BAB II

TINJAUAN PUSTAKA

2.1 Sejarah Farmasi Klinik

Sejak masa Hipocrates (460-370 SM) yang dikenal sebagai “Bapak Ilmu

Kedokteran”, belum dikenal adanya profesi Farmasi. Seorang dokter yang

mendignosis penyakit, juga sekaligus merupakan seorang “Apoteker” yang

menyiapkan obat. Semakin lama masalah penyediaan obat semakin rumit, baik

formula maupun pembuatannya, sehingga dibutuhkan adanya suatu keahlian

tersendiri. Pada tahun 1240 M, Raja Jerman Frederick II memerintahkan

pemisahan secara resmi antara Farmasi dan Kedokteran dalam dekritnya yang

terkenal “Two Silices”. Dari sejarah ini, satu hal yang perlu direnungkan adalah

bahwa akar ilmu farmasi dan ilmu kedokteran adalah sama.

Dampak revolusi industri merambah dunia farmasi dengan timbulnya

industri-industri obat, sehingga terpisahlah kegiatan farmasi di bidang industri obat

dan di bidang “penyedia/peracik” obat ( apotek ). Dalam hal ini keahlian

kefarmasian jauh lebih dibutuhkan di sebuah industri farmasi dari pada apotek.

Dapat dikatakan bahwa farmasi identik dengan teknologi pembuatan obat.

Buku Pharmaceutical handbook menyatakan bahwa farmasi merupakan

bidang yang menyangkut semua aspek obat, meliputi : isolasi/sintesis, pembuatan,

pengendalian, distribusi dan penggunaan.

Sedangkan Herfindal dalam bukunya “Clinical Pharmacy and

Therapeutics” (1992) menyatakan bahwa Pharmacist harus memberikan

“Therapeutic Judgement” dari pada hanya sebagai sumber informasi obat.

Silverman dan Lee (1974) dalam bukunya, “Pills, Profits and Politics”,

menyatakan bahwa :

1) Pharmacist lah yang memegang peranan penting dalam membantu dokter

menuliskan resep rasional. Membantu melihat bahwa obat yang tepat, pada

waktu yang tepat, dalam jumlah yang benar, membuat pasien tahu mengenai

“bagaimana, kapan, mengapa” penggunaan obat baik dengan atau tanpa resep

dokter.

2) Pharmacist lah yang sangat handal dan terlatih serta pakar dalam hal

produk/produksi obat yang memiliki kesempatan yang paling besar untuk

mengikuti perkembangan terakhir dalam bidang obat, yang dapat melayani

baik dokter maupun pasien, sebagai “penasehat” yang berpengalaman.

3) Pharmacist lah yang meupakan posisi kunci dalam mencegah penggunaan obat

yang salah, penyalahgunaan obat dan penulisan resep yang irrasional

Istilah farmasi klinik mulai muncul pada tahun 1960an di Amerika,

dengan penekanan pada fungsi farmasis yang bekerja langsung bersentuhan

dengan pasien. Saat itu farmasi klinik merupakan suatu disiplin ilmu dan profesi

yang relatif baru, di mana munculnya disiplin ini berawal dari ketidakpuasan atas

norma praktek pelayanan kesehatan pada saat itu dan adanya kebutuhan yang

meningkat terhadap tenaga kesehatan profesional yang memiliki pengetahuan

komprehensif mengenai pengobatan. Gerakan munculnya farmasi klinik dimulai

dari University of Michigan dan University of Kentucky pada tahun 1960-an

(Miller,1981).

Pada era itu, praktek kefarmasian di Amerika bersifat stagnan. Pelayanan

kesehatan sangat terpusat pada dokter, di mana kontak apoteker dengan pasien

sangat minimal. Konsep farmasi klinik muncul dari sebuah konferensi tentang

informasi obat pada tahun 1965 yang diselenggarakan di Carnahan House, dan

didukung oleh American Society of Hospital Pharmacy (ASHP). Pada saat itu

disajikan proyek percontohan yang disebut “9th floor project” yang

diselenggarakan di University of California. “Perkawinan” antara pemberian

informasi obat dengan pemantauan terapi pasien oleh farmasis di RS mengawali

kelahiran suatu konsep baru dalam pelayanan farmasi yang oleh para anggota

delegasi konferensi disebut sebagai farmasi klinik. Hal ini membawa implikasi

terhadap perubahan kurikulum pendidikan farmasi di Amerika saat itu,

menyesuaikan dengan kebutuhan akan adanya farmasis yang memiliki keahlian

klinik.

Perubahan visi pada pelayanan farmasi ini mendapat dukungan signifikan

ketika Hepler dan Strand (Hepler dan Strands, 1990) pada tahun 1990

memperkenalkan istilah pharmaceutical care. Pada dekade berikutnya, kata itu

menjadi semacam kata “sakti” yang dipromosikan oleh organisasi-organisasi

farmasi di dunia. Istilah pharmaceutical care, yang di-Indonesia-kan menjadi

“asuhan kefarmasian”, adalah suatu pelayanan yang berpusat pada pasien dan

berorientasi terhadap outcome pasien. Pada model praktek pelayanan semacam ini,

farmasis menjadi salah satu anggota kunci pada tim pelayanan kesehatan, dengan

tanggung jawab pada outcome pengobatan.

