UNIVERSITE PARIS EST CRETEIL
FACULTE DE MEDECINE DE CRETEIL
******************
ANNEE 2015 N° 2015UPEC1079
THESE
POUR LE DIPLOME D'ETAT
DE
DOCTEUR EN MEDECINE
Discipline : Médecine Générale
------------
Présentée et soutenue publiquement le 8 juillet 2015
A l’Ecole du Val de Grâce (PARIS V)
Par M. Rémy RAMALINGOM-SELLEMOUTOU
Né le 30 Juin 1987 à Paris 14ème
(75)
Elève de l’Ecole du Val de Grâce – Paris
Ancien Elève de l’Ecole du Service de Santé des Armées de Lyon-Bron
-------------
ANOMALIES DE L’ELECTROCARDIOGRAMME CHEZ LE CANDIDAT A
L’ENGAGEMENT MILITAIRE, ET CONSEQUENCES SUR L’APTITUDE MEDICO-
MILITAIRE.
A propos d’une étude observationnelle prospective.
PRESIDENT DE THESE : LE CONSERVATEUR DE LA
M. le Professeur Lionel BONNEVIE BIBLIOTHEQUE UNIVERSITAIRE
DIRECTEUR DE THESE :
M. le Professeur Patrick SCHIANO
Signature du Cachet de la bibliothèque
Président de thèse universitaire
2
UNIVERSITE PARIS EST CRETEIL
FACULTE DE MEDECINE DE CRETEIL
******************
ANNEE 2015 N°
THESE
POUR LE DIPLOME D'ETAT
DE
DOCTEUR EN MEDECINE
Discipline : Médecine Générale
------------
Présentée et soutenue publiquement le 24 Juin 2015
A l’Ecole du Val de Grâce (PARIS V)
Par M. Rémy RAMALINGOM-SELLEMOUTOU
Né le 30 Juin 1987 à Paris 14ème
(75)
Elève de l’Ecole du Val de Grâce – Paris
Ancien Elève de l’Ecole du Service de Santé des Armées de Lyon-Bron
-------------
ANOMALIES DE L’ELECTROCARDIOGRAMME CHEZ LE CANDIDAT A
L’ENGAGEMENT MILITAIRE, ET CONSEQUENCES SUR L’APTITUDE MEDICO-
MILITAIRE.
A propos d’une étude observationnelle prospective.
PRESIDENT DE THESE :
M. le Professeur Lionel BONNEVIE
DIRECTEUR DE THESE :
M. le Professeur Patrick SCHIANO
ASSESSEURS :
Mme le Professeur Lyse BORDIER
M. le Docteur David LIGNAC
M. le Docteur Nicolas SEGAL
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Avant-propos et remerciements
ECOLE DU VAL DE GRACE
A Monsieur le Médecin Général Inspecteur Francis PONS
Directeur de l’Ecole du Val de Grâce
Professeur Agrégé du Val de Grâce
Officier de la Légion d’Honneur
Commandeur de l’Ordre National du Mérite
A Monsieur le Médecin Chef des Services Jean-Bertrand
NOTTET
Directeur adjoint de l’Ecole du Val de Grâce
Professeur Agrégé du Val de Grâce
Chevalier de la Légion d’Honneur
Officier de l’Ordre National du Mérite
Chevalier des Palmes académiques
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ECOLE DE SANTE DES ARMEES DE LYON-
BRON
A Monsieur le Médecin Général Jean-Didier CAVALLO
Commandant l’Ecole de Santé des Armées de LYON-BRON
Professeur Agrégé du Val de Grâce
Chevalier de la Légion d’Honneur
Officier de l’Ordre National du Mérite
Récompenses pour travaux scientifiques et techniques – échelon
argent
Médaille d’honneur du Service de Santé des Armées
A Monsieur le Médecin en Chef Michel GROUD
Commandant en second de l’Ecole de Santé des Armées de LYON-
BRON
Chevalier de la Légion d’Honneur
Officier de l’Ordre National du Mérite
5
HOPITAL D’INSTRUCTION DES ARMEES
BEGIN
A Madame le Médecin Général Marilyne GYGAX GENERO
Médecin-Chef de l’Hôpital d’Instruction des Armées Bégin
Professeur Agrégé du Val de Grâce
Chevalier de la Légion d’Honneur
Officier de l’Ordre National du Mérite
A Monsieur le Médecin en Chef Serge CREMADES
Professeur Agrégé du Val de Grâce
Directeur du Comité Pédagogique de l’Hôpital d’Instruction des
Armées Bégin
Chef du service de Médecine Interne Oncologie de l’Hôpital
d’Instruction des Armées Bégin
Chevalier de l’Ordre National du Mérite
UNIVERSITE PARIS EST CRETEIL – UFR DE
MEDECINE
A Monsieur le Professeur Claude ATTALI
Coordonnateur du Département Universitaire d’Enseignement et de
Recherche en Médecine Générale de la Faculté de Médecine de
Créteil
6
A notre président de jury, Monsieur le Médecin Chef des Services Lionel
BONNEVIE,
Nous sommes très honoré que vous ayez accepté de juger notre travail. Nous
gardons aussi en mémoire tout ce que vous nous avez fait pour nous pendant les
six mois passés dans votre service en tant qu’interne. Veuillez accepter le
témoignage de notre reconnaissance et de notre profond respect.
A notre directeur de thèse, Monsieur le Médecin en Chef® Patrick
SCHIANO,
Nous vous remercions de tout ce que vous avez pu nous apporter tout au long de
l’élaboration de ce travail de thèse. Pour votre gentillesse, votre écoute et vos
conseils toujours pertinents, acceptez notre gratitude la plus sincère.
A Madame le Médecin en Chef Lyse BORDIER,
Nous vous remercions d’avoir relu notre travail, de l’avoir évalué ainsi que
d’avoir siégé au sein de notre jury, malgré le délai qui vous a été imposé. Nous
vous remercions aussi de vos précieux conseils et de la qualité de votre
encadrement lors du semestre passé au sein de votre service, ainsi que votre
gentillesse et votre bonne humeur.
A Monsieur le Médecin en Chef David LIGNAC,
Nous vous remercions d’avoir accepté d’évaluer notre travail de thèse. Veuillez
accepter aussi nos remerciements pour vos qualités pédagogiques et votre
disponibilité lors de notre stage au sein de votre Service Médical d’Unité de
l’Unité d’Instruction et d’Intervention de la Sécurité Civile n°1 de Nogent le
Rotrou.
A Monsieur le Docteur Nicolas SEGAL,
Nous vous remercions d’avoir accepté de siéger au sein de notre jury. Nous vous
remercions aussi des enseignements que vous nous avez apporté, et espérons
bénéficier à nouveau de votre expérience et de vos précieux conseils lors de
prochains Dispositifs de Premiers Secours avec la Croix Rouge Française de
Paris.
7
Aux équipes médicales, paramédicales et administratives de Cardiologie,
des Urgences, de Gynécologie-Maternité Pédiatrie et d’Endocrinologie de
l’HIA Bégin,
Nous remercions chacun d’entre vous pour tous ces bons moments passés au
sein de vos services respectifs, de tous ces conseils prodigués, de ces moments
d’attente ou de travail acharné, de ces repas gastronomiques les soirs de garde,
de ces délires partis de rien. Nous garderons ces souvenirs bien au chaud tout au
long de notre carrière, en espérant croiser certains d’entre vous au détour d’une
mission quelque part sur le globe.
Au Service Médical d’Unité de la Première Unité d’Instruction et
d’Intervention de la Sécurité Civile de Nogent le Rotrou,
Vous nous avez conforté dans notre choix de la médecine d’unité. Pour la
qualité de votre accueil et votre souci pédagogique permanent, recevez notre
profond respect.
Au personnel médical, paramédical et médico-administratif du Centre
Médical des Armées d’Evreux
Bien que ce stage fut le plus court en durée, il fut un des plus enrichissants sur
tous les plans, que ce soit intellectuel ou humain. Pour votre gentillesse, votre
disponibilité et votre bonne humeur, soyez tous infiniment remerciés.
8
REMERCIEMENTS PROFESSIONNELS POUR L’ELABORATION DE CETTE THESE : Aux personnels médicaux, paramédicaux et administratifs des Centres d’Expertise Médicale Initiale de Bordeaux, Lyon, Nancy, Rennes et Vincennes, pour leur travail et leur dévouement, A Monsieur le Médecin Chef des Services BERTRAN, à Messieurs les Directeurs Régionaux du Service de Santé des Armées ; à Messieurs les Médecins-Chefs des Centres Médicaux des Armées de Bordeaux, Lyon, Nancy, Rennes et Vincennes, pour avoir donné l’autorisation de réaliser ce travail, A Guillaume GAUTHIER, pour l’inspiration et les bons contacts donnés, A Mathieu POEYTO, Frédérique DUVAL, Lise HOLTERBACH, pour leur aide et leur soutien, A Madame le Médecin en Chef MINABERRY et Monsieur DUTEIL du DFIS, pour avoir insufflé à cette thèse un second souffle au bon moment, Au personnel de la Bibliothèque Centrale du Service de Santé des Armées, pour leur aide précieuse, A Madame le Médecin en Chef MARIMOUTOU et Monsieur le Médecin en Chef GAUD, du Centre d’Epidémiologie et de Santé Publique des Armées, pour le soutien méthodologique et la qualité des conseils malgré les délais courts, A Madame la MC MINABERRY, à Lionel KOCH, à Amélie LECLERE, qui ont bien voulu relire cette thèse et y apporter leur touche, A Monsieur TESTE pour l’impression des cartons d’invitation, au service de la reprographie pour leur travail, au Colonel LEMPEREUR pour l’aide à l’organisation de la soutenance, A tous ceux qui m’ont encouragé et supporté tout au long de cette thèse, Au CMA de Cherbourg, pour leur patience et leur gentillesse, et avec toutes mes excuses pour le retard et les désagréments occasionnés,
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REMERCIEMENTS PERSONNELS (pour la thèse, et pour tout le reste) A ma famille : Maman, Romain, Pépé, Mémé, Christine, Francis, Julien, Baptiste, Bernard, David, Emma, Ninon, Tom, Didier, Joëlle, Fabien, Florian, Sabrina, Maya… Et à mon père, A Raphaël, A Julien, Pauline, et tous mes amis des collèges Saint Louis de Montargis et Pierre-Auguste Renoir de Ferrières, A la bande du labyrinthe et à tous mes amis du Lycée Madame de Stael de Montluçon, ainsi qu’à mes professeurs (Monsieur Rommel, Monsieur Cauvin et Miss Bud, Monsieur Rouge, Madame Duranthon et les autres) A la famille Saint Vincent, Au secteur Carrel, A la promotion Médecin Inspecteur Général Louis VAILLARD et « ECN 2011 », A NDS, FLS, les Santards du Soleil, le Bureau Secourisme, le Chœur de la Boâte, les SLAPS, le Club Sono, les handballeurs et handballeuses, le Bureau des Internes et des Assistants, Aux Santards (et Navalais) croisés à la Boâte ou sur la route, Au Maître Principal BRIOUDE, l’Adjudant GUIRAO, la SMCE ROCHE, le MCS NOTTET, l’ICS GUENGAN, le MC PULL et le MCS BELAT, Messieurs PERREIRA et BARATIER et aux autres cadres civils et militaires de l’ESSA LYON-BRON, Aux cadres et personnels civils et militaires de l’EVDG et de la BCSSA, Au personnel du SAU de l’HIA LAVERAN présent lors de mon stage infirmier, Aux personnels croisés à la BSPP et au BMPM pendant mes gardes d’externe en VSAV ou en AR, A mes coexternes et les personnels de mes stages d’externe (Patrick le gypso de Desgenettes, Chantal la cadre de l’U400 de l’Hôpital Neurologique, les chefs d’ORL de la Croix Rousse, les internes de G viscéral et de N1N3 à HEH, et les autres), A mes enseignants de la Faculté de Médecine RTH LAENNEC et à mes camarades de promotion civils, A mes cointernes : Agnès, Nicolas, Mathieu et Ilyess (pas vraiment cointernes mais bon), Julie, Sabine, Aurore, Aude, Pierre, Jessica, Louise, Nathalie, Vanessa, Anne-Sophie, Clothilde, A tous les médecins, internes, personnels médicaux, paramédicaux et administratifs croisés à Bégin, Nogent et Evreux,
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Aux Clubs des Lieutenants de l’UIISC1 et du 6è/12è Régiment de Cuirassiers, Au PDD, à la chorale, à Claude, Avi et son équipe A la Croix Rouge de Paris 16, de tout Paris et d’ailleurs (et à Adriana aussi), Au Docteur Philippe Raguin, A mes patients, A la Boâte, à Percy, Larrey et Desgenettes, à nos Anciens et à ceux qui prendront notre place, Et à tous ceux qui ne se sont pas reconnus ci-dessus et que j’ai oubliés…
… Et maintenant, à la stack !
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Serment d’Hippocrate Traduction littérale de M. Riquet et E. des Places, d’après le texte grec édité par J. Petrequin, La chirurgie d’Hippocrate, Paris 1878.
Je jure par Apollon, médecin, Asklépios, Hygéia et Panakéia, prenant à témoin tous les dieux et toutes les déesses, d’accomplir, selon mon pouvoir et mon jugement, ce serment et cet engagement écrit.
Je jure de considérer à l’égal de mes parents Celui qui m’aura enseigné l’art de la Médecine : de partager avec lui ma subsistance et de pourvoir à ses besoins, s’il est dans la nécessité ; de regarder ses fils comme des frères et, s’ils veulent étudier cet art, de le leur apprendre sans salaire ni contrat ; de communiquer les préceptes généraux, les leçons morales et tout le reste de la doctrine à mes fils, à ceux de mon Maître et aux disciples enrôlés et assermentés suivant la loi médicale, mais à aucun autre.
Je ferai servir le régime diététique à l’avantage des malades selon mon pouvoir et mon jugement ; pour leur dommage et leur mal… non. Et je ne donnerai pas, quiconque m’en prierait, une drogue homicide ni ne prendrai l’initiative de pareille suggestion ; de même je ne donnerai à aucune femme un pessaire abortif.
Par la chasteté et la sainteté, je sauvegarderai ma vie et ma profession. Je ne taillerai pas les calculeux et je laisserai cette pratique à des professionnels. En quelque maison que je doive entrer, je m’y rendrai pour l’utilité des malades évitant tout méfait volontaire et corrupteur et, très particulièrement, les entreprises lascives sur le corps des femmes ou des hommes, qu’ils soient libres ou esclaves.
Les choses que, dans l’exercice ou même hors de l’exercice de mon art, je pourrai voir ou entendre sur l’existence des hommes et qui ne doivent pas être divulguées au-dehors, je les tairai, estimant que ces choses-là ont droit au secret des Mystères.
Si j’accomplis jusqu’au bout ce serment et lui fait honneur, qu’il me soit donné de jouir des fruits de la vie et de cet art, honoré à jamais parmi tous les hommes. Mais si je le viole et si je me parjure, qu’il m’arrive tout le contraire !
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Version actualisée.
Au moment d’être admis à exercer la Médecine, en présence des Maîtres de cette Ecole, de mes chers condisciples et devant l’effigie d’Hippocrate, je promets et je jure d’être fidèle aux lois de l’honneur et de la probité.
Mon premier souci sera de rétablir, de préserver ou de promouvoir la santé dans tous ses éléments, physiques et mentaux, individuels et sociaux.
Je respecterai toutes les personnes, leur autonomie et leur volonté, sans aucune discrimination selon leur état ou leurs convictions. J’interviendrai pour les protéger si elles sont affaiblies, vulnérables ou menacées dans leur intégrité ou leur dignité. Même sous la contrainte, je ne ferai pas usage de mes connaissances contre les lois de l’Humanité.
J’informerai les patients des décisions envisagées, de leurs raisons et de leurs conséquences. Je ne tromperai jamais leur confiance et n’exploiterai pas le pouvoir hérité des circonstances pour forcer les consciences. Je donnerai mes soins à l’indigent et à quiconque les demandera. Je ne me laisserai pas influencer par la soif du gain ou la recherche de la gloire.
Admis dans l’intimité des personnes, je tairai les secrets qui me seront confiés. Reçu à l’intérieur des maisons, je respecterai les secrets des foyers et ma conduite ne servira pas à corrompre les mœurs.
Je ferai tout pour soulager les souffrances. Je ne prolongerai pas abusivement les agonies. Je ne provoquerai jamais la mort délibérément.
Je préserverai l’indépendance nécessaire à l’accomplissement de ma mission. Je n’entreprendrai rien qui dépasse mes compétences. Je les entretiendrai et les perfectionnerai pour assurer au mieux les services qui me seront demandés.
J’apporterai mon aide à mes confrères ainsi qu’à leurs familles dans l’adversité. Respectueux et reconnaissant envers mes Maîtres, je rendrai à leurs enfants l’instruction que j’ai reçue de leur père.
Que les hommes et mes confrères m’accordent leur estime si je suis fidèle à mes promesses ; que je sois déshonoré et méprisé si j’y manque.
