UNIVERSIDAD PERUANA
CAYETANO HEREDIA
Facultad de Estomatología
Roberto Beltrán Neira
“QUISTE ÓSEO SIMPLE”
INVESTIGACIÓN BIBLIOGRÁFICA DEL PROCESO DE SUFICIENCIA
PROFESIONAL PARA OBTENER EL TÍTULO DE CIRUJANO DENTISTA
CYNTHIA BREMER CAMPOS SIPIÓN
LIMA – PERÚ
2006
JURADO EXAMINADOR
PRESIDENTE : Dr. Leopoldo Meneses Rivadeneyra. SECRETARIO : Dr. Carlos Espinoza Montes. ASESOR : Dr. Gabriel Flores Mena. FECHA DE SUSTENTACIÓN : 17 DE FEBRERO DEL 2006 CALIFICATIVO : APROBADO
A mi madre, María Consuelo, por su
apoyo incondicional, paciencia y
dedicación ya que sin ella no podría ser
quien soy ahora.
A mis hermanos, Pamela y Mario, por su
apoyo.
AGRADECIMIENTOS
• A Dios, por guiar mis pasos.
• A mi asesor Dr. Gabriel Flores Mena, por el asesoramiento y apoyo en la presente
monografía.
RESUMEN
El quiste óseo simple es una lesión radiolúcida clasificado como un pseudoquiste ya que
carece de revestimiento epitelial.
Existe mucha controversia acerca de su patogenia la cual aún es desconocida pero se han
propuesto diferentes teorías las más aceptable es que éste precedida por algún trauma o
golpe, donde la mayoría de los casos están afectados los hombres, sin embargo hay estudios
que demuestran que son las mujeres las más afectadas.
Este quiste se puede confundir con lesiones fibro-óseas, por lo tanto es necesario la toma
radiográfica de estas lesiones, incluso se podría tomar una tomografía computarizada o una
resonancia magnética para llegar a un diagnóstico definitivo junto al estudio
anatomopatológico.
Su tratamiento es simple basta con una exploración quirúrgica y curetaje para darnos cuenta
que se trata de un quiste óseo simple, sin embargo se han propuesto otro tipo de
tratamientos. Es raro que recidive ya que se han reportado estudios que lo afirman aunque
por otro lado se ve que recidiva cuando está relacionado a otras lesiones.
El propósito de esta revisión bibliográfica es conocer esta entidad en su totalidad cuales
son sus características clínicas, radiográficas e histopatológicas para diferenciarla de otras
lesiones y no confundirnos en el diagnóstico ya que este quiste tiene otro tipo de
tratamiento.
Palabras claves: Quiste óseo simple – Quiste óseo solitario – Quiste óseo traumático –
Quiste óseo unicameral – Quiste óseo de extravasación
ÍNDICE DE ABREVIATURAS RM Resonancia magnética TC Tomografía computarizada QOS Quiste óseo simple DCOP Displasia cemento-ósea periapical DCOF Displasia cemento-ósea florida GCCG Granuloma central de células gigantes
ÍNDICE DE FIGURAS
Pág. Figura 1. Ubicación del quiste óseo simple 7
Figura 2. Las cuatro variantes de de la forma de cono 9
Figura 3. Radiografía del quiste óseo simple 10
Figura 4. Quiste óseo aneurismático 11
Figura 5. Displasia cemento-ósea florida 12
Figura 6. Granuloma central de células gigantes 13
Figura 7. Defecto de Stafne 13
Figura 8. Quiste mandibular medio 14
Figura 9. Tomografía computarizada del quiste óseo simple 15
Figura 10. Resonancia magnética del quiste óseo simple 17
Figura 11. Muestra histológica del quiste óseo simple 18
Figura 12. Fotomicrografía del quiste óseo simple 19
Figura 13. Corte histológico del quiste óseo aneurismático 20
Figura 14. Displasia cemento-ósea florida 21
Figura 15. Displasia cemento-ósea periapical 23
Figura 16. Granuloma central de células gigantes 22
Figura 17. Tratamiento 25
ÍNDICE DE CONTENIDOS
Pág.
I. Introducción 1
II. Marco Teórico 2
II.1 Definición 2
II.2 Etiología 3
II.3 Clasificación 4
II.4 Características 5
II.4.1 Frecuencia 5
II.4.2 Mortalidad/Morbilidad 6
II.4.3 Sexo 6
II.4.4 Edad 6
II.4.5 Localización 7
II.4.6 Detalles clínicos 8
II.5 Características imagenológicas 9
II.5.1 Radiografías 9
II.5.1.1 Diagnóstico diferencial 11
II.5.2 Tomografía computarizada 14
II.5.3 Resonancia magnética 15
II.6 Características anatomopatológicas 16
II.6.1 Macroscópicamente 16
II.6.2 Histopatológicamente 17
II.6.2.1 Diagnóstico diferencial 18
II.7 Asociado a otras lesiones 19
II.7.1 Transformación de otras lesiones al quiste óseo simple
II.7.1.1 Displasia cemento-ósea florida 19
II.7.1.2 Displasia cemento-ósea periapical 20
II.7.2 Transformación del quiste óseo simple a otras lesiones
II.7.2.1 Granuloma central de células gigantes 21
II.8 Tratamiento 22
II.9 Complicaciones 24
II.10 Pronóstico 25
III. Conclusiones 26
IV. Bibliografía 28
1
I. INTRODUCCIÓN
Los quistes representan sin duda, un peligro para la integridad del componente
maxilofacial, ocasionando trastornos funcionales y estéticos de variable intensidad por lo
que deben ser diagnosticados precozmente y tratados de forma adecuada.
