ambulatoriale 24--48 ore48 ore
FORMA GRAVE (score FORMA GRAVE (score >>11)11)Significativo stridore e Significativo stridore e distressdistress accentuato, accentuato, modificazione del colorito cutaneo, > FR (< FR)modificazione del colorito cutaneo, > FR (< FR)
In regime di ricoveroIn regime di ricovero
1. O1. O22 umidificato umidificato
2. Nebulizzazione con 2. Nebulizzazione con BudesonideBudesonide (2 mg) + Adrenalina 0.25 mg/kg (max 5 (2 mg) + Adrenalina 0.25 mg/kg (max 5 mg) in Omg) in O22
3. Accesso venoso3. Accesso venoso
4. 4. DesametasoneDesametasone 0.30.3--0.6 mg/kg per e.v. o 0.6 mg/kg per e.v. o BetametasoneBetametasone 0.10.1--0.2 per e.v.0.2 per e.v.
5. Monitoraggio Sa O5. Monitoraggio Sa O22 ed ECGed ECG
30 30 minmin
MIGLIORA STABILMENTEMIGLIORA STABILMENTE NON MIGLIORANON MIGLIORA(per 3(per 3--4 ore)4 ore) ((allertareallertare rianimatorerianimatore))
MIGLIORA STABILMENTEMIGLIORA STABILMENTE NON MIGLIORANON MIGLIORA
(per 3(per 3--4 ore)4 ore) ((allertareallertare rianimatorerianimatore))
RIPETERE ADRENALINARIPETERE ADRENALINA
OGNI 20 MIN (3/ora)OGNI 20 MIN (3/ora)
FORMA MODERATAFORMA MODERATA
30 MIN30 MIN
MIGLIORA STABILMENTEMIGLIORA STABILMENTE NON MIGLIORANON MIGLIORA
(per 3(per 3--4 ore)4 ore)
RICOVERO IN REPARTORICOVERO IN REPARTO RICOVERO IN U.T.I.RICOVERO IN U.T.I.
TERAPIA DEL CROUPTERAPIA DEL CROUPVALUTAZIONE EBMVALUTAZIONE EBM
BUDESONIDE PER VIA INALATARIA BUDESONIDE PER VIA INALATARIA
(dose singola di 2 mg)(dose singola di 2 mg)
Raccomandata con classe Raccomandata con classe ““AA”” (buona evidenza per sostenere la (buona evidenza per sostenere la raccomandazione che lraccomandazione che l’’intervento venga effettuato)intervento venga effettuato)
�� Miglioramento del punteggio del Miglioramento del punteggio del croupcroup score entro 2score entro 2--4 ore4 ore
�� Riduzione dei ricoveriRiduzione dei ricoveri
�� Ospedalizzazione piOspedalizzazione piùù breve di almeno 7 orebreve di almeno 7 ore
�� Riduzione dellRiduzione dell’’uso di Adrenalinauso di Adrenalina
�� Valutazione globale migliorataValutazione globale migliorata
TERAPIA DEL CROUPTERAPIA DEL CROUPVALUTAZIONE EBMVALUTAZIONE EBM
ADRENALINA PER VIA INALATORIA ADRENALINA PER VIA INALATORIA
Per Per croupcroup grave raccomandazione di classe grave raccomandazione di classe ““AA”” (anche (anche miglioramento clinico transitorio può salvare la vita)miglioramento clinico transitorio può salvare la vita)
Per croup lieve/moderato raccomandazione di classe Per croup lieve/moderato raccomandazione di classe ““BB””(adeguata evidenza per sostenerla raccomandazione che l(adeguata evidenza per sostenerla raccomandazione che l’’utilizzo venga utilizzo venga effettuato)effettuato)
