STAPHYLOCOQUE ?
• Des données récentes alarmantes !!!
• Chez nous ?
• Que faire ?
STREPTOCOQUE ?
- important mais toujours présent !!!
Que faire ?
STAPHYLOCOCCUS AUREUS ?
Colonisation fosses nasales : 1/4 des sujets sains
Nez+ : 80 % mains, 60 % périnée, 20 %
axillaires, TD, oropharynx, vagin : 15 à 50 %
SASM / SARM / PVL ?
SARM communautaire ≠ hospitalier
99 % SARM co: gène PVL+ / 2 % SARM hosp/
2 % SASM
PVL : Panton valentine cyto-toxine
STAPHYLOCOCCUS AUREUS?
PVL+ : furoncles / pneumopathie (mortalité : 65 %)
/ostéomyélite
Gina et al clin infect dis 1999 : gene PVL+ 93 %
des s aureus responsable de furonculose / 50 %
abcès ss cut / 0 % folliculite superficielle
En France :
FR- Clone ST80:oxa, kana, tetra, ac fusid R
PVL+< 0,8 % S aureus
< 3 % des SARM co
Clin Microbiol Infect. 2010 Jan;16(1):86-8.
Panton-Valentine Leucocidin-related
disease in England and Wales.
Ellington MJ, Ganner M, Smith IM, Perry C,
Cookson BD, Kearns AM.
Staphylococcus Reference Unit, Centre for
Infections, Health Protection Agency,
London, UK
Clin Microbiol Infect. 2010 Jan;16(1):74-7.
Panton-Valentine leukocidin-positive Staphylococcus aureus skin and soft
tissue infections among children in an emergency department in Madrid,
Spain.
Daskalaki M, Rojo P, Marin-Ferrer M, Barrios M, Otero JR, Chaves F.
Servicio de Microbiología, Hospital Universitario 12 de Octubre, Avenida de
Cordoba sn, Madrid, Spain
Dermatology. 2009;219(4):299-302. Jul 31.
Primary skin abscesses are mainly caused by Panton-Valentine
leukocidin-positive Staphylococcus aureus strains.
del Giudice P, Blanc V, de Rougemont A, Bes M, Lina G, Hubiche T,
Roudière L, Vandenesch F, Etienne J.
• Infections cutanées superficielles d’origine communautaire : Prévalence des
bactéries et sensibilité aux antibiotiques en France EPIDERM2
• Lorette G et al /JEADV 20009
• 390 dermatologues de ville/ Deux premiers patients
• Octobre 2005_2006
STE ANNE/ TOULON ?
• Metis/metiR
• PVL +
Année Meti S MetiR total
2008 300 39 339
2009 101 24 125
MetiS MetiR
25 19
Recommendations Affsaps 2004
si prélèvement gîtes + (narines ++)
Mupiromycine (nez)
Ac fusidique (nez…)
pas le pers hospitalier, Immuno-,
dialysé, préop…
2f/ j /5 à 7 j/ mois
Sauf prison (prélèvement local +++)
Drainage d’abcès
Abtt si : +
Après Documentation bactériologique +++
Pyostacine ® Dalacine ® 5-10 jours2 choix : Bactrim doxycycline (pas l’enfant)
Pas de fluoroquinolone
Décontamination SARM
Après échec TT
En cas de rechute ou récidive
Membres du foyer systématiquement
Milieu scolaire/sportif/carcéral : sujets contacts
protocole : au décours du TT curatif
• Mupiromycine jamais seule!! (ou fucidine® ou auréomyine®)
• Solution moussante de chlorexidine (savon-shampoing)
1f/ 5-7 j +++ (hibiscrub®) (ou betadine scrub ®)
• Bains de bouche biquotidiens chlorexidine (sauf chez
l’enfant < 6 ans) (ou bétadine®) +++
• Pas d’antibiothérapie systémique sauf infection ou échec
CAT cas groupés ?
