TRASTORNOS DE LA MOTONEURONA SUPERIOR

FISIOPATOLOGÍA BÁSICA I

Trastornos de la Motoneurona Superior

Neuronas que están contenidas completamente en el SNC.

Motoneuronas que surgen de áreas motoras de la corteza y sus fibras conforme se proyectan a través del cerebro y descienden en la médula espinal.

Esclerosis múltiple (EM)

Lesión de la médula espinal (LME)

Esclerosis lateral amiotrófica (ELA)

Mixto MNS-MNI

Esclerosis Lateral Amiotrófica

Expectativa Realidad

Ice Bucket Challenge

Esclerosis Lateral Amiotrófica

Enfermedad de Lou Gehrig

Afecta selectivamente la función motora

Afecta a personas con mayor frecuencia después de los 50 años de edad.

Hombres presentan la enfermedad casi en el doble de los casos que las mujeres.

Afecta a las motoneuronas en 3 ubicaciones:

• Núcleos hipoglosos en particular.

Núcleos motores del tronco cerebral

Células del asta anterior de la médula espinal (LME)

MNS de la corteza cerebral

Una característica importante de la enfermedad es que todo el sistema sensitivo, los mecanismos de control y

coordinación de movimiento y el intelecto permanecen intactos.

Las neuronas para la motilidad ocular y las neuronas parasimpáticas en la médula espinal sacra también están conservadas.

Stephen Hawking

Amiotrofia y Esclerosis Lateral

• La muerte de las células del asta anterior de la médula espinal provoca desnervación, con la reducción de la musculatura y atrofia de las fibras musculares.

• La pérdida de fibras nerviosas en las columnas laterales de la sustancia blanca de la médula espinal, junto con la gliosis fibrilar, imparte la firmeza o esclerosis a este tejido del SNC.

Amiotrofia

Esclerosis lateral

Etiología y patogénesis• Causa incierta• 5% De los casos son familiares• El resto es esporádico, sin antecedente

familiar.• El gen para un subgrupo de ELA familiar se ha

mapeado para el superóxido dismutasa 1 (SOD1) en el cromosoma 21.

Las proteínas de neurofilamento que funcionan en el transporte axonal de moléculas son destruidas con la ELA

• Se ha sugerido que la patogénesis de la ELA es la lesión exotóxica a través de la activación de los canales iónicos mediados por glutamato.

• También se ha sugerido la autoinmunidad, sin embargo la enfermedad no responde a los inmunosupresores que normalmente se usan para el tratamiento de los trastornos autoinmunes.

Manifestaciones Clínicas

Lesión de la MNS

Debilidad

Espasticidad o rigidez

Alteración del control motor

Destrucción del asta anterior de la médula espinal

Fasciculaciones

Debilidad

Atrofia muscular

Hiporreflexia

• Disfagia• Disartria• Disfonía

La muerte es resultado de afección de los pares craneales y

de la musculatura respiratoria

Tratamiento• No hay cura• Manejo de los síntomas, estado nutricional y

debilidad de los músculos respiratorios.Medicamento antiglutamato: RiluzolAprobado para el

tratamiento de ELA (hasta ahora)

Diseñado para disminuir la concentración de glutamato y retrasar el progreso de la enfermedad.

Los neuroprotectores, las inyecciones de células madre y la electroestimulación del diafragma están en estudio pero no están enfocados en la detención o erradicación de la enfermedad.

Esclerosis Múltiple

Esclerosis Múltiple

Inflamación y destrucción principalmente de la mielina de la materia blanca del SNC.

El SNP está respetado y por lo general no hay evidencia de enfermedad sistémica

relacionada.

La edad de inicio está entre los 20 y

30 años.

Las mujeres resultan afectadas con el doble de frecuencia que los hombres.

Etiología• Se presenta con mayor frecuencia

en personas de ascendencia europea.

• El riesgo de desarrollar EM es 1/40 cuando la enfermedad está presente en un pariente de primer grado. (1/1000 sin ningún familiar relacionado).

• Las personas con el haplotipo HLA-DR2 del antígeno leucocítico humano son particularmente susceptibles.

PatogénesisEsclerosis MúltipleMediado por inmunidad en personas

genéticamente susceptibles

Las lesiones constan de parches desmielinizados duros, de bordes agudos, visibles a través de la sustancia blanca y a veces en la gris del

SNC.

Placas: Resultado final de la degradación aguda de mielina.

En una placa activa hay evidencia de degradación continua de mielina.

Las lesiones contienen pequeñas cantidades de proteínas básicas de mielina y cantidades aumentadas de enzimas proteolíticas, macrófagos, linfocitos y células plasmáticas.

Hay disminución de oligodendrocitos y pueden estar ausentes, en especial en lesiones

antíguas.

Secuencias transversales potenciadas en T2 en tres pacientes diferentes con formas seudotumorales de EM.

Las lesiones tienen predilección por:

Nervios ópticos

Sustancia blanca periventricular

Tronco cerebral

Cerebelo

Sustancia blanca de la médula espinal

Se ha demostrado que las lesiones se presentan en dos etapas:

1. Desarrollo secuencial de

pequeñas lesiones inflamatorias.

2. Las lesiones se extienden y se consolidan, se presenta

desmielinización y gliosis (cicatriz).

Se desconoce si la inflamación de la primera etapa está

dirigida contra la mielina o contra los oligodendrocitos

que la producen.