La práctica ha demostrado que existen dificultades en la interpretación clínica y radiológica
de estas afecciones por lo que se asemejan entre si algunas de ellas. Debido a esto se
exponen criterios diagnósticos erróneos y conductas terapéuticas inadecuadas apareciendo
lesiones recidivantes, cuyos comportamientos clínicos e histológicos difieren
sustancialmente de las lesiones primitivas. Esto hace que las consideraciones quirúrgicas de
los quistes maxilares estén relacionadas con los patrones clínicos e histológicos de cada uno
de ellos.
Entre los procesos que integran la patología quirúrgica oral y maxilofacial, uno de los más
complejos es el de las lesiones quísticas y tumorales de los maxilares. Entre todos estos
procesos, quizás el más importante sea el referido a los quistes maxilares por su frecuencia
de aparición y por el papel que en su diagnóstico tiene el estomatólogo.
Sin embargo, esta lesión es clasificada por algunos autores como un pseudoquiste ya que
carece de revestimiento epitelial en su pared, la misma que está conformada por tejido
conectivo únicamente, aún cuando su contenido es variable.
2
II. MARCO TEÓRICO
II.1 DEFINICIÓN
El quiste óseo simple fue descrito en 1929 por Lucas. 1 Rushton (1946) propuso la
definición para el quiste óseo como un espacio muerto dentro del hueso que carece de
revestimiento epitelial y sin evidencia de infección. 2, 3, 4, 5, 6, 7, 8, 9
Una descripción más se encuentra en el libro de van der Waal, bajo los siguientes términos:
cavidad ósea unicameral llena de fluido sanguinolento o claro limitada por una membrana
de espesor variable compuesta de tejido conectivo laxo vascularizado que presenta escasos
osteoclastos y a veces áreas de cristales de colesterol y hemorragia antigua o reciente. 10
El término de quiste está mal empleado, ya que este quiste carece de revestimiento epitelial.
El quiste óseo simple es clasificado como un pseudoquiste. 10, 11
También conocido con otros nombres como quiste hemorrágico, cavidad ósea idiopática,
cavidad ósea progresiva y quiste óseo solitario o unicameral las cuales son usadas en la
literatura, sin embargo el término de quiste óseo traumático es el más usado. 6, 7, 8, 9, 12, 13, 14
Se ha reportado a menudo el contenido de gas dentro de la cavidad del quiste óseo simple
no asociado a los maxilares. En el quiste óseo simple de los maxilares se ha determinado el
contenido de las cavidades. 15, 16
La clasificación internacional histológica de los tumores por la Organización Mundial de la
Salud (OMS) recomendó el uso del término de quiste óseo simple en 1992. 7, 12, 14, 17.
La clasificación general más aceptada es la propuesta por la OMS (Ackerman, Schajowicz
y otros), que atiende a la célula de origen y a la histopatología de los tumores En esta
calcificación el quiste óseo simple se encuentra dentro de las lesiones pseudotumorales. 17
Sin embargo, en el año 1998 la OMS da otra clasificación donde el quiste óseo simple se
encuentra dentro de los quistes no epiteliales. 18
3
II.2. ETIOLOGÍA
La etiología del quiste óseo simple es desconocida. 5, 6, 8, 9, 11, 17, 19, 20, 21 Howe (1965) llevó a
cabo extensas revisiones de la literatura y señaló la amplia aceptación de la teoría acerca
del origen a partir de una hemorragia intramedular que se presenta después de una lesión
traumática.
La hemorragia que ocurre dentro de los espacios medulares del hueso después del trauma
cicatriza en la mayor parte de los casos por la organización del coágulo y la formación
final de tejido conectivo y de hueso nuevo.
Sin embargo, de acuerdo a la teoría traumática, se sugiere que después de la lesión en una
zona de hueso esponjoso, que contiene médula hematopoyética encerrada por una capa de
hueso cortical denso, existe una falla en la organización del coágulo sanguíneo y, por
alguna razón inexplicada, la subsecuente degeneración del coágulo que finalmente produce
una cavidad vacía dentro del hueso.
En el desarrollo de la lesión, las trabéculas del hueso en el área afectada, se necrosan
después de la degeneración del coágulo sanguíneo y la médula ósea, aunque pueda persistir
algo de tejido medular viable para reiniciar la resorción de las trabéculas afectadas. La
lesión entonces parece que aumenta de tamaño por expansión estable producida por edema
infiltrante progresivo sobre la base de la restricción del drenaje venoso. Esta expansión
tiende a cesar cuando la lesión semejante al quiste alcanza la capa cortical del hueso, de tal
manera que la expansión del hueso afectado no es un hallazgo común en el quiste óseo
simple.
Sin embargo, no es del todo raro que el paciente no pueda recordar alguna lesión traumática
de la mandíbula. Esto puede indicar que un trauma moderado que el paciente no se
preocupó por el o lo recordó, es suficiente para hacer que se desarrolle esta lesión.
En la serie de Howe, sólo un poco más del 50% de los pacientes tuvieron antecedentes de
trauma, y varió el tiempo de la infección y el descubrimiento de la lesión, desde un mes
hasta 20 años. Sin embargo, la frecuencia con la que se pueden obtener antecedentes de
traumatismo varía mucho entre las diferentes series de casos. 22
Otras teorías acerca del origen revisadas por Whinery son: 1) proviene de tumores que han
sufrido una degeneración quística; 2) resultado de un metabolismo del calcio como el
4
inducido por la enfermedad paratiroidea; 3) se origina a partir de la necrosis de la médula
grasa, debido a la isquemia; 4) resultado final de una infección crónica leve, y finalmente,
5) resultado de la osteoclasia que resulta de una alteración en la circulación causada por
traumatismo, que crea un equilibrio inadecuado entre la osteoclasia y la reparación del
hueso.23 A pesar de estas evidencias, la etiología del quiste óseo simple aún no ha sido
establecida. 5,6, 8, 9, 17, 19, 20, 24.
II.3. CLASIFICACIÓN
A través del examen eletroforético se ha establecido que el fluido tiene un componente
proteico similar al suero.
