THESE POUR LE DIPLOME D'ETAT
DE DOCTEUR EN PHARMACIE Soutenue publiquement le 10 Décembre 2015
Par Mlle Marion Duhaut
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Analyse de la perception de la vaccination par une patientèle du Nord-Pas-de-Calais :
une redéfinition de la place du pharmacien dans la politique vaccinale
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Membres du jury : Président : M. Thierry Dine Professeur de pharmacie clinique, Université de Lille 2 Assesseur(s) : M. Christophe Carnoy Maître de conférences en immunologie, Université de Lille 2 Membre(s) extérieur(s) : Mme Amélie Dumont Docteur en pharmacie, Pharmacien titulaire à Lens Mme Fanny Maes Chargée de Mission, URPS Pharmaciens Nord-Pas-de-Calais
Université de Lille 2
Année Universitaire 2015/2016
Faculté des Sciences Pharmaceutiques
et Biologiques de Lille
2
Université Lille 2 – Droit et Santé
Président : Professeur Xavier VANDENDRIESSCHE Vice- présidents : Professeur Alain DUROCHER Professeur Régis BORDET
Professeur Eric KERCKHOVE Professeur Eric BOULANGER Professeur Frédéric LOBEZ
Professeur Damien CUNY Professeur Benoit DEPREZ Professeur Murielle GARCIN Monsieur Pierre RAVAUX Monsieur Larbi AIT-HENNANI Monsieur Antoine HENRY Directeur Général des Services : Monsieur Pierre-Marie ROBERT
Faculté des Sciences Pharmaceutiques et Biologiques Doyen : Professeur Damien CUNY Vice-Doyen, 1er assesseur : Professeur Bertrand DECAUDIN Assesseur en charge de la pédagogie Dr. Annie Standaert Assesseur en charge de la recherche Pr. Patricia Melnyk e ROGER Assesseur délégué à la scolarité Dr. Christophe Bochu Assesseur délégué en charge des relations internationales Ph Pr. Philippe Chavatte Assesseur délégué en charge de la vie étudiante M. Thomas Morgenroth Chef des services administratifs : Monsieur Cyrille PORTA
Liste des Professeurs des Universités - Praticiens Hospitaliers
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Faculté des Sciences Pharmaceutiques et Biologiques de Lille
3, rue du Professeur Laguesse - B.P. 83 - 59006 LILLE
CEDEX
3
M. DUBREUIL Luc Bactériologie Mme DUPONT-PRADO Annabelle Hématologie M. DUTHILLEUL Patrick Hématologie M. GRESSIER Bernard Pharmacologie M. LUYCKX Michel Pharmacie clinique M. ODOU Pascal Pharmacie Galénique M. DEPREUX Patrick Chimie Organique (ICPAL)
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Liste des Maitres de Conférences - Praticiens Hospitaliers
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6
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3, rue du Professeur Laguesse - B.P. 83 - 59006 LILLE CEDEX
Tel. : 03.20.96.40.40 - Télécopie : 03.20.96.43.64
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L’Université n’entend donner aucune approbation aux opinions émises dans les thèses ; celles-ci sont propres à leurs auteurs.
!! !
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! REMERCIEMENTS!! !
Au Professeur Thierry Dine, Je vous remercie d’avoir accepté la présidence de ma thèse. Veuillez trouver ici le
témoignage de mon plus profond respect et de ma plus vive reconnaissance.
A mon maître de thèse, Monsieur Christophe Carnoy, Je vous remercie d’avoir accepté il y a maintenant deux ans de me suivre dans cette
idée de sujet. Merci d’avoir accepté de diriger cette thèse et de m’avoir
accompagnée dans toutes ses étapes. Merci pour votre disponibilité et votre
enthousiasme.
A Fanny Maës et à l’URPS Pharmaciens du Nord-Pas-de-Calais, Je vous remercie pour l’intérêt que vous avez manifesté à l’égard de ce projet. Un
merci particulier à Fanny pour avoir été présente dès les réunions de la première
heure et pour avoir accepté de faire partie de ce jury.
!A Amélie Dumont, Un grand merci pour avoir accepté de faire partie de ce jury. Un merci encore plus
grand pour les qualités professionnelles et humaines que vous avez su m’apporter
au cours de ces quatre années passées ensemble à la Pharmacie du Cantin et qui
feront de moi, je l’espère, un bon pharmacien.
A Marine, merci pour avoir partagé les bases de ce travail qui ont permis la
naissance de ce projet.
Aux pharmaciens et aux étudiants qui ont permis la diffusion de ce questionnaire.
Merci d’avoir joué le jeu dans vos officines et d’avoir permis la construction de ce
travail.
9
Aux autres membres de l’équipe de la Pharmacie du Cantin : Catherine Blot, Rachida, Valérie, Amandine, Sophie, Sabrina, Justine et Sylvie, Un immense merci. Chacune à votre manière, vous m’avez donné l’envie de choisir
ce métier, mais surtout vous m’avez appris l’importance d’être une équipe unie. Cette
aventure a commencé avec vous, et grâce à vous je me sentirai toujours un peu
comme à la maison au Cantin.
A mes parents et à Pierre, Merci pour le soutien sans faille que vous m’apportez au quotidien et pour la
confiance que vous m’avez toujours accordée dans mes choix, aussi nombreux et
parfois un peu fous fussent-ils. Merci d’avoir fait de moi l’adulte que je suis
aujourd’hui.
Merci maman pour ta relecture avisée.
A Camille, Joséphine, Aurélie, Lucie, Clément, Alice et Valentine, Merci pour votre présence au long de ces six années d’amphi, d’heures de BU, de
projets, de soirées, de rencontres, de fous rires, et même de pleurs. Même si nos
chemins ont pu se séparer parfois, vous avez donné de la saveur à ces années.
Merci d’avoir fait de la fac un souvenir inoubliable.
Un merci particulier à Camille pour les après-midi thèse, le sport deux fois par
semaine, tous les petits plus qui ont marqué ces dernières années, et surtout pour
m’avoir permis de rencontrer ce petit tas de gens formidables, de la coloc’, de Douai
et d’ailleurs…
A Elodie,
Parce qu’une meilleure amie sert aussi à mener à bien chaque projet. Merci pour ton
écoute attentive et ton avis toujours pertinent.
A Rémi, Tout simplement merci d’avoir fait le pari de l’avenir avec moi.
10
SOMMAIRE!
!
I.! INTRODUCTION*................................................................................................*13*
II.! UN*SUPPORT,*LE*CALENDRIER*VACCINAL*..............................................*14!A.! Historique!et!fondements!de!la!politique!vaccinale!française!.............................................!14!
1.! La%vaccination%dans%l’histoire%.............................................................................................................................%14!
2.! Les%principes%fondateurs%de%la%vaccination%..................................................................................................%15!
B.! Cadre!juridique!du!calendrier!vaccinal!.........................................................................................!16!
1.! Elaboration%et%modifications%..............................................................................................................................%16!
2.! La%spécificité%de%l’obligation%vaccinale%...........................................................................................................%17!
C.! Présentation!du!calendrier!vaccinal!français!2015/2016!.....................................................!17!
1.! Le%calendrier%vaccinal%pour%le%nourrisson%....................................................................................................%17!
2.! Le%calendrier%vaccinal%pour%l’enfant%et%l’adolescent%.................................................................................%19!
3.! Le%calendrier%vaccinal%pour%l’adulte%................................................................................................................%20%
III.! LES*DONNEES*DE*LA*VACCINATION*EN*FRANCE*...................................*23!A.! Epidémiologie!de!la!vaccination!en!France!.................................................................................!23!
1.! Objectifs%chiffrés%.......................................................................................................................................................%23!
2.! Un%bilan%contrasté%...................................................................................................................................................%24!
3.! En%conséquence,%la%résurgence%de%certaines%pathologies%:%le%cas%de%la%rougeole%.........................%27!
B.! Les!raisons!d’une!apparente!désaffection!vaccinale!................................................................!28!
1.! Les%polémiques%à%l’origine%d’opinions%défavorables%..................................................................................%28!
2.! La%méconnaissance%du%calendrier%vaccinal%..................................................................................................%31%
IV.! DE*L’AMELIORATION*DE*LA*COUVERTURE*VACCINALE,*UN*ENJEU*
DE*SANTE*PUBLIQUE*............................................................................................*33!A.! «!Simplifier!le!calendrier!vaccinal!et!l’accès!aux!données!du!carnet!de!!!!!
vaccination!»!......................................................................................................................................................!33!
1.! 2013%;%le%tournant%du%calendrier%vaccinal%simplifié%..................................................................................%33!
2.! Simplifier%l’accès%aux%données%de%la%vaccination%.......................................................................................%38!
B.! «!Faciliter!l’accès!à!la!vaccination!en!s’appuyant!sur!les!Agences!Régionales!de!
Santé!»!..................................................................................................................................................................!39!
11
1.! Coordonner%la%question%de%la%vaccination%sur%les%lieux%de%vie%..............................................................%39!
2.! Proposer%des%protocoles%de%qualité%pour%les%campagnes%spécifiques%................................................%39!
3.! Ouvrir%le%débat%de%la%simplification%du%parcours%vaccinal%.....................................................................%40!
C.! «!Inciter!à!la!vaccination!»!...................................................................................................................!41!
1.! Assurer%une%formation%solide%aux%professionnels%de%santé%....................................................................%41!
2.! Améliorer%la%communication%relative%à%la%prévention%vaccinale%........................................................%42!
3.! «%Repenser%les%notions%d’obligation%et%de%recommandation%vaccinale%»%.........................................%43!
4.! Insister%sur%la%vaccination%en%collectivité%......................................................................................................%45!
D.! «!Améliorer!le!suivi!et!l’évaluation!de!la!politique!vaccinale!»!...........................................!45!
1.! Mieux%évaluer%la%couverture%vaccinale%...........................................................................................................%45!
2.! Améliorer%la%pharmacovigilance%des%vaccins%..............................................................................................%47!
E.! «!Conforter!le!continuum!recherche!fondamentale!publiqueXtransformation!
industrielle!sur!les!vaccins!et!favoriser!la!recherche!en!sociologie!»!.......................................!48!
V.! MISE*EN*PERSPECTIVE*D’UNE*NOUVELLE*MISSION*POUR*LE*
PHARMACIEN*D’OFFICINE*...................................................................................*50!A.! Pourquoi!le!pharmacien!:!ses!missions!et!atouts!en!matière!de!politique!vaccinale!50!
1.! Le%pharmacien,%un%professionnel%facilement%accessible%pour%une%population%clé%.......................%50!
2.! Le%pharmacien%et%ses%nouvelles%missions%de%prévention%.........................................................................%51!
3.! Le%pharmacien%garant%de%la%sécurité%du%circuit%du%vaccin%....................................................................%52!
B.! Des!outils!à!améliorer!?!........................................................................................................................!53!
C.! Le!pharmacien!acteur!............................................................................................................................!54!
VI.! L’HYPOTHESE*D’UNE*VACCINATION*EN*OFFICINE*..............................*56!A.! Quels!vaccins!et!pour!qui!.....................................................................................................................!56!
1.! Rappels%sur%les%types%de%vaccins%.........................................................................................................................%56!
2.! Quelles%vaccinations%en%officine%.........................................................................................................................%57!
B.! Formation!et!connaissances!préXrequises!...................................................................................!57!
1.! La%nécessité%d’une%formation%certifiée%............................................................................................................%57!
2.! La%maîtrise%des%effets%indésirables%et%conduites%à%tenir%..........................................................................%58!
C.! D’autres!conditions!de!réalisation!...................................................................................................!59!
D.! Quelle!place!pour!un!nouvel!«!acte!pharmaceutique!»!?!........................................................!60!
E.! L’apport!des!exemples!étrangers!.....................................................................................................!61!
1.! Aux%USA%........................................................................................................................................................................%61!
2.! Au%Canada%...................................................................................................................................................................%62!
12
3.! Au%RoyaumeZUni%.......................................................................................................................................................%63!
4.! Au%Portugal%.................................................................................................................................................................%63!
5.! En%Suisse%.......................................................................................................................................................................%64!
F.! Le!cas!français!:!la!vaccination!officinale,!projet!avorté!de!la!loi!santé!...........................!64!
VII.!LA*MISE*EN*PLACE*D’UNE*ETUDE*..............................................................*67!A.! Le!questionnaire!et!la!méthodologie!..............................................................................................!67!
B.! La!population!de!l’étude!.......................................................................................................................!68!
C.! Présentation!des!résultats!...................................................................................................................!69!
1.! «%Vos%vaccins%et%vous%»%...........................................................................................................................................%69!
2.! «%La%vaccination%contre%la%grippe%»%..................................................................................................................%73!
3.! «%Le%suivi%de%vos%vaccinations%»%..........................................................................................................................%74!
D.! Discussion!...................................................................................................................................................!78!
VIII.! CONCLUSION*.............................................................................................*81*
IX.! BIBLIOGRAPHIE*..............................................................................................*82*
X.! ANNEXE*:*LETTRE*D’ACCOMPAGNEMENT*ET*QUESTIONNAIRE*......*93!
13
I. INTRODUCTION
La vaccination est un outil majeur, simple, efficace et peu coûteux, de la prévention
de nombreuses maladies infectieuses. Elle tient une place particulière dans le
paysage médical compte tenu de son universalité, puisqu’elle est applicable à
chaque citoyen, et de son double objectif de protection, à la fois individuel et collectif.
A priori indispensable, la vaccination souffre pourtant aujourd’hui de divers maux. La
particularité de l’obligation vaccinale est souvent remise en question, tandis que
certains vaccins ou composants vaccinaux font l’objet de polémiques, sous le
couvert d’une perpétuelle remise en cause par des patients en quête de
transparence. La perception des enjeux vaccinaux semble parfois éloignée des
préoccupations, et les causes du désintérêt des patients pour ce sujet de santé
apparaissent diverses et complexes. On ne peut que constater les difficultés à
atteindre les objectifs vaccinaux fixés par l’OMS et les autorités de santé, avec pour
conséquence la recrudescence de certaines épidémies telles que celle de la
rougeole, mettant ainsi en danger la santé publique.
Face à cet important enjeu sanitaire, des stratégies nationales visant à améliorer la
protection vaccinale ont vu le jour, avec notamment le Programme national
d’amélioration de la couverture vaccinale, mis en place par la Direction générale de
la Santé en 2012. Les pistes d’amélioration de la couverture vaccinale qui y sont
proposées sont multiples et mettent en perspective une redéfinition impérative des
rôles des professionnels de santé impliqués dans le parcours vaccinal. Le
pharmacien, fort de ses nouvelles missions de prévention et participation aux soins
de premier recours instaurées par la loi Hôpital, Patients, Santé, Territoire de 2009,
se doit de concourir à la réalisation de cet objectif. En tant que professionnel de
santé de proximité, le pharmacien établit un contact quotidien, gratuit et sans rendez-
vous, avec une population hétérogène, malade ou non, consultant régulièrement ou
non un médecin, et donc susceptible d’échapper à une éducation vaccinale
conventionnelle. L’existence de ce lien privilégié permet de nous interroger sur la
pertinence de la faisabilité d’une vaccination par le pharmacien en officine en
coopération avec le médecin traitant, pourvu que cette dernière réponde à certaines
conditions et limites indispensables et clairement définies. La mise en perspective de
cette nouvelle mission du pharmacien a été évaluée à travers un questionnaire mené
auprès de 109 patients de onze pharmacies du Nord-Pas-de-Calais.
14
II. UN SUPPORT, LE CALENDRIER VACCINAL
A. Historique et fondements de la politique vaccinale française
1. La vaccination dans l’histoire
Les épidémies ont toujours frappé les civilisations, de tout temps. Les successives
épidémies de peste ont conduit au XIVème siècle les Etats à prendre conscience de
ce qui se rapproche aujourd’hui de la notion moderne de santé publique, et à mettre
en place des mesures plus ou moins efficaces d’hygiène publique. La première
expérience d’inoculation préventive remonterait au Xème siècle en Chine dans le
cadre des épidémies de variole. La variolisation, qui consiste en l’inoculation chez
l’homme du liquide des pustules varioleuses, s’inscrit dans les pratiques
européennes au XVIIème siècle. C’est le médecin anglais Edward Jenner qui en 1796
initie le concept de vaccination, en améliorant celui de variolisation. Il constate en
effet que le virus de la vaccine, retrouvé chez les vaches, confère une protection
chez l’homme contre la variole. C’est donc ce virus, prélevé chez l’animal, et non
plus sur les pustules varioleuses, qui est désormais inoculé à l’homme. Cette
technique connaît un succès immédiat. Au XIXème siècle sont lancées de grandes
campagnes de vaccination et l’on commence à envisager de rendre la vaccination
obligatoire. La fin de ce siècle connaît la naissance de l’immunologie moderne avec
la découverte des bactéries et virus, ainsi qu’avec les travaux de l’école pastorienne.
En 1879 cette dernière met au point le premier principe de vaccination par
atténuation de la virulence d’un microbe, expérimentée sur le choléra des poules.
Ces expériences aboutiront en 1885 à la première vaccination menée par Louis
Pasteur chez un enfant mordu par un chien enragé. Le XXème siècle sera celui du
développement des techniques de développement des vaccins et des découvertes
des agents infectieux. La première vaccination obligatoire est instaurée en France
par la loi du 15 Février 1902. On notera a contrario à cette même époque que dans
un pays comme l’Angleterre était levée l’obligation vaccinale (1907). Ainsi au XXème
siècle la vaccination était obligatoire pour quatre pathologies : la diphtérie (1938), le
tétanos (1940), la poliomyélite (1964) et la tuberculose avec le BCG (1950) (1).
15
2. Les principes fondateurs de la vaccination
Selon l’OMS, un vaccin est « une préparation administrée pour provoquer l’immunité
contre une maladie en stimulant la production d’anticorps » (2), ou encore « une
préparation antigénique qui a pour but d’induire chez la personne ou l’animal qu’on
vaccine, une réponse immunitaire spécifique d’un agent pathogène capable de le
protéger contre l’infection naturelle ou d’en atténuer les conséquences ». Ces
définitions mettent en exergue le lien étroit entre vaccination et immunologie. Selon
ces définitions, un vaccin a donc pour objectif de diminuer la morbi-mortalité de
certaines pathologies. Il a également de manière plus générale un objectif de lutte
contre les maladies infectieuses, voire dans certains cas leur éradication (3).
La réalisation de ces objectifs repose sur deux principes complémentaires : d’une
part la réponse immunitaire individuelle, d’autre part l’immunité de groupe (3). La
première consiste en la stimulation de la réponse immunitaire d’un individu pour
induire une réponse protectrice. Lors de l’injection d’un vaccin, le système
immunitaire répond en première ligne par le biais de l’immunité innée, rapide et pro-
inflammatoire, puis en seconde ligne par l’immunité adaptative, spécifique de
l’antigène et capable d’induire une mémoire immunitaire. L’immunité de groupe,
quant à elle, n’existe que lorsqu’une proportion importante d’individus est protégée
contre une maladie. Par ce mécanisme, on peut observer une diminution de la
transmission de ladite maladie, mais également la protection d’individus sensibles
(personnes fragiles, à risque, immunodéprimées, femmes enceintes, etc.), et/ou ne
pouvant se faire vacciner. On parle de seuil d’immunité de groupe pour définir la
proportion d’individus immunisés nécessaire pour observer une extinction de la
maladie (4). Cette notion d’immunité de groupe sera développée dans une autre
partie de ce travail.
