7/24/2019 Ujiannnn Tonsilitis
1/12
BAB I
STATUS PASIEN
I. IDENTITAS
Nama : Tn. D
Jenis Kelamin : Laki - laki
Usia : 26 Tahun
Agama : Islam
Pekerjaan : Paspampres
Pendidikan : -!
Alama" : #imanggis$ Dep%k
Tanggal Pemeriksaan : 2& Agus"us 2'!(
II. ANAMNESA
Keluhan Utama
aki" "engg%r%kan saa" menelan
Riwayat Penyakit Sekarang
Pasien da"ang ke ).*. )id+an *euraksa dengan keluhan saki" "engg%r%kan
ke"ika menelan sejak , hari ang lalu ang dirasakan "erus-menerus dan semakin
memera". aki" "engg%r%kan semakin memera" "eru"ama ila makan dan minum air.
Keluhan a"uk$ demam$ pilek$ saki" "engg%r%kan juga diser"ai dengan susah menelan
makanan$ "idur mendengkur$ ser"a mengalami peruahan suara saa" eri/ara. )asa
saki" "erseu" sering erulang sejak ! "ahun ang lalu. Dalam ! "ahun ini$ pasien
mengaku sudah 0 kali mengalami hal ang sama. Keluhan dirasakan "eru"ama ke"ika
1
7/24/2019 Ujiannnn Tonsilitis
2/12
makan-makanan pedas a"au minum dingin dan erkurang ke"ika pasien. Pasien "idak
pernah er%a" seelumna karena keluhan "erseu" iasana akan hilang sendiri
"anpa peng%a"an. Pasien ukan se%rang per%k%k ak"i1. Keluhan adana alergi
makanan disangkal %leh pasien. Pasien menga"akan elum pernah er%a" selama
saki".
Riwayat penyakit dahulu
)i+aa" in1eksi "elinga a"au /%ngek pada masa kanak disangkal.
)i+aa" radang "engg%r%kan$ radang hidung$ radang sinus kr%nik disangkal.
)i+aa" alergi$ sering ersin di pagi hari disangkal.
)i+aa" adana penurunan era" adan se/ara dras"is dalam 0 ulan "erakhir disangkal.
Riwayat peng!"atan
Pasien sering menggunakan %a" deame"as%n jika pasien mengalami demam
Riwayat penyakit keluarga
Keluarga "idak ada ang mengalami keluhan seper"i ini.
Riwayat ke"ia#aan $ #!#ial ek!n!mi
Pasien merupakan se%rang paspampres ang sehari-harina memiliki ak"i3i"as renang$
lari$ dan lain seagaina.
Pasien memiliki se%rang is"ri dan ! %rang anak$ "inggal di lingkungan k%mpleks k%ndisi
ersih$ erpenghasilan /ukup un"uk memenuhi keu"uhan hidup sehari-hari. Pasien memiliki
keiasaan mer%k%k.*inum minuman keras disangkal.