Basándose en las características del contenido del quiste, Donkor y Punnia-Moorthy (1994)
sugirieron una subclasificación del quiste óseo simple en: idiopáticos cuando se encuentra
vacía la cavidad; sólidos cuando es fibroso o posee tejido de granulación y también se ha
sugerido que si el perfil bioquímico es similar al del suero puede denominarse quiste por
extravasación quística, la misma que es usada en la actualidad por otros autores. 25
II.4 CARACTERÍSTICAS
II.4.1 FRECUENCIA
Harvey Teo y col. (1992), encontraron que el 3% de todas las biopsias de neoplasias óseas
primarias correspondía el quiste óseo simple. 19
Saito y col. (1992), encontraron que entre el 0.5 – 1.2% de los quistes en la mandíbula,
correspondía al quiste óseo simple. 26
Shear (1992), observó que el 1% de los quistes de la mandíbula corresponden al quiste óseo
simple. 27
Regezi y col. (2000), reportaron que la incidencia del quiste óseo simple se ha estimado en
el 1,2% de los quistes maxilares y el 2% de todos los que aparecen en el resto de huesos en
el organismo, son frecuentes en el fémur y húmero, habiéndose descrito la afectación
simultánea humeral y maxilar. 28
5
Aumaitre (1999), reportó en un estudio sobre la frecuencia de pseudoquistes de los
maxilares en niños venezolanos, donde el quiste óseo simple representa el 15,38% en
contraposición con el quiste óseo aneurismático con 22 casos (84,62%). 29
II.4.2. MORTALIDAD/MORBILIDAD
La mitad de los quistes óseos simples presentan algún grado de fractura patológica del
hueso afectado. 12 El crecimiento del quiste óseo simple se detiene en aproximadamente
10% de los pacientes. La causa del detenimiento del crecimiento es incierta y podría ser del
resultado de fracturas asociadas al quiste, iatrogénicas. 19
II.4.3. SEXO
Howe y col. (1992) y Copete y col. (1998), afirman que el quiste óseo simple ocurre con
más frecuencia en los hombres que en las mujeres en una proporción (3:2), sustentando en
que los hombres están más expuestos a lesiones traumáticas ya sea por práctica deportiva o
agresiones que las mujeres. 12, 22
Por otro lado Saito y col. (1955), que a diferencia de los anteriores estas lesiones se
producían más en mujeres, sugiriendo la posibilidad de factores hormonales en la etiología
de las lesiones radiopacas. 23
Por último Regezi (1999), en su estudio observó que la distribución era similar en ambos
sexos.5
II.4.4. EDAD
El quiste óseo simple puede afectar a pacientes entre los 2 a 75 años, pero el 56-70% de los
casos se presenta en la segunda década de vida y sólo en 15% en pacientes mayores de 40
años. 5,6,7, 9, 12, 17, 19, 24
Allen y col. (1999), demostraron que la mayoría se presenta frecuentemente en la segunda
década de vida. 30
Saito y col. (1955), concluyeron que el quiste en los jóvenes es caracterizado por ser una
lesión radiolúcida asintomática con una mínima expansión ósea en la mandíbula, pero en
6
adultos son radiopacas con hiperplasia cemental o displasia y pérdida de lámina dura en
relación con los dientes. 31
Howe (1992), reportó que el 75% de los casos se presentaron en la segunda década de
vida. 22
Shafer (1986), reportó que el quiste óseo simple se presenta con mayor frecuencia en
personas jóvenes con una edad promedio de 18 años en una serie de 45 casos. 11
En una revisión de 66 casos, Hansen y col. (1974), encontraron que 24 pacientes tenían
lesiones evidentes entre la tercera y octava década de vida. 32
II.4.5. LOCALIZACIÓN
Esta lesión es muy rara en los maxilares, pero aparece con relativa frecuencia en el húmero
y otros huesos largos.5
El quiste óseo simple se presenta clínicamente a nivel de los molares inferiores y la parte
anterior de la rama de la mandíbula (fig. 1), un pequeño porcentaje (3.4%) puede ser
encontrado en el maxilar superior. 5, 6, 11, 19, 24
Saito y col., mostraron que en la región maxilofacial, la mayoría de los quistes óseos
simples ocurren en la región molar de la mandíbula, en un 68 a 100%. 31
Howe, reportó que aunque se ha establecido que la región posterior de la mandíbula es la
más afectada, en muchos casos se da en la región incisiva, puesto que en la persona joven
esta zona contiene médula hematopoyética. 22
Se sabe que el maxilar superior desarrolla el quiste óseo simple pero en ocasiones raras. En
las series informadas por Hansen y col., alrededor del 32% de las lesiones estuvieron en el
maxilar superior. 32
Se han descrito casos raros bilaterales. Incluso se han descrito casos en el cóndilo y en la
rama mandibular. 5, 13
7
Fig. 1 Ubicación del quiste óseo simple
Quiste nasopalatinoGlobulomaxilar Mixoma
Ameloblastoma Queratoquiste Q.O. aneurismático Displasia fibrosa
Quiste dentígero
QUISTE ÓSEO SIMPLE Quiste periapical
Quiste periodontal lateral GCCG Defecto de Stafne
Fuente: Ward Booth P, Corrigan M, McGurk M. Maxillofac Surg 1976; 4: 69.