Perkembangan peran farmasi yang berorientasi pada pasien semakin

diperkuat pada tahun 2000, ketika organisasi profesi farmasis klinik Amerika

American College of Clinical Pharmacy (ACCP) mempublikasikan sebuah

makalah berjudul, “A vision of pharmacy’s future roles, responsibilities, and

manpower needs in the United States.” Untuk 10-15 tahun ke depan, ACCP

menetapkan suatu visi bahwa farmasis akan menjadi penyedia pelayanan

kesehatan yang akuntabel dalam terapi obat yang optimal untuk pencegahan dan

penyembuhan penyakit (ACCP, 2008). Untuk mencapai visi tersebut, harus

dipastikan adanya farmasis klinik yang terlatih dan mendapat pendidikan

memadai.

Dalam sistem pelayanan kesehatan, farmasis klinik adalah ahli pengobatan

dalam terapi. Mereka bertugas melakukan evaluasi pengobatan dan memberikan

rekomendasi pengobatan, baik kepada pasien maupun tenaga kesehatan lain.

Farmasis klinik merupakan sumber utama informasi ilmiah yang dapat dipercaya

tentang obat dan penggunaannya, memberikan informasi terkait dengan

penggunaan obat yang aman, tepat, dan cost-effective.

Konsep farmasi klinik pun kemudian berkembang di berbagai negara di

dunia, termasuk Indonesia, dengan penerapan yang bervariasi pada tiap negara

berdasarkan kondisi masing-masing.

2.2 DRUG RELATED PROBLEM

Drug Related Problems (DRPs) dapat juga dikatakan sebagai suatu

pengalaman atau kejadian yang tidak menyenangkan yang dialami oleh pasien

yang melibatkan atau diduga berkaitan dengan terapi obat dan secara actual

maupun potensial mempengaruhi outcome terapi pasien (Cipolle et al., 1998).

DRPs ada dua yaitu DRPs aktual dan potensial. Keduanya memiliki perbedaan,

tetapi pada kenyataannya problem yang muncul tidak selalu terjadi dengan segera

dalam prakteknya. DRPs aktual adalah suatu masalah yang telah terjadi dan

farmasis wajib mengambil tindakan untuk memperbaikinya. Sedangkan potensial,

karena resiko yang sedang berkembang jika farmasis tidak turun tangan (Rovers,

et al., 2003).

Tabel 1. Kategori DRPs dan penyebabnya

Kategori DRP Penyebab DRPIndikasi yang tidak diterapi a. Pasien membutuhkan terapi obat

barub. Pasien menderita penyakit kronis

sehingga membutuhkan terapi obatlanjutan.

c. Pasien membutuhkan kombinasiobat untuk memperoleh efeksinergis.

d. Pasien beresiko mengalami kejadianyang tidak diharapkan akibat terapiobat yang dapat dicegah denganterapi profilaksis.

Pemilihan obat tidak tepat a. Pasien mempunyai riwayat alergiterhadap obat yang diterima.

b. Obat yang diterima pasien bukanmerupakan obat yang paling efektif.

c. Pasien mempunyai kontra indikasiterhadap obat yang diterima.

d. Pasien menerima obat efektif tetapibukan yang paling murah.

e. Obat yang diterima pasien tidakefektif terhadap bakteri penyebabinfeksi (bakteri bersifat resisten

terhadap obat).f. Pasien menerime kombinasi obat

yang sebenernya tidakperlu.

Penggunaan obat tanpaIndikasi

a. Pasien menerima obat tanpa indikasimedis yang jelas.

b. Adanya duplikasi terapi.c. Pasien menerima obat untuk

mengatasi efek samping obat lainyang sebenarnya dapat dicegah.

d. Terapi non obat (misalnyaperubahan pola hidup) lebihbaik untuk pasien.

Dosis kurang a. Dosis obat yang diberikan terlalurendah untuk menghasilkan responyang diharapkan.

b. Kadar obat dalam darah pasiendibawah kisaran terapi.

c. Frekuensi pemberian, durasi terapi,dan cara pemberian obat pada pasientidak tepat.

d. Waktu pemberian profilaksis tidaktepat (misalnyaprofilaksis pembedahan diberikan

terlalu awal)

Dosis Lebih a. Dosis obat yang diberikan terlalutinggi.

b. Kadar obat dalam darah pasienmelebihi kisaran terapi.

c. Dosis obat dinaikkan terlalu cepat.d. Frekuensi pemberian, durasi terapi

dan cara pemberian obat pada pasientidak tepat

Adverse Drug Reaction (ADR) a. Pasien mengalami reaksi alergiterhadap obat.

b. Pasien mempunyai resikomengalami efek samping obat.

c. Pasien mengalami reaksiidiosinkrasi terhadap obat.

d. Biavailabilitas obat berubah akibatinteraksi obat dengan obat lain ataudengan makanan.

e. Efek obat berubah akibat inhibisiatau induksi enzim oleh obat lain.

f. Efek obat berubah akibatpenggantian ikatan antara obatdengan protein aleh obat lain.

Kegagalan dalam menerimaObat

a. Pasien gagal menerima obat yangtepat karena adanya medicationerrors.

b. Pasien tidak mampu membeli obat(obat terlalu mahal untuk pasien).

c. Pasien tidak memahami petunjukpenggunaan obat.

d. Pasien tidak mau minum obat(misalnya karena rasaobat tidak enak).

(Cipolle, et al., 1998)

2.3 Ginjal

Ginjal merupakan sepasang organ berbentuk kacang buncis yang terletak

dekat punggung bagian tengah, persis di bawah sangkar tulang rusuk sebelah

kanan dan kiri tulang punggung. Masing-masing ginjal berukuran 10-15 cm

panjangnya dan berat sekitar 160 gram. Setiap hari kedua ginjal tersebut

mengeluarkan sekitar 1,5 sampai 2,5 liter urine.

Fungsi utama ginjal yaitu :

1. Mempertahankan keseimbangan air dan kadar unsur kimia ( elektrolit,

hormone, gula darah, dll) dalam cairan tubuh.

