BAB III
TINJAUAN PUSTAKA
TUMOR INTRA ABDOMEN
A. DEFINISI
Tumor abdomen adalah suatu massa yang padat dengan ketebalan yang
berbeda-beda, yang disebabkan oleh sel tubuh yang yang mengalami transformasi dan
tumbuh secara autonom lepas dari kendali pertumbuhan sel normal, sehingga sel
tersebut berbeda dari sel normal dalam bentuk dan strukturnya. Kelainan ini dapat
meluas ke retroperitonium, dapat terjadi obstruksi ureter atau vena kava inferior.
Massa jaringan fibrosis mengelilingi dan menentukan struktur yang dibungkusnya
tetapi tidak menginvasinya.
Yang termasuk tumor intra abdomen antara lain, Tumor hepar, Tumor limpa /
lien, Tumor lambung / usus halus, Tumor colon, Tumor ginjal (hipernefroma), Tumor
pankreas. Pada anak-anak dapat terjadi Tumor wilms (ginjal). Yang akan dibahaskan
di sini adalah yang terutama tumor di saluran cerna intestinal.
B. ETIOLOGI
Penyebab neoplasi umumnya bersifat multifaktorial. Beberapa faktor yang
dianggap sebagai penyebab neoplasi antara lain meliputi bahan kimiawi, fisik, virus,
parasit, inflamasi kronik, genetik, hormon, gaya hidup, serta penurunan imunitaws.
Penyebab terjadinya tumor karena terjadinya pembelahan sel yang abnormal.
Perbedaan sifat sel tumor tergantung dari besarnya penyimpangan dalam bentuk dan
fungsi autonominya dalam pertumbuhan, kemampuannya mengadakan infiltrasi dan
menyebabkan metastasis.
Ada beberapa faktor yang dapat menyebabkan terjadinya tumor antara lain:
1. Karsinogen
a. Kimiawi
Bahan kimia dapat berpengrauh langsung (karsinogen) atau memerlukan
aktivasi terlebih dahulu (ko-karsinogen) untuk menimbulkan neoplasi.
Bahan kimia ini dapat merupakan bahan alami atau bahan
sintetik/semisintetik. Benzopire suatu pencemar lingkungan yang terdapat
di mana saja, berasal dari pembakaran tak sempurna pada mesin mobil dan
atau mesin lain (jelaga dan ter) dan terkenal sebagai suatu karsinogen bagi
hewan maupun manusia. Berbagai karsinogen lain antara lain nikel arsen,
aflatoksin, vinilklorida. Salah satu jenis benzo (a) piren, yakni,
hidrokarbon aromatik polisiklik (PAH), yang banyak ditemukan di dalam
makanana yang dibakar menggunakan arang menimbulkan kerusakan
DNA sehingga menyebabkan neoplasia usus, payudara atau prostat.
b. Fisik
Radiasi gelombang radioaktif seirng menyebabkan keganasan. Sumber
radiasi lain adalah pajanan ultraviolet yang diperkirakan bertambah besar
dengan hilangnya lapisan ozon pada muka bumi bagian selatan. Iritasi
kronis pada mukosa yang disebabkan oleh bahan korosif atau penyakit
tertentu juga bisa menyebabkan terjadinya neoplasia.
c. Viral
Dapat dibagi menjadi dua berdasarkan jenis asam ribonukleatnya; virus
DNA serta RNA. Virus DNA yang sering dihubungkan dengan kanker
antara human papiloma virus (HPV), Epstein-Barr virus (EPV), hepatiti B
virus (HBV), dan hepatitis C virus (HCV). Virus RNA yang karsonogenik
adalah human T-cell leukemia virus I (HTLV-I) .
2. Hormon
Hormon dapat merupakan promoter kegananasan.
3. Faktor gaya hidup
Kelebihan nutrisi khususnya lemak dan kebiasaan makan- makanan yang kurang
berserat. Asupan kalori berlebihan, terutama yang berasal dari lemak binatang,
dan kebiasaan makan makanan kurang serat meningkatkan risiko berbagai
keganasan, seperti karsinoma payudara dan karsinoma kolon.
4. Parasit
Parasit schistosoma hematobin yang mengakibatkan karsinoma planoseluler.
