Universidad de Colima
Maestría en Ciencias Médicas
CAPACIDAD COGNOSCITIVA Y FUNCIONAL EN EL ADULTO MAYOR PENSIONADO Y NO PENSIONADO DEL IMSS
Tesis que para obtener el grado de
Maestro en Ciencias Médicas
Presenta
Dr. Emilio Jaime Pacheco Baltazar
Asesores
D. en C. Benjamín Trujillo Hernández M. en C. Rafael Bustos Saldaña
Asesor Básico
D. en C. Miguel Huerta Viera
Colima, Col. Febrero del 2000
Universidad de ColimaFacultad de MedicinaCentro Universitario de Investigaciones BiomédicasPRESENTE.
Colima, Col. 8 de Febrero del 2000
Por medio de la presente hago constar que se autorizó al C. EmilioJaime Pacheco Baltazar para que realice la impresión definitiva de latesis cuyo nombre lleva por título: Capacidad cognoscitiva y funcionalen el adulto mayor pensionado y no pensionado del IMSS.
Sin más por el momento firmo de conformidad y quedo de ustedescomo su más seguro servidor.
A t e n t a
/q/
illo Hernández
3
DEDICATORIA
A mi esposa Patricia
A mis hijos Patricia Alejandra y Emilio Benjamín
Al M. en C. Jorge Molina Padilla
A mi asesor el M. en C. Rafael Bustos Saldaña
Hemos viajado incesantemente sobre el interminable océano… para llegar al puerto de la vejez. W. Churchill. Político inglés, fue nombrado primer ministro cuando contaba con 65 años. (1874-1965)
4
I N D I C E
1.- INTRODUCCIÓN 8 2.- MARCO TEÓRICO
11
2.1.- Epidemiología
11
2.2.- Envejecimiento cerebral 15 2.3.- Demencia 18 3.- PLANTEAMIENTO DEL PROBLEMA
21
4.- HIPÓTESIS
23
5.- OBJETIVOS
24
6.- MATERIAL Y MÉTODOS
25
6.1.- Diseño del estudio
25
6.2.- Periodo del estudio 25 6.3.- Población de estudio 25 6.4.- Criterios de inclusión 26 6.5.- Criterios de no inclusión 26 6.6.- Operacionalización de variables 27 6.7.- Tamaño de la muestra 28 6.8.- Análisis estadístico 28 6.9.- Descripción del estudio 30 6.10.- Aspectos éticos 30 7.- RESULTADOS
31
8.- DISCUSIÓN
38
9.- CONCLUSIONES
40
10.- ANEXOS
41
11.- REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS
44
5
INDICE DE CUADROS Y FIGURAS
Tabla 1.- Sexo de los participantes 31
Tabla 2.- Sexo de los participantes por estado laboral 31
Tabla 3.- Edad de los participantes 32
Tabla 4.- Edad de los participantes por estado laboral 32
Tabla 5.- Estado cognoscitivo de los participantes 33
Tabla 6.- Estado cognoscitivo de los participantes por estado laboral 33
Tabla 7.- Estado funcional de los participantes 34
Tabla 8.- Estado funcional de los participantes por estado laboral 34
Tabla 9.- Escolaridad de los participantes 35
Tabla 10.- Escolaridad de los participantes por estado laboral 36
Tabla 11.- Años de pensión de los participantes 37
6
RESUMEN
Objetivo: Evaluar la capacidad cognoscitiva y funcional en el adulto mayor
pensionado y no pensionado.
Material y métodos: Se realizó estudio transversal comparativo en 60 pensionados
y 60 no pensionados de 60 a 70 años de edad, utilizando la t de Student y la U de
Mann Whitney como análisis estadístico
Resultados: La edad de los no pensionados fue de 63.133 ? 2.480 años y de los
pensionados fue de 65.083 ? 2.982 años con una p= 0.000164. La escolaridad fue
de 5.367 ? 3.194 años y de 6.217 ? 3.430 años respectivamente con una p= 0.16.
Los no pensionados obtuvieron valores en la capacidad cognoscitiva de 23-30
puntos y los pensionados de 18-30 con una p= 0.039. Solo dos pensionados
obtuvieron 4 puntos en la capacidad funcional.
Conclusiones: El aspecto cognoscitivo es diferente entre pensionados y no
pensionados. En relación al estado funcional, sin alteración en ambos grupos.
Palabras clave: Adulto mayor, capacidad cognoscitiva y funcional.
7
SUMMARY
Objective: To evaluate the cognitive capacity and functional in the adult bigger
pensioner and non pensioner.
Material and methods: One carries out comparative traverse study in 60 pensioners
and 60 non pensioners from 60 to 70 years of age; using the t of Student and the U
of Mann Whitney like statistical analysis.
Results: The age the non pensioners was of 63.133 ? 2.480 years and of the
pensioners it was of 65.083 ? 2.982 years with a p= 0.000164. The schooling was of
5.367 ? 3.194 years and of 6.217 ? 3.430 years respectively with a p= 0.16. The non
pensioners obtained values in the cognitive capacity from 23 to 30 points and the
pensioners of 18 at 30 with a p= 0.039. Single two pensioners obtained 4 points in
the functional capacity.
Conclusions: The cognitive aspect is different between pensioners and non
pensioners. In it relates the state functional, without alteration in both grups.
Key words: Bigger adult, cognitive and functional capacity.