Ces faits scientifiques sont à la base de l’élaboration du cadre juridique définissant le
paysage vaccinal français.
16
B. Cadre juridique du calendrier vaccinal
1. Elaboration et modifications
La loi n° 2004-806 du 9 Août 2004 relative à la Santé Publique redéfinit le cadre
juridique de la vaccination en précisant notamment le rôle de l’Etat (5). C’est le
ministre chargé de la Santé qui établit la politique vaccinale. L’étendue du rôle
central du ministre est énoncée dans l’article 11 de la loi (et dans l’article L311-1 du
CSP) : « (…) le ministre chargé de la santé (qui) fixe les conditions d’immunisation,
énonce les recommandations nécessaires et rend public le calendrier des
vaccinations (…) »(6). Le ministre n’est pas le seul acteur de cette politique, puisqu’il
travaille en collaboration avec l’avis expert du Comité Technique des Vaccinations
(CTV), un organisme permanent du Haut Conseil de Santé Publique (HCSP).
Le CTV est rattaché à la Commission spécialisée en maladies transmissibles. Sa
particularité réside en sa composition multidisciplinaire, prévue par la loi. Il est ainsi
composé de dix-sept personnalités dites « qualifiées avec voie délibérative » (7),
parmi lesquelles des médecins de diverses spécialités, des scientifiques, un
économiste de la santé et un sociologue. Le CTV a pour missions :
« - d’assurer la veille scientifique sur les évolutions et les perspectives en matière
de vaccins;
X d’élaborer la stratégie vaccinale en fonction des données épidémiologiques et
d’études bénéfice-risque individuel et collectif et d’études médico-
économiques relatives aux mesures envisagées ;
X de proposer des adaptations en matière de recommandations et d’obligations
vaccinales pour la mise à jour du calendrier vaccinal. » (8)
Le calendrier vaccinal n’est pas un outil fixe et arrêté. Ses évolutions éventuelles
sont publiées dans le Bulletin Epidémiologique Hebdomadaire (BEH). Des
modifications de la loi établissant le calendrier vaccinal peuvent être prévues par
décret. Elles peuvent prévoir des suspensions ou des ajouts d’obligations, et peuvent
concerner toute ou une partie de la population.
17
2. La spécificité de l’obligation vaccinale
A l’heure actuelle le Code de Santé Publique (CSP) prévoit trois vaccinations à
caractère obligatoire : celles contre la diphtérie, le tétanos, la poliomyélite. (articles
L311-2 et L311-3) (6,9). Ces vaccinations doivent être effectuées selon le calendrier
vaccinal en vigueur et doivent pouvoir être justifiées à toute entrée en collectivité de
l’enfant, selon l’article L311-2 du CSP (6). La liste des vaccins obligatoires peut être
étendue à tout moment par les autorités sanitaires en cas de menace particulière par
une maladie infectieuse donnée (fièvre typhoparatyhpoïde, typhus exanthématique,
variole, selon les articles L311-6 à 8 du CSP) (6).
C. Présentation du calendrier vaccinal français 2015/2016
Le calendrier vaccinal fixe les recommandations et obligations vaccinales chez les
résidents français, en fonction de leur âge. Il tient également compte des situations
individuelles. Il concerne d’une part la population générale, d’autre part les
populations particulières (exposées à un risque particulier, que ça soit par le biais de
leur profession, leur situation géographique, leur intention de voyager)(10).
On se limitera dans cette étude au calendrier concernant la population générale,
c’est-à-dire que les recommandations particulières inhérentes notamment au voyage
ou au milieu professionnel n’y seront pas développées.
1. Le calendrier vaccinal pour le nourrisson
Diphtérie, tétanos, poliomyélite, coqueluche, plus ou moins infections invasives à Haemophilus influenza de type b (HIB) et hépatite B :
Les vaccinations contre ces pathologies sont administrées en deux injections
consécutives aux âges de 2 mois puis de 4 mois. Elles sont suivies d’un rappel à
l’âge de 11 mois. On parle de schéma d’injection en M2, M4, M11. Pour cette
population les vaccins contiennent des concentrations entières d’anatoxine
diphtérique et d’antigène coquelucheux. Il existe trois types de vaccins différents
selon leur nombre de valences :
18
X tétravalent couvrant contre la diphtérie, le tétanos, la coqueluche et la
poliomyélite (DTCaPolio), disponible sous les noms commerciaux de
InfanrixTetra® ou Tetravac®,
X pentavalent avec une valence supplémentaire couvrant contre les infections
invasives à HIB (DTCaPolioHib), disponible sous les noms de
InfanrixQuinta® ou Pentavac®,
X hexavalent, avec une valence supplémentaire couvrant contre l’hépatite B
(DTCaPolioHib-VHB), disponible sous le nom de InfanrixHexa® (10).
Infections invasives à pneumocoque (IIP) :
Le vaccin anti pneumococcique est un vaccin polyosidique conjugué comportant
treize sérotypes. Il est disponible sous le nom commercial de Prevenar13®. Il est
administré conjointement aux vaccins décrits précédemment, en suivant donc un
schéma d’administration en M2, M4, M11.
Pour les prématurés et les nourrissons à risque accru de contracter une IIP
(notamment les individus immunodéprimés ou aspléniques (11)), on recommande un
schéma vaccinal différent, comportant trois doses initiales au lieu de deux, aux âges
de 2 mois, 3 mois et 4 mois, suivies du même rappel à l’âge de 11 mois (10).
Rougeole, oreillons, rubéole (ROR) :
Cette vaccination est administrée en deux doses : la première à l’âge de 12 mois, la
deuxième entre 16 et 18 mois. Le vaccin est disponible sous les noms commerciaux
de M-M-RVaxPro® et Priorix®. Le vaccin du ROR est pris en charge à 100% par
l’Assurance Maladie pour les enfants de 12 mois à 17 ans révolus (10).
Infections invasives à méningocoque de type C (IIM C) :
Il s’agit d’une vaccination recommandée, administrée en une seule dose à l’âge de
12 mois. Elle peut donc être co-administrée à la première dose du ROR, en
choisissant deux sites d’injection distincts. Un rattrapage peut être envisagé jusqu’à
19
l’âge de 24 ans. Le vaccin est disponible sous les noms de Meningitec® ou
Neisvac® (10).
Tuberculose :
La vaccination contre la tuberculose est effectuée par le vaccin bilié de Calmette et
Guérin (BCG). Ce vaccin ne subsiste aujourd’hui que sous sa forme intradermique,
disponible sous le nom de BCG SSI®. Il est à noter que ce vaccin fait l’objet d’un
plan de gestion de risque (PGR) depuis 2006 afin de minimiser les effets
indésirables, notamment la survenue d’abcès. Une autre particularité de ce vaccin
tient de son histoire récente, puisqu’il a quitté en 2007 la liste des vaccinations
obligatoires, prenant le statut de vaccin fortement recommandé chez les enfants les
plus exposés à la tuberculose. Des critères de définition de populations à risque,
notamment en rapport avec l’origine géographique ou les conditions de vie, sont
ainsi clairement établis (12). Pour les enfants concernés, la vaccination est
recommandée dès la naissance. Un rattrapage est possible jusque l’âge de 15 ans.
On notera qu’après l’âge de 3 mois une intradermoréaction (IDR) à la tuberculine doit
être réalisée préalablement à la vaccination. Sa négativité conditionne alors
l’injection du BCG (10).
2. Le calendrier vaccinal pour l’enfant et l’adolescent
Diphtérie, tétanos, poliomyélite et coqueluche :
Un rappel de vaccination doit être administré à l’âge de 6 ans. Ce rappel est le
dernier comportant des concentrations entières d’anatoxine diphtérique et
d’antigènes coquelucheux (DTCaPolio). Un second rappel est recommandé entre 11
et 13 ans, avec cette fois des concentrations réduites en anatoxine diphtérique et
antigènes coquelucheux (dTcaPolio). Le vaccin pour ce second rappel est disponible
sous les noms de Boostrixtetra® ou Repevax® (10).
20
Infections à papillomavirus humains (HPV) chez la jeune fille :
Il existe deux vaccins destinés à protéger des infections à HPV, Cervarix® et
Gardasil®. Tous les deux protègent des lésions précancéreuses et du cancer du col.
Le Gardasil® protège également des verrues génitales. Le schéma vaccinal contre
les infections à HPV est un schéma multi doses. Il est à noter que ces deux vaccins
ne sont pas interchangeables, autrement dit tout schéma débuté avec l’un des deux
vaccins doit être mené jusqu’à son terme avec le même vaccin.
Plusieurs schémas de vaccination sont ainsi possibles (13) :
X pour Cervarix® : chez les jeunes filles âgées de 11 à 14 ans en deux
injections espacées de six mois, ou en rattrapage selon un schéma en trois
doses (à 0, 1 et 6 mois) chez les jeunes filles entre 15 et 19 ans révolus. (14)
X pour Gardasil® : chez les jeunes filles âgées de 11 à 13 ans en deux
injections espacées de six mois, ou en rattrapage selon un schéma en trois
doses (à 0, 2 et 6 mois) chez les jeunes filles entre 14 et 19 ans révolus. (15)
D’autre part, quel que soit le vaccin, si la seconde injection est administrée moins de
six mois après la première, alors quel que soit l’âge il faudra effectuer une troisième
injection. D’après les dernières recommandations, il n’y a plus de lien entre
impossibilité de vaccination et début de la vie sexuelle.
La vaccination HPV peut être proposée et réalisée en même temps que le rappel
DTCaPolio (10).
3. Le calendrier vaccinal pour l’adulte
Diphtérie, tétanos, poliomyélite :
Les rappels chez l’adulte sont effectués avec un vaccin en concentration réduite en
anatoxine diphtérique (dTPolio), disponibles sous le nom de Revaxis®. Ils sont
préconisés tous les vingt ans à partir de 25 ans, puis tous les dix ans au-delà de 65
ans. L’injection réalisée à 25 ans associera une valence coqueluche à dose réduite
(dTcaPolio, soit Boostrixtetra® ou Repevax®), si l’individu n’a pas reçu de
vaccination contre la coqueluche au cours des cinq années précédentes (10).
21
Coqueluche :
Chez l’adulte le rappel coqueluche est, comme chez l’adolescent, effectué avec un
vaccin à concentration réduite en antigènes coquelucheux. Ce rappel, combiné au
rappel dTPolio, soit un dTcaPolio (Boostrixtetra® ou Repevax®), est recommandé
chez les adultes âgés de 25 ans n’ayant pas reçu de vaccin coquelucheux depuis au
moins cinq ans. Le rattrapage pour ce rappel est possible jusque l’âge de 39 ans
inclus.
La vaccination contre la coqueluche peut également être réalisée dans le cadre de la
stratégie du cocooning, c’est-à-dire chez les adultes en situation de contact étroit et
prolongé avec des nourrissons de moins de 6 mois. Dans ce cadre, ces patients
peuvent recevoir une dose de rappel de dTcaPolio s’ils sont naïfs de toute
vaccination contre la coqueluche, ou si leur dernière vaccination coquelucheuse
remonte à au moins 10 ans. Cette vaccination devra être réalisée à au moins un
mois de distance de toute vaccination dTP. Cette stratégie a pour but de protéger de
la coqueluche les nourrissons de moins de 2 mois, chez qui le pronostic peut être
dramatique (10).
Hépatite B :
Dans la population générale, la vaccination contre l’hépatite B chez l’adulte est
recommandée chez les personnes non immunisées et pour lesquelles il existe un
risque élevé d’exposition au virus (10). Cette vaccination comporte trois injections
selon un schéma à 0, 1 et 6 mois (M0, M1, M6). Il existe un schéma alternatif
d’injection, dit accéléré, en cas d’acquisition rapide d’une immunité. Ce schéma
comporte trois injections en 21 jours, suivies d’un rappel à 12 mois (10,16).
Virus de la grippe saisonnière :
La vaccination contre la grippe est une vaccination annuelle recommandée à partir
de l’âge de 65 ans et dans certaines situations particulières (10) : chez la femme
enceinte ; chez les personnes, dès l’âge de six mois, souffrant d’une pathologie
chronique ; chez les personnes obèses avec un IMC au moins égal à 40 kg/m2 ;
chez les personnes séjournant dans un établissement de soins de suite ou dans un
22
établissement médico-social d’hébergement ; chez les personnes constituant
l’entourage des nourrissons de moins de 6 mois présentant des facteurs de risque de
grippe grave. La vaccination contre la grippe saisonnière est à réaliser chaque
année.
Pour les patients répondant aux critères de recommandation vaccinale, la
vaccination anti grippale est prise en charge à 100% par l’Assurance Maladie (17).
Dans tous les autres cas la vaccination anti grippale reste à la charge du patient. Le
vaccin est disponibles sous différents noms commerciaux : Immugrip®, Vaxigrip®,
Influvac®, Fluarix®, Aggripal®.
La figure suivante résume les schémas vaccinaux précédemment décrits :
Figure 1 : « Vaccinations : êtes-vous à jour ? Calendrier simplifié des vaccinations
2015 » (Source : Inpes (18))
23
III. LES DONNEES DE LA VACCINATION EN FRANCE
A. Epidémiologie de la vaccination en France
1. Objectifs chiffrés
La loi 2004-86 relative à la santé publique, promulguée en 2004, prévoit la notion
d’objectifs vaccinaux. Ces derniers sont quantifiés dans une logique de politique
sanitaire, elle-même établie par l’Institut de veille sanitaire (InVS) (5). Ces objectifs
sont variables, réévalués et priorisés sur des périodes de cinq ans. L’évaluation de la
réalisation de ces objectifs est menée par le HCSP, organisme créé via cette même
loi. L’objectif numéro 42 présenté dans la loi prévoit d’atteindre ou de maintenir « un
taux de couverture vaccinale d’au moins 95 % aux âges appropriés en 2008 » (19).
Cet objectif global concerne les protections concernant les pathologies suivantes :
diphtérie, tétanos, poliomyélite, coqueluche, infections invasives à Haemophilus b,
rougeole, oreillons, rubéoles, hépatite B et tuberculose. Des sous-objectifs sont
également définis. Il est prioritaire que les objectifs précités soient atteints d’une part
dans les populations à risque, et d’autre part aux « âges clés » définis pour chaque
pathologie (19). Ainsi pour la grippe saisonnière, le taux de couverture vaccinale à
atteindre en 2008 dans les groupes de populations concernés était de 75% (19).
Les notions d’objectifs vaccinaux sont à préciser. En effet, ces derniers, tels qu’ils
sont prévus, sont généralistes. Or, si la cible de couverture vaccinale est de 95%, il
faut rappeler qu’en terme d’immunité collective, pour obtenir une bonne immunité de
groupe, le niveau de vaccination à atteindre pour deux pathologies distinctes n’est
pas nécessairement le même. Ce niveau de vaccination dépend en réalité du taux de
reproduction intrinsèque R0 de la pathologie concernée, R0 étant défini comme le
nombre de cas secondaires induits par un cas index unique dans une population
totalement réceptive (20). Ce taux dépend de plusieurs facteurs : d’une part des
caractéristiques intrinsèques de l’agent pathogène et de ladite pathologie, d’autre
part des caractéristiques sociodémographiques de la population. Il tient donc compte
des modes de transmission de la pathologie, de la possibilité de survie du pathogène
dans le milieu extérieur, de la densité de population, des activités sociales des
24
populations concernées, étant dit que la nature et la fréquence des contacts
interpopulations jouent un rôle de premier ordre dans la transmission de telles
pathologies (21). Le comité technique des vaccinations et l’Ecole des hautes études
en santé publique résument ces variabilités dans le tableau suivant (21) :
Tableau 1: Taux de reproduction intrinsèque (R0) et objectifs de couverture vaccinale
pour une immunité collective efficace selon les différentes pathologies.
Ro % de population à
vacciner
Diphtérie 5 à 6 83
Poliomyélite 5 à 6 83
Coqueluche 15 à 17 93 à 95
Haemophilus influenzae b 1 à 2 50 à 95
Hépatite B 1 à 8 10 à 90
Coqueluche 15 à 17 93 à 95
Rougeole 15 à 17 93 à 95
Oreillons 10 à 12 90 à 92
Rubéole 7 à 8 87
Varicelle 10 à 12 90 à 92
Grippe 2 à 4 50 à 75
L’objectif général de 95% à atteindre pour une couverture vaccinale suffisante peut
donc être nuancé en fonction des pathologies concernées. La question qui se pose
alors est celle des taux de couverture vaccinale effectifs dans la population.
2. Un bilan contrasté
Le retour sur ces objectifs posés offre un bilan assez contrasté. Il est en outre parfois
difficile d’obtenir une estimation correcte de la couverture vaccinale, notamment chez
les adultes. Plusieurs organismes étudient et publient les chiffres de couverture
vaccinale.
25
Données de la Direction de la recherche, des études, de l’évaluation et des statistiques (DREES)
Il est intéressant d’observer l’évolution sur ces dernières années du niveau de
couverture vaccinale selon les pathologies. La DREES, attachée au ministère chargé
de la santé, a publié en 2011 les chiffres de protection vaccinale pour la période
2000-2007 (tableau 2 (21)).
Tableau 2 : Couverture vaccinale des enfants de deux ans en France entre 2000 et
2007 (source : DREES)
VACCINS 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 EVOLUTION DEPUIS 2000
BCG 83,1 83 85 84,6 84,1 81,2 83,3 78,2 Baisse
Diphtérie-tétanos
3 injections 98,1 98,1 97,5 96,5 98 98,5 98,8 98,8 Stabilité
3 injections + rappel 88 87,9 88,4 89,3 90 89,4 90,8 91,5 Légère
progression Coqueluche
3 injections 97,4 97,5 97,1 96,7 97,6 98,2 98,5 98,4 Stabilité 3 injections + rappel 87,7 87,7 88,3 89,1 89,9 89,2 90,5 91,2 Légère
progression Haemophilus influenzae b (3 injections + rappel)
86,1 85,8 86,5 86,6 87 87,5 88,7 88,9 Légère progression
Hépatite B 26 28 29,2 27,6 29 35,1 39,3 41,9 Forte progression
Rougeole 84,1 84,6 85,9 87,3 87 87,2 89,4 90,1 Progression
Oreillons 83,1 84,2 85,7 87,1 86,8 87 89,2 89,7 Progression
Rubéole 83,8 84,2 85,6 87 86,8 87 89,1 89,5 Progression
Ces chiffres montrent que certaines vaccinations, pour certaines tranches d’âge,
tirent leur épingle du jeu et offrent des résultats satisfaisants. Ainsi, chez les
nourrissons et les enfants, contre la diphtérie, le tétanos, la poliomyélite, la
coqueluche et l’Haemophilus influenzae b, les objectifs sont atteints. En effet en
26
2007 le taux de couverture vaccinale pour la primo-vaccination de cette population
atteint 98%. Si la vaccination chez les enfants reste bien suivie, à l’adolescence le
suivi se dégrade nettement, notamment en ce qui concerne la deuxième dose de
ROR, le rappel coquelucheux, et les HPV, comme le montrent les chiffres
précédents. D’autres données plus récentes confirment cette tendance. En 2012 le
niveau de protection vaccinale n’atteint que 65,7% des adolescents pour la deuxième
dose de ROR, 57,4% pour le rappel contre la coqueluche, moins de 50% pour la
vaccination contre l’hépatite B et un tiers des jeunes filles contre les HPV (22).