5. Genetik, infeksi, trauma, hipersensivitas terhadap obat.
C. KLASIFIKASI
Dewasa :
- Tumor hepar
- Tumor limpa / lien
- Tumor lambung / usus halus
- Tumor colon
- Tumor ginjal (hipernefroma)
- Tumor pankreas
Anak-anak :
- Tumor wilms (ginjal)
D. GEJALA KLINIS
Kanker dini sering kali tidak memberikan keluhan spesifik atau menunjukan
tanda selama beberapa tahun. Umumnya penderita merasa sehat, tidak nyeri dan tidak
terganggu dalam melakukan pekerjaan sehari-hari. Pemeriksaan darah atau
pemeriksaan penunjang umumnya juga tidak menunjukkan kelainan.
Oleh karena itu, American Cancer Society telah mengeluarkan peringatan
tentang tanda dan gejala yang mungkin disebabkan kanker. Tanda ini disebut “7-
danfer warning signals CAUTION”. Yayasan Kanker Indonesia menggunakan
akronim WASPADA sebagai tanda bahaya keganasan yang perlu dicuraigai.
Tumor abdomen merupakan salah satu tumor yang sangat sulit untuk
dideteksi. Berbeda dengan jenis tumor lainnya yang mudah diraba ketika mulai
mendesak jaringan di sekitarnya. Hal ini disebabkan karena sifat rongga tumor
abdomen yang longgar dan sangat fleksibel. Tumor abdomen bila telah terdeteksi
harus mendapat penanganan khusus. Bahkan, bila perlu dilakukan pemantauan
disertai dukungan pemeriksaan secara intensif. Bila demikian, pengangkatan dapat
dilakukan sedini mungkin.
Biasanya adanya tumor dalam abdomen dapat diketahui setelah perut tampak
membuncit dan mengeras. Jika positif, harus dilakukan pemeriksaan fisik dengan hati-
hati dan lembut untuk menghindari trauma berlebihan yang dapat mempermudah
C = Change in bowel or bladder habitA = a sore that does not healU = unusual bleding or dischargeT = thickening in breast or elsewhereI = indigestion or difficult O = obvious change in wart or moleN = nagging cough or hoarseness
terjadinya tumor pecah ataupun metastasis. Dengan demikian mudah ditentukan pula
apakah letak tumornya intraperitoneal atau retroperitoneal. Tumor yang terlalu besar
sulit menentukan letak tumor secara pasti. Demikian pula bila tumor yang berasal dari
rongga pelvis yang telah mendesak ke rongga abdomen.
Berbagai pemeriksaan penunjang perlu pula dilakukan, seperti pemeriksaan
darah tepi, laju endap darah untuk menentukan tumor ganas atau tidak. Kemudian
mengecek apakah tumor telah mengganggu sistem hematopoiesis, seperti pendarahan
intra tumor atau metastasis ke sumsum tulang dan melakukan pemeriksaan USG atau
pemeriksaan lainnya.
Tanda dan Gejala :
- Hiperplasia.
- Konsistensi tumor umumnya padat atau keras.
- Tumor epitel biasanya mengandung sedikit jaringan ikat, dan apabila tumor
berasal dari masenkim yang banyak mengandung jaringan ikat elastis kenyal atau
lunak.
- Kadang tampak Hipervaskulari di sekitar tumor.
- Bisa terjadi pengerutan dan mengalami retraksi.
- Edema sekitar tumor disebabkan infiltrasi ke pembuluh limfa.
- Konstipasi.
- Nyeri.
- Anoreksia, mual, lesu.
- Penurunan berat badan.
- Pendarahan.
.
E. PEMERIKSAAN KLINIS
Pemeriksaan klinik di sini adalah pemeriksaan rutin yang biasa dilakukan
dengan cara anamnesis dan pemeriksaan fisik, yaitu:
- Inspeksi
- Palpasi
- Perkusi
- Auskultasi
Pemeriksaan ini sangat penting, karena dari hasil pemeriksaan klinik yang
dilakukan secara teliti, menyeluruh, dan sebaik-baiknya dapat ditegakkan diagnosis
klinik yang baik pula. Pemeriksaan klinik yang dilakukan harus secara holistik,
meliputi bio-psiko-sosio-kulturo-spiritual.
