UNIVERSIDADE FEDERAL DA BAHIA
FACULDADE DE ODONTOLOGIA CENTRO DE ORTODONTIA E ORTOPEDIA FACIAL
PROF. JOSÉ ÉDIMO SOARES MARTINS
AVALIAÇÃO DA ATIVIDADE ANTIMICROBIANA DE
DIFERENTES SISTEMAS ADESIVOS UTILIZADOS
EM ORTODONTIA
CAROLINA FREIRE DE CARVALHO CALABRICH
CD
SALVADOR
2008
UNIVERSIDADE FEDERAL DA BAHIA
FACULDADE DE ODONTOLOGIA
CENTRO DE ORTODONTIA E ORTOPEDIA FACIAL
PROF. JOSÉ ÉDIMO SOARES MARTINS
AVALIAÇÃO DA ATIVIDADE ANTIMICROBIANA DE DIFERENTES SISTEMAS ADESIVOS UTILIZADOS EM ORTODONTIA
CAROLINA FREIRE DE CARVALHO CALABRICH
CD
Salvador
2008
CAROLINA FREIRE DE CARVALHO CALABRICH
CD AVALIAÇÃO DA ATIVIDADE ANTIMICROBIANA DE DIFERENTES
SISTEMAS ADESIVOS UTILIZADOS EM ORTODONTIA
ORIENTADOR: PROF. MARCELO DE CASTELLUCCI E BARBOSA
CO-ORIENTADORA: PROFª. MARIA REGINA LORENZETTI
SIMIONATO
Dissertação apresentada à Faculdade de Odontologia da Universidade Federal da Bahia, como parte dos requisitos para obtenção do Título de Especialista em Ortodontia e Ortopedia Facial.
Salvador
2008
C141 CALABRICH, Carolina Freire de Carvalho Avaliação da atividade antimicrobiana de diferentes sistemas adesivos utilizados em ortodontia./ Carolina Freire de Carvalho Calabrich. - Salvador: UFBA/ Faculdade de Odontologia, 2008. 91f.:il.
Orientador: Marcelo de Castellucci e Barbosa Co-Orientador: Maria Regina Lorenzetti Simionato Dissertação de Especialização em Ortodontia e Ortopedia Facial.
1. Produtos com ação antimicrobiana 2. adesivos 3. Desmineralização 4.Dissertação I. BARBOSA, Marcelo de Castellucci e, SIMIONATO, Maria Regina Lorenzetti. II. Universidade Federal da Bahia, Faculdade de Odontologia, III. Título.
617.64 616.314.089
Ficha Catalográfica
Para meus pais,
Jorge e Lia,
A quem devo tudo que sei, tenho e sou.
AGRADECIMENTOS
Nosso processo de formação é longo, cheio de idas e vindas, de surpresas.
Entretanto, é nesse caminho que criamos a visão de mundo que nos orienta
diariamente. Muitos aparecem aqui e ali como co-responsáveis, co-produtores,
companheiros em qualquer coisa que surja entre nossas mãos como objeto
nosso, como produto do nosso trabalho. Agradeço a todos que contribuíram e se
tornaram essenciais, direta ou indiretamente, para o desenvolvimento deste
trabalho. A alguns, sinto-me no dever de um agradecimento especial. Sem
necessariamente obedecer alguma ordem, agradeço:
A Deus, força maior, por me conceder sabedoria.
A meus pais, Jorge e Lia, minhas maiores fontes de inspiração, por terem
tornado possível toda minha educação sem nunca medirem esforços. Admiro
muito vocês.
A meus irmãos, Bruno e Aknar, meus amigos, pelo incentivo, amor e por
sempre acreditarem em mim. A Ricardo, pela torcida contínua.
A meus familiares, em especial minha Vozinha, pelo apoio.
A meu orientador, Prof. Marcelo Castellucci, pela excelente orientação e
por ter, ao longo do curso e da elaboração deste trabalho, ultrapassado o status
de professor para tornar-se um amigo.
A minha orientadora, Profª. Maria Regina Simionato, por ter aberto as
portas e me acolhido para execução deste trabalho.
Aos professores do curso de especialização em ortodontia da UFBA, Profs
Telma Martins de Araujo, Carlos Jorge Vogel, André Machado, Fernando Habib,
Lucianna Gomes, Marcos Alan Bittencourt, Fernanda Catharino, Myrela Galvão,
em especial Prof. Rogério Ferreira, quem primeiro me abriu as portas na
ortodontia, e Profs. Márcio Sobral e Rivail Brandão, pelos momentos de amizade
compartilhados. Levo comigo um pouco de cada um de vocês, não só pela parte
profissional, mas também a participação na minha formação pessoal.
A Profª Maria Cristina Cangussu, pelas orientações e análise estatística.
A meus maravilhosos colegas de turma: Dadá, Didi, Lari, Lilica e Beta.
Cada um de vocês, à sua maneira, tornou as coisas melhores para mim. Os vejo,
hoje, como uma família para mim. Sei que a falta do convívio irá nos afastar, mas
vocês serão eternos dentro de mim.
A amigos de curso das 5ª, 6ª e 8ª turmas, pelos dias que convivemos e
aprendemos juntos. Vocês são muito especiais.
A minhas amigas Érica, Larissa, Larisse, Carina, Aline e Paloma, ainda que
reclamando minha ausência, compreenderam e não deixaram de estar por perto e
à disposição.
A Clarissa Gurgel, grande amiga, que, mesmo sem nos encontramos tanto,
esteve sempre disponível e me ajudou imensamente na execução da pesquisa.
Aos cirurgiões que me ajudaram na obtenção das doações para pesquisa,
em especial Rodrigo Mendia.
A Daniela Higashi, pelo apoio durante meus dias no laboratório.
A Jorge Ribeiro, pela ajuda na definição da metodologia.
A Lívia, André, Damião, D. Lúcia, D. Ginalva, pela eterna disposição.
A todos meus pacientes, essenciais para minha formação.
A Morelli, IvoclarVivadent e Kurary, pela doação de material para a
pesquisa.
“A maldição de certos espíritos
é não poderem nunca estar satisfeitos
quando se sentem capazes de
concluir uma obra. Nem mesmo são
felizes depois que a executaram. É
preciso que saibam e que mostrem
aos outros como se dedicaram a ela.”
Edgar Allan Poe
RESUMO
A utilização de aparelhos ortodônticos fixos associa-se, muitas vezes, a
áreas de descalcificação ao redor do bracket. Com o intuito de reduzir os riscos a
essas lesões, pode-se adicionar ao adesivo substâncias antimicrobianas. Este
estudo se propôs a avaliar, in vitro, a atividade antimicrobiana de sistemas
adesivos utilizados em ortodontia associados à clorexidina e ao brometo de
metacriloiloxidodecilpiridínio (MDPB) sobre Streptococcus mutans. Foram
utilizados 56 pré-molares humanos divididos em 7 grupos. Os grupos 2, 4 e 6
foram colados com um sistema adesivo associado a um verniz de clorexidina e
timol. Os grupos 3, 5 e 7 foram colados com um sistema adesivo contendo MDPB.
Os grupos 2 e 3 foram cultivados logo após a colagem, enquanto que os grupos 4
e 5 foram armazenados em água, antes do cultivo, por 7 dias e os grupos 6 e 7,
por 30 dias. Os corpos de prova foram cultivados em ágar com cultura de
Streptococcus mutans por 48h, 37ºC, em estufa bacteriológica. O método de
avaliação foi pro difusão em ágar por ágar-inóculo. Após cultivo, era feita a
medição do diâmetro do halo de inibição de crescimento bacteriano nos casos em
que estivesse presente. A partir dos resultados obtidos, pôde-se observar que os
grupos experimentais que associaram ao adesivo ortodôntico o verniz de
clorexidina apresentaram atividade antimicrobiana com tendência de redução do
seu potencial de ação com o passar do tempo. Já para os grupos associados ao
sistema adesivo com MDPB em sua composição, não foi verificada atividade
antimicrobiana. A partir deste estudo pôde-se verificar que a associação do verniz
de clorexidina a um sistema adesivo utilizado em ortodontia apresenta-se
vantajosa pela sua atividade antimicrobiana, enquanto que a utilização em
ortodontia do sistema adesivo contendo em MDPB em sua composição não se
mostrou justificada em relação à atividade antimicrobiana.
SUMMARY
The use of fixed orthodontics appliances is often related to tooth
desmineralization around the bracket. With the purpose of reducing the risks of
these lesions, it is possibible to add antimicrobial agents to the orthodontic
adhesive. The aim of this study was to evaluate, in vitro, the antimicrobial activity
against Streptococcus mutans of orthodontic adhesives systems associated to
chlorhexidine and methacryloyloxydodecylpyridinium bromide (MDPB). Fifty six
human premolars, divided into 7 groups. Group 1 was the control group, where no
antimicrobial agent was present. Groups 2, 4 and 6 were bonded with an adhesive
system associated with a chlorhexidine-thymol varnish. Groups 3, 5 and 7 were
bonded with an adhesive containing MDPB on its formulation. Groups 2 and 3
were cultivated immediately after bonding, while groups 4 and 5 remained
immersed in water, before culture, for 7 days and groups 6 e 7 for 30 days. The
specimens were cultivated in agar with Streptococcus mutans culture and
incubated for 48h at 37ºC. After incubation, the diameters of the antimicrobial
inhibition zones were measured where they were present. From the results
obtained, it could be observed that the experimental groups associated the
orthodontic adhesive with cholrhexidine showed antimicrobial activity, tendig to
reduce the activity with time. The groups associated with MDPB, however, did not
demonstrated antimicrobial activity. From this study it is possible to afirm that tha
association of chlorhexidine varnish with orthodontics adhesives is advantageous
becouse of its antimicrobial activity, while the use of adhesives with MDPB in the
orthodontics practice is not justified in relation to its antimicrobial activity.
ÍNDICE
1 INTRODUÇÃO
2 PROPOSIÇÃO
3 ABORDAGEM EXPERIMENTAL
4 DESENVOLVIMENTO SEQÜENCIAL DA PESQUISA
4.1 ARTIGO 1 - Avaliação da atividade
antimicrobiana de adesivo ortodôntico associado a
verniz de clorexidina e timol na colagem de bráquetes.
4.2 ARTIGO 2 - Avaliação da atividade
antimicrobiana de adesivo contendo o brometo de
metacriloiloxidodecilpiridínio (MDPB) na colagem de
brackets ortodônticos
6 CONCLUSÃO
REFERÊNCIAS
Página
13
23
24
32
32
52
74
75
13
1 INTRODUÇÃO
Atualmente, a utilização de aparelhos ortodônticos fixos está bastante
difundida. Contudo, estes aparelhos associam-se a dificuldades de higienização.
Durante a terapêutica, são criadas áreas retentivas que favorecem o acúmulo de
biofilme e o crescimento bacteriano (ZACHRISSON e ZACHRISSON, 1971).
