TRAUMATISMO DE COLUMNA
Miguel Ángel López Pino H. I. U. Niño Jesús. Madrid
q Epidemiología q Técnicas de imagen en el trauma espinal q Algoritmos diagnósticos en trauma espinal q Peculiaridades de la columna pediátrica q Variantes anatómicas que pueden simular patología q Traumatismo base de cráneo y cervical q Traumatismo dorsal q Traumatismo lumbosacro q Trauma medular q Conclusión
Introducción. Índice
Epidemiología n Prevalencia: 1-5/100.00 habitantes n Menos frecuente que en adultos, pero con mayor
mortalidad n Causas pediátricas:
¨ neonatos: partos distócicos en podálica y fórceps ¨ menores de 10 años: atropellos y caídas ¨ mayores de 10 años: accidentes deportivos y automovilísticos ¨ pico 14-15 años
n Los traumas medulares son más frecuentes en niños de menor edad y las fracturas espinales en niños mayores
n Mayor frecuencia de afectación cervical (60-80% en pediatría frente a 30-40% en adultos)
Técnicas de imagen n Radiografía
n TC: ¨ Contribuye a detección de fracturas vertebrales ¨ ¿limitarlo o ampliarlo?
n RM: médula espinal
¨ sospecha de lesión medular, con o sin anomalía radiológica asociada
¨ información del espacio extradural así como de la integridad de los ligamentos espinales
¨ disponibilidad
Algoritmos diagnósticos n El seguimiento de protocolos clínicos reduce la utilización innecesaria
de exploraciones radiológicas
n Los de adulto no son apropiados en pediatría debido a las diferencias
en: ¨ valor del examen físico en los niños ¨ mecanismos lesionales ¨ inmadurez esquelética ¨ peculiaridades biomecánicas de la columna pediátrica (elasticidad)
n Definir clínicamente criterios de riesgo
¨ no requiere imagen: mecanismo de trauma no severo, paciente alerta y en los que por su edad se pueda obtener una exploración adecuada, ausencia de dolor y de deficiencia neurológica
¨ requiere imagen: traumatismo importante (accidentes de tráfico, caídas desde altura,) niño inconsciente, dolor y rigidez cervical y cualquier alteración neurológica
n ¿Quien necesita técnicas de imagen? ü NEXUS -The National Emergency X- Radiograph Utilization
Study ¨ prospectivo, radiografía en el trauma espinal ¨ 5 criterios clínicos ¨ N Engl J Med 2000; 343:94-99
ü Canadian C-Spine rules ¨ prospectivo, evaluar hallazgos clínicos en relación a la decisión de
obtener imagen en el trauma espinal ¨ mayores 15 años ¨ Stiell I. JAMA. 2001; 286:1841-1846
Algoritmos diagnósticos
n ¿Quien necesita técnicas de imagen?
ü Nigrovic, PECARN C-spin study group ¨ multicéntrico, 206 niños <16 años ¨ sensibilidad 90% (168/186 lesiones identificadas en radiografías) ¨ criterios clínicos de alto riesgo:
n retraso mental n intubación endotraqueal n déficit neurológico
¨ Pediatr Emerg Care 2012; 28 (5): 426-432
Algoritmos diagnósticos
n ¿Quien necesita técnicas de imagen?
ü NORDIC FORUM (TRAUMARAD) ¨ Indicaciones para TC-cervical
n pacientes de alto riesgo n razones logísticas: “no radiografía si el TC va a ser realizado” n Niños:
¨ Mayores de 9 años, igual que adultos, NEXUS ¨ Menores de 9 años, controvertido el manejo ¨ Dudas manejo en niños
Algoritmos diagnósticos
En niños: q Mas sensibles irradiación
En niños: q Mas sensibles irradiación
Trauma cervical
n Epidemiología ¨ Trauma cervical: mas frecuente trauma espinal ¨ Mortalidad mayor que en adultos ¨ En menores de 8 años: incidencia menor, pero mas grave ¨ Mayores de 8 años: accidente tráfico o deportivo
n Nivel de la lesión por edad: ¨ <8 años: nivel alto (C3 o más craneal), debido a la mayor
movilidad de su columna (hiperlaxitud) ¨ >8 años: niveles bajos (especialmente C5-C6)
Trauma cervical: técnicas de imagen
n Radiografía: ¨ Proyecciones: principalmente lateral ¨ Otras proyecciones ¨ Adecuada (C7-D1) ¨ Si una fractura encontrada, valorar columna completa
¨ Si incompleta, inadecuada o fractura: valorar TC
Egloff AM. Pediatric cervical spine trauma imaging: a practical approach. Pediatr Radiol. 2009; 39(5): 447-568
Radiografía cervical: ¿qué evaluar?
