Thuisdossier palliatieve zorg
2
Inhoudstabel
1. Persoonlijke gegevens en stamboom pg. 3
2. Contactgegevens familie en andere mantelzorgers pg. 4
3. Contactgegevens zorgsector pg. 5
4. Medische gegevens pg. 7
5. Communicatie pg. 8
6. Zorgplan pg. 9
1. DNR code pg. 9
2. Administratieve documenten pg. 10
3. In crisissituaties pg. 10
4. Bij overlijden pg. 10
5. Standing orders pg. 11
6. Probleemlijst pg. 12
7. Opvolging ( vierveldenmodel) pg. 13
8. Verpleegkundig dossier pg. 14
9. Medicatielijst pg. 15
10. Pijndagboek pg. 17
Opioïdenschema pg. 17
Conversietabel pg. 18
11. Agenda pg. 19
Persoonlijke agenda pg. 19
Multidisciplinair zorgoverleg pg. 20
12. Over en voor de mantelzorger pg. 21
13. Communicatieblad pg. 22
Aanvraag tot palliatieve tegemoetkoming pg. 23
Wilsverklaringen inzake gezondheidszorg en levenseinde
3
1. Persoonlijke gegevens
Naam ………………………………………………………………………………………………………………………..
Voornaam ………………………………………………………………………………………………………………………..
Geboortedatum ………………………………………………………………………………………………………………………..
Adres ……………………………………………………………………………………………………………………....
………………………………………………………………………………………………………………………..
Telefoonnummer ………………………………………………………………………………………………………………………..
Rijksregisternummer ………………………………………………………………………………………………………………………..
Burgerlijke status ………………………………………………………………………………………………………………………..
Beroep ………………………………………………………………………………………………………………………..
Mutualiteit ………………………………………………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………………………………………..
Woonsituatie
Alleenwonend
Wonend bij echtgeno(o)t(e)
Inwonend bij kind
RVT
Andere ……………………………………………….
Financiële status
Loontrekkend/ pensioen
OMNIO statuut
Werkloos
Financieel moeilijk
Andere ……………………………………………….
Sociale netwerken, hobby’s, verenigingen
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………….
Religie + nood aan spirituele omkadering
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………....
Cultuur, taal, etnische achtergrond
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………….
Genogram:
4
2. Contactgegevens familie en vrienden
Naam + Voornaam ………………………………………………………………………………………………………………………..
Adres ………………………………………………………………………………………………………………………..
Telefoon/GSM nummer………………………………………………………………………………………………………………………..
Relatie tot patiënt ………………………………………………………………………………………………………………………..
Naam + Voornaam ………………………………………………………………………………………………………………………..
Adres ………………………………………………………………………………………………………………………..
Telefoon/GSM nummer………………………………………………………………………………………………………………………..
Relatie tot patiënt ………………………………………………………………………………………………………………………..
Naam + Voornaam ………………………………………………………………………………………………………………………..
Adres ………………………………………………………………………………………………………………………..
Telefoon/GSM nummer………………………………………………………………………………………………………………………..
Relatie tot patiënt ………………………………………………………………………………………………………………………..
Naam + Voornaam ………………………………………………………………………………………………………………………..
Adres ………………………………………………………………………………………………………………………..
Telefoon/GSM nummer………………………………………………………………………………………………………………………..
Relatie tot patiënt ………………………………………………………………………………………………………………………..
Naam + Voornaam ………………………………………………………………………………………………………………………..
Adres ………………………………………………………………………………………………………………………..
Telefoon/GSM nummer………………………………………………………………………………………………………………………..
Relatie tot patiënt ………………………………………………………………………………………………………………………..
Naam + Voornaam ………………………………………………………………………………………………………………………..
Adres ………………………………………………………………………………………………………………………..
Telefoon/GSM nummer………………………………………………………………………………………………………………………..
Relatie tot patiënt ………………………………………………………………………………………………………………………..
Naam + Voornaam ………………………………………………………………………………………………………………………..
Adres ………………………………………………………………………………………………………………………..
Telefoon/GSM nummer………………………………………………………………………………………………………………………..
Relatie tot patiënt ………………………………………………………………………………………………………………………..
Vertegenwoordiger ……………………………………………………………..
Vertrouwenspersoon ……………………………………………………………..
Primaire zorgverlener ……………………………………………………………..
5
3. Contactgegevens zorgsector
Gezondheidssector
Huisarts ………………………………………………………………………………………………………………………..