Les couvertures vaccinales sont donc insuffisamment élevées chez les adolescents
et les adultes, et plus particulièrement pour certaines maladies, qui peuvent faire
l’objet de polémiques (vaccination contre l’hépatite B ou les HPV par exemple), mais
pas seulement (BCG, ROR) (23).
Données de la Caisse nationale de l’assurance maladie des travailleurs salariés (CnamTs) pour la grippe saisonnière
La CnamTS rend publiques chaque automne ses estimations de la couverture
vaccinale de la saison précédente. Le tableau suivant présente les chiffres obtenus
par groupe d’âge sur plusieurs saisons.
Tableau 3 : Couverture vaccinale pour la grippe saisonnière par saison et par groupe
d’âge (source : CnamTS, régime général (24))
Saison 08-09 09-10 10-11 11-12 12-13 13-14
Moins de 65 ans 39,4 % 47,2% 37,2% 39,5% 39,1% 38,3%
65 ans et plus 64,8% 63,9% 56,2% 55,2% 53,1% 51,9%
Total 58,7% 60,2% 51,8% 51,7% 50,1% 48,9%
Ces chiffres montrent que la grippe saisonnière est une pathologie pour laquelle le
taux de couverture vaccinale est insuffisant, car bien en deçà des 75% objectivés par
le programme national de vaccination.
27
Quatre groupes de vaccinations
Les chiffres de couverture vaccinale précédemment évoqués permettent de
déterminer aujourd’hui quatre groupes de vaccinations (25) :
X les vaccinations pour lesquelles la couverture vaccinale est élevée et atteint
les objectifs nationaux: il s’agit des vaccinations contre la diphtérie, le
tétanos, la poliomyélite, la coqueluche et l’Haemophilus b chez les
nourrissons et jeunes enfants,
X les vaccinations pour lesquelles la couverture vaccinale est insuffisante mais
stable : il s’agit des vaccins anti-HPV, la première dose de ROR, les rappels
de DTP chez l’adulte, le BCG, le rappel contre anti-coquelucheux chez les
adolescents,
X les vaccinations pour lesquelles la couverture vaccinale est insuffisante et en
baisse : il s’agit du vaccin contre la grippe saisonnière,
X les vaccinations pour lesquelles la couverture vaccinale est insuffisante mais
en progression : il s’agit notamment des vaccins contre le ROR (pour la
deuxième dose), l’hépatite B, les IIP.
3. En conséquence, la résurgence de certaines pathologies : le cas de la rougeole
On l’a vu, la rougeole fait partie des maladies pour lesquelles la vaccination est
recommandée, en association avec les oreillons et la rubéole. C’est une pathologie
à fort potentiel épidémique, en théorie éradicable par la vaccination. Les
complications de la rougeole, notamment pulmonaires et neurologiques, peuvent être
gravissimes, essentiellement chez les enfants de moins de 1 an et les jeunes adultes
(26). La vaccination contre la rougeole existe en France depuis 1983 et fait partie
des recommandations vaccinales depuis 1986. Or la France connaît une épidémie
importante de rougeole depuis 2008 (tableau 4).
28
Tableau 4 : Les chiffres de l’épidémie de rougeole en France (source : InVS (27))
Année Nombre de cas de
rougeole déclarés
2007 40
2008 environ 600
2009 environ 1 500
2010 environ 5 000
2011 environ 15 000
2012 859
2013 259
2014 267
2015 (chiffre au 31/07) 365
Cette résurgence s’explique essentiellement par un niveau de couverture vaccinale
insuffisant. Comme nous l’avons dit, en 2012 le niveau de protection vaccinale
n’atteignait que 65,7% des adolescents pour la deuxième dose de ROR (22). On a
donc affaire à un tableau dans lequel le taux de primo-vaccination des nourrissons
n’atteint pas le seuil de 95%, et celui de la deuxième injection n’atteint pas 80%. Or
ces seuils sont nécessaires pour empêcher la circulation du virus (19). De fait depuis
les années 1980 se sont formées des tranches de population réceptives au virus, car
non vaccinées et naïves de la maladie. Ces poches de réceptivité concernent
environ 1,5 millions de personnes en France (26,27).
B. Les raisons d’une apparente désaffection vaccinale
Face aux résultats insuffisants obtenus pour les couvertures vaccinales de certaines
pathologies, la question qui se pose est celle des causes pouvant en être à l’origine.
1. Les polémiques à l’origine d’opinions défavorables
La question de la vaccination est avant tout une question d’opinion. Entre 2005 et
2010, la proportion de français ayant une opinion positive de la vaccination est
29
passée de 90% à 60% (22). Cette baisse significative semble traduire une notion de
défiance certaine envers la vaccination en général. Les « Baromètres santé » de
l’Inpes vont plus loin en évaluant quelles vaccinations suscitaient le plus d’opinions
défavorables. Le tableau suivant reprend les résultats obtenus en 2010 et en 2014 :
Tableau 5: « A quelles vaccinations êtes-vous défavorables ? » (Source : Inpes (28))
2010
2014
(données intermédiaires au
mois de juin)
% parmi les
défavorables
à certaines
vaccinations
% parmi
l’ensemble
des 18-75 ans
% parmi les
défavorables
à certaines
vaccinations
% parmi
l’ensemble
des 18-75 ans
Grippe A (H1N1) /
toutes grippes 77 % / 86 % 41% / 45% 15 % / 54% 7 % / 25 %
Hépatite B 20 % 10 % 31% 14 %
BCG 2 % 1% 4 % 2 %
ROR 2 % 1% 3 % 1 %
HPV 1 % <1 % 18 % 8 %
Toutes
vaccinations 4% 2% 5 % 2 %
La population semble donc émettre des doutes sur le bienfondé de vaccinations qui
ont été entourées de polémiques.
La vaccination contre l’hépatite B
C’est le cas pour la vaccination contre l’hépatite B. On rappelle que cette vaccination
avait été lancée via une campagne massive de vaccination de l’ensemble de la
population en 1994. Elle avait ensuite été suivie de polémiques concernant un
possible lien entre cette vaccination et la survenue d’atteintes démyélinisantes de
type sclérose en plaques chez l’adulte. Plusieurs études récentes, notamment l’étude
KIDSEP, menée en France entre 1994 et 2003, et publiée en 2008, montrent
l’absence de lien de causalité entre vaccination contre l’hépatite B et poussées de
scléroses en plaques (SEP) (29). Suite à ces études, la commission nationale de
30
pharmacovigilance et le HCSP avaient confirmé ces conclusions et maintenu un
rapport bénéfice/risque favorable pour cette vaccination (30,31). Face aux nombreux
épisodes ayant alimenté la polémique autour de ce vaccin, son RCP comporte à
l’heure actuelle une mise en garde chez les patients atteints de SEP ou de terrain
familial supposé prédisposant. Malgré tout cette vaccination soulève encore de
nombreux doutes dans la population générale, en témoigne son niveau de
couverture vaccinale insuffisant (tableau 2).
La vaccination contre la grippe
Dans une enquête de 2011, l’InVS présente les principales causes invoquées pour
la non-vaccination contre la grippe saisonnière. Ces causes sont regroupées par
ordre de priorité dans le tableau suivant :
Tableau 6 : Raisons de non-vaccination contre la grippe saisonnière pour la saison
2010-2011 (source : Institut de veille sanitaire (32,33))
Je ne suis pas vacciné contre la grippe car (n=514) Proportion
Je suis en bonne santé et n’ai pas besoin d’être vacciné 25,2%
J’ai peur du vaccin contre la grippe ou de ses effets secondaires 22,0%
Le vaccin contre la grippe n’est pas utile 18,2%
Je suis contre les vaccinations en général 10,7%
Plus vacciné depuis la pandémie, souche pandémique dans le vaccin 7,1%
La grippe n’est pas une maladie grave, avoir une grippe grave est très rare 3,8%
La couverture vaccinale insuffisante pour la grippe saisonnière semble donc relever
à la fois de craintes liées au vaccin, et de méconnaissance d’une part de la possible
gravité de la pathologie, d’autre part du bénéfice réel de la vaccination. Face à ces
chiffres, force est de constater qu’un travail de pédagogie important est à attendre de
la part des professionnels de santé.
Ces craintes et méconnaissances semblent également en lien avec l’épisode
pandémique de grippe H1N1 en 2009. On estime que la proportion de population
ayant opté pour la vaccination à cette époque serait de 7,9%, avec des disparités
31
selon les classes d’âge (34). L’attitude peu tranchée des pouvoirs publics sur la
conduite à tenir, associée à une apparente difficulté de mise en place de stratégie
vaccinale « de crise », n’ont pu qu’alimenter la faible adhésion de la population à la
campagne vaccinale finalement conduite (34–37) et une certaine méfiance sur les
campagnes de vaccination suivantes.
La vaccination contre les infections à HPV
Plus récemment ce sont les vaccins anti-papillomavirus qui ont fait l’objet de
polémiques portant sur un supposé risque associé d’augmentation de survenue de
maladies auto-immunes, et à un manque d’efficacité. En témoigne l’augmentation de
la proportion d’opinion défavorable entre 2010 et 2014. A ce titre, l’ANSM a publié le
14 septembre 2015 les résultats d’une étude de cohorte spécifique menée
conjointement avec l’Assurance maladie et suivie par un Comité scientifique
indépendant. Cette étude a analysé la fréquence de survenue de 14 maladies auto-
immunes chez les jeunes filles ayant été vaccinées parallèlement à celles qui ne
l’avaient pas été. L’étude conclut à des résultats rassurants et concordants avec
ceux de la littérature. Néanmoins il est pointé un probable risque augmenté de
syndrome de Guillain-Barré, de manière très limitée, puisqu’il ne concernerait que 1
à 2 cas supplémentaires pour 100 000 jeunes filles vaccinées. Il est à noter que le
syndrome de Guillain-Barré en tant que risque lié à la vaccination est connu et figure
dans l’AMM du vaccin. En conclusion, les résultats publiés se veulent rassurants et
le rapport bénéfice/risque reste largement en faveur de la vaccination anti-HPV (38).
2. La méconnaissance du calendrier vaccinal
L’Inpes soulève un deuxième point pouvant expliquer les parfois trop faibles
couvertures vaccinales, notamment en ce qui concerne les adultes. Ces derniers
seraient en effet insuffisamment au courant du contenu de leur calendrier vaccinal.
En 2010 l’Inpes estime que « parmi les 15-75 ans, quelque 56,3% déclarent être
sûrs d’être à jour de leur vaccination » et que « malgré une vaccination récente pour
une majorité [de patients], plus d’un quart (28,0%) sont incapables de nommer la
nature de leur dernier vaccin ». Il est également soulevé que « cette proportion (…)
n’était que de 20,5% en 2000 et de 26,2% en 2005 » (39). Cette méconnaissance
32
semble pouvoir s’expliquer par la complexité du calendrier vaccinal, qui comporte un
nombre important d’injections. Le calendrier offre d’autre part une lisibilité parfois
faible, compte tenu de la dualité existante entre les obligations et les
recommandations vaccinales. Cette méconnaissance est également alimentée par
un manque d’information de la part des acteurs concernés. Ces points seront
développés dans la partie suivante.
33
IV. DE L’AMELIORATION DE LA COUVERTURE VACCINALE, UN ENJEU DE SANTE PUBLIQUE
Depuis 2008, la Direction Générale de la Santé (DGS) s’est mobilisée pour proposer
de nouveaux axes de travail, afin d’améliorer la couverture vaccinale. Cette réflexion
a abouti au lancement du Programme national d’amélioration de la politique
vaccinale (40), un programme prévu sur une durée de cinq ans, entre 2012 et 2017.
Ce programme s’articule autour de cinq axes, dits « axes stratégiques ».
A. « Simplifier le calendrier vaccinal et l’accès aux données du carnet de vaccination »
Comme nous l’avons évoqué, le calendrier vaccinal est parfois mal connu des
patients et professionnels de santé, car jugé trop complexe et peu accessible. C’est
pourquoi le premier axe du programme de la DGS s’attache à améliorer sa lisibilité.
L’un des premiers points du programme prévoit ainsi l’instauration d’un calendrier
vaccinal simplifié.
1. 2013 ; le tournant du calendrier vaccinal simplifié
Le calendrier vaccinal est un outil qui a connu de multiples évolutions. Le tableau ci-
dessous (tableau 7) résume les principales modifications apportées avant 2013,
année charnière de la politique vaccinale française.
Tableau 7 : Principales modifications des recommandations vaccinales générales
entre 1992 et 2012 en France (source : Institut de veille sanitaire (25))
34
Année Valence / vaccin Modification apportée
1992 Haemophilus
influenza b Recommandation de cette vaccination
1995 Hépatite B Introduction chez l’adolescent et le nourrisson (3 ou 4 doses)
1996 ROR Recommandation d’une 2ème vaccination à 11-13 ans
1998 ROR Abaissement de la 2ème vaccination à l’âge de 3-6 ans
1998 Coqueluche Introduction du 2ème rappel avec le vaccin acellulaire à l’âge de
11-13 ans
1999 Hépatite B Introduction d’un schéma unique à 3 doses
2003 Pneumocoque
Introduction du vaccin conjugué heptavalent chez les enfants à
risque et chez les enfants de moins de 2 ans en raison de leur
mode de vie
2004 Coqueluche
Recommandation d’un rappel pour les adultes susceptibles de
devenir parents et à l’occasion d’une grossesse pour les
membres du foyer
2005 ROR Abaissement de la 2ème dose à l’âge de 13-24 mois
2005 Diphtérie Extension à tous les adultes du rappel décennal
2006 Pneumocoque Généralisation du vaccin conjugué pour les nourrissons de
moins de 2 ans
2006 BCG Disparition de la multipuncture remplacée par la forme
intradermique (BCG SSI)
2007 BCG Remplacement de l’obligation vaccinale par une
recommandation forte
2007 HPV Recommandation chez les jeunes filles de 14 ans avec un
rattrapage chez certaines jeunes filles de 15-23 ans
2008 Hépatite B Remboursement du vaccin hexavalent
2009 Hépatite B
Prolongation de la période de rattrapage jusqu’à 15 ans avec
possibilités d’utiliser un schéma à deux doses espacées de 6
mois
2009 Pneumocoque Adoption d’un schéma à 3 doses (2, 4 et 12 mois)
2010 Méningocoque C Recommandation à 12-24 mois et en rattrapage jusqu’à l’âge
de 24 ans
2010 Pneumocoque Remplacement du vaccin conjugué 7-valent par le vaccin
conjugué 13-valent
2011 ROR Vaccination par deux doses au lieu d’une aux personnes nées
après 1980
2012 Grippe Recommandation aux femmes enceintes et aux sujets obèses
35
Les modifications apportées au calendrier vaccinal en vingt ans sont donc
nombreuses, quasi annuelles, mais ponctuelles. Le premier axe stratégique du
programme d’amélioration de la couverture vaccinale propose une remise en
question globale du calendrier, à partir d’une hypothèse de travail. Tout comme le
nombre réduit de prises médicamenteuses serait un facteur de bonne compliance à
un traitement, un nombre réduit de vaccinations serait un facteur d’amélioration de la
couverture vaccinale. Le HCSP propose ainsi en 2013 un nouveau calendrier
vaccinal, dit calendrier simplifié. Ce dernier propose un nombre réduit d’injections. Il
est ainsi question de favoriser les co-administrations, de supprimer les doses
vaccinales estimées inutiles au vu des études portant sur les durées de protection
vaccinale, et de diminuant les exceptions vaccinales. Le but recherché est bien
d’assurer une protection optimale des populations en un minimum d’injections tout en
préservant une sécurité maximale. Cette simplification du calendrier vaccinal
s’appuie sur l’expérience de quatre autres pays européens (Danemark, Suède,
Finlande et Italie), notamment en ce qui concerne le schéma vaccinal des
nourrissons (41–43).
Les modifications apportées au calendrier vaccinal du nourrisson
Pour la diphtérie, le tétanos, la coqueluche, la poliomyélite et les infections invasives
à HIB, le nouveau schéma de primo vaccination en « 2+1 » tel que nous l’avons
décrit en première partie, remplace un schéma en 3+1 (3 injections à un mois
d’intervalle avec un rappel entre 16 et 18 mois). Ce schéma simplifié supprime donc
une injection vaccinale mais garantit le même niveau de protection. Il est à noter que
contrairement aux schémas vaccinaux simplifiés européens, dans lesquels les deux
injections de DTCaPHib sont à réaliser aux âges de 3 et 5 mois, le schéma français
propose des injections à 2 et 4 mois. Ce choix se justifie par une observation faite au
Danemark et en Suède. Dans ces pays, il a été constaté que le nombre de cas de
coqueluches précoces et d’hospitalisations liées à la coqueluche étaient plus élevés
chez les nourrissons avant l’âge de trois mois. Ces faits avaient été constatés après
l’introduction du nouveau calendrier vaccinal (42,44).
36
En ce qui concerne les vaccinations contre l’hépatite B et les IIP le nouveau
calendrier propose un rappel commun qui est avancé à 11 mois (auparavant
respectivement aux âges de 12 et 16-18 mois).
Enfin, la première dose de la vaccination contre la rougeole, les oreillons et la
rubéole (ROR) est désormais recommandée chez tous les nourrissons au même âge
(12 mois), quel que soit leur mode de garde. Cette primo-vaccination était jusqu’alors
différenciée : la première dose était administrée à 9 mois chez les nourrissons
gardés en collectivité, à 12 mois chez les autres. La deuxième dose est reculée de
deux mois, en passant d’une recommandation vers 13-15 mois à l’âge de 16-18
mois. L’âge de 16-18 mois reste donc un rendez-vous vaccinal, non plus pour le
rappel DTCaPHib mais pour la deuxième dose de ROR (41,43).
Les modifications apportées au calendrier vaccinal de l’enfant et de l’adolescent
Le calendrier vaccinal de 2013 propose l’instauration d’un rappel coquelucheux chez
l’enfant à l’âge de 6 ans, en co-administration avec les valences diphtérique,
tétanique et poliomyélitique. Cet ajout tient compte d’études montrant que la
protection conférée par les vaccins coquelucheux acellulaires serait réduite par
rapport à des vaccins à germes entiers, notamment chez les enfants âgés de 6 à 15
ans (45,46). L’ajout d’un rappel permettrait donc de compenser cette protection
réduite, d’autant plus que le nouveau schéma de primo-vaccination ne propose plus
que deux injections, au lieu de trois précédemment.
