Tercera Definición Universal de
Infarto del Miocardio 2012
Dr. Euclides Carrillo H. MTSVC, MESC
Centro Policlínico Valencia
Cambios en los criterios para definición del infarto del miocardio
Abordaje basado en ECG y epidemiologia
Diagnostico basado en biomarcador
First WHO Def
Fifh WHO Def
WHO Monica
Def ESC-ACC
Redef
Univ MI Def
Tercera Definición universal
de IM
1960 1970 1980 1990 2000 2010 2020
Definición de infarto del miocardio
Infarto Agudo del Miocardio
• Este término debe emplearse en el contexto clínico compatible con necrosis aguda del miocardio.
Definición de infarto del miocardio Patología
• Se define como muerte de la célula miocárdica debido a una isquemia miocárdica prolongada
Tercera definición universal de infarto del miocardio
Muerte del tejido cardíaco debido a la oclusión de una arteria coronaria
Detección de elevación y/o caída de biomarcadores cardiacos
(preferiblemente troponina) con al menos un valor >percentil 99 del
LSR y al menos alguno de los siguientes:
• Síntomas de isquemia.
• Cambios electrocardiográficos indicativos de isquemia nueva.
• Desarrollo de ondas Q patológicas en el electrocardiograma.
• Evidencia por imágenes de pérdida nueva de miocardio viable o
nuevos trastornos de la motilidad regional.
• Identificación de trombo intracoronario por angiografía o autopsia.
Definición de infarto del miocardio
Tercera definición universal de infarto del miocardio
Criterio de elevación del segmento ST
• Nueva elevación en el punto J en dos derivaciones contiguas cumpliendo los puntos de corte: – ≥ 0,1 mV en todas las derivaciones, excepto V2 y
V3, en hombres y mujeres
– En las derivaciones V2 y V3, ≥ 0,2 mV en hombres ≥ 40 años y ≥ 0,25 mV en hombres <40 años.
– En las derivaciones V2 y V3, ≥ 0,15 mV en mujeres
Específico para edad y género
Tercera definición universal de infarto del miocardio
Criterio sin elevación del segmento ST
• Nueva depresión horizontal o en descenso del segmento ST ≥ 0,05 mV en dos derivaciones contiguas
o
• Inversión de la onda T ≥ 0,1 mV en dos derivaciones contiguas con una onda R prominente o relación R/S >1
Tercera definición universal de infarto del miocardio
Criterios especiales de IM con elevación del segmento ST
Sospecha de IM posterior (afectación de circunfleja)
- Depresión de ST de V1-V3 y elevación del ST >
0.05 mV en derivaciones posteriores V7-V9.
- Utilizar elevación de ST>0.1 mV en hombres
<40 años.
Sospecha de IM inferior con extensión a ventrículo
derecho.
- Elevación de ST > 0.05 mV en V3R-V4R.
- Utilizar criterio > 0.1mV en hombres < 30 años.
Clasificación universal del infarto del miocardio
• Tipo 1: IM espontáneo
• Tipo 2: IM secundario a desequilibrio oferta-demanda O2
• Tipo 3: Muerte por IM que ocurre sin disponer de los valores de los biomarcadores
• Tipo 4 – Tipo 4a: IM relacionado a intervención coronaria percutánea
– Tipo 4b: IM relacionado a la trombosis del stent
– Tipo 4c: IM relacionado a re-estenosis.