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Table des matières Avant-propos et remerciements ............................................................................................................. 3 Serment d’Hippocrate ........................................................................................................................... 11 GLOSSAIRE ............................................................................................................................................. 15 INTRODUCTION ..................................................................................................................................... 17 I. L’aptitude médico-militaire ........................................................................................................... 19 a. Généralités .................................................................................................................................... 19 b. Visites médicales et aptitude médico-militaire ............................................................................. 21 II. La Visite d’Expertise Médicale Initiale (VEMI) ............................................................................... 22 a. Généralités .................................................................................................................................... 22 b. Recommandations actuelles ......................................................................................................... 22 III. Rapport « Aptitude et forces armées » ......................................................................................... 24 a. Rôle de la VEMI.............................................................................................................................. 24 b. Causes d’inaptitude en VEMI ........................................................................................................ 25 c. Place de l’ECG dans la VEMI .......................................................................................................... 25 IV. L’électrocardiogramme (ECG) de repos ........................................................................................ 26 a. Définition ....................................................................................................................................... 26 b. Aspects pathologiques de l’ECG .................................................................................................... 27 V. Pathologies cardiovasculaires dans les armées ............................................................................. 31 MATERIEL ET METHODES ...................................................................................................................... 32 I. Type d’étude .................................................................................................................................. 32 II. Autorisation hiérarchique de réaliser l’étude ............................................................................... 32 III. Critères d’inclusion ........................................................................................................................ 32 IV. Information des patients ............................................................................................................... 32 V. Réalisation et interprétation des ECG ........................................................................................... 33 VI. Recueil des données ...................................................................................................................... 33 VII. Analyse des données ..................................................................................................................... 33 VIII. Analyse des ECG ............................................................................................................................ 34 IX. Analyse statistique ........................................................................................................................ 34 X. Critères de l’étude ......................................................................................................................... 36 RESULTATS ............................................................................................................................................. 37 DISCUSSION ........................................................................................................................................... 42 I. Méthodologie de l’étude ............................................................................................................... 42 II. Prévalence des anomalies de l’ECG ............................................................................................... 43 III. Recours au spécialiste et aux examens complémentaires ............................................................ 49 IV. Conséquences sur l’aptitude médico-militaire.............................................................................. 53 V. Rôle de l’ECG dans la VEMI ............................................................................................................ 55 a. En médecine de prévention .......................................................................................................... 55 b. En médecine d’expertise ............................................................................................................... 62 c. En médecine générale ................................................................................................................... 63 VI. Limites de l’étude .......................................................................................................................... 63 CONCLUSION ......................................................................................................................................... 66 ANNEXES : .............................................................................................................................................. 74 ANNEXE 1 : DOCUMENTS MEDICO-ADMINISTRATIFS ET MEDICAUX UTILISES LORS DE LA VISITE D’EXPERTISE MEDICALE INITIALE : CERTIFICATS 620-4*/9, 620-4*/10 ET 620-4*/12 .......................... 74
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ANNEXE 2 : PLACEMENT DES ELECTRODES POUR LA REALISATION D’UN ELECTROCARDIOGRAMME 12 DERIVATIONS DE REPOS, ET TRACE ECG NORMAL ................................................................................ 83 ANNEXE 3 : ANOMALIES DE L’ELECTROCARDIOGRAMME POUVANT MODIFIER LE SIGLE SIGYCOP .... 84 ANNEXE 4 : LETTRE D’INFORMATION AUX CANDIDATS A L’ENGAGEMENT MILITAIRE DES CEMI DE BORDEAUX, LYON, NANCY, RENNES ET VINCENNES SUR LA REALISATION DE LA THESE ..................... 86 ANNEXE 5 : TABLEAU DES ANOMALIES DE L’ECG NECESSITANT UN AVIS CARDIOLOGIQUE AVANT LA DELIVRANCE D’UN CERTIFICAT DE NON CONTRE INDICATION A LA PRATIQUE SPORTIVE .................. 87 ANNEXE 6 : PREVALENCE DES ANOMALIES DE L’ECG : CLASSEMENT PAR ORDRE DE PREVALENCE PAR CENTRE .................................................................................................................................................. 88 ANNEXE 7 : DONNEES SUR LES CANDIDATS DECLARES INAPTES TEMPORAIRES SUITE A UNE ANOMALIE DE L’ECG : CENTRE DE PROVENANCE, SEXE, AGE, PRESENCE D’ANTECEDENTS PERSONNELS OU FAMILIAUX, PRESENCE DE SYMPTOMES, ANOMALIE A L’EXAMEN CLINIQUE, DIAGNOSTIC ECG INITIAL, TYPE D’AVIS SPECIALISE DEMANDE, EXAMENS COMPLEMENTAIRES REALISES, DIAGNOSTIC FINAL, DECISION D’APTITUDE. ......................................................................... 91 ANNEXE 7 : GRILLE D’AIDE A L’INTERPRETATION DES ECG A L’ATTENTION DES MEDECINS D’UNITE .. 95 ANNEXE 8 : PYRAMIDE DE BRUGADA SUR LES MECANISMES DE LA MORT SUBITE CARDIAQUE ......... 96 ANNEXE 9 : AFFICHE « CŒUR ET ACTIVITE SPORTIVE : LES 10 REGLES D’OR » PAR LE CLUB DES CARDIOLOGUES DU SPORT .................................................................................................................... 97 ANNEXE 10 :CRITERES DE FONCTIONNEMENT D’UNE DEMARCHE DE DEPISTAGE .............................. 98
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GLOSSAIRE ACFA : Arythmie Complète par Fibrillation Auriculaire AIT : Accident Ischémique Transitoire AVC : Accident Vasculaire Cérébral BBDC : Bloc de Branche Droit Incomplet BBDI : Bloc de Branche Droit Complet BBGC : Bloc de Branche Gauche Complet CCPM : Contrôle de la Condition Physique Militaire CEMI : Centre d’Expertise Médicale Initiale CIRFA : Centre d’Information et de Recrutement des Forces Armées CMA : Centre Médical des Armées CMD : Cardio Myopathie Dilatée CMH : Cardio Myopathie Hypertrophique CMHO : Cardio Myopathie Hypertrophique Obstructive CNCI : Certificat de Non Contre Indication CSO : Centre de Sélection et d’Orientation DAVD : Dysplasie Arythmogène du Ventricule Droit DCSSA : Direction Centrale du Service de Santé des Armées DEM : Département d’Expertise Médicale DMM : Décision Médico Militaire DRSSA : Direction Régionale du Service de Santé des Armées ECG : Electro-Cardio Gramme EEP : Exploration Electro Physiologique EMA : Etat-Major des Armées EPMS : Entraînement Physique Militaire et Sportif ESC : European Society of Cardiology ESV : Extra Systole Ventriculaire ESSV : Extra Systole Supra Ventriculaire ETT : Echographie Trans Thoracique FIFA : Fédération Internationale de Football Association GSBdD : Groupement de Soutien de la Base de Défense GRS : Groupement de Recrutement et de Sélection HAS : Haute Autorité de Santé HBAG : Hémi Bloc Antérieur Gauche HIA : Hôpital d’Instruction des Armées HVG : Hypertrophie Ventriculaire Gauche HTA : Hyper Tension Artérielle IDM : Infarctus Du Myocarde IM : Instruction Ministérielle IMC : Index de Masse Corporelle IRM : Imagerie par Résonance Magnétique MAPA : Mesure Ambulatoire de la Pression Artérielle MS : Mort Subite OM : Outre Mer OMS : Organisation Mondiale de la Santé
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OPEX : Opérations Extérieures PN : Personnel Navigant RSC : Rythme du Sinus Coronaire RSR : Rythme Sinusal Régulier SFC : Société Française de Cardiologie SSA : Service de Santé des Armées TAP : Troupes Aéro Portées TC : Trouble de Conduction TDM : Tomo Densito Métrie TR : Trouble de Repolarisation TdR : Trouble du rythme TJ : Tachycardie Jonctionnelle TS : Tachycardie Sinusale TSV : Tachycardie Supra-Ventriculaire TV : Tachycardie Ventriculaire UEFA : Union of European Football Associations WPW : Syndrome de Wolff-Parkinson-White
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INTRODUCTION
Le Service de Santé des Armées est une institution créée par décret royal du 17 janvier 1708.
Initialement, les personnels médicaux recrutés ne bénéficient pas de formation spécifique, et leur
seule mission est le soutien des forces armées sur les théâtres de guerre. En 1856, l’empereur
Napoléon III décrète la création d’une école de formation et d’une école d’application pour les futurs
médecins et pharmaciens. Dans un temps parallèle, plusieurs hôpitaux militaires voient aussi le jour,
dont le plus ancien est l’hôpital du Val de Grâce créé en 1793.
Le Service de Santé des Armées a depuis participé de manière active aux avancées dans le monde
militaire et médical, en gardant comme mission principale le soutien au combattant, qu’il soit en
métropole ou projeté sur les théâtres d’opérations extérieures. Pour cela, il a lui-même subi de
nombreux changements au sein de son organisation.
Aujourd’hui, les missions du Service de Santé des Armées sont définies par le Livre Blanc sur la
Défense et la Sécurité Nationale, dont la dernière version de 2013 réaffirme l’importance du SSA
dans sa mission première de soutien médical des forces armées.
Afin de remplir ses missions, le Service de Santé a de son côté élaboré un projet de service, initié par
le Médecin Général des Armées DEBONNE, Directeur Central du SSA, et validé par le Ministère de la
Défense et l’Etat-Major des Armées. Ce projet « SSA 2020 » définit l’ensemble des moyens mis en
œuvre à court et long terme permettant au SSA de remplir les missions qui lui sont confiées.
Le Service de Santé des Armées s’appuie aujourd’hui sur 16000 personnels militaires et personnels
civils de la Défense, répartis en cinq composantes : la recherche, la formation, le ravitaillement
sanitaire, la médecine hospitalière et la médecine des forces. Cette dernière composante est
représentée par les Centres Médicaux des Armées (CMA) où travaillent des médecins généralistes
militaires, d’active ou de réserve.
Le travail de médecin généraliste militaire au sein d’un centre médical des armées peut être divisé en
trois grandes fonctions : une fonction de médecin généraliste et médecin traitant , une fonction de
médecin chargé de prévention et de conseil au commandement, et enfin une fonction d’expertise. Il
endosse de par ses fonctions des responsabilités non seulement à l’échelle individuelle (auprès du
personnel militaire) mais aussi à l’échelle globale (auprès de la communauté militaire).
En tant qu’expert, le médecin est chargé par le commandement d’émettre un avis concernant la
capacité à servir d’un candidat à l’engagement militaire ou d’un militaire déjà engagé au sein de
18
l’armée en général, ou dans certaines fonctions ou certains postes en particulier. Cette décision est
ensuite transmise au commandement qui décide par la suite de suivre ou non l’avis médical et
d’engager le candidat ou continuer à employer le militaire déjà engagé.
Les médecins généralistes des CMA sont les premiers acteurs de cette fonction d’aptitude. Toutefois,
dans certaines situations, les spécialistes hospitaliers des hôpitaux d’instruction des armées (HIA)
sont aussi sollicités sur cette tâche, sur sollicitation du médecin d’unité, du patient ou du
commandement.
Les connaissances requises pour cette fonction ne sont pas acquises par le cursus habituel des
facultés de médecine, que ce soit pendant le deuxième cycle ou les formations spécialisées du
troisième cycle. En effet, elle implique de connaître à la fois les pathologies mais aussi les différents
emplois présents dans les armées et les services, et les liens et interactions qui peuvent exister entre
les 2. C’est pourquoi le médecin militaire reçoit tout au long de ses études une formation spécialisée,
dispensée par le Service de Santé des Armées, sur les tâches qui lui sont propres, dont celle de
l’aptitude médico-militaire.
Notre étude s’intéresse à un moment crucial de la vie du militaire : la sélection médicale. Bien que
cette sélection soit codifiée depuis longtemps, elle a connu de profonds changements depuis la fin
du 20ème siècle, notamment à la suite de la suspension du service national et la création d’une armée
française professionnelle. Cette décision a eu des conséquences à la fois sur la population rencontrée
en centre de sélection, mais aussi sur les critères de sélection qui lui sont imposés.
La sélection médicale à l’engagement comporte plusieurs temps, du recueil de données sous forme
de questionnaires ou à l’interrogatoire, à la réalisation d’un examen clinique et des explorations
paracliniques, soit réalisées de manière systématique, soit orientées par les résultats de l’examen. La
validité de la décision médico-militaire d’aptitude à l’engagement repose sur des textes rédigés par le
Service de Santé des Armées validés par le Ministère de la Défense, et en accord avec les
recommandations de bonne pratique des sociétés savantes civiles françaises et internationales.
Dans notre étude, nous étudierons la réalisation de l’électrocardiogramme (ECG) fait de manière
systématique à tout candidat à l’engagement militaire, en étudiant les anomalies rencontrées et
leurs conséquences sur l’aptitude à l’engagement. Avant cela, nous reviendrons sur les principes de
l’aptitude médico-militaire et de la sélection médicale à l’engagement, puis nous verrons les
généralités de l’électrocardiogramme et enfin nous aborderons l’ECG en milieu militaire.
19
I. L’aptitude médico-militaire (55)(56)
a. Généralités
L’aptitude médico-militaire peut se définir comme l’évaluation par le médecin de l’état de santé du
militaire, ainsi que de sa capacité à exercer son métier dans les conditions auxquelles il peut être
soumis, et enfin la recherche et le traitement de conditions pathologiques pouvant menacer la
capacité opérationnelle du militaire à plus ou moins long terme.
Les premiers textes que l’on retrouve faisant mention d’une aptitude à servir au sein de l’armée ont
été créés après l’instauration du service national obligatoire à la fin du 18ème siècle. Ces textes ont
évolué en fonction de l’évolution des armées mais aussi en fonction des progrès de la
médecine.(8)(10)(27)(69)
Les textes actuels qui définissent l’aptitude médico-militaire peuvent être classés en deux
catégories :
- D’une part les textes qui définissent l’aptitude médico-militaire selon les pathologies (55)
- De l’autre les textes qui définissent l’aptitude médico-militaire selon le poste ou la fonction à
exercer
La définition de l’aptitude médico-militaire est régie par l’arrêté du 20 décembre 2012 relatif à la
détermination du profil médical d'aptitude en cas de pathologie médicale ou chirurgicale(56).
L’aptitude médico-militaire est évaluée selon un profil médical défini par l’acronyme SIGYCOP.
Chaque sigle correspond à une région ou une fonction de l’organisme, respectivement :
- « S » correspond aux membres supérieurs et à la ceinture scapulaire
- « I » correspond aux membres inférieurs et à la ceinture pelvienne
- « G » correspond à l’état général
- « Y » correspond aux yeux et à la vision (sens chromatique exclu)
- « C » correspond au sens chromatique
- « O » correspond aux oreilles et à l’audition
- « P » correspond au psychisme.
A chacun de ces sigles va être attribué un coefficient en fonction de l’existence de pathologies et/ou
de séquelles fonctionnelles. Ce coefficient a une valeur médicale pure, c’est-à-dire qu’il est
indépendant de la situation professionnelle de l’individu (fonction, grade, ancienneté ou autre)
20
Les valeurs des coefficients varient entre 1 et 6 pour les sigles S, I, G, Y et O ; entre 1 et 5 pour le sigle
C et entre 0 et 5 pour le sigle P.
Les coefficients sont définis de la manière suivante :
Coefficient 0 : il n'existe que pour le sigle P. Attribué au sigle P par le médecin des forces ou le
spécialiste en psychiatrie des hôpitaux des armées, il traduit l'aptitude à l'engagement telle qu'elle
peut être évaluée lors d'une expertise médicale initiale. Ce coefficient temporaire n'est attribué qu'à
l'engagement et doit être réévalué avant la fin de la période probatoire.
Coefficient 1 : Il traduit l'aptitude à tous les emplois des armées, même les plus pénibles, les plus
contraignants ou les plus stressants. Attribué au sigle P avant la fin de la période probatoire par le
médecin des forces ou le médecin des hôpitaux des armées spécialiste en psychiatrie, il traduit
l'aptitude à tous les emplois des armées.
Coefficient 2 : Il autorise la plupart des emplois militaires. Attribué au sigle P par le médecin des
forces ou le médecin des hôpitaux des armées spécialiste en psychiatrie, il permet le maintien de
l'aptitude à servir d'un militaire souffrant de troubles psychopathologiques, sous réserve de
restriction temporaire de certaines de ses activités.
Coefficient 3 :
- Attribué à l'un des sigles S, I ou G, il entraîne une restriction significative dans l'entraînement
(notamment l'entraînement physique au combat) et limite l'éventail des emplois (en
particulier ceux de combattants placés en première ligne) ;
- Attribué au sigle P par le médecin des forces ou par le médecin des hôpitaux des armées
spécialiste en psychiatrie, il entraine une inaptitude temporaire au service, en raison de
troubles psychiatriques ou psychologiques dont la nature, la sévérité et/ou la prise en charge
médicale sont temporairement incompatibles avec le service actif.
Coefficient 4 :
- Attribué à l'un des sigles S, I ou G, il exempte de tout entraînement physique au combat et
impose des restrictions importantes d'activité, précisées par le médecin ;
- Attribué au sigle C, il indique une inaptitude à la conduite des véhicules du groupe II. (poids
lourd et transport en commun) ;
- Attribué au sigle P par le médecin des hôpitaux des armées spécialiste en psychiatrie, il
indique une inaptitude définitive à servir en raison de troubles psychopathologiques, ou de
troubles importants de la personnalité ou de l'adaptation.
21
Coefficient 5 :
- Attribué au sigle Y, il est incompatible avec de nombreux emplois opérationnels et la
conduite des véhicules du groupe II. Il reste compatible avec la majorité des emplois de
soutien ;
- Attribué à l'un des sigles S, I, G ou O, il impose des restrictions majeures d'activité, précisées
par le médecin et entraine une inaptitude à la conduite des véhicules du groupe II. ;
- Attribué au sigle P par le médecin des forces ou le médecin des hôpitaux des armées
spécialiste en psychiatrie, lors de l'expertise médicale initiale ou à l'incorporation, et par le
seul médecin spécialiste en psychiatrie au cours du service actif, il indique une inaptitude
totale et définitive à servir en raison d'une pathologie psychiatrique évolutive ou
d'antécédents de pathologie psychiatrique.
Coefficient 6 : Quel que soit le sigle auquel il est attribué, il entraine une inaptitude totale.
Pour statuer sur l’aptitude médico-militaire selon le poste ou la fonction, le médecin militaire
s’appuie sur des instructions ministérielles rédigées par les directions des ressources humaines des
états-majors d’armées ou des directions de services, qui définissent selon les postes et les fonctions
qui leur sont propres le profil SIGYCOP minimal en fonction du poste ou de la fonction, que ce soit en
visite initiale, révisionnelle, ou aussi selon l’âge.
Il existe aussi des instructions ministérielles spécifiques à des emplois particuliers, tels que les
personnels navigants, la navigation sous-marine, la plongée et le milieu hyperbare, et le
parachutisme militaire.
b. Visites médicales et aptitude médico-militaire (56)
L’aptitude peut être révisée à tout moment lors d’une consultation médicale, dès le diagnostic ou la
suspicion d’une pathologie pouvant entraîner des modifications dans l’aptitude à exercer la fonction
militaire.
Hormis les consultations relevant des soins primaires et de premier recours, le militaire bénéficie
tout au long de sa carrière de visites dites systématiques au cours desquelles l’aptitude médico-
militaire est plus particulièrement étudiée. Ces visites sont :
- La Visite d’Expertise Médicale Initiale (VEMI), au cours de laquelle un candidat à
l’engagement militaire est examiné pour juger son aptitude à devenir militaire
22
- La visite d’incorporation, réalisée lors de l’arrivée du militaire au sein de son unité
- La visite de fin de période probatoire
- Les Visites Médicales Périodiques (VMP)
- Les visites pour renouvellement de contrat
- Les visites pour changement de poste, de métier ou de statut
- Les visites de reprise suite à un congé maladie
- Les visites avant départ en mission de courte durée (MCD) ou de départ en opérations
extérieures (OPEX)
- Les visites de cessation temporaire d’activité (CTA) ou de fin de service (VFS)
II. La Visite d’Expertise Médicale Initiale (VEMI)
a. Généralités
La première instauration du service militaire obligatoire en France remonte à la loi Jourdan-Delbrel
du 5 septembre 1798 : tout Français est soldat et se doit à la défense de la Patrie. Le 29 décembre
1804, l’empereur Napoléon Ier publie un décret redéfinissant le service militaire par tirage au sort, et
crée en même temps le Conseil de Révision, chargé de statuer sur l’aptitude à servir des candidats.
Chaque mairie dispose de son propre Conseil, au sein duquel siègent des personnels civils et
militaires (dont un médecin militaire). Le médecin militaire avait pour rôle d’examiner l’ensemble des
personnels et de donner un avis sur leur aptitude à servir dans les forces armées. A la même époque,
des premiers textes sont parus pour définir les principes de l’examen médical des candidats, et les
pathologies pouvant modifier l’aptitude à servir. Après l’examen, les candidats étaient classés en
différentes catégories : apte à servir, apte au service auxiliaire, ajourné ou réformé(8)(10)(27)(69).
b. Recommandations actuelles
La Conscription a depuis évolué en fonction des périodes et des gouvernements, jusqu’à être
suspendue après décision du Président Jacques Chirac, par la loi du 8 novembre 1997 portant
réforme du Service National.
23
La suspension de la Conscription marque le début de la professionnalisation des armées. Les
militaires sont dès lors recrutés sur engagement volontaire. Après une période d’incorporation et de
formation initiale, ils reçoivent une formation spécialisée selon leur arme et leur fonction, ainsi
qu’une préparation aux missions sur les théâtres d’opérations extérieures. La durée d’engagement et
les coûts liés à la formation sont plus importants que lors du service national.
Cette nouvelle définition du métier militaire, ainsi que l’augmentation des engagements et des
contraintes opérationnelles ont impliqué une réorganisation de la chaîne du recrutement, avec un
renforcement de la qualité de la sélection, notamment sur le plan médical.
L’instruction n°2600/DEF/DCSSA/AST/AME du 3 décembre 2003(59) attribue la réalisation des visites
d’expertise médicale initiale aux départements d’expertise médicale (DEM), intégrés aux centres de
sélection et d’orientation (CSO). Ces DEM sont chargés des visites d’expertises médicales initiales des
candidats à l’engagement dans l’armée de terre en priorité, mais aussi pour les autres armées et
services par accord entre l’état-major de l’armée de terre et l’armée ou le service concerné.
Les DEM sont dirigés par un médecin-chef, subordonné sur le plan hiérarchique au commandant du
groupement de recrutement et de sélection (GRS) et sur le plan technique à la direction régionale du
service de santé des armées (DRSSA). La surveillance et les visites techniques des DEM sont à la
responsabilité de la DRSSA avec une périodicité au moins annuelle.
L’instruction n°2600/DEF/DCSSA/AST/AME définit les modalités de la visite d’expertise médicale
initiale, parmi lesquelles la réalisation d’un électrocardiogramme systématique. Cet ECG est
complété par un questionnaire de vulnérabilité psychologique (QV5) et un questionnaire médico-
biographique (QMB) n°620-4*/9 rempli par le candidat, un examen clinique et d’autres examens
complémentaires (bandelette urinaire, audiogramme, etc .). Cette visite peut être suivie si besoin par
le recours à un spécialiste hospitalier d’un hôpital d’instruction des armées ou civil.