Adres ………………………………………………………………………………………………………………………..
Telefoon/GSM nummer………………………………………………………………………………………………………………………..
Palliatief telefoonnummer ………………………………………………………………………………………………………………….
__________________________________________________________________________________
Huisartsenwachtpost ………………………………………………………………………………………………………………………..
Adres ………………………………………………………………………………………………………………………..
Telefoon/GSM nummer………………………………………………………………………………………………………………………..
__________________________________________________________________________________
Specialist ………………………………………………………………………………………………………………………..
Ziekenhuis ………………………………………………………………………………………………………………………..
Telefoon/GSM nummer………………………………………………………………………………………………………………………..
__________________________________________________________________________________
Specialist ………………………………………………………………………………………………………………………..
Ziekenhuis ………………………………………………………………………………………………………………………..
Telefoon/GSM nummer………………………………………………………………………………………………………………………..
__________________________________________________________________________________
Apotheek ………………………………………………………………………………………………………………………..
Adres ………………………………………………………………………………………………………………………..
Telefoon/GSM nummer………………………………………………………………………………………………………………………..
__________________________________________________________________________________
Apotheker van wacht ………………………………………………………………………………………………………………………..
Telefoon/GSM nummer………………………………………………………………………………………………………………………..
__________________________________________________________________________________
Thuisverpleegkundigen ………………………………………………………………………………………………………………………..
Adres ………………………………………………………………………………………………………………………..
Telefoon/GSM nummer………………………………………………………………………………………………………………………..
__________________________________________________________________________________
Palliatief netwerk (MBE)……………………………………………………………………………………………………………………….
Adres ………………………………………………………………………………………………………………………..
Telefoon/GSM nummer………………………………………………………………………………………………………………………..
__________________________________________________________________________________
Kinesist/ergotherapeut ……………………………………………………………………………………………………………………….
Adres ………………………………………………………………………………………………………………………..
Telefoon/GSM nummer………………………………………………………………………………………………………………………..
6
Algemene ondersteuning
OCMW/ sociaal assistent ……………………………………………………………………………………………………………………..
Adres ………………………………………………………………………………………………………………………..
Telefoon/GSM nummer………………………………………………………………………………………………………………………..
__________________________________________________________________________________
Pastorale dienst ………………………………………………………………………………………………………………………..
Adres ………………………………………………………………………………………………………………………..
Telefoon/GSM nummer………………………………………………………………………………………………………………………..
__________________________________________________________________________________
Mutualiteit ………………………………………………………………………………………………………………………..
Adres ………………………………………………………………………………………………………………………..
Telefoon/GSM nummer………………………………………………………………………………………………………………………..
__________________________________________________________________________________
Poetshulp ………………………………………………………………………………………………………………………..
Telefoon/GSM nummer………………………………………………………………………………………………………………………..
__________________________________________________________________________________
Maaltijden aan huis ………………………………………………………………………………………………………………………..
Telefoon/GSM nummer………………………………………………………………………………………………………………………..
__________________________________________________________________________________
Huishoudhulp ………………………………………………………………………………………………………………………..
Telefoon/GSM nummer…….………………………………………………………………………………………………………………...
__________________________________________________________________________________
Gezins- en bejaardenhulp ……………………………………………………………………………………………………………………
Telefoon/ GSM nummer….…………………………………………………………………………………………………………………..
__________________________________________________________________________________
Vrijwilliger ……………………………………………………………………………………………………………………….
Telefoon/GSM nummer .……………………………………………………………………………………………………………………..
Mobiliteit
Transportdienst ………………………………………………………………………………………………………………………..
Telefoon/GSM nummer ……………………………………………………………………………………………………………………...
__________________________________________________________________________________
Ambulancedienst ………………………………………………………………………………………………………………………..
Telefoon/GSM nummer ……………………………………………………………………………………………………………………….