8
1.- INTRODUCCIÓN
Se entiende por "discapacidad" la disminución temporal o permanente de la
capacidad funcional, biológica, psicológica o social del individuo para desempeñar
sus actividades cotidianas en forma útil e independiente; por lo tanto, el anciano, por
el solo hecho de haber alcanzado una edad avanzada no es un discapacitado. En
este sentido, conviene distinguir el proceso eugérico del proceso patogérico, de
modo que solo este último representa la verdadera discapacidad.1
Lo que sí constituye un hecho incontrovertible, es que la probabilidad de enfermar
y de perder la capacidad funcional para desarrollar las actividades cotidianas de
manera independiente y útil se incrementa con la edad, dado que el número de
discapacitados por enfermedad es mayor entre los ancianos que en otros grupos de
edad. Esto quiere decir que el anciano es un discapacitado en la medida de que se
aleja del proceso eugérico y se acerca al patogérico.1
Uno de los grandes logros de la gerontología en los últimos años, tanto en
Europa como en E.U.A., ha sido el desarrollo de programas dirigidos a la evaluación
geriátrica en forma multidisciplinaria. Los ancianos se presentan con múltiples
problemas interrelacionados que en ocasiones pasan desapercibidos en la historia
clínica tradicional, por lo cual la evaluación del anciano debe incluir mediciones a
distintos niveles, puesto que el diagnóstico aislado no nos indica los cuidados
asistenciales que requerirá un enfermo. Se ha demostrado que mediante una
evaluación integral, que abarque, los aspectos médicos, socioeconómicos,
funcionales y cognoscitivos, se pueden detectar alteraciones como: depresión,
etapas iniciales de demencia e incontinencia de esfínteres.2
La demencia es un síndrome que se caracteriza por el deterioro de las funciones
cerebrales superiores, en cuyo curso la conciencia permanece clara. Es un proceso
habitualmente progresivo y ocasionalmente reversible, que interfiere con el
9
desempeño de las actividades de la vida diaria, laborales y sociales. Si bien la
definición formal de demencia implica un deterioro funcional con repercusión en el
desempeño de las actividades de la vida diaria, cualquier declinación con respecto al
nivel cognoscitivo y funcional previo, debe ser motivo de preocupación.3
Esto se pone de manifiesto al hablar de salud mental cuando se conoce que un
5% de las personas mayores de 65 años y un 20% a partir de los 80 años,
presentarán un trastorno cognoscitivo.4
Se reporta en estudios previos que el estar empleado o desempleado tiene
relación con el nivel de actividad física, lo cual puede ser un factor de riesgo para
enfermedades musculoesqueléticas y desordenes mentales en el grupo de
desempleados.5,6
La depresión, así como la ansiedad, el abuso de substancias tóxicas, las
enfermedades psicosomáticas y los intentos de suicidio se elevan en este mismo
grupo de individuos.7,8,9
Estos efectos adversos del desempleo, se ven incrementados dependiendo del
estrato socioeconómico, edad y si existen enfermedades previas al momento de la
pensión.10
Así mismo se ha encontrado que existe correlación entre el examen mínimo del
estado mental y el puntaje de las actividades de la vida diaria.11
Las alteraciones cognoscitivas tienen alta prevalencia en ancianos, muchos de
ellos con problemas leves o moderados, los cuales sin embargo, mantienen
interacciones superficiales con las personas y que por lo tanto no se diagnostican.
Por lo anterior los instrumentos de evaluación son útiles para detectar estas
alteraciones.2
10
Dentro de los diferentes instrumentos de evaluación para demencia (como son
los de evaluación neuropsicológica), es conveniente emplear escalas de evaluación
de funcionalidad para las actividades de la vida diaria, como es la escala de Katz.12
El examen mínimo del estado mental de Folstein determina la integridad de la
capacidad cognoscitiva de una persona, y evalúa aspectos como: orientación
espacial y temporal, retención, atención y cálculo, memoria y lenguaje; este consta
de 11 preguntas con un total de 30 puntos a calificar. Si el puntaje obtenido es de 22
o menor sugiere déficit cognoscitivo, y si se obtiene una puntuación de 23 hasta 30,
se considera sin deterioro intelectual (anexo 2).13
Las alteraciones en la capacidad funcional son muy frecuentes en pacientes
ancianos, ya que las actividades de la vida diaria se han utilizado como sinónimo de
función física, esta escala valora la capacidad de la persona para cuidarse así
misma.2
La escala de Katz evalúa funciones humanas básicas, que se centran en
habilidades requeridas para cubrir las necesidades personales habituales tales como
comer, pasar de la cama a la silla, vestirse, es decir, actividades que la persona
debe realizar sin ayuda. Esta escala de actividades de la vida diaria mide 6
aspectos, dando a cada uno de éstos una calificación de 0 si necesita ayuda, y de 1
si no necesita ayuda para realizar éstas actividades, considerándose como
normalidad si se obtiene una calificación de 6 puntos, y con algún grado de
discapacidad o invalidez si es de 5 a 0 puntos (anexo 3).14
Tanto el examen mínimo del estado mental de Folstein y la escala de Katz de las
actividades de la vida diaria fueron utilizadas como instrumentos de medición en los
adultos mayores pensionados y no pensionados de la UMF Nº 2 del IMSS en
Manzanillo, Col.