Cas probable : Tt infection cutanée suppurative
nécessitant un drainage chir ou fistulisation spontanée
avec quantité de pus important
Cas confirmé : souche SARM isolée
Cas groupés : ≥ 3 cas en un mois dans une collectivité
Enquête active et rétrospective (DDASS)
Prélèvement nasal ± lésions autres : si échec
• N engl J Med 2010, 362; 18-26
• Darouiche R et al
• Chlorxidine alcohol versus povidone iodine surgical site antsepsis
• Texas
• Service de chirurgie / 6 hôpitaux
• Chlorexidine / povidone iodine
• Incidence des infections chirurgicales: 9,5 vs 16,1 % (p<0,0004)
• Sites superficiels ou profonds
• N engl J Med 2010, 362; 9-17
• Bode L et al
• Preventing surgical site infection s in nasal carriers of Staphylococcus
aureus
• Pays –bas
• Octobre 2005- 2008 Porteurs asymptomatiques hospitalisés > 4 jours
• Mupiromicine 2 f/j 5 jours de suite + douche quotidienne à la
chlorexidine
• Ou placebo !!!
• Suivi 6 semaines
• 2 fois moins d’infection cutanée
• Délai de survenue plus rapide groupe placebo
• Infections chirurgicales profondes ++
• Survie identique
J Clin Microbiol. 2010 Apr 26
Mupirocin Resistance Related to Increasing Mupirocin Use in
Clinical Isolates of Methicillin-Resistant Staphylococcus
aureus in a Pediatric Population.
Hogue JS, Buttke P, Braun LE, Fairchok MP.
Dept. of Pediatrics, Madigan Army Medical Center, Penn State
University College of Medicine.
Methicillin resistant Staphylococcus aureus (MRSA) isolates from
pediatric patients mupirocin resistance related to mupirocin use ?
No mupirocin resistance was found in 98% of isolates, whereas
mupirocin prescriptions increased by 110%.
DERMOHYPODERMITE
BACTERIENNE Strepto +++
simple : amoxicilline per os ou pristinamycine
(si CI) + repos +++
Compliquée : FN ou DHB nécrosante
Terrain +++ : âge physio, diabète, toxicomane
Douleur spontanée +++, Nécrose, cyanose
hypoesthésie décollement, cyanose
Signes généraux de sepsis sévère
Bio CPK, myogobine et…
DHB SÉVÈRE OU FNDermohypodermite grave /
fasciite cervico faciale +
membres
Polymicrobien
(Strepto pyogenes,
staphylo,
enterobactéries, +
anaérobies
Avis chirurgical
+/+ IRM
Prélèvement
bactériologique
per opératoire
Peni G 30 millions
d’U /j (ou amoxicilline
100mg/kg/j) +
clindamycine (600 à
1200mg/j)
Peni G + rifampicine
(20mg/kg/j)
amox - ac
clavulanique +
gentamycine (6-8
mg/kg)Si allergie aux
bétalactamines :
Clindamycine +
gentamycine
Dermohypodermite grave /
fasciite abdomen et périnée
Polymicrobien
(Strepto pyogenes,
staphylo,
enterobactéries, +
anaérobies
(bactéroïdes
résistant à la
pénicilline)
Avis chirurgical
+/+ IRM
Prélèvement
bactériologique
per opératoire
Pipéracilline-
tazobactam (4gx4/j)
+ métronidazole
(500mgx3/j) +
gentamycine
Si allergie aux
bétalactamines :
Clindamycine ou
vancomycine 15
mg/kg / IV toutes
les 12H
+ gentamycine
Dermohypodermite grave /
fasciite immunodéprimé ou
post op
Polymicrobien
(Pseudomonas
aeruginosa++)
Avis chirurgical
+/+ IRM
Prélèvement
bactériologique
per opératoire
Pipéracilline-
tazobactam (4gx4/j)
+ métronidazole
(500mgx3/j) +
Amikacine 20-
25mg/kg/j
Ceftazidime
(3à6g/j)+
métronidazole
(500mgx3/j) +
amikacine 20-
25mg/kg/j
Dermohypodermite grave /
fasciite toxicomane mbre sup
Strepto pyogenes,
staphylocoque
aureus
Avis chirurgical
+/+ IRM
Prélèvement
bactériologique
per opératoire
amox - ac
clavulanique +
gentamycine
Glycopetides
(targocid ou
vancocine) +
gentamycine
Score Lirinnec : A suivre…Corbin et al. : Ann Dermatol Venereol 2010
Variable Valeurs Score
CRP <150mg/L 0
≥150mg/L 4
Leucocytes <15G/L 0
15–25 G/L 1
>25G/L 2
Hémoglobinémie >13,5g/dL 0
11–13,5g/dL 1
<11g/dL 2
Natrémie ≥135mmol/L 0
<135mmol/L 2
Créatininémie ≤141μmol/L 0
>141μmol/L 2
Glycémie ≤10mmol/L 0
>10mmol/L 2
Score > 6 DHB grave
[a] Test exact de Fisher.
