República Bolivariana de Venezuela
Ministerio del Poder Popular para la Educación Universitaria
Universidad Nacional Experimental Rómulo Gallegos
Área: ciencias de la Salud
Núcleo-Calabozo
Calabozo, Estado Guárico, Septiembre del 2015.
FACILITADOR:
Licda. Sulaima
Participantes:
Br. Aslhi Serrano
Br. Andres Carpio.
Br. Melvin Tovar.
Br. Carlos Garcias.
Br. Alfredo solorzano.
Br. Ruskelin Martínez
Br.Gil Gilber
Br. Vanessa Garrido
Br. Flor Montoya.
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ASPECTOS PSICOLÓGICOS DE LA RELACIÓN MÉDICO - PACIENTE
3er año sección 03
Grupo N°1
LA RELACIÓN MÉDICO PACIENTE
Las relaciones interpersonales pueden ser de distintos tipos, algunas
de carácter superficial y otras de mayor complejidad, como la que tiene lugar
entre el médico y su paciente, en la cual el médico en su condición de
profesional debe estar dispuesto a brindar su ayuda en forma humanitaria y
sensible, pilar sobre el que descansa el nivel de satisfacción de la atención
médica. Esta relación ha existido desde los albores de la historia y ha ido
variando de acuerdo con los cambios que ha experimentado a través de los
tiempos la conciencia entre los hombres, desde la mentalidad mágica
dominante en las sociedades primitivas hasta la mentalidad técnica que
prevalece en los tiempos actuales.
La relación médico-paciente (RMP) es una modalidad de las múltiples
relaciones interpersonales que realiza el hombre. Esta permite al enfermo
satisfacer su deseo y necesidad de salud y al médico, cumplir con una de
sus funciones sociales más importantes. La historia de la relación médico-
paciente es más antigua que la medicina misma. Cuando esta última se
encontraba aún en sus albores, ya se establecía una relación entre el
hombre enfermo y aquel otro responsabilizado por un imperativo social: el
restablecimiento de la salud del que se enfermaba (chamán, sacerdote u
otros). Es posible descubrir referencias sobre la relación médico-paciente en
casi todas las civilizaciones antiguas con las concepciones místicas
dominantes, que veían al médico como un representante de los dioses.
Consideraban que dicha relación había sido engendrada en el cielo y
que era tan antigua como los dioses mismos. La relación entre el médico y el
paciente era ya entonces un formidable agente terapéutico utilizado con todo
el empirismo y la ausencia de conocimientos científicos que es posible
imaginar en los hombres de tan remota época. En todas las civilizaciones los
métodos subjetivos han sido de mucha ayuda en la mejoría del ánimo del
paciente. En el antiguo Egipto se le concedía gran importancia al relato del
enfermo, que exponía no sólo los síntomas subjetivos, sino también las
causas a las que atribuía su enfermedad. No se debe pasar por alto a
filósofos tan importantes como Sócrates, Platón y otros que plantearon que
no se podía intentar la curación del cuerpo sin pretender la curación del
alma. El reconocimiento del valor de la relación médico-paciente y su
importancia desde el punto de vista psicológico, está entroncado
noseológicamente con el reconocimiento del valor de la visión integral del
hombre. Es por eso que la escuela hipocrática, con su insistencia en que el
hombre no es sólo un ente físico, sino un conjunto inseparable con lo
psíquico y su énfasis en la importancia del medio ambiente y de la relación
médico-paciente, constituye un hito decisivo en el desarrollo científico de la
medicina.
Así, se refleja a lo largo de la historia que la visión médica respecto a
la relación en cuestión, se ha pronunciado en dos direcciones
fundamentales: la de quienes, como Hipócrates, han considerado que estos
aspectos son de primer orden, y la de los que la consideran secundaria. En
este sentido, la revolución científico-técnica que ha tenido lugar con el paso
de la historia, ha reforzado aún más estas direcciones e incluso, ha creado
nuevas expectativas, posibilidades y contradicciones.
Otro punto que se debe considerar en la comprensión de dicha
relación es su condicionamiento sociohistórico, puesto que ella depende de
manera decisiva de la ideología y las normas éticas dominantes en la
formación socioeconómica históricamente determinada en que se encuentra
enmarcada, ya que toda relación interpersonal es social en su esencia y
refleja el conjunto de las relaciones sociales que la determinan. Las
relaciones interpersonales tienen un carácter complejo y poseen una serie de
componentes que se relacionan mutuamente: económicos, clasistas,
partidistas, profesionales, jurídicos, morales, psicológicos y educacionales.
La dinámica de este tipo de relación depende de los objetivos, demandas e
intereses puestos en juego en situaciones concretas, donde predomina uno u
otro componente. Al igual que otros sistemas de relaciones o
microestructuras sociales, la relación médico-paciente, por una parte, se
modifica bajo el influjo de las transformaciones históricas y por otra, mantiene
un núcleo estable en su desarrollo frente a la totalidad de los cambios
sociales. La dinámica de los componentes que intervienen en las relaciones
interpersonales y especialmente en la médico-paciente, se expresa en el
hecho que tanto el médico como el paciente tienen individualidad, son
irrepetibles. La individualidad de la personalidad es necesario analizarla en
su triple dimensión: general, particular y singular. El hombre no es ajeno a su
tiempo ni a las condiciones histórico-concretas de la sociedad en que vive en
sentido general.
El reflejo de las relaciones sociales de este nivel, a través de una
actividad mediatizada por relaciones directas e indirectas con los demás,
contribuye a la formación de características de personalidad con cierto grado
de semejanza entre numerosas personas. En la práctica médica la tendencia
más frecuente es valorar los problemas orgánicos que aquejan al sujeto sin
integrar a ellos las características de su personalidad y la percepción que
tiene de su problema, así como sus condiciones sociales y las circunstancias
que pueden estar determinándolos o al menos, agravándolos.
Práctica médica
La medicina no es sólo un cuerpo de conocimientos teórico-prácticos,
sino una disciplina que tiene fundamento en cuatro elementos: El médico,
como agente activo en el proceso sanitario. El enfermo, como agente
también activo que es “paciente” porque padece, sufre. La entidad
nosológica, la enfermedad que es el vehículo de la relación médico-paciente.
El contexto o trasfondo en el que se da la práctica terapéutica. La práctica de
la medicina, encarnada en el médico, combina tanto la ciencia y la tecnología
como el arte de aplicar conocimientos, saberes y valores en el servicio de
salud. Esta conjunción tridimensional gira alrededor de la interacción médico-
paciente, núcleo necesario para que la acción médica pueda intervenir en la
necesidad del enfermo. En relación al paciente, en el escenario terapéutico
se establecen además vínculos con otros agentes de salud (enfermeros,
auxiliares de enfermería, técnicos en radiología, psicólogos, asistentes
sociales, técnicos en rehabilitación, terapeutas farmacéuticos, odontólogos,
fisiatras, etc.) que intervienen en el proceso. La interacción médico-paciente
tiene lugar, como en toda comunicación social, en un ambiente determinado
o en un marco inmediato en el que se integran una serie de circunstancias
complejas de todo tipo.