11
2.- MARCO TEÓRICO
2.1.- EPIDEMIOLOGÍA:
De acuerdo a la Organización Mundial de la Salud (OMS), se considera adulto
mayor para un país en vías de desarrollo a toda persona de 60 años en adelante, en
tanto que en los países desarrollados queda comprendida la categoría de adulto
mayor a los de 65 años y más.15 En 1994 la Organización Panamericana de la Salud
(OPS), decidió emplear el término de adulto mayor; el término de tercera edad surgió
en Francia hacia 1950, lo acuña el Dr. J. A. Huet, uno de los iniciadores de la
gerontología en dicho país, abarcó a personas de cualquier edad, jubiladas o
pensionadas, consideradas como de baja productividad y bajo consumo, y poca o
nula actividad laboral; el concepto, posteriormente se precisó, caracterizando a
jubilados y pensionados de arriba de 60 años de edad, lo anterior significaba que
quienes alcanzaban la sexta década de la vida eran sujetos pasivos, una carga
económica y social.16
La vejez se define como una pérdida de autonomía ante obsolescencias e
incapacidades físicas, mentales y sociales que, aunque correlacionadas con la edad
avanzada, contiene factores biológicos y socioeconómicos determinantes. La vejez
ocurre cuando se cae en una dependencia sobre la familia, la economía y la
sociedad.17 El envejecimiento es un proceso irreversible que se produce desde el
momento mismo del nacimiento y cuyo evento final es la muerte.18
De un sinnúmero de definiciones, la OMS puntualiza: "El envejecimiento es un
proceso fisiológico que se inicia en el momento mismo de la concepción y se hace
más evidente después de la madurez; en el se producen cambios cuya resultante es
la disminución de la adaptabilidad del organismo a su entorno".19
12
El envejecimiento de la población en el mundo está bien documentada en países
desarrollados y avanza con rapidez en los países en desarrollo, con incremento en
las cifras absolutas y relativas de personas mayores de 65 años. El estudio de las
características y condiciones de éste grupo poblacional adquiere cada vez mayor
importancia, lo que ha impulsado a diferentes organismos a analizar el tema y
elaborar planes y programas para dar respuestas oportunas, adecuadas y
económicamente factibles a los efectos de dicho envejecimiento.20
Según los cálculos de las Naciones Unidas, en 1975 había 350 millones de
personas mayores de 60 años.21 Para el año de 1993 existían cifras aproximadas de
525 millones, siendo hacia el año 2000 alrededor de 616 millones, y en el 2025 cifras
cercanas a 1,209 millones de personas.22
Las gráficas indican un aumento constante en el número de ancianos en Estados
Unidos, desde 25.5 millones en 1980 a 64 millones en el 2030, cuando uno de cada
cinco estadounidenses tendrá 65 años o más de edad. Estos cambios reflejan las
cifras de mortalidad disminuidas no solo en los jóvenes, sino también en los
ancianos; la supervivencia probable a la edad de 65 años ha aumentado desde 11.9
años en 1900 hasta 16.4 en 1980. Las proyecciones de población que en ese país
tiene más de 65 años ha aumentado desde 4% en 1900 hasta el valor actual de
11.6%.23
La estructura poblacional de México ha cambiado en los últimos 25 años debido
al descenso en los niveles tanto de mortalidad como de fecundidad. Una
consecuencia de esta dinámica demográfica, es el incremento sustancial de la
población de 60 años y más, que en 1970 representó el 3.7% de la población y, en
1990 ascendió a 4.2%. Las proyecciones indican que para el año 2010 este grupo
representará el 7.7% de la población total y se estima que para el 2030 la población
de la tercera edad alcanzará la cifra de 17 millones de personas.24
13
En 1994 en México hubo 2'999,362 derechohabientes de 60 años o más, 10.5%
de la población registrada; la del Instituto Mexicano del Seguro Social (IMSS) del
estado de Colima contaba con una población de 60 años o más estimada en 18,942
que representa el 10.4% de la población total.18
En la Unidad de Medicina Familiar Nº 2 del IMSS de Manzanillo, hasta el año de
1998 se tenía registrada una población total de 32,524 derechohabientes, de los
cuales 3,219 eran mayores de 60 años de edad, lo que corresponde al 9.8% de la
población adscrita a dicha Unidad, siendo trabajadores en activo de más de 60 años
209 adultos mayores, según el Sistema Integral Nacional de Derechos y
Obligaciones (SINDO).
Así mismo se contaba con 155 adultos mayores pensionados por cesantía en
edad avanzada y por vejez, de acuerdo al Sistema de Pensiones (SPES) de la
Subdelegación del IMSS de Manzanillo.
De acuerdo a la Ley del Seguro Social vigente define a los pensionados por
cesantía en edad avanzada de acuerdo al artículo 154, "cuando el asegurado quede
privado de trabajos remunerativos después de los sesenta años de edad" y a los
pensionados por vejez de acuerdo al artículo 162 "que el asegurado haya cumplido
sesenta y cinco años de edad y tenga reconocidas por el instituto un mínimo de mil
doscientas cincuenta cotizaciones semanales",25 resaltando de manera importante
que éstas pensiones son obligatorias solo por la edad del derechohabiente , y no por
discapacidad física.
