Uraz wielonarządowy - czy zawsze Centrum Urazowe?
Zasady damage control
ppłk dr n. med. Robert BRZOZOWSKI
Zakład Medycyny Pola Walki Klinika Chirurgii Ogólnej, Onkologicznej, Metabolicznej i Torakochirurgii
Wojskowy Instytut Medyczny w Warszawie
Ustawa z 17.07.2009 (o zmianie ustawy o Państwowym Ratownictwie Medycznym)
Art. 39 c. 1. Centrum urazowe przyjmuje, kompleksowo diagnozuje i specjalistycznie leczy pacjenta urazowego zgodnie z aktualną wiedzą medyczną w zakresie leczenia ciężkich, mnogich lub wielonarządowych obrażeń ciała.
Kryteria ciężkiego urazu ATLS
• Wiotka klatka piersiowa. Odma prężna
• Złamanie dwóch dużych kości długich
• Amputacje powyżej poziomu nadgarstka lub kostek
• Urazy penetrujące głowy, szyi, klatki piersiowej , kończyn powyżej łokcia lub kolana
• Otwarte złamania czaszki z wgłobieniem
• Pourazowy niedowład kończyn
• Złamania miednicy
• Kombinacja obrażeń ciała z oparzeniem
Za: dr n. med. Przemysław GUŁA
Ciężki mechanizm urazu - kryteria ATLS
• Wypadnięcie z pojazdu w wyniku kolizji
• Śmierć innego użytkownika tego samego środka transportu
• Potrącenie pieszego przez pojazd
• Zdarzenia z wysoką energią (prędkość powyżej 60 km/h, znaczne uszkodzenia zewnętrzne pojazdu)
• Czas wydobycia z pojazdu ponad 20 minut
• Dachowanie lub rolowanie pojazdu
• Upadki powyżej 6 m
• Zdarzenia na pojazdach jednośladowych przy prędkościach ponad 30 km/h
Za: dr n. med. Przemysław GUŁA
Ciężkie obrażenia ciała Emergency War Surgery
• Penetrujące obrażenia jam ciała (wysokoenergetyczne-postrzałowe, odłamkowe)
• Obrażenia wybuchowe i postrzałowe kończyn z krwotokiem wymagającym zaopatrzenia stazą taktyczną
• Krwotoki w okolicach nie pozwalających na wykorzystanie stazy
• Obrażenia ciśnieniowe (PFU) - z zaburzeniami oddechowymi, objawami wstrząsu lub zaburzeniami świadomości
• Obrażenia skojarzone (skutki wybuchu, postrzały, oparzenia) Za: dr n. med. Przemysław GUŁA
Priorytety na polu walki
• Zapewnić jak największej liczbie rannych powrót do
zdrowia – tak, aby byli zdolni do dalszej walki
(functional recovery)
• Ratować życie
• Ocalić kończyny
• Zachować wzrok
Combat Lessons-Learned
Generalne priorytety leczenia chorych urazowych
• Ratowanie życia - ważniejsze od kończyn i wzroku
• Tamowanie masywnych krwotoków – ważniejsze niż zapewnienie drożności
dróg oddechowych i wentylacji u rannego
• Obrażenia tułowia mają, z reguły, priorytet nad obrażeniami kończyn
• Obrażenia kończyn – priorytet ma kończyna bez tętna
• Złamania otwarte mają priorytet nad zamkniętymi
10