Les données de la visite sont consignées sur le certificat médical d’aptitude initiale n°620-4*/10 et les
conclusions, le classement SIGYCOP ainsi que la décision d’aptitude sont reportées sur le certificat
médico-administratif d’aptitude initiale n°620-4*/12.
Le contenu de ces documents est défini par l’instruction n°1300/DEF/DCSSA/AST/AS du 22 mars
2000(58) (cf Annexe 1).
Ces certificats ainsi que les résultats des examens complémentaires sont remis au candidat déclaré
apte sous enveloppe scellée avec mention « confidentiel médical », pour être remis par la suite aux
autorités de l’unité d’affectation.
24
En cas d’inaptitude temporaire, les dossiers sont conservés jusqu’à décision définitive et un
exemplaire du certificat n°620-4*/12 est remis au candidat pour transmettre aux autorités pour
information.
En cas d’inaptitude définitive, les dossiers sont conservés en archives au sein du DEM.
En 2012, dans le cadre de la restructuration du service de santé des armées et suite à la directive
769/DEF/DCSSA/AST/AME du 1er avril 2011(57), les DEM deviennent des centres d’expertise
médicale initiale (CEMI). Sur le plan administratif, ils deviennent des antennes médicales rattachées à
un centre médical des armées (CMA). Ils ont pour mission de procéder à l’expertise médicale initiale
de tout candidat à un engagement en tant que militaire d’active, de réserve ainsi que les candidats à
l’engagement au sein des écoles et des lycées militaires.
L’arrêté du 20 décembre 2012 redéfinit les principes et objectifs de la VEMI(56). L’article 5 précise
que la VEMI a pour objectif de vérifier l’adéquation de l’état de santé du candidat avec les impératifs
des métiers militaires. Elle conduit à l’établissement du profil médical et à une conclusion d’ordre
médico-militaire d’appréciation de l’aptitude médicale à servir dans la ou les spécialités postulées.
Elle est déterminée en se référant strictement à des normes ou conditions particulières d’emploi
définies par le commandement. Cette conclusion peut être l’aptitude, l’inaptitude temporaire ou
l’inaptitude définitive. Pour pouvoir statuer sur l’aptitude, le médecin peut s’appuyer sur des
explorations complémentaires ou des avis spécialisés.
III. Rapport « Aptitude et forces armées » (54)(62)
a. Rôle de la VEMI (54)(62)
Dans son rapport d’évaluation et de prospection de la fonction « santé » au sein des armées, le
Service de Santé des Armées (SSA) redéfinit les actions des médecins des forces auprès des militaires.
Parmi ces actions, l’expertise médicale d’aptitude est redéfinie.
Concernant la VEMI, le rapport définit le rôle de la VEMI comme étant une sélection médicale sur
l’employabilité des individus selon des critères fixés par l’employeur. La professionnalisation des
armées impose aux médecins des CEMI une rigueur dans le respect des recommandations et des
critères de sélection, tout en sachant s’adapter au cas par cas selon le profil du candidat et de son
profil d’engagement.
25
Le rapport renforce le rôle de sélection de la VEMI au détriment de la visite d’incorporation, qui
devient une visite complémentaire à celle de la VEMI, destinées à la mise à jour vaccinale et la
réalisation d’examens complémentaires non effectués en CEMI.
b. Causes d’inaptitude en VEMI (54)
L’Annexe 8 du rapport présente une analyse de l’activité d’expertise médicale initiale du Centre
Médical de la Marine de Paris entre 2005 et 2010.
Sur 14470 candidats à l’engagement, 460 (3,18%) ont été classés inaptes définitifs d’emblée, 2822
(19,50%) inaptes temporaires. Et sans données de l’année 2008, le nombre total d’inaptitude
définitive s’élève à 678/12270 (5,12%)
Hors données de l’année 2008, sur les inaptitudes définitives d’emblée, le sigle G du SIGYCOP est la
cause principale d’inaptitude pour toutes les années sauf l’année 2005 où le sigle O est la cause
principale. Après avis spécialisé, la cause d’inaptitude définitive est en majorité sur le sigle G sur
toutes les années, Ainsi que sur les données globales concernant l’inaptitude définitive.
Enfin, hors année 2007, les trois premières spécialités hospitalières sollicitées pour un avis
complémentaire sont l’oto-rhino-laryngologie, l’ophtalmologie et la cardiologie.
c. Place de l’ECG dans la VEMI (54)
L’annexe 7 du rapport réaffirme l’importance de l’ECG en visite d’expertise médicale initiale : en
effet, en plus d’établir un tracé de référence, il permet de détecter jusqu’à 60% des pathologies
cardiovasculaires, alors que l’examen clinique seul n’en détecte que 3 à 6%.
Les candidats à l’engagement militaire formant une population jeune qui va être soumise à une
activité physique importante (notamment lors des premières semaines d’incorporation), le rapport
s’est inspiré du milieu sportif où des études ont montré que la réalisation d’un ECG systématique
réduisait de manière significative le taux d’incidence annuel de mort subite cardiovasculaire. La
Société Française de Cardiologie recommande d’ailleurs la réalisation d’un ECG lors de la visite de
non contre-indication à la pratique sportive en compétition(14).
Le rapport recommande donc la pratique d’un ECG de manière systématique lors de la VEMI.
26
Ces recommandations ont été mises en application en 2013 avec la publication de l’arrêté du 20
décembre 2012 relatif à la détermination et au contrôle de l’aptitude médicale à servir du personnel
militaire et de l’annexe à la lettre n°419/DEF/DCSSA/PC/MA du 25 janvier 2013 fixant les modalités
des visites médicales d’aptitude(60).
IV. L’électrocardiogramme (ECG) de repos (15)(35)
a. Définition
Le cœur est un organe possédant une activité électrique propre, indépendante du système nerveux
central. Les cellules électriques ont pour particularité d’avoir une dépolarisation spontanée, dont la
fréquence peut être modulée par le système nerveux central, des médicaments ou des substances
toxiques.
Les cellules sont regroupées en plusieurs nœuds, branches et réseaux commençant du nœud sinusal,
situé dans l’oreillette droite jusque dans les branches de Purkinje. Comme toute cellule électrique
humaine, elles possèdent une phase de dépolarisation et une phase de repolarisation, qui
correspondent à des mouvements d’ions à travers des canaux situés sur la membrane cellulaire.
L’influx des cellules électriques se répand dans les cellules myocardiques, entraînant la contraction
synchrone des oreillettes puis des ventricules.
C’est cette activité électrique qui est enregistrée dans l’électrocardiogramme.
Un ECG standard de repos enregistre l’activité cardiaque sur 12 dérivations, 6 dites «frontales» (DI,
DII, DIII, aVR, aVL et aVF) et 6 dites «précordiales» (v1, v2, v3, v4, v5 et v6).
Les électrodes sont placés sur l’individu selon un schéma précis (Annexe 2) (13) et l’individu est placé
en position allongée, immobile, les yeux fermés afin d’éviter tout artéfact. Il est aussi recommandé
d’ôter les bijoux et les objets métalliques.
L’enregistrement standard se déroule sur 10 secondes, avec 5 secondes d’enregistrement sur les
dérivations frontales, 5 secondes sur les dérivations précordiales, et une dérivation seule pendant 10
secondes, généralement la dérivation DII (appelée « DII long »). L’échelle standard est de
25mm/seconde en abscisse et de 5 ou 10mm/mV en ordonnée.
Sur le tracé d’ECG, plusieurs paramètres sont étudiés :
- L’onde P, représentant la dépolarisation auriculaire.
27
- L’espace PR, représentant la conduction auriculo-ventriculaire
- Le complexe QRS, comprenant majoritairement la dépolarisation ventriculaire et la
repolarisation auriculaire
- L’espace QT, représentant la repolarisation ventriculaire, corrigé en fonction de la fréquence
cardiaque selon la formule de BAZETT
- Le segment ST
- L’onde T, représentant la fin de la repolarisation ventriculaire
D’autres paramètres peuvent être mesurés :
- La fréquence cardiaque, mesurée soit par l’intervalle entre deux complexes QRS soit sur la
dérivation DII longue
- L’axe électrique du cœur, calculé en degré sur une échelle entre -180° et +180°
- L’indice de SOKOLOW-LYON ou de CORNELL, permettant de détecter une hypertrophie
ventriculaire gauche (HVG)
- La repolarisation ventriculaire par territoire, en associant l’aspect de l’onde T, la présence
d’une onde Q profonde, ou des anomalies du segment ST dans plusieurs dérivations.
b. Aspects pathologiques de l’ECG
Les pathologies retrouvées sur l’ECG comprennent :
- Les arythmies : elles sont définies par un rythme cardiaque non régulier sur l’ECG. On
distingue :
o Les arythmies sinusales : le rythme cardiaque est irrégulier et chaque complexe QRS
est précédé d’une onde P. Elles peuvent être causées par
Le cycle respiratoire chez le sujet jeune
La présence d’extrasystoles, qui sont des contractions prématurées du cœur.
On distingue les extrasystoles auriculaires (ESA), caractérisées par une onde
P prématurée d’aspect différent de l’onde P classique et qui peut être suivie
d’un complexe QRS si elle est conduite ; et les extrasystoles ventriculaires
(ESV), caractérisées par un complexe QRS élargi, dont l’aspect selon les
dérivations permettra de détecter le foyer d’origine (on distingue les ESV à
retard gauche ou droit)
28
La présence de certains troubles de la conduction, détaillés plus loin.
o Les arythmies non sinusales : les complexes QRS ne sont pas tous précédés d’onde P.
On distingue :
L’arythmie complète par fibrillation auriculaire (AC/FA), diagnostic principal
d’arythmie non sinusale : elle est causée par la présence de multiples foyers
de dépolarisation au niveau auriculaire qui se contractent de manière
asynchrone à une fréquence entre 400 et 600bpm. Elle se caractérise sur
l’ECG par un rythme irrégulier avec disparition des ondes P et trémulation de
la ligne isoélectrique.
La présence de certains troubles de la conduction, détaillés plus loin.
- Les bradycardies : on les définit par une fréquence cardiaque inférieure à 60bpm. On
distingue les bradycardies sinusales et non sinusales. Il existe aussi des bradycardies liées à
des modifications physiologiques, telles que l’entraînement sportif régulier.
- Les tachycardies : elles sont définies par une fréquence cardiaque supérieure à 120bpm. On
distingue :
o Les tachycardies supraventriculaires (TSV), caractérisées par une tachycardie à
complexes QRS fins. On distingue :
Les tachycardies irrégulières, causées par une AC/FA
Le flutter auriculaire, causée par une réentrée au niveau de l’oreillette droite
à la fréquence de 300bpm et caractérisée par une tachycardie régulière avec
présence d’onde F à l’aspect de « toits d’usine » surtout visible en DII, DIII et
aVF sans retour à la ligne isoélectrique.
Les tachycardies auriculaires (ou tachysystolies), caractérisées par une TSV
avec présence d’une onde P avant chaque complexe QRS.
Les tachycardies jonctionnelles (TJ), caractérisées par une tachycardie
régulière où chaque complexe QRS n’est pas précédé d’une onde P. On
distingue :
Les TJ liées à une réentrée du foyer électrique par le nœud
auriculoventriculaire, caractérisées sur l’ECG par la présence d’une
onde P rétrograde
29
Les TJ liées à la présence d’un faisceau accessoire, notamment le
syndrome de WOLFF-PARKINSON-WHITE, caractérisées sur l’ECG par
le raccourcissement de l’espace PR avec d’un empâtement du début
du complexe QRS et présence d’une onde concave vers le haut (onde
delta)
o Les tachycardies ventriculaires (TV), caractérisées par une tachycardie à complexes
QRS élargis. Il existe deux pathologies dont l’aspect est particulier, qui sont :
Les torsades de pointes, caractérisées par des QRS élargis et d’aspect
changeant, évoluant selon la rotation autour de leur axe.
Les fibrillations ventriculaires (FV), causées par une contraction anarchiques
des cellules ventriculaires, et caractérisées par des QRS élargis d’abord de
grande taille (FV à « grandes mailles ») puis de plus petite taille (FV à
« petites mailles »), puis évoluant rapidement vers l’asystolie et l’arrêt
cardiaque.
- Les troubles de conduction : selon l’étage concerné, on trouve :
o Les blocs sino-auriculaires (BSA) : ils ont des manifestations variées sur l’ECG, allant
de l’absence d’anomalie (BSA de 1er degré) à l’absence d’onde P visible (BSA du 3ème
degré). Il existe 3 degrés de BSA avec 2 types distincts pour le BSA de 2ème degré.
o Les blocs auriculo-ventriculaires (BAV) : par ordre croissant de gravité, ils se
caractérisent par un allongement constant de l’espace PR (BAV de 1er degré), un
allongement progressif de l’espace PR jusqu’à présence d’une onde P (BAV de 2ème
degré type 1), la présence de 2 ou plusieurs ondes P pour un complexe QRS (BAV du
2ème degré type 2) ou une dissociation complète entre l’activité auriculaire et
ventriculaire (BAV de 3ème degré dit complet)
o Les blocs de branche : on distingue
Les blocs de branche droit : ils se caractérisent par un aspect RSR’ en V1 et
V2 et une onde S large et profonde en V5 et V6. Le bloc est dit incomplet
lorsque la durée du QRS est inférieure à 0,12 seconde, lorsqu’elle est
supérieure à 0,12s il est dit complet.
Les blocs de branche gauche : ils se caractérisent par un aspect QS en V1 et
V2 et une onde R exclusive en V5 et V6 parfois associée à des troubles de la
30
repolarisation. Le bloc est dit incomplet lorsque la durée du QRS est
inférieure à 0,12 seconde, lorsqu’elle est supérieure à 0,12s il est dit
complet.
Les hémiblocs gauche : il existe l’hémibloc antérieur gauche, caractérisé par
une déviation axiale gauche ainsi qu’un aspect rS en DII, DIII, aVF et un
aspect q en DI et aVL ; et l’hémibloc postérieur gauche, caractérisé par une
déviation axiale droite et un aspect qR en DII, DIII, aVF et rS en DI et aVL.
- Les hypertrophies
o Auriculaires :
Droite : Caractérisée par une onde P ample (supérieure à 2,5mm) et pointue
et DII, DIII et aVF et biphasique avec une première partie positive importante
en V1 et V2
Gauche : Caractérisée par une onde P élargie (supérieure à 0,12 seconde) en
DI et DII et/ou à double pic avec aspect biphasique en V1 avec deuxième
partie négative importante
o Ventriculaires :
Droite : Caractérisée par une déviation axiale droite, responsable d’un aspect
en S1Q3 ou de bloc de branche droit incomplet en V1 et V2.
Gauche : Caractérisée par une déviation axiale gauche et un indice de
SOKOLOW-LYON supérieur à 45mm avant 35 ans ou supérieur à 35mm après
35 ans ; ou un indice de CORNELL supérieur à 24mm chez les hommes ou
20mm chez les femmes.
- Les troubles de la repolarisation : On distingue :
o Les anomalies du segment ST : normalement isoélectrique, le segment ST peut
présenter un sus ou un sous-décalage en partie ou dans son ensemble. L’aspect du
sus ou sous-décalage, sa localisation est dépendante de l’étiologie.
o Les anomalies de l’onde T : normalement positive sauf en V1 et aVR, l’onde R peut
être plate, ample ou négative. Les étiologies se distinguent par le type d’anomalie et
la localisation.
o Les anomalies de l’intervalle QT : Après calcul du QT corrigé selon la formule de
BAZETT, on considère que l’espace QT est cours s’il est inférieur à 400 millisecondes,
31
et qu’il est long s’il est supérieur à 440 millisecondes chez les hommes et 420
millisecondes chez les femmes.
o On peut noter dans certaines pathologies l’apparition d’une onde positive après
l’onde T, que l’on appelle onde U.
V. Pathologies cardiovasculaires dans les armées (55)
L’ensemble des affections cardiovasculaires pouvant entraîner une modification de l’aptitude sont
détaillées entre les index 99 et 118 de l’annexe II de l’arrêté du 20 décembre 2012. Les anomalies
retrouvées sur l’ECG pouvant modifier l’aptitude médico-militaire sont détaillées dans les index
100, 104, 105 et 106 (cf Annexe 3).
Les pathologies de l’électrocardiogramme sont variées, parfois difficiles à détecter pour un médecin
non spécialisé avec peu d’expérience. Ces pathologies, si elles sont détectées, sont toutes
susceptibles de modifier le sigle SIGYCOP de l’individu, parfois de manière bénigne, mais dans
certains cas elles peuvent entraîner une restriction dans certains emplois et activités voire une
inaptitude définitive au service, et ce d’autant plus si elles sont associées à une cardiopathie. Pour
aider les médecins des CEMI sur les pathologies les plus à risque, l’avis spécialisé d’un cardiologue
et/ou la réalisation d’examens complémentaires est recommandé pour aider et appuyer la décision
médico-militaire.
Dans le contexte actuel de restructuration des visites médicales selon des impératifs à la fois
médicaux, médico-légaux et économiques, il devient licite d’évaluer l’apport des examens
complémentaires réalisés lors des différentes visites médicales, notamment la visite d’expertise
médicale. Pour faire cela, il convient en premier lieu d’étudier le nombre d’anomalies détectées par
ces différents examens complémentaires, mais aussi les conséquences engendrées par cette
anomalie, notamment sur l’aptitude médico-militaire.
Le but de notre étude est donc d’évaluer la prévalence d’anomalies de l’électrocardiogramme chez
les candidats à l’engagement militaire au sein des centres d’expertise médicale initiale, ainsi que la
prévalence d’inaptitudes prononcées suite à ces anomalies de l’électrocardiogramme.
32
MATERIEL ET METHODES
I. Type d’étude
Nous avons réalisé une étude épidémiologique prospective observationnelle multicentrique au sein
des cinq CEMI (Vincennes, Rennes, Bordeaux, Lyon, Nancy) durant les mois de septembre 2013 pour
les centres de Lyon, Rennes et Bordeaux et octobre 2013 pour les centres de Nancy et Vincennes.
II. Autorisation hiérarchique de réaliser l’étude
Cette étude a été réalisée en accord avec le bureau « Médecine d’armée » de la Direction Centrale
du Service de Santé des Armées.
Une demande de participation des CEMI a été transmise à leur Direction Régionale du Service de
Santé des Armées respective, qui ont émis un avis favorable.
III. Critères d’inclusion
Nous avons inclus l’ensemble des dossiers des candidats à l’engagement militaire au sein des armées,
de la gendarmerie nationale, des grandes écoles et des lycées militaires ; sauf refus exprimé par le
patient.
Nous avons exclus les dossiers dont les données n’étaient pas complètes et les dossiers où un ECG
n’avait pas été réalisé.
IV. Information des patients
Une feuille d’information a été distribuée aux CEMI pour affichage dans leur centre à l’attention des
patients pouvant être inclus qui les informait des principes de l’étude, des données utilisées et de
leur anonymisation, de leur possibilité de refus. Conformément à la loi « informatique et libertés »
du 6 janvier 1978 modifiée en 2004, les patients inclus disposent d’un droit de modification et de
retrait partiel ou total des données recueillies. (cf Annexe 4)
33
V. Réalisation et interprétation des ECG
Dans chaque CEMI, les ECG sont réalisées par un infirmier Diplômé d’Etat. Ils sont ensuite transmis
au médecin examinateur qui rentre son interprétation sur le dossier informatique du patient.
Les médecins des CEMI sont des médecins généralistes militaires de carrière, sous contrat ou
réservistes. Parmi les médecins, aucun ne déclare n’avoir reçu de formation complémentaire sur la
lecture de l’ECG, ou pratiquer une activité en cardiologie hospitalière ou libérale.
Les résultats de l’ECG ainsi que les autres données médicales sont saisies par informatique sur le
logiciel SISEL, logiciel commun aux CEMI.
VI. Recueil des données
Pour chaque candidat inclus, les CEMI nous ont fournis une copie de leur dossier comprenant : une
photocopie de l’ECG, une photocopie des certificats 620-4*/10 et 620-4*/12.
En cas d’inaptitude temporaire prononcée sur une anomalie de l’examen cardiovasculaire ou de
l’ECG, une copie des avis ou des examens demandés ont été fournis. Les patients dont les résultats
n’ont pas été fournis ont été considérés comme perdus de vue.
