TEMPERAMENT ALS VOORSPELLER VAN EETPROBLEMEN
BIJ JONGE KINDEREN. IS ER EEN RELATIE EN WORDT DEZE
GEMEDIEERD DOOR GEDRAGSPROBLEMEN? EEN
LONGITUDINALE STUDIE
Aantal woorden: 19064
Kaat Swaenen Studentennummer: 01310889
Promotor: Prof. dr. Lien Goossens
Masterproef voorgelegd voor het behalen van de graad master in de richting psychologie,
afstudeerrichting klinische psychologie
Academiejaar: 2016 - 2017
Woord vooraf
Gedurende mijn studieloopbaan heb ik een sterke interesse ontwikkeld inzake eetproblemen
bij kinderen, jongeren en volwassenen. Zowel in mijn vooropleiding Bachelor Toegepaste
Psychologie als in mijn huidige masteropleiding Klinische psychologie was ik erg geïnteresseerd in
de vakken waarin dit aan bod kwam. Zowel de multicausale oorsprong als de verscheidenheid in
manieren hoe mensen hiermee omgaan vind ik intrigerend. In de media verschijnen regelmatig
alarmerende berichten over het eetgedrag en gewicht van de bevolking en de ernstige
gezondheidsproblemen die eetproblemen met zich kunnen meebrengen, zoals overgewicht. Ondanks
de kennis over de gevolgen van overgewicht lijkt de prevalentie toch te stijgen, zelfs bij jonge
kinderen. Aangezien ik het verbazingwekkend vind dat zelfs jonge kinderen getroffen worden door
dit gezondheidsprobleem wil ik graag bijdragen aan extra onderzoek hieromtrent.
Uitzonderlijke dank gaat uit naar mijn promotor dr. Lien Goossens. Zowel bij de start van het
onderzoek als bij de uitwerking ervan stond zij steeds klaar om me te begeleiden en bij te sturen waar
nodig. Dankzij haar snelle en bruikbare feedback was het mogelijk om de masterproef tijdig uit te
werken. Ook mijn collega-student Stephanie Kisz wil ik bij deze bedanken. We voerden samen de
dataverzameling uit, wat resulteerde in een vlotte samenwerking. Mijn ouders wil ik bedanken voor
de kans om deze opleiding te volgen en de zorg die ik van hen ontvangen heb. Ten slotte wil ik mijn
partner en vrienden bedanken voor de steun die ik van hen kreeg.
Kaat Swaenen
Antwerpen, 23 mei 2017
Abstract
Recent onderzoek toont aan dat overgewicht bij jonge kinderen steeds vaker voorkomt.
Verschillende studies bevestigen dat dit gezondheidsprobleem gepaard gaat met zowel fysieke als
psychosociale gevolgen. Om de prevalentie terug te dringen is het belangrijk om een gedifferentieerd
beeld te hebben van de risicofactoren van problematisch eetgedrag en gewichtstoename bij jonge
kinderen. De huidige masterproef gaat via een longitudinaal onderzoeksopzet (twee tijdstippen) na of
er een rol is van reactief temperament (Behavioral Approach Scale; BAS) en externaliserende
gedragsproblemen (Child Behavior Checklist/6-18; CBCL/6-18) ter verklaring van
voedseltoenaderingsgedrag en verhoogde aangepaste body mass index/ (Children’s Eating Behaviour
Questionnaire; CEBQ) bij kinderen tussen vier en negen jaar oud. Daarnaast wordt er onderzocht of
het verband tussen temperament en een hoger ABMI/voedseltoenaderingsgedrag mogelijk
gemedieerd wordt door gedragsproblemen. 35 moeders van kinderen tussen vier en negen jaar oud
vulden zowel op tijdstip één als op tijdstip twee de online vragenbundel in. Temperament (tijdstip
één) en gedragsproblemen (tijdstip twee) bleken in het huidige onderzoek niet samen te hangen met
een hoger ABMI/voedseltoenaderingsgedrag (tijdstip twee). Hierdoor kon ook het mediatieverband
niet bevestigd worden. Een hoge BAS bleek wel voorspellend voor meer externaliserende
gedragsproblemen één jaar later. Aangezien de resultaten van het huidige onderzoek mogelijk te
wijten zijn aan de kleine steekproef blijft het zeer belangrijk om onderzoek bij een representatieve
steekproef te voeren naar de risicofactoren van overgewicht bij jonge kinderen.
Inhoudsopgave
Woord vooraf ...................................................................................................................................... 2
Abstract ............................................................................................................................................... 3
Inhoudsopgave .................................................................................................................................... 4
Lijst met tabellen en figuren................................................................................................................ 6
Probleemstelling .............................................................................................................................. 8
Overgewicht bij jonge kinderen: een theoretische omkadering ...................................................... 9
Conceptualisering. ...................................................................................................................... 9
Prevalentie. ............................................................................................................................... 10
Gevolgen: fysiek en psychosociaal. .......................................................................................... 10
Etiologie. .................................................................................................................................. 11
Risicofactoren ............................................................................................................................... 13
Gedragsproblemen als risicofactor. .......................................................................................... 13
Temperament als risicofactor. .................................................................................................. 15
De relatie tussen temperament, gedragsproblemen en overgewicht. ........................................ 23
Huidige onderzoekvragen ............................................................................................................. 24
Methode............................................................................................................................................. 25
Beschrijving van de steekproef ..................................................................................................... 25
Participanten. ............................................................................................................................ 25
Socio-economische status (SES). ............................................................................................. 26
Aangepaste body mass index (ABMI). ..................................................................................... 26
Meetinstrumenten .......................................................................................................................... 27
BIS/BAS-schaal. ....................................................................................................................... 27
Child Behavior Checklist /6-18 jaar. ........................................................................................ 28
Children’s Eating Behaviour Questionnaire. ............................................................................ 29
Procedure....................................................................................................................................... 29
Statistische analyses ...................................................................................................................... 30
Resultaten .......................................................................................................................................... 31
Beschrijving van de steekproef ..................................................................................................... 31
Drop-outanalyse. ...................................................................................................................... 31
Ontbrekende gegevens. ............................................................................................................. 33
Preliminaire analyses .................................................................................................................... 34
Onderzoeksresultaten .................................................................................................................... 35
Onderzoeksvraag 1 a: Zijn BAS-scores gemeten op T1 gerelateerd aan het ABMI gemeten op
T2? ............................................................................................................................................ 35
Onderzoeksvraag 1 b: Zijn BAS-scores gemeten op T1 gerelateerd aan de CEBQ-
voedseltoenaderingsschaal gemeten op T2? ............................................................................. 36
Onderzoeksvraag 2: Zijn BAS-scores gemeten op T1 gerelateerd aan CBCL-scores gemeten op
T2? ............................................................................................................................................ 37
Onderzoeksvraag 3 a: Zijn CBCL-scores gemeten op T2 gerelateerd aan ABMI gemeten op T2?
.................................................................................................................................................. 38
Onderzoeksvraag 3 b: Zijn CBCL-scores gemeten op T2 gerelateerd aan CEBQ-scores gemeten
op T2? ....................................................................................................................................... 39
Onderzoeksvraag 4: Kan het verband tussen een hoge BAS-score gemeten op T1 en de
uitkomstvariabelen (ABMI en CEBQ-voedseltoenadering) gemeten op T2 verklaard worden
door de CBCL-scores (externaliseren, aandachtsproblemen, agressief gedrag) gemeten op T2?