�� Miglioramento transitorio del Miglioramento transitorio del croupcroup moderato o gravemoderato o grave
�� Dosi ripetute abbreviano di circa 1 giorno la degenza nel Dosi ripetute abbreviano di circa 1 giorno la degenza nel croupcroupmoderato o gravemoderato o grave
TERAPIA DEL CROUPTERAPIA DEL CROUPVALUTAZIONE EBMVALUTAZIONE EBM
STEROIDI SISTEMICISTEROIDI SISTEMICI
A.A. DesametasoneDesametasone per per osos in in monosomministrazionemonosomministrazione (0.15(0.15--0.6 mg/Kg) o 0.6 mg/Kg) o BetametasoneBetametasone per per osos (0.1(0.1--0.2 mg/Kg): 0.2 mg/Kg): raccomandazione di classe raccomandazione di classe ““AA”” per per croupcroup lieve/moderatolieve/moderato
�� Risultati simili alla Risultati simili alla BudesonideBudesonide
�� Minore necessitMinore necessitàà di Adrenalinadi Adrenalina
�� Minor necessitMinor necessitàà di nuovo ricoverodi nuovo ricovero
B.B. Desametasone per i.m. in monosomministrazioneDesametasone per i.m. in monosomministrazione (0.6 mg/Kg): (0.6 mg/Kg): raccomandazione di classe raccomandazione di classe ““AA”” per croup moderato/graveper croup moderato/grave
�� Miglioramento del punteggio del Miglioramento del punteggio del croupcroup score 6score 6--1212--24 ore24 ore
�� Minor numero di intubazioniMinor numero di intubazioni
�� Minor impegno di AdrenalinaMinor impegno di Adrenalina
�� Ospedalizzazione piOspedalizzazione piùù breve di circa 2 breve di circa 2 gggg
EPIGLOTTITEEPIGLOTTITE
DISPNEA / DISFONIA DISPNEA / DISFONIA
DISFAGIA / DROOLINGDISFAGIA / DROOLING
EPIGLOTTITEEPIGLOTTITE
EsordioEsordio:: ACUTOACUTO febbre febbre -- disfagiadisfagia
ProgressioneProgressione: : RAPIDARAPIDA poche orepoche ore
DisfagiaDisfagia
Voce impastataVoce impastata
Stridore con Stridore con retrazioniretrazioni toracichetoraciche
Postura (Postura (““dog sniffingdog sniffing””))
PtialismoPtialismo
PENSARE AD EPIGLOTTITE SEPENSARE AD EPIGLOTTITE SE
�� Quadro di Quadro di croupcroup non non responsivoresponsivo
�� FaringodiniaFaringodinia e disfagia senza segni e disfagia senza segni di patologia tonsillaredi patologia tonsillare
Terapia specifica: Epiglottite
TerapiaTerapia specificaspecifica: : EpiglottiteEpiglottite
� Ossigeno umidificato
� Posizione preferita, evitare agitazione
� NON ispezionare il faringe
� Trasporto urgente, ospedale attrezzato(Terapia Intensiva, ORL allertarespecificando sospetto diagnostico)
� Se perdita coscienza:
A-B ventilazione ed intubazione precoce
Antibiotici, steroidi.
Analgesici-sedativi (pz intubato)
� Ossigeno umidificato
� Posizione preferita, evitare agitazione
� NON ispezionare il faringe
� Trasporto urgente, ospedale attrezzato(Terapia Intensiva, ORL allertarespecificando sospetto diagnostico)
� Se perdita coscienza:
A-B ventilazione ed intubazione precoce
Antibiotici, steroidi.
