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Resumen. Se presenta un paciente de 24 añosde edad que fue recibido en el Servicio deUrgencias del Hospital San José de Santiago deChile, quien sufrió traumatismo abiertoabdominal, por arma de fuego, por lo que fueintervenido quirúrgicamente. En el acto operatoriose encontró una lesión transfixiante hepática dellóbulo derecho grado IV, entre el segmento VIII yel segmento V, además de hemoperitoneo de +/-2000 ml. Se pasó una sonda de Sengstaken-Blakemore a través de esta lesión y se insufló elbalón esofágico con 120 ml de suero fisiológicoque detuvo el sangramiento.

El paciente tuvo una evolución tórpida, presentóun gran hematoma hepático, por lo que requirióembolización selectiva, posteriormente elpaciente evolucionó favorablemente, siendodado de alta, a los 30 días de internación.

Palabras clave: Hígado/ lesión/ sonda desengstaken blakemore

Summary. We report a 24 years old patient; hewent to the Emergency Department of San JoseHospital in Santiago de Chile, who had openabdominal trauma, by gunshot, so he underwentsurgery. In the surgical procedure we foundtransfixing hepatic injury in the right lobe gradeIV, between the segment V and VIII, plushemoperitoneum + / - 2000 ml. We introduced aSengstaken-Blakemore tube through this injuryand the balloon was inflated with 120 ml of serumsaline, this solution stopped the bleeding.

The patient had a negative evolution; hepresented a big hematoma in the liver, so we

used selective embolization, subsequently thepatient get well after 30 days of hospitalization.

Keywords: Liver Disease / injury / SengstakenBlakemore

Introducción. El hígado se encuentraparcialmente protegido de los traumatismosexternos por las últimas costillas del tórax; sinembargo es el órgano más sólido, más grandedel abdomen, lo que le hace especialmentevulnerable a los traumatismos compresivos openetrantes. La frecuencia con que este órganoes afectado varía en las distintas series. Sinembargo por lo menos un quinto de lostraumatismos abdominales cerrados querequieren de laparotomía comprometen elhígado y alrededor del 40% de los traumatismosabdominales abiertos que requiere laparotomíatambién lo afecta.

Los traumatismos abiertos por arma blanca o defuego generalmente producen heridaspenetrantes o transfixiantes del hígado condestrucción del tejido hepático a lo largo deltrayecto del agente vulnerable.

Los métodos del tratamiento ante lostraumatismos hepáticos están encaminados acontrolar la hemorragia y la bilirragia; En estetrabajo se profundizó en el estudio del tema y seaprovechó la oportunidad de la admisión de unpaciente con una lesión compleja de este órganopara instaurar un método de tratamiento con lasonda de Sengstaken-Blakemore, lo que ha sidoreportado en la literatura para la solución deestas lesiones.

TRAUMA HEPATICO TRANSFIXIANTE POR ARMA DE FUEGO(CASO CLINICO)42

REVISTA CIENTIFICA UNITEPCCIENCIAS DE LA SALUD

clínico

TRAUMA HEPATICO TRANSFIXIANTE POR ARMA DE FUEGO(CASO CLINICO)

TRANSFIXING HEPATIC TRAUMA GUNSHOT(CASE REPORT)

(Servicio de Urgencia Hospital San José - Santiago de Chile)Autora: Dra. J. Fernández, Dr. Mario Rodríguez Del Rey

Dra. Jimena Fernández: Cirujano General de la Clínica UNITEPCEmail: [email protected]. Mario Rodríguez Del Rey. Cirujano cardiovascular. Jefe de turno y cirujano de emergencias del HospitalSan José – Santiago de Chile

43REVISTA CIENTIFICA UNITEPC

CIENCIAS DE LA SALUD

clínico

Descripción del caso clínico

Paciente de 24 años de edad, sexo masculino,previamente sano, ingresa el 26 de mayo del2006 al servicio de urgencia del Hospital SanJosé de Santiago de Chile, tras haber recibidoun impacto por arma de fuego calibre 22 en áreade hemitorax derecho.

Al ingreso al Hospital presenta hemodinamiainestable, presión arterial de 70/40 mmhg,frecuencia cardiaca de 100 X’, por lo que es

expandido rápidamente con cristaloides ycoloides, presenta una lesión importante por armade fuego, con orificio de entrada en el hemitoraxderecho, sin orificio de salida; se realiza unaradiografía de tórax y abdomen, encontrando elproyectil anterior a la columna lumbar, se realizanlas maniobras de reanimación, pero debido a lalesión exanguinante y a la inestabilidad delpaciente es trasladado rápidamente a pabellón,donde se realiza laparotomía exploradorasubcostal derecha.

Los hallazgos operatorios fueron: • Lesión diafragmática derecha de +/- 3 - 4 cm.• Hematoma del polo superior del riñón derecho• Herida transfixiante hepática del lóbulo

derecho grado IV, que ingresa por el

vértice del segmento VIII y sale por la baseen el segmento V.