II.4.6. DETALLES CLÍNICOS
El quiste óseo simple es asintomático y muchas veces es un hallazgo radiográfico de
rutina.6, 9, 12, 22, 24
Algunos pacientes presentan dolor, hinchazón, sensibilidad dentinaria y menos frecuente
presentan fístula, resorción de raíces, parestesia y fractura patológica. 5, 6, 12, 24, 34
En un estudio realizado por Saito y col. (1992), reportaron síntomas en un 30% de los
pacientes. Los síntomas más comunes eran el dolor, mientras que la sensibilidad dentaria
fue de 12 a 14 %. 31 Los dientes que están comprometidos en esta área están generalmente
vitales. 5, 6, 11, 13, 24
8
II.5 CARACTERISTICAS IMAGENOLÓGICAS
II.5.1 RADIOGRAFÍA
Radiográficamente, el quiste óseo simple se presenta como una zona radiolúcida solitaria
bien definida, suavemente delineada y corticalizada y a veces con un borde esclerótico
delgado que depende de la duración de la lesión. 5, 6, 8, 11, 12, 13, ,30
La lámina dura permanece intacta 9, 11, 12, 13, 22, 30, sin embargo en pacientes mayores de 30
años hay pérdida de lámina dura.29 el 61% de los casos muestran una lámina dura intacta y
por otro lado muy pocas veces se encuentra trabeculación interna. 35
Saito y col., concluyeron que el quiste óseo simple en pacientes jóvenes es caracterizado
como lesiones radiolúcidas asintomáticas con mínima expansión ósea en la mandíbula, en
cambio en pacientes adultos son más radiopacas con hipoplasia cemental o displasia y con
pérdida de la lámina dura. 31
Su tamaño es variable, en algunos quistes pueden medir desde un centímetro, mientras que
otros son tan grandes que afectan la mayor parte del área molar del cuerpo de la mandíbula,
así como parte de la rama. A esto hace referencia Allen y col., los cuales observaron que
estas lesiones median entre 1 a 10 centímetros. 30
Copete y col., reportaron que la mayoría de las lesiones grandes (>3 cm.) tenían forma de
cono; las lesiones pequeñas eran irregulares y ovoide conforme disminuyen de tamaño. La
lesión más grandes que encontraron medía 9 x 3.5 cm., de forma de doble cono bilateral y
las pequeñas de 1 a 1.5 cm. de diámetro, con forma ovoide. 12 La forma radiográfica del
quiste óseo simple ha sido descrita como redonda, oval o irregular. Copete y cols,
basándose en el trazado de los bordes radiográficos de la lesión, han clasificado la
morfología radiográfica en cuatro categorías denominadas: cono oval, redonda e irregular.
Dentro de la forma de cono señalan cuatro variantes (fig. 2): a) cono típico, en donde un
borde es redondo y el opuesto es de forma triangular, b) doble cono, en donde ambos
bordes opuestos tienen forma de triángulo, c) medio cono, en este caso un borde tiene
forma redonda y el opuesto consiste en un plano recto y d) cono y medio, en esta variante
9
un borde tiene la forma triangular y el opuesto es parcialmente redondo. En su estudio estos
autores encuentran que la forma de cono típico es la más frecuente, presentándose en el
83% de los casos, en éstos, la punta del cono está dirigida hacia la línea media en 66%, en
dirección posterior 30% y en forma oclusal 4%. 12
Se localizan por encima del conducto mandibular, con forma predominante redonda a oval
y pueden ubicarse de forma bastante simétrica alrededor del periápice de una raíz. 13
Fig. 2. Las cuatro variantes de de la forma de cono
Fuente: Copete y col. Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod 1998; 85: 221-5
10
Las lesiones de mayor tamaño se extienden muchas veces entre las raíces de los dientes
asociados y producen una imagen festoneada (fig. 3). 5, 6, 11, 13, 24
Fig. 3. Quiste óseo simple
Fuente: Shafer WG, Hine MK, Levy B. 1983; 528-593
No suele existir expansión cortical bucal o lingual de la mandíbula, aunque dicha imagen se
ha descrito en algunos casos.6, 24 Según Howe, el 35% de los casos mostraron expansión, y
es por esta razón que estos pacientes buscan tratamiento. 22
Tomita y col. (1989), clasificaron radiográficamente al quiste óseo simple sin las
características usuales en las radiografías, caracterizado por una marcada invasión de los
dientes y de la mandíbula, con una tendencia de erosión de la lámina dura y reabsorción de
los dientes y con apariencia radiopaca. Aunque la mayoría de los quistes óseos simples no
mostraron expansión cortical lateral del hueso. 36
Furukawa y col. (1988), indicaron que el quiste óseo simple podía ser dividido
radiográficamente en 3 tipos y sugirieron que tenían causas distintas. El tipo I está
representado por los hallazgos radiográficos típicos. El tipo II muestra expansión ósea
lateral y calcificaciones y el tipo III muestra lesiones radiolúcidas mal definidas en
11
displasia fibrosa. El tipo I puede originarse de una hemorragia intramedular idiopática y el
quiste tipo II tiene su cavidad vacía causada por la degeneración quística de un tipo de
lesión fibro ósea. En el tipo III, la formación de la cavidad puede deberse a la degeneración
focal en el proceso de la formación del hueso. 37
II.5.1.1 Diagnóstico diferencial radiológico
Para el diagnóstico diferencial es importante tener en cuenta el sitio y la edad del
paciente.31
Quiste óseo aneurismático: consiste en una lesión radiolúcida expansiva oval o fusiforme
en la cual la cortical está adelgazada o erosionada. A menudo los dientes están desplazados
y las raíces reabsorbidas. Las lesiones suelen ser uniloculares y algunas muestran
trabeculación tenue. El quiste óseo simple es una lesión solitaria y central mientras que el
quiste óseo aneurismático que es excéntrico. En el quiste óseo simple no hay reacción
perióstica, mínima expansión y no se extiende a tejidos blandos (fig. 4). 6
Fig. 4 Quiste óseo aneurismático
Fuente: http://www.usc.edu/hsc/dental/PTHL312abc/312b/13/05bb.html
12
Displasia cemento ósea periapical: Diferenciar un quiste óseo simple de una DCOP
precoz de tamaño relativamente grande puede plantear problemas diagnóstico, dado que las
pulpas de los dientes asociados en ambos casos deben ser vitales (salvo que exista un
problema concomitante e independiente que afecte a la pulpa). Para diferenciar ambos
trastornos, el odontólogo puede medir las lesiones: la DCOP rara vez supera los 0.7 cm de
diámetro, en tanto que el quiste óseo simple suele superar 1cm. Además el quiste óseo
simple se observa por lo general en menores de 25 años, mientras que la DCOP en mayores
de 30 años. La DCOP presenta una predilección por la región de los incisivos inferiores,
mientras que el quiste óseo simple es más frecuente en las regiones de premolar y molar
inferior. La toma periódica de radiografías permite observar los cambios de maduración en
la DCOP la radiolucidez puede alcanzar el estadio radiopaco maduro, pasando por el
estadio mixto radiolúcido-radiopaco, con lo que puede establecer el diagnóstico de
presunción de DCOP (fig. 5). 13
Fig. 5 Displasia cemento-ósea florida
Fuente: http://www.usc.edu/hsc/dental/PTHL312abc/312b/13/05bb.html
13
Tumor de células gigantes: consiste en una radiolucidez (por lo general relativamente
grande) a diferencia del quiste óseo simple se observa con una línea de demarcación
indistinta con el hueso normal adyacente, la expansión bucal y lingual suele observarse en
las radiografías oclusales, las cuales presentan a menudo ausencia completa de hueso
cortical, comúnmente se observa desplazamiento de los dientes asociados y reabsorción de
las raíces de los dientes (fig. 6). 6
Fig. 6. Granuloma central de células gigantes
Fuente: Chiba I, Gwan Teh B, Iizuka T, Fukuda H. J Oral Maxillofac Surg. 60:222-225,
2002.