7
4. Medische gegevens patiënt
Diagnose ……………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………
Prognose ……………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………
Symptomen ……………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………
Therapie ……………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………
Relevante voorgeschiedenis
……………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………
Allergieën ……………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………
Intoleranties voor medicatie
……………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………
8
5. Communicatie
Opmerkingen
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………
Emotionele draagkracht:
Nood aan extra ondersteuning:
Patiënt Ja / Nee
Omgeving Ja / Nee
Zorgverleners Ja / Nee
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………
Ziekte-inzicht Prognose
Patiënt Voldoende / Onvoldoende Gekend/ Niet gekend
Mantelzorgers Voldoende / Onvoldoende Gekend/ Niet gekend
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………
9
6. Zorgplan
1. DNR code
0 = Geen therapiebeperking
1 = Niet reanimeren o in geval van circulatiestilstand geen thoraxmassage, defibrillatie noch medicatie o in geval van respiratoir falen geen intubatie of kunstmatige bestemming o in geval van respiratoir falen wel intubatie maar geen kunstmatige beademing
2 = Therapie niet uitbreiden o in geval van circulatiestilstand geen thoraxmassage, defibrillatie noch medicatie o in geval van respiratoir falen geen intubatie of kunstmatige beademing o in geval van respiratoir falen wel intubatie maar geen kunstmatige beademing
o Vasopressoren of inotropica o Opdrijven vasopressoren o Anti-aritmica o Transfer naar IZ o Antibiotica o Dialyse o Heelkundige ingreep o Bloed en/of bloedproducten o Chemotherapie o Parenterale nutritie o Enterale nutritie o Andere: ……………………………………
3 = Therapie afbouwen o in geval van circulatiestilstand geen thoraxmassage, defibrillatie noch medicatie o in geval van respiratoir falen geen intubatie of kunstmatige beademing o in geval van respiratoir falen wel intubatie maar geen kunstmatige beademing
o Vasopressoren of inotropica o Opdrijven vasopressoren o Anti-aritmica o Transfer naar IZ o Antibiotica o Dialyse
o Heelkundige ingreep o Bloed en/of bloedproducten o Chemotherapie o Parenterale nutritie o Enterale nutritie o Andere: ………………………………
Datum:
Handtekening + stempel:
10
2. Administratieve documenten
Wilsbeschikking Ja / Nee Datum:
Aanvraag euthanasie Ja /Nee Datum:
Weigering orgaandonatie Ja /Nee Datum:
Vertegenwoordiger ……………………………………………………………………………………………………………
Vertrouwenspersoon ……………………………………………………………………………………………………………
Palliatieve tegemoetkoming aangevraagd? Ja / Nee
Datum eerste aanvraag ……………………………………………….
Datum tweede aanvraag ……………………………………………….
3. In crisissituaties ( Steeds te verifiëren)
Ziekenhuisopname
ja nee
Plaats van overlijden bij voorkeur:
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….
4. Bij overlijden
Religieuze acten rond overlijden
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….
Wie contacteren?
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….
11
5. Standing orders
Datum Opmerking Opgemaakt door
……………….. ………………………………………………………………………………………………………………. ……………………
……………….. ………………………………………………………………………………………………………………. ……………………
……………….. ………………………………………………………………………………………………………………. ……………………
……………….. ………………………………………………………………………………………………………………. ……………………
……………….. ………………………………………………………………………………………………………………. ……………………
……………….. ………………………………………………………………………………………………………………. ……………………
……………….. ………………………………………………………………………………………………………………. ……………………
……………….. ………………………………………………………………………………………………………………. ……………………
……………….. ………………………………………………………………………………………………………………. ……………………
……………….. ………………………………………………………………………………………………………………. ……………………
……………….. ………………………………………………………………………………………………………………. ……………………
……………….. ………………………………………………………………………………………………………………. ……………………
……………….. ………………………………………………………………………………………………………………. ……………………
……………….. ………………………………………………………………………………………………………………. ……………………
……………….. ………………………………………………………………………………………………………………. ……………………
……………….. ………………………………………………………………………………………………………………. ……………………
……………….. ………………………………………………………………………………………………………………. ……………………
……………….. ………………………………………………………………………………………………………………. ……………………
……………….. ………………………………………………………………………………………………………………. ……………………
……………….. ………………………………………………………………………………………………………………. ……………………
……………….. ………………………………………………………………………………………………………………. ……………………
……………….. ………………………………………………………………………………………………………………. ……………………
……………….. ………………………………………………………………………………………………………………. ……………………
……………….. ………………………………………………………………………………………………………………. ……………………
……………….. ………………………………………………………………………………………………………………. ……………………
……………….. ………………………………………………………………………………………………………………. ……………………
……………….. ………………………………………………………………………………………………………………. ……………………
……………….. ………………………………………………………………………………………………………………. ……………………
……………….. ………………………………………………………………………………………………………………. ……………………
……………….. ………………………………………………………………………………………………………………. ……………………
……………….. ………………………………………………………………………………………………………………. ……………………
……………….. ………………………………………………………………………………………………………………. ……………………
……………….. ………………………………………………………………………………………………………………. ……………………
……………….. ………………………………………………………………………………………………………………. ……………………
……………….. ………………………………………………………………………………………………………………. ……………………
……………….. ………………………………………………………………………………………………………………. ……………………
……………….. ………………………………………………………………………………………………………………. ……………………
……………….. ………………………………………………………………………………………………………………. ……………………
……………….. ………………………………………………………………………………………………………………. ……………………
……………….. ………………………………………………………………………………………………………………. ……………………
……………….. ………………………………………………………………………………………………………………. …………………..