.................................................................................................................................................. 41
Discussie ........................................................................................................................................... 42
Bespreking van de resultaten......................................................................................................... 42
Beschrijving van de steekproef................................................................................................. 42
Preliminaire analyses. ............................................................................................................... 43
Eerste onderzoeksvraag. ........................................................................................................... 44
Tweede onderzoeksvraag. ........................................................................................................ 45
Derde onderzoeksvraag. ........................................................................................................... 45
Vierde onderzoeksvraag. .......................................................................................................... 46
Sterktes van het huidige onderzoek ............................................................................................... 48
Zwaktes van het huidige onderzoek .............................................................................................. 48
Suggesties voor toekomstig onderzoek ......................................................................................... 49
Klinische implicaties ..................................................................................................................... 50
Conclusie ....................................................................................................................................... 50
Literatuurlijst ..................................................................................................................................... 52
Lijst met tabellen en figuren
Lijst met tabellen
Tabel 1: Cut off waarden van SES berekend via Hollingshead (1975) en toepassing op steekproef
Tabel 2: Aangepast BMI tijdstip 1 en tijdstip 2, frequenties en percentages
Tabel 3: Gemiddelde steekproefleeftijd en ABMI gemeten op T1 en T2 (N = 35)
Tabel 4: Algemene statistieken van de subjectvariabelen deelnemers en niet-deelnemers
vervolgonderzoek
Tabel 5: Algemene statistieken van BAS-DR, totale BAS-schaal en CEBQ
voedseltoenaderingsschaal deelnemers en niet-deelnemers vervolgonderzoek
Tabel 6: Samenvatting correlaties tussen leeftijd op T1 en de studievariabelen
Tabel 7: Samenvatting correlaties van de uitkomstvariabelen op T1 en T2
Tabel 8: Regressieanalyse van de totale BAS-schaal (T1) en BAS-DR (T1) op ABMI (T2)
Tabel 9: Regressieanalyse van de totale BAS-schaal (T1) op CEBQ-voedseltoenaderingsschaal (T2)
Tabel 10: Regressieanalyse van BAS-DR (T1) op de CEBQ-voedseltoenaderingsschaal (T2)
Tabel 11: Regressieanalyse van de totale BAS-schaal (T1) op de CBCL schaal externaliseren (T2)
Tabel 12: Regressieanalyse van de BAS-DR schaal (T1) op de CBCL schaal aandachtsproblemen
(T2)
Tabel 13: Regressieanalyse van de BAS-DR schaal (T1) op de CBCL schaal agressief gedrag (T2)
Tabel 14: Regressieanalyse van CBCL externaliseren (T2), CBCL aandachtsproblemen (T1) en
CBCL agressief gedrag (T1) op het ABMI (T2)
Tabel 15: Regressieanalyse van CBCL externaliseren (T2) op de CEBQ voedseltoenaderingsschaal
(T2)
Tabel 16: Regressieanalyse van CBCL aandachtsproblemen (T2) op de CEBQ
voedseltoenaderingsschaal (T2)
Tabel 17: Regressieanalyse van CBCL agressief gedrag (T2) op de CEBQ voedseltoenaderingsschaal
(T2)
Lijst met figuren:
Figuur 1: Ecologisch model voor overgewicht en obesitas bij kinderen. Bron: (Davison & Birch,
2001)
8
Probleemstelling
Uit onderzoek blijkt dat overgewicht bij jonge kinderen steeds vaker voorkomt.
Verschillende studies tonen aan dat eet- en gewichtsproblemen bij kinderen gepaard kunnen gaan met
ernstige fysieke en psychosociale gevolgen (Braet, 2010; Braet, Mervielde, & Vandereycken, 1997;
Swallen, Reither, Haas, & Meier, 2005; Warschburger, 2005; Whitaker, Wright, Pepe, Seidel, &
Diets, 1997; WHO, 2016). Om te voorkomen dat dit gezondheidsprobleem zich manifesteert is het
belangrijk om reeds bij jonge kinderen inzicht te hebben in de risicofactoren en mechanismen van het
ontstaan van eet- en gewichtsproblemen.
Het huidige onderzoek hanteert een biopsychosociale visie op het ontstaan van problematisch
eetgedrag/overgewicht bij jonge kinderen. In de huidige studie wordt onderzoek gevoerd naar het
mogelijke belang van biologische factoren (temperament) en psychologische/gedragsmatige factoren
(externaliserend gedrag). De rol van deze factoren werd in de beschikbare literatuur nog maar
nauwelijks onderzocht bij jonge kinderen. In dit onderzoek wordt er bestudeerd of de studievariabelen
(temperament, gedragsproblemen, hogere gewichtsklasse/voedseltoenaderingsgedrag) onderling
samenhangen en of er mogelijk sprake is van een mediatiemodel met gedragsproblemen als mediator.
Om zicht te krijgen op risicofactoren is het noodzakelijk om een longitudinale studie uit te voeren. In
de huidige studie wordt een longitudinale onderzoeksopzet gehanteerd, wat we kunnen beschouwen
als een grote meerwaarde.
Deze masterproef bestaat uit vier hoofdstukken. Het eerste hoofdstuk bestaat uit de inleiding.
Hierin wordt dieper ingegaan in de theorie omtrent overgewicht bij jonge kinderen. De risicofactoren
die bovenstaand reeds beschreven werden (temperament en gedragsproblemen) worden nader
bestudeerd. Het hoofdstuk wordt afgesloten met een bespreking van de huidige
onderzoekshypotheses. In het tweede hoofdstuk wordt de methodologie van de huidige masterproef
besproken. Concreet wordt de steekproef, de meetinstrumenten, de procedure en de statistische
analyses die in de studie gehanteerd worden besproken. Het derde hoofdstuk geeft de resultaten weer.
In eerste instantie wordt er een overzicht gegeven van de steekproefkarakteristieken en de
preliminaire analyses. Nadien worden de resultaten van de eigenlijke onderzoeksvragen
weergegeven. Het vierde en laatste hoofdstuk omvat de discussie. Hierin worden de gevonden
resultaten besproken en gelinkt aan voorgaand onderzoek. Er wordt getracht om plausibele
verklaringen te geven voor de gevonden resultaten. De sterktes en zwaktes van de huidige studie
9
worden weergegeven alsook suggesties voor toekomstig onderzoek en klinische implicaties. Er wordt
afgesloten met een algemene conclusie.
Overgewicht bij jonge kinderen: een theoretische omkadering
Gewichtstoename treedt op wanneer men meer energie (voedsel) opneemt dan men verbruikt.
Hoewel kinderen nog volop groeien - en dus in gewicht mogen toenemen - vertonen sommige
kinderen al op jonge leeftijd een grote aantrekking tot voedsel waardoor het risico op problematisch
eetgedrag en overgewicht toeneemt. In het eerste hoofdstuk wordt het concept overgewicht vanuit de
beschikbare literatuur gedefinieerd. Verder wordt er ingegaan op de prevalentie en de gevolgen van
overgewicht in de kindertijd. Tot slot wordt de etiologie van overgewicht besproken.
Conceptualisering.
“88.000 tieners zijn te zwaar”, kopt de krant De Standaard op 14 maart 2016. Het artikel is
gebaseerd op een nieuwe studie van de Wereldgezondheidsorganisatie (WHO) (“88.000 tieners zijn
te zwaar”, 2016). Obesitas verwijst naar een overtollige opstapeling van lichaamsvet, als gevolg van
een verstoord evenwicht tussen energie-inname en energieverbruik. Obesitas is een ernstige vorm
van overgewicht (WHO, 1998; zie Braet, 2010). Om de grens tussen overgewicht en obesitas bij
kinderen over de hele wereld goed in kaart te brengen is het volgens Cole, Bellizzi, Flegal en Dietz
(2000) belangrijk om dezelfde maatstaven te gebruiken. Via een literatuurstudie concluderen de
onderzoekers dat overgewicht vaak wordt uitgedrukt in Body Mass Index (BMI), te verkrijgen door
gewicht (in kilogram) te delen door lengte (in meter) in het kwadraat. Via de BMI percentielen wordt
een persoon geclassificeerd in ondergewicht, normaal gewicht, overgewicht of obesitas. Omdat
kinderen nog volop in ontwikkeling zijn besluiten ze dat voor kinderen tussen 2 en 18 jaar oud
specifieke cut off waarden gebruikt moeten worden naargelang leeftijd en geslacht om in de juiste
gewichtscategorie ingedeeld te worden. In de praktijk spreekt men over het aangepaste BMI, dit wordt
berekend door het BMI te delen door de norm BMI en deze uitkomst te vermenigvuldigen met 100.
De norm BMI komt overeen met percentiel 50 op basis van geslacht en leeftijd van het kind.
Vergelijkbaar met het BMI wordt het ABMI onderverdeeld in bovenstaande verschillende
categorieën (Van Winckel & Van Mil, 2001; zie Matton, Goossens, Braet, & Vervaet, 2013). In het
huidige onderzoek zal het aangepaste BMI als uitkomstvariabele fungeren.
10
Prevalentie.
Volgens de WHO is obesitas bij kinderen een van de meest ernstige gezondheidsproblemen
van de 21ste eeuw. De prevalentie van het aantal kinderen dat aan overgewicht lijdt stijgt alarmerend
(WHO, 2016). Het onderzoek van Ahrens et al. (2014) inzake de prevalentie van overgewicht en
obesitas bij Europese kinderen jonger dan 10 jaar oud, toont aan dat 21.1% van de Europese meisjes
en 18.6% van de Europese jongens overgewicht hebben. In een Vlaamse, representatieve steekproef
bij kinderen van 0 tot 21 jaar, kwam overgewicht voor bij 14% van de meisjes en 12% van de jongens
en heeft 3% obesitas (Roelants, Hauspie, & Hoppenbrouwers, 2009). In een Europese studie bij
kinderen van vier tot zeven jaar oud, zijn de resultaten voor België als volgt. Bij de jongens kampte
9.8% met overgewicht en leed 2% aan obesitas. Bij de meisjes kampte 10.9% met overgewicht en
had 1.2% obesitas. Deze resultaten zijn gebaseerd op de WHO criteria (van Stralen et al., 2012; WHO,
2010). De doelgroep van de huidige masterproef betreft kinderen van vier tot negen jaar oud. De
voorgaande resultaten kunnen dienen als referentiepunt. De sterke correlatie tussen overgewicht in
de kindertijd en overgewicht in de volwassenheid toont aan dat kinderen met overgewicht meer risico
lopen op overgewicht wanneer ze volwassen zijn (Kelsey, Zaepfel, Bjornstad, & Nadeau, 2014). De
kans op spontaan herstel is zelfs al beperkt vanaf de leeftijd van vijf jaar en deze kans verkleint nog
naarmate het kind ouder wordt. De gezondheidsrisico’s worden groter naarmate de problematiek
vroeger begint of langer aanhoudt (Whitaker, Wright, Pepe, Seidel, & Diets, 1997).