Anamnesis seorang pasien, dapat bermacam-macam mulai dari tidak ada
keluhan sampai banyak sekali keluhan, bisa ringan sampai dengan berat. Semakin
lanjut stadium tumor, maka akan semakin banyak timbul keluhan gejala akibat tumor
ganas itu sendiri atau akibat penyulit yang ditimbulkannya.
Apabila ditemukan tumor ganas di dalam atau di permukaan tubuh yang
jumlahnya banyak (multiple), maka perlu ditanyakan tumor mana yang timbul lebih
dahulu. Tujuannya adalah untuk memperkirakan asal dari tumor tersebut.
Pemeriksaan fisik ini sangat penting sebagai data dasar keadaan umum pasien dan
keadaan awal tumor ganas tersebut saat didiagnosa. Selain pemeriksaan umum,
pemeriksaan khusus terhadap tumor ganas tersebut perlu dideskripsikan secara teliti
dan rinci. Untuk tumor ganas yang letaknya berada di atau dekat dengan permukaan
tubuh, jika perlu dapat digambar topografinya pada organ tubuh supaya mudah
mendeskripsikannya. Selain itu juga perlu dicatat :
1. Ukuran tumor ganas, dalam 2 atau 3 dimensi,
2. Konsistensinya
3. Ada perlekatan atau tidak dengan organ di bawahnya atau kulit di atasnya.
F. PEMERIKSAAN RADIOLOGI
Endoskopi (sebuah penelitian dimana sebuah pipa elastis digunakan untuk
melihat bagian dalam pada saluran pencernaan) adalah prosedur diagnosa terbaik. Hal
yang memudahkan seorang dokter untuk melihat langsung dalam perut, untuk
memeriksa helicobacter pylori, dan untuk mengambil contoh jaringan untuk diteliti di
bawah sebuah mikroskop (biopsi). Sinar X barium jarang digunakan karena hal
tersebut jarang mengungkapkan kanker tahap awal dan tidak dianjurkan untuk biopsi.
Jika kanker ditemukan, orang biasanya menggunakan computer tomography (CT)
scan pada dada dan perut untuk memastikan penyebarannya yang mana tumor tersebut
telah menyebar ke organ-organ lainnya. Jika CT scan tidak bisa menunjukkan
penyebaran tumor. Dokter biasanya melakukan endoskopi ultrasonic (yang
memperlihatkan lapisan saluran pencernaan lebih jelas karena pemeriksaan diletakkan
pada ujung endoskopi) untuk memastikan kedalaman tumor tersebut dan pengaruh
pada sekitar getah bening.
Pemeriksaan imaging yang diperlukan untuk membantu menegakkan
diagnosis tumor ganas (radiodiagnosis) banyak jenisnya mulai dari yang konvensional
sampai dengan yang canggih, dan untuk efisiensi harus dipilih sesuai dengan kasus
yang dihadapi. Pada tumor ganas yang letaknya profunda dari bagian tubuh atau
organ, pemeriksaan imaging diperlukan untuk tuntunan (guiding) pengambilan
sample patologi anatomi, baik itu dengan cara fine needle aspiration biopsi (FNAB)
atau biopsy lainnya. Selain untuk membantu menegakkan diagnosis, pemeriksaan
imaging juga berperan dalam menentukan staging dari tumor ganas. Beberapa
pemeriksaan imaging tersebut antara lain:
- Radiografi polos atau radiografi tanpa kontras, contoh: X-foto tengkorak, leher,
toraks, abdomen, tulang, mammografi, dll.
- Radiografi dengan kontras, contoh: Foto Upper Gr, bronkografi, Colon in loop,
kistografi, dll.
- USG (Ultrasonografi), yaitu pemeriksaan dengan menggunakan gelombang suara.
Contoh: USG abdomen, USG urologi, mammosografi, dll.
- CT-scan (Computerized Tomography Scanning), contoh: Scan kepala, thoraks,
abdomen, whole body scan, dll.
- MRI (Magnetic Resonance Imaging). Merupakan alat scanning yang masih
tergolong baru dan pada umumnya hanya berada di rumah sakit besar. Hasilnya
dikatakan lebih baik dari CT.
- Scinfigrafi atau sidikan Radioisotop. Alat ini merupakan salah satu alat scanning
dengan menggunakan isotop radioaktif, seperti: Iodium, Technetium, dll. Contoh:
scinfigrafitiroid, tulang, otak, dll.