12
6. Probleemlijst
Datum Opmerking Opgemaakt door
……………….. ………………………………………………………………………………………………………………. ……………………
……………….. ………………………………………………………………………………………………………………. ……………………
……………….. ………………………………………………………………………………………………………………. ……………………
……………….. ………………………………………………………………………………………………………………. ……………………
……………….. ………………………………………………………………………………………………………………. ……………………
……………….. ………………………………………………………………………………………………………………. ……………………
……………….. ………………………………………………………………………………………………………………. ……………………
……………….. ………………………………………………………………………………………………………………. ……………………
……………….. ………………………………………………………………………………………………………………. ……………………
……………….. ………………………………………………………………………………………………………………. ……………………
……………….. ………………………………………………………………………………………………………………. ……………………
……………….. ………………………………………………………………………………………………………………. ……………………
……………….. ………………………………………………………………………………………………………………. ……………………
……………….. ………………………………………………………………………………………………………………. ……………………
……………….. ………………………………………………………………………………………………………………. ……………………
……………….. ………………………………………………………………………………………………………………. ……………………
……………….. ………………………………………………………………………………………………………………. ……………………
……………….. ………………………………………………………………………………………………………………. ……………………
……………….. ………………………………………………………………………………………………………………. ……………………
……………….. ………………………………………………………………………………………………………………. ……………………
……………….. ………………………………………………………………………………………………………………. ……………………
……………….. ………………………………………………………………………………………………………………. ……………………
……………….. ………………………………………………………………………………………………………………. ……………………
……………….. ………………………………………………………………………………………………………………. ……………………
……………….. ………………………………………………………………………………………………………………. ……………………
……………….. ………………………………………………………………………………………………………………. ……………………
……………….. ………………………………………………………………………………………………………………. ……………………
……………….. ………………………………………………………………………………………………………………. ……………………
……………….. ………………………………………………………………………………………………………………. ……………………
……………….. ………………………………………………………………………………………………………………. ……………………
……………….. ………………………………………………………………………………………………………………. ……………………
……………….. ………………………………………………………………………………………………………………. ……………………
……………….. ………………………………………………………………………………………………………………. ……………………
……………….. ………………………………………………………………………………………………………………. ……………………
……………….. ………………………………………………………………………………………………………………. ……………………
……………….. ………………………………………………………………………………………………………………. ……………………
……………….. ………………………………………………………………………………………………………………. ……………………
……………….. ………………………………………………………………………………………………………………. ……………………
……………….. ………………………………………………………………………………………………………………. ……………………
……………….. ………………………………………………………………………………………………………………. ……………………
……………….. ………………………………………………………………………………………………………………. …………………..
13
7. Opvolging
Fysiek
Psychisch
Sociaal, financieel
Spiritueel
Wensen, vragen, angsten
14
8. Verpleegkundig dossier
(wondzorg, mondzorg, toegediende medicatie, vervangen katheters, pleisters, etc. )
15
9. Medicatielijst
Naam:
Allergie:
Intolerantie:
Dagelijkse medicatie
dosis Nuchter Ontbijt
10u middagmaal 16u avondmaal 20u
Opmerkingen
Tijdelijke
medicatie
dosis Nuchter ontbijt 10u middag 16u avond 20u
Opmerkingen
16
Medicatie in
noodsituaties
dosis Nuchter ontbijt 10u middag 16u avond 20u
Opmerkingen
Nog te maken voorschriften
Datum Geneesmiddel
17
10. Pijndagboek
Opioïdenschema volgens VAS score
Patiënt op trap 1:
VAS 1-3 Optimaliseren dosis, co-analgetica, optitreren kortwerkend opioid
VAS 4-6 Optitreren kortwerkend opioid effect evalueren (5 - 15 mg MS Direct), co-analgetica
VAS 7-10 NOODSITUATIE snel optitreren kortwerkend opioid
Patiënt op trap 2 of 3:
VAS 1-3 Dosis aanhouden, dosis optimaliseren
VAS <5 Optitreren kortwerkend opioid met 1/12 van dagdosis
VAS >5 Optitreren kortwerkend opioid met 1/6 van dagdosis
Onderhoudsschema ondertussen aanhouden
Aantal bolussen is onbeperkt
Bolussen volgende dag bij totale dagdosis tellen
18
Bron: Handleiding voor pijnbehandeling bij kanker- en palliatieve patiënten. Ziekenhuis Oost-Limburg
(Genk)
19
11. Agenda
Maandag .. / ..