Gevolgen: fysiek en psychosociaal.
Het hebben van overgewicht op jonge leeftijd is niet zonder zowel fysieke als psychosociale
gevolgen. De meest voorkomende gezondheidsproblemen bij overgewicht zijn volgens het WHO
(2016) cardiovasculaire aandoeningen, diabetes type 2, problemen aan de gewrichten en bepaalde
types kanker. Een literatuurstudie van Warschburger (2005) toont aan dat obesitas bij kinderen
gerelateerd is aan slechter psychosociaal functioneren, zelfs in vergelijking met andere chronische
ziekten. Kinderen met obesitas krijgen bijvoorbeeld meer te maken met sociale discriminatie en
stigmatisering. Dit doordat de opvatting leeft dat de persoon met overgewicht ‘er iets aan kan doen’.
Volgens Braet (2010) worden dikke kinderen ook vaker gepest en minder uitgenodigd door
leeftijdsgenoten, waardoor ze steeds meer sociaal geïsoleerd geraken en hun sociale vaardigheden
minder kunnen trainen. De emotionele problemen bij obese kinderen zijn groter bij de klinische
groep. Dit zijn de kinderen die de stap naar de hulpverlening gezet hebben. Zowel de klinische als de
11
non-klinische groep obese kinderen hebben echter een lager zelfbeeld dan kinderen met een normaal
gewicht (Braet, Mervielde, & Vandereycken, 1997; Swallen, Reither, Haas, & Meier, 2005).
Etiologie.
De hoofdoorzaak van obesitas is, zoals reeds aangehaald, een onevenwichtige balans tussen
energie-inname en energieverbruik. Er is eensgezindheid over het feit dat obesitas een multicausale
oorsprong heeft. Om dit probleem te begrijpen dienen zowel genetische, maatschappelijke, gezins-
en individuele factoren onderzocht te worden (Braet, 2010). Volgens de WHO (2016) zijn er twee
globale trends die de stijgende prevalentie van obesitas mee verklaren. Ten eerste wordt er wereldwijd
meer energierijk voedsel gegeten dat veel vet en suiker bevat maar minder vitaminen en mineralen
dan voordien. Ten tweede leven we steeds meer sedentair. Verder brengt de WHO ook socio-
economische factoren in kaart om de stijgende prevalentie te verklaren zoals urbanisatie,
transportmogelijkheden, de voedingssector, enzovoort. De voedselindustrie bijvoorbeeld zorgt voor
een groter aanbod aan smaken, producten, enzovoort die gemakkelijk verkrijgbaar zijn (thuis en op
het werk/school). Ze stimuleren via reclame om grotere porties te nemen en meer energierijk voedsel
te eten, wat ervoor zorgt dat voedsel een hogere beloningswaarde krijgt waardoor biologische
signalen voor overeten gemakkelijker genegeerd wordt (Rolls, 2011). Echter, de voedingsindustrie is
in een bepaalde maatschappij voor de meeste personen hetzelfde, toch ontwikkelt niet iedereen
overgewicht/obesitas. Davison en Birch (2001) concluderen dat de mate waarin een kind risico loopt
op overgewicht afhankelijk is van een complex aantal factoren uit meerdere contexten en de manier
waarop deze factoren met elkaar interageren. Om dit te verduidelijken ontwerpen ze een
omgevingsmodel gebaseerd op de ecologische systeemtheorie (EST) van Bronfenbrenner (1986).
EST conceptualiseert de menselijke ontwikkeling volgens een interactief en contextueel perspectief.
Volgens dit perspectief kan persoonlijke ontwikkeling niet los gezien worden van de ecologische
niche waarin de persoon vertoeft. De figuur ziet er als volgt uit.
12
Figuur 1: Ecologisch model voor overgewicht en obesitas bij kinderen. (Bron: Davison en Birch,
2001)
In de middelste cirkel bevindt zich het gewichtsstatus van het kind. De cirkel daarrond bevat de
kindkarakteristieken en de risicofactoren van het kind. Hierin valt geslacht, leeftijd, fysieke activiteit,
enzovoort. De derde cirkel bevat ouderlijke vaardigheden en familiale karakteristieken. Voorbeelden
hiervan zijn het soort voedsel aanwezig in het gezin, gewicht van de ouders, tv gedrag van het
gezin,… In de vierde en laatste cirkel bevinden zich de gemeenschaps-, demografische-, en sociale
karakteristieken. Hieronder vallen de etniciteit, sociaal economische status, lichamelijke opvoeding
op school, enzovoort. Alle cirkels en karakteristieken oefenen invloed uit op elkaar. Dit samenspel
bepaalt of een karakteristiek een risicofactor wordt of niet (Davison & Birch, 2001).
Het model van Davison en Birch volgt een biopsychosociale visie op het ontstaan van eet- en
gewichtsproblemen. Er worden factoren in het model opgenomen van biologisch niveau (bv. familiale
kwetsbaarheid voor overgewicht), psychologische niveau (bv. bepaalde gedragingen) en van sociaal
13
niveau (bv. SES). In het huidige onderzoek zijn we geïnteresseerd in enkele kindfactoren die niet
specifiek in het model van Davison en Birch zijn opgenomen maar die mogelijk wel als risicofactor
voor een verhoogd gewicht kunnen fungeren, namelijk temperament en gedragsproblemen. In de
huidige studie trachten we dus na te gaan welke rol temperament en gedragsproblemen van het kind
spelen in de ontwikkeling van eet- en gewichtsproblemen. Dit wordt in het volgende hoofdstuk
besproken.
Risicofactoren
Gedragsproblemen als risicofactor.
Om de link tussen gedragsproblemen en overgewicht aan te tonen met een concreet voorbeeld
wordt de studie van Agranat-Meged et al. (2005) beschreven. Zij voerden een onderzoek naar de
comorbiditeit tussen Attention deficit/hyperactivity disorder (ADHD) en ernstig overgewicht bij
kinderen. Ze vonden dat obese kinderen tussen 6 en 18 jaar oud (gemiddelde leeftijd 13 jaar) die in
behandeling waren voor hun gewicht een veel hogere incidentie van ADHD hadden (58%) dan dit in
de algemene populatie het geval is (10%). Aangezien de studie cross-sectioneel is, zegt deze ons
echter niets over oorzaak-gevolg relaties. We vragen ons bijgevolg af of gedragsproblemen een risico
vormen voor overgewicht, of omgekeerd. Om een antwoord op deze vraag te kunnen formuleren
dienen we longitudinale studies te bekijken.
Een studie van Lumeng, Gannon, Cabral, Frank en Zuckerman (2003) onderzocht de relatie
tussen klinisch significante gedragsproblemen bij kinderen tussen 8 en 11 jaar oud en overgewicht
bij deze kinderen. Bijkomend onderzocht men of kinderen met klinische gedragsproblemen en een
normaal gewicht, een grotere kans hadden op het ontwikkelen van overgewicht twee jaar later, in
vergelijking met hun leeftijdsgenoten zonder significante gedragsproblemen. 755 kinderen en hun
moeder werden geselecteerd uit een longitudinale studie. De onderzoekers controleerden voor
karakteristieken die volgens de literatuur kunnen interfereren in de associatie tussen
gedragsproblemen en overgewicht. Deze mogelijk storende factoren zijn: overgewicht van de
moeder, depressieve symptomen van de moeder, een vragenlijst over de omgeving, cognitieve
stimulatie, rookstatus van de moeder, het gebruik van medicatie die het gedrag beïnvloedt, aantal uren
televisie per dag en academische prestaties. Overgewicht werd gemeten aan de hand van het
aangepaste BMI. Gedragsproblemen werden bevraagd via de Child Behavior Checklist (CBCL). De
onderzoekers vonden dat klinische gedragsproblemen bij kinderen van 8 tot 11 jaar oud geassocieerd
waren met overgewicht. Klinische gedragsproblemen bij kinderen met een normaal gewicht
14
verhoogde ook de kans op overgewicht twee jaar later. Deze temporele relatie tussen
gedragsproblemen en overgewicht suggereert dat gedragsproblemen een risicofactor vormen voor de
ontwikkeling van overgewicht bij kinderen. In de studie werd er niet gedifferentieerd tussen
internaliserend en externaliserend probleemgedrag. Dit onderscheid kan echter interessant zijn om
beter te begrijpen hoe het gedragspatroon van een kind geassocieerd is met overgewicht. De huidige
studie in deze masterproef richt zich vooral op reactiviteit bij kinderen, wat het meeste aansluit bij
externaliserend probleemgedrag.