- RIA (Radio Immuno Assay), untuk mengetahui petanda tumor (tumor marker).
G. GAMBARAN RADIOLOGI
1. Tumor H epar
Ada 2 macam gambaran hepatoma yaitu bentuk nodular yang gambaran
nodul tumor jelas misalnya tumor yang tidak berbatas rata, atau bentuk difuse.
Hepatoma bentuk difuse ditandai dengan edchopattern yang sangat kasat dan
mengelompok dengan batas tidak teratur dan bagian sentralnya lebih
ecvhogenik. Pembuluh darah disekitarnya sering distorted. Seringkali para
ultrasonografer yang tidak berpengalaman membuat diagnosa sirosis padahal
diagnosa yang betul adalah sirosis dan hepatoma diffuse. Gambaran hepatoma
diffuse harus dibedakan dari gambaran focal fatty liver dimana ada gambaran
echopattern yang kasar tetapi fokal.
Gambar 2.1 - Hepatoma Difuse dan Hepatoma Noduler
Hepatoma yang berukuran 3 cm atau kurang disebut : Hepatoma dini
(early). Bila ukuran lebih dari 3 cm disebut : Hepatoma lanjut (advanced).
Hepatoma dini sering kali bersifat hypoechoic sedang hepatoma lanjut
biasanya hyperechoic atau multiple echo yang menunjukkan nekrosis atau
fibrosis dalam tumor. Kadang – kadang hepatoma dini berbentuk seperti mata
sapi (bull’s eye).
Gambar 2.2 - Gambaran USG Hepatoma Lanjut berupa hyperechoic
2. Tumor L impa
Pada tumor primer pada limpa ditemukan gambaran bulging atau
penggelembungan
tepi limpa dengan struktur eko
parenkim yang tidak
homogen.
Gambar 2.3 - Spiral CT scan dipotong 7 mm, dengan limpa sangat membesar (di
sebelah kanan pemirsa), menunjukkan massa tumor kurang radiodense dengan
limpa agak padat normal berdekatan.
3. Tumor L ambung atau U sus halus
Bila ada tumor lambung, maka dengan sendirinya kontras tidak dapat
mengisinya, sehingga pada pengisian lambung, tempat tersebut merupakan
tempat yang luput dari pengisian kontras (luput isi atau filling defect).
Stadium Awal Kanker Lambung
Lesi-lesi yang Nampak di mukosa dan submukosa diklasifikasikan menjadi 3
tipe:
a. Lesi tipe I yaitu adanya elevasi dan penonjolan keluar lumen lebih dari 5
mm.
b. Lesi tipe II yaitu adanya lesi superficial yang adanya elevasi (IIa), datar
(IIb), atau tertekan (IIc).
c. Lesi tipe III stadium kanker awal adalah gambaran dangkal, ulkus ireguler
dikelilingi nodul-nodul, kumpulan lipatan-lipatan mukosa.
Kanker Lambung Stadium Lanjut
Kanker lambung kadang-kadang Nampak dalam foto polos abdomen sebagai
gambaran abnormalitas pada kontur gaster atau adanya gambaran massa soft
tissue yang masuk ke dalam kontur gaster. Jarang ditemukan musin yang
diproduksi kanker yang akan memberikan gambaran area kalsifikasi. Pada studi
barium, karsinoma gaster tampak gambaran polypoid, ulcerative atau lesi
infiltrate.
Gambar 2.4 - Polypoid Carcinoma lambung. Radiografi dengan kontras
Foto Upper GI menunjukkan kelainan yang mengisi lobulated (panah) di antrum
lambung.
Gambar 2.5 - Tumor jinak stroma gastrointestinal dalam Duodenum
4. Tumor K olon
- Adanya penonjolan ke dalam lumen berupa polip bertangkai
(pedunculated) atau tak bertangkai (sesile).
- Terjadi kerancuan dinding kolon bersifat simetris (napskin ring) atau
asimetris (apple core).
- Kekakuan dinding colon bersifat segmental (lumen colon dapat atau tidak
menyempit)
Gambar 2.6 – Pedunculated polip pada kolon descenden
Gambar 2.7 - Gambaran “apple core” pada colon sigmoid
Gambar 2.8 – Kanker caecum. Massa polipoid mendesak lipatan iliocaecal
sehingga menyebabkan obstruksi.