Uma das grandes dificuldades evidenciadas na Ortodontia tem sido a manutenção
de uma correta higienização bucal durante o tratamento. A presença de brackets,
bandas e demais acessórios funcionam como retentores adicionais de biofilme,
podendo levar a gengivites e desmineralizações do esmalte, causando manchas
brancas e cáries dentárias (DERKS et al., 2004).
Estudos microbiológicos têm determinado que, após a colocação do
aparelho ortodôntico fixo, ocorrem aumentos significantes do número de
bactérias, principalmente lactobacilos e estreptococos, sujeitando o ambiente
bucal a um desequilíbrio e possibilitando o aparecimento de doenças
(ROSENBLOOM e TIANOFF, 1991; SCHEIE et al., 1984 ZACHRISSON e
ZACHRISSON, 1971). Embora o biofilme dental seja constituído de numerosas
espécies de bactérias, acredita-se no envolvimento do Streptococcus mutans no
desenvolvimento inicial das lesões de cárie (MARSH, 2003). A porosidade da
14
superfície dos compósitos utilizados para a colagem de brackets predispõe
também a rápidos adesão e crescimento dos microrganismos orais (GWINNETT e
CEEN, 1979).
Estudos confirmaram o aumento na incidência de lesões cariosas durante o
tratamento com o uso de aparelho fixo (BOERSMA et al., 2005; ØGAARD, 1989).
Øgaard et al. (2001) sugerem que a alta prevalência de cárie pode ser causada
pelo alto potencial cariogênico presente no biofilme circunjacente ao aparelho
ortodôntico, na qual se verifica uma medida de pH inferior a 4,5. Na presença de
carboidratos fermentáveis, a desmineralização ao redor dos brackets é um
processo muito rápido (ØGAARD et al., 1988). O biofilme é um pré-requisito para
o desenvolvimento da descalcificação, a qual surge por causa da mudança
ecológica na população bacteriana resultante das alterações ambientais (BADAWI
et al., 2003). Nos dentes com brackets colados, as superfícies críticas são
aquelas nos lados mesial e distal da base do bracket por serem estas superfícies
localizadas abaixo do arco, dificultando o acesso das cerdas da escova
(HEINTZE, 1996). Já para Gwinnett e Ceen (1979), os sítios mais comuns de
desmineralização são na junção entre a resina e o esmalte, periférica e
gengivalmente à base do bracket. Sinais de descalcificação surgem já a partir da
quarta semana após a montagem do aparelho (MOREIRA e SAMPAIO, 2001;
SHANNON, 1981).
Os pacientes portadores de aparelhos ortodônticos devem ser instruídos a
manterem uma boa higiene bucal, em virtude do maior risco a que estão sujeitos
(SILVA FILHO et al., 1989). Para os tecidos duros e periodonto, a época de maior
risco a danos corresponde àquela da instalação do aparelho fixo e os quatro
15
meses seguintes (PETERSSON et al., 1991). Neste período, aumenta o acúmulo
de biofilme, mesmo em pacientes que apresentam uma boa higiene bucal
(HEINTZE, 1996). Na época inicial do tratamento, como regra geral, os pacientes
apresentam falta de destreza na higienização do meio bucal. Este período
corresponde a uma fase de aprendizagem e treinamento de novas rotinas de
higienização bucal, específicas para paciente ortodôntico, inclusive com a
utilização de recursos auxiliares. Conseqüentemente, a cada dia, há uma
tendência do paciente executar os movimentos com maior eficácia e, por volta do
terceiro ou quarto meses, espera-se melhor desempenho, sobretudo em
pacientes colaboradores e bem instruídos, suficiente para manter baixo o índice
de biofilme acumulado, reduzindo o risco de desmineralização dentária
(REZENDE et al., 2001).
Assim, o sucesso do tratamento ortodôntico está em corrigir a oclusão da
maneira mais satisfatória possível, sem, contudo, alterar a higidez pré-existente
dos dentes e tecidos de suporte. Caso contrário, os benefícios do tratamento
podem ser questionados (TAMBURUS et al., 1998; ZIMMER e ROTTWINKEL,
2004). Face aos possíveis e não raros efeitos iatrogênicos causados pelo
tratamento ortodôntico, vários autores concordam ser indispensável a instituição
de métodos preventivos para os pacientes submetidos à terapia ortodôntica
(BACCHI et al., 1997; DUBEY et al., 1993). A prática ortodôntica está em
constante avanço no uso de novas técnicas e materiais que beneficiem tanto o
paciente quanto o clínico (BISHARA et al., 2005). Tentativas de inibir o
desenvolvimento de lesões cariosas em pacientes ortodônticos têm sido focadas
no controle do biofilme bacteriano ao redor dos brackets (DERKS et al., 2004).
16
Durante a terapia, a prevenção da cárie é de responsabilidade, também, do
ortodontista (ØGAARD et al., 2001).
No intuito de reduzir o aparecimento de áreas de descalcificação ao redor
dos brackets, autores têm sugerido adesivos para colagem ortodôntica contento
agentes antimicrobianos ou associados a estes (BISHARA et al., 1996;
KORBMACHER et al., 2006).
Em ortodontia, materiais compósitos são geralmente utilizados para a
colagem de brackets. Esses compósitos podem agir como fonte de nutrição e
agregação de bactérias oportunistas (MATASA, 1995). Hahn et al. (1993)
concluíram que microrganismos se acumulam ao redor dos materiais
restauradores. No entanto, foi relatado previamente que compósitos não
apresentam atividade antibacteriana após a polimerização (ORSTAVIK e
HENSTEN-PETTERSEN, 1978). Efeitos de inibição de crescimento bacteriano
nos materiais de colagem e sistemas adesivos são considerados benéficos na
prevenção da colonização bacteriana (TOBIAS, 1988). Desta forma, seria
oportuno modificar os materiais já utilizados para apresentarem função adicional.
Haja vista que estes materiais estarão presentes em boca, eles poderiam servir
ou como reservatórios ou como plataformas de dispersão de agentes
terapêuticos, adicionando, assim, uma função aos compósitos (RAWLS, 1991).
De acordo com Korbmacher et al. (2006), sistemas de colagem
ortodônticos que liberam agentes antimicrobianos para as áreas adjacentes são
úteis, pois reduzem a necessidade de colaboração e apresentam potencial de
reduzir a descalcificação.
17
Um agente antimicrobiano ideal deve ter a capacidade de matar ou inibir e
crescimento dos microrganismos, ser solúvel em água ou outros solventes em
quantidades necessárias para uso efetivo, ter estabilidade, apresentar ausência
de toxicidade, homogeneidade e inativação mínima por material estranho,
atividade em temperatura corporal, poder de penetração, ausência de poderes
corrosivos e tintoriais, poder desodorizante, capacidade detergente,
disponibilidade e baixo custo. Desta forma, o agente antimicrobiano apresenta
eficiência sob todas as condições (PELCZAR et al., 1996).
A clorexidina tem se mostrado um excelente agente antimicrobiano, sendo
usada, desde 1950, em diferentes concentrações, como antisséptico oral, gel,
pasta de dente, chicletes, além de seu grande uso nas áreas médicas e
odontológicas. Seu grande espectro contra bactérias gram-positivas e gram-
negativas, sua capacidade em aderir ao tecido dentário e à mucosa bucal por
prolongado tempo, assim como sua biocompatibilidade, são algumas
propriedades clínicas que justificam o seu largo uso na odontologia (LEONARDO
et al., 1999). A clorexidina é uma clorofenilbiguanida catiônica com propriedades
antimicrobianas com afinidade pelas estruturas orais (RIJKOM et al., 1996). Este
composto adsorve as superfícies orais e depois é liberada lentamente na forma
ativa. A sua atividade anticariogênica está relacionada à afinidade por mucinas
salivares e hidroxiapatita (ROSA e ROCHA, 1993). Ela tem característica de
inibição na formação do biofilme bacteriano e redução no número de bactérias
orais (RIJKOM et al., 1996).
A inibição da formação do biofilme deve-se pela competição da clorexidina
com o cálcio, prejudicando a aderência bacteriana à superfície dentária. A
18
clorexidina se liga aos grupos aniônicos das glicoproteínas salivares, reduzindo a
formação da película adquirida e a colonização bacteriana. Ela também se
adsorve fortemente aos grupos negativos da superfície de bactérias Gram
positivas, interferindo na sua ligação aos dentes. Além disso, ela pode inativar a
glicosiltransferase, importante na aderência bacteriana e deslocar cálcio dos
grupos sulfatos do biofilme, desintegrando-o (ROSA e ROCHA, 1993). Sua
atividade bactericida se dá através da coagulação do citoplasma bacteriano, com
posterior rompimento da membrana celular (MELO et al., 1999).
A clorexidina está disponível nas formas de sais de gluconato, digluconato
e acetato. O digluconato de clorexidina é a forma mais indicada por apresentar
maior solubilidade em água e, em pH fisiológico, dissociar-se, liberando o
componente catiônico (SINNES et al., 1997). Ela é um dos agentes
antimicrobianos mais usados em odontologia e comprovadamente apresenta
efetividade na manutenção do controle do biofilme e gengivite sem o
desenvolvimento de organismos resistentes na microbiota oral (MANDEL, 1994).
A clorexidina inibe a produção de ácido no biofilme e reduz a queda de pH na
presença de açúcares (RØLLA e MELSEN 1975). Este agente é considerado o
“padrão ouro” em comparação às demais substâncias desenvolvidas para agir
sobre a formação do biofilme e desenvolvimento da gengivite (BOWEN, 1999).
Seu espectro de ação é amplo (SREENIVASAN et al., 2003), abrangendo
bactérias Gram-positivas e Gram-negativas, leveduras, dermatófilos e alguns
vírus lipofílicos (JONES, 1997), além de seu efeito seletivo sobre Streptococcus
mutans (ROSA e ROCHA, 1993). Alguns efeitos adversos do uso da clorexidina
que limitam seu uso prolongado incluem manchamento extrínseco dos dentes,
19
aumento na deposição de cálculo, descamação reversível da mucosa e
alterações do paladar (FLOTRA et al., 1971).
No mercado, são encontrados alguns vernizes que contêm clorexidina.
Esta apresentação oferece a vantagem de liberar a clorexidina durante um
período prolongado. O Cervitec (Vivadent) é um verniz que contém, além de 1%
de clorexidina, 1% de timol, o qual também gera efeitos antimicrobianos
(OLYMPIO et al., 2006). Essa concentração aumenta para, aproximadamente,
6,5% após a evaporação do solvente (ARENDS e RUBEN, 1993). O timol é um
potente anti-séptico do grupo fenol (BERTINI et al., 2005) e tem propriedade
desinfetante e fungicida (ARAÚJO et al., 2001). O timol pode ser utilizado como
agente antimicrobiano tanto para prolongar a fase de latência quanto para reduzir
o índice de crescimento bacteriano (FALCONE et al., 2007). Entretanto, esse
agente mostra-se consideravelmente menos eficiente contra Streptococcus
mutans do que a clorexidina (BALANYK e SANDHAM, 1985). Sua ação
antimicrobiana se dá pela disrupção da parede celular bacteriana e funções da
membrana, o que leva também a um extravasamento do citoplasma (HAMMER et
al, 1999).