n Alineación
n Huesos
Radiografía cervical: ¿qué evaluar?
n La subluxación anterior de una vertebra sobre otra indica dislocación facetaria:
¨ < 50% del cuerpo vertebralà
dislocación facetaria unilateral ¨ > 50% del cuerpo vertebralà
disloación facetaria bilateral
Radiografía cervical: ¿qué evaluar?
n Espacio preodontoideo o distancia atlantoaxial (< 5 mm)
n Espacio intervertebral. Discos n Distancia interespinosa (< 10-12 mm)
Radiografía cervical: ¿qué evaluar?
n Partes blandas
n Espacio retrofaringeo (C2-C4) ¨ 5-7 mm
n Espacio retrotraqueal (C5-C7) ¨ 14 mm (niños) ¨ 22 mm (adultos)
Trauma cervical: técnicas de imagen
n TC ¨ alto riesgo ¨ trauma craneal asociado o severo ¨ radiografía inadecuada o con sospecha de fractura ¨ especialmente menores 8 años (occipitocervicales, C1-C2)
n RM ¨ clínica medular ¨ SCIWORA
Variantes anatómicas
¨ La distancia atloaxoidea es mayor en niños que en adultos
¨ Cierta desviación posterior de la odontoides
¨ Entre un 20-45% «pseudoluxación» C2-C3
¨ El espacio prevertebral es mayor en niños y su ensanchamiento puede deberse a espiración y/o flexión
Lustrin . Pediatric cervical spine: normal anatomy, variants, and trauma. Radiographics. 2003; 23(3): 539-60
¨ La sincondrosis entre los centros de osificación
pueden simular fracturas ¨ Osificación:
n Atlas: arco posterior 4 años, arco anterior 7-10 años
n Axis: arco posterior 2-3 años, se une al cuerpo a los 7 años
n Odontoides: osículo terminal separado puede persistir hasta 11 años
Lustrin . Pediatric cervical spine: normal anatomy, variants, and trauma. Radiographics. 2003; 23(3): 539-60
Variantes anatómicas
Traumatismo base craneal y cervical ¨ Dislocación atlanto-occipital ¨ Fractura Jefferson C1 ¨ Fractura odontoides C2 ¨ Subluxación rotatoria ¨ Luxación atlo-axoidea ¨ Fractura por hiperflexión ¨ Fractura por hiperextensión
¨ Disrupción de los ligamentos estabilizadores occipucio-C1 ¨ 2,5 veces más frecuente en niños que en adultos
¨ Distancia mayor de 5mm entre los cóndilos occipitales y la superficie articular-condilar de C1, pero es de difícil valoración por lo que se realiza TC
¨ Altísima mortalidad
Dislocación atlanto-occipital
Offiah The craniocervical junction: embryology, anatomy, biomechanics and imaging in blunt trauma. Insights Imaging (2017) 8:29–47
Fractura Jefferson C1
¨ Fractura-compresión del anillo de C1 por impactación axial con fuerzas
trasmitidas a través desde los cóndilos occipitales laterales a las masas laterales del atlas
¨ Estable si el ligamento transverso está intacto, pero inestable si está roto
¨ Rara vez asocia a compromiso neurológico
Fractura odontoides C2
¨ Fractura y desplazamiento de la odontoides ¨ En niños menores de 7 años con frecuencia se
localiza en la sincondrosis ¨ TC con reformateos, suelen tener un trazo
horizontal ¨ Se clasifican en tres tipos
tipo I tipo II tipo III
3 años, accidente de tráfico con dolor intenso
os odontoideo (variante)
Subluxación rotatoria
¨ Subluxación rotatoria de C1 sobre C2 traumática o no traumática
¨ Tortícolis irreductible y dolorosa ¨ RX simple
¨ decalaje entre la masa lateral de C1 y la de C2 en la lateral
¨ TC ¨ cortes axiales: diferente rotación de C1 y
C2 ¨ sumación imágenes: desplazamiento de
las carillas ¨ 3D
Luxación atloaxoidea
¨ Disrupción de ligamentos (incluyendo transverso)
Fractura por hiperflexión ¨ Flexión forzada que lesiona el ligamento longitudinal posterior y asocia
desplazamiento-angulación vertebral anterior ¨ Nivel C3 a C7 ¨ Niños mayores por accidentes automovilísticos o deportivos ¨ Puede incluir fractura por compresión del cuerpo, facetaria o
dislocación
16 años, voltereta, hiperflexión
Fractura por hiperextensión ¨ Desplazamiento posterior de la cabeza/columna cervical alta que
origina fractura de la lámina o pedículo ¨ Típico C2
¨ TC : defecto a través del arco posterior y alteración de la alineación ¨ RM para valoración neurológica y angioTC/RM para excluir disección