Tableau 3 - Facteurs associés à la survenue de complications (abcès, nécessité d’intervention
chirurgicale, choc septique, fasciite, décès, transfert en unité de soins intensifs)
Caractéristiques (n =50) Complications % (nombre)
n =11
Pas de complication % (nombre)
n =39
p a
Âge >75 ans 18 (2) 9 (9) NS
Homme 73 (8) 59 (23) NS
Diabète 18 (2) 15 (6) NS
Insuffisance veineuse 45 (5) 48 (19) NS
Lymphœdème 0 33 (13) =0,046
Obésité 54 (6) 35 (14) NS
Antécédent de dermohypodermite 18 (2) 30 (12) NS
Durée d’évolution avant hospitalisation >72 heures 45 (5) 30 (12) NS
Prise d’AINS par voie générale 27 (3) 12 (5) NS
Porte d’entrée identifiée 81 (9) 74 (29) NS
Bulles ou phlyctènes 45 (5) 23 (9) NS
Frissons 72 (8) 56 (22) NS
Durée d’évolution >3 jours 54 (6) 51 (20) NS
Durée de la fièvre >3 jours 54 (6) 51 (20) NS
LRINEC (j0) ≥6 54 (6) 12 (5) =0,008
LRINEC (j1) ≥6 54 (6) 22 (8) =0,058
Emerg Infect Dis. 2009 Aug;15(8):1304-7.
Predictors of death after severe Streptococcus pyogenes infection.
Lamagni TL, Neal S, Keshishian C, Powell D, Potz N, Pebody R, George R,
Duckworth G, Vuopio-Varkila J, Efstratiou A.
SCABIOSE
Gale profuse à localisation acrale chez deux patients infectées par HTLV1
Clity E et al Ann dermatol Venereol janvier 2010
cuir chevelu, keratodermie palmoplantaire ... Traitement local résistant ?
Trop disease 2009, e467 : 1ere cause de glomérulonéphrite et rhumatisme post strepto
Etablissement de soins : 50 % épidémie (long séjour/ taille/ transfert)
2 cures de Stromectol à J15 : NEJM 2010; 362; 717-25 sujet contact
Resistance à l’Ascabiol ? À L’Ivermectine ??
ENDOCARDITES EN
DERMATOLOGIE ?
CHU de Créteil 1 an 2006-2007
7 patients / âge moyen / 61 ans
FDR : diabète, T malignes, pacemakers, dialyse / soins dentaires
Délai diagnostic 21 jours / ETT échec diagnostic 6/7
2 Ulcères/ épid bulleuse/ DA/ Sezary/ purpura
Purpura vasculaire (5)/ nécroses distales
Hemocc : 3 Staphyloc 2 SAMS 1 SARM
Sero Coxiella burnetti +
BIOTHÉRAPIE ET INFECTIONS
• Nombreux registres
risque X 2 pour infections sévères
Infections sévères (5/100 PA)
• Infections pulmonaires +++
RR : 3,5 [2,3-5,4] / pop générale
• Infections urinaires ++ /Infections cutanées +RR : 1,9 [1,1-3]
Corticott > 10mg/j → RR: 2,3
• Registre PR/ infections sévèresEtanercept : 0,8 / 100PA
Adalumimab : 1,1 / 100PA
INFLIXIMAB : 1,2 / 100 PA
Raychaudhri Autoimun Rev 2009; 9: 67-81
BIOTHÉRAPIE ET INFECTIONS
• Diminue avec le temps
• Problème des vaccinations avec anti TNF ?
Intérêt du pneumoV23/3-5 ans
Vaccination antigrippale annuelle
Efficacité identique (sauf cytokine...)
• CI Vaccins vivants (ROR, varicelle, F jaune, rotavirus, BK)
Vaccin 2 semaines avant début du TT (3-4)
Arrêt biott 3 mois avant vaccination
MTX ET INFECTIONS
• Problème des vaccinations avec le MTX ?
Intérêt du pneumoV23/3-5 ans
Vaccination antigrippale annuelle
Reco SFD 2009
• CI Vaccins vivants (ROR, varicelle, F jaune, rotavirus, BK)
Vaccin 2 semaines avant début du TT(3-4)
Arrêt MTX 4 semaines avant vaccination
• NB : Corticott générale > 20 mg/j au long cours
Vaccin 2 semaines avant début du TT( 3-4)
Arrêt Corticott 3 mois avant vaccination
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