Analgesici-sedativi (pz intubato)
TRATTAMENTOTRATTAMENTO
�� IntubazioneIntubazione precoceprecoce
�� Accesso venosoAccesso venoso
�� Terapia Terapia antibioticaantibiotica
TRACHEITE BATTERICATRACHEITE BATTERICA
�� Graduale ricomparsaGraduale ricomparsa
�� Lesione: edema infiammatorio + Lesione: edema infiammatorio +
essudato essudato pseudomembranosopseudomembranoso
�� Esordio: Esordio: -- Come lCome l’’epiglottiteepiglottite ma senza ma senza scialorreascialorrea
–– CroupCroup da alcuni giorni da alcuni giorni comparsa di comparsa di iperpiressiaiperpiressia con stato tossico con stato tossico progressivo progressivo distressdistress respiratoriorespiratorio
TERAPIATERAPIA
�� Aspirazione Aspirazione endotrachealeendotracheale di di
materiale purulento, flogistico e materiale purulento, flogistico e
talvolta talvolta pseudomembranosopseudomembranoso
�� Accesso venosoAccesso venoso
�� Terapia Terapia antibioticaantibiotica
Gestione della crisi asmaticaGestione della crisi asmatica
Indicazioni al ricoveroIndicazioni al ricovero
�� Insufficienza respiratoria.Insufficienza respiratoria.
�� GravitGravitàà dei parametri clinici (dispnea importante, dei parametri clinici (dispnea importante, wheezingwheezing in espiratorio, uso della muscolatura in espiratorio, uso della muscolatura accessoria, cianosi, torace silente, stato mentale accessoria, cianosi, torace silente, stato mentale alterato), in particolare dopo il trattamento alterato), in particolare dopo il trattamento broncodilatatorebroncodilatatore..
�� SaO2 <91%, in particolare dopo trattamento SaO2 <91%, in particolare dopo trattamento broncodilatatorebroncodilatatore..
�� PEF basale <33% o PEF <50% (valori riferiti a quelli PEF basale <33% o PEF <50% (valori riferiti a quelli teorici o, se conosciuto, al valore personale migliore) teorici o, se conosciuto, al valore personale migliore) dopo somministrazione di dopo somministrazione di broncodilatatorebroncodilatatore..
�� Presenza di complicanze (es. pneumotorace, Presenza di complicanze (es. pneumotorace, pneumopneumo--
mediastinomediastino, , atelectasieatelectasie, polmonite)., polmonite).
�� Criteri piCriteri piùù rigidi devono essere invece adottati per rigidi devono essere invece adottati per
pazienti osservati nel pomeriggio o di notte, con pazienti osservati nel pomeriggio o di notte, con
precedenti episodi asmatici gravi, con "asma instabile", precedenti episodi asmatici gravi, con "asma instabile",
con ridotta percezione dei sintomi, con scarso sostegno con ridotta percezione dei sintomi, con scarso sostegno
familiare o con difficoltfamiliare o con difficoltàà a raggiungere la raggiungere l’’ospedale in ospedale in
caso di ulteriore aggravamentocaso di ulteriore aggravamento
Gestione della crisi asmaticaGestione della crisi asmatica
Indicazioni al ricoveroIndicazioni al ricovero
Asma acutoAsma acutoClassificazione gravitàClassificazione gravitClassificazione gravitàà
Tosse
Capacità di parola
Frequenza respiratoria
Colorito
Sensorio
+
Discorsi
Normale
Normale
Normale
++
Frasi
+
Pallore
Agitazione
+++
Poche
++
Pallore/cianosi
Agitazione intensa
-
-
Bradipnea
Gasping
Cianosi
Confusione Sopore
IntensitIntensit àà IntensitIntensit àà IntensitIntensit àà ArrArr . Respiratorio. Respiratorio
LieveLieve Moderata Severa imminenteModerata Severa imminente
Asma acutoAsma acuto
Wheezing
Muscoli accessori
PEF-PEF1
SaO2 (%) in aria
PaCO2
(mmHg)
Fine espiratorio
-
> 80%
> 95%
< 38
Espiratorio
+
50-80%
91-95%
38-42
Espiro/inspiro
++
< 50%
< 91%
> 42
Assente
Movimenti toraco-addominaliparadossi
Non eseguibile
< 90%
> 42
IntensitIntensit àà IntensitIntensit àà IntensitIntensit àà ArrArr . Respiratorio. Respiratorio
LieveLieve Moderata Severa imminenteModerata Severa imminente
Classificazione gravitàClassificazione gravitClassificazione gravitàà
Trattamento dell'asma acutoTrattamento dell'asma acuto
�� SalbutamoloSalbutamolo
Nebulizzazione: 0.15 mg/Kg/dose (max 5 mg)Nebulizzazione: 0.15 mg/Kg/dose (max 5 mg)
Spray (con distanziatore): 2 Spray (con distanziatore): 2 puffpuff (200 (200 mcgmcg)/10 kg)/10 kg
Nebulizzazione continua: 0.5Nebulizzazione continua: 0.5--5 mg/Kg/h5 mg/Kg/h
Endovena: 10 Endovena: 10 mcgmcg/kg (dose bolo) in 10 /kg (dose bolo) in 10 minmin., seguita da ., seguita da infusione continua di 0.2 infusione continua di 0.2 mcgmcg/kg//kg/minmin.; in caso di mancata .; in caso di mancata risposta, aumentare la dose di 0.1 risposta, aumentare la dose di 0.1 mcgmcg/kg ogni 15 min. fino a /kg ogni 15 min. fino a un massimo di 2 un massimo di 2 mcgmcg/kg//kg/minmin..