En México, y en particular en el caso de los adultos mayores, el promedio de vida
ha aumentado durante el presente siglo, aunque el límite de vida humana no
aumenta.26
Respecto a las necesidades prioritarias de salud de los adultos mayores de
México se puede concluir que estas se encuentran ubicadas fundamentalmente en
14
dos grupos de enfermedades: a) las que tradicionalmente son de elevada frecuencia
como son los problemas isquémicos del corazón, la diabetes, las enfermedades
cerebro-vasculares, y b) las enfermedades discapacitantes (demencias, caídas,
artritis). La combinación de ambas obliga a poner más atención a padecimientos que
no conducen a la muerte de manera inmediata pero que son fuertes consumidores
de servicios.26
Cabe señalar que en 1994 cada una de las personas mayores de 60 años perdió
en promedio 48 días por discapacidad, que es un tiempo mayor a lo observado en
estudios realizados en E.U.A., donde el promedio de pérdidas fue de 31 días. De los
casi dos meses de pérdidas, la mayoría fue por enfermedades del corazón (14%),
12% por problemas de artritis y osteoartrosis, 11% por caídas, 10% por demencia y
8% por enfermedad cerebro-vascular. En cuanto al número de días pérdidas no
existen diferencias entre hombres y mujeres.26
15
2.2.- ENVEJECIMIENTO CEREBRAL:
Si bien es cierto que la mayoría de la gente sabe el significado de envejecimiento
y puede reconocerlo cuando lo mira, pocos conocen los aspectos relacionados con
el proceso de envejecimiento. Muchas de las enfermedades neurodegenerativas que
se presentan de forma más frecuente durante esta etapa, no pueden ser
consideradas definitivamente como consecuencia inevitable del envejecimiento. Con
este proceso, el cerebro sufre una variedad de alteraciones anatómicas e
histológicas.27
Durante el envejecimiento el cerebro presenta cambios anatómicos
macroscópicos fundamentados por diferentes grados de atrofia, lo que se refleja en
una pérdida de la masa y volumen cerebral. A nivel microscópico, el cerebro
presenta cambios degenerativos asociados a la muerte de las neuronas, a
modificaciones irreversibles vasculares, aparición de lesiones similares en la
enfermedad de Alzheimer, así como cambios en las concentraciones de los
principales neurotrasmisores, como los asociados con la vía colinérgica, y cambios
en los perfiles de las células gliales.27
El envejecimiento cerebral ha sido motivo de inquietud y estudios desde los
primeros tiempos de Galeno, que veía en la vejez la época del olvido, a mediados
del siglo XV, con los primeros estudios de autopsias el cerebro pudo ser observado y
se afirmó que "el cerebro de los viejos al ser cortado, es más duro y friable". El
envejecimiento del Sistema Nervioso Central (SNC), trae consigo una pérdida de
adaptación motriz, intelectual y cognoscitiva. A nivel cerebral, el envejecimiento
secundario a la pérdida neuronal, se acelera después de los 50 años, lo que marca
el declive de algunos procesos cognoscitivos.19
El sistema nervioso presenta cambios, propias del envejecimiento natural en lo
morfológico, lo bioquímico y lo funcional.28
16
Los cambios seniles se valoran microscópica y macroscópicamente, y como
resultados de éstos se observa una disminución en el volumen, peso y tamaño del
cerebro. El peso promedio de este es de 1,300 gr., que en etapas de edad avanzada
disminuye a 1,110 gr. Entre los cambios microscópicos figuran la pérdida de
neuronas en muchas regiones; las áreas más afectadas son: la substancia negra, el
locus caeruleus, y los núcleos dorsal, vago y dentado.28
Flujo sanguíneo cerebral. El cerebro constituye el 2% del peso corporal total, pero
consume el 15% de todo el gasto cardiáco y utiliza entre el 29% y 25% del oxígeno
inhalado. La circulación cerebral se encuentra alterada al estar aumentadas las
resistencias periféricas, lo que produce una disminución en el flujo cerebral. Los
cambios en los vasos incluyen proliferación endotelial, fibrósis de la media, al igual
que hialinización, lo que conduce a oclusión con tendencia a microembolias o
infartos múltiples.28
Alteraciones en la bioquímica cerebral. Los principales cambios son los
siguientes: la cantidad de agua cerebral al nacer, que es de 92%, disminuye a 76% a
los 80 años. Los lípidos ascienden de 3.5% al nacer hasta 10.5% a los 30 años, y
desciende a 7.5% a los 90 años. El DNA, el RNA y las proteínas aumentan de forma
similar tres veces desde el nacimiento hasta la madurez y después descienden; de
los 140 gr., de peso seco de proteínas que existen en el cerebro en la edad madura,
se produce una baja de 100 gr., a los 90 años.28
Neurotrasmisores. Uno de los cambios más importantes en el SNC es la
depleción de dopamina y la reducción en la concentración de los neurotrasmisores
catecolamínicos, que quizá sea la consecuencia de pérdidas de neuronas,
predominantemente catecolamínicas. La acetilcolinesterasa y la
acetilcolintransferasa, las cuales regulan la degradación y la transformación de la
acetilcolina, han sido muy estudiadas en el envejecimiento cerebral. Estas enzimas
presentan una disminución muy importante en la corteza, pero se encuentran
relativamente conservadas en el estriado; de ahí la importancia que tienen los
17
estudios topográficos sobre los patrones enzimáticos en diferentes áreas, como el
putamen, la substancia negra, el núcleo caudado, el hipocampo y la corteza
cerebral.28
Cambios fisiológicos. Alteraciones en la memoria (envejecimiento del núcleo
amigdalino por pérdida de neuronas colinérgicas). Cambios en los patrones de
sueño: en el EEG disminuye el 20% el ritmo alfa; los potenciales evocados
sensoriales y visuales se retrasan en la vejez. Los estudios sobre el sueño y el
envejecimiento indican que, con el avance de la edad, existe un incremento en los
despertares nocturnos, una reducción en el sueño profundo, con disminución de la
fase de los movimientos oculares rápidos (REM). Se registran alteraciones en el eje
hipotálamo-hipófisis-sistema endócrino, lo que condiciona modificaciones motoras y
neuroendógenas como es el incremento en el tiempo de reacción, reducción en la
velocidad de los movimientos, reducción en la fortaleza, mayor tendencia al temblor.