Dinsdag .. / ..
Woensdag .. / ..
Donderdag .. / ..
Vrijdag .. / ..
Zaterdag .. / ..
Zondag .. / ..
20
Multidisciplinair zorgoverleg
Datum en uur
Aanwezige personen Afspraken
21
12. Over en voor de mantelzorger
Gevoelens, angsten
Lichamelijk
Levensvragen en andere vragen
Sociaal, financieel
22
13. Communicatieblad
Datum Opmerking Gelezen door
……………….. ………………………………………………………………………………………………………………. ……………………
……………….. ………………………………………………………………………………………………………………. ……………………
……………….. ………………………………………………………………………………………………………………. ……………………
……………….. ………………………………………………………………………………………………………………. ……………………
……………….. ………………………………………………………………………………………………………………. ……………………
……………….. ………………………………………………………………………………………………………………. ……………………
……………….. ………………………………………………………………………………………………………………. ……………………
……………….. ………………………………………………………………………………………………………………. ……………………
……………….. ………………………………………………………………………………………………………………. ……………………
……………….. ………………………………………………………………………………………………………………. ……………………
……………….. ………………………………………………………………………………………………………………. ……………………
……………….. ………………………………………………………………………………………………………………. ……………………
……………….. ………………………………………………………………………………………………………………. ……………………
……………….. ………………………………………………………………………………………………………………. ……………………
……………….. ………………………………………………………………………………………………………………. ……………………
……………….. ………………………………………………………………………………………………………………. ……………………
……………….. ………………………………………………………………………………………………………………. ……………………
……………….. ………………………………………………………………………………………………………………. ……………………
……………….. ………………………………………………………………………………………………………………. ……………………
……………….. ………………………………………………………………………………………………………………. ……………………
……………….. ………………………………………………………………………………………………………………. ……………………
……………….. ………………………………………………………………………………………………………………. ……………………
……………….. ………………………………………………………………………………………………………………. ……………………
……………….. ………………………………………………………………………………………………………………. ……………………
……………….. ………………………………………………………………………………………………………………. ……………………
……………….. ………………………………………………………………………………………………………………. ……………………
……………….. ………………………………………………………………………………………………………………. ……………………
……………….. ………………………………………………………………………………………………………………. ……………………
……………….. ………………………………………………………………………………………………………………. ……………………
……………….. ………………………………………………………………………………………………………………. ……………………
……………….. ………………………………………………………………………………………………………………. ……………………
……………….. ………………………………………………………………………………………………………………. ……………………
……………….. ………………………………………………………………………………………………………………. ……………………
……………….. ………………………………………………………………………………………………………………. ……………………
……………….. ………………………………………………………………………………………………………………. ……………………
……………….. ………………………………………………………………………………………………………………. ……………………
……………….. ………………………………………………………………………………………………………………. ……………………
……………….. ………………………………………………………………………………………………………………. ……………………
……………….. ………………………………………………………………………………………………………………. ……………………
……………….. ………………………………………………………………………………………………………………. ……………………
……………….. ………………………………………………………………………………………………………………. …………………..
23
Medische aanvraag tot financiële tegemoetkoming voor een patiënt die thuis palliatieve verzorging geniet
In een gesloten omslag en per post te versturen aan de adviserend geneesheer (datum poststempel
belangrijk)
Naam van de patient :................................... Ziekenfonds : ....................................................
Adres van de patient :................................... Inschrijvingsnummer :.........................................
.................................................................... .........................................................................
Rekening nummer .............................................