A diferencia de otras disciplinas, la práctica médica se caracteriza por
una estrecha relación entre el profesional que la ejerce y la persona que
solicita el servicio. No obstante, debemos insistir que tal correspondencia
está matizada y en ocasiones determinada por el contexto histórico, cultural,
social y económico en el que el saber y la práctica médica se insertan por lo
mismo y está supeditada a factores humanos. En el trabajo científico y
cotidiano que realiza el médico, surgen múltiples problemas de carácter
bioético. En realidad la práctica científica, pero sobre todo la práctica médica,
reclama constantemente la necesidad de dar respuesta a problemas de esta
naturaleza. El juramento hipocrático implica un sentido de compromiso que el
médico establece consigo mismo y con su propia comunidad, y una
obligación infranqueable, indeclinable que permite el ejercicio de la medicina.
Los pitagóricos definían la salud como la armonía del cuerpo en
equilibrio con los elementos; combinación milagrosa que da lugar a la vida.
La idea de la vida ética, clave del pensamiento socrático, consolida la
concepción del cuerpo humano, dando un carácter biológico por encima del
de santidad; esto dio la concepción de una medicina integral al cuidado del
cuerpo y el alma, que es también como se concibe la ética. La primera gran
razón por la que no hay posibilidad de medicina sin ética, es la liga
indestructible que existe entre el saber y el poder. Este último entendido
como un principio de vida o de muerte, es decir, el poder médico puede ser
de creación o destrucción. Esta ambivalencia vida-muerte, sólo la ética lo
resuelve, y recordemos que Asclepio, Dios griego de la medicina es hijo de
Apolo, o sea de la luz, razón y vida, pero él provenía de la tierra, del
inframundo; es decir es una deidad de muerte. Como él, la medicina se
mueve en estos ámbitos.
La segunda razón es el problema de las relaciones humanas, que a lo
largo de la historia han sido de dominio, amo – esclavo, sujeto – sujeto, en
medicina esto se acentúa, porque la relación es asimétrica por definición:
existe una natural desventaja y dependencia del paciente con respecto al
médico, aunado a esto persiste el hecho de que la enfermedad es una
situación límite entre nuestra propia condición y ante la muerte, hecho que
nos confronta en el sentido de que el hombre sobrepasa su naturaleza
biológica, al ser un individuo con carácter moral, cultural e histórico, es decir
trascendemos el aspecto biológico, pero la enfermedad nos recuerda este
aspecto.
Aspectos psicológicos
La RMP se puede analizar desde diversos puntos de vista. Podemos
estudiarla en sus aspectos éticos, legales, medico-administrativos, históricos
y psicológicos. Es a este último aspecto, el psicológico, al que vamos a
dedicarnos en este trabajo. La importancia de las implicaciones psicológicas
de la RMP son reconocidas desde la antigüedad, sin embargo no es hasta la
creación del psicoanálisis por Freud que se le estudia, describe y aplica de
una forma sistemática. Freud llamó transferencia a la reacción sentimental
que desarrolla el paciente hacia su médico y que se produce por el
desplazamiento de afectos de una persona a otras (en este caso del paciente
al médico), se trata de contenido inconsciente producto de vivencias
infantiles que una persona evoca cuando está en condiciones de tensión
emocional, como es el caso de una enfermedad. Se pueden transferir
actitudes y sentimientos positivos como el amor, gratitud, admiración,
confianza, etc. O sentimientos negativos como el odio, resentimiento, celos,
desconfianza, etc. Llamó contratransferencia a los sentimientos que el
médico siente hacia su paciente, que también pueden ser positivos y
negativos. Ambos procesos son inconscientes y automáticos. Es obvio que el
médico debe procurar que la actitud de su paciente ante la consulta sea de
aceptación, simpatía y confianza, al igual que la actitud del médico, con el fin
de lograr una alianza terapéutica idónea. La alianza terapéutica es el proceso
interpersonal entre médico y paciente que asegura un fiel cumplimiento de
las indicaciones, prescripciones o recomendaciones por parte del paciente y
un trato honesto por parte del médico.
La calidad de la alianza terapéutica es la más segura forma de
predecir del éxito del tratamiento:
• Los casos con resultados terapéuticos pobres muestran una mayor
evidencia de procesos interpersonales negativos: interacciones hostiles y
complejas; desconfianzas mutuas, etc.
• Los éxitos terapéuticos están precedidos siempre de una relación empática,
franca, sintónica y honesta; con una adecuada comunicación, donde el
diálogo enriquecedor preside el encuentro.
• La mayoría de las demandas por mala praxis médica han sido
consecuencia de un fracaso en la calidad de la alianza terapéutica y no por
fallas en las habilidades técnicas de aspectos anatomoclínicos del galeno.
El diálogo en la Relación Médico- Paciente
El diálogo fue introducido en la Grecia clásica por Platón, como
instrumento intelectual para develar la verdad. Aplicado a la RMP lo usamos
como una técnica de comunicación humana en el cual surgen emociones,
pensamientos y razonamientos que generan cambios positivos en las
actitudes negativas de las personas (pacientes en este caso), ya que permite
tener diferentes perspectivas de un problema. A través del diálogo podemos
tener diversos puntos de vista que nos permite evaluar un mismo problema
de distintas maneras y buscar varias soluciones para escoger la más
prometedora e influir en el estado de salud. Es por ello que al dialogo, se le
atribuye un rol curativo, educativo y preventivo, pero además sirve para que
el propio profesional mejore el conocimiento sobre sí mismo y por ende
fortalezca su personalidad. El profesional de la salud que utiliza regularmente
un diálogo adecuado y constructivo, enriquece el capital de sus ideas,
madura emocionalmente y profundiza su sabiduría.
Desde esta perspectiva, el diálogo es una comunicación interactiva,
que se desarrolla en un clima armónico entre el médico y el paciente,
permitiendo generar nuevos conceptos a partir de las ideas de ambos y
llegar a consensos sin despotismo, que mejoren la salud de todos los
implicados. No se trata de imponer el propio criterio, sino de convencer con
argumentos lógicos, evitando los sofismas. O de entender al otro, para lo
cual tenemos que estar dispuestos a conceder la razón a quien quiera que la
tenga, con lo que todos salimos ganando.
En nuestro diálogo con el paciente es más importante saber preguntar
que saber afirmar. La pregunta se debe hacer con intención de que el
paciente se dé cuenta de lo que desconoce que debería conocer, por lo que
es necesario intuir que es lo que no sabe nuestro paciente. Al preguntar se
evoca un caudal de consecuentes interrogantes que estimularan reflexiones
reveladoras. “El diálogo busca que el otro encuentre sus propias respuestas,
se trata no de responder al otro sino de iluminar el camino hacia las propias
verdades, ayudar a dar a luz, (Bohorques, 2009) A este método socrático
(defendido por Sócrates) con el que, mediante preguntas, el discípulo (o
paciente) descubre nociones que posee ocultas se le llama Mayéutica, que
es voz griega que significa partera. La madre de Sócrates era partera, de
donde le vino a este filósofo griego la idea de dar ese nombre a la
mencionada técnica. La mayéutica es usada, hoy día, como técnica
importante en la Terapia Cognitiva, la cual es una de las prácticas de
psicoterapia más usada y con gran reconocimiento científico.
