THROMBOPROPHYLAXIEENANESTHÉSIE-RÉANIMATION
EHOUNOUDHYACINTHEXXXIVèmecongrésdelaSARANF
YAMOUSSOUKROLes21,22et23novembre2018
La Thrombose une réalité qui tue !
Généralités • Lathromboprophylaxieestl’ensembledessoinsmécaniqueset/oumédicamenteuxapportéàunpatientdanslebutd’éviterlaformationd’unouplusieurscaillotssanguinsdanslesveinesouartères.
• Cessoinssontparticulièrementindiquéschezlespatientsquiviennentdesubiruneopérationchirurgicaleaprèsuneévaluationprécisedeleurrisqueembolique,afind’adapterrigoureusementcettethromboprophylaxiebaséesurdesanticoagulantscommel’héparinenonfractionnée,l’héparinedebaspoidsmoléculaire,lesantivitaminesKetlesantiagrégants.
Généralités Historiquedelaprophylaxiedelathrombose• 1970:L'héparinenonfractionnéeestutiliséeenparvoiesous-cutanée.
• 1980:marqueledébutdel'èredeshéparinesdebaspoidsmoléculaireutiliséesenchirurgiegénérale,puisenchirurgieorthopédique.
• 1987-1989:premièresétudesavecladaltéparinesodiqueenthromboprophylaxiedanslachirurgiedelahanche
• L'énoxaparineestutiliséedès1986.
Aspects épidémiologiques
• Dansl’UnionEuropéenne1,5million«d’évènementsthromboemboliques»paran
• 684.000ThrombosesVeineusesProfondes(TVP)• 435.000EmboliesPulmonaire(EP)• Plusde500.000décès/anEtudeVITAE(VTEImpactAssesmentGroupinEurope)
EnAfrique• Donnéesraresetdisparates• Pasdestatistiquesnationales• MTEVexceptionnellesenAfriquesubsaharienne?++++
Ø Vorvor(1956,Dakar):2phlébites/12000interventions(0,16%o)
Ø Statistiques1958-1959-1960(Dakar)-9MTEV/5442interventions-2MTEV/2120accouchementsØ Statistiques1958à1965(Dakar)Untotalde70MTEV:-45TVP(dont22post-opératoires)-24EP(dont11post-opératoire)
Vorvor M, Thèse Montpellier ,1956 Carayon A et al ; Bull Soc Afr Noire Langue fr, 1966
De la rareté de la MTEV en Afrique!!
Ø BERTRANDE(statistiques1988,1989,1990):56casen3ans=18cas/ansØ ADOHMetal1992:82casTVP(prévalence=2,23%)
Période de transition?
EBertrandetal,CardiolTrop1991,17:151-4MAdohetalMedTrop1992,52:131-7
LATHROMBOPHLÉBITEPROFONDEDESMEMBRESINFÉRIEURSUNECURIOSITÉCLINIQUEENAFRIQUENOIRE
NOTREEXPÉRIENCEÀBRAZZAVILLELesauteursrapportentdeuxcassporadiquesdeTPMI
concernant2femmescongolaisesâgéesde48et21ans.
F.BOUKINDA,B.PLANCHON,J.OKONDZA.
Médecined'AfriqueNoire:1996,43(2)
LaMaladieThromboemboliqueVeineuse.AspectsÉpidémiologiquesetFacteursdeRisquedansunHôpitalCamerounais
Étuderétrospectiveetdescriptiveréaliséedanslesservicesderéanimationetdecardiologiedel’HôpitalCentraldeYaoundé,portantsur54casdemaladiethromboemboliqueveineuseDocumentée,entrele1erjanvier2010etle31décembre2014.
• Laprévalencedelamaladiethromboemboliqueveineuseaétéestiméeà1,6%despatientshospitalisés.
OwonoEtoundiP.1,EsiéneA.1,BengonoBengonoR.1,AmengleL.1,AfaneElaA.1,ZeMinkandeJ.1
HealthSci.Dis:Vol16(4)October-November-December2015
L’éclosion !!!!