Existen múltiples hallazgos por la disfunción en el Sistema Nervioso Autónomo, y
estos incluyen al sistema cardiovascular, gastrointestinal, genitourinario,
termorregulación y cambios pupilares, así como una disminución de la velocidad de
la conducción nerviosa; que se presenta con los años como parte de un
envejecimiento biológico natural;28 por lo tanto, el envejecimiento biológico, se refiere
a los cambios que se experimentan en diferentes órganos y sistemas de la
economía, los cuales se dan de una manera heterogénea.19
18
2.3.- DEMENCIA:
La demencia, del latín "dementia, locura, sin razón", es un problema que ha
inquietado siempre a la humanidad, los griegos ya la asociaban a trastornos del
juicio y la consideraban como propia de la edad senil, esta concepción se mantuvo
prácticamente sin cambios hasta bien entrado el siglo XIV, cuando comienza a
considerarse al cerebro como el responsable de estas alteraciones y ser el centro de
la memoria.12
El siglo XIX fue testigo de notables avances en medicina, sobre todo en
definiciones de entidades clínicas; la demencia comienza a ser mejor conocida y no
se asocia ya ineludiblemente al envejecimiento, se habla de enfermedades
cerebrales focales difusas y se tiene una concepción de organicidad como elemento
principal de esta afectación.12
A partir de 1940 con Mayer-Gross y Gutman se describe a la demencia como el
deterioro global del funcionamiento mental en sus aspectos intelectuales,
emocionales y cognoscitivos.12
Trabajos posteriores y de acuerdo a la OMS y de la Asociación Americana de
Psiquiatría, se ha logrado una mejor concepción de este problema y en la actualidad
se describe a la demencia como "un síndrome clínico, que se caracteriza por el
deterioro de las funciones mentales superiores; es un proceso adquirido y
progresivo, que interfiere con las actividades de la vida diaria, laborales y sociales".12
En estudios realizados en comunidad en el estado de México con población
geriátrica mayor de 60 años, se encontró 90% de subdiagnóstico para trastornos que
se pueden considerar dentro del síndrome de deterioro intelectual (depresión y
demencia), en personas aparentemente sanas.29
19
Se suele cuestionar la competencia de los ancianos en función de la frecuencia
con que aparece la demencia, pero en todo caso cada individuo amerita una
valoración clínica adecuada para juzgar si existe o no demencia. Recientemente se
informó de un estudio en Suecia realizado entre individuos mayores de 85 años
donde la prevalencia de demencia fue de 29.8%. La condición fue ligera en 8.4%,
moderada en 10.3% y severa en 11.1%. Tenían enfermedad de Alzheimer 43.5% de
los individuos con demencia y 46.9% demencia vascular;1 entendiéndose como
demencia aquella de inicio insidioso, con un curso progresivo y consistente
secundario a un proceso degenerativo,12 debido a diferentes grados de atrofia,27
mientras que un inicio abrupto y de curso irregular sugiere un origen vascular
secundario a infartos múltiples.30
Considerando a la población senil como la mayor de 60 años y no solo como la
mayor de 85 años cabe esperar una prevalencia menor de demencia y una
frecuencia menor de demencia vascular en México que en Suecia. En otras
palabras, la probabilidad de que un individuo, por el solo hecho de tener una edad
senil, tenga demencia y, por lo tanto, incompetencia y limitación para ejercer su
autonomía, no parece ser mayor del 30%. En todo caso, no es válido generalizar
asumiendo la incompetencia de los ancianos, sino que es necesario considerar cada
caso mediante una evaluación clínica cuidadosa.1
En general, el proceso demenciante se asocia con estados patológicos
progresivos, de evolución crónica o subcrónica, que lesionan al cerebro de manera
difusa o focalizada, que pueden suceder a cualquier edad y que, conforme esta
aumenta, aquellos pueden aparecer con más frecuencia. Más el envejecer, diríase el
normal, condiciona un declive en todas las funciones del organismo, solo que la
costumbre de relacionar el avance de la edad con el deterioro no solo físico sino
también mental, es muy común, y por ende discutible.31
En la actualidad, la demencia se considera ya un problema de salud en países
desarrollados, y comienza a revelarse como tal en países en desarrollo, una de las
20
razones es que la población mundial esta envejeciendo rápidamente y este
problema es más frecuente conforme se avanza en edad, de manera global se sabe
que afecta a un 10% de las personas mayores de 65 años y un 20% para los
mayores de 85 años.12
Conforme se avanza en edad, la incidencia de la demencia aumenta y comienza
a ser considerada como un problema mayor de salud en los países desarrollados,
problema que pronto enfrentarán también los países en desarrollo a medida que su
población envejezca; aunque la edad avanzada es factor de riesgo elevado, en la
actualidad se considera que la demencia afecta a uno de cada 15 individuos
mayores de 65 años de edad y uno de cada cinco mayores de 85 años, la padece.12
La pérdida de la memoria es una característica esencial en las demencias, sobre
todo la memoria para hechos recientes, la memoria para hechos remotos puede
estar preservada por algún tiempo; alteraciones en el lenguaje, el cálculo,
habilidades ejecutivas que van imposibilitando al individuo en tareas cotidianas como
vestirse, bañarse, comer o en tareas que antes realizaba correctamente.12
Los criterios para demencia incluyen el deterioro funcional, es decir, la
interferencia funcional con el trabajo o con las actividades sociales, además del
deterioro cognoscitivo,30 por lo que las alteraciones en las actividades de la vida
diaria, no deben ser el resultado de una disfunción física.12
21
3.- PLANTEAMIENTO DEL PROBLEMA
El estado mental modifica en forma importante las capacidades físicas de un
sujeto, o bien, interfiere con la prevalencia de las incapacidades al no seguir
nuestras indicaciones por no tener una mente clara; ante un sujeto demente la
evaluación funcional es capital para poder establecer las medidas terapéuticas o de
prevención necesarias y además nos permite conocer las capacidades del sujeto, ya
que un paciente demente no será capaz de realizar las actividades de la vida diaria
por sí solo.32
La edad en los adultos mayores, es un factor determinante para ocasionar
deterioro cognoscitivo, y este de manera proporcional, causar disminución en la
capacidad funcional de las personas, sin dejar a un lado la presencia de otros
trastornos agregados que alteren su estado cognoscitivo y funcional en este grupo
etario y pasar de manera desapercibida, condicionando mayor grado de deterioro en
estas dos situaciones.10,11
Los adultos mayores que cursan con estados de inactividad, ocasionado por
desempleo o por pensión, al retirarse de sus actividades laborales, presenta n mayor
grado de deterioro cognoscitivo como funcional, en comparación con los adultos
mayores que aún se encuentran desarrollándose en alguna actividad como es el
tener un empleo donde continúen laborando, y que por lo tanto conservan en
mejores condiciones su capacidad cognoscitiva y funcional.5,6
En nuestro medio no hemos encontrado estudios que evalúen el estado mental y
funcional en los adultos mayores que aún se encuentran desarrollando determinada
actividad laboral, en comparación con los que se encuentran retirados de estas
actividades por pensión ya sea por cesantía en edad avanzada o por vejez, motivo
por el cual se pretende investigar a las personas que se encuentran en este grupo
22
de edad, y que pudieran presentar estas alteraciones, que son condicionantes para
cambios en su estilo y calidad de vida.