Fungsi dasar ginjal (terutama nefron) adalah untuk membersihkan atau

menjernihkan plasma darah dari zat-zat yang tidak diperlukan dicegah agar

tidak diserap ulang. Sementara zat-zat yang diperlukan, terutama air dan

banyak elektrolit, diserap kembali ke darah. Ketika kadar zat-zat dalam darah

dipertahankan, jumlah zat-zat dalam cairan tubuh lain juga dipertahankan.

2. Mengatur Tekanan Darah

Laju cairan yang disaring dalam ginjal dipengaruhi besarnya tekanan darah

dalam arteri. Jika tekanan meningkat berlipat ganda, pengeluaran urine dapat

meningkat delapan kali lipat. Ini akan mengakibatkan hilangnya cairan tubuh

lebih banyak sampai volume darah menjadi kurang cukup mengembalikan ke

keadaan normal. Di sisi lain, jika tekanan darah sangat rendah, aliran darah

dalam ginjal menurun. Diikuti dengan penurunan kecepatan penyaringan

cairan. Sebagai akibatnya, ginjal cenderung menahan garam dan air untuk

meningkatkan tekanan pada tingkat normal.

3. Membantu Mengendalikan Keseimbangan Asam-Basa Darah

Jika berbicara mengenai pengaturan keseimbangan asam basa, biasanya berarti

pengaturan konsentrasi ion hydrogen dalam cairan tubuh. Jika ion hydrogen

menyimpang dari nilai normal, ginjal akan membentuk urine asam maupun

alkaline. Dengan begitu ginjal akan membantu menyesuaikan kembali

konsentrasi ion hydrogen untuk mempertahan keseimbangannya pada tingkat

normal,. Jika keseimbangan asam basa tidak diatur seperti pada beberapa

kondisi di mana pasien mengalami asidosis, ini bisa menuntun pada keadaan

koma dan akhirnya mati. Disisi lain, jika pasien mengalami alkalosis,

kematian bisa jadi merupakan akibat dari tetanus atau kejang.

4. Membuang Sisa Bahan Kimia Dari Dalam Tubuh

Dari waktu ke waktu darah kita mengumpulkan zat-zat yang harus dibuang.

Ini termasuk produksi akhir dari metabolisme seperti urea, keratin, asam urat

dan urates. Selain itu, banyak zat lain seperti ion sodium, potassium, klorida

dan hydrogen cenderung menumpuk dalam darah dengan jumlah yang

berlebihan. Oleh sebab itu fungsi ginjal adalah membersihakan kelebihan itu.

5. Bertindak sebagai kelenjar- menghasilkan hormone dan enzim , yang

memilki fungsi penting dalam tubuh.

Zat-zat berikut dihasilkan oleh ginjal:

Rennin : sebuah enzim yang mengatur tekanan darah.

Bentuk aktif vitamin D: membantu mempertahankan penyerapan kalsium

untuk pembentukan tulang. Pada saat yang sama mempertahankan

keseimbangan kalsium dalam tubuh.

Erythtropoletin : sebuah hormone yang merangsang sumsum tulang untuk

membuat sel darah merah.

2.3.1 Anatomi dan fisiologi ginjal dan saluran kemih

Ginjal menjalankan fungsi yang vital sebagai pengatur volume dan komposisi

kimia darah (dan linkungan dalam tubuh) dengan mengeksresikan zat terlarut dan

air secara selektif. Apabila kedua ginjal karena sesuatu hal gagal menjalankan

fungsinya, akan terjadi kematian dalam waktu 3-4 minggu. Fungsi vital ginjal

dicapai dengan filtrasi plasma darah melalui glomerulus, diikuti dengan reabsorbsi

sejumlah zat terlarut dan air dalam jumlah yang sesuai disepanjang tubulus ginjal.

Kelebihan zat terlarut dan air dieksresikan keluar tubuh dalam urin melalui system

pengumpul urin.

1. Saluran kemih

Saluran kemih terdiri dari ginjal yang terus-menerus menghasilkan urine, dan

berbagai saluran dan resevoar yang dibutuhklan untuk membawa urine keluar

tubuh . Ginjal merupakan oragan berbentuk kacang terletak di kedua sisi kolumna

vertebralis. Ginjal kanan sedikit lebih rendah dibandingkan ginjal kirin karena

tertekan kebawah hati . kutub atasnya terletak lebih tinggi setinggi iga kedua

belas. Sedangkan kutub atas ginjal kiri terletak setinggi iga kesebelas.

Kedua ureter merupakan saluran yang panjangnya sekitar 10 – 12 inci (25-30 cm),

terbentang dari ginjal sampai vesika urinaria. Fungsi satu-satunya adalah

menyalurkan urine ke vesika urinaria.

Vesika urinaria adalah suatu kantong berotot yang dapat mengempis, terletak

dibelakang simfisis pubis. Vesika urinaria mempunyai tiga muara : dua dari ureter

dan satu menuju uretra. Dua fungsi urinaria adalah : (a) sebagai tempat

pemyimpanan urine sebelum meninggalkan tubuh dan (b) berfungsi mendorong

urine keluar dari tubuh (dibantu uretra).

Uretra dalah saluran kecil yang dapat mengembang, berjalan dari vesika urinaria

sampai keluar tubuh. Panjang pada perempuan sekitar 11/2 inci (4 cm) dan pda

laki-laki 8 inci (20 cm). Muara urerta keluar tubuh disebut meatus urinarius.