VII. Analyse des données
Les dossiers ont été analysés par informatique de manière anonyme sur le logiciel Epi Info 7. Chaque
dossier s’est vu attribuer un identifiant unique par le logiciel d’analyse. Les données qui ont été
précisées sont : centre de provenance, sexe, âge, taille, poids, IMC, antécédents cardiovasculaires
personnels et familiaux, habitus toxiques, activité physique et sportive, symptomatologie
cardiovasculaire (douleur thoracique, dyspnée, palpitations, malaise), résultats de l’examen clinique
cardiovasculaire (normal/anormal et précisions sur la ou les anomalies), diagnostic de l’ECG par le
médecin du CEMI (normal/anormal et précisions sur la ou les anomalies), classement SIGYCOP,
décision d’aptitude (apte/inaptitude temporaire non liée à l’ECG/inaptitude temporaire liée à
l’ECG/inaptitude définitive non liée à l’ECG/inaptitude définitive liée à l’ECG). En cas d’inaptitude
temporaire, les données suivantes étaient précisées : avis cardiologique demandé (oui/non), type
d’avis demandé (fax/appel téléphonique/consultation), examens complémentaires réalisés,
34
diagnostic final, modification du diagnostic initial (oui/non), SIGYCOP final, modification du SIGYCOP
initial (oui/non) aptitude finale (apte/inapte).
VIII. Analyse des ECG
Pour étudier les ECG, nous avons regardé les commentaires du médecin inscrits sur le certificat 620-
4*10/ ou sur le tracé ECG. Sur chaque dossier, en l’absence de mention telle que « normal », « RAS »,
« dans les limites de la normale », « rythme sinusal régulier pas de trouble de conduction pas de
trouble de la repolarisation », l’ECG a été considéré comme anormal. Nous avons utilisé les mêmes
critères lorsqu’un avis spécialisé était demandé.
Nous avons ensuite classé les anomalies majeures et mineures, en nous référant aux
recommandations de 2009 concernant le bilan cardiovasculaire lors de la VNCI à la pratique sportive
entre 12 et 35 ans, plus particulièrement son tableau 3 détaillant les anomalies de l’ECG nécessitant
un avis cardiologique avant de délivrer un certificat de non contre-indication à la pratique d’un sport
en compétition, présent en Annexe 4. Toute anomalie retrouvée dans notre étude présente dans ce
tableau a été considérée comme une anomalie majeure. Toutes les autres anomalies ont été
considérées comme des anomalies mineures.
IX. Analyse statistique
Pour les données globales de la population d’étude, nous avons calculé les moyennes d’âge, de taille,
de poids et d’IMC. Nous avons calculé les fréquences d’hommes, de patients ayant des antécédents
personnels et/ou familiaux, de patients pratiquant une activité sportive, de patients ayant des
habitus toxiques, de patients ayant des symptômes cardiovasculaires, de patients ayant une
anomalie à l’examen clinique.
Pour comparer les moyennes d’âge, de taille, de poids et d’IMC entre les centres, nous avons utilisé
le test d’aNOVA Nous avons conclu à une différence significative pour une probabilité p<0,05. Pour
comparer la proportion de femmes, la prévalence d’antécédents personnels, familiaux, d’habitus
toxiques, de pratique sportive, de symptômes et d’anomalie à l’examen clinique entre les centres,
nous avons utilisé le test du Khi Deux.
35
Nous avons ensuite calculé la prévalence d’ECG classés comme anormaux par les médecins des CEMI.
Pour comparer ces données entre les centres, nous avons utilisé le test du Khi Deux.
Nous avons ensuite étudié la prévalence d’anomalie de l’ECG en fonction des facteurs suivants : âge
en dessous de moins de 20 ans, sexe, présence d’antécédents personnels, présence d’antécédents
familiaux, pratique sportive, habitus toxiques, présence de symptômes, présence d’anomalie à
l’examen clinique. Pour cela, nous avons effectué le test du Khi Deux.
Pour étudier l’indépendance de l’influence du centre de provenance sur la prévalence d’anomalie de
l’ECG, nous avons utilisé le test de régression logistique. Nous avons utilisé comme covariable du
centre de provenance les facteurs chez lesquels on retrouvait une différence significative de
prévalence d’anomalie de l’ECG et une différence significative de fréquence entre les centres. Etant
donné que ce test ne peut se faire qu’avec des variables quantitatives, nous avons modifié nos
variables en valeurs chiffrées : pour les variables dont les résultats étaient oui ou non, nous avons
utilisé le chiffre 1 pour oui et 0 pour non. Pour la variable sexe, nous avons utilisé le chiffre 1 pour les
hommes et le chiffre 2 pour les femmes. Pour les variables dont les résultats étaient normal ou
anormal, nous avons utilisé le chiffre 1 pour anormal et 0 pour normal. Pour le centre de provenance,
nous avons regroupé les CEMI dont la prévalence d’anomalie ECG était supérieure à la prévalence
globale dans le groupe 1 et les autres dans le groupe 2. Nous avons ensuite calculé l’intervalle de
confiance à 95%, et considérés que les résultats étaient significatifs lorsque l’intervalle de confiance
ne comprenait pas 1 et pour un p<0,05.
Nous avons ensuite calculé la prévalence d’anomalie ECG par groupe selon les recommandations de
la SFC, puis nous avons calculé la prévalence des anomalies mineures et majeures. Nous avons
ensuite comparé ces données par centre en utilisant le test du Khi Deux.
Nous avons calculé la fréquence des décisions médico-militaires d’aptitude initiale, le nombre d’avis
spécialisés demandés par type, la fréquence de modification du diagnostic initial, la fréquence de
modification du SIGYCOP, la fréquence des décisions médico-militaires d’aptitude finale. Pour
comparer ces données entre les centres, nous avons utilisé le test du Khi Deux.
Nous avons par ailleurs comparé le groupe de patients classés inaptes temporaires ou définitifs suite
à une anomalie de l’ECG par rapport à la population globale sur l’ensemble des patients puis par
centre. Nous avons comparé les données démographiques ainsi que les données médico-
biographiques et cliniques grâce au test d’ANOVA pour les moyennes et au test du Khi Deux pour les
36
fréquences. Nous avons aussi étudié les anomalies de l’ECG chez les patients déclarés inaptes, par
anomalie puis par groupe.
Pour tous les tests du Khi Deux, nous avons considéré que les résultats étaient significatifs pour un
p<0,05.
X. Critères de l’étude
Les critères principaux de l’étude sont : prévalence d’ECG classés anormaux par le médecin du CEMI,
prévalence d’inaptitude temporaire prononcée sur une anomalie de l’ECG, prévalence d’inaptitude
définitive prononcée sur une anomalie de l’ECG.
Les critères secondaires de l’étude sont : prévalence d’anomalies majeures et mineures de l’ECG
classées par groupe selon les recommandations de la SFC, fréquence d’avis cardiologique spécialisé
par type.
37
RESULTATS
Nous avons inclus 1726 patients dans cette étude : 163 étaient en provenance du CEMI de Bordeaux
(9,44%), 711 en provenance de Lyon (41,19%), 220 en provenance de Nancy (12,75%), 175 en
provenance de Rennes (10,14%) et 457 en provenance de Vincennes (26,48%).
Parmi l’ensemble des patients inclus, 202 étaient des femmes (11,70%), avec une différence
significative entre les centres : le CEMI de Bordeaux (15,95%) est celui qui en a examiné le plus, et
celui de Nancy (6,82%) celui qui en a examiné le moins (p=0,01).
L’âge moyen est de 20,53 ± 2,44 ans. La taille moyenne est de 174,88 ± 7,73cm. Le poids moyen est
de 68,59 ± 10,76kg. L’IMC moyen est de 22,37 ± 2,82 kg/m². Il existe une différence significative
entre les centres concernant la taille moyenne (p=0,02)
Sur l’ensemble de l‘échantillon, 314 (18,21%) présentaient des antécédents personnels
cardiovasculaires et 345 (20%) des antécédents familiaux cardiovasculaires, dont 31 des antécédents
d’IDM (9,87%), 18 des antécédents d’AVC ou d’AIT (5,73%), 27 des antécédents de cardiopathie sans
étiologie précisée (8,60%), 9 des antécédents de pose de pacemaker sans étiologie précisée (2,87%),
4 des antécédents de tachycardie non précisée (1,27%) et 6 des antécédents de mort subite (1,91%).
Il existe une différence significative entre les centres sur les antécédents familiaux cardiovasculaires
(p<0,001)
Concernant la pratique sportive et les habitus toxiques, 457 (26,48%) des patients ont déclaré
pratiquer une activité sportive en loisirs ou en compétition, et 497 (28,79%) ont déclaré avoir une
consommation régulière ou occasionnelle de toxiques : 310 consommaient du tabac (62,37%), 279
consommaient de l’alcool (56,13%) et 58 consommaient du cannabis (11,67%). Il existe une
différence significative entre les centres concernant les habitus toxiques et la pratique sportive
(p<0,001).
L’ensemble de ces données sont résumées par centre dans le Tableau 1.
Au niveau de l’interrogatoire et de l’examen clinique, 7 (0,41%) des patients ont déclaré présenter
des symptômes de type douleur thoracique (n=1, 14,29%), dyspnée (n=1, 14,29%), malaise (n=2,
28,57%) ou palpitations (n=5, 71,43%). Il n’y a pas de différence significative entre les centres
concernant la présence de symptômes.
38
Tableau 1 : Caractéristiques de la population de l’étude par CEMI
BORDEAUX LYON NANCY RENNES VINCENNES TOTAL (p)
Nombre (n) 163 711 220 175 457 1726
Age (années), moyenne ± DS
20,48 ± 2,41 20,53 ±
2,54 20,46 ±
2,29 20,65 ±
2,46 20,54 ± 2,35
20,53 ± 2,44
(p=0,95)
Hommes (n, %) 137
(84,05%) 614
(86,36%) 205
(93,18%) 155
(88,57%) 413 (90,37%)
1524 (88,30%)
(p = 0,014)
Taille (cm), moyenne ± DS
173,36 ± 8,09
174,69 ± 7,88
175,68 ± 7,65
174,59 ± 7,83
175,43 ± 7,29
174,88 ± 7,73
(p=0,02)
Poids (kg), moyenne ± DS
67,66 ± 11,17
68,26 ± 10,18
68,99 ± 12,11
68,14 ± 10,65
69,42 ± 10,83
68,59 ± 10,76
(p=0,27)
IMC (kg/m²), moyenne ± DS
22,45 ± 2,85 22,31 ±
2,72 22,29 ±
3,03 22,29 ±
2,69 22,51 ± 2,91
22,37 ± 2,82
(p=0,75)
Antécédents personnels (n, %)
30 (18,40%) 118
(16,60%) 51
(23,18%) 28
(16,00%) 88 (19,26%)
315 (18,25%) (p=0,21)
Antécédents familiaux (n, %)
54 (33,13%) 103
(14,49%) 70
(31,82%) 16
(9,14%) 100 (21,88%)
343 (19,87%) (p<0,001)
Habitus toxiques (n, %)
131 (80,37%)
241 (33,90%)
6 (2,73%) 10
(5,71%) 109 (23,85%)
497 (28,79%) (p<0,001)
Pratique sportive (n, %)
101 (61,96%)
34 (4,78%) 103
(46,82%) 65
(37,14%) 154 (33,70%)
457 (26,48%) (p<0,001)
Au niveau de l’examen clinique, 55 (3,19%) des patients présentaient un examen clinique anormal :
35 provenaient du CEMI de Vincennes (7,66%), 7 du CEMI de Bordeaux (4,29%), 6 du CEMI de Lyon
(0,84%), 4 du CEMI de Rennes (2,29%) et 3 du CEMI de Nancy (1,36%). Il y a une différence
significative entre les centres concernant le résultat de l’examen clinique (p<0,001). Sur l’ensemble
de ces patients, 1 présentait une arythmie (1,82%), 5 une tachycardie (9,09%) 8 une HTA (14,55%),
et 45 un souffle cardiaque (81,81%). L’anomalie la plus fréquemment retrouvée dans les centres et la
présence d’un souffle à l’auscultation cardiovasculaire. Il existe une différence significative entre les
centres sur les résultats de l’examen clinique (p<0,001).
39
Concernant les ECG, les médecins ont détecté des anomalies sur 399 tracés (23,12%). Sur l’ensemble
de ces tracés anormaux, 44 (2,5%) présentaient plus d’une anomalie retrouvée par le médecin.
Il existe une différence significative entre les centres (p<0,001) : les CEMI où il est retrouvé le plus
d’anomalie sont ceux de Nancy (n=84/220, 38,18%) et de Bordeaux (n=54/163, 33,13%) et ceux où il
en est retrouvé le moins sont ceux de Rennes (n= 35/175, 20%) et de Lyon (n=112/711, 15,75%).
Il existe d’autres facteurs qui modifient la prévalence d’anomalie de l’ECG de manière significative : il
existe plus d’anomalies de l’ECG chez les hommes (p<0,01), chez les patients présentant des
antécédents familiaux (p<0,01), chez les patients pratiquant une activité sportive (p<0,001), chez les
patients présentant des symptômes (p<0,01), et chez les patients présentant une anomalie de
l’examen clinique (p<0,01).
En analyse par régression logistique, on retrouve une différence significative de prévalence
d’anomalie de l’ECG plus élevée chez les hommes (p<0,01), chez les sportifs (p<0,001) et dans le
groupe de centres Bordeaux-Nancy-Vincennes (p<0,001).
En étudiant les anomalies de l’ECG en détaillant les anomalies mineures et majeures regroupées
selon le tableau en Annexe 4, nous retrouvons 308 (17,8%) anomalies considérées comme mineures
sur les ECG, et 141 (8,2%) anomalies majeures. Là aussi, il existe une différence significative entre les
centres (p<0,001) : concernant les anomalies mineures, les CEMI de Bordeaux (n=48/163, 29,4%) et
de Nancy (n=64/220 , 29,1%) sont les centres où l’on retrouve le plus d’anomalies mineures de l’ECG.
Concernant les anomalies majeures, les CEMI de Rennes (n=23/175, 13,1%) et de Vincennes
(n=60/457, 13,1%) sont les centres où la prévalence est la plus élevée.
En analysant les prévalences de chaque anomalie, les anomalies mineures les plus fréquentes sur
l’ensemble de l’étude sont le BBDI (n=190 ; 11%), la bradycardie sinusale (n=43 ; 2,5%) et la
tachycardie sinusale (n=20 ; 1,16%). Il existe une différence significative de prévalence entre les CEMI
(p<0,001). Pour le CEMI de Bordeaux, les anomalies les plus fréquentes sont le BBDI, la présence
d’une onde U et la repolarisation précoce. Pour le CEMI de Lyon, les anomalies les plus fréquentes
sont le BBDI, la bradycardie sinusale et la tachycardie sinusale. Pour le CEMI de Nancy, les anomalies
les plus fréquentes sont le BBDI, la bradycardie sinusale et la repolarisation précoce. Pour le CEMI de
Rennes, les anomalies les plus fréquentes sont le BBDI, la bradycardie sinusale et la tachycardie
sinusale. Pour le CEMI de Vincennes, les anomalies les plus fréquentes sont le BBDI, la bradycardie
sinusale et l’arythmie respiratoire.
40
Pour les anomalies majeures, les anomalies les plus fréquentes sur l’ensemble de l’étude sont le PR
court (n=38 ; 2,20%), l’augmentation du voltage du QRS (n=13, 0,75%) et la présence d’ondes T
négatives (n=13 ; 0,75%). Dans ce cas aussi il existe une différence significative de prévalence entre
les CEMI (p<0,001). Pour le CEMI de Bordeaux, les anomalies les plus fréquentes sont le PR court, la
présence d’ondes T négatives et le BAV du 1er degré. Pour le CEMI de Lyon, les anomalies les plus
fréquentes sont le PR court, la déviation axiale droite et l’HBAG. Pour le CEMI de Nancy, les
anomalies les plus fréquentes sont le PR court, la présence d’une onde Q pathologique et
l’augmentation du voltage du QRS. Pour le CEMI de Rennes, les anomalies les plus fréquentes sont le
QTc long, le PR court et la déviation axiale non précisée. Pour le CEMI de Vincennes, les anomalies les
plus fréquentes sont le PR court, le sus-décalage du segment ST et l’augmentation du voltage du QRS.
Le tableau en Annexe 5 détaille les prévalences des différentes anomalies de l’ECG retrouvées par
centre.
Concernant la décision d’aptitude, 1444 (83,66%) ont été déclarés aptes à l’engagement, 241
(13,96%) inaptes temporaires dont 36 (2,09%) suite à une anomalie retrouvée à l’ECG. 41 (2,38%)
patients ont été déclarés inaptes définitifs, dont aucun suite à une anomalie de l’ECG. Il existe aussi
une différence significative entre les centres (p<0,001) : le CEMI de Lyon est celui où le plus de
candidats sont déclarés aptes à l’engagement (92,8%), le CEMI de Vincennes est celui où il y a le plus
de candidats déclarés inaptes temporaires (26%) et le plus de candidats déclarés inaptes temporaires
suite à une anomalie de l’ECG (5,7%) et le CEMI de Lyon est le centre où il y a le plus de candidats
déclarés inaptes définitifs (3,9%).
L’ensemble de ces données sont détaillées dans le Tableau 2.
Pour le groupe de patients déclarés inaptes suite à une anomalie de l’ECG, nous n’avons pas retrouvé
de différence significative entre ce groupe et le reste de la population concernant l’âge, la taille, le
poids, l’IMC, la présence d’antécédents personnels, les habitus toxiques. En revanche, on retrouve
une proportion significativement plus importante de patients présentant des antécédents familiaux
(19,41% vs 41,67%, p=0,001), la pratique sportive (25,80% vs 58,33%, p<0,001), la présence de
symptômes (0,18% vs 11,11%, p<0,001) et la présence d’anomalie à l’examen clinique (3,02% vs
11,11% p=0,015).
Sur les 36 patients déclarés inaptes temporaires, 10 (27,8%) ont été considérés comme perdus de
vue. Sur les 26 restants, 7 ECG (26,9%) ont été faxés à un service de cardiologie, et le reste des
patients a bénéficié d’une consultation.
41
Tableau 2 : Résultats de l'examen clinique, de l'ECG et décision médico-militaire selon les CEMI
BORDEAUX LYON NANCY RENNES VINCENNES TOTAL (p)
Nombre (n) 163 711 220 175 457 1726
Présence de symptômes (n, %)
1 (0,61%) 0 2 (0,91%)
2 (1,14%)
2 (0,44%) 7 (0,41%) (p=0,15)
Examen clinique anormal (n, %)
7 (4,29%) 6 (0,84%)
3 (1,36%)
4 (2,29%)
35 (7,66%) 55 (3,19%) (p < 0,001)
ECG anormal (n, %) dont : 54 (33,13%)
112 (15,75%)
84 (38,18%)
35 (20,00%)
114 (24,95%)
399 (23,12%) (p<0,001)
Anomalies mineures (n %) 48 (29,4%)
88 (12,4%)
64 (29,1%)
15 (8,6%)
79(17,3%) 308 (17,8%) (p<0,001)
Anomalies majeures (n, %) 14 (8,6%)
33 (4,6%)
28 (12,7%)
23 (13,1%)
60 (13,1%) 141 (8,2%) (p < 0,001)
Décision médico-militaire : Apte (n, %) 141
(86,50%) 660 (92,83%)
158 (71,82%)
150 (85,71%)
335 (73,30%)
1444 (83,66%)
Inapte temporaire (n, %) 22 (13,50%)
23 (3,23%)
55 (25,00%)
22 (12,58%)
119 (26,04%)
241 (13,96%)
Dont sur ECG (n, %) 2 (1,23%) 0
4 (1,82%)
4 (2,29%)
26 (5,69%) 36 (2,09%)
Inapte définitif (n, %) 0 (0%)
28 (3,94%)
7 (3,18%)
3 (1,71%)
3 (0,66%) 41 (2,38%)
Concernant les examens complémentaires, 17 patients (65,4%) ont bénéficié d’une échographie
transthoracique, 3 (11,5%) d’un holter ECG, 1 (3,4%) d’une épreuve d’effort et 1 (3,4%) d’une MAPA.