�� IpratropiumIpratropium bromurobromuro
Nebulizzazione: 125Nebulizzazione: 125--250 250 mcgmcg (<4 (<4 aaaa) ) –– 250250--500 mcg (>4 aa)500 mcg (>4 aa)
Farmaci utilizzatiFarmaci utilizzatiFarmaci utilizzati
�� SteroidiSteroidiOs:Os: PrednisonePrednisone 11--2 mg/Kg/die (max 40 mg/dose) in 22 mg/Kg/die (max 40 mg/dose) in 2--3 3 somministrazioni;somministrazioni;
Betametasone 0.1Betametasone 0.1--0.2 mg/Kg/die (max 4 mg/dose) in 20.2 mg/Kg/die (max 4 mg/dose) in 2--3 3 somministrazionisomministrazioni
Endovena:Endovena: Metilprednisolone 1Metilprednisolone 1--2 mg/Kg/62 mg/Kg/6--8 h (max 40 8 h (max 40 mg/dose);mg/dose);
IdrocortisoneIdrocortisone 55--10 mg/Kg/610 mg/Kg/6--8 h8 h
�� Aminofillina (Aminofillina (AminofillinaAminofillina = = TeofillinaTeofillina / 0.8)/ 0.8)Bolo:Bolo: 66--7 mg/Kg in 50 cc di S.F. in 207 mg/Kg in 50 cc di S.F. in 20--30 min. (2.5 mg/Kg se 30 min. (2.5 mg/Kg se paziente in terapia paziente in terapia teofillinicateofillinica) endovena) endovenaMantenimento:Mantenimento: 1 mg/Kg/h (<12 1 mg/Kg/h (<12 aaaa); 0.5 mg/Kg/h (>12 ); 0.5 mg/Kg/h (>12 aaaa)endovena)endovena
Trattamento dell'asma acutoTrattamento dell'asma acutoFarmaci utilizzatiFarmaci utilizzati
�� AdrenalinaAdrenalina
IntramuscoloIntramuscolo o endovena: 0.01 mg/Kg (0,01 ml o endovena: 0.01 mg/Kg (0,01 ml
/Kg della soluzione 1:1000)/Kg della soluzione 1:1000)
�� Magnesio solfatoMagnesio solfato
Endovena: 25Endovena: 25--50 mg/kg in 1550 mg/kg in 15--20 min20 min..