De forma a prover atividade antibacteriana aos compósitos, foi sugerido
incorporar clorexidina às resinas (JEDRYCHOWSKI et al., 1983). Contudo, as
resinas compósitas são consideradas clinicamente insolúveis, tendo os
componentes aprisionados no seu interior dificuldade de serem liberados, pois os
componentes resinosos limitam esse deslocamento (COUTO JR et al., 2000).
Ribeiro e Ericson (1991), no entanto, observaram atividade antimicrobiana da
associação da resina compósita com clorexidina pela liberação do componente
20
antimicrobiano, mas essa ação diminuiu com o tempo. Ehara et al. (2000),
contudo, concluíram que resinas que liberam o agente bactericida apresentam a
desvantagem por ser seu efeito transitório e que reduz ao longo do tempo, além
de comprometer as propriedades mecânicas e apresentar potencial tóxico para a
saúde (EBI et al., 2001).
Damon et al. (1997) e Bishara et al. (1998) concluíram que a associação da
clorexidina, sob a forma de verniz, a adesivos ortodônticos resultou em resistência
ao cisalhamento satisfatória para utilização em Ortodontia desde que o verniz seja
pré-misturado ao adesivo, aplicado ao esmalte condicionado e fotopolimerizado.
Karaman, Uysal (2004) concordaram afirmando que a resistência ao cisalhamento
torna-se clinicamente aceitável quando o verniz é misturado ao adesivo na
proporção de 2:1, respectivamente. Ribeiro (2006), após avaliar a resistência
adesiva e atividade antimicrobiana de diferentes sistemas de colagem cujos
adesivos foram pré-misturados ao verniz de clorexidina Cervitec, concluíram que
não houve alteração estatisticamente significante da resistência adesiva, além de
ser verificada atividade antimicrobiana deste composto.
Outro agente que tem apresentado atividade contra Streptococcus mutans
é o brometo de metacriloiloxidodecilpiridínio (MDPB), desenvolvido por Imazato et
al. (1994). O MDPB é uma amônia quaternária que copolimeriza com outros
monômeros durante a cura e se liga covalentemente com a rede polimérica da
resina (IMAZATO et al., 1994). Considera-se que seu mecanismo de ação
antimicrobiana seja através de ligação catiônica aos componentes da parede
celular, interferindo na função da membrana e induzindo o extravasamento de
material citoplasmático. A amônia quaternária causa a lise das células bacterianas
21
e apresenta forte efeito bactericida na sua forma não-polimerizada contra certas
bactérias (IMAZATO et al., 1999).
A incorporação desse monômero nas resinas demonstra efeito inibitório
contra o crescimento de S. mutans na superfície, apesar de não haver liberação
dos seus componentes (IMAZATO et al., 1994). O agente antimicrobiano é
imobilizado pela matriz polimérica. Isso representaria vantagem quanto ao efeito
em longo prazo e durabilidade em ambiente úmido (IMAZATO e MCCABE, 1994).
Imazato et al. (1994) relatam não haver deterioração das propriedades mecânicas
após a imersão em água por 3 meses. Compósitos com MDPB apresentam efeito
inibitório apenas contra as bactérias que venham ao contato das moléculas
antibacterianas imobilizadas, sendo seu efeito incapaz de alcançar a área em
torno do compósito, ainda que a inibição do acúmulo de biofilme na superfície do
material reduza o total de bactérias em torno da área do compósito (IMAZATO et
al., 1995, 1998). Antes da cura, o MDPB atua como bactericida, desinfetando a
superfície. Contudo, mais do que 250µg/mL de MDPB precisam ser incorporados
aos materiais resinosos para obter-se uma atividade antimicrobiana efetiva
(IMAZATO, 1999). A atividade bactericida do MDPB é reduzida após imobilização,
mas este, na superfície de materiais resinosos, apresenta efeito bacteriostático e
propriedades anti-aderentes contra estreptococos orais (IMAZATO et al., 1995). O
primer contendo MDPB apresenta ação bactericida em microrganismos
anaeróbios estritos. Foi demonstrado in vitro que o primer com 5% de MDPB
apresenta atividade bactericida contra o Streptococcus mutans com 30 segundos
de contato antes da cura. Mesmo após a diluição do MDPB em 100 vezes, o
primer contendo este composto apresenta efeito bactericida significante
22
(IMAZATO et al., 2001). Segundo Imazato et al. (2007), a adição do componente
MDPB, em sua forma comercial, não afeta, de forma adversa, a capacidade de
adesão do sistema adesivo.
Além disso, segundo Bishara et al. (2005), Korbmacher et al. (2006) e
Martinez (2006), o uso do adesivo com MDPB resulta em uma resistência ao
cisalhamento satisfatória dos brackets ortodônticos colados ao esmalte.
Poucos estudos foram realizados avaliando a ação antimicrobiana dos
adesivos ortodônticos, contendo agentes antibacterianos. Mesmo a matriz sendo
a mesma dos materiais utilizados na dentística restauradora, o volume do material
utilizado em ortodontia é menor, reduzindo, consequentemente, a quantidade
existente do agente antimicrobiano.
A associação dos materiais de colagem ortodônticos a agentes com
potencial antimicrobiano é interessante por ser um método coadjuvante na
prevenção do aparecimento de lesões de manchas brancas e cárie ao redor dos
brackets. Torna-se, portanto, importante o estudo de novas formulações utilizadas
em Ortodontia contendo agente antimicrobiano, a fim de proporcionar ao paciente
ortodôntico, sobretudo os portadores de aparelhos fixos, controle químico do
biofilme dental. Isso poderá significar uma ferramenta auxiliar importante na
prevenção à desmineralização da superfície do esmalte dentário, preservando as
unidades dentárias ao longo do tratamento ortodôntico.
23
2 PROPOSIÇÃO
2.1 GERAL
Avaliar a ação antimicrobiana, in vitro, sobre Streptococcus mutans, dos
seguintes sistemas adesivos utilizados na colagem ortodôntica de brackets
metálicos
1 Ortho Primer Morelli misturado ao verniz Cervitec
2 Clearfil Protect Bond
2.2 ESPECÍFICA
Avaliar a ação antimicrobiana, in vitro, sobre Streptococcus mutans desses
sistemas adesivos até 4 horas, 7 dias e 30 dias após a colagem e imersos em
água.
24
3 ABORDAGEM EXPERIMENTAL
Foi realizado um estudo laboratorial, experimental e transversal a fim de
avaliar a ação antimicrobiana, in vitro, de adesivos utilizados em ortodontia
colados a dentes e brackets.
Foram utilizados 56 pré-molares humanos, com faces vestibulares hígidas,
extraídos por indicações ortodônticas.
Esse trabalho foi enviado e aprovado pelo Comitê de Ética em Pesquisa da
Maternidade Climério de Oliveira sob o parecer de número 39/2007 (Anexo 1). Os
pacientes doadores dos dentes utilizados assinaram um Termo de Consentimento
Livre e Esclarecido (Anexo 2) autorizando a utilização desses órgãos na pesquisa.
O termo foi entregue a cada doador pelo Cirurgião-dentista que realizava a
exodontia na mesma consulta em que o procedimento foi realizado.
Para a realização desta pesquisa, foi utilizada a técnica descrita por Ribeiro
(2006), com modificações.
Com auxílio de micromotor, peça reta, mandril e discos de lixa em aço, as
faces linguais dos dentes foram aplainadas, tanto a coroa quanto a raiz, de forma
que os dentes apresentaram uma largura vestíbulo-lingual de aproximadamente
25
7mm (Figura 1), e puderam ser assentados em uma superfície plana, com face
vestibular voltada para cima. Os dentes também foram desgastados em suas
faces mesiais e distais de forma que apresentassem 3,8mm, correspondentes à
largura do bracket a ser colado. Foi feita profilaxia na face vestibular da coroa
com pedra pomes, água e escova de Robbinson em baixa rotação. Os dentes
foram lavados com água, secos com ar. Foi colada fita adesiva para autoclave
perfurada na face vestibular de cada unidade dentária, expondo apenas a área
correspondente à base do bracket, delimitando, desta forma, a área onde o
material a ser avaliado foi aplicado ao dente (Figura 2a). Os dentes foram
acondicionados em pacotes selados de filme termoplástico de polietileno e
submetidos a um ciclo completo de esterilização em autoclave. Após
esterilização, foram divididos, aleatoriamente, em sete grupos de oito dentes.
Foi feito o processo de colagem de brackets Morelli estéreis em fluxo
laminar e operador devidamente enluvado. O operador não tocava diretamente
nos dentes, apenas pinças estéreis entravam em contato direto com o material de
pesquisa. O condicionamento ácido do centro da face vestibular com ácido
fosfórico a 37% foi feito por 15 segundos, seguido de lavagem com água
apirogência estéril e secagem do esmalte condicionado com filtro de papel estéril.
A colagem propriamente dita, utilizando pinça ortodôntica estéril, seguiu as
características de cada grupo, com 8 dentes em cada um. Os brackets foram
colados dente a dente (Figura 2b). Para a colagem, foi seguido o protocolo
descrito por Martinez (2006). Para o grupo 1 (controle), foi utilizado o primer
(Ortho Primer Morelli) aplicado ao dente, com auxilío de micropipeta, na
quantidade de 9µL, aguardava-se por 30 segundos para uma leve secagem e a
26
Figura 1 – Pré-molar aplainado em sua face lingual, em toda a extensão, apresentando largura vestíbulo-lingual final de 7mm.
Figura 2: a – Delimitação da área de colagem com fita adesiva para autoclave perfurada nas dimensões da base do bracket.b – Bracket colado ao dente estéril na área delimitada.
a a b
27
polimerização foi feita por 20 segundos. Os brackets metálicos (Morelli), já com o
compósito (Transbond XT, 3M), foram levados ao encontro do dente com o auxílio
de uma pinça ortodôntica, posicionados e fotopolimerizados por 10 segundos em
cada face (Quadro 1).
Os grupos 2, 4 e 6 apresentaram a mistura de verniz de clorexidina
(Cervitec, IvoclarVivadent) com o primer (Ortho Primer Morelli) na proporção de
2:1, sendo 6µL do verniz e 3 µL do adesivo. A mistura foi aplicada à superfície de
esmalte condicionada e fotopolimerizada por 20 segundos. Os brackets metálicos
(Morelli), já com o compósito (Transbond XT, 3M), foram levados ao encontro do
dente com o auxílio de uma pinça ortodôntica, posicionados e fotopolimerizados
por 10 segundos em cada face (Quadro 1).
Os grupos 3, 5 e 7 foram colados com o primer contendo o brometo de
metacriloiloxidodecilpiridínio, na concentração de 5%, já em sua fabricação
(Clearfil Protect Bond, Kuraray). Foi aplicado 4,5µL do primer, aguardava-se 40
segundos. Depois, foram colocados 4,5µL do adesivo e a polimerização foi feita
por 10 segundos. Os brackets metálicos (Morelli), já com o compósito (Transbond
XT, 3M), foram levados ao encontro do dente com o auxílio de uma pinça
ortodôntica, posicionados e fotopolimerizados por 10 segundos em cada face
(Quadro 1).