Chez l’adolescent, le rappel dTcaP est maintenu, avec une administration conjointe
possible du vaccin anti-HPV. En revanche, le rappel dTP des 18 ans est supprimé.
Le rappel suivant n’est proposé qu’à l’âge adulte de 25 ans, ce qui laisse un
intervalle de 10 ans entre les deux rappels, exposant alors à un risque de protection
inefficace contre la coqueluche. Le choix formulé dans cette nouvelle stratégie
vaccinale est de renforcer la stratégie de cocooning, comme décrite dans la première
partie de ce travail.
L’autre nouveauté apportée est l’avancée de la recommandation de la vaccination
anti-HPV chez les jeunes filles entre 11 et 14 ans. Cette vaccination n’était
auparavant recommandée qu’à partir de l’âge de 14 ans (41,43).
37
Les modifications décrites précédemment sont reprises dans le tableau suivant :
Figure 2 : Modifications apportées par le calendrier vaccinal simplifié de 2013 chez le
nourrisson, l’enfant et l’adolescent (source : Inpes) (41).
Les modifications apportées au calendrier vaccinal de l’adulte
La principale modification apportée au calendrier vaccinal des adultes porte sur les
intervalles d’administration des rappels de vaccination contre la diphtérie, le tétanos
et la poliomyélite. Afin de rendre les moments de ces rappels facilement
mémorisables, les injections ne sont plus définies par un intervalle de temps, mais
par l’âge du patient, avec des rappels à 25, 45 et 65 ans, puis tous les dix ans,
compte tenu du phénomène d’immunosénescence, notamment pour le tétanos. En
effet, au-delà de 60 ans le niveau des anticorps antitétaniques après une vaccination
s’élève de manière moins importante, et confère une protection estimée à au moins
10 ans (43).
38
Le calendrier simplifié propose également une toute nouvelle approche de la
vaccination avec la stratégie du cocooning, telle que nous l’avons décrite
précédemment (41).
2. Simplifier l’accès aux données de la vaccination
Outre la mise en œuvre d’un calendrier simplifié, qui permet une meilleure lisibilité
des vaccinations, la DGS a également souhaité simplifier l’accès aux données de la
vaccination, pour les patients comme pour les professionnels de santé. En effet les
données personnelles de vaccination sont exclusivement portées par le carnet de
santé, voire par un carnet annexe de vaccination. Ces carnets étant parfois
insuffisamment remplis ou non conservés au-delà de l’adolescence, il peut être
difficile pour les patients, et a fortiori davantage pour les professionnels de santé, de
connaître leur statut vaccinal avec précision. Le programme met l’accent sur
l’importance de développer la dématérialisation de ces informations dans un outil
sécurisé qui permettrait leur suivi, au même titre par exemple que le Dossier Médical
Partagé (DMP), ou d’un outil porté par la carte vitale tel que le Dossier
Pharmaceutique (DP). Il n’est par ailleurs pas exclu de développer un outil qui
permettrait une articulation avec le DP et le DMP (40).
Une deuxième voie de simplification de l’accès aux données de la vaccination repose
sur l’utilisation des outils modernes comme l’accès à internet. Le 12 octobre 2009 le
Groupe d’études en préventologie met en ligne un site internet permettant une
détermination qui se veut claire, précise, actualisée et surtout personnalisée des
recommandations vaccinales. Ce site existe sous le nom de « MesVaccins.net »
(47,48). Ce projet s’étoffe en avril 2011 par la mise à disposition sur ce même site
d’un Carnet de Vaccination Electronique (CVE) agrémenté par la Commission
Nationale de l’Informatique et des Libertés (CNIL) (49). Ces carnets sont gratuits et il
suffit de posséder une adresse mail fonctionnelle pour pouvoir en créer un. Les
premières informations sont complétées en ligne par le patient lui même, qui peut
ensuite décider de partager son dossier avec le professionnel de santé de son choix.
Ce dernier, à condition d’être muni d’une CPS, peut à son tour compléter et
confirmer les données.
Un effort de développement d’un suivi dématérialisé des informations semblerait
donc permettre une meilleure accessibilité aux données vaccinales.
39
B. « Faciliter l’accès à la vaccination en s’appuyant sur les Agences Régionales de Santé »
A travers le deuxième axe de son programme, la DGS affiche sa volonté d’améliorer
la coordination des différents acteurs de la vaccination à travers des programmes
régionaux dirigés par les Agences Régionales de Santé (ARS). Il est ainsi question
de pouvoir s’appuyer sur le maillage territorial permis par les ARS (40).
1. Coordonner la question de la vaccination sur les lieux de vie
Le premier objectif est de systématiser la question de la vaccination, en l’abordant
dans toute une série de lieux clés. Cette systématisation permettrait d’aplanir les
inégalités d’accessibilité à la vaccination, en s’adressant à l’ensemble des citoyens.
Le deuxième axe du programme de la DGS suggère ainsi une optimisation de la
vaccination en « allant vers les collectivités de vie »(40). En d’autres termes, il
s’agirait de mobiliser des acteurs à même de vérifier le statut vaccinal des individus.
Ces acteurs pourraient ainsi sensibiliser les patients concernés à la vaccination,
voire leur proposer une vaccination immédiate. Cette mobilisation serait à envisager
sur des lieux clés comme les écoles, les établissements de santé, les entreprises, les
centres des journées de défenses et de citoyenneté, les centre de médecine
scolaire, les centres de médecine du travail, etc.
2. Proposer des protocoles de qualité pour les campagnes spécifiques
A travers cet axe de travail, la DGS met en second lieu l’accent sur la nécessité de
prévoir et d’anticiper les procédures à mettre en place ainsi que les modalités de
mobilisation des professionnels de santé en cas de situations exceptionnelles (40).
Cette volonté d’anticipation fait écho aux suites de l’événement pandémique H1N1
de 2009. Cet épisode a en effet fait naître dans la population générale un sentiment
de plus grande défiance envers la vaccination et la capacité des pouvoirs publics à
gérer une crise endémique, comme en témoignent les chiffres cités précédemment
(36,37). Il s’agit aussi de mettre en œuvre des plans d’action validés pour éviter une
politisation excessive des enjeux de gestion de ce type de crise (35).
40
3. Ouvrir le débat de la simplification du parcours vaccinal
Le programme de la DGS lance l’idée d’une réflexion nécessaire pour permettre une
simplification du parcours vaccinal en médecine libérale (40). En effet,
classiquement, l’acte vaccinal est réalisé en trois temps : une première consultation
chez le médecin pour obtenir l’ordonnance, puis une présentation de cette dernière
chez le pharmacien, qui dispense le vaccin, enfin une nouvelle visite chez le médecin
pour la réalisation de l’injection. Ce schéma, qui peut être perçu comme
contraignant, peut constituer un frein non négligeable à la vaccination. Le défi qui
s’impose est donc d’élaborer un nouveau protocole, qui soit accepté par tous les
acteurs concernés (patients, médecins, pharmaciens, infirmiers), et qui tienne
compte de toutes les contraintes qu’il soulève. Il s’agit notamment de considérer
dans leur ensemble les tenants et aboutissants relatifs à la vaccination, afin de
respecter les rôles et de tenir compte des responsabilités des différents acteurs
concernés :
X tout vaccin est soumis à prescription obligatoire,
X le pharmacien est le garant de la sécurisation du circuit du vaccin
« médicament », élément essentiel sur lequel nous reviendrons dans une
partie ultérieure,
X l’injection d’un vaccin est un acte médical qui comporte des effets
indésirables à maîtriser et des contre-indications à respecter,
X la vaccination a un coût à part entière.
Dans le cadre de cette réflexion de simplification du parcours vaccinal, la Conférence
Nationale de Santé (CNS) en 2012 va plus loin en suggérant notamment « la
disponibilité des vaccins dans les cabinets médicaux libéraux», ou encore la
possibilité pour la médecine scolaire, la médecine universitaire et la médecine du
travail de vacciner (50).
Le HCSP, dans son rapport du 25 mai 2012, évoque lui aussi la possibilité de
détention immédiate des vaccins sur le lieu même de vaccination (51). Il propose
également d’élargir l’idée aux structures autres que les cabinets de médecine
libérale, avec une spécificité de vaccins selon l’activité de ladite structure (vaccin
HPV en centres de planning familial, vaccins HPV et hépatite B en centres de
dépistage anonyme et gratuit, etc.). Pour ce qui est du rôle du pharmacien dans cette
41
nouvelle structuration, le HCSP ne tranche pas et évoque un nouveau rôle « à
définir » (51).
Cette question de simplification du parcours vaccinal constitue un élément essentiel,
à la base de la réflexion ayant mené à l’étude qui sera décrite en dernière partie de
ce travail. La question de la redéfinition des rôles des professionnels de santé autour
d’une question de santé publique telle que la vaccination semble en effet aujourd’hui
plus que jamais à considérer.
C. « Inciter à la vaccination »
Le troisième axe de travail de la DGS ouvre la voie à un large champ d’actions et de
réflexions pour tous les professionnels de santé, notamment pour le pharmacien.
L’idée développée dans cet axe est de repenser et renforcer l’éducation de chacun
sur les bases fondamentales de la vaccination. Il apparaît en effet nécessaire de
permettre aux professionnels de santé de bénéficier de formations solides, afin de
pouvoir informer au mieux leurs patients et leur communiquer efficacement les
informations relatives à leurs vaccinations. Un patient ainsi éclairé serait en mesure
de se forger une opinion claire et rassurée. La DGS propose quatre actions
complémentaires concourant à cet objectif (40).
1. Assurer une formation solide aux professionnels de santé
L’une des conditions sine qua non nécessaires pour promouvoir efficacement la
vaccination est d’assurer une formation adéquate aux professionnels de santé,
notamment chez les médecins et les infirmiers, pour qui le réflexe vaccinal est
parfois trop peu présent, que ce soit pour leurs patients ou pour eux-mêmes (52). En
ce qui concerne les pharmaciens, une étude de 2013 menée auprès d’étudiants en
dernière année des études pharmaceutiques révèle que seuls 43 % d’entre eux
estimaient leur formation universitaire à propos de la vaccination satisfaisante ou très
satisfaisante. Cette étude montre également que 66,8% des étudiants souhaitaient
par ailleurs se former efficacement afin de pouvoir intervenir dans l’amélioration de la
couverture vaccinale (53).
Le programme national d’amélioration de la couverture vaccinale suggère
notamment de renforcer l’enseignement en augmentant le quota d’heures de
42
formation initiale sur la question de la vaccination. Il est également proposé d’inclure
cette thématique dans les questions des examens classant nationaux (ECN) de
médecine, mais également dans les thèmes abordés dans le Développement
Personnel Continu (DPC) (40,51).
2. Améliorer la communication relative à la prévention vaccinale
Si la thématique de la vaccination est trop peu présente dans les formations des
professionnels de santé, elle l’est aussi dans la communication auprès du grand
public. Face aux polémiques entourant les vaccins et l’industrie pharmaceutique,
sans contrebalance permise par une démarche explicative positive de la part des
pouvoirs publics, les patients peuvent perdre de vue l’intérêt et l’importance de la
vaccination et émettre des doutes sur la sécurité des vaccins. Les couvertures
vaccinales insuffisantes pour certaines pathologies et la désaffection vaccinale telle
que nous l’avons décrite précédemment témoignent de ce manque de
communication. Le programme de la DGS met en avant deux axes d’évolution (40).
Le premier axe est de remettre dans le cœur des consciences collectives l’intérêt
premier de la vaccination, en tant que mesure de protection individuelle, mais aussi
en tant qu’outil nécessaire pour la protection des autres. Trop de patients trouvent
encore la vaccination inefficace ou inutile. D’une part ces patients considèrent qu’une
vaccination contre des pathologies disparues ou en recul, comme par exemple la
poliomyélite, n’a pas d’intérêt. D’autre part, ces patients pensent pouvoir remplacer
de manière équivalente un vaccin par des conditions d’hygiène de bonne qualité
et/ou par des pratiques médicales alternatives, comme c’est le cas par exemple de
l’homéopathie, utilisée dans la stratégie de prévention contre la grippe saisonnière
(54). Il s’agit donc ici pour les professionnels de santé et pour les pouvoirs publics de
mieux communiquer, de manière générale, sur l’intérêt de la prévention vaccinale,
pour rendre celle-ci évidente dans les esprits.
Le second axe est de repenser les campagnes de communication en ciblant
davantage les groupes de population concernés et en adaptant les messages
transmis. Pour cela il est nécessaire de cibler les perceptions et les freins pouvant
exister quant à une vaccination en particulier, de manière à intervenir de manière
ciblée auprès du public (40).
43
Enfin, les nouvelles stratégies de communication doivent prendre en compte les
facteurs alimentant les idées fausses sur les vaccins, apportés notamment par le
web (40). Nombreux sont les forums médicaux dans lesquels les opinions et
expériences de chacun sont partagées sans vérification ou modulation de la part de
quelconque professionnel de santé. Une prévention vaccinale efficace passe par la
maîtrise de ces sources de « désinformation ». La finalité est de redonner aux
professionnels de santé un rôle de leader d’opinion et de moteur premier de
renseignement quant aux conduites à tenir, aux bénéfices et aux risques de chaque
vaccination, avec un dialogue adapté à un patient donné.
3. « Repenser les notions d’obligation et de recommandation vaccinale »
Les concepts de vaccinations obligatoires et vaccinations recommandées constituent
une dualité historique dans la politique vaccinale française. Néanmoins, ces notions
tendent aujourd’hui à envoyer un message peu clair au public. En effet elles
opposent, en quelque sorte, des vaccinations qui seraient importantes (les
obligatoires), à d’autres qui le seraient moins ou seraient moins sures (les
recommandées) (40). Ces notions soulèvent également la question des libertés, et
plus particulièrement la question de la cohabitation des libertés individuelles et des
devoirs collectifs. L’ambiguïté est même portée par les législations correspondantes.
Si le code de santé publique prévoit l’obligation vaccinale (6), le code civil prévoit en
revanche qu’ « il ne peut être porté atteinte à l’intégrité du corps humain qu’en cas de
nécessité médicale pour la personne ou à titre exceptionnel dans l’intérêt
thérapeutique d’autrui. Le consentement de l’intéressé doit être recueilli
préalablement hors le cas où son état rend nécessaire une intervention
thérapeutique à laquelle il n’est pas à même de consentir » (55). La loi du 4 mars
2002 relative au droit des malades va dans le même sens en prévoyant la possibilité
pour chacun le droit de refuser des soins (56). Quelle légitimité alors accorder à une
vaccination obligatoire ? Difficile de déterminer quelles places occupent réellement le
consentement éclairé et le libre arbitre de chacun.
C’est sur cette question que le Conseil Constitutionnel a dû s’exprimer le 20 mars
2015. L’institution avait été saisie par un couple d’Auxerrois pour une question
prioritaire de constitutionnalité sur l’obligation vaccinale. Le couple avait au préalable
44
été convoqué devant un tribunal correctionnel suite à son refus de vacciner ses
enfants contre la diphtérie, le tétanos et la poliomyélite. Les motivations qu’ils avaient
alors évoquées étaient les suivantes : ces trois pathologies ont aujourd’hui
quasiment disparu du territoire français ; les vaccins disponibles sont trop risqués ; il
n’existe plus de vaccin DTP seul. Dans sa décision, le Conseil constitutionnel
confirme que les articles L.3111-1 à L.3111-3 du CSP sont conformes à la
Constitution. Il explique que l’obligation vaccinale est établie dans le but de « lutter
contre trois maladies graves et contagieuses ou insusceptibles d’être éradiquées ». Il
rappelle enfin que «le fait, pour le père ou la mère, de se soustraire, sans motif
légitime, à ses obligations légales au point de compromettre la santé, la sécurité, la
moralité ou l’éducation de son enfant mineur est puni de deux ans d’emprisonnement
et de 30 000 euros d’amende » (57).
Même sans aller jusqu’à remettre en cause l’obligation vaccinale, l’offre vaccinale
existante présente certaines incohérences. En effet seules trois valences de
vaccination sont obligatoires dans le calendrier vaccinal actuel (diphtérie, tétanos, et
poliomyélite). Or il n’existe plus aucun vaccin dans l’offre vaccinale actuelle qui ne
propose que ces trois valences. En effet, tous les vaccins disponibles additionnent
ces valences à des valences recommandées (au minimum une, la vaccination anti-
coqueluche). Il n’est donc pas possible pour des parents qui souhaiteraient faire
vacciner leur enfant uniquement par les vaccins obligatoires d’obtenir pleine
satisfaction, quand bien même leur requête semblerait légitime au regard de la
législation (51). La problématique actuelle est d’autant plus grande que l’industrie
pharmaceutique connaît une pénurie d’approvisionnement des pharmacies pour
certaines valences de vaccins, ce qui réduit davantage la place laissée au choix des
patients. Le décalage entre les textes et l’offre est donc réel et met plus que jamais
les professionnels de santé en porte-à-faux face à des patients désorientés.
En résumé, la recommandation vaccinale, dans ses termes, tend à laisser la place à
une opinion, donc à une liberté individuelle, tandis qu’une obligation vaccinale
renvoie davantage à une notion de bien commun. Il apparaît donc impératif de
construire le libre arbitre du public autour de cette double dimension. C’est pourquoi
ces notions doivent aujourd’hui être remises à plat. Aussi, la qualité de l’éducation
sur la prévention vaccinale est un facteur primordial de réussite de ces objectifs, ce
qui rejoint les axes précédemment développés.
On notera que le concept d’obligation vaccinale n’est néanmoins pas le seul
responsable de la difficulté de compréhension des conduites vaccinales à tenir.
45
L’existence de différences dans les remboursements et prises en charge des vaccins
constitue un autre élément de confusion.
4. Insister sur la vaccination en collectivité
Cette action cible un point qui ne sera pas développé dans ce travail car il concerne
plus précisément les obligations relatives à des groupes restreints, dans le cadre de
professions ou de collectivités particulières (40).
D. « Améliorer le suivi et l’évaluation de la politique vaccinale »
1. Mieux évaluer la couverture vaccinale
La mesure de la couverture vaccinale correspond à l’évaluation du nombre de
personnes vaccinées pour une pathologie ciblée dans une population à un moment
donné (25,58). Cette mesure permet notamment de suivre la bonne application du
programme vaccinal. Il est à noter que l’évaluation de cette couverture peut être
menée dans la population générale ou dans des groupes précis de population, selon
la cible visée par un vaccin donné, que ça soit via une obligation ou une
recommandation vaccinale. Les critères de sélection de population sont multiples :
on pourra choisir d’évaluer la couverture vaccinale chez une population définie par
un âge (les plus de 65 ans pour le vaccin contre la grippe saisonnière par exemple),
une profession (les professionnels de santé pour le vaccin contre l’hépatite B), leur
appartenance sociale ou mode de vie (les enfants dits à risque de tuberculose pour
le BCG), ou leur origine géographique (les habitants de la Guyane pour le vaccin
contre la fièvre jaune). L’un des problèmes rencontrés dans l’évaluation de la
couverture vaccinale est l’absence de protocole standardisé et fiable. On reviendra
sur le problème de fiabilité de la traçabilité de la chaine vaccinale dans une partie
ultérieure de ce travail. A l’heure actuelle, il n’existe pas de moyen unique de mesure
de la couverture vaccinale. Il existe en effet trois sources de données principales, à
partir desquelles cette évaluation est réalisée (58).