“Varios médicos se han preocupado por el papel del diálogo en la
relación entre médico y paciente. Además de permitir el abordaje y búsqueda
de soluciones al problema de salud consultado, el diálogo contribuye a que el
paciente analice aspectos de su vida que influyen en su salud y a que el
médico aprenda de las diversas facetas de la condición humana, a ser más
tolerante, comprensivo y asertivo. El médico es la primera medicina, decía el
psiquiatra húngaro Michel Balint, ya que a través de su entrega en el diálogo
éste fomenta la respuesta” (Bohorques, 2009) terapéutica.
Es necesario advertir que no toda comunicación entre médico y
paciente es diálogo constructivo. Una conversación intrascendente, sobre
temas banales que no aporta nada al crecimiento personal o a la salud no es
un diálogo constructivo. Por ejemplo hablar con el paciente sobre el clima,
las características del paisaje o cosas banales, pueden servir para entrar en
confianza, pero no servirá para aportar algo saludable al mismo. Enredarse
en una discusión con el paciente tampoco es un diálogo edificante, y si no se
maneja bien la discusión, puede ser perjudicial para ambos y romper con la
relación. Para entender mejor estas ideas, vamos a ilustrarlas con un diálogo
imaginario entre un médico y un paciente en una consulta externa, cualquier
día.
Imaginemos un paciente a quien se le ha diagnosticado recientemente
hipertensión arterial moderada. Nuestro paciente es un hombre de 40 años
de edad, llanero, casado, con hijos, activo y emprendedor, al que durante un
operativo de salud se le detectaron cifras de T A elevadas y fue referido al
ambulatorio, donde se le indicó dieta hiposódica y medicación. En sucesivas
visitas el paciente continúa con cifras de tensión elevadas y reconoce que no
está tomando el tratamiento correcta y disciplinadamente.
En estas circunstancias el médico tendrá varias alternativas: una de
ellas sería explicar vehementemente las características de la enfermedad y
los riesgos para la salud de su conducta desaprensiva, lo cual es
absolutamente necesario que haga el médico y el resto del personal. Otra
alternativa puede ser utilizar técnicas de condicionamiento operante como un
regaño muy fuerte (castigo) y felicitación afectuosa cuando cumpla con el
tratamiento (premio), pero estos regaños pueden ser vividos como un
rechazo (transferencia negativa) y el paciente deserte, se pierda y abandone
el control, lo cual es un fracaso para el médico. Otra opción, más profunda,
inteligente y efectiva, sería que el médico se plantee que el paciente está
haciendo una negación (mecanismo de defensa inconsciente) y resistencia a
su enfermedad, porque cada pastilla que toma es un recordatorio de que es
un enfermo, que ha perdido vitalidad, que ya no es el mismo hombre fuerte y
sano que era, etc. Son fantasías inconscientes que repercuten en el estado
de ánimo, en la conducta y en el rendimiento de la persona, y que un médico
preparado en aspectos psicológicos de la medicina debe plantearse. Mas, no
debe decirle al paciente directamente: “¡usted está haciendo una negación!”
porque no lo entendería o quizá piense el paciente: “¿este médico como que
se volvió loco?”
Utilizando el Diálogo propuesto en la RMP, la comunicación se daría,
palabras más palabras menos, de la siguiente forma:
Médico:”… veo, Juan, que te sobran muchas pastillas de las que te
mandamos….”
Paciente: “Sí doctor (o doctora)… es que se me olvida tomarlas, usted
sabe… las ocupaciones”
Médico: “Ah… ¿y se te olvidan mucho las cosas?... ¿se te olvida cobrar el
queso que vendes?”
Paciente: “ja, ja, ja… doctor, usted y sus vainas… eso no se me olvida”
Médico: “que interesante, eso no se te olvida y tomar las pastillas si… ¿por
qué será?
Paciente:” Bueno, es que si no cobro no como, ni mantengo los chamos… ¡ni
le doy plata a la mujer! Ja, ja”
Médico: ..ja,ja… “¿y si no tomas las pastillas… que te puede pasar?”
Paciente: “la enfermera me dijo que me podía dar un trombo en el cerebro”
Médico: “la enfermera te dijo… ¿y tú qué crees?”
Paciente: “es que me aburro, me… “
Médico:” ¿te pone triste… o te angustia… o te preocupa? “
Paciente: “Sí doctor, algo así”
Médico: “¿es que sientes que ya no eres el mismo Juan, fuerte y
emprendedor… o piensas que no vas a tener la misma potencia… y el
tratamiento te recuerda la enfermedad?
Paciente: se queda pensativo
El médico permite un momento de reflexión, entiende que está
removiendo sentimientos intensos en su paciente. Si tiene suficiente
confianza puede tocar el hombro del paciente para que sienta que hay
solidaridad, empatía y comprensión (el contacto humano es muy alentador,
pero debe hacerse en el momento adecuado y con el paciente adecuado, si
no puede mal interpretarse). Espera que el paciente retome el diálogo. Si
pasan más de 30 segundos, aproximadamente, el médico puede reiniciar el
diálogo, ayudando a su paciente a reflexionar. Como pensando en voz alta
cometa: “a los seres humanos nos cuesta aceptar que somos vulnerables,
que podemos enfermar, o que necesitamos tratamiento… no nos gusta
demostrar debilidades… cuando a mí me ordenaron que usara lentes me
costó aceptarlo porque al ponérmelos me recodaba que ya no tenía la misma
vitalidad, que la gente me vería como más viejo, más débil… y eso me
angustiaba, por eso tardé en aceptarlo. Claro, con el tiempo uno lo acepta y
ya no puede estar cómodo sin ellos”. Comentarios como este suelen
“iluminar el camino hacia las propias verdades “ y el paciente se siente
aliviado, comprendido, permitiéndole hacer consciente los mecanismos de
defensa que le impiden aceptar que es vulnerable y que como cualquier ser
vivo pude enfermar , y así aceptar su tratamiento y régimen de dieta.
En muchas oportunidades a los pacientes les cuesta hacer conciencia
de enfermedad, lo cual descorazona a muchos médicos, haciéndolos sentir
impotentes, frustrados, irritados, y terminan por agredir al paciente con
sarcasmos, ironías o incluso abiertamente. Es frecuente ver a un médico
insultando y echando del consultorio a su paciente. “Si no se va a tomar el
tratamiento se me va de aquí” se le oye decir al médico. O también “quien es
el médico, usted o yo” etc.
Si este es el caso, si se siente incómodo, el médico ha sido víctima de
una contratransferencia negativa y por lo tanto debe revisar él sus
mecanismos de defensa desadaptativos. Al hacerlo fortalecerá su
personalidad, de no hacerlo habrá perdido una gran oportunidad para
conocerse a sí mismo y no podrá corregir sus deficiencias como clínico. Es
importante insistir ahora que el acto médico se ha venido convirtiendo, en los
últimos años, en una suerte de aplicación rígida de técnicas o conocimientos
científicos en el diagnóstico y la terapéutica, centrándose en las
consideraciones de los “datos positivos” que aporta el paciente o su familia.
Es decir los datos, únicos y exclusivos, que van a servir para configurar el
cuadro clínico, restándole importancia a los relatos del paciente que no
aportan elementos o criterios para este cuadro. Rehuyendo así entrar en el
ámbito de lo íntimo del paciente, que es, precisamente lo que tiene sentido
para él. En consecuencia, el médico pierde la oportunidad de aplicar un
elemento curativo de primer orden: escuchar, entender y relacionarse
empáticamente, que como es harto sabido tiene un efecto placebo
indiscutible. Si el paciente quiere contarnos una intimidad, un detalle de su
vida, escuchémosle con atención, allí puede estar la clave de su mejoría.