Após a colagem dos brackets, as fitas adesivas foram removidas.
Os corpos de prova dos grupos 4 e 5 foram mantidos, separadamente, em
água apirogênica estéril por sete dias em frascos hermeticamente fechados. Já os
corpos de prova dos grupos 6 e 7 foram mantidos, sob mesmas circunstâncias,
por 30 dias, havendo troca da água após 15 dias. Os grupos 1, 2 e 3 foram
28
colados e cultivados em até 4 horas após a colagem. Todos os grupos foram
cultivados no mesmo momento, utilizando a mesma cultura bacteriana.
Quadro 1 Sistemas adesivos e agentes antimicrobianos associados
A cultura bacteriana foi obtida a partir de uma cultura purificada de
Streptococcus mutans ATCC 25175 congelada. Para a reativação das bactérias,
foram colocados 50µL da cultura purificada em cada um dos 5 tubos contendo
5mL de Caldo Tríptico de Soja (TSB) (Difco). Após incubação na jarra com vela
em estufa bacteriológica, a 37º, por 24 horas, a cultura foi homogeneizada e
transferida para 120mL de TSB, onde foi cultivada por mais 24 horas, sob as
mesmas condições. Antes de ser semeada, a cultura foi isolada através de uma
série de centrifugações de 5000G por 5 minutos a 4ºC. O sobrenadante sempre
foi removido até se obter apenas bactérias. A cultura foi lavada em solução salina
GRUPO
TEMPO DE
ARMAZENAGEM
EM ÁGUA
ADESIVO
ASSOCIAÇÃO
COM AGENTE
ANTIMICROBIANO
AGENTE
ANTIMICROBIANO
1
-
Ortho
Primer Ausente Ausente
2
4
6
-
7 dias
30 dias
Ortho
Primer
No momento da
colagem
Clorexidina e Timol
(Cervitec®)
3
5
7
-
7 dias
30 dias
Clearfil
Protect
Bond
Feita pelo fabricante
Brometo de
Metacriloiloxidodecilpiridínio
(MDPB)
29
de cloreto de sódio (NaCl) a 0,9%. Removeu-se o sobrenadante e a cultura foi
ressupendida em solução salina de NaCl a 0,9%. Parte desta suspensão final foi
utilizada para medir a absorbância (espctofotometria), parte para a contagem da
concentração bacteriana através da distribuição de gotas da suspenção em
diferentes diluições na placa de Petri com Ágar Tríptico de Soja (TSA) (Difco) e
parte foi utilizada para semear as placas com TSA contendo os corpos de prova.
Com o objetivo de fixar cada corpo de prova em placa de Petri (100mm de
diâmetro por 15mm de altura) estéreis, foi fundido o meio de cultura TSA. Durante
o resfriamento, com meio de cultura ainda em estado fluido, foram distribuídos
cerca de 40mL do meio em cada placa totalizando 7 placas de Petri. Em seguida,
com o auxílio de pinças estéreis, retirava-se, um a um, cada corpo de prova do
seu respectivo invólucro ou frasco, posicionando-o em uma das placas, de acordo
com cada grupo, com a face lingual aplainada assentada no fundo da placa.
Consequentemente, as faces vestibulares permaneciam voltadas para cima, de
forma que o bracket e o esmalte dentário contíguo a ele mantinham-se isentos de
contato com o meio de cultura (Figura 3a). Aguardava-se a solidificação completa
do meio para então fazer a fundição de novo meio de cultura TSA. Depois de
fundido, foi esperado o resfriamento parcial até que fosse atingida uma
temperatura em torno de 45ºC, quando foi adicionada a cultura purificada de
Streptococcus mutans ATCC 25175. O inóculo consistiu de uma suspensão de
8,13 X 1012 UFC/mL de Streptococcus mutans de meio, numa densidade ótica de
1,6 em Do 600, que foi distribuído nas placas contendo os corpos de prova. Cada
placa recebeu quantidade de ágar com a cultura de Streptococcus mutans
suficiente para recobrir a base dos brackets e superfície do esmalte circunjacente
30
à área de colagem, sem recobrir as aletas (Figura 3b). Aguardava-se a secagem
do meio e, posteriormente, as placas foram incubadas em estufa bacteriológica
por 48 horas a 37ºC. Após cultivo, foi feita a leitura da presença (Figura 4a) ou
ausência (Figura 4b) do halo de inibição de crescimento bacteriano. Nos casos
em que houve formação de halo de inibição, foi feita a medida do diâmetro deste
halo, com auxílio de compasso de pontas secas e régua milimetrada.
Os resultados foram submetidos à análise estatística descritiva e o t-teste.
31
Figura 3: a - Corpo de prova fixado à placa de Petri com TSA, sem haver contato com base do bracket. b- Corpo de prova incluso no meio TSA com cultura de Streptococcus mutans em contato
com a base do bracket.
Figura 4: a - Ausência de halo de inibição de crescimento bacteriano após cultivo em estufa bacteriológica. b - Formação de halo de inibição de crescimento bacteriano após incubação em
estufa bacteriológica por 48horas, a 37ºC.
a b
a b
32
4 DESENVOLVIMENTO SEQÜENCIAL DA PESQUISA
4.1 ARTIGO 1
Avaliação da atividade antimicrobiana de adesivo ortodôntico associado a
verniz de clorexidina e timol na colagem de bráquetes. Carolina Freire de
Carvalho Calabrich, Maria Regina Lorenzetti Simionato, Marcelo de Castellucci e
Barbosa.
Objetivo: Avaliar a atividade antimicrobiana da associação de um adesivo
ortodôntico com um verniz de clorexidina e timol. Metodologia: Foram utilizados
32 pré-molares humanos divididos em 4 grupos. O grupo 1 consistiu do grupo
controle, em que o adesivo utilizado para a colagem do bráquete não estava
associado a nenhum agente antimicrobiano. Os grupos 2, 3 e 4 foram colados
com um sistema adesivo associado a um verniz de clorexidina e timol. O grupo 2
foi cultivado logo após a colagem, enquanto que os grupos 3 e 4 foram
armazenados em água, antes do cultivo, por 7 dias e 30 dias, respectivamente.
Os corpos de prova foram cultivados em ágar com cultura de Streptococcus
mutans por 48h, 37ºC. Resultados: Os grupos experimentais, com exceção do
grupo controle, apresentaram atividade antimicrobiana com tendência de redução
do seu potencial de ação com maior tempo de imersão em água. Conclusão: A
33
associação do verniz de clorexidina a um sistema adesivo utilizado em ortodontia
apresenta-se vantajosa pela sua atividade antimicrobiana.
Palavras-chave: Clorexidina, adesivo, agentes antimicrobianos.
Abstract:
Objective: Evaluate the antimicrobial activity from the association of one
orthodontic adhesive with a chlorhexidine-thymol varnish. Methodology: There
have been used 32 human premolars divided into four groups. Group 1 was the
control group, where no antimicrobial agent was present. Groups 2, 3 and 4 were
bonded with an adhesive system associated with a chlorhexidine-thymol varnish.
Group 2 was cultivated immediately after bonding, while groups 3 and 4 remained
immersed in water, before culture, for 7 and 30 days, respectively. The specimens
were cultivated in agar with Streptococcus mutans culture for 48h, 37ºC. Results:
The experimental groups, with the exception of the control group, showed
antimicrobial activity, tending to a reduction at their action as the time immersed in
water increased. Conclusion: The association of a chlorhexidine-thymol varnish to
an orthodontic adhesive is advantageous based on its antimicrobial activity.
Key-words: chlorhexidine, adhesives, antimicrobial agents
INTRODUÇÃO
Atualmente, a utilização de aparelhos ortodônticos fixos está bastante
difundida. Contudo, estes aparelhos associam-se a dificuldades de higienização.
Durante a terapêutica, são criadas áreas retentivas que favorecem o acúmulo de
34
biofilme e o crescimento bacteriano (ZACHRISSON e ZACHRISSON, 1971).
Uma das grandes dificuldades evidenciadas na Ortodontia tem sido a manutenção
de uma correta higienização bucal durante o tratamento. A presença de
bráquetes, bandas e demais acessórios funcionam como retentores adicionais de
biofilme dentário, podendo levar a gengivites e desmineralizações do esmalte,
causando manchas brancas e cáries dentárias (DERKS et al., 2004).
Estudos microbiológicos têm determinado que, após a colocação do
aparelho ortodôntico fixo, ocorrem aumentos significantes do número de
bactérias, principalmente lactobacilos e estreptococos, sujeitando o ambiente
bucal a um desequilíbrio e possibilitando o aparecimento de doenças
(ROSENBLOOM e TIANOFF, 1991). Embora o biofilme dentário seja constituído
de numerosas espécies de bactérias, acredita-se no envolvimento do
Streptococcus mutans no desenvolvimento inicial das lesões de cárie (MARSH,
2003).
Assim, o sucesso do tratamento ortodôntico está em corrigir a oclusão da
maneira mais satisfatória possível, sem, contudo, alterar a higidez pré-existente
dos dentes e tecidos de suporte. Caso contrário, os benefícios do tratamento
podem ser questionados (ZIMMER e ROTTWINKEL, 2004). A prática ortodôntica
está em constante avanço no uso de novas técnicas e materiais que beneficiem
tanto o paciente quanto o clínico (BISHARA et al., 2005). Tentativas de inibir o
desenvolvimento de lesões cariosas em pacientes ortodônticos têm sido focadas
no controle do biofilme bacteriano ao redor dos bráquetes (DERKS et al., 2004).
Durante a terapia, a prevenção da cárie é de responsabilidade, também, do
ortodontista (ØGAARD et al., 2001).
35
No intuito de reduzir o aparecimento de áreas de descalcificação ao redor
dos bráquetes, autores têm sugerido adesivos para colagem ortodôntica contento
agentes antimicrobianos ou associados a estes (BISHARA et al., 1996;
KORBMACHER et al., 2006).
Em ortodontia, materiais compósitos são geralmente utilizados para a
colagem de bráquetes. Esses compósitos podem agir como fonte de nutrição e
agregação de bactérias oportunistas (MATASA, 1995). Hahn et al. (1993)
concluíram que microorganismos se acumulam ao redor dos materiais
restauradores. No entanto, foi relatado previamente que compósitos não
apresentam atividade antibacteriana após a polimerização (ORSTAVIK e
HENSTEN-PETTERSEN, 1978). Desta forma, seria oportuno modificar os
materiais já utilizados para apresentarem função adicional. Haja vista que estes
materiais já estariam presentes na boca, eles poderiam servir ou como
reservatórios ou como plataformas de dispersão de agentes terapêuticos
(RAWLS, 1991).
De acordo com Korbmacher et al. (2006), sistemas de colagem
ortodônticos que liberam agentes antimicrobianos para as áreas adjacentes são
úteis, pois reduzem a necessidade de colaboração e apresentam potencial de
reduzir a descalcificação.