Manifestaciones clínicas y evolución

Desmielinización de fibras nerviosas de la sustancia blanca

Cerebro, médula espinal y nervio óptico

En el SNC la mielina es formada por oligodendrocitos

En el SNP existen células de Schwann

Alta resistencia eléctrica y

baja capacitancia:

aislante eléctrico

Anomalías de la conducción:Disminución de la velocidad de

conducción.Bloqueos de la conducciónLa interrupción de la conducción neuronal en los nervios desmielinizados se manifiesta con síntomas de acuerdo a la ubicación y extensión de la lesión.

Áreas dañadas y funciones alteradas

Nervio óptico Campo visual

Áreas corticobulbares Lenguaje y deglución

Tractos corticoespinales Fuerza muscular

Tractos cerebelares Marcha y coordinación

Tractos espinocerebelosos Equilibrio

Fascículos longitudinales mediales

Función de la mirada conjugada de los músculos extraoculares

Columnas celulares posteriores de la médula espinal

Posición y sensación vibratoria

Una persona por lo demás sana se presenta con un episodio agudo o subagudo de parestesias, neuritis óptica, diplopía o tipos específicos de parálisis de la mirada.

ParestesiasAdormecimiento,

hormigueo, sensación de ardor o presión en la cara o

en las extremidades afectadas

Neuritis óptica

Visión nublada o pérdida de la visión en parte del

campo visual con dolor al mover el globo ocular

Marcha anómala

Disfunción vesical y sexual

Vértigo

Nistagmo

Fatiga

Alteraciones del lenguaje

Estos síntomas duran varios días y después de un período de función relativamente normal, aparecen nuevos síntomas.

Manifestaciones psicológicasPodrían representar una reacción emocional a la

naturaleza de la enfermedad o por

afección de la sustancia blanca de la corteza

cerebral.

Depresión Euforia Falta de

atención ApatíaOlvido y

pérdida de memoria

FatigaEs uno de los problemas más

frecuentes en personas con EM.

Se describe como una sensación de poca energía generalizada que no se relaciona con depresión y es diferente de la debilidad.

Tiene un impacto dañino en las actividades de la vida diaria y en la

actividad física.

Curso de la enfermedadRecaídas-remisiones

Episodios de empeoramiento agudo con recuperación en un curso estable

entre las recaídas.

Secundaria progresivaDeterioro neurológico gradual con o sin recaídas agudas superimpuestas en una

persona con enfermedad previa de recaídas-remisiones.

Primaria progresivaDeterioro neurológico casi continuo

desde el inicio de los síntomas.

Recaída progresivaDeterioro neurológico gradual desde el inicio de los síntomas pero con recaídas

superimpuestas subsecuentes.

DiagnósticoUn diagnóstico definitivo de EM requiere evidencia de uno de los siguientes patrones:

Dos o más episodios de exacerbación separados por un mes o más y que dure más de 24h, con recuperación subsecuente.

Historia clínica de exacerbaciones y remisiones claramente definidas con o sin recuperación completa, seguidos de progresión de los síntomas durante un período de por lo menos 6 meses.

Progresión lenta y gradual de signos y síntomas durante un período de por lo menos 6 meses.

Aunque no hay prueba de laboratorio para diagnosticar EM. Es útil el estudio de LCR:Un porcentaje de personas con EM tienen

elevación de las concentraciones de IgG.Las concentraciones de proteína total o de

linfocitos pueden estar ligeramente elevadas.

Estos resultados se pueden alterar en varios trastornos

inflamatorios y no específicos de la EM.

Tratamiento• Modificación del curso y

manejo de los síntomas primarios de la enfermedad.

• La fisioterapia puede ayudar a mantener el tono muscular.

• Evitar la fatiga excesiva, deterioro físico, estrés emocional, infecciones virales y temperatura ambiental extrema (podrían precipitar una exacerbación de la enfermedad).

Mantener un estilo de vida saludable, incluyendo buena

nutrición , reposo y relajación

adecuados.

FármacosCaen en tres categorías:1. Para ataques agudos de los episodios

desmielinizantes.2. Para modificar el curso de la enfermedad.3. Para tratar los síntomas del trastorno.

Los corticoesteroides son la piedra angular del tratamiento de los ataque agudos de EM.

• Reducen la inflamación• Mejoran la conducción nerviosa• Tienen efectos inmunitarios importantes.• La administración a largo plazo no altera el curso de la

enfermedad y tiene efectos secundarios dañinos.

Fármacos

Interferón beta

Acetato de glatiramer

Mitoxantrona

Interferón Beta• Citocina que actúa como favorecedor

inmunitario.• Se administra por vía parenteral y es bien

tolerado.

Síntomas semejantes al refriado durante 24 a 48h después de la

inyección, desaparecen después de 2 a 3 meses de tratamiento.

Efecto

s secu

ndarios

Acetato de glatiramer• Polipéptido sintético que estimula partes de la

proteína básica de mielina.• Mecanismo de acción desconocido: parece

bloquear las células T que dañan la mielina al actuar como un señuelo para la mielina.

• Se administra diariamente por vía subcutánea.

Mitoxantrona• Antineoplásico.• Evita la ligadura de las cadenas de ADN y

retrasa la progresión del ciclo celular.• Tiene proiedades inmunoreguladoras.

Náuseas y alopecia.Efe

ctos s

ecundario

s

Otros fármacos• Anticuerpo humanizado monoclonal

natalizumab: Supresión de la entrada de leucocitos al SNC.

• Dantroleno.• Bablofén o diazepam.• Colinérgicos y antidepresivos.

Se recomienda una dieta alta en fibra para personas con EM que presentan estreñimiento.