Trattamento dell'asma acutoTrattamento dell'asma acuto
BRONCHIOLITE: Anatomia BRONCHIOLITE: Anatomia PatologicaPatologica
�� Flogosi bronchiolareFlogosi bronchiolare
�� Edema della parete con necrosi dellEdema della parete con necrosi dell’’epitelioepitelio
�� Accumulo intraluminare di muco e detriti Accumulo intraluminare di muco e detriti cellularicellulari
�� Alveoli generalmente normali (qualche Alveoli generalmente normali (qualche alterazione nelle strutture viciniori alla zona di alterazione nelle strutture viciniori alla zona di flogosi)flogosi)
�� Raramente: coinvolgimento alveolare con Raramente: coinvolgimento alveolare con aumento della cellularitaumento della cellularitàà e formazione di e formazione di essudatoessudato
BRONCHIOLITE: FisiopatologiaBRONCHIOLITE: Fisiopatologia
Interessamento vie aeree inferiori
Edema, detriti, muco, spasmo muscolatura(?)
Ostruzione Alterazione V/Q
Atelettasia
> Lavoro muscolare Ipoventilazione alveolare
Ipossiemia
APNEA SHOCK O ARRESTO CARDIACO
Acidosi metabolica
BRONCHIOLITE:BRONCHIOLITE:Manifestazioni clinicheManifestazioni cliniche
�� Temperatura febbrile (< 38,5Temperatura febbrile (< 38,5°°C)C)
�� RiniteRinite
�� TosseTosse
�� Tachipnea/dispnea Tachipnea/dispnea
�� Rantoli crepitantiRantoli crepitanti
�� WheezingWheezing
�� IrritabilitIrritabilitàà/inappetenza/inappetenza
BRONCHIOLITE:BRONCHIOLITE:Sintomi di rischioSintomi di rischio
�� IncapacitIncapacitàà ad assumere liquidi adeguatiad assumere liquidi adeguati
�� ApneaApnea
�� CianosiCianosi
�� Frequenza respiratoria > 60 atti/minutoFrequenza respiratoria > 60 atti/minuto
�� LetargiaLetargia
�� Organi ipocondriaci palpabiliOrgani ipocondriaci palpabili
BRONCHIOLITE: BRONCHIOLITE: Diagnosi differenzialeDiagnosi differenziale
�� AsmaAsma
�� Corpo estraneoCorpo estraneo
�� Fibrosi cisticaFibrosi cistica
�� Reflusso GReflusso G--EE
�� PolmonitePolmonite
BRONCHIOLITE: TrattamentoBRONCHIOLITE: Trattamento
�� OssigenoOssigeno
�� Adrenalina Adrenalina
�� BroncodilatatoriBroncodilatatori
�� AntibioticiAntibiotici
�� SteroidiSteroidi
�� AntiviraliAntivirali
�� AltroAltro
BRONCHIOLITE: ComplicanzeBRONCHIOLITE: Complicanze
�� Insufficienza respiratoriaInsufficienza respiratoria
�� AtelectasiaAtelectasia
�� PneumotoracePneumotorace
�� PneumomediastinoPneumomediastino
�� Infezioni batteriche secondarieInfezioni batteriche secondarie
Aria
Trachea deviata
Polmone sxparzialmente compresso
Polmone dx e cuore compressi
Segni e sintomi:
PRECOCI
DispneaTachipneaMovimento toracico unilateraleRiduzione del MV dal lato sospettoIpertimpanismo
Segni e sintomi:
PRECOCI
DispneaTachipneaMovimento toracico unilateraleRiduzione del MV dal lato sospettoIpertimpanismo
Pneumotorace ipertesoPneumotorace ipertesoPneumotorace iperteso
TARDIVI
Deviazione trachealeSpostamento mediastinicoGrave distress respiratorioCollasso cardio-circolatorioTurgore delle vene del colloCianosi
TARDIVI
Deviazione trachealeSpostamento mediastinicoGrave distress respiratorioCollasso cardio-circolatorioTurgore delle vene del colloCianosi
1a regola per un corretto trattamento:
SOSPETTARLO
1a regola per un corretto trattamento:
SOSPETTARLO
La diagnosi di pneumotorace iperteso èuna diagnosi clinica NON radiologica !La diagnosi di pneumotorace iperteso èuna diagnosi clinica NON radiologica !