De forma a prover atividade antibacteriana aos compósitos, foi sugerido
incorporar clorexidina às resinas (JEDRYCHOWSKI et al., 1983). A clorexidina é
uma clorofenilbiguanida catiônica com propriedades antimicrobianas e afinidade
pelas estruturas orais (RIJKOM et al., 1996). Sua atividade bactericida se dá
através da coagulação do citoplasma bacteriano, com posterior rompimento da
36
membrana celular (MELO et al., 1999). Este agente é considerado o “padrão
ouro” em comparação às demais substâncias desenvolvidas para agir sobre a
formação do biofilme e desenvolvimento da gengivite (BOWEN, 1999). Seu
espectro de ação é amplo (SREENIVASAN et al., 2003), abrangendo bactérias
Gram-positivas e Gram-negativas, leveduras, dermatófilos e alguns vírus
lipofílicos (JONES, 1997), além de seu efeito seletivo sobre Streptococcus mutans
(ROSA e ROCHA, 1993).
Contudo, as resinas compostas são consideradas clinicamente insolúveis,
tendo os componentes aprisionados no seu interior dificuldade de serem
liberados, pois os componentes resinosos limitam esse deslocamento (COUTO
JR et al., 2000). Ribeiro e Ericson (1991), no entanto, observaram atividade
antimicrobiana da associação da resina composta com clorexidina pela liberação
do componente antimicrobiano, mas essa ação diminuiu com o tempo. Ehara et
al. (2000), contudo, concluíram que resinas que liberam o agente bactericida
apresentam a desvantagem por ser seu efeito transitório e que reduz ao longo do
tempo, além de comprometer as propriedades mecânicas e apresentar potencial
tóxico para a saúde (EBI et al., 2001).
Bishara et al. (1998) e Damon et al. (1997) concluíram que a associação da
clorexidina a adesivos ortodônticos resultou em resistência ao cisalhamento
satisfatória para utilização em Ortodontia desde que o verniz seja pré-misturado
ao adesivo, aplicado ao esmalte condicionado e fotopolimerizado. Karaman, Uysal
(2004) concordaram afirmando que a resistência ao cisalhamento torna-se
clinicamente aceitável quando o verniz foi misturado ao adesivo na proporção de
2:1, respectivamente.
37
A associação dos materiais de colagem ortodônticos à clorexidina é
interessante por ser um método coadjuvante na prevenção do aparecimento de
lesões de manchas brancas e cárie ao redor dos bráquetes. Isso poderá significar
uma ferramenta auxiliar importante na prevenção à desmineralização da
superfície do esmalte dentário, preservando as unidades dentárias ao longo do
tratamento ortodôntico.
O objetivo deste trabalho é avaliar a atividade antimicrobiana da
associação de um adesivo ortodôntico com um verniz de clorexidina e timol.
MATERIAL E MÉTODOS
Foi realizado um estudo laboratorial, experimental e transversal onde foram
utilizados 32 pré-molares humanos, com faces vestibulares hígidas, extraídos por
indicações ortodônticas.
Para a realização desta pesquisa, foi utilizada a técnica descrita por Ribeiro
(2006), com modificações.
As faces linguais dos dentes foram aplainadas, tanto a coroa quanto a raiz,
de forma que os dentes apresentaram uma largura vestíbulo-lingual de
aproximadamente 7mm (Figura 1A), e puderam ser assentados em uma
superfície plana, com face vestibular voltada para cima. Os dentes também foram
desgastados em suas faces mesiais e distais de forma que apresentassem
3,8mm, correspondentes à largura do bráquete a ser colado. A área de colagem
foi delimitada por fita adesiva de forma que apenas a área da base do bráquete
ficava exposta e entrava em contato com o material a ser avaliado. Foram, então,
submetidos a um ciclo completo de esterilização em autoclave (120oC por 20
38
minutos). Foi feito o processo de colagem de bráquetes Morelli em fluxo laminar,
com todo material de colagem clínica utilizado estéril. O condicionamento ácido
do centro da face vestibular com ácido fosfórico a 37% foi feito por 15 segundos,
seguido de lavagem com água apirogênica estéril e secagem do esmalte
condicionado com filtro de papel estéril.
Para a colagem, foi seguido o protocolo descrito por Martinez (2006). Para
o grupo 1 (controle), foi utilizado o primer (Ortho Primer Morelli) aplicado ao dente
numa quantidade de 9µL, aguardava-se por 30 segundos para uma leve secagem
e a polimerização foi feita por 20 segundos. Os bráquetes metálicos (Morelli), já
com o compósito (Transbond XT, 3M), foram levados ao encontro do dente com o
auxílio de uma pinça ortodôntica, posicionados e fotopolimerizados por 10
segundos em cada face.
Os grupos 2, 3 e 4 apresentaram a mistura de verniz de clorexidina
(Cervitec, IvoclarVivadent) com o primer (Ortho Primer Morelli) na proporção de
2:1, sendo 6µL do verniz e 3 µL do adesivo. A mistura foi aplicada à superfície de
esmalte condicionada e fotopolimerizada por 20 segundos. Os bráquetes
metálicos (Morelli), já com o compósito (Transbond XT, 3M), foram levados ao
encontro do dente com o auxílio de uma pinça ortodôntica, posicionados e
fotopolimerizados por 10 segundos em cada face (Figura 1B). Após a colagem
dos bráquetes, as fitas adesivas foram removidas (Quadro 1).
39
Os corpos de prova do grupo 3 foram mantidos, separadamente, em água
apirogênica estéril por sete dias em frascos hermeticamente fechados. Já os
corpos de prova do grupo 4 foram mantidos, sob mesmas circunstâncias, por 30
dias, havendo troca da água após 15 dias. Os grupos 1 e 2 foram colados e
cultivados em até 4 horas após a colagem. Todos os grupos foram cultivados no
mesmo momento, utilizando a mesma cultura bacteriana.
Com o objetivo de fixar cada corpo de prova em placa de Petri (100mm de
diâmetro por 15mm de altura) estéril, foi fundido o meio de cultura Ágar Tríptico
de Soja (TSA) (Difco). Durante o resfriamento, com meio de cultura ainda em fase
líquida ou gelatinosa, foram distribuídos cerca de 40mL do meio em cada placa
totalizando 4 placas. Em seguida, retirava-se cada corpo de prova do seu
respectivo invólucro ou frasco, posicionando-o em uma das placas, de acordo
com cada grupo, com a face lingual aplainada assentada no fundo da placa.
Consequentemente, as faces vestibulares permaneciam voltadas para cima, de
forma que o bráquete e o esmalte dentário contíguo a ele mantinham-se isentos
GRUPO
TEMPO DE
ARMAZENAGEM
EM ÁGUA
ADESIVO
ASSOCIAÇÃO COM
CLOREXIDINA E TIMOL
(CERVITEC®)
1
-
Ortho
Primer Ausente
2
3
4
-
7 dias
30 dias
Ortho
Primer Presente
Quadro 1 Descrição dos grupos avaliados
40
de contato com o meio de cultura (Figura 1C). Aguardava-se a solidificação
completa do meio para então fazer a fundição d e novo meio de cultura TSA.
Depois de fundido, foi esperado o resfriamento parcial até que fosse atingida uma
temperatura em torno de 50ºC, quando foi adicionada a cultura purificada de
Streptococcus mutans ATCC 25175. O inóculo consistiu de uma suspensão de
8,13 X 1012 UFC de Streptococcus mutans/ mL de meio, numa densidade ótica de
1,6 em Do 600, que foi distribuindo nas placas contendo os corpos de prova.
Cada placa recebeu quantidade de ágar com a cultura de Streptococcus mutans
suficiente para recobrir a base dos bráquetes e superfície do esmalte
circunjacente à área de colagem, sem recobrir as aletas. Aguardava-se a
secagem do meio e posteriormente as placas foram incubadas em estufa
bacteriológica por 48 horas a 37º C. Após cultivo, foi feita a leitura da presença ou
ausência do halo de inibição de crescimento bacteriano. Nos casos em que houve
formação de halo de inibição (Figura 1D), foi feita a medida do diâmetro deste
halo, com auxílio de compasso de pontas secas e régua milimetrada.
Figura 1 A Desgaste da face palatina B Bráquete colado em área delimitada por fita adesiva C Dente fixado em ágar sem contato com aletas do bráquete
D Halo de inibição ao redor do dente
A B
C D
41
Os resultados foram submetidos à análise estatística descritiva e t-teste.
RESULTADOS
O grupo controle não apresentou qualquer indício de formação de halo de
inibição. Para o grupo 2, a média dos valores encontrados foi de 4,125mm, com a
mediana de 4 mm e desvio padrão de 0,991. A média de valores apresentada no
grupo 3 foi 3mm, com mediana de 3mm e desvio padrão de 0,756. Para o grupo
4, a média dos valores apresentados foi de 2,625mm, com desvio padrão de
0,518 e mediana de 3mm. A partir do t-teste, verificou-se diferença
estatisticamente significante entre os grupos 2 e 3, com p valor igual a 0,024.
Contudo, entre os grupos 3 e 4 não foi obtida diferença estatisticamente
significante, apesar de ser possível verificar a tendência de redução nos valores
apresentados, como observado no gráfico 1.
0,00
1,00
2,00
3,00
4,00
5,00
imediato sete dias trinta dias
tempo
mm
Gráfico 1 Tendência de redução no halo formado verificada a partir das médias apresentadas por cada grupo.
42
DISCUSSÃO
Ainda não existe um método padrão ouro para avaliação in vitro das
propriedades antimicrobianas dos agentes de colagem (SCHMIDLIN et al., 2003).
Diversos estudos in vitro têm avaliado a efetividade antimicrobiana de materiais
de colagem através do método de difusão em ágar (HERRERA et al., 2000;
KARANIKA-KOUMA et al., 2001). O teste de difusão em ágar é um método
aceitável para inicialmente diferenciar a atividade antimicrobiana de substâncias
(TOBIAS, 1988). As zonas de inibição de crescimento dependem da toxicidade do
material contra a bactéria testada e da difusibilidade do material pelo meio de
cultura utilizado (ESTRELA et al., 2000). Neste estudo, foi utilizado o método de
difusão em ágar para observação da atividade do agente estudado contra uma
das bactérias mais comumente associadas à doença cárie: Streptococcus
mutans. Esta bactéria apresenta, também, boa afinidade por resinas compostas
(PEDRINI et al., 2001).
Foi utilizado o verniz Cervitec por se tratar de um composto amplamente
utilizado como fonte de clorexidina em muitos estudos (DAMON et al., 1997;
BISHARA et al., 1998; MARTINEZ, 2006; RIBEIRO, 2006).
Com este estudo, foi possível observar ação antimicrobiana da clorexidina,
cuja efetividade está bastante estabelecida na Odontologia (CLEGHORN e
BOWDEN, 1989), quando esta é associada a adesivos utilizados em Ortodontia.