46
Les données administratives.
C’est typiquement cette source qui est utilisée en France par la CnamTS pour
évaluer chaque année la couverture vaccinale contre la grippe saisonnière.
Concrètement, il faut effectuer le ratio du nombre de personnes effectivement
vaccinées par rapport au nombre de personnes qui auraient dû être théoriquement
vaccinées. Dans le cas de la grippe saisonnière, ce sont les bons de prise en charge
du vaccin, envoyés au domicile des patients par l’Assurance Maladie, qui sont
utilisés : le ratio est effectué en rapportant le nombre de bons utilisés au nombre de
bons initialement envoyés (25,58).
Les enquêtes par sondage.
Elles constituent un recueil de données déclaratives. Elles sont utilisées en cas de
défaut de possibilité de recueil de données confirmées. Ces enquêtes sont menées
dans des échantillons de population selon des règles statistiques précises, afin de
pouvoir être étendues à l’ensemble d’une population (25). Elles peuvent conclure à
des résultats différents de ceux publiés par la CnamTS, mais les données
présentées par ces deux sources de données révèlent néanmoins les mêmes
tendances. Ce type de recueil a notamment été utilisé dans la surveillance de
l’évolution de la couverture vaccinale du BCG, depuis juillet 2007, date de la levée de
son caractère obligatoire. L’InVS a ainsi pu apporter de « nouvelles données sur les
déterminants socio-économiques » de ces vaccinations, suite à une étude menée en
région parisienne (59).
Les ventes et remboursements des vaccins.
Les chiffres concernant l’achat des vaccins par les pharmacies d’officine sont
regroupés tous les mois par le Groupement pour l’Elaboration et la Réalisation de
Statistiques (GERS), puis transmis à l’InVS. Le GERS est un groupement d’intérêt
économique (GIE) regroupant des entreprises intervenant dans le marché des
médicaments et des produits de santé. Ce groupement met ainsi à disposition de
l’InVS notamment les données concernant les ventes des différentes entreprises aux
officines et aux établissements de santé (25). Les informations que l’on peut tirer de
47
ces chiffres sont faibles. En effet, on peut juste en dégager une tendance selon
laquelle plus les achats de vaccins par les pharmacies augmenteraient, plus leur
vente serait importante, par conséquent plus la couverture vaccinale serait
améliorée. Ces données n’apportent en revanche aucune information sur le profil du
patient en bout de chaine (âge, sexe, pathologie, statut vaccinal, etc.), sur
l’opportunité de la vaccination, ou encore sur l’injection effective du vaccin.
Il existe un autre système qui cohabite avec le précédent, mais permet quant à lui
une estimation directe de la couverture vaccinale. Il s’agit de l’utilisation de
l’Echantillon généraliste des bénéficiaires. Ce dernier est un échantillon permanent
représentatif, extrait de la base de données de l’Assurance maladie, représentant
1/97ème des assurés sociaux (60). Contrairement aux données présentées par le
GERS, celles-ci combinent données administratives et sociodémographiques pour
chaque individu du panel. L’InVS a accès aux consommations et soins pris en
charge par l’Assurance maladie, ainsi qu’aux informations individuelles de chacun.
Cet outil permet donc une analyse plus complète (58,60).
2. Améliorer la pharmacovigilance des vaccins
On l’a vu certains vaccins souffrent d’un défaut de confiance auprès d’une certaine
part de la population. Si l’on veut réussir à améliorer cette confiance, il est
nécessaire d’aboutir à une transparence totale en terme de communication sur les
effets indésirables et le rapport bénéfices/risques de chaque vaccin, que ça soit
auprès du grand public comme auprès des professionnels de santé. Pour ce faire, la
pharmacovigilance est un outil indispensable. La pharmacovigilance est définie par
l’ANSM comme « la surveillance des médicaments et la prévention du risque d’effet
indésirable résultant de leur utilisation, que ce risque soit potentiel ou avéré » (61).
Elle fait partie intégrante des missions incombant au pharmacien d’officine, comme
tout autre professionnel de santé. Le pharmacien est ainsi tenu de déclarer au centre
régional de pharmacovigilance (CRPV), sans délai, les effets indésirables graves ou
inattendus susceptibles d’être provoqués par l’injection d’un vaccin, selon l’article
R5121-161 du CSP (62). Ces notifications sont fondamentales pour pouvoir évaluer
les effets indésirables rares des vaccins à court, moyen et long terme après leur
autorisation de mise sur le marché (AMM). Elles sont néanmoins insuffisantes pour
pouvoir générer efficacement et rapidement des alertes, puisqu’on estime que seuls
48
1 à 10 % des effets indésirables graves sont notifiés (63). Il apparaît donc nécessaire
de renforcer les messages auprès des professionnels de santé et des patients pour
que les notifications d’effets indésirables deviennent plus systématiques. Une
simplification des procédures de notification serait également à envisager.
E. « Conforter le continuum recherche fondamentale publique-transformation industrielle sur les vaccins et favoriser la recherche en sociologie »
Le cinquième axe du programme national d’amélioration de la couverture vaccinale
se veut promoteur de la recherche relative aux vaccins. Ce domaine doit rester un
pilier de la recherche fondamentale. Pour ce faire, les besoins de développement
vaccinaux en regard des difficultés rencontrées dans les stratégies vaccinales et des
nouvelles connaissances en matière de maladies infectieuses, doivent être évalués
et clairement définis, pour pouvoir bénéficier de financements en conséquence. Il est
d’autre part question de développer un lien fort entre les pouvoirs publics, les acteurs
de la recherche et ceux de l’industrie pharmaceutique, de manière à optimiser l’offre
vaccinale (40). La recherche scientifique fondamentale doit être accompagnée
d’études de sciences sociales afin de déterminer quels peuvent être les freins
existants à la vaccination et quels leviers pourraient alors être actionnés. Le HCSP
insiste sur la nécessité de formuler de nouveaux vaccins et sur l’importance de
mettre en avant de nouvelles données d’efficacité et d’innocuité des vaccins
existants, afin de pouvoir renforcer les messages de prévention vaccinale (51). Cette
volonté de « développer les atouts de la France en matière de recherche » est
également mise en avant par Les Entreprises du Médicament (LEEM), chambre
syndicale des fabricants de produits pharmaceutiques, et notamment par la branche
LEEM vaccins. En 2013, cette dernière présente un ensemble d’axes de réflexions
autour de la thématique de l’amélioration de la politique vaccinale. Il y est ainsi
notamment question de permettre aux centres d’investigation clinique français de
rester dans la course de la recherche internationale. Il serait par exemple
envisageable d’organiser un forum portant sur les essais cliniques vaccinaux
industriels en cours, afin d’améliorer la visibilité et la valorisation de la recherche
française. LEEM vaccins préconise également le maintien d’une production
industrielle forte sur le territoire français. Pour ce faire, le LEEM recommande « le
49
renforcement du maillage entre les petites et grandes entreprises de
biotechnologies », ainsi que « la constitution de partenariats » qui pourrait être
orchestrée par « un(des) pôle(s) de compétitivité ou [par] un institut public-
privé »(64).
50
V. MISE EN PERSPECTIVE D’UNE NOUVELLE MISSION POUR LE PHARMACIEN D’OFFICINE
Les différents points concourant à l’amélioration de la couverture vaccinale tels que
nous les avons décrits dans la partie précédente impliquent la redéfinition des rôles
et missions de chaque professionnel de santé. Cette redéfinition laisse au
pharmacien la possibilité d’envisager une nouvelle mission. On notera que les bases
de ces nouvelles missions, offrant une plus grande place pour le pharmacien
d’officine dans la prise en charge vaccinale avaient été posées par la loi Hôpital,
Patients, Santé, Territoire (loi HPST, dite loi « Bachelot ») en 2009. Cette loi prévoit
en effet pour le pharmacien une mission de contribution aux « soins de premiers
recours », dont la vaccination fait partie (65). Pour mieux comprendre de quelle
manière le pharmacien pourrait efficacement concourir à l’amélioration de la
couverture vaccinale, nous passerons en revue les missions préexistantes, atouts, et
points faibles de ce professionnel.
A. Pourquoi le pharmacien : ses missions et atouts en matière de politique vaccinale
1. Le pharmacien, un professionnel facilement accessible pour une population clé
L’une des problématiques inhérentes à la couverture vaccinale vient du fait que la
vaccination ne touche pas que des sujets malades. Autrement dit, une certaine part
de population, ne consultant pas régulièrement son médecin généraliste, peut
échapper facilement au dialogue relatif à la vaccination. C’est à ce moment que des
professionnels de santé tels que les pharmaciens ont un rôle essentiel à jouer. En
effet, quatre millions de personnes, malades ou non, poussent la porte d’une
pharmacie chaque jour (66). Cette fréquence élevée de rencontre des patients
permet donc au pharmacien de délivrer facilement des messages de santé publique.
De plus, le pharmacien est un professionnel de santé facilement accessible,
consultable sans rendez-vous, gratuitement, sur de larges plages horaires. Cette
accessibilité est notamment permise par la répartition territoriale harmonieuse des
51
pharmacies d’officine, établie selon des critères démographiques objectifs. Au 1er
janvier 2015, on compte ainsi 21 772 officines en métropole, soit une pharmacie pour
2 936 habitants (67). Le pharmacien établit d’autre part un lien privilégié basé sur la
confiance avec la plupart de ses patients. Il connaît ces derniers d’un point de vue
global (famille, habitudes, contexte socioprofessionnel, etc.), ce qui lui permet
d’adapter au mieux son dialogue (68).
2. Le pharmacien et ses nouvelles missions de prévention
La loi HPST de 2009 place la pharmacie comme un maillon à part entière de la
chaîne de soins et donne au pharmacien une mission essentielle de prévention (65).
L’une des nouvelles missions du pharmacien est ainsi de concourir « aux actions de
veille et de protection sanitaire organisées par les autorités de santé » (65). Dès lors,
les pharmaciens ont notamment prouvé leur implication dans cette activité via leur
participation aux campagnes de vaccination contre la grippe saisonnière. Ainsi, entre
les campagnes de 2008/2009 et 2009/2010 on estime que deux fois plus de
personnes se sont directement fait vacciner par du personnel infirmier libéral, sous
l’impulsion des pharmaciens (66).
Cette nouvelle mission de prévention complète les devoirs préexistants du
pharmacien dans le cadre des bonnes pratiques de dispensation, applicable au
champ des vaccins, à savoir (69) :
X la vérification de l’opportunité et de la conformité des prescriptions de vaccins
en regard des profils des patients concernés, cette validation pharmaceutique
ayant pour but de limiter les risques vaccinaux (70),
X le cas échéant, la communication avec le prescripteur en cas de prescription
inappropriée et la proposition d’une alternative adaptée,
X la délivrance du bon médicament, au bon dosage, avec les conseils de bon
usage,
X l’obligation de déclaration des effets indésirables, suspectés ou effectifs, dans
le cadre de la pharmacovigilance.
52
3. Le pharmacien garant de la sécurité du circuit du vaccin
Il est essentiel de rappeler que le pharmacien, s’il a le monopole de médicaments
tels que les vaccins, garantit en contrepartie la sécurité de leur circuit. D’après le
CSP, le pharmacien doit en effet « veiller à ce que les conditions de transport
garantissent la bonne conservation, l’intégrité et la sécurité » des médicaments (71).
Cette démarche d’assurance qualité est indispensable, d’autant plus dans le
contexte actuel de montée en puissance des contrefaçons et ventes de médicaments
sur internet (72).
Les vaccins étant des produits thermosensibles, le pharmacien d’officine doit dans ce
cas précis garantir le respect de la chaîne du froid. Les Bonnes Pratiques de la
Pharmacopée européenne précisent que les vaccins doivent être entreposés dans
une enceinte réfrigérée adaptée, réservée à la seule détention des produits
pharmaceutiques thermosensibles, disposant d’un système de répartition homogène
et de contrôle de la température, cette dernière devant être maintenue entre +2°C et
+8°C (73). Le pharmacien garantit d’autre part le respect de la chaîne du froid en
amont de la dispensation, c’est-à-dire depuis la pharmacie, jusque l’injection, en
passant par le transport et le stockage au domicile du patient. Pour cela, lors de la
délivrance d’un vaccin, il doit fournir une pochette de transport et transmettre au
patient les conseils de bon usage suivants :
X le vaccin doit être placé le plus rapidement possible au réfrigérateur à une
température située entre +2°C et +8°C,
X il doit y être stocké en dehors de la pochette fournie,
X il doit être conservé dans le milieu du réfrigérateur, pas dans la porte ni dans
le bac à légumes,
X il ne doit pas être en contact avec les parois du réfrigérateur ou avec un
aliment,
X le cas échéant il est possible de se servir de la pochette fournie pour le
transport au cabinet médical,
X en cas de doute sur le respect de la chaîne du froid (défaut ou excès de
réfrigération) il ne faut pas injecter le vaccin sans confirmation de sa possible
utilisation. Il sera recommandé de contacter la pharmacie. Le pharmacien
pourra alors éventuellement se mettre en relation avec le laboratoire
53
fabricant, afin de déterminer la viabilité du vaccin. En effet chaque laboratoire
possède des données propres à chaque vaccin sur leur stabilité et leur
conservation.
B. Des outils à améliorer ?
On l’a vu, dans un souci de plus grande lisibilité, la DGS souhaite simplifier l’accès
aux données de la vaccination, que ce soit pour le patient comme pour les
professionnels de santé concernés. Le but est donc de dématérialiser les
informations de la vaccination, pour rassembler l’ensemble de la chaîne d’information
dans un même outil, plus sécurisé.
L’un des premiers problèmes qui se pose est la rupture prématurée, quasiment
systématique, de la chaine d’information. De grands progrès ont été accomplis en
termes de traçabilité, par le biais du DP pour ce qui est de la délivrance, et par
l’apport des Datamatrix pour le suivi du produit. Cette technologie permet en effet un
codage précis des numéros de lots et dates de péremption (74). Néanmoins, la
traçabilité s’arrête à l’acte de dispensation pharmaceutique. Quand bien même la
délivrance d’un vaccin serait convenablement tracée, elle n’apporterait en aucun cas
la garantie que ledit vaccin ait été finalement administré au patient supposé. Il n’y a
également aucune garantie sur le respect des conditions de conservation (chaîne du
froid) entre la dispensation et l’injection (75). Dès lors, cette chaine d’informations
insuffisamment tracée ne semble pas permettre d’affirmer une connaissance exacte
du statut vaccinal des individus, et encore moins de la couverture vaccinale de la
population. Pour pallier ce point faible, il n’est pas déraisonnable d’envisager une
évolution du rôle du pharmacien ainsi que des outils de traçabilité.
Un premier pas a été réalisé avec le carnet de vaccination électronique (CVE),
comme décrit précédemment. Une autre piste récente, recommandée dès 2011 par
l’Académie nationale de Pharmacie (23), repose sur l’extension des fonctionnalités
du DP au suivi vaccinal. Depuis le 24 février 2015, les données concernant les
vaccins seront conservées 21 ans (76). Jusqu’alors, les données pour les
médicaments n’étaient en effet consultables que quatre mois en officine, 32 mois
chez l’hébergeur, et étaient détruites au bout de trois ans (77). L’élargissement des
54
bornes de conservation permet de créer le cadre d’une mémoire vaccinale
directement consultable sur la carte vitale, et pourquoi pas à vie.
On pourrait aller plus loin dans la gestion de la vaccination en lui créant un tableau
propre dans le DP. Ce tableau pourrait permettre de conserver l’identité des
prescripteurs, dispensateurs, et auteurs des actes de vaccination, ainsi que les dates
effectives d’injection des vaccins (75). Ces informations viendraient compléter les
données de traçabilité du médicament existantes comme définies précédemment. Ce
tableau pourrait servir de base pour établir un calendrier de rappels personnalisés à
la lecture de la carte vitale du patient, avec la proposition d’alertes. Le statut vaccinal
des patients pourrait ainsi être connu et tracé de manière fiable. L’ouverture d’un tel
tableau serait évidemment soumise aux mêmes règles de gestion que celles du DP
classique, à savoir la nécessité d’une information préalable du patient ainsi que
l’obtention de son consentement pour sa création. Les données qui figurent dans le
DP sont cryptées, et sont transmises via un hébergeur unique indépendant. Elles ne
sont consultables que par le pharmacien via sa carte de professionnel de santé
(carte CPS), en présence du patient via sa carte vitale (77,78).
C. Le pharmacien acteur
Certaines institutions vont au delà d’une simple redéfinition des missions officinales
de suivi de la bonne application des recommandations vaccinales, et envisagent la
possibilité pour le pharmacien d’officine de procéder à l’injection de vaccins
(23,79,80). Ainsi l’Inspection générale des affaires sociales (IGAS), à la demande du
Ministère chargé du travail, de l’emploi et de la santé, publie en juin 2011 un rapport
dans lequel il présente en outre les possibilités de diversification des missions et des
modes de rémunération du pharmacien (79). Il y propose un rôle à prendre pour les
pharmaciens dans l’acte de la vaccination « dans certaines hypothèses et sous
réserve d’une formation qualifiante […], sur prescription ou de sa propre initiative
pour les rappels chez les adultes » (79).
De la même manière, l’Académie nationale de Pharmacie recommande dans un
rapport de février 2011 « l’adoption par décret d’un texte autorisant la vaccination par
le pharmacien en officine selon le protocole requis […] à l’instar des personnels
infirmiers […] dans le cadre général d’une situation de routine de vaccination » (23).
55
Dans un argumentaire publié en mai 2015, l’Académie réitère ces recommandations,
estimant même que « la vaccination par le pharmacien devrait être un des axes
significatifs de l’évolution du Code de la santé »(80).
Ces recommandations s’inscrivent dans le même but d’amélioration de la couverture
vaccinale. Elles s’appuient sur un cadre précis d’hypothèses, de conditions, de
protocoles et de limites.
56
VI. L’HYPOTHESE D’UNE VACCINATION EN OFFICINE
La possibilité d’une vaccination en officine devrait reposer sur un cadre et des
limitations précises. Le but recherché ne serait pas pour le pharmacien d’endosser
un rôle qui outrepasserait ses prérogatives, mais bien de fournir une offre alternative
de vaccination, complémentaire de l’offre existante, pour in fine permettre
l’amélioration de la couverture vaccinale et restaurer une certaine confiance dans les
vaccins.