14
Depresión lingual de la glándula saliva o defecto de Stafne: Se debe tener cuidado de
diferenciar al quiste óseo simple pequeño que se presenta en la zona molar y que aparece
como un área radiolúcida redonda u ovoide, asociada con los dientes vitales de la depresión
lingual de la glándula salival de la mandíbula que tiene aspecto radiográfico similar. Sin
embargo, esta última lesión por lo regular se localiza por debajo del canal mandibular,
mientras que el quiste óseo simple habitualmente descansa por arriba de él (fig. 7). 15
Fig. 7 Defecto de Stafne
Fuente: http://dentistry.umkc.edu/practition/assets/BoneDiseases.pdf
15
Quiste mandibular medio: ambos trastornos tienen características similares. Los dientes
que rodean la región afectada tienen pulpas vitales. Ambos pueden producirse en la línea
media del maxilar inferior y proyectarse en los dientes, a pesar de que el quiste mandibular
medio suele provocar separación dental, a diferencia del quiste óseo simple. Ambos
trastornos suelen ser asintomáticos. Aunque la expansión de las láminas corticales es un
hallazgo raro en ambos casos, tal deformidad es menos frecuente en el quiste óseo simple.
La aspiración puede producir resultados similares, lo que induce a confusión. 13
El quiste óseo simple se debe por lo tanto incluir en la diagnósticos diferenciales las
lesiones radiolúcidas asociadas a dientes (fig. 8). 7
Fig. 8 Quiste mandibular medio
Fuente: Jankowski M. Clinic Radiology 1995; 50: 787-91.
16
II.5.2 TOMOGRAFIA COMPUTARIZADA
Casi no es necesaria en la evaluación del quiste óseo simple, ocasionalmente es usada en la
evaluación de lesiones observadas en áreas de difícil acceso. El objetivo del TC es para
determinar la extensión de la lesión, también si es que hubiera dificultad en la evaluación
con la radiografía. Ocasionalmente se pueden observar los niveles de fluido. La TC puede
ayudar diferenciando el contenido del quiste, si es avascular o vascular.14
Suei y col., hicieron un estudio comparativo de las imágenes TC y los hallazgos quirúrgicos
en cuanto al quiste óseo simple. Ellos reportaron que los valores de la TC mostraban la
existencia de un líquido en la cavidad y además en las cavidades vacías sugirieron que este
líquido podía haber fluido hacia fuera de la cavidad. (fig. 9). El campo operatorio es un área
pequeña. El gas (aire) puede entrar fácilmente en la cavidad (la cual está cubierta de una
suave y fino tejido y es a menudo rodeada por una pared ósea), sustituyendo el líquido, el
cual puede ser aspirado o puede escaparse durante la cirugía. 16
Fig. 9. Tomografía computarizada del quiste óseo simple
Lado derecho de la mandíbula. La densidad de la cavidad que contiene aire (gas) el espacio
faringeo fue más alta (flecha larga) que la expansión ósea (flecha corta)
Fuente: Suei Y, Taguchi A, Kurabayashi T. Oral and Maxillofac Radiol 1998; 86: 592-
594.
17
II.5.3. RESONANCIA MAGNÉTICA
Puede confirmar la presencia de líquido dentro del quiste óseo simple. Las lesiones que
tienen fractura patológica tienen señales heterogéneas intensas en T1 y T2 por que tienen
sangre dentro del quiste. Con el ácido pentaacético (DTPA), demuestran el realce focal, la
periferia densa o los patrones subcortical. Con esta técnica se puede demostrar la septación
dentro de la lesión que no se puede visualizar en las radiografías.