Contudo, mais estudos in vitro e in vivo são necessários para determinar a
significância clínica e duração das propriedades antimicrobianas sobre uma
variedade de microrganismos presentes na cavidade bucal com participação na
patogenicidade do biofilme bacteriano e doença cárie.
43
Assim como os achados de Ribeiro (2006), verifica-se a partir da formação
de halo de inibição, que a associação do verniz de clorexidina ao adesivo
ortodôntico apresenta atividade antimicrobiana ao liberar a substância
antimicrobiana para o meio, inibindo, in vitro, o crescimento bacteriano nas áreas
circunjacentes ao bráquete. Provavelmente, foi liberada uma pequena quantidade
de clorexidina da porção abaixo do bráquete, pois apenas uma fina camada da
associação adesivo/verniz foi exposta ao meio (CHAN et al., 1990).
A redução dos efeitos da clorexidina com o tempo pode ser devido à
redução na taxa de liberação ou à própria redução na quantidade de material
presente. Segundo Couto Júnior et al. (2000), apesar da liberação do componente
parecer maior inicialmente, a diminuição nesta taxa indica que os componentes
da camada externa esgotam-se, ou seja, dissolvem com a armazenagem em
água. Já os componentes aprisionados no interior da massa resinosa têm
grandes dificuldades de se liberarem, pois os componentes resinosos limitam
esse deslocamento (COUTO JÚNIOR et al., 2000). Na literatura, encontram-se
relatos de liberação contínua, em ambiente aquoso, de compostos localizados
inicialmente no interior de adesivos resinosos ortodônticos por cento e quinze dias
(THOMPSON et al., 1982) ou mesmo dois anos (FERRACANE e CONDON,
1990). Muitas vezes, os agentes terapêuticos dos biomateriais dentários são
liberados dos materiais e apresentam taxa de liberação decrescente. A água da
cavidade bucal se difundi dentro da matriz resinosa. O agente aprisionado pelo
adesivo dissolve e se dispersa em concentrações cada vez menores. Com o
passar do tempo, o agente é liberado e extraído de uma camada da matriz cada
vez mais profunda, significando que o tempo necessário para a difusão para o
44
meio externo aumenta enquanto que a taxa de liberação diminui (RAWLS, 1991).
Esta pode ser também a explicação da ausência de diferença estatisticamente
significante entre a atividade antimicrobiana do grupo que ficou estocado em água
por sete dias e o grupo estocado por trinta dias. No entanto, foi possível verificar
significante redução na atividade antimicrobiana entre o grupo que não foi
estocado em momento algum em água e o grupo estocado por sete dias. Foi
relatado que a imersão em água nas três primeiras horas faz com que 50% dos
componentes a serem liberados da resina assim o sejam (TANAKA et al., 1991).
Não é possível afirmar por quanto tempo o sistema apresentará atividade
antimicrobiana, principalmente em meio bucal. Percebe-se, contudo, que se trata
de uma associação cujos efeitos antimicrobianos apresentam uma tendência à
redução, provavelmente, sendo uma fonte esgotável de clorexidina. Logo, estes
benefícios não duram por todo o tratamento ortodôntico e pode haver
modificações nas propriedades mecânicas após a liberação da substância.
Entretanto, é provável que esta atividade abranja o período mais crítico de
acúmulo de biofilme e de maiores dificuldades na realização de uma higienização
bucal adequada, que corresponde à época de instalação do aparelho fixo e os
quatro meses que a seguem (PETERSSON et al., 1991), justificando assim seus
benefícios. Uma outra vantagem dessa associação é a ação localizada, de grande
interesse clínico.
Mais estudos são necessários para estudar a resistência mecânica após a
liberação da clorexidina, estabilidade de cor, compatibilidade celular e tissular
local e sistêmica para a utilização da associação adesivo/verniz na prática clínica
diária.
45
CONCLUSÃO
A partir deste estudo é possível concluir que a associação de verniz de
clorexidina a um adesivo ortodôntico apresenta atividade antimicrobiana, in vitro,
mesmo após a imersão do conjunto em água por sete ou trinta dias, sendo
possível perceber uma tendência de redução da ação antimicrobiana com o
aumento do tempo de imersão em meio aquoso.
Gostaríamos de agradecer à Morelli e à IvoclarVivadent pela contribuição
com parte do material utilizado para a realização desta pesquisa.
46
REFERÊNCIAS
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methods of chlorhexidine application on shear bond strength. Am J Orthod
Dentofacial Orthop, v.114, n. 2, p.150-3, Aug. 1998.
2. BISHARA, S. E.; DAMON, P. L.; OLSEN M. E.; JAKOBSEN J. R. Effect of
applying chlorhexidine antibacterial agent on the shear bond strength of
orthodontic brackets Angle Orthod, v. 66, n. 4, p.313-6, Aug. 1996.
3. BISHARA, S. E.; SOLIMAN, M.; LAFOON, J.; WARREN, J. J. Effect of
antimicrobial monomer-containing adhesive on shear bond strength of
orthodontic brackets. Angle Orthod, v. 75, n.3, p. 397-9, May 2005.
4. BOWEN, W. H. Wither or whither caries research? Caries Res. v.33, n.1, p.1-3,
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5. CHAN, D. C. N.; SWIFT, E. J.; BISHARA, S. E. In vitro evaluation of a fluoride-
releasing orthodontic resin. J Dent Res. v. 69, n. 9, p.1576-9, Sep. 1990.
6. CLEGHORN, B.; BOWDEN, G. H. The effect of pH on the sensitivity of species
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52
4.2 ARTIGO 2
Avaliação da atividade antimicrobiana de adesivo contendo o brometo de
metacriloiloxidodecilpiridínio (MDPB) na colagem de brackets ortodônticos
Carolina Freire de Carvalho Calabrich, Maria Regina Lorenzetti Simionato,
Marcelo de Castellucci e Barbosa.
Objetivo: Avaliar a atividade antimicrobiana da utilização de um adesivo
contendo MDPB na colagem de brackets ortodônticos.
Materiais e Métodos: Foram utilizados 32 pré-molares humanos divididos
em 4 grupos. O grupo 1 consistiu do grupo controle, em que o adesivo utilizado
para a colagem do bracket não estava associado a nenhum agente
antimicrobiano. Os grupos 2, 3 e 4 foram colados com um sistema adesivo
contendo MDPB. O grupo 2 foi cultivado logo após a colagem, enquanto que os
grupos 3 e 4 foram armazenados em água, antes do cultivo, por 7 dias e 30 dias,
respectivamente. Os corpos de prova foram cultivados em ágar TSA com cultura
de Streptococcus mutans por 48h, 37ºC.
Resultados: Após cultivo, foi verificada a ausência de formação de halo de
inibição de crescimento bacteriano em todos os grupos estudados.
53
Conclusão: Não foi verificado neste estudo in vitro, atividade
antimicrobiana do sistema adesivo contendo MDPB quando utilizado na colagem
de brackets ortodônticos.
54
INTRODUÇÃO
A utilização de aparelhos ortodônticos fixos está bastante difundida.
Contudo, a instalação destes aparelhos, muitas vezes, levam a um maior risco de
danos às estruturas orais. Uma das grandes dificuldades evidenciadas na
Ortodontia tem sido a manutenção de uma correta higienização bucal durante o
tratamento. A presença de brackets, bandas e demais acessórios funcionam
como retentores adicionais de biofilme, podendo levar a gengivites e
desmineralizações do esmalte, causando manchas brancas e cáries dentárias
(Derks et al., 2004).
Verifica-se um aumento na incidência de lesões de manchas brancas na
superfície dentária nesses pacientes (Zachrisson, Zachrisson, 1971). Estudos
confirmaram o aumento na incidência de lesões cariosas durante o tratamento
com o uso de aparelho fixo (Øgaard, 1989; Boersma et al., 2005). O biofilme é um
pré-requisito para o desenvolvimento da descalcificação ao redor do bracket, a
qual surge por causa da mudança ecológica na população bacteriana resultante
das alterações ambientais (Badawi et al., 2003). Embora o biofilme dental seja
constituído de numerosas espécies de bactérias, acredita-se no envolvimento do
Streptococcus mutans no desenvolvimento inicial das lesões de cárie (Marsh,
2003).
Assim, o sucesso do tratamento ortodôntico está em corrigir a oclusão da
maneira mais satisfatória possível, sem, contudo, alterar a higidez pré-existente
dos dentes e tecidos de suporte. Caso contrário, os benefícios do tratamento
podem ser questionados (Tamburus et al., 1998; Zimmer, Rottwinkel, 2004). Os
pacientes portadores de aparelhos ortodônticos devem ser instruídos a manterem
55
uma boa higiene bucal, em virtude do maior risco a que estão sujeitos (Silva Filho
et al., 1989). Tentativas de inibir o desenvolvimento de lesões cariosas em
pacientes ortodônticos têm sido focadas no controle do biofilme bacteriano ao
redor dos brackets (Derks et al., 2004). Durante a terapia, a prevenção da cárie é
de responsabilidade, também, do ortodontista (Øgaard et al., 2001).
Em ortodontia, materiais compostos são geralmente utilizados para a
colagem de brackets. Esses compósitos podem agir como fonte de nutrição e
agregação de bactérias oportunistas (Matasa, 1995). Hahn et al. (1993)
concluíram que microorganismos se acumulam ao redor dos materiais
restauradores. No entanto, foi relatado previamente que compósitos não
apresentam atividade antibacteriana após a polimerização (Orstavik, Hensten-
Pettersen, 1978). Desta forma, seria oportuno modificar os materiais já utilizados
para apresentarem função adicional. Haja vista que estes materiais já estariam
presentes na boca, eles poderiam servir ou como reservatórios ou como
plataformas de dispersão de agentes terapêuticos (Rawls, 1991).
No intuito de reduzir o aparecimento de áreas de descalcificação ao redor
dos brackets, autores têm sugerido adesivos para colagem ortodôntica contento
agentes antimicrobianos ou associados a estes (Bishara et al., 1996; Korbmacher
et al., 2006). Sistemas de colagem ortodônticos que liberam agentes
antimicrobianos para as áreas adjacentes são úteis, pois reduzem a necessidade
de colaboração e apresentam potencial de reduzir a descalcificação (Korbmacher
et al., 2006).
Um agente que tem apresentado atividade contra S. mutans é o brometo
de metacriloiloxidodecilpiridínio (MDPB), desenvolvido por Imazato (1994), para
56
ser incorporado ao sistema adesivo. O MDPB é uma amônia quaternária que
copolimeriza com outros monômeros durante a cura e se liga covalentemente
com a rede polimérica (Imazato, 1994). Considera-se que seu mecanismo de
ação antimicrobiana seja através de ligação catiônica aos componentes da
parede celular, interferindo na função da membrana e induzindo o
extravasamento de material citoplasmático (Scheie, 1984). A amônia quaternária
causa a lise das células bacterianas e apresenta forte efeito bactericida na sua
forma não-polimerizada contra certas bactérias (Imazato et al., 1999).