Évolution de l’incidence des TVP
05
10152025303540
Incidence TVP
0
20
40
60
80
100
120
2006 2008 2011 2013 2014
Inci
denc
e
Années
StatistiquesservicemédecineInstitutCardiologied’Abidjan
Evaluation du risque
Facteurs de risque de MTEV Lerisqueliéaupatient• LesATCDd’évenèmentthrombo-emboliqueveineux• Lathrombophiliefamilialemajeure• Lecancer• Lachimiothérapie• L’insuffisancecardiaqueourespiratoire• L’hormonothérapie,Lacontraceptionorale• LesAVCavecdéficitneurologique• Lepostpartum• L’âge,L’obésité• L’alitementprolongé
Facteurs de risque de MTEV
Facteurs de risque de MTEV Lerisqueliéàlachirurgie• chirurgieorthopédiqueettraumatologique:• Lachirurgiedigestive• chirurgieurologique• chirurgiegynécologique• Aprèscésarienne,postpartum• Thoraciqueetcardiovasculaire
Facteurs de risque de MTEV
Evaluation du risque thrombotique en chirurgie RisqueFaible RisqueModéré RisqueElevé
ChirurgienoncompliquéedelalithiasebiliaireToutechirurgie:-durée<30min-âgemalade<40ans-sansfacteurderisqueassocié
Chirurgieviscérale(colorectaleetdelalithiasebiliaireexceptées):-durée>30min-âgedumalade>40ans-sansfacteurderisqueimportant*associé
ChirurgielourdedesMI(orthopédiqueettraumatologique)ChirurgiecolorectaleChirurgieviscérale(lithiasebiliaireexceptée):-durée>30min-âgemalade>40ans-facteur(s)derisqueimportants*
Estimation moyenne du risque TE Chirurgie orthopédique et traumatologique
Evaluation du risque thrombotique Evénementsthromboemboliqueschirurgieorthopédique
Evaluation du risque thrombotique Chirurgie urologique
Evaluation du risque thrombotique
Chirurgie gynécologique
Evaluation du risque thrombotique Chirurgie et réanimation du brûlé
TVP en Médecine 53econgrèsnationald’anesthésieetderéanimationMédecinsconférence
d’actualisation2011Sfar.Maladiethromboemboliqueveineuseenréanimation
AGodier*,MLakhdari,CMSamamaL’incidencedelaMTEVenréanimationestdifficileàétablircarlespopulations,lesprophylaxiesetlescritèresdiagnostiquessonthétérogènesetvarientd’uneétudeàl’autre.Elleestévaluéeentre25à32%sansprophylaxieetentre10à18%avecprophylaxie.
THROMBOPROPHYLAXIE
Prévention thromboembolique Préventionmécanique• lacontentionélastique(bas,chaussettesoubandesdecontention)• lacompressionpneumatiqueintermittente(CPI)• lacompressionplantaire(CP).• lamobilisationpassiveetactive(kinésithérapeutes)• lasurélévationdesmembresinférieursetleleverprécoce.
Prévention thromboembolique Préventionmédicamenteuse• Lesantithrombotiques• prévenirlaformationduthrombusveineuxet/oulimitersonextensionenagissantauniveaudesmécanismesdel’hémostase
• évaluerlebénéficeantithrombotiquefaceaurisquehémorragiquepourchaquepatient
Prévention thromboembolique Antithrombotiques
Prévention thromboembolique Modes d'administration de l'héparine calcique et des HBPM en
chirurgie
Prévention thromboembolique Modalités de surveillance biologique de l’efficacité du
traitement préventif
Prévention thromboembolique
SFAR2005
Prévention thromboembolique
Prévention thromboembolique
CHEST2012,141(2)(Suppl):e326S-e350S
Prévention thromboembolique
• Lesrecommandationsconcernantletypeetladuréedelathromboprophylaxiepharmacologiques’appliquentàungroupedepatientssurlabased’unechirurgie.• Lorsquelerisquedemaladiethromboemboliqueveineuse(MTEV)liéàlachirurgieestélevé,larecommandationdeprévenirlaMTEVs’appliquequelsquesoientlesfacteursderisquedeMTEVliésauxantécédentsouauxcomorbiditésdupatient..• Lorsqu’unechirurgieestassociéeàunrisquefaible,silepatientprésenteunouplusieursfacteursderisquedeMTEV,c’estunestratégiepersonnalisée