In een andere longitudinale studie onderzochten Datar en Sturm (2004) of er een relatie is
tussen overgewicht en gedragsproblemen bij vijf jaar oude kinderen. Anders dan bij de bovenstaande
studie wilden deze onderzoekers weten of overgewicht een risicofactor vormde voor het ontstaan van
gedragsproblemen tijdens de eerste twee jaar op school. De onderzoekers gebruikten data van de
‘early childhood longitudinal study, kindergarten Class of 1998-99 (ECLS-K)’. Dit is een
longitudinale studie uit de Verenigde Staten van Amerika. Gedurende de eerste twee schooljaren
werden driemaal gegevens verzameld over gewicht, lengte en gedragsproblemen, zoals
gerapporteerd door ouders en leerkrachten. Een ouder- en leerkrachtversie van de Social Rating Scale
(SRS) werd gebruikt om gedragsproblemen in kaart te brengen. De SRS is een subschaal uit de Social
Skills Rating System ontwikkeld door Gresham en Elliot (1990). In de leerkrachtenversie werd
externaliserend en internaliserend probleemgedrag bevraagd, in de versie voor de ouders werden
eenzaamheid, laag zelfbeeld, verdriet en of het kind geaccepteerd wordt door anderen bevraagd. In
het begin van de kleuterklas vond men bij meisjes een significant cross-sectioneel verband tussen
overgewicht en externaliserend en internaliserend probleemgedrag gerapporteerd door de leerkracht,
alsook internaliserend probleemgedrag gerapporteerd door de ouders. Dit werd niet bij jongens terug
gevonden. Echter, zowel bij jongens als bij meisjes bleek overgewicht geen risicofactor voor nieuwe
gedragsproblemen twee jaar later. Laag inkomen en depressie van de moeder waren sterkere
predictoren voor deze problemen. We dienen wel op te merken dat de data die in deze studie gebruikt
worden erg verouderd zijn. Nieuwe data zijn noodzakelijk. Deze twee bovenstaande studies tonen
aan dat het mogelijk is dat gedragsproblemen eerder een risicofactor kunnen vormen voor de
ontwikkeling van overgewicht bij sommige kinderen (dan dat overgewicht een risicofactor zou
vormen voor de ontwikkeling van gedragsproblemen).
Dat de relatie tussen overgewicht en gedragsproblemen nog niet beslecht is, wordt duidelijk
in een recent literatuuroverzicht van Pulgarón (2013). Ze voert onderzoek naar psychische
comorbiditeiten die gepaard gaan met obesitas in de kindertijd. Er zijn drie studies die een hogere
15
prevalentie van attention deficit hyperactivity disorder (ADHD) vonden bij kinderen die obees zijn,
dan bij hun leeftijdsgenoten met een normaal gewicht. Er is echter ook een studie die een andere
conclusie trekt, namelijk dat er net een lagere prevalentie is van ADHD bij obese kinderen, in
vergelijking met hun leeftijdsgenoten. Een groot minpunt van deze laatste studie is dat ADHD
gemeten werd aan de hand van zelf-rapportage in plaats van de standaard klinische procedure (Rojo,
Ruiz, Dominguez, Calaf & Livianos, 2006). Hierdoor is het aannemelijk dat er wel degelijk een
positief verband is tussen overgewicht en ADHD. De omvang van gedragsproblemen bij kinderen
met overgewicht kan zeer groot zijn volgens de onderzoekster. Ze beschrijft een studie waarin meisjes
van 5 jaar oud met overgewicht 81% meer kans hadden op externaliserend probleemgedrag
gerapporteerd door de leerkracht dan meisjes met een gezond gewicht (Datar & Sturm, 2004). De
onderzoekster haalt aan dat er vaak gesteld wordt dat gedragsproblemen een gevolg zijn van de
stigmatisatie die overgewicht in de kindertijd met zich mee brengt. Maar ook zij beschrijft de studie
van Lumeng et al. (2003) om te tonen dat de relatie ook omgekeerd kan zijn.
De voorgaande studies tonen een duidelijke relatie tussen overgewicht en gedragsproblemen
bij kinderen, hoewel tot op heden onduidelijkheid bestaat omtrent de richting van het verband. Een
temperamentseigenschap die de link tussen gedragsproblemen en overgewicht kan helpen verklaren
is impulsiviteit. Onderzoek toont aan dat personen met obesitas meer problemen hebben met
impulscontrole dan slanke personen. Obese personen die een afslankprogramma volgen scoren hoger
op de trek impulsiviteit dan personen met een normaal gewicht (Nederkoorn, Braet, Van Eijs, Tanghe
& Jansen, 2006). We stellen ons de vraag welke invloed impulsiviteit en andere
karaktereigenschappen op de ontwikkeling van overgewicht bij jonge kinderen heeft. Het dient
opgemerkt te worden dat er niet veel literatuur voorhanden is die de relatie tussen overgewicht en
gedragsproblemen bij kinderen tussen vier en negen jaar oud op een duidelijke en overzichtelijke
manier in kaart brengt. De huidige studie tracht dit gebrek in de literatuur onder de aandacht te
brengen en aan te vullen.
Temperament als risicofactor.
Conceptualisering temperament.
Al in de jonge kindertijd zijn er verschillen tussen kinderen. Iedereen die in aanraking komt
met kinderen weet dat alle kinderen anders en uniek zijn. Sommigen zijn uitbundig terwijl anderen
eerder stil zijn, sommigen zijn meestal goed gezind terwijl anderen sneller geïrriteerd zijn, enzovoort
(De Pauw & Mervielde, 2010). Deze vroege verschillen worden meestal omschreven als
16
temperament. Volgens Shaffer (2006) wordt temperament gedefinieerd als op biologie gebaseerde
persoonlijke karakteristieken, die aanwezig zijn vanaf de geboorte en in vrijwel alle situaties
voorkomen en die een bepaalde mate aan stabiliteit hebben. Theoretici en onderzoekers
veronderstellen dat verschil in temperament kan verklaren waarom sommige kinderen meer risico
lopen op overgewicht, waarom sommige kinderen een betere relatie hebben met voedsel en waarom
ouders op een bepaalde manier omgaan met het voeden van hun kinderen (Haycraft, Farrow, Meyer,
Powell, & Blissett, 2011).
Temperamentmodellen.
Doorheen de geschiedenis van de ontwikkelingspsychologie zijn er verschillende
invloedrijke temperamentmodellen ontwikkeld. De belangrijkste worden vervolgens kort besproken.
Volgens Thomas en Chess (1977) zijn er 9 gedragscategorieën die de basis vormen van temperament.
Aan de hand van de categorieën vormden ze drie configuraties van persoonlijkheidseigenschappen
bij jonge kinderen die ze frequent observeerden. De persoonlijkheidstypes zijn ‘het gemakkelijke
kind’, ‘het traag op gang komende kind’ en ‘het moeilijke kind’, elk met hun typerende
eigenschappen. Buss en Plomin (1975) ontwikkelden het EASI-model. EASI staat voor
Emotionaliteit, Activiteit, Sociabiliteit en Impulsiviteit, wat de vier dimensies van het model vormen.
Volgens het model van Rothbart en Derryberry (1981) zijn reactiviteit en zelfconcept de centrale
concepten voor temperament. Tot slot is er het model van Goldsmith en Campos (1982). Volgens hen
is het centrale element van temperament de variabiliteit in het ervaren en uitdrukken van zes
basisemoties, namelijk blijdschap, droefheid, interesse, angst, verrassing en afkeer. In de huidige
studie zijn we geïnteresseerd in de relatie tussen temperament en overgewicht bij jonge kinderen. In
de volgende paragraaf wordt empirische evidentie voor deze relatie weergegeven.
De link tussen temperament en eetgedrag/overgewicht bij kinderen.
Agras, Hammer, McNicholas en Kraemer (2004) hebben via een prospectieve studie getracht
de voornaamste risicofactoren voor overgewicht in de kindertijd (0-9,5 jaar) in kaart te brengen en
namen onder andere temperamentsvariabelen op. Overgewicht bij het kind correleerde het sterkst met
overgewicht bij de ouders. Er is zowel een direct effect van overgewicht van de ouders op
overgewicht van het kind, als een effect dat gemedieerd wordt door het temperament van het kind
(meer bepaald actieve persoonlijkheid en boosheid/frustratie). De onderzoekers geven twee mogelijke
verklaringen van deze mediatie. Ten eerste is het mogelijk dat temperament en overgewicht genetisch
gelinkt zijn. De andere verklaring is dat ouders met overgewicht het gedrag van temperamentvolle
17
kinderen willen over-controleren, bijvoorbeeld door het kind te veel aan te moedigen om te eten. Een
tweede risicofactor is een lage ouderlijke bezorgdheid over de dunheid van het kind. Concreet gaat
dit over ouders die een slank kind prefereren maar geconfronteerd worden met een kind met een hoog
geboortegewicht, een sterke gewichtstoename in de eerste zes levensmaanden, een snelle eetstijl en
een grote interesse in voedsel. Deze ouders zouden het eetgedrag van het kind willen over-
controleren, waardoor het kind zijn biologische signalen negeert en minder zelfcontrole ontwikkelt.