Trauma dorsal n Se diferencian dos segmentos en la columna dorsal:
¨ de D1 a D10: menos afectada en los traumatismos debido a la mayor estabilidad ofrecida por las costillas y esternón
¨ D11-D12: mas frecuentes
n Fracturas tóraco-lumbares: D12 y L2
Trauma dorsal
¨ Fractura acuñamiento n toracolumbares, acuñamiento anterior
¨ Fractura estallido
n dispersión de fragmentos del cuerpo con pérdida de altura y lesión neurológica
¨ Fractura luxación
n flexión y rotación, afectando tanto a columna anterior como posterior
n inestables y lesión neurológica
Fractura-luxación completa de D9-D10 con fractura de D10 y sección medular
Traumatismo dorsal
¨ Fractura tipo Chance
n unión tóraco-lumbar D11-L2 n trazo horizontal posteroanterior a través de
las apófisis espinosas, pedículos y cuerpo n hiperflexión, típicamente por uso inadecuado
del cinturón de seguridad n fractura estable n en niños, a diferencia de los adultos, no suele
asociar lesiones intraabdominales
8 años, tráfico, asiento trasero con cinturón, sin silla adaptada
Trauma lumbosacro
¨ Caída desde altura ¨ Fractura compresión lumbar
(anterior y lateral)
Trauma lumbosacro ¨ Contexto de alta energía, lesión abdominopélvica
¨ Fractura estallido
Trauma medular
n poco frecuente, pero alta morbimortalidad n Epidemiología:
¨ < 2 año: obstétrico ¨ 2 -9 años: accidentes de tráfico ¨ 10-14 años: lesiones deportivas (zambullida)
n RM ¨ identificación de lesiones reversibles en los pacientes
con déficit neurológico incompleto ¨ información sobre el pronóstico
Trauma medular
n Obstétrico: ¨ 1:60.000 parto, cervical, mal pronóstico y alta mortalidad
neonato secundario a traumatismo obstétrico
Trauma medular n Lesión traumática medular CON lesión ósea:
¨ RM: n edema/contusión n hemorragia n sección completa n herniación discal post-traumática n hematoma epidural
Trauma medular n Lesión traumática medular SIN lesión ósea: SCIWORA: (spinal
cord injury without radiographic abnormality) ¨ Lesión medular traumática sin evidencia de lesión ósea en radiografía y/o TC ¨ Mas frecuente en pediatría que en adultos
n SCIWORA: 5% en casuística de Kewalramani ,19% en la de Osenbach; 16% en la de Hadley
¨ Menor elasticidad de la médula espinal con respecto a la columna vertebral (deformidad transitoria de la columna)
¨ 75% en menores de 8 años, con predilección cervical ¨ RM cuando existe sospecha clínica aunque las pruebas radiológicas sean
negativas
DIA 2 CONTUSIÓN MEDULAR DIA 1
Síndromes presdiponentes
¨ Inestabilidad atlantoaxial: n síndrome de Down (hipoplasia de odontoides y del arco posterior
de C1 y lesión del transverso) n enfermedad reumática n Klippel-Feil
¨ Otros: n espondilitis anquilopoyética (fracturas cervicales por
hiperextensión) n mucopolisacaridosis tipo VI, Marfan, osteopetrosis, osteogénesis
imperfecta, estenosis espinal congénita, acondroplasia …
q Epidemiología q Técnicas de imagen q Algoritmos diagnósticos q Peculiaridades de la columna pediátrica q Variantes anatómicas q Traumatismo base de cráneo y cervical q Traumatismo dorsal q Traumatismo lumbosacro q Traumatismo medular q Conclusión
Conclusiones
q Epidemiología traumas medulares en niños de menor edad las fracturas espinales en niños mayores
mayor frecuencia de afectación cervical q Técnicas de imagen: RX, TC y RM q Algoritmos diagnósticos
criterios de riesgo menores de 8 años no algoritmos validados
q Peculiaridades de la columna pediátrica laxitud, hipermovilidad
q Variantes anatómicas osificación pseudoluxación C2-C3
Conclusiones
q Traumatismo base de cráneo y cervical q Traumatismo dorsal q Traumatismo lumbosacro q Traumatismo medular
< 2 años: obstétrico 2 -9 años: accidentes de tráfico 10-14 años: lesiones deportivas (zambullida)
SCIWORA: <8 años, cervical
Conclusiones
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