2
7/24/2019 Ujiannnn Tonsilitis
3/12
I.% PEMERIKSAAN &ISIK
KEADAAN UMUM' KESADARAN' $ TANDA(TANDA )ITA*
Keadaan umum : "ampak saki" ringan
Kesadaran : compos mentis
Tanda-"anda 3i"al
Nadi : &2 4meni"
Tekanan darah : !2'4&' mm5g
Laju pernapasan : 2' 4meni"
uhu : a1eris
STATUS +ENERA*IS
Kepala
*a"a : k%nj. anemis -4-$ sklera ik"erik-4-$ pupil ula"$ re1leks /ahaa 4$ is%k%r 0 mm
Leher : pemesaran kel. lim1e 7-8$ pemesaran kel. "ir%id 7-8
T5T : 7liha" s"a"us l%kalis8
*ulu" : 7liha" s"a"us l%kalis8
Th!ra,
Inspeksi : dinding "h%raks sime"ris$ de1%rmi"as 7-8
Palpasi : "idak dilakukan
Perkusi : "idak dilakukan
Auskul"asi : 9J I-II reguler$gallop7-8$ murmur7-8$ suara napas 3esikuler
A"d!men
Inspeksi$ palpasi$ perkusi $ auskul"asi : "idak dilakukan
Ek#tremita#
ks"remi"as superi%r ; in1eri%r : edema 7-8$ sian%sis 7-8
Neur!l!gi#
)e1leks 1isi%l%gis : "idak dilakukan
)e1leks pa"%l%gis : "idak dilakukan
+enitalia : "idak dilakukan
3
7/24/2019 Ujiannnn Tonsilitis
4/12
STATUS *-KA*IS
TE*IN+A
9Ais"ula
>luk"uasi
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
#A K%ngeni"al
Kuli"
ekre"
erumen
dema
Jaringan granulasi
*assa
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
4
7/24/2019 Ujiannnn Tonsilitis
5/12
**9. TI*PANI ?arna
In"ak
)e1leks #ahaa
9ulging
ekre"
7/24/2019 Ujiannnn Tonsilitis
6/12
IDUN+
P*)IKAAN KANAN KI)I
KADAAN LUA) 9en"uk dan Ukuran N%rmal N%rmal
)5IN=K=PI
ANT)I=)
*uk%sa
ekre"
Krus"a
K%nka In1eri%r
ep"um de3iasi
P%lip "um%r
Pasase udara
N%rmal
-
-
-
-
-
78
sep"um
di"engah
K%nka media
N%rmal
-
-
-
-
-
78
*uk%sa
K%nka in1eri%r
IDUN+
P*)IKAAN KANAN KI)I
Keadaan luar 9en"uk ; ukuran 9en"uk iasa$ asime"ri 7-8$
de3iasi 7-8$ de1%rmi"as 7-8
9en"uk iasa$ asime"ri 7-8$
de3iasi 7-8$ de1%rmi"as 7-8
dema 7-8 7-8
5ema"%m 7-8 7-8
Neri "ekan 7-8 7-8
Krepi"asi 7-8 7-8
Kel. K%ngeni"al A"resia 7-8$ mening%kel7-8 A"resia 7-8$ mening%kel 7-8
)adang 7-8 7-8
Trauma 7-8 7-8
Tum%r 7-8 7-8
6
7/24/2019 Ujiannnn Tonsilitis
7/12
)hin%sk%pi an"eri%r #a3um nasi Lapang$ muk%sa merah
muda$ sekre" 7-8
Lapang$ muk%sa merah
muda$ sekre" 7-8
K%nka in1eri%r u"r%1i$ +arna merah
muda$ permukaan li/in
u"r%1i$ +arna merah
muda$ permukaan li/in
K%nka media u"r%1i$ +arna merah
muda$ permukaan li/in
u"r%1i$ +arna merah
muda$ permukaan li/in*ea"us nasi ekre" 7-8 ekre" 7-8
ep"um Lurus Lurus
Kelainan lain P%lip 7-8$ "um%r 7-8$
k%rpus alienum 7-8$ adhesi
k%nka dengan sep"um 7-8
P%lip 7-8$ "um%r 7-8$
k%rpus alienum 7-8$ adhesi
k%nka dengan sep"um 7-8
Pasase udara N%rmal N%rmal
)hin%sk%pi
p%s"eri%r
*uk%sa
Tidak dilakukan Tidak dilakukan
ekre"
K%ana
T%rus "uarius
>%ssa
)%ssenmuler
Tum%r
=s". "ua
eus"a/hius
/A)UM -RIS $ -R-&ARIN+