O voldoet aan de definitie van palliatieve patient - rechthebbende op een financiele tegemoetkoming :
Diagnose met betrekking tot palliatieve verzorging : (1 van de beide mogelijkheden aanduiden)
O
Ofwel Patient met ondersteuning van de palliatieve equipe :
Naam van de equipe, eventueel netwerk :
Datum van de eerste ondersteuning :
O
Ofwel Patient zonder ondersteuning van de palliatieve equipe, enkel ondersteund door de eigen
hulpverleners, die zich ertoe verbinden de totaalzorg binnen de palliatieve zorgcultuur deskundig waar
te maken.
De continuiteit van de door de huisarts georganiseerde geneeskundige verzorging wordt gegarandeerd, ook tijdens de
wachtdienst en tijdens het weekend (de vervanger wordt ingelicht). Elke week moet een interdisciplinaire vergadering
worden gehouden waarop minstens de huisarts moet aanwezig zijn, Een formeel verzorgingsplan en/of een
mededelingsschrift moet(en) worden bijgehouden. Na het overlijden van de patient bewaart de huisarts die
documenten in het dossier van de patient
Twee van de 3 hierna ingevulde voorwaarden zijn vervuld (2 van de 3 items aanduiden en desgevallend aanvullen):
O 1) Permanente ondersteuning en toezicht die op één of meer van de hierna vermelde manieren kan worden
geconcretiseerd :
O a) een persoon uit de directe mantelzorg
O b) palliatief verlof aangevraagd door: ...................................
Relatie tot patient : ........................
O c) inschakelen van bijkomende mantelzorg, eventueel vrijwilligers, bijgesehoold door erkende instanties
O c) gezinshulp
O dagopvang
O nachtopvang
O weekendopvang
O Nood aan minstens 2 van de 5 onderstaande elementen (minstens 2 van de 5 items aankruisen)
O specifieke palliatieve medicatie (analgetica, antidepressiva, sedativa, corticoiden, antiemetica, laxativa)
O b) verzorgingsmateriaal (incontinentiemateriaal, materiaal voor wondverzorging/stomaverzorging)
O c) hulpmiddelen (matrassen, ziekenhuisbed, toilettoestel en toebehoren)
O d) spuitaandrijver of pijnpomp
O e) dagelijkse psychosociale bijstand voor het gezin
O 3) Dagelijks toezicht of dagelijkse verzorging door een verpleegkundige voor een patient ten minste afhankelijk
zich te wassen en te kleden, om zich te verplaatsten en naar het toilet te gaan, wegens incontinentie en/of om te
eten. (De afhankelijkheid veronderstelt op zijn minst een score 3 op de Katzschaal en dit voor elke
afhankelijkheidsgroep)
Datum
Handtekening van de huisarts ............................................. Stempel
24
Voorwaarden palliatieve tegemoetkoming
Palliatieve patiënten kunnen beroep doen op een aantal specifieke financiële tegemoetkomingen.
Hiervoor moeten zij bij hun ziekenfonds geregistreerd staan als palliatieve patiënt. De huisarts dient een
formulier in te vullen waarmee hij aangeeft dat de voorwaarden tot toekenning palliatief statuut, zijn
vervuld.
Vervolgens moet dit document worden opgestuurd naar de adviserende geneesheer van het ziekenfonds.
Voorwaarden
de patiënt moet lijden aan één of meer onomkeerbare aandoeningen
de zieke kent een ongunstige evolutie, met een algemene en ernstige verslechtering van de
fysieke en/of psychische toestand van de patiënt
de patiënt heeft geen gunstige invloed meer van therapeutische ingrepen of revaliderende
therapie
de patiënt heeft een slechte prognose, met een verwacht overlijden binnen de 24 uur tot minder
dan 3 maanden
de patiënt heeft ernstige fysieke, psychische, sociale en geestelijke noden die inzet en bijstand
vereisen van hulpverleners en/of technische middelen
de patiënt heeft de intentie om thuis te sterven
Indien de patiënt thuis verblijft, moeten er - naast de bevestiging van alle criteria hierboven - ook nog
twee van de drie hierna vermelde voorwaarden vervuld zijn. De arts dient deze eveneens aan te duiden
op het kenningsgevingsformulier :
permanente ondersteuning en toezicht
specifieke noden hebben : specifieke palliatieve medicatie, verzorgingsmateriaal, hulpmiddelen,
spuitaandrijver of pijnpomp, dagelijkse psychosociale bijstand voor het gezin
dagelijks toezicht of verzorging door een verpleegkundige voor zorgafhankelijkheid (minstens drie
punten op alle zes de basisvariabelen van de Katz-schaal)
Top Related