Persistente driftbuien over eten is een derde significante risicofactor. Deze driftbuien zijn op hun
beurt gecorreleerd met een hoge emotionele persoonlijkheid bij het kind. Ouders van kinderen die
regelmatig driftbuien krijgen inzake voedsel geven hun kind voedsel om de frequentie van de
driftbuien te doen afnemen. Dit kan leiden tot gewichtstoename. Een laatste significante risicofactor
is volgens de onderzoekers het aantal uren slaap van drie tot vier jaar oude kinderen. Kinderen die
overgewicht ontwikkelden sliepen op die leeftijd gemiddeld 30 minuten minder dan kinderen die geen
overgewicht ontwikkelden. Deze kinderen sliepen minder omdat ze een lager activiteitsniveau
hadden. Uit deze studie kunnen we besluiten dat temperament een rol speelt bij de ontwikkeling van
overgewicht. Welke rol dit precies is en of er mogelijk nog andere mediërende factoren in het spel
zijn is minder duidelijk.
Ook Haycraft et al. publiceerden in 2011 een studie inzake de cross-sectionele relatie tussen
temperament en eetgewoonten (en BMI) bij jonge kinderen (3-8 jaar). Deze uitkomstvariabelen
worden ook in het huidige onderzoek gehanteerd. De eetgewoonten werden bevraagd aan de hand
van de Children’s Eating Behaviour Questionnaire (CEBQ; Wardle, Guthrie, Sanderson, & Rapoport,
2001). Deze vragenlijst voor ouders bestaat uit acht subschalen die onderverdeeld kunnen worden in
twee groepen, namelijk de food approach subschalen en de food avoidant subschalen. Temperament
werd bevraagd via de EAS Temperament Survey (Buss & Plomin, 1984), een oudervragenlijst over
de verlegenheid, emotionaliteit, sociabiliteit en activiteit van het kind. De hypothese was dat kinderen
met een hoger BMI hoger zouden scoren op food approach schalen en een hoger emotioneel
temperament zouden hebben. 282 ouders van kinderen tussen drie en acht jaar oud vulden de
vragenlijsten in. Kinderen met een hoger BMI scoorden hoger op drie van de vier food approach
subschalen, wat strookt met de verwachtingen. Het BMI van de kinderen was in deze studie niet
gerelateerd aan hun temperament. Kinderen met een hoger BMI scoorden dus niet hoger op
emotionaliteit, zoals de onderzoekers verwachtten. Het is echter mogelijk dat de relatie tussen
temperament en overgewicht indirect is, zoals in het onderzoek van Agras et al. (2004). Het is dus
mogelijk dat er andere factoren zijn die de relatie tussen temperament en overgewicht mediëren. Ook
is het mogelijk dat er eerder andere temperamentsfactoren gelinkt zijn aan deze food approach schalen
18
en gewicht. In de huidige studie wordt beloningsgevoeligheid als temperamentsfactor bekeken. Net
zoals in het onderzoek van Haycraft et al. (2011) zullen ook de CEBQ food approach schalen
opgenomen worden als uitkomstvariabelen in het huidige masterproefonderzoek.
Een recente studie van Skogheim en Vollrath (2015) vond wel een relatie tussen temperament
enerzijds en eetgedrag en overgewicht anderzijds, bij vijf jaar oude kinderen. Zij onderzochten de
cross-sectionele associatie tussen temperament, ontbijtgewoonten en overgewicht bij kinderen van
vijf jaar oud. Temperament werd onderverdeeld in drie categorieën: externaliserend temperament,
internaliserend temperament en sociabiliteit. De moeders van de kinderen vulden 12 items van de
EAS (Buss & Plomin, 1984) en 24 items van de Child Behavior Checklist (CBCL) in om het
temperament van de kinderen in kaart te brengen. Daarnaast werd het BMI van het kind bevraagd
(gewicht en lengte) en zijn/haar ontbijtgewoonten, alsook het BMI van de moeders (gewicht en
lengte), opleidingsniveau en relatiestatus. Uit de resultaten bleek dat kinderen met een externaliserend
temperament een grotere kans hadden op overgewicht en om niet dagelijks te ontbijten. Kinderen met
een internaliserend temperament hadden een grotere kans om niet dagelijks te ontbijten maar er was
geen significant verband met overgewicht. Kinderen die gemiddeld scoorden op sociabiliteit waren
meer vatbaar voor overgewicht maar hadden normale ontbijtgewoonten. De onderzoekers halen twee
voorname verklaringen aan. Ten eerste is het mogelijk dat kinderen met een externaliserend
temperament een gebrek aan zelfregulatie hebben. Zelfregulatie stelt een persoon in staat zijn
gevoelens en gedrag te reguleren (Rothbart, 2011). Bij een gebrek hieraan hebben kinderen het
moeilijker om zichzelf te troosten wanneer ze zich niet goed voelen of zichzelf te entertainen wanneer
ze zich vervelen, waardoor ze mogelijk terugvallen op snelle bevrediging zoals snacks en snoep (Faith
& Hittner, 2010). Ten tweede is het mogelijk dat ouders van kinderen met een externaliserend
temperament, hun kind proberen te sussen met voedsel (Anzman-Frasca, Stifter, & Birch, 2012;
Agras, et al., 2004). Ook in de huidige studie wordt relatie tussen temperament en
eetgewoonten/overgewicht bestudeerd. Een kritische kanttekening op het hierboven beschreven
artikel is dat items van de CBCL gebruikt werden als temperamentschaal, terwijl het instrument
voornamelijk gebruikt wordt om internaliserend en externaliserend probleemgedrag van kinderen in
kaart te brengen. Wat is de link tussen temperament en probleemgedrag en heeft deze link mogelijk
een invloed op de ontwikkeling van bepaalde eetgedragingen en overgewicht bij kinderen? Dit is een
interessante piste die in de huidige masterproef verder onderzocht wordt.
19
Theorie van Gray.
In de bovenstaande studies werd temperament gemeten aan de hand van de EAS
temperamentschaal van Buss en Plomin (1984) en via de CBCL. De huidige studie zal zich echter
richten op de reactiviteit in kinderen, een centraal element in het temperamentmodel van Rothbart en
Derryberry (1981). Een vooraanstaande theorie die in deze temperamentsopvatting past is de
Reinforcement Sensitivity theorie (RST) van Gray (1982). Volgens deze neurobiologische theorie
zijn er twee grote hersensystemen die gedrag en affect reguleren. Deze systemen zijn gevoelig voor
verschillende soorten stimuli. Enerzijds heb je het ‘Behavioral Inhibition System’ of BIS. Dit systeem
reageert op aversieve stimuli, signalen van straf en nieuwe stimuli. Het systeem inhibeert gedrag dat
leidt tot negatieve of pijnlijke consequenties. Volgens Gray is het BIS verantwoordelijk voor
negatieve gevoelens zoals angst, frustratie en verdriet. Anderzijds heb je het ‘Behavioral Approach
System’ of BAS. Dit systeem is sensitief voor appetitieve en belonende signalen. Activatie van dit
systeem is verantwoordelijk voor impulsiviteit, toenaderingsgedrag en positieve affectiviteit.
Stabiele, individuele verschillen in BIS/BAS sensitiviteit worden omschreven als Sensitiviteit voor
Straf (SS voor BIS) en Sensitiviteit voor Beloning (SB voor BAS). Extreme uitingen van SS en SB
worden beschouwd als risicofactoren voor respectievelijk internaliserende en externaliserende
problemen bij kinderen (Quay, 1988; Vervoort, 2010; Vervoort et al., 2010). In 1994 ontwikkelden
Carver en White een vragenlijst op basis van de theorie van Gray, namelijk de BIS/BAS scales. Deze
vragenlijst bestaat uit vier schalen, namelijk één BIS schaal (hogere scores hierop duiden op hogere
angst) en drie BAS schalen, namelijk Reward Responsiveness (responsiviteit voor beloning), Drive
(gedrevenheid) en Fun Seeking (zoeken van plezier).
In onze huidige maatschappij is calorierijk voedsel en drank alom tegenwoordig. Eetgedrag
wordt meestal niet meer beïnvloed door lichamelijke homeostase maar eerder gedreven door de
beloningswaarde van voedsel (Appelhans et al., 2011). De belonende waarde van calorierijk voedsel
is groter dan die van caloriearm voedsel. Echter, niet iedereen verkiest steevast calorierijke snacks of
gesuikerde dranken. Er is steeds meer evidentie dat personen variëren in beloningsgevoeligheid en in
de neiging om zich doelgericht te gedragen in de aanwezigheid van belonende stimuli. Dit kan
bijdragen tot een kwetsbaarheid voor overeten en het ontwikkelen van obesitas (Small, 2009). De link
tussen temperament, aan de hand van de theorie van Gray, en overgewicht wordt vervolgens
empirisch onderzocht.