Prévention thromboembolique Méthode GRADE
Prévention thromboembolique Chirurgie orthopédique et traumatologique
SFAR2011,APHP2014
Prévention thromboembolique Incidence des ETE sans traitement
PTHPTG• TVPtotales50%61%• TVPproximales17%14%• ETEcliniques5,5%4,5%• EPfatales0,2%0,4%
Collinsetcoll:NEnglJMed1988MismettiPetcoll:JThrombHaemost2004
Prévention thromboembolique Durée de la prophylaxie
• PTH→35j(1+)• PTG→14j(1+)suggérédeprolongerà35j(2+)• FH→35j(1+)(débutpré-opsichirurgiediféréede>12h)• Autres⎝duréed’immobilisation(jusqu’àl’appuiplantaire)• Ligamentoplastie→10j(2+)• Arthroscopiesimple→pasdeprophylaxie(2-)• Chir.dupied,ablationmat.Saufsi≥1FdRTE(2+)max10j
Prévention thromboembolique Chirurgie urologique
Prévention thromboembolique Chirurgie gynécologique
Prévention thromboembolique Obstétrique
Risque Pendantlagrossesse Post-partumetaprèscésarienne
Risquefaible RisquefaiblePasdetraitementanticoagulantpendantlagrossesse
Pasdetraitementanticoagulantsystématiqueenpost-partumBAT
Risquemodéré PasdetraitementanticoagulantsystématiquependantlagrossesseBAT
TraitementpréventifparHBPMàdoseforte(enoxaparine4000UI/jouroudalteparine5000UI/jour)pendantsixàhuitsemaines.Ladosepeutêtreréduiteetladuréepeutêtrepluscourtelorsquelerisqueestmoinsimportant(ex:césarienneenurgencesansautrefacteurderisqueassocié:enoxaparine20mgoudaltéparine2500Upendant7–14jours)BAT
Risqueélevé Traitementpréventifàfortedose(enoxaparine4000UI/jouroudalteparine5000UI/jour)ouàdoseintermédiaire(enoxaparine4000UI×2/jouroudaltéparine5000UI×2/jour)autroisièmetrimestrevoiretoutaulongdelagrossesseBAT
Traitementpréventifàfortedose(enoxaparine4000UI/jouroudaltéparine5000)BAT
Risquemajeur TraitementcuratifparHNFaupremiertrimestre,puisparHBPM(ajustésurlepoidsouàl’anti-Xa)auxdeuxièmeettroisièmetrimestresBAT
AVKduranttroismoisauminimumBAT
Prévention thromboembolique Chirurgie thoracique ,cardiaque et vasculaire
Risque Risquechirurgical Risqueliéaupatient Recommandations
Faible Médiastinoscopie Risquefaible RienouBAT
Modéré
Elevé RésectionpulmonaireparthoracotomieRésectionpulmonaireparthoracoscopieChirurgiedel’aorteabdominaleCured’anévrysmeaortiqueparvoieendosvasculaireChirurgiedesmembresinférieursPontageaortocoronaire(avecousansCEC)
Risqueélevé HBPMouHNFdosesélevées±CPIHBPMouHNFdosesélevéesHBPMouHNFdosesélevées±CPI
Prévention thromboembolique Chirurgie digestive et varices
Prévention thromboembolique Chirurgie digestive et varices
Prévention thromboembolique Chirurgie tête et cou, rachis
Risque Risquechirurgical Risqueliéaupatient Recommandations
Faible ORLHerniediscaleLaminectomiecervicalesurunoudeuxniveaux
-+
RienouBATHBPM
Modéré LaminectomiecervicaleétendueLaminectomiedorsolombaireOstéosynthèsedurachis
+-
HBPMHNFHBPM
Elevé NeurochirurgieintracrânienneTraumatismemédullaire
HBPM/HNF+BATouPCIHBPMouHNF+BATouPCI
Prévention thromboembolique Brulés
Risque Risquechirugical Risqueliéaupatient Recommandations
Faible SCBa<20%etmembresinférieursindemnes
- RienouBAT
Modéré SCBentre20et50%BrûluresdesmembresinférieursPrélèvementdesmembresinférieurs