RM también se ha demostrado que es útil para evaluar la eficacia de la inyección
intracavital de esteroides en los quistes. La RM del hueso revela la presencia del tejido
delgado reparativo y una delgada pared del quiste. Este tejido progresivamente se densifica
y se observa la nueva formación del hueso. Las cavidades residuales del quiste se pueden
también ver sin la necesidad de realzar el tejido fino, requiriendo así un tratamiento
adicional. 19
Las lesiones sencillas se diagnostican fácilmente en la RM. Las lesiones complicadas por
fracturas patológicas pueden revelar áreas heterogéneas y los patrones irregulares se realzan
después de la administración del contraste intravenoso. 34
Una explicación para la discrepancia entre las observaciones en la resonancia magnética y
la tomografía computarizada y observaciones quirúrgicas fue reportada por Shear, las
lesiones detectadas tempranamente usualmente contienen sangre o líquido
serosanguinolento, cualquiera de éstos después podría desaparecer. Cuando la sangre es
compactada coincide con la presencia de un gran espacio medular y una menor densidad
del hueso esponjoso de la mandíbula, el hematoma es más o menos bordeado por el hueso
compacto y se forma el quiste óseo (fig. 10). 27
18
Fig. 10 Resonancia magnética del QOS.
La resonancia magnética puede confirmar la presencia de líquido dentro del QOS
Fuente: Matsuzaki H, Asaumi J, Yangi Y, Kouchi H, Honda Y, Hisatomi M, Kishi K. Eur J
Radiol 2003; 45: 37-42
19
II.6 CARACTERÍSTICAS ANATOMOPATOLÓGICAS
II.6.1 MACROSCÓPICAMENTE
Cavidad unicameral llena de líquido claro, cetrino o sanguinolento, tapizada por una
membrana habitualmente lisa de espesor variable, blanco grisácea, marrón rojiza o de color
amarillo y cantidades mínimas de tejido fibroso en la pared del hueso (fig. 11). 5, 14,18
En las zonas donde hay cicatrización el tejido conjuntivo contendrá depósitos
mineralizados de hueso neoformado con un patrón laminar característico. 6
Fig. 11. Muestra histológica del QOS
Microscópicamente es unilocular y contiene escasa cantidad de líquido ambarino, seroso o
sanguinolento si ha habido fractura de la pared. La superficie interna es rugosa con resaltes
que esbozan tabiques incompletos.
Fuente: http://conganat.uninet.edu/IIICVHAP/conferencias/003/texto.htm#foto1
20
II.6.2 HISTOPATOLÓGICAMENTE
Revestimiento quístico interno formado por capa fina de tejido fibroso, si es de mayor
grosor, se encuentran zonas de tejido conjuntivo fibroso con numerosas células gigantes
osteoclásticas diseminadas y trabéculas óseas u osteoide neoformado inmaduro paralelo a la
superficie de la pared del quiste; áreas de hemorragias recientes (fracturas) cristales de
colesterol y grupos de células xantomatosas. Presencia de bandas irregulares de material
tipo fibrinoide rodeadas de tejido osteoide con un borde de osteoblastos. Una fractura altera
todos estos caracteres (fig. 12). 5, 6, 34
Fig. 12 Fotomicrografía del QOS
Se observa una pared fibrosa del quiste (Cy) sin epitelio. Se observa colesterol (ch) y ocasionalmente células gigantes (tinción hematoxilina y eosina, x30 ). Fuente: Baqain Z, JAyakrishnan, Farthing P, Hardee P. Br J Oral Maxillofac Surg 2005;
43: 333-335.
21
II.6.2.1 DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL HISTOPATOLÓGICO
Quiste óseo aneurismático: su tejido está constituido por grandes espacios llenos de
sangre separados por tabiques fibrosos. Los tabiques están formados por tejido conjuntivo
que contiene depósitos osteoides, espículas de hueso reticular y depósitos de hemosiderina.
Pueden observarse cantidades variables de células gigantes multinucleadas (fig. 13).6
Fig. 13 Corte histopatológico del quiste óseo aneurismático
Fuente: http://conganat.uninet.edu/IIICVHAP/conferencias/003/texto.htm#foto2
22
II.7 ASOCIADO A OTRAS LESIONES
II.7.1 TRANSFORMACIÓN DE OTRAS LESIONES EN QOS
II.7.1.1. Asociado a Displasia cemento-ósea florida (DCOF)
La asociación de los quistes múltiples del hueso con las lesiones cemento-óseas ha sido
reportada. Fisher (1976), sugirió que la asociación se pudo relacionar con la interrupción de
lesiones fibro-óseas. 38 Wakasa y col. (2002), documentaron que los quistes óseos simples
se convertían en DCOF en un período de tres años. El sugirió que la DCOF precede al
quiste óseo simple. Propusieron que la producción desordenada de trabéculas en DCOF
pudo dar lugar a la obstrucción del drenaje linfático, induciendo a la degeneración quística
(fig. 14). 39
Shimoyama y col. (1999), sugirieron que el quiste óseo simple, el cual aparece
histológicamente como una sola entidad, tenga diversas naturalezas y etiologías, dando
como resultado características clínicas divergentes. El quiste metafisiario es el quiste
clásico del hueso descrito en la literatura ortopédica. Aparte de esta entidad clásica, que
ocurre en hueso tubular, las variantes clínico-anatómicas fueron reconocidas, incluyendo
diez variantes no tubular, epifisarias, y múltiples. 40
Se ha reportado la formación del quiste sin epitelio asociado a lesiones fibro óseas,
incluyendo displasia cemento ósea florida, displasia fibrosa, tumor de células gigantes y
fibroma osificante. Hay hipótesis que están en conflicto sobre la formación del quiste en
lesiones fibro-óseas. Jaffe y col. (1953), reportó que el quiste óseo simple podría ser
causado por una aberración en el desarrollo y el crecimiento de la displasia fibrosa. 41
Melrose y col. (1976), reportaron que el la formación de hueso desordenada podría resultar
de una obstrucción en el drenaje conduciendo a la formación del quiste 42
Miyauchi y col. (2002), reportaron una red de capilares en la proliferación del tejido
conectivo fibroso y en espacios medulares entre el nuevo trabeculado formado alrededor de
23
de la cavidad enquistada, indicando un potencial para formar una lesión enquistada después