20
De link tussen temperament en eetgedrag/overgewicht bij kinderen aan de hand van de
theorie van Gray.
Nederkoorn et al. (2006) hebben getracht een verklaring te zoeken voor obesitas bij kinderen
aan de hand van de BIS/BAS theorie. De onderzoekers verwachtten onder meer dat kinderen met
obesitas een hogere sensitiviteit hadden ten opzichte van beloning dan ten opzichte van straf. Met
andere woorden, een dominante BAS. Ook zouden deze kinderen minder inhibitorische controle
hebben dan kinderen met een normaal gewicht. Ten slotte werd er verwacht dat obese kinderen met
eetbuien impulsiever zijn dan obese kinderen zonder eetbuien. 33 obese kinderen in een residentiële
setting en 31 controlekinderen met een normaal gewicht werden getest. De kinderen waren tussen de
12 en 15 jaar oud. Ze dienden twee testen te maken op de computer. De eerste computertaak is een
aangepaste versie van the door opening task van Matthys, van Goozen, de Vries, Cohen-Kettenis en
van Engeland (1998). Deze taak onderscheidt de kinderen zonder en de kinderen met
impulsiviteitsstoornissen zoals ADHD en Conduct Disorder (CD). De tweede computertaak was de
stop signal task van Logan, Schachar en Tannock (1997). Deze taak meet disinhibitie en is gerelateerd
aan impulsiviteit en ADHD. Verder werden er drie vragenlijsten afgenomen. De BIS/BAS scales van
Carver en White (1994) werd vertaald in het Nederlands en aangepast aan kinderen. Een hogere score
op de BIS schaal betekent een hogere mate aan angst, een hogere score op de BAS schalen wijst op
een hogere mate aan impulsiviteit. Ook werd de subschaal hyperactivity/Impulsivity afgenomen van
de Nederlandse bewerking van de Disruptive Behavior Disorder Rating Scale (Oosterlaan, Scheres,
Antrop, Roeyers, & Sergeant, 2000; Pelham, Gnagy, Greenslade, & Milich, 1992). Deze schaal dient
te worden ingevuld door de leerkracht van het kind en meet impulsief gedrag. Als laatste werd er een
Nederlandse vertaling van de EDE-Q afgenomen om te bepalen of er een specifieke eetpathologie,
namelijk eetbuien, aanwezig is (Fairburn & Beglin, 1994). De resultaten bevestigen de hypothese.
Obese kinderen hebben een dominantere BAS en minder inhibitorische controle dan de kinderen met
een normaal gewicht. Ook zijn ze significant impulsiever dan de slanke kinderen. De obese kinderen
die eetbuien rapporteerden bleken gevoeliger te zijn voor beloning dan de kinderen met obesitas
zonder eetbuien maar ze waren niet impulsiever.
Verbeken, Braet, Lammertyn, Goossens en Moens (2012) wilden verklaren waarom obese
personen smaakvol voedsel als meer belonend ervaren. Ook zij beroepen zich op Gray’s
Reinforcement Sensitivity theory (1982). 438 Vlaamse kinderen tussen 10 en 15 jaar oud namen deel
aan de studie (gemiddelde leeftijd 12 jaar). Ze werden gerekruteerd in twee scholen in Vlaanderen.
Het aangepaste BMI toonde aan dat 10.5% van de kinderen ondergewicht had, 67.1% normaal
gewicht, 9.4% overgewicht en 13.0% obesitas. Consistent met de verwachtingen toonden de
21
resultaten aan dat kinderen met overgewicht sensitiever zijn voor beloning dan de kinderen met een
gezond gewicht. Deze bevinding komt overeen met de stelling dat individuen met een hoge
sensitiviteit voor beloning zich meer aangetrokken voelen tot voedsel en meer plezier halen uit
natuurlijke beloningen zoals voedsel. Ze zullen dus waarschijnlijk meer eten wanneer lekker eten
alom aanwezig is. Dit resultaat is consistent met voorgaand onderzoek bij volwassenen waar ook een
significante relatie werd gevonden tussen sensitiviteit voor beloning en overeten, voorkeur voor vet
en zoet eten (Davis, Patte, Tweed, & Curtis, 2007; Guerrieri et al., 2008), eetbuien (Davis &
Woodside, 2002; Loxton & Dawe, 2001) en hunkeren naar voedsel (Franken & Muris, 2005).
Beide studies bevestigen de link tussen temperament/hogere BAS enerzijds en
aantrekking tot voedsel en overgewicht anderzijds bij kinderen. In het huidige onderzoek
vragen we ons af welke invloed BAS uitoefent op de aantrekking tot voedsel en overgewicht
bij jonge kinderen tussen 3 en 8 jaar oud. De meeste studies die deze relatie onderzochten,
hebben zich namelijk gericht op volwassenen en adolescenten. Zoals eerder aangehaald
vonden verschillende studies een verband tussen overgewicht en gedragsproblemen bij
kinderen. Wanneer we meer inzicht in dit verband willen hebben kunnen we ons de vraag
stellen of er mogelijk een temperamentsfactor is die aan de basis ligt van zowel
gedragsproblemen als problematisch eetgedrag/overgewicht. In de volgende paragraaf wordt
de link tussen temperament en gedragsproblemen aan de hand van de theorie van Gray
besproken.
De link tussen temperament en gedragsproblemen aan de hand van de theorie van Gray.
Volgens Colder en O’Connor (2004) is Gray’s Reinforcement Sensitivity theory een goede
basis om een risicomodel voor psychopathologie bij kinderen te ontwikkelen. Gray’s model biedt de
kans om risicofactoren van verschillende niveaus (biologische en contextuele) te integreren. 63
kinderen tussen 9 en 12 jaar oud en hun ouders namen deel aan het onderzoek. De zelf-rapportage
vragenlijst ‘Sensitivity to punishment and sensitivity to reward’ van Torrubia, A´ vila, Molto´ en
Caseras (2001) werd geïmplementeerd. De ouders dienden via deze vragenlijst te rapporteren over de
gevoeligheid voor straf (BIS) en beloning (BAS) bij hun kinderen. De kinderen voerden een
reactiesnelheid-taak uit om de gevoeligheid voor straf en beloning in kaart te brengen (A´ vila, 2001).
Ook dienden de ouders de CBCL in te vullen om de gedragsproblemen van hun kind in kaart te
brengen (internaliserend, externaliserend en totaal). De meetinstrumenten brachten zowel BIS als
22
BAS goed in kaart en de resultaten van de ouder-vragenlijst en de labo taak kwamen overeen.
Bijvoorbeeld, als een ouder een hoge mate van sensitiviteit voor straf rapporteerde, werd er een
grotere mate van inhibitie gemeten bij het kind als reactie op strafsignalen. De resultaten van de
ouder-rapportage waren gelinkt aan probleemgedrag zoals verwacht door de onderzoekers. Hoge
scores op zoeken van plezier/impulsiviteit zijn geassocieerd met hogere niveaus van externaliserend
probleemgedrag, terwijl hoge scores op sensitiviteit voor straf geassocieerd zijn met hogere levels
van internaliserend probleemgedrag. Hetzelfde resultaat werd teruggevonden bij de labo taak, maar
de associaties waren zwakker. Deze studie toont aan dat een sterke BAS bij kinderen een risico vormt
voor disinhibitie en externaliserend probleemgedrag bij kinderen. Een sterke BIS vormt dan weer een
risico voor inhibitie en internaliserende problemen bij kinderen.
Kingsbury, Coplan, Weeks en Rose-Krasnor (2013) hebben onderzoek gevoerd naar de
associatie tussen BIS/BAS en sociaal-emotioneel functioneren bij kinderen. 368 kinderen tussen 9 en
13 jaar oud namen deel aan de studie. Als eerste dienden de kinderen een BIS/BAS schaal in te vullen,
die door Muris, Meesters, de Kanter en Timmerman (2005) aangepast werd voor kinderen. Ook
dienden ze een vragenlijst in te vullen in verband met internaliserende problemen (depressie, sociale
angst, eenzaamheid) en perceptie van de relatie met leeftijdsgenoten. 135 ouders werd gevraagd om
de ‘Strengths and difficulties questionnaire’ in te vullen. Dit om de emotionele symptomen en
gedragsproblemen in kaart te brengen (Goodman, 2001). Aangezien we in het huidige onderzoek
vooral geïnteresseerd zijn in de BAS subschalen worden de resultaten hieromtrent besproken. De
BAS subschaal ‘zoeken van plezier’ is negatief gecorreleerd aan depressie en positief aan de perceptie
van de relatie met leeftijdgenoten. De BAS subschaal ‘sensitiviteit voor beloning’ is positief
gecorreleerd met sociale angst en de BAS subschaal ‘gedrevenheid’ was met geen enkele
uitkomstvariabele gecorreleerd. Volgens de onderzoekers wordt gedrag echter bepaald door de
interactie tussen BIS en BAS, deze interactie werd dan ook onderzocht en gevonden. Als er
bijvoorbeeld lager gescoord werd op de BAS subschaal ‘zoeken van plezier’, was de BIS schaal
‘sensitiviteit’ gerelateerd aan meer depressieve symptomen en aan een negatievere perceptie van de
relatie met leeftijdsgenoten in vergelijking met wanneer er hoger gescoord werd op de BAS subschaal
‘zoeken van plezier’. Wanneer er lager gescoord werd op de BAS subschaal ’gedrevenheid’, was de
BIS schaal ‘sensitiviteit’ sterker gerelateerd aan internaliserende problemen gerapporteerd door de
ouders en hadden de kinderen een negatievere perceptie van de relatie met leeftijdsgenoten dan
wanneer er hoger gescoord werd op de BAS subschaal ‘gedrevenheid’. We leiden hieruit af dat
iemands neiging om plezier te maken een buffer kan vormen tegen internaliserende problematieken.