Pongamos un nuevo ejemplo:
Viene a la consulta un paciente masculino de 20 años de edad,
soltero, obrero calificado, acompañado por su madre, porque desde hace 3
años está presentando convulsiones tónico-clónicas generalizadas. Me
informa que ha consultado con varios médicos, incluyendo especialistas en
esa patología; siempre le han pedido estudios especiales (neuroimagen,
EEG, etc.) que resultan normales, le indican fenobarbital y otros
anticonvulsivantes, con lo que mejora el cuadro clínico (datos positivos) pero
él no deja de sentirse preocupado y angustiado por su problema existencial
(dato no-positivo o no contribuyente).
En el curso de la entrevista nos dimos cuenta que existía una evidente
incomodidad, entre la madre y el paciente, pero en lugar de obviar este
elemento provocamos que lo plantearan abiertamente en la consulta. El
paciente se queja que su madre “no lo deja en paz”, ya que está
permanentemente vigilando lo que él hace. Aprovechando que su madre está
presente le preguntamos:
Médico: “¿es cierto lo que dice Pedro?”
Madre: “Es que ya no es lo mismo, porque con esa enfermedad le puede
ocurrir algo malo…”
Médico: “¿Qué crees que le pueda ocurrir?”
Madre: “No se… algo…” -dice mientras trata de contener el llanto.
Médico: “¿te lo dijeron los médicos?”
Madre: “No, no me lo han dicho…” – llora, ya sin poderlo evitar - “Perdóneme
doctor… es que…”
Médico: “Qué te tengo que perdonar”
Madre: “Que me puse a llorar aquí”
Médico: “¿Qué tiene de malo que llores aquí? si aquí se viene a llorar y reír…
es normal…”
Es muy importante que el médico deje que los pacientes expresen sus
emociones en la consulta. Como las emociones se contagian, muchas veces
los médicos nos sentimos angustiados porque no sabemos qué hacer con el
llanto, el miedo o la rabia de los pacientes o sus familiares y entonces
cambiamos el tema, tratamos de calmar a la persona que está llorando o le
ofrecemos curas milagrosas. Creemos que la labor nuestra es solo técnico-
científica, lo cual es parcialmente cierto.
Médico: “¿les ha preguntado a los médicos qué puede y qué no puede hacer
su hijo?”
Madre: “No, en realidad no les he preguntado… pero yo supongo…”
Médico: “No es mejor que les preguntes…”
Madre: “Y ¿usted qué me dice, doctor?” – pregunta entre lágrimas, miedo y
esperanza.
Médico: “Yo te recomiendo que le preguntes a su médico… entiendo que
debes estar muy preocupada con las crisis que tuvo tu hijo, pero lo más
probable es que te estés angustiando demasiado, sin tener una información
completa de la enfermedad y seguramente tu miedo te haga sobreprotegerlo
y eso lo incomode mucho a él”.
Paciente: “Es que me siento un inútil con la exagerada vigilancia… ya no soy
el mismo de antes”-comenta con evidente enojo.
Médico: Te comprendo: tú estabas acostumbrado a vivir libre, sin vigilancia,
pero trata de comprender a tu mamá. ¿Si tuvieses un hijo con unas crisis así,
no te preocuparías?
Paciente: Sí, creo que sí.
En la siguiente visita los dos estaban mucho más tranquilos, habían
hablado con su médico tratante, quien les explicó los cuidados propios de la
enfermedad, dialogaron entre ambos y aclararon sus puntos de vista. Si el
médico le saca el cuerpo a los elementos “poco importantes” del diálogo -
poco importantes porque no forman parte de los datos que contribuyan a
configurar el cuadro clínico o a la terapéutica- perderá la oportunidad de
entrar en el ámbito más importante de su paciente: sus vivencias.
Los modelos de comunicación médico-paciente:
Históricamente muchos modelos han sido descritos para representar
esa relación, el más común y prevalente hoy en día es el Paternalista, que
dicho sea de paso, ya no es bien aceptado por los pacientes. Es a través de
su descripción que se intenta identificar el papel de cada uno de los
integrantes de la relación médico-paciente, con descripciones de la actividad
médica en su rol de proveedor y cómo los valores del paciente se incorporan
en la toma de decisiones terapéuticas. El tema es muy extenso, por lo que
nos limitaremos a hablar de los cinco modelos generales que son, de mayor
a menor aceptación los siguientes:
I.- Que observan la Presencia de valores de los pacientes, y por tanto
su autonomía.
1. PARTICIPATIVO.- En el modelo se discute y desarrolla valores con
el paciente, recomienda tratamiento respetando los valores y coadyuva al
paciente en la selección adecuada del plan médico a seguir. La decisión la
realiza el paciente, con base a la información recibida. Es decir, desarrolla e
identifica a través de una discusión en colaboración con su médico las
mejores alternativas para él.
2. INFORMATIVO.- El médico proporciona información y opciones,
pero la decisión es del paciente. Los valores del paciente los determina él
mismo, e igual que el anterior, con base a la información recibida toma la
decisión terapéutica que más le convence.
II.- Que observan regularmente los valores del paciente.
1. INTERPRETATIVO. El médico proporciona al paciente información,
opciones y consecuencias, le ayuda a identificar los valores y recomienda el
tratamiento en relación con éstos. El paciente también toma la decisión, pero
en los valores de los pacientes al existir un posible desconocimiento,
requiere clarificación e identificación en algunos casos.
III.- Que no observan o atienden los valores del paciente.
1. PATERNALISTA.- En éste modelo, que como se mencionó es el
más frecuente, el médico activamente selecciona la intervención que ha
determinado como la mejor para el paciente y su bienestar. El galeno toma la
decisión terapéutica, y los valores del paciente obviamente son determinados
por el médico, y el paciente sólo tiene que cumplirlo.
2. INSTRUMENTAL.- Este modelo ya casi no se ve, afortunadamente,
se caracteriza en que el médico selecciona un tratamiento que permita
cumplir con su objetivo, sin considerar en lo absoluto las preferencias del
paciente. Igual que el anterior, el médico toma la decisión terapéutica, no hay
intervención del paciente en la decisión y por consecuencia encontramos una
ausencia de valores del paciente. Otro factor agregado, que no podemos
eliminar, es la interacción de un tercer componente en esta relación que es el
sistema de salud al que acude el paciente. Este factor interactúa al brindar
mayores recursos diagnósticos o no al médico, lo que influye en la confianza
y calidad de la atención brindada; si bien, esto no debiese ser un
componente fundamental en este vínculo, el modelo de mercado, en donde
el intercambio de compra-venta permanece incluido, la visión del paciente se
ha modificado al solicitar estudios de laboratorio y gabinete que le brinden
una tranquilidad falsa por costo elevado, lo cual ha propiciado una mala
práctica que tiene como finalidad evitar la demanda, esquema que se conoce
como medicina defensiva, es decir, es una demasía de servicios, en
ocasiones es sobreutilización de recursos diagnósticos, pero no sólo por los
médicos, sino también algunas instituciones.