Concernant la décision d’aptitude, tous les patients ont été déclarés apte à l’engagement, dont 1
(2,8%) avec des restrictions d’emploi, mais non lié à une pathologie retrouvée sur l’ECG. Concernant
le classement SIGYCOP, les 26 patients ont été classés G = 2.
Un tableau détaillant les données démographiques, la présence d’antécédents personnels ou
familiaux, de symptômes, d’anomalies à l’examen clinique ; le diagnostic initial sur l’ECG, le type
d’avis spécialisé demandé, les examens complémentaires réalisés, le diagnostic final ainsi que la
décision d’aptitude pour les candidats déclarés inaptes temporaires suite à une anomalie de l’ECG est
présent en Annexe 6.
42
DISCUSSION
Nous avons vu que les médecins des CEMI ont détecté un nombre important d’anomalies sur les ECG
des candidats à l’engagement militaire. La plus grande partie de ces anomalies ont été considérées
comme mineures, puisqu’elles n’ont entraîné ni d’inaptitude temporaire, ni d’avis spécialisé. Par
ailleurs, aucun patient n’a été déclaré inapte définitif d’emblée.
Concernant les avis spécialisés, aucun patient envoyé chez le spécialiste n’a présenté d’anomalie
contre-indiquant son engagement militaire.
Nous allons maintenant discuter notre étude, en commençant par la méthodologie utilisée.
I. Méthodologie de l’étude
Le choix d’une étude prospective semble le choix approprié car elle a permis de collecter les données
de nombreux patients. L’inclusion de tous les dossiers pendant une période donnée permet ainsi de
donner un reflet réaliste de la population des candidats à l’engagement militaire.
Malheureusement, ce type d’étude génère un nombre important de perdus de vue, ce qui est le cas
pour notre étude pour les patients chez lesquels un avis spécialisé a été demandé. Ce nombre de
perdus de vue peut néanmoins s’expliquer aussi par d’autres facteurs : tout d’abord, certains
patients n’ont pas réalisé les examens demandés et ne sont pas revenus dans le centre : en effet, les
consultations spécialisées sont à la charge du patient et non de l’institution militaire (n’étant pas
encore militaires, ils ne sont pas pris en charge par la CNMSS), ce qui peut être un frein pour certains
notamment lorsqu’il leur est prescrit des examens complémentaires. Aussi, certains ont pu réaliser
les examens mais ne jamais revenir au CEMI.
Le choix d’une étude observationnelle semble un choix adapté dans le mesure où les patients ont
bénéficié des mêmes conditions d’examen que dans la pratique courante. D’un autre côté, l’absence
de contrôle dans le recueil des données, de l’examen et de la pratique de l’ECG ont pu entraîner des
biais liés à la pratique des équipes médicales et paramédicales de CEMI, ainsi que des biais liés aux
patients.
Le recueil des données grâce aux certificats 620-4*/10 et 620-4*/12 ont permis de collecter de
manière précise et exhaustive les données globales de la population, ce qui a permis d’étudier
l’influence d’un nombre important de facteurs sur la prévalence d’anomalie de l’ECG. L’ajout de la
43
copie de l’ECG pourra permettre des études ultérieures, notamment sur la qualité d’interprétation
des ECG face à la relecture d’un cardiologue ou face à l’interprétation de l’appareil.
Le choix d’une étude multicentrique sur l’ensemble des CEMI a permis d’augmenter le nombre de
patients recrutés sur une même période de temps, et d’étudier une population plus variée au niveau
de l’origine géographique mais aussi du profil des candidats et de leur souhait de carrière. Cela a
permis de comparer les résultats entre ces centres, et de vérifier s’il existait des différences. En
revanche, en impliquant plus de médecins dans l’étude, de profils et d’expérience différents, nous
avons augmenté le risque de biais d’interprétation lié à la pratique de chaque médecin.
Cette étude est une étude novatrice par rapport à celles existantes pour plusieurs raisons : tout
d’abord, l’étude des anomalies de l’ECG a été basée sur le diagnostic des médecins des CEMI
seulement, qui sont des médecins généralistes. Les ECG n’ont pas été relus par des spécialistes.
Enfin, pour le recueil, nous nous sommes appuyés sur les documents officiels remplis par les
médecins lors de la VEMI. Cela a permis d’étudier au plus proche de la réalité les aspects de l’ECG
rencontrés chez les candidats à l’engagement militaire et leurs conséquences sur l’aptitude, sans
intervention extérieure.
II. Prévalence des anomalies de l’ECG
Les anomalies retrouvées dans notre étude sont pour la grande majorité des anomalies pouvant être
considérées comme mineures, dont certaines sont la conséquence des modifications physiologiques
liées à l’entraînement sportif et à l’âge de la population étudiée.
Les anomalies majeures sont quant à elles retrouvées de manière plus rare. Certaines pathologies
n’ont pas été retrouvées au sein de notre population : c’est le cas du syndrome de WOLFF-
PARKINSON-WHITE. D’autres pathologies ont été suspectées, comme le syndrome de BRUGADA,
mais de manière anecdotique. Ces pathologies ayant une prévalence faible, inférieure à 1/1000.
Notre échantillon de population regroupant moins de 2000 individus, la rareté ou l’absence de ces
pathologies dans nos résultats d’étude n’est pas surprenante.
Comparons les résultats de notre étude aux données de la littérature. Les études dans le milieu
militaire étant peu nombreuses, et par volonté de comparer ces résultats à ceux d’autres
populations, nous avons aussi comparé notre étude à celles réalisées dans le milieu sportif et en
population générale.
44
Dans le milieu militaire, LIESEMER et al.(43) ont réalisé une étude rétrospective sur la pratique de
l’ECG chez des cadets militaires lors de la visite d’aptitude au vol. Les anomalies les plus
fréquemment retrouvées sont la bradycardie sinusale et le BBDI, dans des proportions différentes de
notre étude (39% vs 2% pour la bradycardie sinusale, 1,4% vs 10,95% pour le BBDI). Dans cette étude
aussi, les anomalies les plus fréquemment retrouvées sont des anomalies mineures,
L’étude de HISS et al.(39) de 1962 a étudié les prévalences des anomalies majeures de l’ECG chez
plus de 100000 militaires de l’US Air Force. La prévalence des anomalies majeures de l’ECG dans
l’ensemble de la population est de 4,72%. Les anomalies les plus fréquentes sont les ondes T non
spécifiques, avec une prévalence importante avant 20 ans qui diminue après 20 ans pour augmenter
à nouveau avec l’âge ; les ESV, dont la prévalence reste stable jusqu’à 40 ans puis augmente ; et le
BAV I, dont la prévalence est stable jusqu’à 50 ans puis augmente. Cette étude a aussi étudié les
anomalies dites « diverses » sur 54688 ECG de militaires : on peut noter que les anomalies les plus
fréquentes sont la bradycardie sinusale (23,8%), la configuration S1S2S3, SV1 (15,7%) et la
configuration S1S2, SV1 (11,7%).
Plus récemment, NG et al.(70) a publié en 2012 une étude prospective sur les prévalences des
anomalies de l’ECG chez des militaires de l’armée de Singapour. La prévalence d’anomalie de l’ECG
était de 7%, avec des différences significatives entre les ethnies au niveau de la prévalence globale
mais aussi au niveau des prévalences des différentes anomalies retrouvées. Les anomalies les plus
fréquemment retrouvées étaient l’augmentation du voltage du QRS (60,9% des anomalies), la
déviation axiale (12,7%) et les autres types d’anomalies (11,0%). L’étude n’a pas publié de résultats
concernant la prévalence d’anomalies mineures.
GROSSMAN et al.(36) ont publié une étude rétrospective sur les anomalies de l’ECG retrouvées chez
des militaires israéliens candidats à l’armée de l’air. La prévalence d’anomalies de l’ECG est de 4,6%.
Les anomalies les plus fréquentes sont les anomalies de l’onde T (23,9% des anomalies), le syndrome
de préexcitation (20,9%) et l’augmentation du voltage du QRS (16,4%). L’étude n’a pas publié de
résultats concernant la prévalence d’anomalies mineures.
BOOS et al.(11) ont publié en 2012 une étude prospective sur 868 militaires américains de l’armée de
l’air. La prévalence d’anomalies de l’ECG est de 53,7%. Les anomalies mineures sont les plus
fréquentes (46,1% sur l’ensemble des ECG) dont les plus fréquentes sont la bradycardie sinusale
(32,5%), la repolarisation précoce (11,8%) et l’augmentation du voltage du QRS (10,1%). La
prévalence d’anomalie majeure est de 7,7%, ce qui est similaire aux résultats de notre étude. En
45
revanche, les anomalies les plus fréquentes sont différentes : dans cette étude, les anomalies
majeures les plus fréquentes sont la déviation axiale gauche et l’HBAG (2,4%), la présence d’ondes T
négatives (1,6%) et le sous décalage du segment ST (1,3%).
En France, les thèses de GAUTHIER(34) et NICOLAS(71) ont étudié les anomalies de l’ECG en milieu
militaire, respectivement chez des candidats à l’engagement militaire du CEMI de Vincennes et des
militaires d’unités de la région Sud-Est. Pour la thèse de GAUTHIER, la prévalence d’anomalies
considérées comme étant mineures est de 43,8%, dont les plus fréquentes sont le BBDI (23,2%), la
repolarisation précoce (4,3%) et le PR court isolé (3,9%) ; et la prévalence d’anomalies considérées
comme « vraies » est de 5,7%, dont la majorité est la présence de signes d’HVG électrique. Pour la
thèse de NICOLAS, la prévalence d’ECG présentant une ou des atypies est de 14%, dont les plus
fréquentes sont le BBDI (8,4%), la bradycardie sinusale (1,2%) et la repolarisation précoce (1,1%) ; et
la prévalence d’anomalies majeures est de 2%, dont la plus fréquente est la présence de troubles de
la repolarisation évoquant un syndrome de BRUGADA (0,4%).
En population générale, ASHLEY et al.(5) ont publié en 2000 une méta-analyse d’études réalisées
entre 1966 et 1999 où un ECG était réalisé chez des patients sans antécédents cardiovasculaires et
asymptomatiques. Entre 20 et 40 ans, les anomalies les plus présentes chez l’homme sont les ondes
R amples (considérées comme signe d’HVG), avec une diminution avec l’âge (8% entre 20 et 30 ans,
6% entre 30 et 40 ans) expliquée par la baisse de l’activité physique ; puis une élévation du segment
ST dont la prévalence diminue aussi avec l’âge (3% entre 20 et 30 ans, 2% entre 30 et 40 ans) ; et une
dépression du segment ST (1%). Les anomalies les plus présentes chez les femmes sont les ondes R
amples, la dépression du segment ST et la présence d’ondes Q, toutes à des prévalences très proches
et stables entre 20 et 40 ans (moins de 2%).
Plus récemment, MAREK et al.(48) ont publié en 2011 les résultats d’une étude prospective au sein
d’élèves de lycées de l’Illinois (USA) afin d’étudier la prévalence d’anomalies de l’ECG. La prévalence
d’anomalie de l’ECG est de 2,51%, dont 66% chez des hommes avec des différences significatives de
prévalence entre les sexes sur certaines anomalies de l’ECG. Les anomalies les plus fréquentes parmi
la population sont l’HVG (0,43%), les anomalies du segment ST ou de l’onde T (0,43%) et la déviation
axiale gauche (0,34%).
CHANDRA et al.(16) ont réalisé en 2014 une étude sur 7764 britanniques âgés de 14 à 35 ans qui
étudiait les anomalies de l’ECG en les classant en deux groupes (groupe 1 : anomalies mineures ;
groupe 2 : anomalies majeures nécessitant un avis cardiologique). L’étude retrouve une prévalence
46
des anomalies du groupe 1 à 49,1%, et 21,8% pour le groupe 2. Les anomalies les plus retrouvées
sont la bradycardie sinusale (26,1%), l’augmentation du voltage du QRS isolée (24,7%) et les
anomalies de l’intervalle QT (13,4%). La prévalence d’anomalies ECG du groupe 2 sont plus
fréquentes chez les hommes, chez les sujets de race noire et chez les personnes adultes.
En milieu sportif, PELLICIA et al.(73) ont réalisé une étude prospective sur 32652 sujets sportifs
italiens en effectuant un ECG systématique de repos pour étudier les anomalies rencontrées et
comparer les données selon l’âge, le sexe et le sport pratiqué. La prévalence totale d’anomalie de
l’ECG est de 11,8%, avec une majorité (7%) d’anomalies considérées comme mineures : BBDI, BAV I,
RP. Parmi les autres anomalies, la plus fréquente est la présence d’onde T négatives (2,3%), le BBDC
(1%) et la suspicion d’HVG électrique (0,8%). La prévalence d’anomalie est significativement plus
élevée chez les hommes que chez les femmes (p<0,01). Il existe aussi des prévalences d’anomalies de
l’ECG différentes selon l’âge, le sport pratiqué et l’intensité.
CHANDRA et al.(16) ont comparé les prévalences des anomalies ECG de leur population à un groupe
de 4081 athlètes de haut niveau. La prévalence d’anomalies est significativement plus importante
chez les sportifs de haut niveau dans les deux groupes d’anomalies. Les anomalies les plus
fréquemment retrouvées sont la bradycardie sinusale (57,6%), l’augmentation du voltage du QRS
isolée (33,2%) et la repolarisation précoce (31,2%). Comme chez les non sportifs, l’âge, le sexe
masculin et la race noire sont des facteurs augmentant de manière significative la prévalence
d’anomalies du groupe 2.
Au-delà des différences intrinsèques liées au choix de la population étudiée, plusieurs facteurs
peuvent expliquer cette diversité de résultats :
- Le choix des anomalies étudiées : certaines études se sont concentrées sur certaines
anomalies seulement ou certains groupes d’anomalies, ce qui rend la comparaison à notre
étude incomplète. Dans le cas de notre étude, nous avons choisi d’étudier toutes les
anomalies détectées par les médecins de CEMI, mêmes mineures, car certaines de ces
anomalies sont présentes dans l’annexe II de l’arrêté du 20 décembre 2012(55), et peuvent
modifier l’aptitude médico-militaire (ou tout du moins le classement SIGYCOP), ce que nous
souhaitions étudier aussi comme critère principal d’étude.
- Les critères d’interprétation : chaque étude a étudié les prévalences des anomalies de l’ECG
selon des critères qu’elle avait défini, qui étaient soit objectifs, soit subjectifs.
47
Pour les critères objectifs, on peut citer les tables d’interprétation (dont la plus courante est
le code de Minnesota (78), qui donne des critères précis sur les anomalies et la classification)
ou l’utilisation de l’interprétation automatique des appareils à ECG.
L’utilisation de critères objectifs permet une uniformisation des données entre plusieurs
populations et une comparaison efficace. Néanmoins, ces critères peuvent parfois mal
s’adapter en fonction de la population étudiée : en effet, certaines anomalies de l’ECG sont
parfois considérées comme physiologiques chez certains groupes de population : sans être
exhaustif, l’origine ethnique(80) ou les sportifs(12)(22) peuvent présenter des anomalies sur
l’ECG qui sont le résultat de modifications physiologiques, et sont considérées comme étant
dans la limite de la normale.
Concernant le milieu sportif, la SFC a d’ailleurs publié en annexe de ses recommandations sur
l’examen lors de la visite de non contre-indication à la pratique sportive des tableaux
répertoriant les anomalies de l’ECG qui nécessitent un avis cardiologique spécialisé(14).
Néanmoins, il existe d’autres critères d’interprétation pour l’ECG du sportif, notamment les
critères de Seattle(26) et les critères de l’ESC(84). Et le choix d’une table d’interprétation
peut modifier de manière importante la prévalence des anomalies de l’ECG : dans l’étude de
PICKHAM et al.(77), des ECG chez des athlètes ont été relus selon trois tables différentes
(Seattle, ESC et Stanford) : les prévalences des anomalies de l’ECG ont fortement varié selon
la table utilisée, comme par exemple pour le QT long (8,8% pour la table de l’ESC, 1,1% pour
celle de Seattle).
Dans notre étude, nous avons choisi d’utiliser les critères de la SFC(14) pour évaluer la
prévalence d’anomalies mineures et majeures sur les ECG, car le rapport « Aptitude médicale
et forces armées »(54) s’est appuyé sur ces résultats pour produire ses recommandations.
Toutefois, nous avons utilisé ces critères en nous basant sur le diagnostic écrit par le médecin
sur le certificat 620-4*/10 sans relire les ECG, ce qui a pu entraîner des biais dans
l’interprétation des ECG.
Concernant l’utilisation de l’interprétation automatique de l’appareil à ECG, même s’il a été
démontré son efficacité et son apport dans l’aide au diagnostic(6)(23)(89)(92), elle présente
toutefois des limites(28). Au-delà du choix d’un appareil et d’un logiciel fiables, ces appareils
nécessitent une maintenance, un entretien, et une mise à jour réguliers, notamment pour le
logiciel d’interprétation.
48
Quant aux critères subjectifs, ce sont les interprétations des ECG faites par les médecins ou
les relectures faites par des spécialistes. C’est le choix que nous avons fait pour les résultats
principaux de notre étude, qui était observationnelle et ne jugeait pas la qualité de
l’interprétation des ECG par les médecins des CEMI.
La qualité de lecture d’un ECG est toujours soumise à l’interprétation du médecin qui le lit.
De plus, en incluant les cinq CEMI dans notre étude, nous avons une population de médecins
importante, ce qui augmente le risque de biais lié à l’interprétation, et peut expliquer en
partie les différences de prévalence que l’on peut observer entre les centres.
Comme tout examen complémentaire, l’interprétation correcte d’un ECG nécessite, au-delà
de la formation initiale, une pratique régulière afin de maintenir ses compétences à niveau.
Un rapport de l’AHA en 2001 estime que la bonne lecture des ECG nécessite l’interprétation
de 500 ECG par an(41). Dans le cas de notre population médicale, nous sommes bien au-delà
de ce seuil, l’ensemble des CEMI réalisant en moyenne entre 30000 et 50000 VEMI par an.
Concernant les pathologies retrouvées à l’ECG, il paraît évident que certaines anomalies de
l’ECG sont plus facilement détectables que d’autres, de par leur prévalence plus forte ou leur
aspect typique. Dans le cadre des cardiopathies à risque de mort subite, nous nous trouvons
face à des anomalies dont la prévalence est le souvent très faible et pour certaines des
présentations diverses, telles que le syndrome de BRUGADA ou la CMH. Une étude de HILL et
al.(38) publiée en 2011 a étudié la qualité d’interprétation d’ECG à risque de mort subite ou
normaux chez des pédiatres cardiologues. Le taux de réponse correcte globale était de 69%,
avec des différences significatives selon les pathologies : les syndromes du QT long étaient
détectés à 98%, tandis que les HTAP étaient détectées à seulement 34%.
Même pour des spécialistes de cardiologie, la recherche d’anomalies de l’ECG à risque de
mort subite est difficile. On pourrait alors se demander si l’interprétation des ECG faites dans
notre étude est réellement fiable.
Dans la thèse de GAUTHIER(34), le taux de concordance entre l’interprétation des médecins
des CEMI et les cardiologues est de 96,9%, avec une sensibilité estimée à 68% et une
spécificité à 98%. Dans la thèse de NICOLAS(71), le taux de concordance entre les médecins
d’unité et les cardiologues est de 70%, avec une sensibilité estimée à 31% et une spécificité à
99%.
49
Ces deux thèses ont des résultats comparables à l’étude de HILL et al.(38) au niveau de la
concordance. De plus, la spécificité est très forte, ce qui nous permet de dire qu’un ECG
considéré comme normal par un médecin généraliste en unité ou en CEMI a presque toutes
les probabilités d’être normal.
En revanche, la faible sensibilité s’explique par les difficultés que nous évoquions
précédemment quant à la détection de pathologies rares et parfois aux présentations
diverses. Une solution pourrait être, à la manière des recommandations de la SFC(14),
d’augmenter la sensibilité de détection des pathologies à risque de mort subite sur les ECG
en se basant non pas sur les pathologies, mais sur les signes qui nécessitent un avis spécialisé
et des examens complémentaires. Les deux thèses de GAUTHIER(34) et NICOLAS(71)
proposent d’ailleurs une grille d’aide à l’interprétation des ECG (cf Annexe 5). Il serait
intéressant de comparer l’interprétation des ECG par les médecins d’unité avec et sans cette
grille pour étudier son intérêt.