Por lo anterior, consideramos la siguiente pregunta:
¿ El adulto mayor no pensionado, presenta mejor capacidad cognoscitiva y
funcional que el adulto mayor pensionado ?
23
4.- HIPÓTESIS
4.1.- HIPÓTESIS DE TRABAJO:
El adulto mayor no pensionado presenta mejor capacidad cognoscitiva y
funcional por que se mantiene activo desde el punto de vista laboral, a diferencia del
adulto mayor pensionado que se retira de sus actividades laborales.
4.2.- HIPÓTESIS ALTERNA:
La capacidad cognoscitiva y funcional en el adulto mayor no pensionado, es
mejor que en el adulto mayor pensionado.
4.3.- HIPÓTESIS NULA:
La capacidad cognoscitiva y funcional en el adulto mayor no pensionado, es igual
que en el adulto mayor pensionado.
24
5.- OBJETIVOS
5.1.- OBJETIVO GENERAL:
? Evaluar si existe mejor capacidad cognoscitiva y funcional en el adulto mayor no
pensionado, que en el adulto mayor pensionado.
5.2.- OBJETIVOS ESPECÍFICOS:
? Evaluar la capacidad cognoscitiva en el adulto mayor no pensionado y en el
adulto mayor pensionado utilizando el examen mínimo del estado mental de
Folstein.
? Examinar la capacidad funcional en el adulto mayor no pensionado y en el adulto
mayor pensionado utilizando la escala de Katz de las actividades de la vida
diaria.
? Comparar la capacidad cognoscitiva y funcional en el adulto mayor no
pensionado y en el adulto mayor pensionado.
25
6.- MATERIAL Y MÉTODOS
6.1.- DISEÑO DEL ESTUDIO:
Transversal Comparativo.
6.2.- PERIODO DEL ESTUDIO:
Del 1 de Enero de 1999 al 31 de Diciembre de 1999.
6.3.- POBLACIÓN DE ESTUDIO:
Personas de ambos sexos mayores de 60 y menores de 70 años
derechohabientes del IMSS, no pensionados y pensionados (cesantía en edad
avanzada y vejez), de la Unidad de Medicina Familiar Nº 2 de Manzanillo, Col.
26
6.4.- CRITERIOS DE INCLUSIÓN:
? No pensionados y pensionados por cesantía en edad avanzada y por vejez de 60
a 70 años de edad derechohabientes del IMSS.
? Pensionados de menos de 7 años de tiempo con su pensión.
? Que acepten participar en el estudio.
? Que sepan leer y escribir.
6.5.- CRITERIOS DE NO INCLUSIÓN:
? Antecedente de alteración cognoscitiva previa por enfermedad ya establecida
(enfermedad de Parkinson, enfermedad de Alzheimer, enfermedad de
Huntington, hipertiroidismo, depresión asociada a alcoholismo).
? Ingestión de medicamentos que interfieran en su capacidad cognoscitiva
(sedantes, hipnóticos, neurolépticos, antidepresores, anticolinérgicos).
? Pacientes con enfermedad limitante funcional (artritis reumatoide, espondilitis
anquilosante, osteoartrosis avanzada, enfermedad vascular cerebral).
27
6.6.- OPERACIONALIZACIÓN DE VARIABLES:
VARIABLE NATURALEZA MEDICIÓN INTERRELACIÓN INDICADOR DEFINICIÓN
Edad Cuantitativa Razón Confusión Años Tiempo vivido en
años
Escolaridad Cuantitativa Razón Confusión Años Duración de los
estudios
Estado
Laboral Cualitativa Nominal Independiente
No pensionado
Pensionado
Situación activa
o pasiva en
relación con el
trabajo
Capacidad
Cognoscitiva Cualitativa
Ordinal de
Puntaje Dependiente 0-30 puntos
Funciones
básicas como
memoria,
orientación,
atención, cálculo
y lenguaje
Capacidad
Funcional Cualitativa
Ordinal de
Puntaje Dependiente 0-6 puntos
Habilidades
requeridas para
cubrir las
necesidades
personales
habituales
28
6.7.- TAMAÑO DE LA MUESTRA:
Se determinó un tamaño de muestra de 60 pacientes por grupo, bajo la siguiente
fórmula:33
________________________ n= n'/4 ? [1+11+2 (c+1) / (n' c|p0 ? (rr-1)|))]2
Donde: __________ _____________________________ n'= [Z (1-Ó/2) 1(c+1) p (1-p) + Z (1-? ) 1c ? p0 (1-p0) + p ? RR ? (1-p0RR)]2 ___________________________________________________________ c ? (p0 (1-RR))2
p'= [(p0 ? RR) + (p0 ? c)] / (1+c)
p= (p0+cp0) / (1+c)
q= 1-p
RR= Peor riesgo relativo esperado, 2.67 ya que la prevalencia en los expuestos es
del 40% (pensionados).
c= Razón de expuestos/no expuestos 1:1
ZÓ= Riesgo alfa 95%.