2. Nefron

Unit kerja fungsional ginjal disebut sebagai nefron. Dalam setiap ginjal

terdapat sekitar 1 juta nefron yang pada dasarnya mempunyai strukur dan fungsi

yang sama. Dengan demikian, kerja ginjal dapat dianggap sebagai jumlah total

dari fungsi semua nefron tersebut . Setiap nefron terdiri dari kapsula bowman

yang mengitari rumbai kapiler glomerulus, tubulus kontortus proksimal,

Lengkung henle, dan tubulus kontortus distal, yang mengosongkan diri ke duktus

pengumpul. Orang yang normal masih dapat bertahan (walaupun dengan susah

payah) dengan jumlah nefron kurang dari 20.000 atau 1% dari massa nefron total.

Dengan demikian, masih mungkin untuk transplantasi tanpa ,membahayakan

kehidupan.

3. Korpuskulus Ginjal

Korpuskulus ginjal terdiri dari kapsul bowman dan rumbai kapiler glomerulus.

Istilah glomerulus seringkali digunakan untuk menyatakan korpuskulus ginjal

walaupun glomurulus lebih sesuia untuk meyatakan rumbai kapiler. Kapsula

bowman merupakan suatu invaginasi dari tubulus proksimal. Terdapat ruang yang

mengandung urine antara rumbai kapiler dan kapsula bowman dan ruang yang

mengandung urine ini diikenal dengan nama ruang bowman atau ruang kapsular.

Kapsula bowman dilapisi oleh sel-sel epitel. Sel epitel parietalis berbentuk gepeng

dan membentuk bagian terluar dari kapsula, sel epitel viseralis jauh lebih besar

dan membentuk bagian dalam kapsula dan juga melapisi bagian luar dari rumbai

kapiler. Sel viseralis membentuk tonjolan-tonjolan atau kaki-kaki yang dikenal

sebagai podosit yang bersinggungan dengan membrane basalis pada jarak-jarak

tertentu sehingga terdapat daerah-daerah yang bebas dari kontak antar sel epitel.

2.3.2 Penyebab penyakit ginjal

1. Infeksi

Infeksi dapat terjadi dibeberapa bagian ginjal yang berbeda. Ini termasuk

unit penyaringan atau glomerulus pada kasus glomerulonefritis atau renal

pelvis dan sel tubulointerstitial pada pielonefritis. Infeksi juga bisa naik dari

kandung kemih melewati ureter menuju ginjal dimana terdapat sumbatan

disaluran kencing bawah. Beberapa infeksi dapat menunjukkan gejala

sementara yangt lain tanpa gejala. Jika tidak diperhatikan, semakin banyak

jaringan fungsional ginjal yang perlahan-lahan hilang. Selama proses

peradangan tubuh kita secara normal berusaha menyembuhkan diri. Hasil

akhir penyembuhan adalah adanya bekas luka jaringan dan atrofi sel (sel yang

menyusut jadi kecil) yang mengubah fungsi penyaringan ginjal. Ini merupakan

kondisi yang tidak dapat dipulihkan. Jika presentase jaringan yang rusak besar

akan berakhir pada kegagalan ginjal.

2. Obat-obatan

Sebagian besar obat dieksresikan lewat ginjal. Padahal, banyak dari obat-

obatan ini bersifat racun, oleh sebab itu istilahnya disebut nefrotoksik. Ini

termasuk:

a. Antibiotik

Aminoglikosid, sulfonamid, amphotericin B, polymyxin, neomycin,

bacitracin, rifampicin, aminosalicylic acid, oxy- dan chlortetracyclines.

b. Analgesic ( pereda sakit)

Salisilat, acetaminofhen, phenacetin, dan NSAID, phenylbutazone, semua

penghambat prostaglandin synthetase.

c. Antiepilektik ( untuk epilepsy dan kejang)

Trimethadione, paramethadione, succinamide, carbamezapine.

d. Obat-obat anti kanker

Cyclosporine, cisplatin, cyclophospamide, streptozocin, methotrexate,

nitrosoureas, (CCNU, BCNU, methyl,CCNU), doxorubicin, daunorobicin.

e. Immune –complex inducers ( obat-obat untuk kekebalan tubuh)

Penicillamine, captopril levamisole, gold salt.

3. Bahan nefrotoksik umum lainnya.

a. Logam berat : klorida merkuri anorganik, garam merkuri anorganik,

timah anorganik, cadmium, uranium, emas, tembaga, arsenic, besi,

kromium. Talium, selenium, vanadium, bismuth.

b. Pelarut : methanol , alcohol, amylglikol etilen, dietilen glikol, cellosolves,

karbontetra klorida, trikloroetilen, aneka hidrokarbon.

c. Bahan pembentuk oxalosis: asam oksalat, methoxyflurane, glikol etilen,

asam askorbat, bahan anti karat.

d. Herbisida dan peptisida : paraquat, sianida, dioksin, dipenil,

cycloheximide, dan organoklorin insektisida.

e. Bahan diagnostic : sodium iodide, semua bahan kontras organic iodide.

f. Bahan botanical dan biological : mushroom (misalnya Amanita

phallodes- racun muscarine berat)

g. Methemoglobin forms ( pembentuk methehoglobin) : bahan- bahan

medis, industry dan makanan yang memabukkan.

4. Makanan protein hewani

Terlalu banyak protein dalam makanan menuntun pada kerusakan ginjal dan

gagal ginjal dini. Anjuran asupan tiap hati (RDA) dari protein sekitar 0,8 gr

untuk setiap kilogram berat badan.banyak penelitian menunjukkan adanya

hubungan antara makanan tinggi protein dan kerusakan ginjal. Asupan

protein hewani yang berlebih bertanggung jawab pada eksresi kalsium yang

lebih banyak melalui ginjal dan juga berkaitan dengan meningkatnya resiko

berkembangnya batu ginjal terutama batu kalsium.