III. Recours au spécialiste et aux examens complémentaires
Dans notre étude, 2,09% ont bénéficié d’un avis spécialisé devant une anomalie de l’ECG. Or, d’après
les critères des recommandations de la SFC concernant le bilan cardiovasculaire avant la délivrance
d’un certificat de non contre indication à la pratique sportive(14), 8,2% des patients auraient dû
bénéficier d’un avis complémentaire.
Comme nous le disions précédemment, ce chiffre a été calculé en se basant sur le diagnostic écrit par
le médecin et non en analysant le tracé ECG. Cette méthode a donc dû entrainer un biais
d’interprétation, que l’on pourrait corriger en faisant relire les ECG par un cardiologue pour avoir des
résultats plus précis.
Concernant les patients déclarés inaptes temporaires suite à une anomalie de l’ECG, ils présentent
tous une anomalie correspondant à un des critères des recommandations de la SFC : l’avis spécialisé
est donc justifié pour ces patients.
Comme nous le disions dans le chapitre précédent, les médecins militaires analysent les ECG avec
une concordance proche de celles retrouvées dans les études réalisées avec des médecins
spécialistes. Toutefois, notre étude montre que malgré une analyse correcte, la conduite à tenir suite
à la découverte d’une anomalie de l’ECG diffère de celle des recommandations.
50
Cette donnée se retrouve aussi dans l’étude de HILL et al.(38), où les médecins analysant les ECG ont
aussi répondu sur la conduite à tenir sur la pratique sportive. Le taux de bonne réponse globale est
de 80%. Il serait intéressant de faire relire les ECG présentant une anomalie majeure mais non
adressé au cardiologue par des spécialistes pour d’une part confirmer ou non le diagnostic, et d’autre
part confirmer ou non la décision d’aptitude à l‘engagement.
La différence entre le nombre d’anomalies majeures retrouvées et le nombre de patients déclarés
inaptes peut aussi s’expliquer par la différence qu’il existe entre les textes des recommandations et
les textes de l’arrêté du 20 décembre 2012(55). Par exemple, dans l’arrêté du 20 décembre 2012, un
BAV du 1er degré se normalisant à l’effort peut être classé G=UN à DEUX s’il n’est pas associé à une
affection cardiaque ou générale. Dans les recommandations de la SFC(14), tout ECG présentant un
espace PR supérieur à 220 millisecondes doit bénéficier d’un avis spécialisé. Il en est de même avec
le PR court sans onde delta.
Les différences entre l’arrêté du 20 décembre 2012 et les recommandations de la SFC s’expliquent
aussi par l’approche de l’analyse de l’ECG : l’arrêté du 20 décembre 2012 énonce les pathologies de
l’ECG pouvant engager l’aptitude médico-militaire sans en dire les signes, tandis que les
recommandations de la SFC détaille les signes de l’ECG devant bénéficier d’un avis spécialisé, sans
parler de diagnostic ou de pathologie.
Ces deux approches, centrée sur les pathologies ou centrée sur les signes, peuvent différer par leur
raisonnement, mais peuvent être complémentaire. Toutefois, dans un but pédagogique, elles ne
concernent pas le même public : pour un public ayant une faible pratique dans la lecture des ECG, il
faudrait privilégier plutôt l’enseignement des signes de l’ECG pour lesquels un avis spécialisé est
nécessaire. Pour des médecins ayant une pratique régulière et intense, l’approche des pathologies de
l’ECG semble plus pertinente. Une étude comparative entre les deux méthodes d’analyse des ECG
pourrait mettre en évidence une différence entre les deux, que ce soit en analyse primaire ou en
analyse après enseignement.
Dans les dossiers où les données étaient suffisantes, nous avons remarqué que seul le CEMI de
Vincennes avait eu recours à l’utilisation du fax pour avoir un avis spécialisé.
L’utilisation du fax rentre dans le concept de la télémédecine, qui peut se définir comme l’utilisation
de moyens de communication et de transmissions pour obtenir une aide au diagnostic ou à la prise
en charge par un médecin non présent sur le lieu de la consultation, et ce en temps réel ou presque.
51
Avec le développement des nouvelles technologies, l’utilisation de la télémédecine devient de plus
en plus fréquente, car elle permet une aide immédiate à la prise en charge, supprime le délai
d’attente avant la consultation complémentaire (qui, lui, tend à devenir de plus en plus long quelle
que soit la spécialité), voire dans certains cas évite cette consultation par l’apport d’une réponse
efficace immédiate.
Concernant l’aide à l’interprétation de l’ECG, l’utilisation de la télémédecine est un outil dont l’utilité
et l’efficacité ont déjà été démontrés(23), que ce soit par fax ou par transmission téléphonique ou
électronique. Les progrès dans la numérisation des documents permettent l’envoi d’un document
papier tel que l’ECG avec une perte de qualité très faible, qui n’empêche pas l’interprétation du
document. Dans le cas du CEMI de Vincennes, les ECG étaient faxés directement au sein d’un HIA, ce
qui permettait aussi si besoin d’obtenir une réponse concernant l’aptitude médico-militaire du
patient.
Nous remarquons aussi que pour les 7 patients du CEMI de Vincennes dont l’ECG a été faxé, 7 (100%)
n’ont bénéficié ni d’une consultation spécialisée, ni d’examens complémentaires, ce qui a permis de
statuer directement sur leur aptitude médico-militaire.
L’exemple de ces patients semble apporter une preuve de l’intérêt de l’utilisation de la télémédecine
en CEMI pour l’aide à l’interprétation à l’ECG, que ce soit auprès d’un HIA ou d’un hôpital civil de
proximité, et ce dans un but de réduction du temps de réponse du spécialiste mais aussi de réduction
des coûts liés à une consultation qui aurait pu être évitée.
Sur l’ensemble des centres, l’examen complémentaire le plus souvent réalisé est l’échographie
transthoracique sur les données que nous avons pu exploiter. D’autres examens complémentaires
ont été réalisés chez certains patients, de manière beaucoup moins importante et sans différence
observée entre ces examens.
Comme dit précédemment, l’ECG associé à l’interrogatoire et l’examen clinique ne permet de
détecter que 60% des cardiopathies à risque de mort subite(54). Les examens complémentaires
peuvent alors être prescrits pour plusieurs raisons : confirmer ou infirmer le diagnostic, évaluer la
fonction cardiovasculaire et le risque de mort subite ; et enfin si besoin poser l’indication d’un
traitement médical, chirurgical ou interventionnel.
L’examen de première intention lors d’une suspicion de cardiopathie à risque de mort subite est
l’échographie transthoracique. Simple et rapide à réaliser, disponible rapidement, non invasif. Elle
permet notamment d’éliminer le diagnostic d’HVG, car l’ECG entraîne un grand nombre de tracés
52
faux positifs dans le cadre de cette pathologie. Elle permet aussi une étude morphologique à la
recherche d’anomalies structurelles congénitales ou acquises, que ce soit au niveau des parois, des
valves ou des vaisseaux.
Dans le milieu sportif en France, pour tout sportif demandant une licence de pratique sportive en
compétition, les examens recommandés sont un ECG, dont la fréquence varie selon l’âge, et une
épreuve d’effort tous les 4 ans après 35 ans(14). Les recommandations pour les sportifs de haut
niveau sont plus exigeantes, avec lors du bilan initial une échographie transthoracique et une
épreuve d’effort, renouvelées régulièrement lors de la surveillance.
Concernant les militaires, les textes et recommandations sont moins précis, l’arrêté du 20 décembre
2012 ne mentionnant pas les examens à réaliser(55). De plus, pour presque l’ensemble des
pathologies retrouvées, même mineures, la mention « en l’absence de signes de cardiopathie
associée » est présente dans l’intitulé de l’index. Une interprétation possible de ce texte est que tout
militaire présentant une anomalie à l’ECG devrait bénéficier d’explorations complémentaires pour
éliminer la présence d’une cardiopathie à risque de mort subite. La question se pose alors de savoir
jusqu’où aller dans les examens pour quelles pathologies. La réponse idéale semble un compromis
entre la nécessité de rationalisation des dépenses de soins, et de l’autre l’obligation de moyens
soumises aux médecins. Il faut se rappeler que les candidats à l’engagement militaire ne bénéficient
pas encore de la couverture par la Caisse Nationale Militaire de Sécurité Sociale, ils se retrouvent
donc souvent à avancer les frais de consultation et d’examen demandés par les CEMI, ce qui peut
parfois se révéler un frein pour certains et peut expliquer dans le cas de notre étude une partie de la
population perdue de vue.
Toutefois, YIM et al.(93) ainsi que ANDERSON et al.(4) ont étudié l’intérêt d’associer à
l’interrogatoire, l’examen clinique et l’ECG une échographie cardiaque limitée réalisée par un
médecin non cardiologue dans le dépistage des cardiopathies à risque de mort subite. Les études ont
retrouvé toutes deux un intérêt de la mise en place de cet examen dans la diminution du nombre
d’avis cardiologique demandé devant un interrogatoire, un examen clinique ou un ECG suspect, ainsi
que dans la détection de pathologies non retrouvées à l’examen ou l’ECG qui nécessitaient un avis
cardiologique. Il serait intéressant de transposer les protocoles de ces études dans le cadre de la
VEMI en comparant un groupe où une échographie est réalisée par un médecin de CEMI et l’autre
sans échographie pour vérifier ces hypothèses.
53
IV. Conséquences sur l’aptitude médico-militaire
Dans notre étude, aucun patient n’a été déclaré apte définitif à l’engagement d’emblée suite à une
anomalie retrouvée sur l’ECG. De même, tous les patients chez qui il a été demandé un avis spécialisé
et dont nous avons les résultats ont été déclarés aptes à l’engagement, et ce malgré la différence
significative de prévalence d’anomalies de l’ECG et d’inaptitude temporaires liées à une anomalie de
l’ECG.
Dans l’étude de LIESEMER et al.(43), sur l’ensemble des candidats examinés, 0,6% ont été déclarés
inaptes pour le vol suite à une anomalie de l’ECG. La pathologie la plus fréquemment retrouvée dans
cette population est le syndrome de WOLFF-PARKINSON-WHITE. Cette étude a des résultats
similaires aux données de l’étude de WILSON et al.(91) réalisée dans le milieu sportif, où 0,5% des
sportifs ont été déclarés inaptes à la pratique du sport en compétition.
Ces deux études montrent que malgré un taux élevé d’anomalies de l’ECG, il y a au final peu de
candidats déclarés inaptes suite à la présence d’anomalies. Notre échantillon d’étude étant
équivalent à celui de LIESEMER, mais les conditions étant peut être moins strictes pour le
recrutement que dans son étude (où les candidats étaient déclarés aptes ou non à passer en école de
vol), il n’est pas étonnant de ne pas avoir eu de candidat déclarés inaptes dans notre étude. De plus,
ayant eu 10 candidats perdus de vue (dont 2 avec des antécédents familiaux de mort subite, 1 avec
des antécédents familiaux d’AVC ; et 3 présentant des symptômes de type malaise ou palpitations),
nous ne pouvons pas conclure de manière définitive si les anomalies vue sur leur ECG auraient
entraîné une inaptitude à l’engagement.
Les résultats de notre étude s’appuient aussi sur des estimations du service de santé américain, qui
ne pratique pas l’ECG de manière systématique, disant que environ 0,5% des candidats ont été
déclarés inaptes après leur engagement suite à une pathologie qui aurait pu être découverte sur un
ECG initial.(1)
L’absence d’inaptitude définitive d’emblée est conforme aux textes de l’annexe II de l’arrêté du 20
décembre 2012(55) : en effet, les index concernant les pathologies pouvant être retrouvées à l’ECG
indiquent un classement du sigle G très variable en fonction de plusieurs facteurs : l’association à une
cardiopathie, la fréquence et la tolérance, la présence d’une cause organique ou générale pouvant
être traitées ou non, le résultat des explorations,…
54
Une anomalie retrouvée à l’ECG ne permet pas à elle seule de statuer sur l’aptitude médico-militaire.
Les anomalies majeures doivent nécessairement être explorées et adressées à un cardiologue pour
un avis complémentaire, ce qui n’est pas forcément le cas pour d’autres pathologies. Cette attitude
se rapproche de celle édictée par la SFC(14) dans ses recommandations pour le bilan cardiovasculaire
avant la délivrance d’un certificat de non contre-indication à la pratique sportive, où il est précisé en
annexe les anomalies de l’ECG nécessitant un avis spécialisé.
Bien qu’ils aient été déclarés aptes, aucun patient adressé à un cardiologue n’a été reclassé G=1 sur
son profil SIGYCOP. Bien que dans l’arrêté du 20 décembre, un classement de coefficient 2 sur le sigle
G est défini comme autorisant la plupart des emplois militaires, dans la pratique ce coefficient est
utilisé pour signaler la présence d’une pathologie ou d’un antécédent ne contre indiquant pas
l’aptitude médico-militaire. Cela peut expliquer les résultats dans notre étude.
Il aurait été d’ailleurs intéressant d’étudier le reclassement du sigle G chez les patients n’ayant pas
été adressés au cardiologue, mais les données dont nous disposions ne précisaient pas le motif du
reclassement G s’il était différent de 1. Il serait utile pour d’autres études de préciser sur le certificat
620-4*/10 la pathologie qui entraîne la modification d’un sigle du SIGYCOP.
De même, nous n’avons pas pu réaliser de manière correcte l’impact des anomalies sur l’aptitude
médico-militaire et vérifier la concordance entre les recommandations et la pratique des médecins,
car il était parfois difficile de faire un rapprochement entre le diagnostic du médecin du CEMI et la
correspondance en index dans l’annexe II, soit parce que l’index ne précisait pas la pathologie de
manière précise, soit parce que la pathologie pouvait correspondre à plusieurs index. Il serait utile
pour d’autres études à venir de modifier les index des pathologies retrouvées à l’ECG pour permettre
une correspondance plus facile aux diagnostics retrouvés par les médecins.
N’ayant pas eu de patients déclarés inaptes à l’engagement suite à une anomalie de l’ECG, nous
n’avons pas pu comparer les pratiques des cinq CEMI, pour étudier s’il existe une différence entre les
CEMI, notamment entre ceux proches d’un HIA et les autres. En effet, l’avantage d’avoir un HIA à
proximité est de pouvoir effectuer, sur une même consultation, une consultation et des examens
pour explorer l’anomalie de l’ECG et une consultation pour statuer sur l’aptitude médico-militaire.
Toutefois, la valeur de l’avis du spécialiste militaire est aujourd’hui en évolution, pour plusieurs
raisons : d’un côté, le profil des spécialistes hospitaliers militaires a changé : autrefois médecins
généralistes ayant eu un temps obligatoire de pratique en médecine d’unité avant de passer le
concours de l’assistanat, les spécialistes hospitaliers sont formés dès leur choix de spécialité aux ECN,
55
avec pendant leur formation spécialisée un temps faible alloué à la médecine d’expertise et à
l’aptitude médico-militaire. C’est pour cela que le rapport « Aptitude médicale et forces
armées »(54)(62) a insisté sur le rôle des médecins d’unité dans la décision d’aptitude, faisant de
l’avis spécialisé un rôle plus consultatif et moins décisionnaire, sur lequel le médecin d’unité peut
revenir s’il l’estime nécessaire.
V. Rôle de l’ECG dans la VEMI
Les résultats de notre étude tendent à nuancer les données du rapport « Aptitude médicale et forces
armées »(54) : ils ont confirmé que l’ECG réalisé de manière systématique permettait de détecter des
anomalies qui n’étaient pas retrouvées lors de l’interrogatoire et de l’examen clinique. Néanmoins, la
majorité de ces anomalies ne sont pas révélatrices d’une pathologie cardiovasculaire mais sont le
plus souvent des modifications liées à l’âge et à la pratique sportive de nos patients. De plus, les
pathologies suspectées chez les candidats déclarés inaptes temporaires ont soit été infirmées par
l’avis spécialisé et les examens complémentaires, soit été considérées comme mineures.
A la lecture de nos résultats, on pourrait remettre en question l’utilité de la réalisation d’un ECG
systématique en CEMI. Mais la méthodologie de notre étude n’est pas faite pour étudier l’efficacité
ou l’utilité de l’ECG : en effet, il faudrait pour cela réaliser une étude avec deux groupes de
population où l’ECG est réalisé dans un seul des deux groupes pour pouvoir comparer réellement
l’utilité de cet examen, en comparant à très long terme et sur une population importante les taux
d’événements cardiovasculaires majeurs, travail ambitieux mais en réalité difficilement réalisable.
Il paraît cependant légitime de s’interroger sur le but recherché dans la pratique d’un ECG
systématique chez tout candidat à l’engagement militaire. Pour cela, nous allons discuter de cet
intérêt de plusieurs points de vue qui regroupent les différentes fonctions des CEMI.
a. En médecine de prévention
Dans ce domaine, on peut distinguer deux actions de prévention :
- En terme de prévention individuelle :
Du temps du service obligatoire, la visite médicale au centre de sélection avait, au-delà de
son objectif initial de déterminer les candidats aptes à faire leur service, un autre bénéfice :
56
elle permettait le diagnostic de nombreuses pathologies rares du sujet jeune, souvent
asymptomatiques. Ainsi, des pathologies telles que le syndrome de Turner, les pathologies
thyroïdiennes, les tumeurs du testicule ou les séquelles de tuberculose pulmonaire, étaient
détectées grâce à l’examen clinique et la réalisation d’examens complémentaires. Cette
visite permettait aussi la mise à jour vaccinale d’une grande partie de la population.
Les modalités de la visite de sélection et les examens systématiques qui y sont pratiqués ont
été révisées, guidées par le changement de la population examinée mais aussi en fonction
d’une meilleure connaissance de la prévalence des anomalies. C’est pour cela, par exemple,
que la radiographie pulmonaire n’est plus pratiquée de manière systématique.
Concernant l’ECG, son but dans le cadre de la prévention individuelle est principalement le
dépistage de pathologies cardiovasculaires susceptibles de causer une mort subite cardiaque.
La mort subite se définit comme la survenue brutale d’un décès non accidentel d’origine
naturelle chez un sujet apparemment sain, ayant ou non présenté des symptômes dans les
24 heures précédant le décès. L’étiologie principale de ces décès est d’origine
cardiovasculaires(46), et chez le sujet jeune de moins de 35 ans, il existe plusieurs étiologies
de mort subite cardiaque, congénitales ou acquises : les malformations et anomalies
anatomiques, dont la plus fréquente est la CMH, et les troubles du rythme. La plupart de ces
anomalies peuvent entraîner une mort subite lors d’un effort physique intense, ou lors de la
phase de récupération qui suit l’effort. Certaines de ses pathologies ont un caractère familial,
et certains gènes ont été identifiés comme facteurs de risque de mort subite cardiaque,
notamment pour les pathologies de type canalopathies(24)(40).
A l’heure actuelle, il existe encore une partie importante des morts subites dont la cause est
inexpliquée (46), mais les connaissances continuent d’évoluer, et des travaux récents ont
démontré un risque de mort subite plus important chez les patients porteurs d’une
repolarisation précoce inféro latérale(37)(80), sans pour autant recommander une
surveillance plus rapprochée chez les patients asymptomatiques.(52) On estime en France
que chaque année, 2000 à 3000 personnes décèdent suite à une mort subite cardiaque à
l’effort. Ces chiffres sont probablement sous-estimés, du fait d’un manque de traçabilité au
niveau des décès, surtout chez les sportifs amateurs.