• Hemoperitoneo masivo de 2000 cc• Hemotórax derecho.• Proyectil anterior a la columna lumbar

SEGMENTACIÓN HEPÁTICA

HEMOTORAX DERECHO

El procedimiento realizado fue: • Instalación de sonda de sengtaken

Blakmore, que ingresa por el vértice y salepor la base de hígado, quedando el balónesofágico en el trayecto del proyectil en elhígado.

• Se insufla el balón esofágico con 120 ml desolución fisiológica, en forma progresivahasta cohibir el sangrado; el balón gástricose insufla para traccionar el trayecto delproyectil, con lo que deja de sangrar.

• Frenorrafia derecha

• Pleurostomia derecha

• Revisión del resto de la cavidad abdominal,sin encontrar otros hallazgos

• Packin hepático con 10 compresas

• Laparotomía contenido con bolsa de Bogotá

• Posteriormente se traslada a la unidad decuidados intensivos para la reanimacióncon volumen y drogas vasoactivas

• Relaparotomia.- 29/06/2011

• Se talla colgajo de epiplón pediculado

• Se desinfla ambos balones, se retira lasonda de sengstaken blakemore, seintroduce colgajo de epiplon en trayectohepático, observando un mínimo sangradodel lecho hepático, que se electrocoagulay deja de sangrar.

• Hemostasia prolija, aseo con soluciónfisiológica tibia, drenaje tubular en la regiónparietocólico derecho

• Laparorrafia

• Vuelve a sala de cuidados intensivos

Evolución y comentarios. La evolución fuetórpida

Tac de abdomen. Se encuentra un granhematoma subcapsular hepático, que dado queno existía compromiso hemodinánico, se decidemanejo conservador.

Angiografía. Para posible embolizaciónselectiva, que informa hematomaintraparenquimatoso pequeño y hematomasubcapsular de +/- 30 a 40% de la superficiehepática.



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INSTALACION DE LA SONDA DE SENGSTAKEN BLAKEMORE ATRAVEZ DE LA HERIDA TRANSFIXIANTE HEPATICA




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Se realizó embolización segmentaria, el pacientepresentó buena evolución posterior, conestabilidad hemodinámica, sin requerir mastransfusiones, fue dado de alta al mes de iniciadoel cuadro.

Comentarios.- Son múltiples los métodos detratamiento de las lesiones hepáticas, desde lostemporales descritos por Kovanov en 1894,como la compresión digital o con pinzas elásticasdel ligamento hepatoduodenal hasta losdefinitivos como la sutura hepática, la ligadurade los vasos en la herida, el taponamiento deésta y la sutura del colchonero con omento.

Moore, en su clasificación de las lesioneshepáticas designa procederes quirúrgicos deacuerdo con el grado de lesión. FabriceMenengaux, en un estudio en 103 pacientesportadores de traumatismos hepáticos severoshace referencia al tratamiento conservador.

Otros autores, profundizaron en el estudio de losprocederes y conductas a seguir ante los

traumatismos hepáticos planteando que laslesiones que atraviesan el parénquimarepresentan un problema especial para elcirujano y recomiendan el uso de sondas yaspiración; taponamiento con músculo, epiplón,vicryl, gelfoam y gasas, hasta llegar a la ligadurade la arteria hepática.

Las sonda foley y balones de sengstakenblakemore (demetriades 1998) pueden serutilizadas como mecanismo de taponamientotemporal, existiendo varios casos al respecto quevalidan su utilización; algunos de sus beneficiosson:

* Cohibir imediatamente el sangrado.* Reduce al mínimo la frecuencia del

resangrado.* Si al desinflar el balón, o al movilizar la

sonda aparece resangrado, éste seresuelve reinsuflando el balón.

* Es un procedimiento sencillo, de fácilaplicación, mínimo tiempo y bajo costo.



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Aunque la embolización selectiva constituye unaalternativa diagnóstica y terapéutica eficaz en eltratamiento de la hemorragia tardía, eltratamiento de la hemorragia aguda es de vitalimportancia y va a depender de la experiencia ydestreza quirúrgica del personal de urgenciasque recibe al paciente.

Las lesiones hepáticas complejas a pesar de losavances en el área del trauma y del cuidadocrítico aun tienen elevada mortalidad, según lasdiferentes series varían entre un 46% a 86%,especialmente las lesiones por arma de fuegoque transfixian el parenquima hepático y quesiempre serán un desafío para el cirujano deurgencia.

Referencia Bibliográfica.

1.- Hepp J. Aretxabala X; Cirugía hepática. Sociedadde Cirujanos de Chile. 1ra Edición. Santiago deChile. 2002

2.- Carvajal C.; Trauma.Sociedad de Cirujanos deChile. 1ra edición. Santiago de Chile. 2005

3.- Nyhus; El dominio de la cirugía. 4ta edicion.España

4.- Shwarts. Principios de cirugía. 8va Edición. México




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