A incorporação desse monômero nas resinas demonstra efeito inibitório
contra o crescimento de S. mutans em sua superfície, apesar de não haver
liberação dos seus componentes (Imazato et al., 1994). O agente antimicrobiano
é imobilizado pela matriz polimérica. Isso representaria vantagem quanto ao efeito
em longo prazo e durabilidade em ambiente úmido (Imazato, Mccabe, 1994).
Quando o agente antimicrobiano é dispensado da matriz, existem as
desvantagens de alterar as propriedades mecânicas do material, efetividade de
curto prazo e possibilidade de toxicidade (Ebi et al., 2001). Imazato et al. (1994)
relatam não haver deterioração das propriedades mecânicas após a imersão em
água por 3 meses. O MDPB presente na superfície de um material resinoso
apresenta efeito bacteriostático e propriedade de antiadesão contra estreptococos
bucais (Imazato et al., 1995, 1998).
Segundo Imazato et al. (2007), a adição do componente MDPB, em sua
forma comercial, não afeta, de forma adversa, a capacidade de adesão do
sistema adesivo. Além disso, segundo Bishara et al. (2005), Korbmacher et al.
57
(2006) e Martinez (2006), o uso do adesivo com MDPB não afeta a resistência ao
cisalhamento dos brackets ortodônticos colados ao esmalte.
A associação dos materiais de colagem ortodônticos com agentes com
potencial antimicrobiano é interessante por ser um método coadjuvante na
prevenção do aparecimento de lesões de manchas brancas e cárie ao redor dos
brackets. Torna-se, portanto, importante o estudo de novas formulações utilizadas
em Ortodontia contendo agente antimicrobiano, a fim de proporcionar ao paciente
ortodôntico, sobretudo os portadores de aparelhos fixos, controle químico do
biofilme dental. Isso poderá significar uma ferramenta auxiliar importante na
prevenção à desmineralização da superfície do esmalte dentário preservando as
unidades dentárias ao longo do tratamento ortodôntico.
O objetivo deste trabalho foi avaliar a atividade antimicrobiana da utilização
de um adesivo contendo MDPB na colagem de brackets ortodônticos.
MATERIAL E MÉTODOS
Foi realizado um estudo laboratorial, experimental e transversal onde foram
utilizados 32 pré-molares humanos, com faces vestibulares hígidas, extraídos por
indicações ortodônticas.
Para a realização desta pesquisa, foi utilizada a técnica descrita por Ribeiro
(2006), com modificações.
As faces linguais dos dentes foram aplainadas, tanto a coroa quanto a raiz,
de forma que os dentes apresentaram uma largura vestíbulo-lingual de
aproximadamente 7mm (Figura 1), e puderam ser assentados em uma superfície
plana, com face vestibular voltada para cima. Os dentes também foram
58
desgastados em suas faces mesiais e distais de forma que apresentassem
3,8mm, correspondente à largura do bracket a ser colado. A área de colagem foi
delimitada por fita adesiva de forma que apenas a área da base do bracket ficava
exposta e entrava em contato com o material a ser avaliado. Foram, então,
submetidos a um ciclo completo de esterilização em autoclave (120oC por 20
minutos). Foi feito o processo de colagem de brackets Morelli em fluxo laminar,
com todo material de colagem clínica utilizado estéril. O condicionamento ácido
do centro da face vestibular com ácido fosfórico a 37% foi feito por 15 segundos,
seguido de lavagem com água apirogênica estéril e secagem do esmalte
condicionado com filtro de papel estéril.
Para a colagem, foi seguido o protocolo descrito por Martinez et al. (2006).
Para o grupo 1 (controle), foi utilizado o primer (Ortho Primer Morelli) aplicado ao
dente numa quantidade de 9µL, aguardava-se por 30 segundos para uma leve
secagem e a polimerização foi feita por 20 segundos. Os brackets metálicos
(Morelli), já com o compósito (Transbond XT, 3M), foram levados ao encontro do
dente com o auxílio de uma pinça ortodôntica, posicionados e fotopolimerizados
por 10 segundos em cada face.
Os grupos 2, 3 e 4 foram colados com o primer contendo o brometo de
metacriloiloxidodecilpiridínio, na concentração de 5%, já em sua fabricação
(Clearfil Protect Bond, Kuraray). Foi aplicado 4,5µL do primer, aguardava-se 40
segundos. Depois, foram colocados 4,5µL do adesivo e a polimerização foi feita
por 10 segundos. Os brackets metálicos (Morelli), já com o compósito (Transbond
XT, 3M), foram levados ao encontro do dente com o auxílio de uma pinça
ortodôntica, posicionados e fotopolimerizados por 10 segundos em cada face
59
(Figura 2). Após a colagem dos brackets, as fitas adesivas foram removidas
(Quadro 1).
Os corpos de prova do grupo 3 foram mantidos, separadamente, em água
apirogênica estéril por sete dias em frascos hermeticamente fechados. Já os
corpos de prova do grupo 4 foram mantidos, sob mesmas circunstâncias, por
trinta dias, havendo troca da água após 15 dias. Os grupos 1 e 2 foram colados e
cultivados em até 4 horas após a colagem. Todos os grupos foram cultivados no
mesmo momento, utilizando a mesma cultura bacteriana.
Com o objetivo de fixar cada corpo de prova em placa de Petri (100mm de
diâmetro por 15mm de altura) estéril, foi fundido o meio de cultura Ágar Tríptico
de Soja (TSA) (Difco). Durante o resfriamento, com meio de cultura ainda em fase
líquida ou gelatinosa, foram distribuídos cerca de 40mL do meio em cada placa
totalizando 4 placas. Em seguida, retirava-se cada corpo de prova do seu
respectivo invólucro ou frasco, posicionando-o em uma das placas, de acordo
com cada grupo, com a face lingual aplainada assentada no fundo da placa.
Conseqüentemente, as faces vestibulares permaneciam voltadas para cima, de
forma que o bracket e o esmalte dentário contíguo a ele mantinham-se isentos de
contato com o meio de cultura (Figura 3). Aguardava-se a solidificação completa
do meio para então fazer a fundição d e novo meio de cultura TSA. Depois de
fundido, foi esperado o resfriamento parcial até que fosse atingida uma
temperatura em torno de 50ºC, quando foi adicionada a cultura purificada de
Streptococcus mutans ATCC 25175. O inoculo consistiu de uma suspensão de
8,13 X 1012 UFC/mL de Streptococcus mutans no meio, numa densidade ótica de
1,6 em Do 600, que foi distribuído nas placas contendo os corpos de prova. Cada
60
placa recebeu quantidade de ágar com a cultura de Streptococcus mutans
suficiente para recobrir a base dos brackets e superfície do esmalte circunjacente
à área de colagem, sem recobrir as aletas. Aguardava-se a secagem do meio e
posteriormente as placas foram incubadas em estufa bacteriológica por 48 horas
a 37º C. Após cultivo, foi feita a leitura da presença ou ausência o halo de inibição
de crescimento bacteriano. Nos casos em que houvesse formação de halo de
inibição, foi feita a medida do diâmetro deste halo, com auxílio de compasso de
pontas secas e régua milimetrada.
RESULTADOS
Em nenhum dos grupos foi possível observar formação de halo de inibição
de crescimento bacteriano, apesar de ser possível observar a redução da
concentração bacteriana ao redor do bracket em todos os grupos, exceto o
controle. Esta diferença entre as concentrações bacterianas foi avaliada
visualmente, com auxílio de lupa, percebida pela diferença entre as cores e
texturas das áreas. Contudo, não foi uma alteração passível de ser medida.
DISCUSSÃO
Segundo alguns estudos (Ozer et al., 2003, Imazato et al., 1997, Imazato et
al., 2001), a incorporação do monômero antimicrobiano MDPB no sistema adesivo
foi efetiva em fornecer atividade antimicrobiana substancial. Imazato et al. (2003)
afirmaram que o crescimento celular bacteriano é mantido inibido com o contato
com as moléculas do biocida MDPB imobilizadas na matriz resinosa a menos que
o crescimento seja reativado por alguns fatores. Não foi esclarecido se o
61
crescimento é mantido inibido ou apenas retardado com o contato com o adesivo.
Esses resultados vão de encontro aos resultados apresentados nesta pesquisa,
que não confirmou a atividade antimicrobiana do sistema adesivo contendo MDPB
após polimerização do sistema e colagem do bracket com resina.
De acordo com Rolland et al. (2006), um agente antimicrobiano, como o
MDPB, aprisionado na resina, é improvável que afete a formação da película
protéica e, logo, a menos que o agente antimicrobiano seja liberado e penetre a
camada da película, pode ser que seja incapaz de afetar a formação do biofilme o
que justifica os resultados aqui apresentados.
Como no presente estudo apenas a região circunjacente ao bracket podia
ser avaliada, os achados concordam então com os achados de Rolland et al.
(2006) que observaram que a resina contendo MDPB tende a reduzir a carga
bacteriana, principalmente nas áreas centrais, o que não foi observado nas
camadas próximas à superfície da resina. Compósitos com MDPB apresentam
efeito inibitório apenas contra as bactérias que venham ao contato das moléculas
antibacterianas imobilizadas, sendo seu efeito incapaz de alcançar a área em
torno do compósito, ainda que a inibição do acúmulo de biofilme na superfície do
material reduza o total de bactérias em torno da área do compósito (Imazato et
al., 1995, 1998). O efeito antimicrobiano do MDPB pode não se estender ao redor
do bracket (Eminkahyagil et al., 2005), levando a uma limitação da sua utilização
em Ortodontia, quando seria desejável haver inibição de biofilme bacteriano na
área ao redor do bracket, onde há evidências de formação deste e
desmineralizações (Ortendahl et al., 1997). Como a área crítica em pacientes
ortodônticos é a região ao redor dos brackets, os clínicos geralmente se
62
defrontam com descalcificações nestes sítios (Artun, Brobakken, 1986). Desta
forma, os efeitos antimicrobianos apresentados pelo adesivo contendo MDPB não
justificam a sua utilização em ortodontia.
A partir dos resultados obtidos nesta pesquisa, não é possível afirmar que
o adesivo contendo MDPB quando utilizado na colagem de brackets ortodônticos
apresente atividade antimicrobiana. Apesar de ter sido possível observar uma
redução na densidade bacteriana ao redor do bracket, não houve a formação de
halo nítido, impossibilitando a medição.
Para ter sua ação desejada, é exigida de um agente antimicrobiano uma
concentração mínima necessária para inibir a multiplicação de um isolado
bacteriano (Pelczar et al., 1996). A mínima concentração inibitória (MIC) do MDPB
contra Streptococcus mutans foi definida como 15,6µg/mL por Imazato et al.
(2003). A concentração de MDPB presente no sistema adesivo utilizado nesta
pesquisa é descrita pelo fabricante como sendo de 5%, no primer, maior do que a
MIC descrita na literatura. Desta forma, o agente deveria ter apresentado inibição
no crescimento bacteriano, o que não foi observado nesta pesquisa. Outras
pesquisas são necessárias para definir a real MIC para o MDPB contra as
bactérias bucais.