La Société Française de Cardiologie a publié en 2012 des recommandations concernant le
contenu du bilan cardiovasculaire avant la délivrance d’un certificat de non contre-indication
57
à la pratique sportive.(14) La réalisation d’un ECG est recommandée tous les 3 ans après 12
ans. Cette recommandation s’appuie sur un travail de CORRADO et al.(20) qui a démontré
l’intérêt de la réalisation d’un ECG systématique chez des sportifs de haut niveau, avec une
diminution importante de la prévalence de mort subite cardiaque et une répartition
étiologique différente avec essentiellement une sensible baisse du taux de CMH. Les
recommandations de l’ESC(21) s’appuient aussi sur cette étude, et ses recommandations ont
été suivies par plusieurs associations sportives telles que la FIFA(2), l’UEFA(85), le Comité
International Olympique(9)(44) et le Comité National Olympique et Sportif Français.(19)
Mais la méthode et les résultats de cette étude sont contestés, notamment dans les pays
anglo-saxons. Un travail américain de MARON et al.(51) a comparé le groupe de sportifs de
l’étude de CORRADO(19) à un groupe de sportifs américains, où un ECG n’a pas été réalisé, et
n’a pas démontré de différence significative au niveau de la baisse de prévalence de la mort
subite cardiaque. Les recommandations américaines(49) avancent aussi comme argument la
difficulté dans la détection des cardiopathies à risque de mort subite, à la fois au niveau des
signes et de l’interprétation, mais aussi un coût économique important pour un faible taux
de vies potentiellement sauvées.
Concernant la pratique en médecine générale, le Collège National des Généralistes
Enseignants suit l’avis des recommandations américaines en ne recommandant pas la
réalisation d’un ECG systématique lors de la visite de non contre-indication sportive, en
raison d’un rapport coût/efficacité trop élevé.(18)
Au-delà des recommandations des sociétés savantes, la question de la pratique d’un ECG de
repos de manière systématique à des sujets jeunes asymptomatiques pour dépister des
anomalies susceptibles d’entraîner une mort subite cardiaque reste un débat encore ouvert
actuellement, et de nombreuses études sont publiées à ce sujet, dont les résultats
alimentent les deux positions(50)(74), sans que pour l’instant une pratique commune ait été
approuvée sur le plan international(42)(82).
Même si la pratique d’un ECG ne permet pas de manière certaine de dépister les pathologies
à risque de mort subite cardiaque, il est prouvé que l’interrogatoire et l’examen clinique
seuls sont insuffisants pour dépister de manière efficace la population(73). Dans l’attente de
nouvelles publications et recommandations, il semble licite de continuer la pratique d’un
ECG associée à l’interrogatoire et l’examen clinique.
58
- La prévention collective :
La première conséquence d’une mort subite cardiaque concerne bien entendu le patient qui
en est victime. Néanmoins, la survenue d’un évènement cardiovasculaire lors d’une activité
liée au service, en métropole ou sur théâtre d’opérations extérieures, a un fort impact,
surtout si cet évènement se conclut par un décès (du patient ou d’autres personnes, dans le
cas d’une mort subite chez un conducteur ou un pilote). Les implications sont nombreuses,
que ce soit sur le plan émotionnel, psychologique, médiatique, avec des répercussions sur le
plan économique : frais liés à un éventuel rapatriement sanitaire de l’étranger, aux soins liés
à l’accident en service (hospitalisation, soins, traitement…), versements d’indemnités en cas
d’invalidité ou de décès, sans compter le risque de procédures judiciaires et pénales que
pourraient engager le patient ou ses ayant-droits ; mais elles pourraient aussi avoir un impact
sur le recrutement des candidats, avec l’éventualité d’une diminution du nombre de
candidats à l’engagement militaire.
Dans cette position, le médecin militaire agit non plus dans l’intérêt du militaire seul mais
également dans l’intérêt de la collectivité et de l’institution militaire. Et c’est cette action qui
peut rentrer dans le cadre de la prévention collective.
Depuis la fin du service militaire obligatoire, les armées françaises ont évolué pour être
aujourd’hui composées de personnels moins nombreux mais beaucoup mieux formés et
soumis à de nombreuses contraintes environnementales, physiques et mentales, que ce soit
en métropole ou sur théâtre d’opérations extérieures.
L’Etat-Major des Armées, à travers son Service de Santé, a une double responsabilité : d’une
part, il doit être capable de fournir des effectifs opérationnels pour l’ensemble des missions
qui lui sont confiées et aptes à être projetés en tout temps et tout lieu ; d’autre part, il est
aussi responsable de la santé de ses personnels, et de la prévention des risques liés aux
métiers pour lesquels il les emploie.
Les contraintes auxquelles peuvent être exposées les militaires, comme le rappelle le rapport
« Aptitude Médicale et Forces Armées »(54)(62), sont par moments comparables en termes
d’intensité à l’effort physique fourni par les sportifs de haut niveau. Le risque de mort subite
cardiaque est donc un risque auquel peuvent être exposés les militaires. Plusieurs études
rétrospectives dans les armées anglaises, américaines et israéliennes ont démontré la part
importante de l’étiologie cardiovasculaire dans les morts subites chez les
59
militaires(29)(33)(76)(81)(87)(88). En France, entre 2006 et 2010, il a été répertorié 1559
décès chez les militaires, avec un taux de mortalité en 2010 estimé à 84 pour 100000 patient-
année. Les causes les plus fréquentes varient selon la tranche d’âge : avant 45 ans, les causes
les plus fréquentes sont les AVP et les suicides, après 45 ans les causes les plus fréquentes
de décès sont les tumeurs et les maladies cardiovasculaires(54).
Pour prévenir ces accidents, l’institution militaire doit mettre en œuvre des moyens pour
éviter la survenue de ce genre d’évènements. Le dépistage des candidats par l’ECG rentre
dans ce cadre. Toutefois, ces moyens ont un coût, qui n’a pas encore été estimé aujourd’hui
en France. Un rapport de l’Accession Medical Standards Analysis and Research Activities de
2001 a estimé aux Etats-Unis que le dépistage des cardiopathies à risque de mort subite par
la pratique d’un ECG aurait un coût d’environ 4 millions de dollars par an, pour une
proportion de candidats qui ont été déclarés inaptes sur des pathologies qui auraient pu être
découverte à l’ECG de 0,5%(1). Ainsi, l’AMSARA n’a pas recommandé la pratique d’un ECG
systématique pour l’ensemble des recrues américaines.
En France, le TRSS (Tarif de Responsabilité de la Sécurité Sociale) d’un ECG est de 14,26€
d’après le tarif de la Sécurité Sociale(13). Ce coût ainsi que l’ensemble de la VEMI sont pris en
charge par le SSA. En revanche, les visites chez les spécialistes et les examens
complémentaires sont à la charge du candidat, qui, n’ayant pas encore signé le contrat
d’engagement, n’est pas couvert par le régime de la CNMSS.
Le coût lié à la réalisation d’un ECG systématique en CEMI doit comprendre plusieurs
facteurs, notamment économiques tels que l’entretien et la maintenance des appareils,
l’achat de produits consommables, mais aussi des facteurs extra-économiques tels que le
temps dédié à cette pratique par les personnels (que ce soit dans la réalisation,
l’interprétation mais aussi dans la formation continue pour maintenir les capacités à jour)
ainsi que des considérations d’ordre écologique. Plusieurs études ont tenté de calculer le
coût lié à la réalisation d’un ECG de manière systématique, avec des prix variant entre 18 et
50$ selon les études(47)(49).
Il semble donc important d’évaluer les coûts liés à la pratique d’un ECG systématique chez les
candidats à l’engagement militaire pour dépister les cardiopathies à risque de mort subite,
en le comparant aux coût liés à la prise en charge de militaires victimes de cardiopathies à
risque de mort subite non dépistés par un ECG. En l’absence de données actuelles, compte
60
tenu de la présence d’appareils à ECG au sein de CEMI et de médecins entraînés à sa lecture,
il semble justifié de poursuivre cette pratique. Toutefois, en cas de coûts trop importants, il
faudrait non pas supprimer la pratique de l’ECG mais plutôt cibler les personnes cibles, selon
des critères qui seraient à définir.
Enfin, pour la prévention individuelle et collective, il convient de rappeler plusieurs points
importants.
Le diagnostic d’une pathologie à risque de mort subite chez un patient ne permet pas de déterminer
de manière certaine le risque de mort subite de ce patient. En effet, la mort subite d’origine
cardiaque résulte de mécanismes complexes liés les uns aux autres et comprenant trois facteurs
principaux : une instabilité électrique, une dysfonction de la pompe cardiaque et une ischémie(46).
L’ensemble de ces facteurs et leurs liens ont été décrits dans la pyramide de BRUGADA (Annexe 8),
puis plus récemment par DEO et al.(24)
Ainsi, un patient porteur d’une cardiopathie à risque de mort subite peut ne jamais subir d’accident
cardiovasculaire lié à sa pathologie. Un travail de FITZSIMMONS et al.(31) a étudié 228 militaires de
l’armée de l’air américains présentant sur l’ECG un syndrome de préexcitation ventriculaire
intermittent ou permanent en analysant les évènements cardiovasculaires survenus (tachycardie
supraventriculaire, tachycardie ventriculaire, mort subite). Sur 21,8 années de suivi moyen,
l’incidence de tachycardie supraventriculaire est de 0,01% par patient-année, et l’incidence de mort
subite cardiaque est de 0,0002% par patient-année, avec une seule mort subite survenue. Toutefois,
l’étude ne précise pas quelles étaient les conditions d’emploi des patients, car une activité
opérationnelle diminuée aurait pu expliquer ces faibles taux d’incidence.
La prévention de la mort subite, que ce soit chez le militaire, le sportif de haut niveau ou le sportif
amateur, est un problème de santé public majeur aux conséquences dramatiques et bénéficiant d’un
fort impact médiatique. Néanmoins, la justification de la pratique d’un dépistage dit massif (sur
l’ensemble d’une population) doit répondre à d’autres critères que celui-ci. L’Organisation Mondiale
de la Santé a publié en 1982 des recommandations concernant les principes et les pratiques du
dépistage des maladies(90). Concernant le dépistage de masse, l’OMS a publié un tableau de 10
principes nécessaires à l’efficacité de ce dépistage. En appliquant ces principes au dépistage de la
mort subite(Annexe 9), plusieurs d’entre eux ne sont pas complètement remplis, notamment
concernant l’examen de dépistage et le coût de recherche. C’est pour cela que la mort subite, ses
61
causes et effets ainsi que sa prévention, bénéficient encore de nombreux de travaux de recherche
afin d’améliorer les connaissances dans ce sujet.
Rappelons aussi que la prévention de la mort subite ne doit pas se résumer à l’examen clinique
initial, avec ou sans ECG. La prévention de la mort subite doit comporter un suivi médical régulier,
centré autour du patient et organisé par le médecin traitant mais pouvant impliquer d’autres
professions médicales ou paramédicales(75). Le patient aussi a un rôle important à jouer et doit
devenir lui aussi acteur de cette prévention : pour cela, il doit pouvoir bénéficier d’une éducation
thérapeutique à la pratique sportive et aux signes cliniques devant amener une consultation ou un
appel d’urgence. C’est dans cette volonté que le Club des Cardiologues du Sport a édité une affiche
sur les 10 règles d’or pour une bonne pratique sportive(17)(Annexe 10). Au niveau collectif, de
nombreuses actions et mesures ont été mises en place pour prévenir la mort subite et en limiter ses
conséquences négatives : ainsi, les associations sportives et les clubs bénéficient de
recommandations des fédérations continentales ou internationales pour le suivi des sportifs, et ces
associations ont aussi publié des recommandations sur l’organisation des moyens de secours lors
d’évènements majeurs(2)(85). Enfin, dans le milieu sportif, une attention particulière doit être portée
sur le dopage, dont les conséquences sur le plan cardiovasculaire ont été prouvées(25)(32) sans
pouvoir toutefois estimer son impact précis sur la mort subite cardiaque. Cette lutte antidopage
s’appuie sur le travail de l’Agence Mondiale Antidopage(3) et de plusieurs agences nationales, qui
mettent à jour régulièrement la liste des produits interdits chez les sportifs pendant et en dehors de
la compétition. Sur le plan militaire, une directive interarmées a été publiée pour l’encadrement et
l’organisation de l’entraînement physique militaire et sportif, avec notamment un chapitre dédié à la
mort subite(61)(63).
Au niveau de la population générale, des actions ont aussi été entreprises ou sont en cours de
réalisation : pour l’amélioration des connaissances sur la mort subite, il est nécessaire d’avoir un
répertoriage plus exhaustif sur le nombre de morts subites en France, avec des recherches plus
approfondies lorsqu’une mort subite cardiaque est suspectée(7). En cas de suspicion forte,
l’entourage doit pouvoir bénéficier d’une consultation de conseil et d’une proposition de dépistage
génétique si besoin. Au niveau institutionnel, pour limiter les conséquences négatives d’une mort
subite cardiaque, la loi de modernisation de la sécurité civile et le Code de la Sécurité intérieure ont
réorganisé les moyens de secours afin de répondre au mieux aux besoins de la population(45)(53), et
un accent a été mis sur la formation du grand public et des professionnels du secours extra et
62
intrahospitalier aux gestes de premiers secours(72)(79), notamment en autorisant à toute personne
même non formée l’utilisation des défibrillateurs automatisés externes(65)(66). En France en 2009,
un rapport de la FICR estimait que seulement 40% de la population avait bénéficié au moins une fois
dans sa vie d’une formation aux gestes de premiers secours(30).
b. En médecine d’expertise
Le rôle du médecin du CEMI est de juger l’aptitude du candidat à exercer le métier de militaire, en
métropole et sur théâtres d’opérations extérieures, dans toutes les conditions d’emploi qui lui seront
imposées.
En milieu civil, le Code du Travail précise dans ses articles R4624-25 à 4624-27 que le médecin du
travail peut prescrire les examens complémentaires à la détermination de l’aptitude médicale,
notamment au dépistage des affections comportant une contre-indication à ce poste de travail.(68)
C’est une raison supplémentaire à la réalisation d’un l’ECG systématique chez les candidats à
l’engagement militaire.
La liste des pathologies cardiovasculaires contre-indiquant l’engagement militaire est détaillée de
manière exhaustive dans l’arrêté du 20 décembre 2012.(55) Certaines de ces pathologies,
notamment les troubles du rythme, ont très peu de probabilité d’être détectées à l’interrogatoire et
l’examen clinique seuls. De plus, les médecins sont soumis à une obligation de moyens, et non de
résultats. Les CEMI disposant tous d’appareils à ECG, il est logique de pratiquer cet examen afin de
dépister au mieux l’ensemble des pathologies pouvant contre-indiquer l'engagement militaire.
De plus, il existe d’autres textes de réglementation dans le milieu professionnel qui définissent
l’aptitude à l’emploi devant la présence de pathologies cardiovasculaires. Ainsi, dans la
réglementation du permis de conduire, la présence de troubles du rythme et/ou de la conduction
nécessitent un avis spécialisé ou contre-indiquent temporairement la pratique de la
conduite.(64)(67) Beaucoup de militaires rentrent dans les forces sans avoir le permis et sont formés
au sein de leur unité, certains étant même formés à conduire des véhicules de type Super Poids-
Lourds, véhicules et chars d’assaut, ou véhicules de transport en commun. Et comme tout militaire
engagé est potentiellement apte à recevoir ces formations, il est justifié de pratiquer un ECG pour
déterminer leur aptitude à la conduite (même si l’aptitude sera statuée non pas par le médecin du
CEMI mais par celui du CMA de rattachement après l’incorporation). Par ailleurs, certains métiers
63
comme le travail en milieu hyperbare ou le métier de pilote de ligne(86) nécessitent la pratique d’un
ECG lors de la visite d’admission. Ces métiers existant aussi dans le milieu militaire, il est logique
d’appliquer aux militaires les mêmes conditions d’examen à l’embauche que dans le milieu civil
professionnel.
c. En médecine générale
La pratique d’un ECG de manière systématique chez un candidat à l’engagement militaire peut aussi
rentrer dans le cadre de la médecine générale de premiers recours :
- La majorité des personnels militaires pratiquent un ou plusieurs sports en loisirs et/ou en
compétition, et l’ECG fait partie du bilan cardiovasculaire lors de la visite de non contre-
indication à la pratique sportive (même si, comme nous l’avons vu plus haut, cette pratique
est controversée)(14)
- L’ECG réalisé en CEMI permet aussi d’avoir un tracé de référence pour le patient, ce qui est
utile lors de visites systématiques pour comparer les tracés et détecter des anomalies
survenues de manière asymptomatique (comme l’apparition d’un BBDC), ou lors de
consultation d’urgence telle que la survenue d’une douleur thoracique. Les risques dans
cette pratique sont de comparer les tracés à un tracé antérieur de mauvaise qualité, ou la
perte du tracé lié au temps ou lors des transferts de dossiers lors de missions ou de
mutations. Concernant la qualité de l’ECG, celui réalisé en CEMI peut être considéré comme
de bonne qualité, car pratiqué par des infirmiers et relu par des médecins qui le font de
manière très fréquente. Concernant la perte des documents, l’utilisation du logiciel LUMM et
la numérisation de l’ensemble des dossiers des personnels militaires permet un stockage
relativement fiable, facilement trouvable, et sans perte de qualité liée au temps.
VI. Limites de l’étude
Cette étude comporte plusieurs biais :
- Des biais de sélection :
Notre population étudiée est une population jeune, majoritairement masculine, et active sur
le plan sportif. Elle n’est donc pas représentative de la population générale. De plus, ces trois
64
facteurs sont des facteurs prédisposant à une anomalie de l’ECG, ce qui a pu faire augmenter
la prévalence retrouvée dans cette étude.
Il existe un autre biais lié à la méthodologie de l’étude. Notre étude étant une étude
prospective, cela a entraîné un nombre important de perdus de vue, sur une partie
importante de la population : les candidats déclarés inaptes suite à une anomalie de l’ECG.
N’ayant pas d’information sur le diagnostic final, les examens réalisés, nous ne pouvons pas
conclure si ces candidats présentaient réellement une anomalie de l’ECG susceptible de
contre indiquer leur engagement militaire, et cela peut expliquer l’absence dans notre étude
de candidats déclarés inaptes définitifs suite à une anomalie de l’ECG.
- Des biais d’information :
Pour notre étude, afin d’étudier la présence de symptômes, d’antécédents personnels et
familiaux, nous nous sommes appuyés sur les informations notées sur le certificat 620-4*/10.
Pour avoir un meilleur recueil, nous aurions pu utiliser les résultats du QMB pour nous
assurer de la bonne concordance des antécédents et des symptômes.
De plus, notre étude étant observationnelle, pour recueillir ces données, nous nous sommes
appuyés sur l’information donnée par les candidats. Nous n’avions aucun moyen de contrôler
la véracité des informations données. Or, il semble que de plus en plus de candidats
dissimulent voire mentent sur des informations concernant leurs antécédents, de peur d’être
déclarés inaptes. En France, aucune étude n’a permis de décrire précisément la proportion
de candidats ayant cette pratique, mais on peut imaginer, avec l’existence de forums
internet proposant des sujets liés aux pathologies et à l’aptitude militaire, certaines
personnes incitant les candidats à cacher les informations aux médecins pour ne pas être
déclarés inaptes.
Aux Etats-Unis, des études internes aux armées ont estimé que 70% des candidats à
l’engagement cachent ou omettent tout ou partie de leurs antécédents. Si l’information n’est
pas vérifiée, comme cela fut le cas dans notre étude, cela peut avoir un impact majeur sur la
fréquence des candidats présentant des antécédents personnels ou familiaux ainsi que ceux
se plaignant de symptômes.
Enfin, nous avons un biais d’information sur les examens pratiqués par le spécialiste chez les
candidats déclarés inaptes temporaires suite à une anomalie de l’ECG. Dans la plupart des
dossiers, nous n’avions pas d’informations suffisantes pour étudier les différents examens
65
pratiqués, ce qui ne nous a pas permis d’étudier la fréquence des examens réalisés de
manière pertinente. Nous aurions pu utiliser les compte-rendu des spécialistes ainsi que les
compte-rendus pour avoir des informations plus précises.
- De biais d’interprétation :
Notre étude est une étude observationnelle. La prévalence des anomalies de l’ECG a été
étudiée grâce au diagnostic noté par le médecin examinateur sur le certificat 620-4*/10. Ce
diagnostic n’a ni été relu ni comparé, donc nous ne pouvons pas assurer de sa pertinence.
N’ayant pas répertorié les médecins examinateurs, nous ne pouvons pas non plus étudier la
prévalence des anomalies de l’ECG selon le médecin examinateur, pour comparer les
prévalences entre médecins.