Es la sobremedicalización con el objeto de evitar demandas por parte
de los pacientes; esto desde luego no significa calidad, ni un mejor vínculo
en la relación médico-paciente, es sólo una protección de orden jurídico. El
reto desde la perspectiva del médico es retornar al estudio integral, objetivo,
analítico y crítico que permita identificar a la persona como ser humano
integro, recordemos que la definición de salud de la OMS habla que ésta es
el bienestar bio-psico-social y no sólo la ausencia de enfermedad. Conocer la
magnitud del padecimiento de nuestro paciente, no sólo su enfermedad, es
decir conocer al sujeto no al objeto, en donde los principios básicos de la
bioética se reflejan: beneficencia y no maleficencia, autonomía y justicia.
FACTORES QUE INFLUYEN EN LA RMP
1) El ambiente donde se realiza la entrevista
2) El grado de participación del paciente
3) La edad del paciente
4) La actitud y estilos del paciente y el médico.
5) Formación profesional del médico
6) Satisfacción laboral
1) Relación médico-paciente según el ambiente donde se realice.
RELACIÓN MÉDICO-PACIENTE EN URGENCIA
En una sala de emergencia, la R M P se desarrolla de una forma
acelerada por la necesidad de diagnosticar y tratar prontamente. Encima,
generalmente el médico tiene muchos pacientes-impacientes que atender, lo
que aumenta las exigencias de prontitud, oportunidad y eficacia; lo cual pone
a prueba el temple y autocontrol del médico y la destreza en clasificar las
prioridades. Se debe tener cuidado en proteger la intimidad del paciente,
muchas veces vulnerada en estas circunstancias. También el personal debe
evitar contagiarse con el estado de angustia, dramatismo e incertidumbre
que reina en estos lugares, por razones obvias. Es imprescindible que el
personal de guardia haya descansado suficiente antes de empezar un turno
de emergencia y que este no dure más de 8 horas.
Se sabe por experiencia que el personal de salud, pasado ese lapso
en estado de tensión continua, comienzan a cometer errores, a sentirse
irritados y con cambios de humor, que por un mecanismo de defensa,
denominado desplazamiento, vierten sus conflictos contra las personas más
débiles y cercanas, que en este caso suelen ser los pacientes o el personal
subordinado (en términos de sabiduría popular se dice que “la cuerda rompe
por lo más delgado”). También es probable un mecanismo de defensa
denominado acting-out , que cosiste en explosiones de violencia ante
circunstancias angustiantes que se nos escapen de control.
Es sano conocer nuestros mecanismos de defensa para saber cómo
controlar los inadecuados y aplicar los adaptativos. Antes de comenzar una
guardia es útil revisar el material con que se cuenta, donde está ubicada
cada cosa y conocer el personal que nos va a acompañar en la guardia. El
personal técnico debe organizar una estrategia para atender y calmar las
angustias de los familiares del paciente. El centro de emergencias debería
implementar un plan de normas y procedimientos destinados a informar y
educar a los usuarios en el sentido de cómo utilizar las instalaciones para
que el trabajo se realice de la manera más efectiva y eficiente posible y se
eviten al máximo los frecuentes conflictos entre familiares y personal, que
son tan perturbadores de la R M P. Si los familiares están bien informados de
los aspectos relacionados con la enfermedad del paciente y de las normas y
procedimientos del establecimiento seguramente cooperaran más con el
personal.
R M P EN LA SALA DE HOSPITALIZACIÓN
En la sala de hospitalización el médico tiene más tiempo para
entrevistarse con el paciente, pero muchas veces las habitaciones son
compartidas por varios pacientes (y sus familiares) lo cual le resta privacidad,
por lo que el personal debe tener cuidado al realizar entrevistas, examen
físico o procedimientos diagnóstico tomando las previsiones del caso para no
vulnerar el derecho que tiene el paciente a que se le respete su pudor.
El paciente hospitalizado debe tener un médico responsable de su atención
que mantenga una relación personal armónica y le valla explicando (de
acuerdo al nivel cultural y la edad del paciente) el curso, evolución,
diagnósticos (y cambios de diagnóstico), tratamientos, aclarando sus dudas y
atendiendo sus quejas. Se debe tener en consideración lo incómodo,
desagradable, triste y angustiado que se debe sentir una persona en estas
circunstancias. Es inadecuada la práctica de cambiarle de médico al paciente
en el curso de una hospitalización ya que este se siente desconcertado e
indefenso, incrementando innecesariamente su grado de ansiedad.
EN EL CONSULTORIO
El consultorio es el sitio más íntimo y cómodo para atender a un
paciente y aplicar con mayor posibilidad las técnicas y normas de la
entrevista.
OTROS AMBIENTES
Eventualmente un médico tendrá la necesidad de atender a algún
paciente en un ambiente inusual como puede ser en su domicilio, el lugar de
un accidente o un lugar destinado a la reclusión de un preso, como la cárcel.
Hace ya mucho tiempo que la costumbre de hacer una consulta domiciliaria
se ha perdido, ya que hoy en día resulta inconveniente para el médico. Como
se dijo, se requiere de unos equipos y personal de difícil traslado, como un
negatoscopio, verbigracia. No obstante habrá alguna oportunidad en la que
sea imprescindible visitar al paciente en su casa, como es el caso de
personas que no se puedan trasladar o por disposición judicial, en cuyo caso
el médico guardará hasta donde le sean posibles las recomendaciones
pertinentes de la entrevista. Socorrer una persona víctima de un accidente en
lugar público es tarea sumamente delicada, difícil y comprometedora, pero es
casi un deber humano. El médico, debe identificarse y ofrecer su concurso y
colaboración al paciente o sus familiares, quienes decidirán si aceptan o no.
2) Según el nivel de participación del paciente en la relación médico-paciente
Los pacientes no siempre están en condiciones físicas o mentales
para comunicarse adecuadamente con el personal de salud, lo cual genera
diferentes niveles de comunicación, según los casos:
Nivel 00: El paciente es incapaz de valerse por sí mismo: es el caso
de situaciones de extrema urgencia como un shock, de personas
inconscientes, en coma, que no responden a los estímulos. En estos casos el
médico y el personal de salud o el personal de defensa y protección civil
asumen la responsabilidad del tratamiento y la atención integral de la
persona enferma, que no se encuentra en condiciones de decidir por sí
mismo.
Nivel 01: Estados de agitación psicomotriz, de cuadros alucinatorio-
delirantes con pérdida de juicio y peligro de dañarse a sí mismo o a otras
personas, cuadros de delirium, depresiones severas, en las que el paciente
no es capaz de darse cuenta de sus incapacidades aunque esté en estado
de vigilia. En estos casos el personal atiende al paciente aun en contra de su
voluntad, porque entiende que este no está en condiciones de decidir lo más
adecuado, explicándole que se le obliga a recibir tratamiento por su bienestar
y tratándolo con respeto, pero firmemente, “con mano de hierro y guante de
seda”.
Nivel 02: el paciente está consciente y es capaz de colaborar con el
tratamiento, pero se debe actuar con rapidez y no se tiene tiempo de
establecer un diálogo prolongado, como ocurre en una enfermedad aguda
como un infarto, un traumatismo, un dolor cólico, abdomen agudo,
intoxicación, trabajo de parto, etc.