A. Quels vaccins et pour qui
Il va sans dire que tous les vaccins ne pourraient raisonnablement être administrés
en officine par le pharmacien (81). Il faudrait donc lister avec précision quels vaccins,
mais également quel public, pourraient être concernés par une telle mesure.
1. Rappels sur les types de vaccins
Il existe deux grands types de vaccins, les vaccins vivants et les vaccins inertes. Les
premiers sont constitués par des agents infectieux vivants atténués. Il s’agit des
vaccins contre la rougeole, les oreillons, la rubéole (ROR), la tuberculose (BCG), la
varicelle, le zona, la fièvre jaune, le rotavirus. Ils confèrent rapidement (en général
moins de 14 jours après l’injection) une protection extrêmement proche de celle qui
serait obtenue suite à une infection naturelle. Cette protection est prolongée, c’est
pourquoi une seule dose est souvent suffisante (82). En revanche, ces vaccins
peuvent induire dans certains cas des maladies infectieuses vaccinales. Le risque
est plus grand sur certains terrains, dits à risque, chez des sujets immunodéficients
(81,82). Les vaccins inertes sont quant à eux dépourvus de tout pouvoir infectieux.
Ils confèrent une réponse immunitaire au bout d’administrations le plus souvent
répétées, leur immunogénicité étant inférieure à celle des vaccins vivants. Pour
l’obtention d’une protection efficace, ils nécessitent une plus grande quantité
d’antigènes, et leur formulation comprend la plupart du temps un adjuvant. C’est pour
ces vaccins que des rappels sont effectués tout le long de la vie (81,82).
57
2. Quelles vaccinations en officine
Il paraît judicieux dans le cadre de l’hypothèse d’une vaccination officinale de
restreindre les possibilités aux vaccins les moins à risque. Ainsi, la vaccination à
l’officine ne devrait pas être possible pour les vaccins vivants, mais uniquement pour
certains vaccins inertes. En clair, il s’agirait de restreindre la liste aux rappels
diphtérie, tétanos, coqueluche, poliomyélite, à la vaccination contre la grippe
saisonnière, voire aussi à la vaccination anti-papillomavirus (81).
D’autre part, la vaccination à l’officine devrait être restreinte à une population ciblée.
Le but serait ici de toucher la population des 15-60 ans (et plus en l’absence de
comorbidités) qui consultent peu leur médecin, et voient encore moins souvent un
infirmier. Cette vaccination ne devrait concerner que les adultes et les adolescents. Il
paraît nécessaire d’exclure les populations à risque : population pédiatrique,
immunodéprimée, femmes enceintes, maladies chroniques, terrains allergiques (81).
De même, il paraît prudent de ne pas inclure dans ce programme les personnes
sous traitement anticoagulant ou souffrant de pathologies pouvant altérer la
coagulation, en regard du risque plus élevé d’hématome (81).
B. Formation et connaissances pré-requises
1. La nécessité d’une formation certifiée
De la formation…
Il est évident que l’injection d’un vaccin étant un acte à la fois médical et technique,
un pharmacien souhaitant vacciner ne pourrait le faire qu’à condition d’avoir suivi une
formation adéquate. Comme le souligne l’Académie nationale de Pharmacie dans
son communiqué du 4 mai 2015, « aucun pharmacien ne saurait être habilité à
vacciner sans une formation préalable adaptée, lui permettant de renforcer ses
compétences sur les aspects scientifiques, techniques et réglementaires touchant
aux vaccins et à la vaccination » (83).
58
La nécessité d’une formation rejoint l’un des axes stratégiques proposés dans le
Programme national d’amélioration de la politique vaccinale. Ce programme
préconise, comme nous l’avons décrit précédemment, un renforcement de
l’enseignement sur la prévention vaccinale pour les professionnels de santé (40).
L’étude de Comboroure et Mueller, que nous avons déjà évoquée, montre que
67,8% des futurs pharmaciens interrogés étaient favorables à ce que l’acte de
vaccination en pharmacie entre dans le cadre d’un processus de certification (53).
Il apparaît donc souhaitable de voir se développer conjointement un renforcement
des enseignements dans les facultés dans le cadre de l’enseignement continu,
pourquoi pas dans le cadre de la cinquième année hospitalo-universitaire (84), ainsi
qu’une formation à la vaccination pouvant donner lieu à une certification habilitant au
geste vaccinal.
…Au geste
L’administration d’un vaccin est un acte technique, qui doit être réalisée selon un
même protocole standardisé. L’injection est faite en répondant à des règles standard
d’hygiène : lavage simple des mains, port de gants, désinfection du site d’injection
avec une solution alcoolique de chlorhexidine (81,85). Les vaccins se présentent la
plupart du temps sous forme de kits prêts à l’emploi, conditionnés de manière stérile,
et non réutilisables. Dans le cas de seringues préremplies, il est important de ne pas
purger la bulle d’air qui se trouve côté piston, cette dernière permettant d’administrer
l’intégralité de la dose prévue en purgeant l’aiguille (85). Pour les vaccins et la
population concernés par l’hypothèse d’une vaccination en officine, c’est-à-dire si on
exclut notamment les jeunes enfants, les injections sont habituellement à réaliser en
intramusculaire, préférentiellement dans le muscle deltoïde (85,86).
2. La maîtrise des effets indésirables et conduites à tenir
L’administration d’un vaccin est un acte médical réservé aux professionnels de santé
qui connaissent les contre-indications d’un tel geste et maîtrisent les effets
indésirables qui peuvent survenir. Ainsi, malgré le ciblage des vaccins et des
populations tel que nous l’avons décrit, il serait impératif dans le cadre d’une
vaccination officinale, que le pharmacien sache mener un interrogatoire efficace
59
permettant de détecter d’éventuelles contre-indications à la vaccination. Il est en effet
nécessaire de vérifier l’absence d’antécédent d’allergie connue ou de survenue
d’effet indésirable à un vaccin. Le cas échéant, le pharmacien ne devra pas vacciner
et il sera primordial qu’il soit en mesure de passer le relais en orientant le patient
vers son médecin traitant.
Il serait également nécessaire que le pharmacien soit attentif à la survenue d’effets
indésirables, et formé à la conduite à tenir adaptée. Les effets indésirables les plus
fréquemment observés, à savoir des réactions au site d’injection de type rougeur,
gonflement, douleur, gêne dans le mouvement, sont bénins. Ils peuvent être
accompagnés de céphalées, fièvre passagère, syndromes pseudo-grippaux. Ils
témoignent de la stimulation de la réaction immunitaire. Ils ne présentent aucun
caractère de gravité tant qu’ils sont transitoires et maîtrisés. Le seul effet indésirable
à caractère d’urgence est la survenue d’un choc anaphylactique. L’anaphylaxie est
une réaction allergique grave, potentiellement mortelle dans certains cas. Elle peut
se manifester par un simple urticaire, et aller jusqu’à l’œdème de Quincke. Ces
symptômes peuvent apparaître dans les trente minutes suivant l’injection (87). La
survenue de ce type d’effet reste très rare (1/200 000 à 1/1 000 000) (81). En cas de
survenue d’un tel événement lors d’une injection vaccinale à l’officine, le pharmacien
devra être formé quant à la conduite à tenir, à savoir l’injection d’urgence
d’adrénaline à l’aide d’un dispositif auto-injectable, en intramusculaire dans la face
antérolatérale de la cuisse (81,87). Il faudra avoir à disposition dans la pharmacie
une présentation auto-injectable d’adrénaline, comme le stylo Anapen® à 0,1%.
C. D’autres conditions de réalisation
Outre les conditions indispensables de ciblage et de formations précédemment
décrites, d’autres points seraient obligatoirement à mettre en oeuvre pour permettre
une vaccination en officine.
Tout d’abord, pour être envisageable, la vaccination en officine doit satisfaire des
conditions de locaux (80). L’injection d’un vaccin ne pourrait avoir lieu que dans un
espacé dédié, par exemple au sein de l’espace de confidentialité. Cet espace est
rendu obligatoire par l’article 8 de la Convention Nationale engageant les
60
pharmaciens titulaires d’officine et l’Assurance Maladie et doit permettre de
« recevoir isolément les patients » (88).
D’autre part, la vaccination en officine doit satisfaire des conditions humaines et
interprofessionnelles. Une telle vaccination ne peut être possible que sur la base du
volontariat, avec une obligation de certification pour le pharmacien (80). Ce dernier
ne devra en aucun cas déléguer cette tâche à un membre de l’équipe n’ayant pas
validé cette certification. De plus, une telle vaccination devra bien évidemment
recueillir le consentement éclairé du patient, qui pourra toujours préférer réaliser
cette vaccination chez son médecin traitant ou par l’intermédiaire d’une infirmière.
Aussi, la vaccination en officine ne peut être envisageable que dans le cadre d’une
coopération et collaboration étroite avec les autres professionnels de santé, et
notamment les médecins. Ainsi, toute vaccination réalisée en pharmacie devra faire
l’objet d’une information directement partagée avec le médecin traitant. Le moyen de
cette information partagée pourra par exemple être porté par la carte vitale du
patient, comme nous l’avons évoqué dans la question de la dématérialisation de
l’information vaccinale. Enfin, la vaccination en officine ne saurait être réalisable que
sur la base d’une prescription médicale, ou dans le cadre de protocoles validés,
comme c’est le cas dans certains pays ayant instauré ce type de dispositif, ce que
nous allons voir par la suite.
D. Quelle place pour un nouvel « acte pharmaceutique » ?
A ces conditions matérielles et interprofessionnelles, vient s’ajouter la question de la
place au sein du système de santé d’une vaccination en officine. L’apparition dans
les réflexions de nouvelles missions telles que le suivi vaccinal en pharmacie s’inscrit
pour le pharmacien dans une quête de nouvelles interactions avec ses patients.
Avec leur double casquette de professionnels de santé et de gestionnaires de
commerces, les pharmaciens se doivent de mettre en avant de nouveaux rôles et de
s’adapter en permanence à un marché en pleine mutation et en plein durcissement.
Une enquête des ARS montre que 95% des pharmaciens interrogés se sont dits
prêts à s’engager dans de nouvelles actions de santé (participation aux programmes
d’éducation thérapeutique, campagnes de dépistage, suivi vaccinal, etc.) (79). Cette
volonté s’assortit néanmoins de l’obligation de résultat de viabilité de l’officine en tant
61
qu’entreprise. La question de l’évaluation et de la prise en charge des coûts
engendrés par une telle mesure est donc inévitable.
Dans un rapport de 2011, l’IGAS propose une rémunération du pharmacien
d’officine, basée sur la réalisation d’actes pharmaceutiques, à condition que ces
derniers soient clairement définis. En effet, toujours selon l’IGAS, « ces nouveaux
services, dès lors qu’ils contribuent effectivement à améliorer la prise en charge des
patients, auraient vocation à être rémunérés à l’acte et à être pris en charge comme
les actes des autres professionnels de santé » (79). Il serait alors question de prévoir
de tels actes pharmaceutiques comme des actes pris en charge par l’assurance
maladie, avec un ticket modérateur intégré dans le « panier CMU » ou le cas
échéant pris en charge par les différents organismes complémentaires. Pour ce qui
est de la TVA, l’IGAS suggère une exemption complète, au même titre que les
prestations médicales et paramédicales (79). La Direction générale des finances
publiques (DGFIP) précise que pour envisager une telle exemption, un ajustement
législatif visant à qualifier les pharmaciens de profession paramédicale dans le cadre
de la réalisation de ces actes serait nécessaire (79).
E. L’apport des exemples étrangers
Les défenseurs de la vaccination en pharmacie n’hésitent pas à prendre pour
exemple les pays dans lesquels ce dispositif a été mis en place. Ainsi, l’Académie
Nationale de Pharmacie dans son argumentaire du 5 mai 2015 propose une analyse
internationale (80). Nous passerons de la même manière une revue rapide des
dispositifs existants.
1. Aux USA
La vaccination par le pharmacien est un dispositif qui existe aux USA depuis les
années 1990. En 1998, 11 Etats étaient concernés, pour passer à 37 en 2003, puis à
50 en 2009. Le panel de vaccinations possibles y est plus large que ce qui pourrait
être envisagé en France. Les pharmaciens américains ont en effet la possibilité de
vacciner contre la grippe, les infections à pneumocoques et à méningocoques, la
62
diphtérie, le tétanos, la coqueluche, les hépatites A et B, l’infection à papillomavirus
et les vaccins des voyageurs (80,89).
Pour pouvoir vacciner, le pharmacien doit avoir suivi la formation qualifiante
proposée par l’American Pharmacists Association (APhA). Cette formation est
obligatoire. Elle comprend un enseignement théorique et pratique, et est soumise à
la réussite d’un examen final (90). Une revue de littérature de 2004 dresse un bilan
positif des dix ans d’existence du système. Près de 15 000 pharmaciens et étudiants
en pharmacie ont suivi le programme de certification américain et sont habilités à
vacciner (89,91). Pour ce qui est de la délivrance, différentes législations existent
selon les Etats, mais elle est globalement toujours soumise à une prescription, ou à
l’existence d’un protocole spécifique à une population.
Aux USA depuis l’instauration du dispositif, la vaccination des adultes par le
pharmacien est considérée comme un de ses rôles clés. Elle est également
considérée comme un outil important d’augmentation de la couverture vaccinale,
bien que celle-ci soit toujours insuffisante, notamment chez l’adulte (89,91,92). Ainsi
des études montrent que dans les Etats où les pharmaciens peuvent vacciner, les
patients ont plus de chances d’être vaccinés que dans les Etats dans lesquels les
pharmaciens ne peuvent pas vacciner (93,94). De la même manière, le dispositif
semble améliorer l’accès aux soins dans les déserts médicaux. Un programme de
vaccination ainsi mené par les pharmaciens dans une zone rurale des Etats-Unis a
augmenté la couverture vaccinale anti-grippale de la population cible de 28% à 54%
(95).
2. Au Canada
Au Canada, l’administration d’un médicament injectable par un pharmacien est régie
par des lois propres à chaque province. Sept provinces sur treize autorisent ou sont
sur le point d’autoriser le pharmacien à administrer un vaccin (96).
Dans tous les cas, une formation adéquate est obligatoire. Les détails de cette
formation ainsi que l’étendue des possibilités d’injection varie également selon la
province concernée (96). La vaccination principalement concernée est la vaccination
anti-grippale. Une étude menée en 2013 dans la province de Toronto a ainsi montré
que 28% des patients (21% chez les patients à risque) ayant bénéficié du dispositif
de vaccination anti-grippale en pharmacie ne se seraient pas fait vacciner si ce
63
dispositif n’avait pas été mis en place. Plus encore, 92% des patients se sont
déclarés satisfaits du service, et 99% le recommanderaient (97).
3. Au Royaume-Uni
La vaccination par le pharmacien est un dispositif qui existe au Royaume-Uni depuis
une quinzaine d’années, au départ sous la forme d’un service privé et payant (98).
Elle existe au niveau national depuis 2008.
Là aussi la délivrance de la vaccination, est soumise à certaines règles. Elle est
d’une part soumise à des protocoles, appelés Patient Group Directives (PGDs),
ratifiés à la fois par un médecin et un pharmacien (98). Le pharmacien doit
également suivre une formation certifiée, accréditée par la Royal Pharmaceutical
Society. Ainsi les universités proposent un programme semblable à celui observé
aux USA. L’industrie pharmaceutique propose également des formations au sein
d’entreprises privées.
Les résultats obtenus par cette initiative se sont révélés satisfaisants. Une étude
pilote menée sur l’île de Wight montre d’une part que la mise en place d’une
vaccination anti-grippale en pharmacie avait permis une augmentation de la
couverture vaccinale dans la population cible, et d’autre part que la principale raison
invoquée par les patients quant à leur choix d’une vaccination en pharmacie était son
accessibilité (99). Une étude menée sur la saison hivernale 2012-2013 montre même
que certains patients (entre 6 et 22%), éligibles à une vaccination anti-grippale
gratuite, avaient préféré payer et effectuer leur vaccination en pharmacie, là encore
en raison de l’accessibilité et du côté pratique du lieu (100).
4. Au Portugal
La vaccination par le pharmacien est possible au Portugal depuis une loi de 2007, et
expérimentée pour la première fois à l’échelle nationale via la campagne de
vaccination anti grippale en 2008-2009. Ce sont 2000 pharmacies sur les 2200 que
compte le Portugal qui proposent aujourd’hui une offre de vaccination (80).
L’administration des vaccins est également soumise à l’obligation pour le pharmacien
de suivre une formation certifiée. Le modèle de formation au Portugal a été basé sur
celui proposé par l’APhA aux USA (101). Une mise à jour de la certification est
64
obligatoire tous les cinq ans. La délivrance du vaccin nécessite absolument une
ordonnance. Les résultats sont positifs dans l’amélioration de la couverture vaccinale
anti grippale des plus de 65 ans (83,101).
5. En Suisse
La vaccination par les pharmaciens en Suisse est un phénomène plus récent. Depuis
2015, tous les cantons permettent la vaccination. Plus encore, le canton de Zurich va
mettre en place dès l’automne 2015 une autorisation de vacciner sans prescription
médicale (80). Dans les autres cantons la vaccination se fait toujours sur
ordonnance.
Comme dans les autres pays ayant adopté le dispositif, l’injection vaccinale est
soumise pour le pharmacien à l’obligation de valider une formation « Vaccinations et
prélèvements sanguins » (102). Les pharmaciens suisses disposent d’un logiciel de
gestion des vaccinations, Viavac®, qui permet de contrôler les statuts vaccinaux
ainsi que de synchroniser les carnets de vaccination avec l’équivalent suisse de
mesvaccins.net, mesvaccins.ch (102,103).
Dans l’ensemble de ces pays, la vaccination en officine, sans constituer une solution
unique, semble avoir joué son rôle de facteur améliorant la couverture vaccinale pour
les pathologies concernées. L’importante accessibilité des pharmacies apparaît
comme un point fort de ces dispositifs.
F. Le cas français : la vaccination officinale, projet avorté de la loi santé
L’idée d’une vaccination en officine a trouvé écho en France. En effet, le projet de loi
santé présenté par Marisol Touraine, ministre de la Santé, le 15 octobre 2014 au
conseil des ministres, prévoyait la possibilité d’une vaccination en pharmacie.
Le projet de loi présentait notamment l’ajout d’un nouvel article du CSP, défini
comme tel : « Art. L. 5125-1-1 B. - Les pharmaciens d'officine peuvent pratiquer les
vaccinations dont la liste est fixée par arrêté du ministre chargé de la santé après
65
avis du Haut Conseil de la santé publique. Un décret en Conseil d'État fixe
notamment les titres ou formations requis pour pratiquer ces vaccinations, les
conditions techniques dans lesquelles elles doivent être réalisées et les modalités
selon lesquelles le pharmacien transmet au médecin traitant de la personne vaccinée
les informations relatives à ces vaccinations, et le cas échéant les insère à son
dossier médical partagé. » (104)
Ce point du projet de loi a soulevé de nombreuses réactions négatives de la part des
principaux acteurs de la vaccination, à savoir les médecins et les infirmiers, et même
certains pharmaciens.