• Tipo 5: IM relacionado a puentes Ao-coronarios (CABG)
Infarto del miocardio tipo 1
• El IM espontáneo debido a la ruptura, fisura o disección de una placa aterosclerótica resultando en trombosis intraluminal en una o más arterias coronarias que lleva a disminución del flujo sanguíneo miocárdico con la subsecuente necrosis del miocito
Tercera definición universal de infarto del miocardio
Luz bloqueada en rama de la arteria coronaria
izquierda
Infarto pared anterior
Infarto del miocardio tipo 2
• Ocurre por una condición distinta a la EAC que contribuye al desequilibrio entre la oferta y/o demanda de oxígeno, v.g. espasmo arterial coronario, taqui/bradi-arritmia, anemia, insuficiencia respiratoria, hipotensión o hipertensión con o sin HVI
Tercera definición universal de infarto del miocardio
Arteria bloqueada
Espasmo
Músculo cardíaco afectado
Tercera definición universal de infarto del miocardio
Diferenciación entre IM tipos 1 y 2 de acuerdo a la condición de las arterias coronarias
Ruptura de placa con trombosis
Vasoespasmo o disfunción endotelial
Aterosclerosis fija y desequilibrio oferta/demanda
Solamente desequilibrio oferta/demanda
IM tipo 1
IM tipo 2
IM tipo 2
IM tipo 2
Tercera definición universal de infarto del miocardio
Infarto del miocardio tipo 3
• Muerte cardíaca con síntomas sugestivos de isquemia miocárdica y presunción de nuevos cambios isquémicos en el ECG o nuevo BARIHH, pero la muerte ocurre antes de ser obtenida la muestra de sangre o antes que puedan haberse elevado los biomarcadores cardíacos
Definición de infarto del miocardio
Definición de infarto del miocardio
La nueva definicion de IM es mas dependiente del Biomarcador.
Troponina de alta sensibilidad (detectan valores medibles en 95% de
poblacion)
Se recomienda ng/L y picogramos/ml (valores absolutos)
Exigencia tecnica
• Desconocer el valor de percentil 99 en la poblacion
• Coeficiente de variacion inadecuado (debe ser menor a 10%)
Concepto de Lesion Miocardica
Saavedra L, Arai k: Avances Cardiol 2012;32(4):305-308
Definición de infarto del miocardio
Concepto de Lesion Miocardica
La elevacion de la troponina no establece la causa o el mecanismo
fisiopatologico involucrado en la necrosis miocardica.
I. Lesion relacionada a isquemia miocardica primaria
II. Lesion relacionada isquemia debida a desequilibrio de oferta/demanda
III. Lesion no relacionada a isquemia
IV. Lesion multifactorial o indeterminada
Elevación de troponina cardíaca debidos a isquemia miocárdica
• Lesión relacionada a isquemia miocárdica primaria: – Ruptura de la placa – Formación de trombo intraluminal en arteria coronaria – Síndrome coronario agudo.
• Lesión relacionada a desequilibrio oferta/demanda
generando isquemia miocárdica: – Taqui-/bradiarritmia – Disección aórtica o valvulopatía aórtica severa – Miocardiopatía hipertrófica – Shock cardiogénico, hipovolémico o séptico – Insuficiencia respiratoria severa – Anemia severa – Crisis hipertensiva con o sin hipertrofia ventricular izquierda – Espasmo coronario – Embolismo coronario o vasculitis – Disfunción endotelial sin enfermedad arterial coronaria significativa
Elevación de troponina cardíaca debidos a isquemia miocárdica
Elevación de troponina cardíaca debido a lesión miocárdica
• Lesión no relacionada a isquemia miocárdica: – Contusión cardíaca, cirugía, ablación, marcapaso o descarga de desfibrilador – Rabdomiólisis con compromiso cardíaco – Miocarditis – Agentes cardiotóxicos, ej. Antraciclinas, herceptina.
• Lesión miocárdica multifactorial o indeterminada – Insuficiencia cardíaca – Miocardiopatía por estrés (Takotsubo) – Embolismo pulmonar severo o hipertensión pulmonar – Sepsis y pacientes críticamente enfermos – Insuficiencia renal – Enfermedad neurológica aguda severa, ej. Ictus, hemorragia subaracnoidea – Enfermedades infiltrativas, ej. Amiloidosis, sarcoidosis – Ejercicio extenuante
Lesión miocárdica con muerte celular determinada por elevación de la troponina cardíaca
Evidencia clínica de isquemia aguda del miocardio con elevación y/o caída de la troponina cardíaca
Infarto del miocardio
Taqui-/bradi-
arritmia
Lesión miocárdica
Nuevo
Criterios electrocardiográficos de IM previo.
• Cualquier onda Q en V2–V3 ≥0.02 seg o complejos QS en V2 y
V3.