El médico asume una actitud directiva, solicitando la colaboración del
paciente, quien de forma sumisa debe aceptar el comando del personal que
lo socorre, ya que no le queda otra alternativa. El personal debe ser
extremadamente considerado con la situación del paciente, comprender y
respetar su dolor, entender que es una persona que está sufriendo tanto por
el dolor como por la angustia. De todas formas se debe tratar de explicar de
forma clara y empática el diagnóstico y tratamiento para disminuir la angustia
y lograr la mayor colaboración posible.
Nivel 03: El paciente está en condiciones de participar y formar parte
activa del diálogo durante la entrevista. Es el grado de participación típico de
una R M P que se da con personas que acuden voluntariamente a la
consulta por una situación de salud no urgente, como puede ser una
enfermedad crónica, una convalecencia postoperatoria o después de un
traumatismo, una evaluación preoperatoria, control obstétrico, chequeo
médico de rutina, un síndrome ansioso, etc.; donde existe suficiente tiempo
para entablar el diálogo adecuado y “nutritivo”.
3) Según la edad del paciente
Obviamente la edad del paciente es un factor que influye de manera
determinante en la relación médico paciente. Como se deduce fácilmente la
forma de entrevistarse con un niño debe ser diferente de la manera de
hacerlo con un adolescente, con un adulto o con un anciano. Al niño y al
anciano los llevan a la consulta para que el médico “los vea”, el adulto va a la
consulta por su voluntad para “ver al médico”. El Dr. Fernando Risquez
(maestro nuestro y conocido psiquiatra venezolano) decía en sus
conferencias que al niño lo llevaban al médico con un “resonador” y al
anciano con un “silenciador”, indicando con ello que las enfermedades del
infante preocupan más a la familia que las del anciano.
Mientras que el niño es llevado con alarma y aspavientos al menor
síntoma, procurando que sea diagnosticado y tratado prontamente, al
anciano tratan de silenciarle un poco sus quejas, con la clásica actitud de:
“eso son achaques de la vejez… usted sabe, doctor”. Por supuesto que el
médico deberá prestar atención con la misma dedicación en cualquier caso,
no dejándose influenciar por las subjetividades señaladas. Como bien
sabemos, los niños atraviesan por diferentes etapas en su proceso de
desarrollo cognitivo, emocional y psicomotor, que los hace que tengan
diferentes formas de vivir, comprender y comunicarse en sus procesos
patológicos y en su interrelación con el personal de salud.
El primer contacto se establece con los padres o la persona que los
sustituya, y es con ellos y a través de ellos con quien se realiza, en gran
medida, la RMP. El niño depende de los padres para adaptarse y superar su
enfermedad. Cuando estos (y sus médicos) son incapaces de afrontar con
serenidad la situación de estrés del niño, este tardará más en reponerse del
trauma psicológico que supone la enfermedad.
Los lactantes menores de 7 meses no suelen discriminar la situación
de hospitalización y consulta, por lo tanto no se angustian ante las personas
y ambientes extraños y las separaciones breves de sus padres no les afecta
tanto. Estos niños requieren de un trato físico cálido, tierno y delicado. Por
supuesto ellos no entienden todavía un lenguaje simbólico y es ocioso tratar
de entablar un dialogo lógico con un niño de esta edad.
Después de los ocho meses el lactante ya nota los cambios
ambientales y extraña a sus cuidadores habituales, se inquieta cuando
queda con personas que no conoce o cuando pasa solo a ambientes
desconocidos. Su ansiedad la expresa llorando y gritando. Cuando algún
extraño se le acerca se aferra a su madre. Entre el año y los 4 años el niño
manifiesta intranquilidad y otras alteraciones emocionales duraderas cuando
se le hospitaliza. La incertidumbre y la falta de comprensión se hacen
patentes por su limitada capacidad de razonamiento. La presencia física y las
palabras de su madre son los medios más efectivos para calmar a estos
chiquillos. Las operaciones, quemaduras y otras lesiones severas son
especialmente traumáticas para los niños. Las pesadillas son frecuentes en
ellos, así como las reacciones neurovegetativas como nauseas, vómitos,
diarreas, dolor cólico, golpes de calor o frio, temblor, calambres, fiebre,
enuresis o encopresis. El impacto psicológico en la personalidad del niño
suele ser más incapacitante que la misma enfermedad.
Es necesario que sus padres les expliquen, de manera muy sencilla,
de que se trata su enfermedad. Se debe evitar dar detalles de las
intervenciones ya que los niños no van a entenderlos y pueden generar más
angustia. Por ejemplo, a un chiquillo que se le explicó sobre la intervención
en uno de sus ojos, en la noche soñó que le enucleaban o sacaban su globo
ocular. Más importante y efectivo es animar al niño a que hable de sus
miedos, sus fantasías de abandono, sus dolores, sentimientos de culpa y
otros sentimientos negativos. El dibujo y los juegos son una vía de expresión
muy útil en estas edades, por lo que es necesario tener en el consultorio
lápices de color, papel y juguetes, para animar al niño a que exprese y
proyecte sus angustias a través de ellos. Unos títeres pueden ser un vehículo
útil para facilitar una buena RMP y explorar las angustias y demás
sentimientos negativos. Se pueden improvisar dichos títeres con cualquier
material que se tenga a mano, por ejemplo con unos guantes quirúrgicos,
etc. Para que los padres estén en condiciones de atender de forma idónea
los problemas emocionales derivados de la enfermedades de sus hijos,
necesitan a su vez tener la posibilidad de expresar sus angustias, temores,
sentimientos de culpa, dudas, tristezas … y es aquí cuando el médico
interviene para consolar a estos padres agobiados por estas cargas
emocionales intensas. Es asistiendo psicológicamente a los padres y
cuidadores de los infantes como el médico ayuda a los pacienticos a superar
el “psicotrauma” de la enfermedad.
En el caso de la atención a niños vale la pena revisar, aunque sea de
pasada, los mecanismos de negación y represión que puede presentar el
médico y resto del personal ante la dolorosa situación que se vive frente a un
niño sufriendo. Este equipo profesional tiene que afrontar su propia ansiedad
producto del sufrimiento de los niños que trasmiten una imagen de
indefensión, dolor y tristeza. El agobio que esto provoca impide en muchas
ocasiones actuar de manera adecuada.
Al respecto la Dra. Sula Wolff dice: “…faltos de una ayuda especial
para afrontar su ansiedad personal, doctores y cuidadores recurren
generalmente a métodos arbitrarios para conservar su eficiencia, pero a
costa de algo. La solución más corriente es la de adoptar una actitud de
despegue clínico: separar los aspectos emocionales de la enfermedad y su
tratamiento en lo que afecten al paciente y al que atiende. El enfermo y su
afección son tratados objetivamente; los sentimientos e impulsos subjetivos
son reprimidos. Se niega el hecho de que la enfermedad seria también tiene
implicaciones emocionales serias, y no se encaran las consecuencias
psicológicas de la enfermedad”. Esta negación general por parte de los
profesionales que no tienen otro medio de luchar con las deprimentes
experiencias cotidianas, ha hecho que, en muchas oportunidades, no deseen
prepararse psicológicamente para enfrentarse al problema, lo que resulta
paradójico. Los adolescentes están ya en capacidad intelectual para
comprender cierta información médica. Aunque estos muchachos no están
maduros emocionalmente y suelen ser inestables en sus formas de
reaccionar y en sus conceptos, al adolescente le molesta que lo traten como
a un niño.