Gambar 2.9 - Polypoid carcinoma. Massa berlobus besar di rectosigmoid
junction.
5. Tumor G injal
- pemeriksaan dengan IVP terlihat gambaran sistem kalixes yang tidak
teratur (tumor willms).
- bayangan masa dapat tidak homogen, tidak ada kalsifikasi, mengandung
banyak jaringan lunak (hipernefroma).
- massa di daerah ginjal, batas tidak jelas, menutupi bayangan musculus
psoas bagian atas (sarcoma ginjal).
Gambar 2.10 - CT scan bayi dengan massa ginjal yang besar (panah). Jaringan
ginjal normal adalah ditunjukkan di sebelah kanan tumor Wilms (panah kepala,
struktur berwarna putih).
6. Tumor U reter
Terdapat gambaran filling defect pada daerah yang terdapat polip dengan
atau tanpa dilatasi proksimalnya.
Gambar 2.11 Gambaran filling defect (panah) di ureter adalah karakteristik dari
polip fibroepithelial.
7. Tumor B uli-buli
Penampakan carsinoma vesika urinaria dapat berupa defek pengisian pada
vesika urinaria yang terisi kontras atau pola mukosa yang tidak teratur pada film
kandung kemih pascamiksi. Jika urogram intravena menunjukkan adanya
obstruksi ureter, hal tersebut lebih menekankan pada keterlibatan otot – otot di
dekat orifisium ureter dibandingkan obstruksi akibat massa neoplasma yang
menekan ureter. CT atau MRI bermanfaat dalam penilaian praoperatif terhadap
penyebab intramural dan ekstramural, invasi lokal, pembesaran kelenjar limfe,
dan deposit sekunder pada hati atau paru.
Gambar 2.12 - Transisi Cell Carcinoma. Radiografi dari urogram ekskretoris
menunjukkan massa lobulated (panah) yang menyebabkan kelainan di dasar
kandung kemih
.
8. Tumor P ankreas
CT Scan dari multisection aksial pada pasien dengan kanker pankreas
menunjukkan penipisan massa rendah di kepala pankreas, berdekatan dengan
vena mesenterika superior.
Gambar 2.13 – CT Scan Tumor Pankreas (kiri)
Gambar 2.14 - Endoskopi Tumor pancreas (kanan)
NEOPLASMA DI USUS HALUS
Neoplasma usus kecil primer sangat jarang. Kolon terkena 40 kali lebih besar dari
usus kecil. Gejala sering kali tidak jelas; nyeri epigastrik, mual, muntah, kolik, diare,
perdarahan (biasanya samar). Alasan yang paling sering untuk operasi adalah obstruksi,
perdarahan dan nyeri. Tumor jinaj menyebabkan intususepsi pada orang dewasa; tumor ganas
secara langsung mengobstruksi atau membengkokkan usus. Diagnosis sulit untuk ditentukan,
endoskopi bermanfaat untuk deodenum, sisa usus membutuhkan enteroklisis (intubasi usus
kecil dengan radigraf barium).
Neoplasma jinak
Berasal dari epitel atau jaringan penyambung. Paling sering adenoma, leiomioma atau
lipoma. Sering tidak menimbulkan gejala, kecuali menyebabkan obstruksi melalu intususepsi,
juga dapat berdarah (sepertiga perdarahan samar). Pembedahan diindikasikan jika diagnosis
dibuat atau diduga. Yang paling sering digunakan adalah reseksi segmental sederhana.
Adenoma
Adenoma sejati, adenoma villosa atau adenoma kelenjar brunner (proliferasi glandular
deodenum hiperplastik tanpa potensi keganasan); 20% dalam deodenum mayoritas
asimptomati. Adenoma billosa mempunya potensial keganasan 35%-55%.
Leiomioma
Jinak, tunggal, lesi otot polos. Paling umum timbul dengan perdarahan.
Sindroma Peutz-Jeghers
Pigmentasi melanotik mukokutan (sirkumoral, bukal, telapak tangan, telapak kaki, perianal)
dan polip gastrointestinal. Diturunkan secara dominan sederhana. Polipnya multiple pada
jejunum, iluem dan rektum, dan merupakan hamartoma. Dapat menyebabkan nyeri kolik dari
intususepsi intermitten. Reseksi kuratif biasanya tidak dimungkinkan. Pembedahan
diindikasikan utnuk obstruksi atau perdarahan.