+ HBPMdosesmodérées±BATHBPMdosesmoderées
Elevé SCB>50%ÉlectrisationouHNFIVHypercoagulabilitébiologiqueVoieveineusefémorale
HBPMdosesélevéesouHNFIV
Prévention thromboembolique Chirurgie esthétique
HBPMdoseélevée+BAT(1+)
HBPM+BAT(2+)
Pasdethromboprophylaxiemédicamenteuse(1-)
Prévention thromboembolique Chirurgie bariatrique
LachirurgiebariatriqueestunechirurgieàrisqueTEélevé• Thromboprophylaxiemédicamenteuserecommandée(1+)• Ilestsuggéréd’utiliserlesHBPMen2injectionssous-cutanées/joursansdépasser10000UIantiXa/j(2+)
• BMI>30→3000UI/12h• BMI>40→4000UI/12h• Duréeminimalede10jourspost-op(1+)• Ilestsuggéréd’associerlaCPIàlaprophylaxiemédicamenteuse(2+)
Prévention thromboembolique Chirurgie bariatrique
DosingofenoxaparineforvenousthromboembolimprophylaxisinobesepatientsKristinc.andall.AnnalsofPharmacotherapy2013;47:1717-20
• Revuedelalittérature(3études:«enoxaparine,obèse,thromboprophylaxie»)•Nécessitéd’adapterlathromboprophylaxiechezl’obèseaupoids
Prévention thromboembolique Chirurgie bariatrique
Efficactyandsafetyofweight-adjustedheparinprophylaxisforthepreventionofacutevenousthromboembolismamongobesepatientsundergoingbariatricsurgery:Asystematicreviewandmeta-analysis.RickIkesaka,AurelienDelluc,GregoireLeGal,MarcCarrierThrombosisResearch2014;133:682-87
• ThromboprophylaxieparHBPMouHNFenchirurgiebariatrique•Comparaisondel’efficacitéentreposologiesadaptéesaupoidsvsposologiesfixes•6études,1858patientsDosesajustéesaupoidsDosesnonajustées• ETEV0,54%2,0%
• Lathromboprophylaxieenchir.bariatriqueparHBPM/HNFajustéesaupoidssembleêtreplusefficaceentermederéductiondesETEV
En pratique
Prévention du risque thrombotique veineux Ø EvaluationpréopératoiredurisqueTroisniveauxderisquedéfinis:faible,moderéetélevéØ Moyensdeprévention-Moyensmécaniques:-basantithromboses(BAT)-compressionspneumatiqueintermitente(CPI)-Moyenspharmacologiques:lesanticoagulants
les anticoagulants
anticoagulants Risquemodéré Risqueélève Premièreprise
HNF 5000UIx2enSC 5000UIx3enSC
2hpre-op
HBPMEnoxaparineDaltéparineNadroparine
2000Ux1enSC2500Ux1enSC2850Ux1enSC
4000Ux1enSC5000Ux1enSC
12hpré-opOu6-8hpostop
Fondaparinux 2.5mgx1enSC
8hpostop
Protocoles pratiques
Risquechirurgical Risquepatient recommandations
Faible 0 Leverprécoce
+ HBPMdoserisquemodéréouBAT
Moderé 0 HBPMdoserisquemodéréouBAT
+ HBPMdoserisqueélevéouBATetCPI
Elevé 0ou+ HBPMdoserisqueélevé+ou-BAT,CPIFondaparinux(FF,PH,PG,chirurgiegénérale)AnticoaculantsOraux
Debut de la prévention et durée débutPréopératoire• 12heuresavantpourHBPMdoseliéeàrisqueelevé• 2hheurespourHNFetHBPMdoseliéeàrisquemoderéPostopératoire• 6ou8heuresDurée• 10jours,prolongationenvisageable• 4à6semaines(PTH,PTG,FCF)
Insuffisance renale • HNFutilisable• Evaluerledebitdefiltrationglomerulaire• lesHBPMàdosespreventivesdeconseillées• UtilisationprudentesiDFG<30ml/min
Surveillance biologique PourlesheparinesHNFetHBPM• SurveillancebihebdomadairedesplaquettesPourlesHBPMMesuredel’activitéantiXaà4heuresd’uneinjection.
Dans notre contexte Lesproduitsdisponibles• HNF• HBPM=Enoxaparine
Conclusion • Thromboprophylaxieincontournableenchirurgieàrisque• Protocolesbienétablis• Respectdesprotocoles• Minimisel’apparitionlesmaladiesthromboembolique• EfficacitédesHBPMetd’utilisationsimple
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