2.3.3 Uji Fungsi Ginjal

Uji fungsi ginjal hanya menggambarkan penyakit ginjal secara kasar atau

garis besar saja dan lebih dari setengah bagian ginjal harus mengalami kerusakan

sebelum terlihat nyata adanya gangguan ginjal. Ada beberapa metode yang dapat

digunakan untuk memperkirakan fungsi ginjal dan menunjukkan apakah ada

penyakit ginjal jenis apapun. Ini meliputi :

1. Kreatinin serum

Kreatinin serum merupakan produk sampingan dari metabolisme otot rangka

normal. Laju produksinya bersifat tetap dan sebanding dengan jumlah massa otot

tubuh. Kreatinin dieksresikan terutama oleh filtrasi glomeruler dengan sejumlah

kecil yang disekresikan atau direabsorsi oleh tubulus. Bila massa otot tetap, maka

adanya perubahan pada kreatinin mencerminkan perubahan pada klirens melalui

filtrasi, sehingga dapat dijadikan indicator fungsi ginjal. Nilai kreatinin serum

yang normal berbeda menurut jenis kelamin, usia dan ukuran. Kreatinin serum

meningkat pada gagal ginjal. Namun ada beberapa factor yang mempengaruhi

kadar kreatinin serum. Diet, saat pengukuran, usia penderita, jenis kelamin, berat

badan, latihan fisik, keadaan pasien dan obat.

2. Klirens kreatinin ( Klkr)

Dalam keadaan normal, kreatinin tidak disekresi atau direabsopsi oleh tubuluh

ginjal dalma jumlah yang bermakna. Oleh karena itu eksresi terutama ditentukan

oleh filtrasi glomeruler, sehinnga laju filtrasi glomeruler (LFG) dapat diperkirakan

melalui penentuan laju klirens kreatinin endogen. Bila massa obat tetap, maka

perubahan apapun pada klirens kreatinin akan mencerminkan perubahan pada laju

klirensnya melalui filtrasi. Nilai klirens kreatinin berbeda menurut usia, jenis

kelamin dan ukuran tubuh . LFG misalnya, berkurang sesuai peningkatan usia

(terutama pada pria dibanding wanita).

3. Urea

Urea disintesa dalam hati seagai produk metabolisme makanan dan protein

endogen. Eliminasinya dalam urin menggambarkan eksresikan utama nitrogen.

Laju produksi lebih beragam dibandingkan kreatinin. Urea disaring oleh

glomerulus dan sebagian reabsorbsi oleh tubulus. Kadar diatas 10 mmol/liter

mungkin mencerminkan gangguan ginjal walaupun kecendrungan dalam individu

lebih penting dibandingkan dengan satu hasil pengukuran semata. Urea adalah

penguuran yang kurang tepat menggambarkan fungsi ginjal tetapi sering

digunakan sebagai perkiraan kasar, karena dapat memberikan informasi mengenai

keadaan umum penderita beserta tingkat hidrasinya.

2.4 Jenis – Jenis Gangguan Fungsi Ginjal

2.4.1 Gagal Ginjal Akut

Ini adalah kondisi di mana ginjal berhenti bekerja seluruhnya atau hamper

seluruhnya. Penyebab palng umum adalah:

Glomerulonefritis akut, ini merupakan penyakit yang disebabkan oleh

reaksi kekebalan yang tidak normal. Sekitar 95 % pasien akan menderita

glomerulonefritis akut satu sampai tiga minggu seseudah terjadi infeksi ditempat

lain dalam tubuh. Ini karena beberapa tipe tertentu bakteri yang disebut

betastreptococci kelompok A. Infeksi itu baik berupa sakit tenggorokan,

tonsillitis, atau bahkan infeksi kulit. Infeksi ini memicu berkembangnya kompleks

antigen-antibodi yang tersimpan dalam saringan dan dapat menyebabkan

sumbatan secara keseluruhan. Secara tidak normal, protein dan darah bocr ke

saringan glomerular yang mengakibatkan adanya darah dalam urin.

Tubular nekrosis, ini merupakan kerusakan sel epitel dalam tubulus,

penyebabnya termasuk racun-racun ginjal. Contoh racun ginjal adalah karbon

tetraklorida dan logam berat seperti ion merkuri. Zat-zat ini begitu beracun

terhadap sel epitel tubular, sehingga menyebabkan banyak kematian. Ketika sel-

sel ini terlepas dari tempatnya, sel-sel tersebut tersangkut ditubulus. Perbaikan

bisa terjadi 10-20 hari dengan pertumbuhan sel tubular yang baru.

Iskemia ginjal akut berat, kehilangan suplai darah yang berat dalam

ginjal biasanya akibat syok sirkulasi berat. Pada syok, jantung gagal

memompakan cukup darah yang benutrisi pada berbagai bagian yang berbeda dari

tubuh. Pembuluh darah dalam ginjal cenderung mengecil dalam usaha

mempertahankan tekanan darah. Akibatnya, kurangnya nurtisi yang adekuat

(memadai) sering menghancurkan banyak sel epitel tubular yang menyebabkan

sel-sel mati ini menyumbat banyak nefron.

Reaksi transfusi, reaksi transfuse yang berat biasanya berakibat pada

rusaknya sel darah merah yang jumlah besar (hemolisis) yang melepaskan

hemoglobin lebih kecil daripada pori-pori saringan, hemoglobin dengan mudah

melalui saringan glomerular. Karena konsentrasi hemoglobin meningkat

cenderung mengakibatkan penumpukan nefron sehingga timbul sumbatan. Selain

itu, kerusakan darah merah menyebabkan pelepasan bahan konstruksi dalam

aliran darah, menyebabkan suplai darah yang buruk pada ginjal dan tubular yang

rusak.