Ainda não existe um método padrão-ouro para avaliação in vitro das
propriedades antimicrobianas dos agentes de colagem (Schmidlin et al., 2003).
Diversos estudos in vitro têm avaliado a efetividade antimicrobiana de materiais
de colagem através do método de difusão em ágar (Emilson, Bergenholtz, 1993;
Herrera et al., 2000; Imazato et al., 1998; Karanika-Kouma et al., 2001; Palenik,
Setcos, 1996). O teste de difusão em ágar é um método aceitável para
63
inicialmente diferenciar a atividade antimicrobiana entre os materiais (Tobias,
1988; Meryon, Johnson, 1989). O teste de difusão em ágar baseia-se no fato de
um antibiótico depositado sobre uma gelose nutritiva se difundir segundo um
gradiente de concentração (Pelczar et al., 1996). Isquith et al. (1972) afirmaram
que agentes antimicrobianos quimicamente ligados a uma substância e que não
são liberados para o meio inibem o crescimento bacteriano sem, contudo, formar
halo de inibição nos testes por difusão em ágar, o que justificaria os resultados
encontrados nesta pesquisa. Entretanto, segundo Imazato et al. (2006), o primer
contando MDPB demonstrou claramente ação antimicrobiana nos testes de
difusão em ágar, apesar de não ser possível definir se o efeito foi bactericida ou
bacteriostático.
O MDPB é uma amônia quaternária que copolimeriza com outros
monômeros durante a cura e se liga covalentemente com a rede polimérica
(Imazato et al., 1994). Um composto quaternário de amônio apresenta alta
solubilidade em água e bom poder de penetração. Um agente químico ideal
precisa apresentar solubilidade em água ou outros solventes para seu uso efetivo,
bem como um poder de penetração (Pelczar et al., 1996). O fato de o MDPB ficar
aprisionado na matriz resinosa limita sua ação como agente químico
antimicrobiano.
Alguns aspectos que justificariam os resultados encontrados neste estudo
seriam a falta de difusibilidade do agente MDPB, falta de solubilidade do mesmo
ou a própria falta de ação antimicrobiana. A concentração e quantidade utilizadas,
que se aproximam de uma realidade clínica em Ortodontia, pode também ser
insuficiente para apresentar atividade antimicrobiana.
64
Ainda são necessários novos estudos para determinar o mecanismo de
ação do MDPB, sua MIC, a interação com outros compostos presentes nos
adesivos dentários para que, então, seu uso possa ser indicado na Ortodontia.
CONCLUSÃO
Não foi verificado neste estudo in vitro, atividade antimicrobiana do sistema
adesivo contendo MDPB quando utilizado na colagem de brackets ortodônticos.
Gostaríamos de agradecer à Morelli e à Kuraray pela contribuição com
parte do material utilizado para a realização desta pesquisa.
65
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71
LEGENDAS DAS FIGURAS
Figura 1 – Pré-molar aplainado em sua face lingual, em toda a extensão,
apresentando largura vestíbulo-lingual final de 7mm.
Figura 2 – Bracket colado ao dente estéril na área delimitada.
Figura 3 - Corpo de prova fixado à placa de Petri com TSA, sem haver contato
com base do bracket.
72
ARQUIVOS DE TABELAS
Tabela 1 Descrição dos grupos estudados.
Grupo
Tempo de
armazenagem
em água
Adesivo Associação com
MDPB
1
- Ortho Primer Ausente
2
3
4
-
7 dias
30 dias
Clearfil Protect
Bond Presente
73
ARQUIVOS DE FIGURAS
Figura 1
Figura 2
Figura 3
74
5 CONCLUSÃO
De acordo com as condições experimentais deste estudo, pôde-se
concluir:
5.1 O sistema adesivo acrescido de verniz de clorexidina (Cervitec)
apresentou atividade antimicrobiana sobre Streptococcus mutans na colagem
de brackets metálicos.
5.2 O sistema adesivo contendo MDPB (Clearfil Protect Bond) não
apresentou potencial antimicrobiano quando utilizado na colagem de brackets
ortodônticos.
5.3 O sistema adesivo acrescido de verniz de Clorexidina (Cervitec)
apresentou ação antimicrobiana imediatamente após a colagem e mesmo
após imersão em água por sete ou trinta dias, apresentando, contudo, uma
tendência de redução nesta atividade com maior tempo de imersão em água.
75
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ANEXOS
Anexo 1
I
COMITÊ DE ÉTICA EM PESQUISA - CEP/MCO/UFBA MATERNIDADE CLIMÉRIO DE OLIVEIRA
UNIVERSIDADE FEDERAL DA BAmA IORG 0003460, April 1,2004 - IRB 00004123, April8, 2007
lN!i_~_~_"1 __ ',"!!;,,1'>' iIJ'l/'''.~$ !.!I-~ F.ll-; 1l;Ml!i/;!r6~'j~llli)!,lf;.'lj::ttT_f#'t. _____:-·U"M;'~@~~~ Rua Padre Feij6 240, Canela- Amb-n1atório :Magalliães Neto 3.0 andar, Programa de Pós-Graduação em Medicina e Saúde.
Cepo 40.160-170 - Salvaoor-Bahia !elefux.: (71) 3203-2740 e-mail: =wcolâ'rofua.Qr
PARECER/RESOLUÇÃO N° 3912007
Registro CEP: 171-12.12.06
CAAE: 0160.0.054.000-06
Título do Projeto. "Avaliação da ação antimicl'obiana de diferentes sistemas adesivos utilizados em ortodontia". Patrocínio/Financiamento. Recursos próprios. Sem orçamento. Pesquisadora Responsável. Carolina Freire de Carvalho Calabrich, Curso de Especialização em Ortodontia e Ortopedia Facial da Faculdade de Odontologia da Universidade Federal da Bahia, FO/UFBA. Orientador. Marcelo de Castellucci e Barbosa, Professor, Mestre. Co-orientadora Doutora, Maria Regina Lorenzetti Simionato, Instituto de Ciências de Saúde, Biomédica., Universidade de São Paulo. Entidade. Centro de Ortodontia e Ortopedia Facial, Faculdade de Odontologia, Universidade Federal da Bahia., (COOFIFO/UFBA) e Departamento de Microbiologia do ICB/USP. Área do conhecimento. 4.02, Níveis D/P, Grupo m. Objetivos. Geral - avaliar a ação antimicrobiana, in vitro, contra Streptococcus mutans, dos sistemas adesivos utilizados na colagem de brakets metálicos: Ortho Morelli, Clearfil Protect Bond, Ortho Prime Morelli misturado ao verniz Cervitec utilizando-se corno compósito o Transbond™ XT. Específicos - avaliar a ação antirnicrobiana, in vitro, contra Streptococcus mutans dos sistemas adesivos logo após colagem e 90 dias após a colagem. Súmula. Estudo laboratorial, experimental e transversal será realizado para avaliar, em 48 (quarenta e oito) dentes pré-molares humanos hígidos e extraídos por indicação ortodôntica, a ação antimicrobiana "in vitro" contra o "streptococcus mutans" de 03 (três) sistemas adesivos utilizados na colagem de "brackets" metálicos com frnalidade corretora. Materiais e métodos descritos, cientificamente corretos. Computação Estatística prevista, mas não descrita. Resultados esperados estabelecidos. Cronograma, Referências Bibliográficas suficientes ao suporte da proposição, atualizadas. Termos de compromisso da Co-orientadora, para realização de parte do Estudo em seu Laboratório do DMlICBIUSP, e da Investigadora., garantindo o sigilo, confidencialidade e uso exclusivo do material para os fins propostos. Comentários, Ao Termo de Consentimento Livre e Pré-Esc1arecido, TCLPE, a ser obtido por Cirurgiões-Dentistas não necessariamente pertencentes ao "stajj" investigatório, no exato momento da evulsão dentária - o que indispensavelmente
COMITÊ DE ÉTICA EM PESQUISA - CEP/MCO/UFBA MATERNIDADE CLIMÉRIO DE OLIVEIRA
UNIVERSIDADE FEDERAL DA BAHIA IORG 0003460, April 1,2004 - IRB 00004123, April8, 2007
Rua Padre Feijó 240, Canela - Ambulatório MagBThãe, Neto 3," andar, Progmma de Pós-Graduação em Medicina e Saúde.
Cep: 40,160-170 - Salvador-Bahia telefilJe: (71) 3203-2740 e-mail: cepmco@u1ba-br
requer um processo de transmissão das normas e sua fiel aceitação, posto que será ele o vínculo inicial de todo o processamento ético - deverão ser acrescentados o endereço completo deste Institucional para dirimição de dúvidas que ocorram aos "investigandos" e, no caso destes serem capazes, com qualquer idade, o espaço correspondente à sua obrigatória assinatura no "TCLPE". Protocolo aprovável com recomendações. Relatório para este CEP quando ,:tingida a metade da população prevista e ao término.
Observações importantes. Toda a documentação anexa ao Protocolo proposto e rubricada pelo (a)Pesquisador (a), arquivada neste CEP, e também a outra devolvida com a rubrica da Secretária deste (a) ao (à) mesmo (a), faz parte intrínseca deste ParecerlResolução e nas "RecomendaçõesAdicionais" apensas, bem como a impostergável entrega de relatórios parciais e final comoconsta nesta liberação, (Modelo de Redação para Relatório de Pesquisa, anexo).
Sàlvador, 12 de fevereiro de 2007
Anexo 2
Avaliação da ação antimicrobiana de adesivos utilizados em Ortodontia,
TERMO DE CONSENTIMENTO LIVRE E PRÉ-ESCLARECIDO
Os aparelhos ortodônticos, ainda hoje, associam-se a problemas e
dificuldades de higienização. Essa dificuldade aumenta a possibilidade de
aparecimento de lesões de cárie em pacientes ortodônticos. A cárie se inicia com
a colonização de bactérias, que se fixam nos dentes mal higienizados.
Esta pesquisa tem o objetivo de avaliar se materiais utilizados para colagem
dos brackets ortodônticos possuem o potencial de inibir o crescimento bacteriano
ao redor dos brackets, o que auxiliaria na prevenção do aparecimento de lesões
de cárie.
Não haverá qualquer risco para o paciente doador relacionados à pesquisa.
Não haverá qualquer identificação dos doadores participantes da pesquisa.
Os pacientes utilizados neste estudo serão informados dos benefícios
advindos deste trabalho. Além disso, qualquer paciente, a qualquer momento,
pode retirar seu consentimento, sem ônus para si ou seu tratamento ortodôntico,
se for o caso.
Eu, __________________________________________________, portador
do documento de identidade R.G. no ___________________, emitido pela
_____________________, aceito doar meus dentes extraídos por indicação do
ortodontista para utilização na pesquisa acima descrita.
____________________________.
Local, data
_____________________________________________
(assinatura do paciente)
_____________________________________________
(assinatura do responsável – caso o paciente seja menor e assinatura)
Responsável pela pesquisa: Carolina Calabrich – Tel: 3336-6973
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