Z(1-? )= Poder deseado 80%.
p0= Prevalencia de enfermedad en la población no expuesta del 15% (no
pensionados).
6.8.- ANÁLISIS ESTADÍSTICO:
Estadística descriptiva: Frecuencias relativas para las variables cualitativas
como capacidad cognoscitiva y funcional; media y desviación estándar para las
variables cuantitativas como escolaridad y edad.
29
Estadística inferencial: Se describieron las comparaciones por grupo de las
variables de escolaridad y edad por medio de la t de Student, y la capacidad
cognoscitiva y funcional por medio de la U de Mann Whitney. Se tomó como
significancia estadística una p< 0.05.
30
6.9.- DESCRIPCIÓN DEL ESTUDIO:
Se identificaron a los no pensionados y a los pensionados por cesantía en edad
avanzada y por vejez mayores de 60 y menores de 70 años de edad, que acudieron
a la consulta externa de la Unidad de Medicina Familiar Nº 2 del IMSS de
Manzanillo, Colima. Se les explicó a los derechohabientes acerca del proyecto de
investigación y de los objetivos del estudio, previa información y autorización para el
desarrollo de la entrevista, ya que su participación fue totalmente voluntaria.
A los pacientes que aceptaron participar en el estudio y que cumplieron con los
criterios de inclusión previa revisión de sus expedientes clínicos, se les sometió a un
estudio transversal comparativo.
Una vez citados en la Unidad de Medicina Familiar Nº 2, se procedió a la
aplicación del examen mínimo del estado mental de Folstein y de la escala de las
actividades de la vida diaria de Katz a cada participante; ambos examenes fueron
aplicados por el investigador principal. Se formaron dos grupos: pensionados y no
pensionados, los cuales se obtuvieron de acuerdo a la edad y sexo y se compararon
los dos grupos entre sí.
6.10.- ASPECTOS ÉTICOS:
El presente estudio fue autorizado por el Comité Local de Investigación con el #
98-101-0025.
De acuerdo al Reglamento de la Ley General de Salud vigente en nuestro país, el
estudio está clasificado como sin riesgo (Artículo 17, fracción I), por lo que se solicitó
en forma verbal y voluntaria la participación de los adultos mayores.
31
7.- RESULTADOS
Sexo.
Del total de los participantes 98 correspondieron al sexo masculino y 22 al
femenino.
Tabla 1. Sexo de los participantes
Sexo Frecuencia Porcentaje
Masculino
Femenino
98
22
81.7
18.3
T o t a l 120 100.0
Se encontraron 11 mujeres y 49 hombres, tanto en el grupo de no pensionados
como en el grupo de los pensionados.
Tabla 2. Sexo de los participantes por estado laboral
Sexo No Pensionados Pensionados
Masculino
Femenino
49
11
49
11
T o t a l 60 60
32
Edad.
La media de los participantes fue de 64.108 ? 2.901 años, con valores de 60-70
años.
Tabla 3. Edad de los participantes
Edad Frecuencia Porcentaje
60-65
66-70
79
41
65.9
34.2
T o t a l 120 100.0
El promedio de edad de los no pensionados fue de 63.133 ? 2.480 años (60-70
años), y la edad de los pensionados fue de 65.083 ? 2.982 años (60-70 años), con
una p= 0.000164.
Tabla 4. Edad de los participantes por estado laboral
Edad No Pensionados Pensionados
60-65
66-70
47
13
32
28
T o t a l 60 60
33
Estado cognoscitivo.
Los valores obtenidos por medio del examen mínimo del estado mental de
Folstein fueron de 18 a 30 puntos.
Tabla 5. Estado cognoscitivo de los participantes
Puntaje Frecuencia Porcentaje
18-22
23-30
8
112
6.8
93.2
T o t a l 120 100.0
Los valores obtenidos en el examen mínimo del estado mental de Folstein para el
grupo de no pensionados fueron de 23 a 30 puntos y para los pensionados
fluctuaron de 18-30 puntos con una p= 0.039.
Tabla 6. Estado cognoscitivo de los participantes por estado laboral
Puntaje No pensionados Pensionados
18-22
23-30
0
60
8
52
T o t a l 60 60
34
Estado funcional.
Solo dos individuos presentaron una calificación de 4 puntos, el resto obtuvo 6
puntos de calificación en la escala de las actividades de la vida diaria de Katz.
Tabla 7. Estado funcional de los participantes
Puntaje Frecuencia Porcentaje
4
6
2
118
1.7
98.3
T o t a l 120 100.0
Los dos participantes con calificación de 4 puntos en la escala de las actividades
de la vida diaria de Katz fueron del grupo de pensionados.
Tabla 8. Estado Funcional de los participantes por estado laboral
Puntaje No Pensionados Pensionados
4
6
0
60
2
58
T o t a l 60 60
35
Escolaridad.
El promedio de escolaridad fue de 5.79 ? 3.32 años, con valores que fluctuaron
de 2 a 17 años.
Tabla 9. Escolaridad de los participantes
Años de escolaridad Frecuencia Porcentaje
2
3
4
5
6
9
12
17
17
21
10
5
38
21
4
4
14.2
17.5
8.3
4.2
31.7
17.5
3.3
3.3
T o t a l 120 100.0
36
El promedio de escolaridad del grupo de los no pensionados fue de 5.367 ? 3.194
años (2-17 años), y en los pensionados el promedio fue de 2.217 ? 3.430 (2-17
años), con una p= 0.16.
Tabla 10. Escolaridad de los participantes por estado laboral
Años de escolaridad No Pensionados Pensionados
2
3
4
5
6
9
12
17
10
12
6
2
18
10
0
2
7
9
4
3
20
11
4
2
T o t a l 60 60
37
Años de pensión.