El adolescente valora mucho la investidura de un profesional, por un
mecanismo de identificación, ya que suele ser su aspiración ser un
profesional, y espera de él una conducta de acuerdo con su elevado rol
social. De tal manera que el trato debe ser acorde con las expectativas de
ellos, afectuoso, empático y a la vez respetuoso y adulto. Por otra parte, de
los 14 a los 17 años el adolescente suele tener conflictos con las figuras de
autoridad y tiende a oponerse a las órdenes de los mayores, lo que hace
necesario que el médico intente una buena alianza no ordenando ni
sugiriendo sino buscando que el paciente llegue a sus propias conclusiones y
decida sus conductas, para ello puede ser útil la mayéutica, que
describiremos más adelante. Buena parte de los trastornos mentales se
inician en la adolescencia, por lo que el médico debe estar muy pendiente de
los cambios y alteraciones psíquicas de estos pacientes a fin de detectar
tempranamente una enfermedad mental.
Con el anciano hay que ser sumamente paciente y tolerante. Paciente
para permitirle que se tome su tiempo para contar lo que le molesta,
incluyendo sus quejas familiares. Tolerante para aceptarle algunas
impertinencias en su conducta o su discurso. El Dr. Fernando Valarino,
maestro de muchos médicos venezolanos (incluyéndonos), solía decir que el
comportamiento del anciano era una caricatura de su personalidad. Es decir,
que en el anciano se acentúan los rasgos de su personalidad, la forma de ser
de un anciano muestra su personalidad al desnudo, sin suavizar sus rasgos.
El anciano ya no puede ocultar su verdadera forma de ser y sus
características se hacen más prominentes, por ejemplo, si la persona fue
irritable, se vuelve violenta en sus últimos años; si fue suspicaz, se vuelve
desconfiada. El que era enamoradizo, se transforma en “viejo verde”. Sus
mecanismos de defensa son más evidentes y pareciera que manipularan con
ellos. Sería imprudente e innecesario desenmascararlos crudamente,
deberíamos ser tolerantes con sus mecanismos para ganarnos su confianza.
4) Actitud y estilos del paciente
Un médico espera que sus pacientes asuman una actitud franca y
colaboradora con la RMP, pero no siempre sucede según lo deseado por el
médico. Aunque, afortunadamente, en la mayoría de los casos los pacientes
suelen asumir una actitud y estilo adecuada a las circunstancias, en muchas
ocasiones nos encontraremos con personas con las cuales vamos a
sentirnos incómodos y desconcertados. Por ello es necesario que el personal
de salud esté preparado para atender a las diferentes maneras y estilos de
presentarse un paciente.
Vamos a revisar algunos estilos y actitudes incomodas que se puedan
presentar en la práctica clínica: El (la) paciente hostil: la hostilidad puede ser
verbal, en forma de descalificaciones y sarcasmos, incluso con insultos o
amenazas, que en alguna oportunidad se ha llegado hasta la violencia. Este
tipo de situaciones se suele presentar en casos de emergencia, en las cuales
la persona está muy alterada y desea que se le atienda rápidamente. Otras
veces puede estar bajo los efectos de alcohol o cocaína y en otros casos ser
síntoma de un trastorno mental. Pero puede ser el estilo y la personalidad del
paciente. El médico debe mantener la calma e invitar de forma educada a
que el paciente se tranquilice, asegurándole que va a ser tratado pronta y
debidamente. Es totalmente contraproducente engancharse en una discusión
con el paciente, si el médico no puede controlarse es preferible que
suspenda la consulta hasta que esté en condiciones de reanudarla. Es
oportuno recordar un consejo de la Biblia: “La mansa palabra calma la ira...”
(Proverbios 15,1) aunque a veces se hace necesario acompañar a “la mansa
palabra” con un sedante, para evitar auto o hetero lesiones. El (la) paciente
manipulador y simulador: intenta conseguir privilegios, reposos, incapacidad,
salir de un enredo, récipes de psicofármacos, etc. presentando su caso con
características muy especiales. Por ejemplo puede hacer creer que tiene
problemas económicos, dificultades con un familiar muy enfermo o simulando
síntomas. Busca apoyo de personas influyentes, intenta sobornar. Otros
hablan mal de los médicos que no han satisfecho sus requerimientos.
Se debe ser cuidadoso con estas personas y evitar comprometerse con ellas
en sus actos deshonestos.
El médico debe asumir, como siempre, una actitud muy profesional
desde el comienzo de la RMP para que no haya lugar a equívocos. El (la)
paciente dependiente: estos pacientes no toman iniciativa para nada,
consultando por las cosas más insignificantes, regresan al consultorio
frecuentemente a solicitar consejo para todo, o llaman por teléfono. Son
personas muy inseguras. No se les debe rechazar ni tildarlos de fastidiosos.
Se les debe insistir en que tomen sus decisiones y confíen en ellas.
El (la) paciente seductor: son pacientes con tendencia a coquetear con
las personas de cierto prestigio, como los (las) médicos, usando atuendos,
posturas, lenguaje y mímica provocativos. Es necesario evitar sucumbir a
estos intentos seductores y no caer en un flirteo que desvirtúa la RMP,
adoptando una actitud seria y respetuosa, pidiéndole con respeto al paciente
que él (ella) mismo aclare las intenciones de su comportamiento, a la vez
que se le ofrece una atención meramente profesional. Según la teoría
psicoanalítica transaccional estas personas, con su conducta seductora, no
tienen la finalidad de una relación amorosa o sexual, sino el deseo
inconsciente de dominar y obtener la atención de otras personas.
Es necesario advertir que muchos (as) pacientes realizan “juegos de
seducción”, (descritos por el creador del Análisis Transaccional, Eric Berne)
con la intención subyacente (inconsciente o consciente) de denunciar al
profesional para sacar alguna ganancia secundaria o primaria. Existen
muchos casos en la historia de la humanidad de estos juegos “affaire d
´amour “que terminan en drama. Recordemos los de Cleopatra y
Marcoantonio y recientemente el caso del presidente de una gran nación, por
solo citar dos ejemplos bien emblemáticos.
El (la) paciente obsesivo: se trata de personas sumamente detallistas,
que quieren informar del más mínimo síntoma, por insignificante que sea, ya
que de no hacerlo sienten que no van a ser bien diagnosticados, por lo que
se eternizan contando y repitiendo sus molestias con detenimiento. Igual
exigen del médico, que les explique minuciosamente todo lo relacionado con
la enfermedad y tratamiento. Hay que tener mucha paciencia con estas
personas y evitar apurarlos en su discurso. Si se demoran demasiado se les
puede pedir que continúen relatando su problema en una próxima cita. El
(la) paciente dramático: son personas que exageran la expresión de sus
emociones, condimentándolas en exceso con mímica y engolando la voz,
con el interés de conmover vivamente al médico. Con frecuencia parecen
teatrales, afectados, sobreactuados y exagerados. Es necesario que el
médico evite “contagiarse” con el dramatismo del paciente, manteniendo la
serenidad. Estas personas tienen cierta habilidad para conmover a los
demás, con la finalidad inconsciente de ser el centro de atracción, buscando
un afecto y un reconocimiento que nunca le es suficiente, por ello exageran
los síntomas. Un dolor leve es para ellos un motivo de atención inmediata,
movilizando a todos sus allegados.