9A
7/24/2019 Ujiannnn Tonsilitis
8/12
T!n#il
*uk%sa
9esar
Krip"e
De"ri"us
aring :
- *uk%sa
-
7/24/2019 Ujiannnn Tonsilitis
9/12
*aksil%1asial :
Pemeriksaan pasi1 :
- de1%rmi"as 7-8
- "anda radang 7-8- kemen/%ngan pada +ajah 7-8 4 +ajah
sime"ris- neri "ekan pada +ajah 7-8- pemeriksaan sens%ris dengan kapas:
n%rm%es"esia kiri ; kanan
Pemeriksaan ak"i1 :
- gerakan ak"i1 men/u/u$ meneringai$
memen/%ngkan mulu"$ menaikkan alisdapa" dilakukan$ kanan-kiri sime"ris
*EER
9A
7/24/2019 Ujiannnn Tonsilitis
10/12
9elum dilakukan pemeriksaan penunjang
I.2 RESUME
e%rang laki B laki erusia 26 "ahun$ da"ang dengan keluhan
Pada pemeriksaan 1isik$ keadaan umum didapa"kan pasien "ampak aik. Pada pemeriksaan
s"a"us generalis n%rmal.. Pada pemeriksaan s"a"us l%kalis memrane "impani in"ak er+arna
pu"ih perak$ "erdapa" serumen pada #A A AD$ dan didapa"kan pemesaran "%nsil ang
hiperemis erukuran T2 B T2 diser"ai dendri"es dan krip"a ang melear$ hiperemis pada
u3ula dan 1aring.
I.3 DIA+N-SIS KER1A
T%nsili"is kr%nik eksaserasi aku"
I.4 DIA+N-SIS BANDIN+
T%nsili"is aku"
I.5 PEREN/ANAAN A6A*
a7 Ren8ana Diagn!#tik
Pemeriksaan La%ra"%rium darah lengkap
Un"uk mene"ahui e%sini1il7 Ig$ Ig
7/24/2019 Ujiannnn Tonsilitis
11/12
o Ear toilet se"iap kunjungan pasien ke p%li.
=pera"i1 :
o *eren/anakan "impan%plas"i dengan 4 "anpa mas"%idek"%mi jika per1%rasi
mene"ap.
I.9 M-NIT-RIN+
a7 M!nit!ring Su":ekti;
*%ni"%ring perkemangan keluhan gangguan pendengaran dan %"%re$ apakah keluhan
er"amah aik a"au er"amah uruk.
*%ni"%ring perkemangan keluhan "amahan ang mengarah kepada k%mplikasi-
k%mplikasi =*K in"ra"emp%ral 7per1%rasi memran "impani mene"ap$ mas"%idi"is
aku"$ paresis n. 1asialis$ lairini"is$ pe"r%si"is8 ; eks"ra"emp%ral 7in"rakranial: ases
%"ak$ meningi"is$ "r%m%1lei"is sinus la"eralis$ hidr%se1alus %"ikusC eks"rakranial:
ases re"r%aurikular$ ases 9e%ld$ ases ig%ma"ikus8.
*%ni"%ring perkemangan keluhan "amahan akia" e1ek samping "erapi.
"7 M!nit!ring -":ekti;
*%ni"%ring perkemangan per1%rasi memran "impani$ apakah menu"up a"au
mene"ap.
*%ni"%ring hasil audi%me"ri un"uk menge3aluasi jika "erdapa" "uli /ampur ang
menandakan kemungkinan "elah "erjadi k%mplikasi ke "elinga dalam$ menge3aluasi
perkemangan jenis dan deraja" gangguan dengar$ dan menge3aluasi e1ek samping
dari %a" ang ersi1a" %"%"%ksik.
*%ni"%ring hasil "impan%me"ri.
*%ni"%ring hasil kul"ur ; uji resis"ensi kuman.
I.
7/24/2019 Ujiannnn Tonsilitis
12/12
saa" keramasC mandi se/ara ha"i-ha"iC jika "elinga "erasa ga"al$ %leh dik%rek dengan pelan
dan ha"i-ha"i menggunakan ala" s"eril8.
8 dukasi un"uk segera er%a" jika ada keluhan a"uk pilek dan saki" "engg%r%kan.
I.