Voor de BAS subschaal ‘sensitiviteit voor beloning’ vonden de onderzoekers een ander patroon.
23
Wanneer de score hierop hoger was, was de BIS gerelateerd aan internaliserende problemen en
negatievere perceptie van de relatie met leeftijdsgenoten. Lagere scores op de BAS subschaal
‘sensitiviteit voor beloning’ verzwakte deze relatie. Het is mogelijk dat kinderen, die hoog scoren op
de BIS en de BAS subschaal ‘sensitiviteit voor beloning’, te maken krijgen met een intern conflict
inzake toenadering/vermijding.
Beide studies tonen aan dat temperament gerelateerd is aan zowel internaliserende als
externaliserende gedragsproblemen bij kinderen vanaf 9 jaar. Er is echter veel minder onderzoek
voorhanden omtrent deze link bij jongere kinderen. De huidige masterproef tracht dit gebrek op te
vullen door de relatie tussen temperament en gedragsproblemen te onderzoeken bij kinderen tussen
drie en acht jaar oud.
De relatie tussen temperament, gedragsproblemen en overgewicht.
Uit bovenstaande literatuur blijkt dat reactief temperament een risicofactor kan vormen voor
zowel gedragsproblemen alsook voor problematisch eetgedrag/overgewicht bij jonge kinderen. Het
is echter minder duidelijk hoe deze concepten zich precies ten opzichte van elkaar verhouden.
Ook Hwang, Lyoo, Kim, Shin, Kim en Cho (2006) onderzochten de relatie tussen
temperament/karakter, psychopathologie en het risico op overgewicht bij kinderen tussen de 10 en 12
jaar oud. Om temperament te meten dienden ze de Junior Temperament and Character Inventory
(JTCI: Luby, Svrakic, McCallum, Przybeck, & Cloninger, 1999) vragenlijst in te vullen, om
psychopathologie te meten vulden hun ouders de CBCL in. De 453 kinderen werden ingedeeld in drie
groepen, namelijk kinderen zonder overgewicht, kinderen met risico op overgewicht en kinderen met
overgewicht. De resultaten van de CBCL en de JTCI werden vergeleken tussen de drie groepen. Eerst
worden de resultaten van de CBCL besproken. Kinderen met overgewicht scoorden hoger op sociale
problemen, delinquentie en totale problemen in vergelijking met kinderen met een gezond gewicht,
wat evidentie biedt voor het verband tussen gedragsproblemen en overgewicht. Kinderen met risico
op overgewicht scoorden enkel hoger op sociale problemen ten opzichte van de slanke kinderen. De
resultaten op de JTCI tonen verder aan dat kinderen met overgewicht minder volharding hebben en
meer op zoek gaan naar nieuwe dingen dan hun leeftijdsgenoten met een normaal gewicht, wat dan
weer evidentie biedt voor het verband tussen reactief temperament en overgewicht. Scores op
volharding waren negatief gecorreleerd met scores op delinquentie, externaliserende problemen en
totale problemen bij kinderen met overgewicht, wat evidentie biedt voor het verband tussen
temperament en gedragsproblemen in deze groep. Een belangrijke kritiek hier is dat correlationeel
24
onderzoek ons echter niets zegt over oorzaak-gevolg relaties. In de huidige studie vragen we ons dan
ook af of een temperamentmeting op tijdstip één voorspellend is voor zowel gedragsproblemen als
toenaderingsgedrag tot voedsel/overgewicht op tijdstip twee en of gedragsproblemen de relatie tussen
temperament en toenaderingsgedrag tot voedsel/overgewicht medieert.
Huidige onderzoekvragen
Uit bovenstaand literatuuronderzoek kunnen we besluiten dat overgewicht bij kinderen een
van de meest ernstige gezondheidsproblemen van de 21ste eeuw vormt (WHO, 2016). Om dit
probleem het hoofd te bieden is het belangrijk dat we onderzoek voeren naar het ontstaan van een
hogere aangepaste BMI bij kinderen. Het huidige masterproefonderzoek heeft dan ook als doelstelling
risicofactoren voor een verhoging van het gewicht bij jonge kinderen tussen vier en negen jaar oud
via een longitudinale studie beter in kaart te brengen. Aangezien voorgaand onderzoek aantoont dat
een hoger BMI bij jonge kinderen gerelateerd is aan voedseltoenaderingsgedrag wordt dit concept
ook opgenomen als uitkomstvariabele in het huidige onderzoek (Haycraft et al., 2011). De relatie
tussen gedragsproblemen en eetgedrag/overgewicht wordt onderzocht en er wordt bestudeerd of deze
relatie verklaard kan worden door een gemeenschappelijke temperamentsfactor. Gedragsproblemen
en temperamentsfactoren werden in het voorgaande literatuuronderzoek reeds gelinkt aan
overgewicht bij lagere schoolkinderen, maar de evidentie bij jongere kinderen is beperkt.
Temperament werd besproken aan de hand van de Reinforcement Sensitivity theorie (RST)
van Gray (1982). We concludeerden dat voornamelijk een dominante BAS, en dus sensitiviteit voor
beloning, gerelateerd is aan het ontstaan van overgewicht bij kinderen (Nederkoorn et al., 2006;
Verbeken et al., 2012). We gaan ervan uit dat een dominante BAS een voorloper is van
voedseltoenaderingsgedrag en van een verhoogde aangepaste BMI, omdat temperament beschreven
wordt als vroeg aanwezige stabiele kenmerken bij een kind. Deze kenmerken maken dat sommige
kinderen kwetsbaarder zijn voor gewichtstoename dan andere kinderen. Er zijn echter niet veel
longitudinale studies voorhanden die deze temporele relatie kunnen bevestigen. De huidige studie wil
aan dit gebrek tegemoetkomen. (1) We onderzoeken in een eerste onderzoeksvraag of
temperament gemeten op tijdstip één (wanneer de kinderen tussen drie en acht jaar oud zijn)
voorspellend is voor hoger voedseltoenaderingsgedrag/ABMI één jaar later.
Bovendien kan geconcludeerd worden op basis van vroeger onderzoek dat een dominante
BAS gerelateerd is aan extern probleemgedrag bij kinderen tussen negen en dertien jaar oud (Colder
& O’connor, 2004; Kingsbury et al., 2013). Het huidige onderzoek richt zich echter op jongere
kinderen. Dit brengt ons bij de tweede onderzoeksvraag. (2) Is temperament gemeten op tijdstip
25
één (wanneer de kinderen tussen drie en acht jaar oud zijn) voorspellend voor externaliserende
gedragsproblemen één jaar later?
Verder werd ook de relatie tussen gedragsproblemen en overgewicht besproken. Voorgaande
studies hebben reeds een verband aangetoond tussen beide onderzoeksvariabelen maar er is weinig
onderzoek voorhanden dat dit verband aantoont bij jonge kinderen (Agranat-Meged et al., 2005;
Lumeng et al., 2003; Pulgarón, 2013). Het huidige onderzoek wil dit gebrek aanvullen, wat ons bij
de derde onderzoeksvraag brengt. We stellen ons de vraag of (3) probleemgedrag gerelateerd is
aan hoger voedseltoenaderingsgedrag/ABMI bij jonge kinderen tussen vier en negen jaar oud.
Het literatuuronderzoek wijst uit dat er weinig literatuur voorhanden is die zowel
temperament als gedragsproblemen opnemen in hun mogelijke verklaring voor eetgedrag/verhoogde
ABMI bij jonge kinderen. Het is dan ook niet duidelijk hoe deze concepten zich tot elkaar verhouden.
In de literatuurstudie vroegen we ons af of de relatie tussen temperament en eetgedrag/
verhoogde ABMI al dan niet rechtstreeks is. Is het mogelijk dat deze relatie gemedieerd wordt door
een andere variabele, bijvoorbeeld gedragsproblemen? Met andere woorden (4) kan de relatie tussen
temperament en hoger voedseltoenaderingsgedrag/ABMI gemedieerd worden door
gedragsproblemen bij jonge kinderen?
Methode
Beschrijving van de steekproef
Participanten.