Le syndicat des médecins généralistes MG France, dans un communiqué du 12
mars 2015, présente notamment l’idée de la vaccination officinale comme une
« aggravation de la désorganisation des soins », et un « démantèlement du métier
de médecin ». Il propose au contraire de « mettre à la disposition des généralistes,
en concertation avec les pharmaciens de proximité, un stock de vaccins permettant
la réalisation immédiate de la vaccination, au fil de la consultation, chez toutes les
personnes qui en ont besoin. » (105) Des médecins interrogés par l’IGAS en 2011
confiaient déjà leur crainte de déplacements des limites fixées à chaque profession,
faisant passer le pharmacien de simple dispensateur à un « prescripteur-
dispensateur-administrateur de médicament » (79).
Face aux nombreux doutes exprimés, l’article concernant la vaccination en
pharmacie a finalement été supprimé du projet de loi santé le 19 mars 2015 par les
députés.
Cet épisode législatif nous rappelle qu’il est prudent d’éviter ce qui pourrait passer
pour un transfert de compétences, ce qui serait à même de soulever de l’hostilité de
la part des autres professionnels de santé. Rappelons que la réalisation d’actes
pharmaceutiques tels que la vaccination, au même titre que le sont déjà les
entretiens pharmaceutiques, n’a de sens que dans le cadre d’un travail d’échange
interprofessionnel. Une transparence complète, assortie d’une explication claire de
ces actes, semble indispensable pour entretenir un bon relationnel avec ces
professionnels, dans l’intérêt des patients.
L’idée d’une vaccination en officine doit être considérée uniquement comme une
solution complémentaire au circuit classique, et non pas un empiétement sur les
66
prérogatives des médecins et infirmières. La finalité d’une telle proposition, qui est de
toucher une population échappant au circuit classique afin d’améliorer une
couverture vaccinale actuellement insuffisante, ne doit pas être perdue de vue.
67
VII. LA MISE EN PLACE D’UNE ETUDE
Considérant la nécessité d’amélioration de la politique vaccinale, et compte tenu de
l’évidente remise en question, si ce n’est la transformation, du paysage vaccinal
français actuel, nous avons cherché à effectuer un état des lieux de la perception de
la vaccination auprès d’une patientèle de plusieurs pharmacies du Nord-Pas-de-
Calais, via la diffusion d’un questionnaire. Cette étude a d’une part pour but d’évaluer
les perceptions et éventuelles craintes de ces patients sur la vaccination, d’autre part
de proposer et d’estimer quelles améliorations pourraient être proposées et
acceptées en officine, avec une attention particulière portée sur l’hypothèse d’une
vaccination en pharmacie.
A. Le questionnaire et la méthodologie
Le questionnaire a été diffusé dans 11 pharmacies d’officine du Nord-Pas-de-Calais
entre le 13 août 2014 et le 31 mars 2015 et a réuni 109 réponses. Parmi les 11
officines ayant participé à l’étude, 3 sont situées dans le territoire Artois-Douaisis, 4
dans le Hainaut-Cambrésis, 3 dans le territoire Métropole-Flandre intérieure, et 1
dans le territoire du Littoral (cf. répartition géographique des territoires en figure 3). 4
pharmacies sont des pharmacies de ville, les 7 autres sont des pharmacies de zone
semi-rurale ou rurale.
Pour cette étude, 15 pharmacies avaient au départ été contactées. Parmi elles, 13
pharmacies ont accepté de conduire l’enquête auprès de leur patientèle. 10
pharmacies ont finalement retourné les questionnaires. Il avait été distribué 15
questionnaires par pharmacie soit un total de 195 questionnaires distribués. Il a été
récolté 109 questionnaires, soit un taux de réponse de près de 56%.
Le questionnaire a été envoyé ou remis en main propre sous forme papier,
accompagné d’un courrier explicatif de la démarche auprès des pharmacies
volontaires. Il a été recommandé de faire remplir les questionnaires au comptoir par
des patients jugés représentatifs de la pharmacie (patients habituels, avec ou sans
enfant, venant ou non pour une délivrance d’ordonnance, ne venant pas forcément
pour une question de vaccination) en leur présentant le projet. Il a également été
recommandé de laisser les patients remplir seul leur questionnaire, en leur laissant la
possibilité de poser des questions en cas d’incompréhension, pour limiter toute
68
influence sur les réponses fournies. Les résultats ont ensuite été rassemblés et
exploités par méthodes statistiques classiques sur le logiciel Excel.
Figure 3 : Répartition des territoires de santé dans la région Nord-Pas-de-Calais
(Source : ARS Nord-Pas-de-Calais (106))
B. La population de l’étude
L’enquête a réuni 109 participants, dont 81 femmes (74,3%) et 28 hommes (25,7%).
L’âge moyen des participants est de 44,8 ans, pour des âges allant de 18 à 83 ans.
13,8% des sondés ont plus de 65 ans. 78% ont un ou plusieurs enfants.
La répartition socio-professionnelle des participants est la suivante : 39,4%
d’employés, 19,3% de cadres, 13,8% de retraités, 5,5% de professions
intermédiaires, 4,6% d’ouvriers, 3,7% d’artisans, commerçants ou chefs d’entreprise,
et 13,8% de personnes sans activité professionnelle.
69
C. Présentation des résultats
Le questionnaire est divisé en trois axes d’intérêt. Le premier porte sur l’évaluation
de la couverture vaccinale globale des sondés et de leurs enfants, ainsi que sur
l’analyse des différents moteurs les incitant ou non à se faire vacciner, voire même
au contraire provoquant une crainte vaccinale. Le second axe s’arrête sur le point
particulier de la vaccination anti grippale, avec un focus particulier sur l’impact
éventuel laissé dans les opinions par l’épisode endémique de la grippe H1N1 de
2009. Le dernier axe, qui constitue l’axe majeur de réflexion voulu par ce travail,
porte sur les possibilités d’amélioration de la couverture vaccinale que pourrait
proposer le pharmacien. Il y est notamment étudié l’acceptabilité d’une vaccination
en officine.
1. « Vos vaccins et vous »
Calendrier vaccinal
Parmi les 109 participants, 81,7% disent être à jour dans leurs vaccinations. Au
contraire, 11,9% affirment ne pas être à jour dans leurs vaccinations. Enfin, 6,4% des
sondés ne savent pas où ils en sont dans leur calendrier vaccinal (figure 4).
Figure 4 : « Votre calendrier vaccinal est-il à jour ? »
à"jour"82%"
pas"à"jour"12%"
ne"sait"pas"6%"
Etes4vous"à"jour"dans"votre"calendrier"vaccinal"?"
70
Parmi les 85 patients ayant des enfants, 71,8% affirment que les vaccinations de
leurs enfants sont à jour. 28,2% ne savent pas où en est le calendrier vaccinal de
leurs enfants, ou ne sont plus concernés par ce dernier (personnes âgées). Aucun
parent n’affirme que le calendrier vaccinal de ses enfants ne soit pas à jour.
Ces données reflètent une relative bonne connaissance et application du calendrier
vaccinal des enfants et adolescents.
Parmi les patients qui se disent à jour dans leurs vaccinations, 19,1% (n=17/89)
n’envisagent pas la possibilité d’avoir le moindre retard. D’autre part, quand on
demande aux patients qui ne sont pas à jour dans leurs vaccinations quelle pourrait
être la cause de ce retard, 30,8 % (n=4/13) évoquent un choix personnel, 23,1%
(n=3/13) un manque d’informations, 15,4% (n=2/13) un problème de temps, et 15,4%
(n=2/13) parlent d’oubli. Les 15,4% restant n’avancent pas de justification particulière
à leur retard (figure 5). Peut-être pourrait-on parler pour ce dernier groupe de
patients d’un manque d’intérêt pour la question de la vaccination.
Figure 5 : Cause principale de retard invoquée par les patients non à jour dans leurs
vaccinations
15,38%'
23,07%'
30,77%'
15,38%'
15,40%'
0,00%$
10,00%$
20,00%$
30,00%$
40,00%$
50,00%$
60,00%$
70,00%$
80,00%$
90,00%$
100,00%$
Causes'de'retard'chez'les'pa9ents'non'à'jour'dans'leur'calendrier'vaccinal'
autre'raison'
oubli'
choix'
défaut'd'informa9on'
manque'de'temps'
71
Pour 55,0 % des sondés le dernier vaccin reçu est un rappel diphtérie-tétanos-
poliomyélite. Seuls 3,7% des patients disent avoir reçu une vaccination anti grippale
en dernier lieu, ce qui est inférieur à ce que l’on serait en mesure d’attendre au vu de
la proportion de la population cible des plus de 65 ans (13,8% du panel). Enfin,
27,5% des sondés ne sont pas en mesure de dire quel était leur dernier vaccin ou
contre quelles maladies ce dernier les a protégés. Ce dernier chiffre laisse à penser
que plus d’un quart des patients semblent ne pas être acteurs de leur prise en
charge vaccinale, soit par manque d’intérêt, soit par un défaut d’explication et
d’information de la part des professionnels de santé concernés, ces deux
explications pouvant être imbriquées. Il serait intéressant d’analyser plus
précisément quelles peuvent être les causes des éventuelles méconnaissances
rencontrées : un manque d’intérêt pour le sujet, une trop grande complexité, une
tâche laissée au médecin, etc.
Le faible rôle d’impulsion du pharmacien
Les patients ont été interrogés sur les principales sources et causes les incitant à se
faire vacciner, toutes pathologies confondues. Il a été donné une seule ou plusieurs
réponses parmi celles proposées. Deux propositions se détachent nettement des
autres. En effet 46,8% des patients affirment se faire vacciner de leur propre
initiative, notamment pour ce qui concerne les rappels. 42,2 % se font vacciner sur
conseil de leur médecin traitant. Ce ne sont plus que 16,5% des patients qui se font
vacciner à l’occasion d’un voyage à l’étranger, et 14,7% qui disent se faire vacciner
par obligation. Le pharmacien n’est évoqué que par très peu de patients. Ainsi seuls
4,6% des patients interrogés disent se faire vacciner sur les conseils de leur
pharmacien. Suivent seulement ensuite les campagnes médiatiques pour 2,8% des
sondés. Enfin 1,8% des personnes interrogées disent ne pas se faire vacciner.
Les résultats sont résumés dans le graphique suivant :
72
Figure 6 : Principales raisons incitant les patients interrogés à se faire vacciner.
Le pharmacien semble donc peu souvent à la base de l’information vaccinale. Ce
chiffre sera à considérer en regard des résultats obtenus dans la partie « le suivi de
vos vaccinations » du questionnaire, traitant des rôles à prendre pour le pharmacien.
Appréciations et appréhensions
Parmi les sondés, 15,6% disent avoir peur de se faire vacciner. 76,5% de ces
patients sont des femmes, avec une moyenne d’âge de 44,4 ans. Les principales
raisons évoquées par ces patients sont les suivantes : peur des effets secondaires
pour 70,6% (n=12/17), peur de la piqûre pour 23,5% (n=4/17), peur d’attraper la
maladie dont le vaccin est censé protéger pour 11,8% (n=2/17), manque de
confiance global en la vaccination pour 5,9% (n=1/17) d’entre eux. Parmi les patients
qui ne sont pas à jour dans leurs vaccinations, 23,1% (n=3/13) avouent avoir peur de
se faire vacciner. 21,1% des sondés relatent avoir connu, personnellement ou pour
une personne de leur entourage, une mauvaise expérience avec la vaccination. Ce
chiffre est de 23,5% chez les personnes qui avouent avoir peur de se faire vacciner.
4,59%
42,20%
46,80%
14,70%
16,50%
2,75%
1,83%
conseil du pharmacien
conseil du médecin
initiative propre
obligation
voyages
médias
pas de vaccins
73
La principale crainte identifiée est donc celle de l’apparition d’effets secondaires, ce
qui semble rejoindre les statistiques nationales étudiées précédemment. Ces
dernières évoquaient une certaine défiance et un manque de confiance envers
certains vaccins, faits alimentés par les diverses polémiques. Il aurait été opportun
d’étudier si cette crainte des effets secondaires portait sur un vaccin en particulier, et
si oui lequel, ou s’il s’agissait d’une crainte globale. Il aurait également été
intéressant de comparer le phénomène de crainte engendré par les vaccins à celui
provoqué par les médicaments en général, afin d’évaluer si les vaccins souffraient
d’une moins bonne image ou d’un défaut de confiance supérieur.
2. « La vaccination contre la grippe »
Evaluation de la couverture vaccinale contre la grippe saisonnière
Parmi les 109 participants de cette étude, 61,5% disent ne jamais se faire vacciner
contre la grippe saisonnière, tandis que 20,2% choisissent d’en bénéficier tous les
ans. 18,3% des sondés disent se faire « parfois » vacciner contre la grippe
saisonnière.
Il est d’avantage pertinent d’évaluer le niveau de la couverture vaccinale contre la
grippe saisonnière pour un groupe cible, à savoir les sujets âgés de plus de 65 ans.
Parmi les sondés de plus de 65 ans, 73,3 % (n=11/15) se font vacciner tous les ans
contre la grippe saisonnière. Ce résultat est donc très légèrement inférieur à l’objectif
national de 75 % pour ce groupe cible de population, mais quasiment au niveau de la
cible souhaitée. D’autre part, 20% (n=3/15) des plus de 65 ans interrogés ne se font
jamais vacciner, tandis que 6,7% (n=1/15) se font parfois vacciner.
L’impact relatif de l’épisode endémique H1N1
Parmi l’ensemble des patients sondés, 22,9% se sont fait vacciner lors de l’épisode
de la grippe H1N1 en 2009, ce qui est supérieur aux statistiques nationales de 7,9%
de population vaccinée (34). Parmi ces patients, 24% avaient plus de 65 ans.
Autrement dit, seuls 40% (n=6/15) des patients de plus de 65 ans de cette étude se
sont fait vacciner contre la grippe H1N1 en 2009, soit un chiffre nettement inférieur à
74
celui obtenu pour la vaccination anti grippale saisonnière. La perception des
campagnes anti grippales annuelles semble donc bien différente de celle rencontrée
pour cette campagne exceptionnelle. D’autre part, 9,2% des personnes interrogées
considèrent que cet épisode endémique a changé leur opinion sur la vaccination de
manière générale. Parmi ces 10 personnes, 40% avaient à l’époque reçu une
injection anti grippale.
3. « Le suivi de vos vaccinations »
La connaissance de nouveaux outils
Il a d’abord été question d’évaluer la connaissance des nouveaux outils mis à la
disposition des patients pour le suivi de leur vaccination, notamment ceux apportés
par internet. Seules 5,5% des personnes sondées disent connaître le site
« mesvaccins.net ». Force est donc de constater que le travail de démocratisation et
de promotion de ce type d’outil reste à améliorer. Ce résultat semble recouper celui
obtenu à la question 7 du questionnaire, mettant en évidence le faible rôle
d’impulsion de la décision vaccinale joué par le pharmacien.
Quelles possibilités d’amélioration en pharmacie
Face aux méconnaissances observées, au désintéressement, et aux parfois faibles
couvertures vaccinales, il a été évalué auprès sondés comment le pharmacien
pourrait leur procurer une aide dans la gestion de leurs vaccinations.
Quatre propositions leur ont ainsi été faites :
X mettre en place une simple information papier au sein de la pharmacie via
des brochures, des affiches,
X envisager la possibilité d’entretiens particuliers avec le pharmacien, pour des
conseils personnalisés sur le calendrier vaccinal et l’intérêt des vaccinations,
X organiser le suivi proprement dit du calendrier vaccinal par le pharmacien,
avec la proposition de rappels (par courrier, SMS, mail, etc.),
75
X la réalisation de la vaccination par le pharmacien.
Pour la majorité des sondés (34,9%), le suivi du calendrier vaccinal en pharmacie
assorti d’une proposition de rappels arrive en première position. 24,8% préféreraient
bénéficier d’entretiens personnalisés. 21,1% préféreraient une simple information
papier dans leur pharmacie. 11,9% souhaiteraient en premier lieu une vaccination
par leur pharmacien. Un patient (0 ,92%) souhaiterait indifféremment une vaccination
par son pharmacien ainsi que la proposition de rappels. Un autre patient (0,92%)
choisit les quatre propositions sans distinction de priorité. Enfin, 5,5% des patients
interrogés ne se positionnent sur aucune des quatre propositions qui leur sont faites.
Ces résultats sont présentés à la figure 8.
Les résultats obtenus à cette question sont à interpréter avec un certain recul. On
peut en effet se demander, au vu des quelques patients qui n’ont choisi aucune
réponse ou au contraire ont sélectionné les quatre, si la question était correctement
formulée, ou si les consignes étaient suffisamment claires.
Figure 7 : Répartition des propositions invoquées prioritairement par les patients de
l’étude pour améliorer leur prise en charge vaccinale en pharmacie.
informa(on)papier)dans)l'officine)(affiches,)
brochures))21,1%)
entre(ens)avec)le)pharmacien)
24,8%)rappels)personnalisés)
34,9%)
vaccina(on)par)le)pharmacien)
11,9%)
absence)de)réponse)5,5%)
toutes)les)réponses)0,92%)
76
Il apparaît donc que l’instauration d’un service en pharmacie proposant des rappels
personnalisés, avec un éventuel système d’alertes personnalisées, serait l’option la
plus intéressante. L’idée d’une vaccination par le pharmacien prend la dernière
place, bien qu’elle ne semble pas pour autant rejetée. Si cette idée ne constitue pas
un premier choix, on peut néanmoins s’interroger sur son intérêt et sa légitimité.
L’hypothèse d’une vaccination en pharmacie
Quand on leur demande s’ils accepteraient de se faire vacciner par leur pharmacien,
à condition que la vaccination soit possible en pharmacie, 71,6% des patients
répondent oui, 27,5% répondent non, et 0,92% ne se positionnent pas. Quand on
pose la même question en ce qui concerne la vaccination des enfants, ce sont 67,1%
des patients concernés qui seraient prêts à faire vacciner leurs enfants par leur
pharmacien, bien que ce cas de figure de vaccination n’entre pas dans les conditions
que nous retiendrons pour l’idée d’une vaccination en officine. Cette hypothèse
semble donc trouver une forte acceptabilité auprès des patients.
Parmi les 78 patients d’accord pour se faire vacciner par leur pharmacien, 14,1%
(n=11/78) n’ont pas leur calendrier vaccinal à jour. Autrement dit, 84,6% des patients
(n=11/13) qui affirment ne pas avoir leur calendrier vaccinal à jour seraient prêts à se
faire vacciner par leur pharmacien (figure 8).