La media de los años de pensión de los participantes fue de 2.683 ? 1.432 años, con
valores que van de 1 a 7 años.
Tabla 11. Años de pensión de los participantes
Años de pensión Frecuencia Porcentaje
1
2
3
4
5
7
17
11
14
12
5
1
28.3
18.3
23.3
20.0
8.3
1.7
T o t a l 60 100.0
38
8.- DISCUSIÓN
Los resultados obtenidos del estudio describe la capacidad cognoscitiva y
funcional en un grupo de no pensionados y pensionados mayores de 60 años de
edad.
Se ha catalogado al envejecimiento como el causante del declive en todas las
funciones del organismo, por lo que suele relacionarse al avance de la edad con el
deterioro no solo físico, sino también mental como lo hace notar Vasconcelos,28 lo
que apoya lo dicho por Corona31 donde describe que la demencia ocasiona deterioro
cognoscitivo y este a su vez interfiere con la capacidad del individuo.
Así mismo Lifshitz1 hace mención a la discapacidad encontrada como la
disminución temporal y permanente de la capacidad funcional, biológica, psicológica
o social en los individuos mayores de 60 años de edad.
Grayson5 y Claussen6 encuentran que los efectos por el desempleo son altos en
los adultos mayores; tales como desordenes de tipo mental así como
musculoesqueléticos, ya que estos están relacionados con el nivel de actividad
física.
En el presente estudio se encontró que solo dos individuos del grupo de
pensionados presentó una puntuación de 4 en las actividades de la vida diaria de la
escala de Katz y en lo referente al examen mínimo del estado mental de Folstein
ocho sujetos del mismo grupo de pensionados presentaron una puntuación de 18 a
22; así mismo se observó que el grupo de los pensionados es aproximadamente 2
años mayor que el grupo de los no pensionados; aún cuando encontramos una
diferencia significativa del 0.000164 en la edad, se podría considerar que los grupos
no son homogéneos, motivo por el cual se hizo análisis cruzando la edad con el
39
estado cognoscitivo notándose que no existe diferencia, por lo tanto consideramos
que la edad no tiene influencia importante aunque esta no se descarte.
Con lo antes expuesto se discutiría que alcanzar la edad adulta no forzosamente
es sinónimo de enfermedad, ya que en un alto porcentaje la jubilación llega cuando
el individuo aún es productivo y conserva la capacidad para el desempeño laboral
como lo describe Zárate34 a diferencia de las expectativas de considerar a las
personas mayores de 60 años como improductivas y dependientes.
40
9.- CONCLUSIONES
a).- El aspecto cognoscitivo es diferente entre los pensionados y los no
pensionados, así como para los hombres y para las mujeres.
b).- En relación al estado funcional no se encontró alteración entre el grupo de
pensionados con los no pensionados.
41
10.- ANEXOS
ANEXO 1
CAPACIDAD COGNOSCITIVA Y FUNCIONAL EN EL ADULTO MAYOR
PENSIONADO Y NO PENSIONADO DEL IMSS
HOJA DE RECOLECCIÓN DE DATOS
1.- Nombre: ________________________________________________________
2.- Nº de Afiliación: _________________________
3.- Sexo: ____________ 4.- Edad: _____________
5.- Estado Laboral: _________________________
6.- Estado Cognoscitivo: _____________ 7.- Estado Funcional: _______________
8.- Tiempo en años de la pensión: ___________
9.- Escolaridad: __________________________
10.- Estado Civil: __________________________
42
ANEXO 2
MINI -EXAMEN DEL ESTADO MENTAL DE FOLSTEIN
Valor
máximo
Valor
obtenido
5
( )
Orientación
¿En qué fecha estamos? Día, mes y años. ¿Qué día de la semana es hoy?, ¿Qué hora es?
5
( )
¿En dónde estamos? Ciudad, país, estado, hospital, piso.
3
( )
Registro Nombre tres objetos con un segundo para cada uno de ellos y pedir al paciente que al final los repita. Se da un punto por cada respuesta correcta. Se repite hasta que el paciente aprende los tres objetos. Se toman en cuenta los intentos.
5
( )
Atención y cálculo Contar de 7 en 7. Se da un punto por cada respuesta correcta y se suspende a las 5 respuestas. Alternativamente se puede pedir que deletree una palabra corta de atrás para delante.
3
( )
Recuperación Volver a preguntar los tres objetos nombrados previamente.
9
( )
Lenguaje Reconocer y nombrar un lápiz y un reloj ( 2 puntos). Repetir una frase (1 punto). Seguir una orden de tres pasos: "tome un papel con su mano derecha, dóblelo a la mitad y colóquelo en el suelo" (3 puntos). Leer y obedecer: "cierre sus ojos" ( 1 punto). Escribir una frase (1 punto). Copiar un dibujo (1 punto).
Total
43
ANEXO 3
ACTIVIDADES DE LA VIDA DIARIA
ESCALA DE KATZ
ACTIVIDAD CALIFICACIÓN
1.- Aseo 0 Necesita Ayuda
1 No Necesita Ayuda
2.- Vestido 0 Necesita Ayuda
1 No Necesita Ayuda
3.- Ir Al Baño 0 Necesita Ayuda
1 No Necesita Ayuda
4.- Levantarse - Acostarse
0 Necesita Ayuda
1 No necesita Ayuda
5.- Comida 0 Necesita Ayuda
1 No Necesita Ayuda
6.- Control de Esfínteres 0 Necesita Ayuda
1 No Necesita Ayuda
6 Puntos Normal 5 Muy Levemente incapacitado 4 Levemente incapacitado 3 Moderadamente incapacitado 2 Severamente incapacitado 1 Incapacitado 0 Inválido
44
11.- REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS
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of the correlation between unemployment, physical and psychological health
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