Strategia Damage Control • 20 lat minęło… • MF Rotondo i wsp. - J Trauma, 1993
Damage Control: An approach for improved survival in exsanguinating penetrating abdominal injury
• W celu przerwania zaburzeń
metabolicznych POURAZOWA TRIADA ŚMIERCI (DARK ANGELS) – Hipotermia T<340C – Koagulopatia PT > 19 sec, APTT > 60 sec – Kwasica pH<7.2
07.12.1941 USS Nevada
Historia
• James Hogarth Pringle - Notes on the Arrest of Hepatic Hemorrhage Due to Trauma. Ann Surg, 1908, 48 (4):541-549 – technika zaciśnięcia kleszczykami więzadła wątrobowo-dwunastniczego (ż. wrotnej/ t. wątrobowej) dla kontroli krwawienia z wątroby
• Modyfikacja W. Halsteda, 1918 – użycie zacisków gumowych oraz packing okołowątrobowy
• Początkowy entuzjazm, później ostrożny sceptycyzm (krwawienia nawracające, ropnie, przecieki żółci)
Historia • 1993 M.F. Rotondo, C.W. Schwab i wsp. z Pensylvania University
zaproponowali formułę Damage Control w obrażeniach brzucha i dużych naczyń
• C. W. Schwab – służył w marynarce (US NAVY)
• Źródłosłów: US NAVY – wykonanie jedynie koniecznych działań, w celu opanowania zniszczeń okrętu na tyle, by zapobiec jego zatopieniu (ugaszenie pożarów, zahamowanie przecieków), aby mógł powrócić na naprawę do portu
• Analogia chirurgiczna: zatrzymać krwawienie i zapobiec wyciekowi treści pokarmowej (kontaminacji)/ żółci, moczu…
• Potrzeba szybkiego działania jest koniecznością! – dla zapobieżenia wyczerpania rezerw ustroju i wystąpienia TRIADY ŚMIERCI
13
FILOZOFIA DC Surgery • “A live patient above all else”
– Agresywne techniki hemostazy
– Zapobieganie hipotermii
– TYLKO niezbędne resekcje
– Czasowe rozwiązania dla poważnych uszkodzeń (packing, drenaże, ominięcia, shunty etc)
– Czasowe zamknięcie jamy ciała
• Wyrównanie zaburzeń metabolicznych przed operacjami odtwórczymi
4 FAZY DAMAGE CONTROL
1. Przedszpitalna ABC / CBA
CPR & scoop and run
2. Szpitalna
szybka hemostaza, kontrola zakażenia,
przywrócenie niezbędnego przepływu krwi
3. ICU
przywrócenie właściwej ciepłoty ciała
i układu krzepnięcia
4. Definitywne leczenie
Reoperacja, rekonstrukcja
LAPAROTOMIA DCS
• Faza I – chirurgiczna kontrola krwotoku, kontaminacji, bez rekonstrukcji, czasowe zamknięcie brzucha, transfer do ICU
• Faza II – ICU walka z hipotermią, koagulopatią, kwasicą, poprawa hemodynamiki
• Faza III – relaparotomia/eksploracja, definitywne leczenie obrażeń
Powikłania DCS
• zakażenia/ropnie (wewnątrzbrzuszne, rany)
• przetoki
• ewentracje/przepukliny pooperacyjne
• martwice (ściany brzucha, tkanek i narządów – niedokrwienie)
• niewydolność wielonarządowa
• sepsa
• DIC…
18
Kiedy DCS?