2.4.2 Penyakit ginjal Hipertensi

Hipertensi renal hipertensif dalam pembulu darah dan unit penyaringan

atau glomeruli dapat menyebabkan darah tinggi, tetapi belum tentu menyebabkan

gagal ginjal. Jika terdapat aliran darah yang rendah atau kecepatan saringan

glomerular rendah, akan terjadi retensi garam dan air. Ketika tekanan darah

meningkat untuk kompensasi, kecepatan filtrasi glomerular seluruhnya kembali

normal. Selama nefron tidak dihancurkan, tidak akan terjadi kegagalan.

Peningkatan tekanan darah adalah respon mekanisme rennin-angiostensin seperti

yang telah dijelaskan sebelumnya.

2.4.3 Sindroma Nefrotik

Keadaan ini ditandai dengan hilangnya banyak plasma protein atau karena

albumin yang masuk ke dalam urin. Penyebab kebocoran ini adalah peningkatan

permeabilitas membran glomerular. Penyakit-penyakit yang menyebabkan

peningkatan permeabilitas tersebut adalah : glomerulonefritis akut, zat-zat protein

abnormal dalam dinding pembuluh darah (amyloidosis), dan perubahan minimal

sindroma nefrotik.

2.4.4 Gagal Ginjal Kronik

Gagal ginjal kronik atau penyakit renal tahap akhir (ESRD) merupakan

gangguan fungsi yang progresif dan irreversibel dimana kemampuan tubuh gagal

untuk mempertahankan metabolisme dan keseimbangan cairan dan elektrolit,

menyebabkan uremia (retensi urea dan sampah nitrogen lainnya dalam darah.

(Brunner & Suddart edisi 8 vol 2, 2001)

Penyakit ginjal kronik adalah suatu proses patofisiologi dengan etiologi

yang beragam , mengakibatkan penurunan fungsi ginjal yang progresif dan pada

umumnya berakhir dengan gagal ginjal kronik. Selanjutnya gagal ginjal adalah

suatu keadaan klinis yang ditandai dengan penurunan fungsi ginjal yang

irreversible, pada suatu derajat yang memerlukan terapi pengganti ginjal yang

tetap berupa dialysis atau transplantasi ginjal.( Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam

jilid 1 Edisi IV 2006)

2.5 Patofisiologi

a. Fungsi renal menurun, produk akhir metabolisme protein ( yang normal

dieksresikan ke dalam urine) tertimbun dalam darah. Terjadi uremia dan

mempengaruhi setiap system tubuh, semakin banyak timbunan produk sampah

maka gejala akan semakin berat.

b. Gangguan klirens renal. Banyak masalah muncul pada gagal ginjal sebagai

akibat dari penurunan jumlah glumeruli yang berfungsi, yang menyebabkan

penurunan klirens substansi darah yang seharusnya dibersihakan oleh ginjal.

Dengan menurunnya fungsi glumeruli maka klirens keratin akan menurun dan

kadar keratin darah meningkat. Selain itu kadar nitrogen urea darah (BUN)

biasanya meningkat. Keratin merupakan indicator yang paling sensitive dari

fungsi renal subsans ini diproduksi secara konstan oleh tubuh.

c. Retensi cairan dan natrium. Ginjal juga tidak mampu umtuk

mengkonsentrasikan atau mengencerkan urine secra normal pada penyakit

ginjal tahap akhir, respon ginjal yang sesuai terhadap masukan cairan dan

ekektrolit sehari-hari tidak terjadi. Natrium dan cairan yang tertimbun akan

meningkatkan resiko terjadinya edema, gagal jantung kongesti dan hipertensi.

Hipertensi dapat terjadi akibat aktivasi aksis rennin angiostensin dan

kerjasama keduanya meningkatkan sekresi hormonal aldosteron.

Kecenderungan yang lain adalah hilangnya garam yang mengakibatkan resiko

hipotensi dan hipovolemia. Episode muntah dan diare menyebabkan

menipiskan air dan natrium yang semakin memperburuk status uremik.

d. Asidosis metabolic terjadi karena ketidakmampuan ginjal dalam

mengekskersikan muatan asam (H+) yang berlebihan. Penurunan sekresi asam

terutama akibat ketidakmampuan tubulus ginjal untuk sekresi ammonia (NH3-

) dan mengabsorpsi natrium bikarbonat. Penurunan eksresi fosfat dan asam

organic lain juga terganggu.

e. Anemia, terjadi karena produksi eritropoetin oleh ginjal yang tidak adekuat,

memendeknya usia sel darah merah, defesiensi nutrisi dan kecenderungan

mengalami pendarahan akibat status uremik pasien terutama dari saluran

gastrointerstinal. Fungsi eritropoetin adalah untuk menstimulsi sumsum tulang

dalam pembentukan sel darah merah.

f. Ketidak seimbangan kalsium dan fosfat, kadar serum kalsium dan fosfat

mempunyai hubungan timbal balik, jika salah satu meningkat yang lain turun.

Dengan menurunnya filtrasi melalui glumerulus ginjal, terdapat peningkatan

kadar fosfat serum menyebabkan sekresi parathormon dari kelenjar paratiroid.

Namun pada gagal ginjal tubuh tidak merespon secara normal terhadap

peningkatan sekresi parathormon, akibatnya kalsium ditulang menurun

menyebabkan perubahan pada tulang penyakit ginjal.

2.6 Etiologi

a. Amerika serikat( 1995-1999)

Diabetes mellitus : DM tipe 1 adalah 7%, DM tipe 2 adalah 37% (total) 47%.