• Onda Q ≥0.03 seg y ≥0.1 mV ó complejo QS en DI, DII, aVL, aVF
o V4–V6 en al menos 2 derivaciones contiguas (DI, aVL; V1–V6;
DII, DIII, aVF).
• Onda R ≥0.04 seg en V1–V2 y R/S ≥1 con onda T positive
concordante en ausencia de trastorno de conducción.
Criterios de IM en otros procedimientos
Criterios de IM en TAVI o clip mitral
Se puede producir lesion miocardica y necrosis por al menos 2
mecanismos:
Trauma directo al miocadio
Isquemia por obstruccion coronaria o embolismo
Se recomienda utilizar el mismo criterio de IM en cirugia (>10 veces)
Criterios de IM en otros procedimientos
IM cirugia mayor no-cardiaca
La mayoria de los pacientes no presentan sintomas (pronostico
igual de malo)
Se recomienda medir troponina antes y 48-72 horas despues
22% de los poacientes presentan elevacion y descenso de
troponina (necrosis en evolucion)
Predomina el IM tipo 2, pero debe ser descartado el IM tipo 1.
Tercera definición universal de infarto del miocardio
Infarto del miocardio tipo 4a
• IM relacionado a intervencionismo percutáneo definido como elevación en troponina cardíaca (>5 x percentil 99 del LSN), junto con cualquiera de:
(a) Síntomas sugestivos de isquemia miocárdica o
(b) Nuevos cambios isquémicos en el ECG o
(c) Hallazgos angiográficos consistentes con pérdida de la permeabilidad de una arteria coronaria o
(d) Demostración por imagen de una nueva pérdida de miocardio viable o nueva anormalidad en el movimiento regional de la pared
<48 horas
Tercera definición universal de infarto del miocardio
Infarto del miocardio tipo 4a
• Utilizando el criterio 2007 (> 3 x percentil99 del LSR) mas del 15% de los pacientes sometidos a IPC serian definidos con IM relacionado al procedimiento
<48 horas
Incremento de 20% en pacientes con
elevación previa de Troponina
Tercera definición universal de infarto del miocardio
Infarto del miocardio tipo 4b
• IM relacionado a Trombosis del stent detectado en angiografía coronaria o autopsia en el contexto de isquemia miocárdica con una elevación y/o descenso del biomarcador cardíaco con, al menos, un valor mayor al percentil 99 del LSN
Stent cubierto Malla parcialmente endotelializada
Pared arterial
Trombosis
Tercera definición universal de infarto del miocardio
Infarto del miocardio tipo 4c
• IM relacionado a re-estenosis definida como ≥50% de estenosis angiografica o lesion compleja, asociada a elevacion y caida troponina>percentil 99 de LSR, sin otras lesiones significativas despues de:
• Colocacion adecuada de stent, o
• Dilatacion de estenosis coronaria con angioplastia con balon (<50%)
Stent cubierto Malla parcialmente endotelializada
Pared arterial
Trombosis
Infarto del miocardio tipo 4c
• La Re-estenosis no es una entidad benigna y puede estar asociado a IM en aprox 10% de los pacientes
Stent cubierto Malla parcialmente endotelializada
Pared arterial
Trombosis
Lee MS, et al: Clinical presentation of patients with in-stent restenosis in the drug-
eluting stent era. J Invasive Cardiol 2008;20:401-3.
Tercera definición universal de infarto del miocardio
Infarto del miocardio tipo 5
• El infarto relacionado al CABG se define por elevación de los valores de troponina cardíaca >10 x percentil 99 LSN, junto con cualquiera de los siguientes: • Nuevas ondas Q patológicas o nuevo
BRIHH o
• Documentación angiográfica de nueva oclusión en el injerto o en la arteria coronaria nativa o
• Evidencia imagenológica de nueva pérdida de miocardio viable o nuevo movimiento anormal regional de la pared
Definición de infarto del miocardio
Definición de infarto del miocardio
Definición de infarto del miocardio
Tamano de IM >10%
FE <40%
Pronostico a 6 meses.
Definición de infarto del miocardio