de la formación de una lesión fibro-ósea. 39 Al contrario, Fischer (1976) reportó que el
tejido fibro-óseo fue secundario a la cavidad y que éste representaba un proceso reparativo
del quiste óseo simple. 43
Fig. 14 Displasia cemento-óseo florida
Fuente: http://dentistry.umkc.edu/practition/assets/BoneDiseases.pdf
24
II.7.1.2. Asociado a Displasia cemento-ósea periapical (DCOP)
La asociación entre la DCOP y el quiste óseo simple fue descrita por primera vez por
Melrose y col, (1976), quienes describieron un total de 17 quistes óseos simples
encontrados en 14 de 34 pacientes con DCOP. 42
El quiste óseo simple es raro en los adultos. Sin embargo, cuando son vistos usualmente
están asociados a lesiones fibro-óseas. Estos quistes que ocurren en los adultos muestran
diferencias clínicopatológicas significativas comparados con los quistes vistos en los niños
y adolescentes. Esto incluye una predilección por las mujeres, múltiples lesiones y
presencia de lesiones radiopacas e hipercementosis (fig. 15). 44
Fig. 15 Displasia cemento-óseo periapical
Fuente: http://www.usc.edu/hsc/dental/PTHL312abc/312b/13/05bb.html
25
II.7.2 TRANSFORMACIÓN DE QOS EN OTRAS LESIONES
II.7.2.1 Asociado al Granuloma Central de Células Gigantes
Hasta la fecha, la patogénesis del GCCG sigue siendo desconocida. Se ha pensado que la
lesión puede tener una relación con algún trauma, o a fracaso de la reparación. También
hay una cierta sugerencia que GCCG se puede relacionar patogenéticamente, el quiste óseo
simple. 45
El tratamiento para el quiste óseo simple es el curetaje quirúrgico de la pared para
estimular la hemorragia para que se forme el coágulo. El mínimo contacto del coágulo
quirúrgico inducido por el tejido conectivo sano proporciona al parecer una matriz
adecuada para que sane el quiste. Se vio un caso el cual en el primer examen todos los
dientes eran vitales y no había resorción de las raíces. Además la cavidad estaba llena de
un líquido sanguinolento, la lesión fue diagnosticada presuntamente como quiste óseo
simple. Después de 8 meses, el área radiolúcida se había ampliado y se observó la
reabsorción de la primera molar, que sugirió que el quiste óseo simple se convirtió en
GCCG después del tratamiento quirúrgico. Este curso clínico inusual sugiere que GCCG
podría ocurrir como resultado a una respuesta reactiva. Una pequeña cantidad de células
gigantes se observan en el margen óseo del quiste óseo simple. El quiste óseo simple puede
ser una lesión con un gran potencial para transformarse en GCCG. 45
El tratamiento inicial de GCCG todavía no se establece, el tratamiento general para GCCG
es el curetaje o resección quirúrgica. Aunque la mayoría de estas lesiones responde bien al
curetaje, algunas lesiones con perforación, resorción cortical y resorción de la raíz son más
agresivas. Debido a esto, realizaron el retiro del tumor con disección marginal de la
mandíbula para el retiro completo de la lesión. La resección puede dar lugar a un defecto
importante, especialmente en pacientes jóvenes, así que los tratamientos alternativos tales
como calcitonina o la inyección de corticoesteroides se ha introducido (fig. 16). 45
26
Fig. 16 Granuloma central de células gigantes
Fuente: http://dentistry.umkc.edu/practition/assets/BoneDiseases.pdf
27
II. TRATAMIENTO
La meta del tratamiento de los quistes óseos simples es prevenir fractura patológica. El
tratamiento sin exploración quirúrgica no se ha establecido. El tratamiento básico es la
exploración quirúrgica y el curetaje (fig. 17). 11
Sin embargo se ha sugerido la inyección de la sangre autóloga para estimular la
osteogénesis. 46 Otros tratamientos consisten en la enucleación con cierre primario,
enucleación más inserción de Gelfoam o enucleación más injertos óseos.
Las alternativas del tratamiento para el quiste óseo simple en huesos largos incluyen
principalmente la aspiración e inyección de esteroides (acetato de metilprednisolona) o
curetaje e injerto óseo, practica de múltiples orificios y drenaje de la cavidad, resección
subtotal e injerto óseo, resección subtotal sin injerto, ablación total (diafisectomía) e injerto
óseo. 34
Cuando la cavidad se abre quirúrgicamente, el quiste óseo simple contiene una pequeña
cantidad de líquido color amarillento, partículas de coágulo sanguíneo necrosado,
fragmentos de tejido conectivo fibroso o nada. El dentista queda sorprendido al abrir un
espacio vacío en el hueso y encontrar que no tiene una membrana clínicamente
demostrable. 11
La hemorragia quirúrgica inducida durante la exploración diagnóstica y el legrado de la
cavidad suele bastar para lograr la resolución completa de la lesión. Algunas lesiones están
compartimentadas por una membrana delgada, que exige la penetración de los espacios
individuales y el legrado de las paredes para inducir hemorragia de todas las cavidades. Se
necesita precaución en las lesiones grandes para evitar la sección de los fascículos
neurovasculares que se extienden desde el nervio dentario inferior hasta el área de los
dientes vitales.
La frecuencia de estas lesión en pacientes menores de 25 años y su rareza después de esa
edad sugieren que la mayor parte de las lesiones se resuelven espontáneamente, por que no
todas las lesiones se diagnostican y se tratan. La exploración quirúrgica sigue siendo
aconsejable para excluir una enfermedad más seria y para facilitar la curación. 6
Según Regezi, el clínico sólo necesita reconocer la hemorragia en la lesión antes del cierre.
La organización del coágulo sanguíneo da como resultado una reparación completa sin
recurrencia. 5
28
Según Shafer, como no se puede establecer el diagnóstico definitivo del quiste óseo simple
sin exploración quirúrgica, el dentista por lo regular abre la cavidad, intenta enuclear el
revestimiento, y en el curso de la manipulación restablece el sangrado dentro de la lesión.