Hipertensi dan penyakit pembuluh darah besar 27 %

Glumerulonefritis 10 %

b. Indonesia (tahun 2000) menurut Pernefri

Glumerulonefritis : 46, 39 %

Diabetes mellitus : 18, 65 %

Obstruksi dan infeksi : 12, 85 %

Hipertensi : 8, 46%

Sebab lain : 13, 65%

2.7 Hemodialisis

Dialysis merupakan suatu proses yang digunakan untuk mengeluarkan

cairan dan produk limbah dari dalam tubuh ginjal tidak mampu melaksanakan

proses tersebut. (Brunner & Suddart, 2001).

Hemodialisis berasal dari kata haemo yang berarti darah dan dialysis yang

berarti dipisahkan. Hemodialisis merupakansalah satu dari terapi pengganti

Ginjal, yang digunakan pada penderita dengan penurunan fungsi ginjal, baik itu

akut maupun kronik. Prinsip dasar dari Hemodialisis adalah dengan menerapkan

proses osmotik dan ultrafiltrasi pada ginjal buatan, dalam membuang sisa-sisa

metabolisme tubuh. Hemodialisis dapat dikerjakan untuk sementara waktu

(misalnya pada gagal ginjal akut) atau dapat pula untuk seumur hidup (misalnya

pada gagal ginjal kronik).

1. Tujuan Hemodialisis

a. Untuk mengambil zat-zat nitrogen yang toksik dari dalam darah dan

mengeluarkan air yang berlebihan.

b. Untuk mempertahankan kehidupan dan kesejahteraan pasien sampai fungsi

ginjal pulih kembali.

2. Indikasi

a. LFG < 5 ml/ menit

b. Keadaan umum buruk dan gejala klinis nyata

c. Nilai kalium darah > 6 mEq/ L

d. Nilai ureum darah > 200 mg/dl

e. PH darah < 7,1

f. Cairan overload.

3. Prinsip- prinsip Dasar Hemodialisis

Berdasarkan prinsip yang mendasar hemodialisis

a. Difusi : Proses pemindahan toksin dan zat limbah dari konsentrasi yang

lebih tinggi ke cairan dialisat dengan konsentrasi yang lebih rendah.

Cairan dialisat tersusun dari semua elektolit yang penting dengan

konsentrasi ekstrasel yang ideal. Kadar elektrolit darah dapat dikendalikan

dengan mengatur rendaman dialisat (dialysate bath) secara tepat. Pori-pori

kecil dalam membrane semipermeabel tidak memungkinkan lolosnya sel

darah merah dan protein.

b. Osmosis : air yang berlebihan dikeluarkan dari dalam tubuh melalui proses

osmosis. Pengeluaran air dapat dikendalikan dengan menciptakan tekanan

gradient, dengan kata lain air bergerak dari daerah tekanan yang lebih

tinggi(tubuh pasien) ke tekanan yang lebih rendah (cairan dialisat)

c. Ultafiltrasi : tekanan negative diterapkan pada alat (mesin dialysis) sebagai

kekuatan pengisap pada membrane dan memfasilitasi peneluaran air.

Karena pasien tidak dapat mengeksresikan air, kekuatan ini diperlukan

untuk mengeluarkan cairan hingga tercapai isovolemia (keseimbangan

cairan)

d. System buffer tubuh dipertahankan dengan penambahan asetat yang akan

berdifusi dari cairan dialisat ke dalam darah pasien dan mengalami

metabolisme untuk membentuk bikarbonat. Darah yang sudah

dibersihakan kemudian dikembalikan ke dalam tubuh melalui pembuluh

darah vena pasien. Pada akhir terapi hemodialisis banyak zat limbah telah

dikeluarkan, keseimbangan elektrolit sudah dipulihkan dan sitem buffer

juga telah diperbaharui.(Price. 2006)

2.8 Dosis

2.8.1 Pengertian Dosis

Kecuali dinyatakan lain, yang dimaksud dosis adalah dosis maksimum

dwwasa untuk pemakaian melalui mulut, injeksi subkutan dan rectal.

Selain dosis maksimum dikenal juga dosis lazim. Dalam FI ed III tercantum

dosis lazim untuk dewasa dan bayi atau anak yang merupakan takaran petunjuk

yang tidak mengikat.

Dosis atau takaran suatu obat adalah banyaknya suatu obat yang dapat

dipergunakan atau diberikan untuk obat dalam maupun obat luar.

2.8.2 Macam- Macam Dosis

1. Dosis terapi , suatu takaran obat yang diberikan dalam keadaan biasa dapat

dan dapat menyembuhkan penderita.

2. Dosis minimum, suatu takaran obat terkecil yang diberikan yang masih dapat

menyembuhkan dan tidak menimbulkan resistensi pada penderita.

3. Dosis maksimum, suatu takaran obat terbesar yang diberikan yang masih

dapat menyembuhkan dan tidak menimbulkan keracunan pada penderita.

4. Dosis letal, takaran suatu obat yang dalam keadaan biasa dapat menyebabkan

kematian pada penderita

a. L.D 50 : takaran yang menyebabkan kematian pada 50% hewan

percobaan.

b. L.D 100: takaran yang menyebabkan kematian pada 100% pada hewan

percobaan

5. Dosis toksis : suatu takaran obat yang dalam keadaan biasa dapat

menyebabkan keracunan pada penderita. (Syamsuni. 2007)

2.9 Prinsip penyesuaian dosis pada gangguan ginjal

Peresepan untuk penderita dengan gagal ginjal memerlukan pengetahuan

mengenai fungsi hati dan ginjal penderita, riwayat pengobatan, metabolisme, dan

aktivitas obat, lama kerja obat serta cara eksresinya. Tingkatan fungsi ginjal yang

memerlukan penurunan dosis tergantung beberapa obat yang secara noral

dikeluaran melalui ginjal dan beberapa bagian yang melalui rute metabolisme lain

serta seberapa toksik obat tersebut.