De même, pour les candidats déclarés inaptes suite à une anomalie de l’ECG, l’avis du
spécialiste n’a pas été relu ou comparé. Et sur le certificat, nous avons des informations dont
nous ne savons pas si elles proviennent du spécialiste ou si c’est l’interprétation des résultats
faite par le médecin du CEMI.
66
CONCLUSION
La pratique d’un ECG de manière systématique chez les candidats à l’engagement militaire en CEMI
permet de retrouver un nombre important d’anomalies sur les ECG. Toutefois, une grande majorité
de ces anomalies sont des anomalies mineures ne nécessitant pas d’exploration complémentaire.
Pour les candidats déclarés inaptes temporaires pendant notre étude, les avis spécialisés ont permis
d’éliminer des cardiopathies à risque de mort subite, et aucun candidat n’a été déclaré inapte
définitif à l’engagement.
Le but principal de la réalisation d’un ECG à tout candidat à l’engagement militaire est la recherche
de signes évocateurs de cardiopathies à risque de mort subite. Dans notre étude, un nombre faible
de candidats (mais non négligeable) présentaient des signes ECG évocateurs, le plus souvent alors
que l’interrogatoire et l’examen clinique étaient non contributifs. Heureusement, les examens
complémentaires n’ont pas confirmé cette hypothèse.
Ces résultats pourraient donc être en faveur de ceux qui ne recommandent pas la pratique d’un ECG
de repos systématique, que ce soit chez le sportif ou en médecine générale. Mais notre étude ne
permet pas de répondre à cette question de par sa méthodologie. Il faudrait en effet, créer deux
échantillons d’étude avec un groupe où l’ECG est pratiqué et l’autre non, et suivre ces groupes sur
une longue durée pour comparer les prévalences de morts subites d’origine cardiaque, ce qui semble
difficile à réaliser sur de nombreux plans (économique et éthique notamment).
Mais la pratique de l’ECG systématique en CEMI ne relève pas que de la prévention individuelle. Elle
rentre dans une démarche de prévention collective, en cherchant à protéger l’ensemble des
militaires ainsi que l’institution des nombreuses conséquences qu’entraînerait la mort subite d’un
militaire de ses fonctions. Enfin, cette pratique est aussi une démarche utile en médecine générale,
car elle permet d’obtenir pour tout futur militaire un tracé qui deviendra un tracé de référence, utile
pour le comparer aux autres tracés réalisés pendant la carrière du militaire, que ce soit en visite
systématique ou lors d’une consultation non programmée.
En 2011, la DCSSA a réaffirmé sa volonté de maintenir la réalisation de l’ECG de manière
systématique pour tout candidat à l’engagement militaire. Au vu des données de la littérature et des
résultats de notre étude, il semble justifié de poursuivre cette pratique. Toutefois, il paraît nécessaire
d’en évaluer de manière précise les coûts, économiques et autres, ainsi que de ces conséquences
(coûts liés aux avis et examens demandés), afin de vérifier sa pertinence.
67
Enfin, les résultats de notre étude ont permis d’envisager plusieurs perspectives sur l’amélioration
des pratiques et sur des possibilités d’études à envisager :
- L’utilisation de l’ensemble des documents utilisés de la VEMI, en version papier ou
numérique, permettrait un recueil encore plus exhaustif des données concernant la
population. De même, l’utilisation des comptes-rendus d’examen ou de consultation aurait
un bénéfice dans ce même sens.
- Pour une meilleure correspondance avec les textes de l’arrêté du 20 décembre 2012, les
médecins devraient faire correspondre leur diagnostic avec un des index de l’arrêté. De
même, si une anomalie de l’ECG modifie le SIGYCOP, cela devrait être noté de manière plus
précise sur le certificat 620-4*/10.
- Afin de mieux comparer les données au sein même d’une étude puis avec les données de la
littérature, l’utilisation d’une grille d’interprétation de l’ECG à la fois simple d’utilisation,
compatible avec toutes les populations d’étude, et validée par le plus grand nombre est
important.
- Afin d’améliorer la qualité des avis demandés et de permettre une meilleure étude sur les
anomalies de l’ECG, l’arrêté du 20 décembre 2012 pourrait être complété, en plus de ses
index, d’une liste des anomalies de l’ECG nécessitant un avis spécialisé. Elle pourrait
s’inspirer de ce qui est déjà fait pour la VNCI du sportif.
- Pour vérifier l’efficacité de l’utilisation d’une grille d’anomalies de l’ECG nécessitant un avis
spécialisé, il faudrait faire une étude en comparant la pertinence de prise en charge face à
des anomalies de l’ECG entre deux groupes : un groupe recherchant les pathologies à risque
de mort subite cardiaque, un groupe recherchant les signes ECG nécessitant un avis
spécialisé.
- Concernant les avis spécialisés, l’utilisation de la télémédecine au moyen du fax ou d’Internet
permet une aide au diagnostic rapide et semble éviter des consultations non justifiée. Les
CEMI devraient avoir recours à ce moyen pour les aider à rechercher les anomalies ECG
significatives dès que possible, en collaborant avec un cardiologue entraîné à la lecture des
ECG exerçant dans un hôpital à proximité (civil ou militaire).
68
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74
ANNEXES : ANNEXE 1 : DOCUMENTS MEDICO-ADMINISTRATIFS ET MEDICAUX UTILISES LORS DE LA VISITE D’EXPERTISE MEDICALE INITIALE : CERTIFICATS 620-4*/9, 620-4*/10 ET 620-4*/12 (D’après l’IM n°1300/DEF/DCSSA/AST/AS du 22mars 2000)(46)
75
76
77
78
79
80
81
82
83
ANNEXE 2 : PLACEMENT DES ELECTRODES POUR LA REALISATION D’UN ELECTROCARDIOGRAMME 12 DERIVATIONS DE REPOS, ET TRACE ECG NORMAL (D’après TABOULET)(64)
84
ANNEXE 3 : ANOMALIES DE L’ELECTROCARDIOGRAMME POUVANT MODIFIER LE SIGLE SIGYCOP (D’après l’annexe II de l’arrêté du 20 décembre 2012 relatif à la détermination du profil médical d’aptitude en cas de pathologie médicale ou chirurgicale)(43)
85
86
ANNEXE 4 : LETTRE D’INFORMATION AUX CANDIDATS A L’ENGAGEMENT MILITAIRE DES CEMI DE BORDEAUX, LYON, NANCY, RENNES ET VINCENNES SUR LA REALISATION DE LA THESE
87
ANNEXE 5 : TABLEAU DES ANOMALIES DE L’ECG NECESSITANT UN AVIS CARDIOLOGIQUE AVANT LA DELIVRANCE D’UN CERTIFICAT DE NON CONTRE INDICATION A LA PRATIQUE SPORTIVE (D’après BRION et al.)(12)
Rythme non sinusal
Présence d’une extrasystole ventriculaire ou de plus d’une extrasystole supra-ventriculaire
Onde P en DI ou DII ≥ 0,12 s et portion négative de l’onde P en V1 ≥ 0,1 mV et ≥ 0,04s
Intervalle PR > 0,22 s
Allongement progressif de l’intervalle PR jusqu’à une onde P non suivi d’un complexe QRS
Onde P occasionnellement non suivie d’un complexe QRS
Dissociation atrio-ventriculaire
Intervalle PR < 0,12 s avec ou sans onde delta
Aspect RSR’ en V1-V2 avec durée QRS ≥ 0,12 s
Aspect RR’ en V5-V6 avec durée QRS ≥ 0,12 s
Onde R ou R’ en V1 ≥ 0,5 mV avec ratio R/S ≥ 1
Un des 3 critères d’hypertrophie ventriculaire gauche électrique suivant : - indice de Sokolow-Lyon > 5 mV - onde R ou S dans au moins 2 dérivations standards > 2 mV - indice de Sokolow-Lyon ≥ 3,5 mV avec onde R ou S dans 1 dérivation standard > 2 mV
Onde Q anormale dans au moins 2 dérivations : - soit de durée ≥ 0,04 s - soit de profondeur ≥ 25 % de l’amplitude de l’onde R suivante
Axe de QRS dans le plan frontal ≥ +120° ou ≤ - 30°
Sous-décalage du segment ST et/ou onde T, plate, diphasique ou négative ≥ 2 dérivations, à l’exception de DIII, V1 et aVR
Onde ε dans les dérivations précordiales droites
Aspect évocateur d’un syndrome de Brugada dans les dérivations précordiales droites
QTc par la formule de Bazett : - > 0, 46 chez un homme - > 0,47
88
ANNEXE 6 : PREVALENCE DES ANOMALIES DE L’ECG : CLASSEMENT PAR ORDRE DE PREVALENCE PAR CENTRE
Anomalie Prévalence (n, %)
CEMI de Bordeaux (n=163)
BBDI 26 (15,95%)
Onde U 6 (3,68%)
PR court 5 (3,07%)
Repolarisation précoce 5 (3,07%)
Tachycardie sinusale 5 (3,07%)
Arythmie respiratoire 4 (2,45%)
Bradycardie sinusale 2 (1,23%)
Configuration S1S2S3 2 (1,23%)
Onde T négative 2 (1,23%)
BAV du 1er degré 1 (0,61 %)
Déviation axiale droite 1 (0,61%)
Déviation axiale gauche 1 (0,61%)
ESSV 1 (0,61%)
Trouble de la repolarisation atypique 1 (0,61%)
TOTAL 62 (38,03%)
CEMI de Nancy (n=220)
BBDI 33 (15,00%)
Bradycardie sinusale 21 (9,54%)
PR court 9 (4,09%)
Onde Q pathologique 4 (1,81%)
Repolarisation précoce 4 (1,81%)
Arythmie respiratoire 3 (1,36%)
Voltage du QRS élevé 3 (1,36%)
Tachycardie sinusale 3 (1,36%)
ESSV 2 (0,91%)
Onde T négative 2 (0,91%)
Sus décalage du segment ST 2 (0,91%)
BAV du 1er degré 1 (0,45%)
BAV du 2nd degré 1 (0,45%)
Déviation axiale droite 1 (0,45%)
ESV 1 (0,45%)
Onde S persistante 1 (0,45%)
Trouble de la repolarisation non précisé 1 (0,45%)
TOTAL 92 (41,81%)
CEMI de LYON (n=711)
BBDI 73 (10,26%)
PR court 13 (1,82%)
Bradycardie sinusale 9 (1,27%)
89
Déviation axiale droite 5 (0,70%)
HBAG 4 (0,56%)
Onde T négative 4 (0,56%)
Tachycardie sinusale 4 (0,56%)
Déviation axiale gauche 2 (0,28%)
BAV du 1er degré 1 (0,14%)
BBDC 1 (0,14%)
Déviation axiale non précisée 1 (0,14%)
ESSV 1 (0,14%)
ESV 1 (0,14%)
Voltage du QRS élevé 1 (0,14%)
Repolarisation précoce 1 (0,14%)
TOTAL 121 (17,02%)
CEMI de Rennes (n=175)
BBDI 10 (5,71%)
QTc long 7 (4,00%)
PR court 4 (2,29%)
Déviation axiale non précisée 3 (1,71%)
Bradycardie sinusale 2 (1,14%)
Onde T négative 2 (1,14%)
Tachycardie sinusale 2 (1,14%)
BBDC 1 (0,57%)
Bigéminisme auricuaire 1 (0,57%)
Déviation axiale droite 1 (0,57%)
Déviation axiale gauche 1 (0,57%)
Ectopie auriculaire 1 (0,57%)
Onde Q pathologique 1 (0,57%)
Repolarisation précoce 1 (0,57%)
Voltage du QRS élevé 1 (0,57%)
TOTAL 38 (21,71%)
CEMI de Vincennes (n=457)
BBDI 48 (10,57%)
PR court 15 (3,28%)
Bradycardie sinusale 9 (1,97%)
Sus décalage du segment ST 9 (1,97%)
Voltage du QRS élevé 8 (1,75%)
Arythmie respiratoire 6 (1,31%)
Repolarisation précoce 6 (1,31%)
Tachycardie sinusale 6 (1,31%)
BBDC 5 (1,09%)
Erethisme cardiovasculaire 4 (0,88%)
Trouble de la repolarisation non précisé 4 (0,88%)
ESV 3 (0,66%)
90
Onde T négative 3 (0,66%)
Rythme du sinus coronaire 3 (0,66%)
Aspect QRS atypique aspécifique 1 (0,22%)
BAV du 1er degré 1 (0,22%)
Bigéminisme ventriculaire 1 (0,22%)
Bloc bifasciculaire 1 (0,22%)
Bloc de branche non précisé 1 (0,22%)
ESSV 1 (0,22%)
Faible amplitude des oreillettes 1 (0,22%)
HBAG 1 (0,22%)
HBPG 1 (0,22%)
Transition V2 V3 1 (0,22%)
TOTAL 139 (30,42%)
91
ANNEXE 7 : DONNEES SUR LES CANDIDATS DECLARES INAPTES TEMPORAIRES SUITE A UNE ANOMALIE DE L’ECG : CENTRE DE PROVENANCE, SEXE, AGE, PRESENCE D’ANTECEDENTS PERSONNELS OU FAMILIAUX, PRESENCE DE SYMPTOMES, ANOMALIE A L’EXAMEN CLINIQUE, DIAGNOSTIC ECG INITIAL, TYPE D’AVIS SPECIALISE DEMANDE, EXAMENS COMPLEMENTAIRES REALISES, DIAGNOSTIC FINAL, DECISION D’APTITUDE. LEGENDE : ATCD F : Antécédents familiaux. ATCD P : Antécédents personnels. SYMPT : Symptômes. EX CLI : Examen clinique. DIAG INI : Diagnostic initial. AVIS SPE : Avis spécialisé. EX COM : Examen complémentaire. DIAG FIN : Diagnostic final. APTI : Aptitude BDX : CEMI de BORDEAUX. LYN : CEMI de LYON. NCY : CEMI de NANCY. RNS : CEMI de RENNES. VCS : CEMI de VINCENNES. AVC : Accident Vasculaire Cérébral. IDM : Infarctus du Myocarde. MS : Mort Subite PALPI : Palpitations. HTA : Hyper Tension Artérielle. S : Souffle. TACH : Tachycardie. NP : Non Précisé
92
NC
Y
NC
Y
NC
Y
BD
X
BD
X
RN
S
RN
S
VC
S
VC
S
VC
S
VC
S
RN
S
CEM
I
M
M
M
F
M
M
M
M
M
M
M
M
SEXE
18
22
21
18
28
18
20
25
26
22
26
21
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E
N
N
N
N
N
N
N
N
N
N
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ANNEXE 7 : GRILLE D’AIDE A L’INTERPRETATION DES ECG A L’ATTENTION DES MEDECINS D’UNITE (D’après GAUTHIER)(27)
96
ANNEXE 8 : PYRAMIDE DE BRUGADA SUR LES MECANISMES DE LA MORT SUBITE CARDIAQUE (D’après LOIRE)(36)
97
ANNEXE 9 : AFFICHE « CŒUR ET ACTIVITE SPORTIVE : LES 10 REGLES D’OR » PAR LE CLUB DES
CARDIOLOGUES DU SPORT (17)
98
ANNEXE 10 :CRITERES DE FONCTIONNEMENT D’UNE DEMARCHE DE DEPISTAGE (D’après WILSON)(77)
1) Il faut que la maladie dont on recherche les cas constitue un grave problème de santé publique.
2) Il faut qu’un traitement d’efficacité démontrée puisse être administré aux sujets chez lesquels la
maladie a été détectée.
3) Il faut disposer de moyens appropriés de diagnostic et de traitement.
4) Il faut que la maladie soit décelable pendant une phase de latence ou au début de la phase
clinique.
5) Il faut qu’il existe une preuve ou un examen de dépistage efficace.
6) Il faut que l’épreuve utilisée soit acceptable pour la population.
7) Il faut bien connaître l’histoire de la maladie, notamment son évolution de la phase de latence à
la phase symptomatique.
8) Il faut que le choix des sujets qui recevront un traitement soit opéré selon des critères
préétablis.
9) Il faut que le coût de la recherche des cas (y compris les frais de diagnostic et de traitement des
sujets reconnus malades) ne soit pas disproportionné par rapport au coût global des soins
médicaux.
10) Il faut assurer la continuité d’action dans la recherche des cas et non la considérer comme une
opération exécutée « une fois pour toutes ».
99
ANNEE : 2015
NOM ET PRENOM DE L’AUTEUR : RAMALINGOM-SELLEMOUTOU Rémy
PRESIDENT DE THESE : Professeur Lionel BONNEVIE
DIRECTEUR DE THESE : Professeur Patrick SCHIANO
TITRE : ANOMALIES DE L’ELECTROCARDIOGRAMME CHEZ LE CANDIDAT A
L’ENGAGEMENT MILITAIRE, ET CONSEQUENCES SUR L’APTITUDE MEDICO-MILITAIRE.
Résumé :
Introduction : L’objectif de cette étude est d’analyser les anomalies retrouvées sur les ECG pratiqués chez
les candidats à l’engagement militaire lors de la Visite d’Expertise Médicale Initiale (VEMI), et leurs
conséquences sur l’aptitude à l’engagement.
Matériels et Méthodes : Il s’agit d’une étude prospective observationnelle multicentrique réalisée pendant
1 mois sur les 5 Centres d’Expertise Médicale Initiale (CEMI).
Résultats : 1726 patients ont été inclus dans cette étude. L’âge moyen est de 20,53 ± 2,44 ans. La
proportion d’hommes est de 88,3%. La prévalence d’ECG anormaux est de 23,1%. La prévalence
d’anomalies mineures est de 17,8%, la prévalence d’anomalies majeures est de 8,2%. Concernant
l’aptitude, 2% des patients ont été déclarés inaptes temporaires suite à une anomalie de l’ECG. Après avis
spécialisé et bilan complémentaire, tous les patients déclarés inaptes temporaires ont été déclarés aptes.
Discussion : La réalisation d’un ECG systématique à tous les candidats à l’engagement militaire a permis
de mettre en évidence un nombre important d’anomalies, le plus souvent chez des patients
asymptomatiques sans antécédents familiaux de cardiopathie ou de mort subite. Mais aucune de ces
anomalies n’a permis de sélectionner de candidat inapte. Le but principal de l’ECG réalisé chez le candidat
à l’engagement militaire est de prévenir la mort subite cardiaque, mais notre étude n’est pas adaptée pour
démontrer ou non son efficacité. Mais l’ECG garde son intérêt dans d’autres domaines de la médecine
militaire, telles que la médecine d’expertise et la médecine générale ; nous recommandons donc de
maintenir cette pratique en attendant de nouvelles données scientifiques.
MOTS CLES : Médecine générale ; Médecine militaire ; Electrocardiographie ; Tests d’aptitude ; Mort
subite cardiaque
TITLE : ECG ABNORMALITIES IN MILITARY APPLICANTS, AND OUTCOME ON THE
MEDICAL APTITUDE FOR ENLISTMENT
Abstract :
Introduction : The objective of this study is to analyze the ECG abnormalities realized during military
applicants pre-engagement examination, and their consequences on the medical aptitude for enlistment.
Methods : This is a multicentric observational prospective study realized in the five French Army Medical
Center for Initial Expertise.
Results : 1726 patients were included in this study. The mean age is 20,53 ± 2,44 years. The proportion of
male patients is 88,3%. The prevalence of abnormal ECG is 23,1%. The prevalence of minor abnormalities
is 17,8% and the prevalence of major abnormalities is 8,7%. Regarding the issue of aptitude, 2% of the
patients were temporarily declared unfit for enlistment. After specialized consultation and complementary
examination, all of the patients temporarily declared unfit were declared fit for military enlistment.
Discussion : The ECG-screening of all the military applicants allows to enlight an important proportion of
abnormalities, most of the time in patients with neither symptomes nor history of familial cardiopathy or
suddent death. Yet, none of the abnormalities found allowed to select unfit people. The main objective of
ECG screening in military applicants is to prevent sudden cardiact death, but our study is not adapted to
prove its efficiency, a comparative study being necessary. However, the ECG remains interesting for other
domains in military medicine, such as medical expertise and general medical practice ; therefore we
recommend to maintain its realization until new scientific datas.
KEYWORDS : General practice ; Military medicine ; Electrocardiography ; Aptitude tests ; Sudden
cardiac death
Adresse de l’UFR : 8, avenue du Général Sarrail 94010 CRETEIL CEDEX
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