Pneumotorace ipertesoPneumotorace ipertesoPneumotorace iperteso
In caso di :
Riduzione della FC, della PA e/o deterioramento del circolo
DRENARE IMMEDIATAMENTE
In caso di :
Riduzione della FC, della PA e/o deterioramento del circolo
DRENARE IMMEDIATAMENTE
EQUIPAGGIAMENTO
•Agocannula (18 o 20 G)
•Siringa•Tubo di prolunga (da collegare alla cannula)• Sistema di aspirazione o valvola (ad acqua o di Heimlich)
EQUIPAGGIAMENTO
•Agocannula (18 o 20 G)
•Siringa•Tubo di prolunga (da collegare alla cannula)• Sistema di aspirazione o valvola (ad acqua o di Heimlich)
Pneumotorace iperteso
Drenaggio d’emergenza
Pneumotorace ipertesoPneumotorace iperteso
Drenaggio dDrenaggio d’’emergenzaemergenza
Pneumotorace iperteso
Drenaggio d’emergenza
Pneumotorace ipertesoPneumotorace iperteso
Drenaggio dDrenaggio d’’emergenzaemergenza
Trattamento del pneumotorace apertoTrattamento del pneumotorace aperto
Ostruzione delle vie aereeOstruzione delle vie aereeda corpo estraneoda corpo estraneo
Incidenza massima: 6 mesi - 2 anni
Oggetto: alimenti - giocattoliAnamnesi: Certa
SospettaSconosciuta
Grado di ostruzione: completa-incompleta
Ostruzione Ostruzione parzialeparziale delle vie delle vie aereeaeree
Il paziente riesce a piangere, a tossire con vigore o a parlare
Nessuna manovra di disostruzione
Incoraggiare il paziente a tossire
Se possibile somministrare ossigeno
Attivare il 118 se l’ostruzione parziale persiste o trasportare il paziente in P.S.
Ostruzione Ostruzione completacompleta delle vie delle vie aereeaeree
Manovre di disostruzione
Devono provocare un brusco aumento della pressione intratoracica
(TOSSE ARTIFICIALE)
Il paziente non riesce a piangere, a tossire, a parlare ,
rapida cianosi
5 Colpi interscapolari 5 Compressioni toraciche
+
Lattante cosciente con ostruzione completa
Continuare fino alla disostruzione o fino a quando il paziente diventa incosciente
Bambino cosciente con ostruzione completa
Continuare fino alla disostruzione o fino a quando il paziente diventa incosciente
5 Pacche dorsali 5 Manovra di Heimlich
+
Sindrome da semi-annegamentoSindrome da semi-annegamento
Inalazione di liquido in genere scarsa
( “diving reflex”)
STOMACO PIENO - POLMONI VUOTI
Inalazione di liquido in genere scarsa
( “diving reflex”)
STOMACO PIENO - POLMONI VUOTI
Rischio di morte per:
• ipossia marcata
• complicanze polmonari (edema, ARDS)
• disturbi del ritmo cardiaco (da ipotermia)
• insufficienza renale
Rischio di morte per:
• ipossia marcata
• complicanze polmonari (edema, ARDS)
• disturbi del ritmo cardiaco (da ipotermia)
• insufficienza renale
Sindrome da semi-annegamentoSindrome da semi-annegamento
Trattamento
� Stabilizzare e immobilizzare colonna
� Ossigeno - Ventilazione con pallone e maschera
� Posizionare sondino naso-gastrico (stomaco pieno)
� Intubazione precoce (considerare impiego di PEEP)
� RCP, se necessario
� Accesso vascolare
� Esaminare per traumi (colonna, organi addominali)
� Limitare ipotermia (rimuovere vestiti bagnati)
� Dopo RCP: ipotermia moderata (32-34°C)
� Evitare ipertermia
Trattamento
� Stabilizzare e immobilizzare colonna
� Ossigeno - Ventilazione con pallone e maschera
� Posizionare sondino naso-gastrico (stomaco pieno)