Si la cavidad cierra, en la mayoría de los casos la cicatrización y el llenado del espacio por
el hueso se presenta en 6 a 12 meses. 11
Rara vez es necesario un segundo procedimiento quirúrgico. Si el espacio es grande, se ha
usado hueso particulado con buenos resultados para ayudar a llenar el defecto. 11
La extrema rareza de esas lesiones en los pacientes de más edad sugiere que no sólo pueden
ser autolimitantes, sino que al menos son capaces de una remisión completa y espontánea.11
Fig. 17. El tratamiento básico es la exploración quirúrgica y el curetaje
Fuente: www.carlosboveda.com
29
II.9 COMPLICACIONES
II.9.1 FRACTURA PATOLÓGICA
Puede ser total o parcial, y se manifiesta con dolor. La rotura parcial puede ser asintomática y se puede demostrar en ocasiones por el signo radiográfico del fragmento caído. 34
II.10 PRONÓSTICO
La tendencia a la recidiva aumenta mientras más joven es el paciente (menor de 10 años).
Es impredecible y no se ha confirmado con seguridad la causa que determine la
reproducción del quiste. 17
Hosseini, Vijayaraghavan y Whitlock (1979), reportaron casos con recurrencia después del
tratamiento quirúrgico 47
Horner y Forman (1988), reportaron que después del tratamiento quirúrgico hubo
recurrencia del quiste pero vieron que había reabsorción de raíces, expansión ósea y
lesiones bilaterales. 48
Algunos investigadores con Van der Wall (1991), señalaron que el quiste óseo simple
puede resolverse espontáneamente, esta propuesta se basa en la observación infrecuente de
la lesión en las personas de la tercera edad. 10
Sapp (1998), ha repostado dos casos bien documentados que clínica y radiográficamente
correspondían al quiste óseo simple, los cuales habían curado sin intervención quirúrgica.
Sin embargo, también se han descrito casos que han recurrido más de una vez, dando lugar
a lesiones mucho más grandes que las originales. 6
Saito y col, reportaron que cuando el quiste óseo simple está relacionado a la DCOF que la
exploración quirúrgica inicial algunas veces hace que recurra el quiste, posiblemente por la
falta de erradicación meticulosa de la DCOF. Por lo tanto, es necesario un seguimiento
cuidadoso cuando coexistentes ambas lesiones. 31
A mayor grosor de paredes, la recurrencia es mayor y esto se observa en asociación de
lesiones fibro-óseas y por otro lado las mujeres adultas. 44
30
III. CONCLUSIONES
1. El quiste óseo se define como un espacio muerto dentro del hueso que carece de
revestimiento epitelial y sin evidencia de infección
2. Existen diferentes tipos de quistes óseos simples según su contenido idiopático,
sólido o por extravasación quística.
3. La etiología del quiste óseo simple es desconocida, aunque la mayoría piensa que se
relaciona con un hecho traumático precedente.
4. La frecuencia con que se da este quiste es muy baja de 0.5-102% de todos los
quistes de la región maxilofacial.
5. La mayoría de los casos se han reportado en la segunda década de vida y se dice que
es más frecuente en el sexo masculino debido a que ellos están más expuestos a
algún trauma o golpe. Sin embargo, aún no hay un consenso en la predilección por
el sexo.
6. Se presenta con mayor frecuencia en el húmero o fémur. Cuando se presenta en los
maxilares éste se ubica preferentemente a nivel de los molares inferiores y la parte
anterior de la rama mandibular, sin embargo otros estudios reportaron que también
se puede presentar en la región incisiva.
7. En el maxilar inferior se ubica por encima del conducto dentario inferior.
8. Es asintomático, sin embargo se puede presentar con dolor y sensibilidad dentaria.
9. Radiográficamente es una lesión radiolúcida, unilocular, bien delimitada y
corticalizada. La lámina dura de los dientes comprometidos permanece intacta y son
vitales. De tamaño variable las lesiones de mayor tamaño se extienden entre las
raíces de los dientes asociados y producen una imagen festoneada, por lo general no
expande tablas, no reabsorbe raíces ni desplaza piezas dentarias.
10. La tomografía computarizada no es necesaria en la evaluación del quiste óseo
simple, ocasionalmente es usada en la evaluación de lesiones observadas en áreas de
difícil acceso. Su empleo está dirigido para determinar la extensión de la lesión y si
es que hubiera dificultad en la evaluación radiográfica.
31
11. La resonancia magnética es útil para diagnosticar el contenido del quiste. Además
es útil para evaluar la eficacia de la inyección intracavital de esteroides en los
quistes.
12. El estudio histopatológico del contenido quístico es muy variable, habiéndose
descrito la presencia de tejido conectivo fibroso, tejido de granulación, focos de
lesión fibro-ósea benigna, focos de células gigantes multinucleadas, tejido conectivo
vascularizado, zonas de hemorragia y médula ósea roja.
13. Se le ha asociado a lesiones fibro-óseas como la displasia cemento-ósea florida y
displasia cemento-ósea periapical.
14. El tratamiento de elección para el quiste óseo simple es la exploración quirúrgica
más el curetaje de la cavidad. Se han propuesto otras alternativas como enucleación
con cierre primario, enucleación más inserción de Gelfoam o enucleación más
injertos óseos.
15. El quiste óseo simple tiene buen pronóstico, raramente recidiva después del
tratamiento quirúrgico.
16. La tendencia a la recidiva aumenta mientras más joven es el paciente.
17. La frecuencia tan baja de estas lesiones en pacientes de edad avanzada sugiere que
no sólo pueden ser autolimitantes, sino que al menos son capaces de una remisión
completa y espontánea.
18. La fractura patológica suele ser una complicación, ésta puede ser total o parcial, y
se manifiesta con dolor.
32
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