Figure 8 : Mise en parallèle de l’acceptabilité de la vaccination en officine chez
l’ensemble des patients et chez les patients n’ayant pas leur calendrier vaccinal à
jour (réponse à la question « Si la vaccination en officine était possible, seriez-vous
prêts à vous faire vacciner par votre pharmacien ? »)
Oui$71%$
Non$28%$
NSP$1%$
Chez$l'ensemble$des$pa;ents$
Oui$85%$
Non$15%$
Chez$les$pa4ents$n'ayant$pas$$leur$calendrier$vaccinal$à$jour$
77
Aussi, parmi les patients qui disent avoir peur de se faire vacciner, le nombre de oui
atteint 76,5% des réponses (n=13/17). Enfin, parmi les patients qui ne se font jamais
vacciner contre la grippe saisonnière, 50 ,7% seraient prêts à accepter que leur
pharmacien les vaccine (n=34/67), toutes vaccinations confondues. Cette proposition
de vaccination officinale semble donc soulever de l’intérêt chez ces populations
cibles, qui semblent échapper à une prise en charge vaccinale efficace.
Pour aller plus loin dans le profil de ces patients d’accord pour se faire vacciner par
leur pharmacien, on remarque :
X que 69,1% des femmes de cette étude seraient favorables à une vaccination
en pharmacie, pour 78,6% des hommes,
X que la moyenne d’âge de ces patients est de 46,9 ans,
X que 93,3% (n=14/15) des patients sondés sans activité professionnelle y sont
favorables, pour 80% (n=12/15) des retraités, 80% (n=4/5) des ouvriers,
76,2% des cadres (n=16/21), 62,8% (n=27/43) des employés, 50% (n=3/6)
des professions intermédiaires, 50% (n=2/4) des artisans, commerçants ou
chefs d’entreprise.
D’autre part, pour les 27,5% (n=30/109) des patients ne souhaitant pas la possibilité
d’une vaccination en pharmacie, les principales raisons évoquées sont les
suivantes :
X 40% (n=12/30) estiment que la vaccination est le rôle exclusif des médecins
et des infirmiers,
X 16,7% (n=5/30) avouent avoir d’avantage confiance en leur médecin traitant,
car ce dernier les connaîtrait mieux que leur pharmacien,
X 10% (n=3/30) justifient leur réponse par le manque de compétences,
d’expérience, et de formation adaptées à l’acte vaccinal pour les
pharmaciens,
X 6,7% (n=2/30) estiment que la vaccination en tant qu’acte médical n’a sa
place que dans un cabinet en présence d’un médecin, qui serait capable
d’intervenir immédiatement et efficacement en cas de problème,
X 3,3% (n=1/30) trouvent que la pharmacie d’officine n’est pas un lieu adapté à
un acte tel que la vaccination, car il y aurait trop de passage et on n’y offrirait
pas assez de confidentialité,
78
X 3,3% (n=1/30) préfèrent se faire vacciner par leur médecin car ils y trouvent
l’occasion de lui rendre visite et de faire un point global sur leur état de santé,
X 3,3% (n=1/30) des sondés échappent à la question car déclarent se vacciner
eux-mêmes,
X enfin, 16,7% (n=5/30) ne justifient pas leur réponse
Il est à noter que la question de la (des) raison(s) principale pour la(les)quelle(s) le
patient refuserait de se faire vacciner par son pharmacien est une question à champ
de réponse libre.
Il est intéressant de soulever le fait que parmi les 71,6% (n=78/109) des patients
susceptibles d’accepter une vaccination par leur pharmacien, 17,9% (n=14/78)
classent cette proposition en dernier quand on leur demande de choisir comment le
pharmacien pourrait les aider au mieux dans la gestion de leurs vaccinations.
Pour ces patients, il ne s’agit donc pas d’une hypothèse prioritaire, quand bien même
ils seraient enclins à l’accepter, ce qui confirme les résultats obtenus à la question
14.
D. Discussion
Les résultats obtenus traduisent une acceptabilité forte de l’hypothèse d’une
vaccination en officine pour nos patients. Mais qu’en est-il du point de vue des
pharmaciens eux-mêmes ?
L’étude menée en 2013 par J.-C. Comboroure et J.-E. Mueller a évalué la perception
de la vaccination et du rôle du pharmacien d’officine chez les étudiants français en
dernière année de pharmacie (53). Il a ainsi été trouvé que dans cette population
d’étudiants, 75,3% étaient favorables à une vaccination en officine. Ce chiffre
apparaît donc comme comparable aux résultats obtenus dans notre étude. L’opinion
favorable à la vaccination par le pharmacien d’officine concerne en effet 71,6% des
patients sondés. La proportion d’opinions favorables atteint même 84,1% des
patients sondés n’ayant pas leur calendrier vaccinal à jour, et 76,5% des patients
sondés ayant peur de se faire vacciner. L’étude de Comboroure et Mueller va plus
loin en étudiant les opinions faces aux diverses conditions d’une vaccination en
79
officine. La prescription médicale apparaît comme l’option préférée par les étudiants,
à hauteur de 67,5% (53).
Le Moniteur des Pharmacies publie dans son numéro du 7 Février 2015 les résultats
d’un sondage réalisé auprès de 100 titulaires, soit un échantillon de taille comparable
à celui de notre étude. Près de 72% se disent être de façon générale défavorables à
la vaccination par les pharmaciens (107). Ce chiffre se positionne à l’opposé des
71% d’opinions favorables obtenues dans notre enquête, comme le montre la figure
suivante (figure 9) :
Figure 9 : Mise en parallèle de l’opinion de pharmaciens (source : Le Moniteur des
Pharmacies) et des patients de l’étude sur la question de la vaccination en
pharmacie.
Un autre travail de thèse, mené en parallèle de celui-ci, et actuellement en cours, a
été mené auprès de 234 pharmaciens du Nord-Pas-de-Calais. Ces derniers ont
notamment été interrogés sur leur position quant à la vaccination en pharmacie. 56%
des pharmaciens répondants se déclarent favorables à une vaccination par le
pharmacien.
Un décalage semble donc exister quant à l’acceptabilité d’une vaccination en
officine. Les patients apparaissent plus enclins à mettre en œuvre cette proposition
que les professionnels de santé directement concernés.
Oui$71%$
Non$28%$
NSP$1%$
Seriez2vous$prêts$à$vous$faire$vacciner$par$votre$pharmacien$?$
Oui$26%$
Non$72%$
NSP$2%$
Etes2vous$d'une$façon$générale$favorable$à$la$vaccina@on$par$les$pharmaciens$?$
80
L’une des limites présentées par ce travail est la considération dans le questionnaire
de l’idée d’une vaccination par le pharmacien de manière générale. Il serait
intéressant d’étudier l’acceptabilité d’une telle proposition en tenant compte
directement des restrictions de vaccins et de publics concernés, des conditions de
formation, de locaux adaptés et des protocoles validés, tels que nous les avons
développés dans cette étude, et tels que les pharmaciens les connaissent. Ces
conditions sont peut-être à l’origine des différences marquées d’opinion favorable
dans l’acceptabilité de la vaccination en officine.
La deuxième limite de cette étude réside en son nombre limité de réponses et
l’absence de couverture équivalente des quinze territoires de santé de la région
Nord-Pas-de-Calais. Ceci s’explique notamment par la difficulté rencontrée pour
diffuser le questionnaire. La diffusion a été réalisée par l’intermédiaire de
pharmaciens et d’étudiants en pharmacie intéressés par le projet, et soucieux de
mettre en œuvre de nouvelles dynamiques dans leurs officines. L’image qu’ont les
patients de ces pharmacies diffère ainsi peut-être de celle qu’ont les patients
d’officines dans lesquelles le pharmacien serait moins impliqué. Les officines
sollicitées ne sont pas les seules qui auraient pu être intéressées par le projet. Les
résultats présentés dans cette étude sont donc révélateurs d’une certaine tendance,
mais il serait intéressant d’évaluer l’acceptabilité de la vaccination en officine à plus
grande échelle.
81
VIII. CONCLUSION
L’étude menée auprès de nos 109 patients rejoint les tendances nationales en
matière de couverture vaccinale. Malgré une relative bonne application du calendrier
vaccinal, pour certaines pathologies comme la grippe saisonnière, les objectifs
nationaux de couverture vaccinale ne sont pas atteints. D’autre part, la vaccination
semble souffrir sinon d’un manque d’intérêt, au moins d’un défaut de connaissance
chez de nombreux patients. Ces constatations justifient les axes de travail voulus par
le programme national d’amélioration de la couverture vaccinale, à savoir la
simplification du calendrier vaccinal, la plus grande accessibilité des données
vaccinales, et une éducation vaccinale pour les patients et les professionnels de
santé redéfinissant l’importance de la vaccination.
Cette étude fait le point sur les améliorations que peut apporter le pharmacien dans
le suivi vaccinal de chacun. L’une des premières tendances qui se dégage est la
volonté des patients d’une personnalisation des conseils et du suivi de leurs
vaccinations, pourquoi pas sous la forme d’entretiens avec leur pharmacien. Cette
tendance s’inscrit dans la lignée des nouvelles missions de prévention et de
participation à l’éducation thérapeutique accordées au pharmacien depuis 2009. Le
point d’intérêt principal de cette étude montre une forte acceptabilité par les patients
d’une vaccination à l’officine. Cette vaccination n’a de sens qu’en coopération étroite
avec le médecin traitant, via le partage d’une information vaccinale dématérialisée, à
tout moment consultable par le patient. Cette hypothèse d’élargissement des
missions du pharmacien doit évidemment être assortie de conditions indispensables
de mise en œuvre, notamment en terme de choix de vaccins, de restriction de
populations et d’application de protocoles stricts de réalisation, comme c’est déjà le
cas dans d’autres pays comme les USA, le Canada, le Royaume-Uni, la Suisse ou le
Portugal. Dans tous ces pays, la participation du pharmacien à l’effort général de
vaccination a permis l’amélioration des couvertures vaccinales pour des pathologies
cibles. La finalité d’un tel projet pour le paysage vaccinal français est la même :
éduquer les patients sur le rôle essentiel de la vaccination, former un pilier clé de
prévention et concourir à l’amélioration de la couverture vaccinale dans un souci de
santé publique.
82
IX. BIBLIOGRAPHIE 1. Bertrand J-J, Saliou P. Les sentinelles de la vie - Le monde des vaccins.
Paris: Albin Michel; 2006.
2. Organisation mondiale de la Santé. Thèmes de Santé. Vaccins [Internet]. [cité
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4. John TJ, Samuel R. Herd immunity and herd effect: new insights and
definitions. Eur J Epidemiol. juill 2000;16(7):601‑6.
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99. Warner JG, Portlock J, Smith J, Rutter P. Increasing seasonal influenza
vaccination uptake using community pharmacies: experience from the Isle of Wight,
England. Int J Pharm Pract. déc 2013;21(6):362‑7.
100. Anderson C, Thornley T. « It’s easier in pharmacy »: why some patients prefer
to pay for flu jabs rather than use the National Health Service. BMC Health Serv Res.
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101. Associação Nacional das Farmácias [Internet]. [cité 27 août 2015]. Disponible
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102. pharmaSuisse. Vaccinations [Internet]. [cité 27 août 2015]. Disponible sur:
http://www.pharmasuisse.org/fr/dienstleistungen/themen/pages/impfen.aspx
103. mesvaccins.ch. Le carnet de vaccination électronique suisse [Internet]. [cité 27
août 2015]. Disponible sur: https://www.mesvaccins.ch/login.html
104. Projet de loi de modernisation de notre système de santé [Internet]. Disponible
sur:
http://www.legifrance.gouv.fr/affichLoiPreparation.do;jsessionid=D77614A83C0B709
F9D0630EA4267D72F.tpdjo11v_3?idDocument=JORFDOLE000029589477&type=c
ontenu&id=2&typeLoi=proj&legislature=14
105. MG France. Vaccinations chez les pharmaciens": faut-il aggraver la
désorganisation des soins en France"? [Internet]. [cité 6 oct 2015]. Disponible sur:
http://www.mgfrance.org/index.php/presse/communiques/807-vaccinations-chez-les-
pharmaciens-faut-il-aggraver-la-desorganisation-des-soins-en-france
92
106. ARS Nord-Pas-de-Calais. Le projet régional de santé du Nord-Pas-de-Calais.
Les territoires de santé [Internet]. [cité 3 nov 2015]. Disponible sur:
http://www.ars.nordpasdecalais.sante.fr/fileadmin/NORD-PAS-DE-
CALAIS/PRS/PRS_13Janv/Territoires_de_Sante_NPDC_jv02.pdf
107. Le moniteur des pharmacies. Débat": pour ou contre la vaccination par les
pharmaciens"? 7 févr 2015;(N°3066):32‑5.
93
X. ANNEXE : LETTRE D’ACCOMPAGNEMENT ET QUESTIONNAIRE
en partenariat avec
La vaccination et vous
Ce questionnaire a été créé dans le but de faire un état des lieux de la perception de la
vaccination par la population du Nord Pas-de-Calais. Son analyse fera l’objet d’une thèse de
doctorat de pharmacie d’une étudiante en 6ème année. Ce questionnaire nous permettra de
prendre connaissance des diverses expériences et sentiments sur la question des vaccins et de
la vaccination. L’objectif est de proposer, au final, des solutions pour améliorer la couverture
vaccinale.
Merci pour votre participation.
Contact : [email protected] ; [email protected]
!
94
Pour chaque question, ne cocher qu’une seule réponse.
GÉNÉRALITES SUR LES VACCINS
1. Selon vous, quel est le rôle d’un vaccin ?
□ Soigner une maladie
□ Eviter une maladie
2. Selon vous, existe-t-il un (des) moyen(s) alternatif(s) à la vaccination ?
□ Oui □ Non Si OUI, le(s)quel(s) ?______________________________________________________________________
VOS VACCINS ET VOUS
3. Vos vaccinations sont-elles à jour :
□ Oui □ Non □ Ne sait pas
4. De quand date votre dernier vaccin ?
□ De cette année
□ Il y a moins de 5 ans
□ Entre 5 et 10 ans
□ Il y a plus de 10 ans
De quel vaccin s’agissait-il ? Donner le nom du vaccin ou de la maladie ciblée : _________________________
□ Je ne me rappelle plus
5. Les vaccinations de vos enfants sont-elles à jour ?
□ Oui □ Non □ Ne sait pas □ Non concerné(e)
6. Quelle pourrait être la cause d’un retard dans vos vaccinations ou celles de vos enfants ?
□ Manque de temps
□ Manque d’informations
□ Choix personnel
□ Autre : _____________________
7. Si vous vous faites vacciner, dans quel cas le faites-vous le plus couramment ?
□ De votre propre initiative pour les rappels
□ Sur conseil de votre médecin
□ Sur conseil de votre pharmacien
□ Par obligation
□ A l’occasion d’un voyage à l’étranger
□ Suite à une campagne médiatique
□ Je ne me fais pas vacciner
8. De manière générale, avez-vous peur de vous faire vacciner ?
□ Oui □ Non Si OUI, pourquoi ?
□ Peur des effets secondaires
□ Peur de la piqûre
□ Peur d’attraper la maladie
□ Autre : _____________________
95
9. Avez-vous déjà eu, vous ou votre entourage, une mauvaise expérience avec une vaccination ?
□ Oui □ Non Si OUI, laquelle ? __________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________________
LA VACCINATION CONTRE LA GRIPPE
10. Vous faites-vous vacciner contre la grippe saisonnière ?
□ Jamais □ Parfois □ Chaque année
11. Lors de l’épisode de grippe H1N1 en 2009, vous êtes-vous fait vacciner ?
□ Oui □ Non
12. De manière générale, diriez-vous que l’épisode de grippe H1N1 en 2009 a changé votre opinion sur la vaccination ?
□ Oui □ Non
LE SUIVI DE VOS VACCINATIONS
13. Connaissez-vous le site internet « mes vaccins.net »?
□ Oui □ Non
14. Comment le pharmacien pourrait-il vous aider dans la gestion de vos vaccinations ?
Classez ces 4 propositions par ordre d’importance (de 1 : la plus importante pour vous à 4 : la moins importante pour vous)
□ Information papier dans votre pharmacie (brochures, affiches)
□ Entretien particulier avec votre pharmacien (conseils personnalisés)
□ Suivi de vos vaccins par votre pharmacien avec rappels (courrier, SMS, mails, etc.)
□ Vaccination par votre pharmacien
15. Si la vaccination était possible en pharmacie, accepteriez-vous :
• de vous faire vacciner par votre pharmacien ?
□ Oui □ Non Si NON, pourquoi ? ________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________
• de faire vacciner vos enfants par votre pharmacien ?
□ Oui □ Non □ Pas concerné(e) Si NON, pourquoi ? ________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________
96
Date : / / Code Postal : ________ • Etes-vous ? :
□ Une femme □ Un homme • Quel âge avez-vous ? : __________ans
• Avez-vous des enfants ?
□ Oui
□ Non
• A quelle catégorie socio-professionnelle appartenez-vous ?
□ Agriculteurs exploitants
□ Artisans, commerçants et chefs d’entreprise
□ Cadres
□ Professions intermédiaires
□ Employés
□ Ouvriers
□ Retraités
□ Sans activité professionnelle
• Quel est votre niveau de qualification ?
□ Brevet
□ CAP/BEP
□ Baccalauréat
□ Licence
□ Master et plus
□ Non concerné
Nous vous remercions pour votre participation
97
Université de Lille 2 FACULTE DES SCIENCES PHARMACEUTIQUES ET BIOLOGIQUES DE LILLE
DIPLOME D’ETAT DE DOCTEUR EN PHARMACIE Année Universitaire 2015/2016
Nom : DUHAUT Prénom : Marion
Titre de la thèse : Analyse de la perception de la vaccination par une patientèle du
Nord-Pas-de-Calais : une redéfinition de la place du pharmacien dans la politique
vaccinale.
Mots-clés : vaccination, couverture vaccinale, nouvelles missions du pharmacien, vaccination en officine, Nord-Pas-de-Calais.
Résumé : L’outil vaccinal souffre aujourd’hui de nombreuses remises en question, avec pour
conséquences l’insuffisance des couvertures vaccinales et la recrudescence de
certaines épidémies. Dans le but d’améliorer la protection vaccinale, la redéfinition
des rôles des professionnels de santé concernés est impérative. Le pharmacien,
interlocuteur de proximité, fort de ses nouvelles missions instaurées par la loi HPST,
se doit d’être pleinement acteur du parcours vaccinal. Ce rôle comprend l’éducation
et la sensibilisation vaccinale, mais peut également s’élargir à de nouvelles missions,
telle que la vaccination en officine, comme c’est déjà le cas dans d’autres pays. Nous
avons interrogé 109 patients dans onze pharmacies du Nord-Pas-de-Calais, afin
notamment d’évaluer l’acceptabilité d’une telle hypothèse.
Membres du jury : Président : M. Thierry Dine Professeur de pharmacie clinique, Université de Lille 2 Assesseur(s) : M. Christophe Carnoy Maître de conférences en immunologie, Université de Lille 2 Membre(s) extérieur(s) : Mme Amélie Dumont Docteur en pharmacie, Pharmacien titulaire à Lens Mme Fanny Maes
Chargée de Mission, URPS Pharmaciens Nord-Pas-de- Calais
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