� Intubazione precoce (considerare impiego di PEEP)
� RCP, se necessario
� Accesso vascolare
� Esaminare per traumi (colonna, organi addominali)
� Limitare ipotermia (rimuovere vestiti bagnati)
� Dopo RCP: ipotermia moderata (32-34°C)
� Evitare ipertermia
INDICAZIONE ALLA INTUBAZIONEINDICAZIONE ALLA INTUBAZIONE
�� Pericolo imminente di ostruzione completa delle vie Pericolo imminente di ostruzione completa delle vie aeree (aeree (epiglottiteepiglottite))
�� Ostruzione grave delle vie aeree senza risposta al Ostruzione grave delle vie aeree senza risposta al trattamento con adrenalina e steroiditrattamento con adrenalina e steroidi
�� Segni clinici di progressivo affaticamento (ansietSegni clinici di progressivo affaticamento (ansietàà --tachicardia tachicardia -- tachipnea tachipnea -- respiro irregolare)respiro irregolare)
�� DifficoltDifficoltàà di ossigenazione (ipossia persistente in di ossigenazione (ipossia persistente in ossigenoterapia)ossigenoterapia)
�� DifficoltDifficoltàà di ventilazione (di ventilazione (ipercapniaipercapnia))�� Acidosi progressivaAcidosi progressiva
NOTANOTA:: raccomandato lraccomandato l’’uso di tubi uso di tubi endotrachealiendotracheali non non cuffiaticuffiati di misura inferiore a quella dovutadi misura inferiore a quella dovuta
INDICAZIONI
• Apnea• Insufficienza respiratoria acuta• Necessità di controllare l’apporto di O2 (PEEP, precisa FiO2)• Necessità di controllare la ventilazione (diminuire il lavoro
muscolare, rimuovere la CO2)• Insufficienza dei muscoli della respirazione (malattie neuro-
muscolari)• Ostruzione delle vie aeree superiori• Necessità di protezione delle vie aeree (assenza dei riflessi
protettivi)
TRATTAMENTO AVANZATO TRATTAMENTO AVANZATO DELLE VIE AEREEDELLE VIE AEREE
IntubazioneIntubazione trachealetracheale
VANTAGGI:
• migliore controllo delle vie aeree (no distensione gastrica)
• aspirazione delle vie aeree• massimo apporto di O2• migliore ventilazione alveolare (ev. PEEP)• somministrazione di farmaci per via tracheale
TRATTAMENTO AVANZATO TRATTAMENTO AVANZATO DELLE VIE AEREEDELLE VIE AEREE
IntubazioneIntubazione trachealetracheale
MISURA DEL TUBO ENDOTRACHEALE
Broselow tape
Neonati pretermine: 2.5 - 3.0Neonati a termine: 3.5
Lattanti e bambini: punta del dito mignolo
Formule: 16 + età (anni) o età (anni) + 44 4
TRATTAMENTO AVANZATO DELLE TRATTAMENTO AVANZATO DELLE VIE AEREEVIE AEREE
IntubazioneIntubazione tracheale: equipaggiamentotracheale: equipaggiamento
Modesta iperestensione - dopo adeguada ossigenazione !!
TRATTAMENTO AVANZATO DELLE TRATTAMENTO AVANZATO DELLE VIE AEREEVIE AEREE
IntubazioneIntubazione tracheale: posizionamentotracheale: posizionamento
INTUBAZIONE TRACHEALE
Introduzione del laringoscopio (da destra, spostandosi verso sinistra)
INTUBAZIONE TRACHEALE
Visualizzazione della glottide e delle corde vocali
INTUBAZIONE TRACHEALE
Introduzione e avanzamento del tubo ET
… dopo aver inserito il tubo tracheale …
• togli il mandrino
• ventila con pallone mentre …
• il 2° soccorritore ausculta i due apici polmonari e l’epigastrio
• se va tutto bene … assicura il tubo tracheale
• ausculta nuovamente polmoni (apici) ed epigastrio
Top Related