Neoplasma PersentaseLeiomioma 17Lipoma 16Adenoma 14Polip -Poliposis, Peutz-Jeghenz
143
Hemangioma 10Fibroma 10Tumor neurogenik 5Fibromioma 5Miksoma 2
Limfangioma 2Fibroadenoma 1
Jenis dan frekuensi relatif dari neoplasma jinak usus halus
Neoplasma ganas
Adenokarsinoma (paling umum), karsinoid, sarkoma, limfoma. Pasien mengalami diare
dengan mukus/tenesmu, obstruksi dan perdarahan kronis. Biasanya timbul secara
tersembunyi. Terapi adalah reseksi luas, mencakup nodus. Lesi deodenum membutuhkan
pankretikoduodenektomi. Reseksi paliatif untuk mengurangi gejala.obstruksi. Kelangsungan
hidup keseluruhan buruk (rata-rata kelangsungan hidup 5 tahun adalah 20%). Karsinoma
periampular mungkin mempunyai kelangsungan hidup 5 tahun sampai 40%.
Adenokarsinoma
Sekitar 50% dari keganasan usus kecil. Kebanyakan dalam deodenum dan jejunum
proksimal; 50% karsinoma deodenum melibatkan mapula dan berkaitan dengan ikterus
intermitten. Lesi jejunum berkaitan dengan obstruksi.
Sarkoma
Merupakan 20% dari keganasan usus kecil; leiomiosarkoma paling umum. Dapat berdarah
atau mengobstruksi.
Limfoma
Merupakan 10-15% dari keganasan usus kecil. Paling umum dalam ileum. Mungkin
merupakan penyakit usus kecil primer atau bagian dari penyakit sistemik.
Karsinoid
Timbul dari sel enterokromafin (Kulchitdky). Terjadi sama seringnya dengan
adenokarsinoma usus kecil. Potensial keganasan bervariasi. Mensekresi serotonin dan
substansi P. Sindrom karsinoid (warna merah pada wajah, bronkospasme, diare, kolaps
vasomotor, hepatomegali, penyakit katup jantung kanan) terjadi dalam < 50%. Beberapa
orang percaya bahawa metastasis hepatik harus ada sebelum terjadinya sindrom. Paling
sering, karsinoid timbuk dalm apendik (46%), ileum (24%) dan rektum (17%). Tumor
apendiks 3% bermetastasis bila dibandingkan dengan karsinoid ileum (angka metastatik
35%). Dari tumor yang berdiameter <1 cm (75% dari karsinoid gastrointestinal), hanya 2%
yang bermetastasi. Penampilan mayou adalah kuning atau coklat, bulat, nodul keras yang
ditutupi oleh mukosa normal. Gejalanya adalah sindrom karsinoid (jarang) atau nyeri
abdomen, obstruksi, diare dan turunnya berat badan.
Diagnosis serial usus kecil, arteriogram mesenterik, CT scan bermanfaat. Urin untuk 5-HIAA
dengan/tanpa perangsangan pentagastrin digunakan untuk diagnosis sindrom.
Sindroma karsinoid ganas jarang terjadi, hanya dalam 6-9% pasien karsinoid. Paling sering
dengan penyakit usus kecil dan metastatik hepatk. Mengalami hepatomegali, diare, warna
merah pada wajah, penyakit kanutng jantung kanan dan asma. Gejala diakibatkan oleh
serotonin, substansi P, kemungkina bradikinin dan prostaglandin E dan F.
Terapi karsinoid primer <1 cm diterapi dengan reseksi usus kecil segmental. Lesi yang lebih
besar atau lesi dengan keterlibatan dari nodus, membutuhkan eksisi luas usus dengan inklusi
dan mesenterium. Karsinoid apendiseal <2 cm membutuhkan hanya apendiktomi sederhana;
>/= 2cm harus menjalani hemikolektomi. Sindrom karsinoid dapat diterapi dengan reseksi
kuratif atau paliatif, atau dengan somastatin kerja lama.
Prognosis keseluruhan 54%, 75% untuk penyakit lokal, 59% untuk penyebaran regional, dan
19% untuk penyebaran distal. Karena sifatnya yang indulen, membesar, maka digunakan
reseksi paliatif.
Top Related