• Obrażenia wielomiejscowe/wielonarządowe
• Wstrząs krwotoczny / hipotonia
• Mieszane obrażenia narządów wewnętrznych
i dużych naczyń
• Ograniczenia środowiskowe (pole walki)
– Tactical Abbreviated Surgical Control (TASC)
Damage Control • Dla doraźnego/tymczasowego
opanowania stanów zagrożenia życia • Podtrzymanie fizjologii • Bez odtwarzania anatomii
Damage Control
Gdy operacje klasyczne • Przekraczają biologiczne rezerwy
rannego • Są zbyt czasochłonne • „Trudne” technicznie • Duża liczba rannych
OBRAŻENIA BRZUCHA Jama otrzewnej PRZESTRZEŃ ZAOTRZEWNOWA Współistniejące obrażenia dużych naczyń znacząco zwiększają śmiertelność
1. Kontrola krwawienia
2. Identyfikacja obrażeń
3. Kontrola wycieków (kontaminacji)
4. Bez rekonstrukcji; czasowe zamknięcie
jamy brzusznej
4 GŁÓWNE ZASADY DCS LAP
OBRAŻENIA JELIT
Stapler skórny Szwy, tasiemki, podwiązki, klemy Resekcje staplerowe GIA/TA - jeśli niezbędne; bez rekonstrukcji
29
FAZA 2
• ICU Resuscytacja
– Ogrzewanie głębokie (core re-warming)
– Poprawienie przepływu, walka z kwasicą
– Wyrównanie koagulopatii
30
FAZA 3
• Planowa reoperacja (<48)
– Po wyrównaniu hipotensji, kwasicy, hipotermii i koagulopatii
– Usunięcie serwet & reeksploracja
– Odtworzenie ciągłości ppok lub stomie
– Usunięcie shuntów & rekonstrukcje naczyniowe
• Może być wykonane na wyższym poziomie (CU/lub Level III CSH)
31
Open Abdomen (Laparostomia)
• Skin Only Closure
• Towel Clip
• Bogota Bag
• 3L GU Bag
• X-ray Cassette Bag
• Steri-Drape
• Nonabsorbable Mesh
• Silastic Sheet
• Zippers
• Side Fasteners
• Hydrogel / Aquacel
• Velcro Analogue
• Ioban
• Vac Pac
• Esmarch
• Abdominal Wound Vac
• Techniki Damage Control Surgery są stosowane również do innych przestrzeni/jamy ciała: klatki piersiowej i kończyn (Ex Fix)
Damage Control Surgery
Przyczyny śmierci po urazach klp
– Krwotoki 15-30-40 i więcej BL%
– Niewydolność oddechowa
– Tamponada serca
Obrażenia krytyczne
– Tension Pneumothorax/Tension hemopneumothorax
– Otwarta rana klp
– Masywny krwotok
– Obrażenia tchawicy i oskrzeli
– Tamponada serca
– Wiotka klp
Dostępy operacyjne
Wybór dostępu może być krytyczny/pułapka!
– Left Antero-lateral thoracotomy • Extend to a Clamshell
– Posterolateral thoracotomy
– Median sternotomy • Full or Partial with clavicular or cervical extension
– Supraclavicular
– Subxyphoid
– Combinations
Pacjent niestabilny po urazie klp/jb
Torakotomia Ratunkowa w Oddziale Ratunkowym (ED) może/ i powinna być wykonana, jeśli:
• stan agonalny
• u pacjenta z urazem penetrującym klp
• oznaki życia w ED (lub w trakcie CPR)
• towarzyszące obrażenia potencjalnie do zaopatrzenia
• techniczne możliwości (chirurg, zestaw narzędzi)
• krew i stosowane protokoły szybkiego toczenia
5 kroków ET
• Przecięcie więzadła płucnego i uruchomienie płuca
• Zaklemowanie aorty piersiowej i packing
• Otwarcie worka osierdziowego i proste zaopatrzenie rany serca jeśli obrażenia – uwaga na tt wieńcowe (szew, tamponada balonowa)
• Prowadzenie bezpośredniego masażu serca
• Klemowanie wnęki lub skręt płuca w masywnym krwawieniu z płuca PROCEDURY OSTATECZNE, JEŚLI MOŻLIWE
Jeśli pacjent przeżyje…
• wszystkie inne rzeczy zrobi się po przewiezieniu do OR
• jeżeli czynność elektryczna serca lub odpowiedź hemodynamiczna nie powróci w racjonalnym czasie, należy uznać niepowodzenie i zaprzestać dalszych działań
• bez względu na talent i doświadczenie chirurga, niewielu chorym udaje się przeżyć torakotomię resuscytacyjną jednak liczy się KAŻDY PACJENT!
Damage Control Thoracotomy/ Resuscitative Thoracotomy
PRZECIWWSKAZANIA
• Obrażenia tępe
• Ciężkie obrażenia wielomiejscowe, -narządowe z OBRAŻENIAMI GŁOWY
• MASCAL
SKUTECZNOŚĆ ER T
• 4-33% skuteczne w PTI
• 0-1% skuteczne w BTI
• Krytyczny czas wykonania interwencji
(im wcześniej, tym wyższy odsetek powodzenia)
Top Related