El (la) paciente desconfiado: tienen un comportamiento suspicaz y se
franquean muy poco con su médico. Cualquier indicación es recibida con
reticencia o recelo. Son sumamente observadores y calculan muy bien lo que
dicen o hacen. Son susceptibles e hipersensibles a las críticas, piensan que
continuamente se les está censurando. Suelen ser pacientes difíciles de
“enganchar” en una alianza terapéutica. Con mucha prudencia, paciencia,
tolerancia y sutileza, se les debe señalar que su desconfianza interfiere la
alianza terapéutica, muy importante para su recuperación.
Paciente con Retardo Menal (RM). Las personas con R M tienen unas
caracteristicas especiales porque, debido a su reducida capacidad intelectual
les cuesta muchas veces compreder cabalmente las informaciones e
instrucciones que se les da. Su comportamiento y expresión de sentimientos
y emociones no suele concordar con lo que esperamos para su edad. Por
ejemplo una paciente de 20 años puede tener conductas y manifestaciones
emocionales propias de un escolar de tierna edad. Debido a ello el médico
debe ponerse a la altura de las capacidades de estos pacientes: hablarles y
comportarse de acuerdo a la edad mental del paciente y no a la edad
cronológica. Por supuesto, esto no implica que deba interactuar de forma
sobreactuada, sino de forma natural.
El paciente pasivo-agresivo: se trata de pacientes que agreden con su
pasividad. O sea, no cumplen cabalmente con las prescripciones, las
sabotean, se quejan sin motivo de los efectos de los medicamentos, dicen
que no sirve el tratamiento y siempre tienen una excusa para sus actos
pasivo-agresivo. Dejan desarmado al médico, el cual no encuentra qué hacer
y termina disgustándose o rechazando al paciente. Con estos pacientes no
debemos hacer patente nuestro disgusto, ni debemos rechazarlos y mucho
menos agredirlos. Si el paciente continúa viniendo a nuestra consulta es
porque se está sintiendo mejor, aunque él no termine de reconocerlo. Se le
debe señalar que si no colabora el tratamiento será menos efectivo, más
prolongado y costoso. El paciente indiferente: hay pacientes que sentimos
ausentes, indiferentes, como si no le interesara la consulta, como si todo le
da igual. No debemos angustiarnos ante ellos, probablemente, no tenga que
ver con nuestra conducta. Es necesario, en estos casos, que pensemos en
un trastorno mental o en el síntoma mental de una enfermedad médica.
El (la) paciente ficticio: raras veces se presentan pacientes que
“inventan” enfermedades que no tienen, con la intención de ser atendidos,
explorados, tratados y hasta operados. Luego se pierden y no sabemos más
de ellos hasta que un médico de otro hospital nos comenta que tuvo un
paciente igual al nuestro, que también le perdió el rastro. Así van
peregrinando de centro de salud a ambulatorio y de ambulatorio a hospital y
de pueblo en ciudad y de ciudad a campo. Disfrutando de hacer el papel de
enfermos. Son casos muy raros, poco estudiados, que pueden presentar
síntomas muy variados. Se le da el nombre de Síndrome de Munchhausen,
evocando a un Barón del mismo nombre, famoso en el siglo XVIII por contar
aventuras descritas con detalles fantásticos. Se han descrito casos de
madres que llevan a sus hijos para que los atiendan, inventando que están
enfermos. Se le llama síndrome ficticio por poderes. Estas actitudes, estilos
y maneras que acabamos de describir, se pueden presentar solas o
combinadas, por ejemplo un apaciente dramático-manipulador, otro
dependiente-seductor, otro más obsesivo-desconfiado, etc.
5) Formación del médico
Sin una buena formación profesional el médico no es médico, sino un
charlatán. Una suerte de Sganarelle como en El Médico a Palos de Moliére.
Una mala formación influye negativamente en el acto médico y por supuesto
en la RMP. El médico que no se siente preparado recurrirá a exagerada
zalamería para ocultar sus déficit o a desplantes groseros cuando no pueda
dar una respuesta correcta a un paciente que se la pida o a querer “dictar
cátedra” con un discurso cantinflero. El médico sólidamente formado se
sentirá seguro de lo que está haciendo y por lo tanto tendrá una relación
asertiva con sus pacientes.
6) Satisfacción laboral del médico y motivación
La motivación es un concepto que utilizamos para describir la
actuación de fuerzas desde nuestro organismo hacia el exterior, que tiene
como consecuencia iniciar, dirigir y explicar las diferencias en la intensidad y
dirección del comportamiento. Los actuales estudios acerca del
comportamiento laboral tienen como objetivo investigar los aspectos
necesarios para que los empleados alcancen un grado de excelencia en su
trabajo, para lo cual deben: a) disfrutar realizando su trabajo (satisfacción); b)
buscar formas de hacerlo cada vez mejor (aprendizaje); c) adquirir
continuamente nuevos conocimientos sobre las actividades más importantes
que debe realizar en su trabajo; d) centrarse en la calidad de su propio
trabajo y no en la relación empleado- empresa y jefes.
Tomando como punto de partida la idea de que la motivación es el
motor de la conducta y que afecta al individuo en su entorno laboral,
podemos entender como motivación laboral al deseo de realizar un esfuerzo
por alcanzar las metas de la organización, condicionado por la posibilidad de
satisfacer alguna necesidad individual (Robbins, S., 1997). Si bien, la
motivación general se refiere al esfuerzo por conseguir cualquier meta, en el
ámbito laboral nos referimos concretamente a las metas organizacionales, a
fin de reflejar el interés primordial por el comportamiento relacionado con el
trabajo y con el grupo o equipo de interacción laboral. Nótese los tres
elementos que aparecen en la anterior definición: esfuerzo, metas
organizacionales y necesidades. Debemos tener en cuenta tanto la calidad
del esfuerzo como la intensidad del mismo. El esfuerzo generalmente va
dirigido hacia las metas organizacionales. La motivación puede entenderse
como un proceso que permite la satisfacción de necesidades individuales,
interpretando estas necesidades como un estado que hace atractivo el logro
de ciertos resultados laborales.
Es importante señalar que la motivación es el resultado de la
interacción del individuo y la situación y que, además, las personas difieren
en su impulso motivacional. Resulta interesante considerar que la interacción
entre las habilidades individuales (teóricas, técnicas, personales y sociales) y
la motivación contribuyen al desempeño o rendimiento de las personas, y,
consecuentemente, tienen un reflejo en el logro de los objetivos
organizacionales.
REFERENCIAS BIBLIOGRAFICAS
1. María Antonieta Rodríguez Arce; Aspectos Psicologicos de la relacion
medico paciente; Editorial Ciencias Médicas, 2008,
2. Albarracín Teulón, A. (1987): La relación médico-paciente, fundamento
de la ética médica. En Lecciones de Bioética: Memorias del I curso de
Deontología Médica organizado por la Academia de Alumnos Internos de la
Facultad de Medicina. Editorial Secretariado de Publicaciones, Valladolid.
3. Casamadrid J.; La relación médico-paciente. II Simposio Internacional v
CONAMED. pp 201-206. Nov. 24-26, 1997.
4. http://medicinapsicologica.blogspot.com/2011/05/relacion-medico
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5. http://medicinaunp2008.blogspot.com/2008/09/relacion-medico-
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