1. Rute eliminasi, eliminasi obat merupakan parameter yang paling penting

untuk dipertimbangkan pada saat penentuan dosis karena eliminasi obat atau

metabolitnya mungkin menurun sehngga menyebabkan peningkatan efek

farmakologis atau toksisitas.

2. Indeks terapi, indeks terapi suatu obat merupakan pengukuran secara garis

besar mengenai keamanan obat jika digunakan, dengan cara memperlihatkan

hubungan antara dosis efektis dan toksiknya.

3. Penyesuaian dosis, pengobatan yang benar-benar bermanfaat diperlukan oleh

pasien dengan gangguan ginjal dan penyesuain dosis berupa penurunan

terhadap total dosis penjagaan hatian sering kali diperlukan. Perubahan dosis

obat yang hanya memiliki efek samping ringan atau tidak tergantung dosis,

perubahan pemberian obat yang sangat rinci tidak penting dan cukup

menggunakan skema penurunan secara sederhana.

4. Obat yang bersifat nefrotoksik, obat yang bersifat nefrotoksik sedapat

mungkin harus dihindari pada pasien penyakit ginjal karena efek yang

diakibatkan oleh nefrotoksisitasmya akan lebih berbahaya, jika cadangan

ginjal menurun. Idealnya obat yang digunakan untuk mengobati penderita

ginjal memiliki karakteristik berikut:

a. Tidak menghasilkan metabolit aktif

b. Disposisi obat tidak dipengaruhi oleh perubahan keseimbangan cairan

c. Disposisi obat tidak dipengaruhi oleh perubahan ikatan protein

d. Respon obat tidak dipengaruhi oleh perubahan kepekatan jaringan

e. Mempunyai/ rentang terapi yang lebar

f. Tidak bersifat nefrotoksik

5. Perhitungan dosis, anjuran dosis didasarkan pada tingkatan keparahan

gangguan ginjal, yang biasanya dinyatakan dengan istilah laju filtrasi

glomeruler (LFG), umumnya diperkirankan dengan mengukur klirens

kreatinin. Jika dianggap klirens kreatinin normal adalah 120 ml/menit, maka

untuk tujuan peresepan gangguan ginjal dapat dibagi menjadi :

Tabel 2. Perbandingan nilai klirens kreatinin, LFG dengan gangguan

ginjal

Tingkat LFG Kreatinin serum

Ringan 20-50 ml/ menit 150 – 300 mikromol/L

Sedang 10-20 ml / menit 300-700 mikromol / L

Berat < 10 ml/ menit > 700 mikromol/L

Istilah gangguan ginjal sering digunakan jika LFG turun sampai dibawah 60

ml/menit tetapi tetap diatas 30 ml/menit, pada tahap ini,penderita mungkin masih

belum menunjukkan gejala apapun. Gagal ginjal dapat dijabarkan sebagai nilai

LFG dibawah 30 ml/menit, dimana gejala muncul secara jelas. Apabila LFG turun

sampai dibawah 10 ml/menit, maka keadaan ini disebut sebagai gagal ginjal

terminal atau “end stage”.

Gagal ginjal memperlihatkan adanya granul-granul pada permukaan ginjal,

fungsi ginjal menurun, ukurannya mengecil, dan pada protein urine sangat tinggi.

Obat yang telah diketahui dapat merusak ginjal melalui berbagai mekanisme.

Bentuk kerusakan yang paling sering dijumpai adalah interstitial nefritis dan

glomeruloneprihis. Obat dapat mengakibatkan gangguan fungsi ginjal melalui dua

cara : kerusakan atau perubahan fungsi ginjal secara langsung atau kerusakan

secara tidak langsung melalui efek pada pasokan darah. Obat dapat menyebabkan

kerusakan ginjal secara langsung meliputi aminoglikosida, amfoterisin B,

cisplatin, bentuk garam dari emas, logam brat, penisilamin, metotreksat dan

radiocontrast media.

2.10 Pemerikasaan Penunjang

Untuk mementukan diagnosa pada gagal ginjal kronik dapat dilakukan cara

sebagai berikut :

1. Pemerikasaan urin, urin merupakan hasil akhir proses filtrasi, reabsorbsi dan

eksresi ginjal, dan merupakan jendela untuk mulai melihat apakah ada

kelainan pada saluran kemih. Karena pada malam hari penderita istirahat dan

tidak minum, pada umumnya kemih pertama paling kental dan terbanyak

dapat menunjukkan kelainan, sehingga pemerikasaan urin hendaknya pada

urin yang pertama keluar pagi hari.

2. Pemeriksaan laboratorium. Menentukan derajat keparahan GGK, menentukan

gangguan system dan membantu menetapkan etiologi. Seperti pemeriksaan

darah untuk fungsi, meliputi pemeriksaan ureum dan kreatinin darah.

Pemeriksaan kreatinin lebih konstan daripada oleh diet, pendarahan usus dan

gangguan fungsi hati.

3. Pemeriksaan USG. Untuk mencari apakah ada bantuan, atau massa tumor,

juga untuk mengetahui beberapa pembesaran ginjal.

4. Pemeriksaan EKG. Untuk melihat kemungkinan hipertropi ventrikel kiri,

tanda-tanda perikarditis, aritmia dan gangguan elektrolit.