In het huidige onderzoek werden 150 ouders van kinderen tussen drie en acht jaar oud
uitgenodigd om deel te nemen aan het vervolgonderzoek rond eetgedrag bij jonge kinderen. De eerste
bevraging (T1) van deze ouders vond plaats in de periode 2014-2015. Twee masterproefstudenten
maakten vorig academiejaar hun masterproef met de data van dit eerste meetmoment (namelijk
Hanne De Beelde en Sarah Schaubroeck, die de cross-sectionele verbanden tussen respectievelijk
intra- en interpersoonlijke variabelen en problematisch eetgedrag onderzochten). De tweede
bevraging (T2) vond een jaar na T1 plaats. Van de 150 ouders vulden er 35 de online vragenlijsten
volledig in. Dit komt overeen met een respons rate van 23.33%. De vragenlijst werd in alle gevallen
door de moeder ingevuld (100%). De uiteindelijke steekproef representeert 35 kinderen, waarvan 21
jongens (60%) en 14 meisjes (40%) tussen vier en negen jaar oud met een gemiddelde leeftijd van
6.4 (SD = 1.67) jaar oud.
26
Socio-economische status (SES).
De SES van elk deelnemend gezin werd berekend via de Hollingsheadindex (Hollingshead,
1975). Om dit te berekenen werd bevraagd welk beroep de ouders uitoefenen en wat het hoogst
behaalde diploma van beide ouders is. De formule is als volgt: (beroep x 7) + (opleiding x 4). Aan de
hand van de indexscore worden de gezinnen ingedeeld in de volgende drie categorieën: hoge socio-
economische klasse (oorspronkelijk hoge klasse en hogere middenklasse), de middenklasse en de lage
socio-economische klasse (oorspronkelijk lagere middenklasse en lage klasse). De cut off waarden
van elk van deze klassen worden weergegeven in tabel 1. Een lagere waarde representeert een hogere
SES. Onderstaande tabel geeft een overzicht van het socio-economische status van de steekproef in
dit onderzoek.
Tabel 1
Cut off waarden van SES berekend via Hollingshead (1975) en toepassing op steekproef
Klasse Cut off waarde Aantal Percentage
Hoge socio-economische klasse 11-31 16 45.7 %
Midden socio-economische klasse 32-47 19 54.3%
Lage socio-economische klasse 48-77 0 0%
Aangepaste body mass index (ABMI).
Om het BMI van de kinderen uit de steekproef te berekenen werd zowel op T1 als op T2 aan
de ouders van de kinderen gevraagd om het gewicht en de lengte van het kind te rapporteren. BMI
wordt berekend aan de hand van de formule kg/m². Zoals reeds aangegeven in het literatuuronderzoek
van de huidige studie dienen we een specifieke maat en aangepaste cut off waarden te gebruiken voor
kinderen tussen 2 en 18 jaar oud naargelang leeftijd en geslacht om hen in de juiste gewichtscategorie
in te delen, aangezien deze leeftijdsgroep nog volop in ontwikkeling is. Het aangepaste BMI is
gebaseerd op de Vlaamse groeicurven (Roelants & Hauspie, 2004). Het wordt berekend door het BMI
te delen door de norm BMI en deze uitkomst te vermenigvuldigen met 100. De norm BMI komt
overeen met percentiel 50 op basis van geslacht en leeftijd van het kind. Vergelijkbaar met het BMI
wordt het ABMI onderverdeeld in verschillende categorieën. Een ABMI lager dan 85 wordt
beschouwd als ondergewicht, bij een ABMI tussen 85 en 120 is er sprake van een normaal gewicht,
een ABMI tussen 120 en 140 wordt gezien als overgewicht en ten slotte wordt een ABMI hoger dan
27
140 beschouwd als obesitas (Van Winckel & Van Mil, 2001; zie Matton et al., 2013). In onderstaande
tabel wordt het ABMI van de huidige steekproef weergegeven, zowel op T1 als op T2.
Tabel 2
Aangepast BMI tijdstip 1 en tijdstip 2, frequenties en percentages
Tijdstip 1
Categorieën Frequentie Percentage
Ondergewicht 5 19.2 %
Normaal gewicht 20 76.9%
Overgewicht 1 3.8%
Obesitas 0 0%
Tijdstip 2
Categorieën Frequentie Percentage
Ondergewicht 3 8.6%
Normaal gewicht 32 91.4%
Overgewicht 0 0%
Obesitas 0 0% Noot: 9 ontbrekende ABMI’s op T1
Meetinstrumenten
BIS/BAS-schaal.
In 1994 ontwikkelden Carver en White een zelfrapportagevragenlijst op basis van de RST
van Gray (1987), namelijk de BIS/BAS-schaal. In de huidige studie wordt de ouderversie gebruikt.
Aan de hand van de BIS/BAS-schaal worden het ‘Behavioral Inhibition System’ (BIS) en het
‘Behavioral Approach System’ (BAS) gemeten, twee motivationele systemen (Quay, 1988; Vervoort,
2010; Vervoort et al., 2010). De vragenlijst bestaat uit vier schalen, namelijk één BIS schaal en drie
BAS schalen: BAS-Reward Responsiveness (BAS-RR), BAS-drive (BAS-DR) en BAS-Fun Seeking
(BAS-FS) (Carver & White, 1994). In totaal worden 24 items bevraagd en gescoord op basis van een
vierpunten Likertschaal, gaande van “helemaal oneens” tot “helemaal eens”. De BAS-RR wordt
gemeten aan de hand van vijf items, bijvoorbeeld: “Als mijn kind iets goed doet, wil hij/zij er graag
mee doorgaan”. De BAS-DR wordt gemeten aan de hand van vier items, bijvoorbeeld: “Mijn kind
zal over zijn/haar grenzen heen gaan om de dingen te krijgen die hij/zij wil”. Ook de BAS-FS wordt
door vier items gemeten, bijvoorbeeld: “Mijn kind is altijd bereid iets nieuws te proberen als hij/zij
denkt dat het leuk zal zijn”. Er worden ook vier distractor items afgenomen. Rekening houdend met
de onderzoeksvragen van deze studie wordt hier gebruik gemaakt van zowel de afzonderlijke BAS-
28
subschalen als van de totale BAS-schaal. Een voorgaand onderzoek van Matton et al. (2013) toont
een Cronbach’s alpha van .73 voor de totale BAS-schaal, .67 voor BAS-DR, .55 voor BAS-FS en .57
voor BAS-RR. De betrouwbaarheid van de totale schaal en BAS-DR kunnen we als aanvaardbaar
beschouwen, de betrouwbaarheid van BAS-FS en BAS-RR is hier onvoldoende. In de huidige studie
verkrijgen we een Cronbach’s alpha van .84 voor de totale BAS-schaal, .74 voor BAS-DR, .62 voor
BAS-FS en .61 voor BAS-RR. Dit is een goede betrouwbaarheid voor de totale schaal, een
aanvaardbare betrouwbaarheid voor BAS-DR en een onvoldoende betrouwbaarheid voor BAS-FS en
BAS-RR. Omwille van de betrouwbaarheidsscores maken we in dit onderzoek uitsluitend gebruik
van de totale BAS-schaal en de BAS-DR.
Child Behavior Checklist /6-18 jaar.
In 1983 ontwikkelde ASEBA (Achenbach System of Empirically Based Assessment) de
eerste versie van de Child Behavior Checklist (CBCL) (Achenbach & Edelbrock, 1983). In het
huidige onderzoek werd een vernieuwde en vertaalde versie van de vragenlijst afgenomen
(Achenbach & Rescola, 2001; Achenbach & Rescola, 2007). De CBCL/6-18 jaar is een vragenlijst
die wordt ingevuld door ouders of een andere volwassene in de gezinsomgeving van het kind. Het
doel van de vragenlijst is op efficiënte wijze een beeld te krijgen van het functioneren van het kind,
waargenomen door de ouder of een andere volwassene, op verschillende vlakken. Op basis van
factoranalyse zijn er acht syndroomschalen ontwikkeld, namelijk angstig/depressief,
teruggetrokken/depressief, somatische klachten, sociale problemen, denkproblemen,
aandachtsproblemen, regelovertredend gedrag en agressief gedrag. Deze syndroomschalen worden
overkoepeld door twee brede-bandsyndromen, namelijk internaliseren en externaliseren. Deze
worden op hun beurt overkoepeld door de schaal totale problemen. Kinderen kunnen op deze schalen
normaal, subklinisch of klinisch scoren (Verhulst & Van Der Ende, 2013). Dit onderzoek zal focussen
op de syndroomschalen aandachtsproblemen (vb. Kan zich niet concentreren of kan niet lang
aandacht ergens bij houden.), regelovertredend gedrag (vb. Houdt zich niet aan de regels thuis of op
school of ergens anders.) en agressief gedrag (vb. Maakt veel ruzie.) en op het brede-bandsyndroom
externaliseren. De betrouwbaarheid van de CBCL wordt door voorgaand onderzoek als goed
beschreven (Achenbach & Rescola, 2001; Verhulst & Van Der Ende, 2013; zie De Caluwé, De
Cuyper & De Clercq, 2013). In de huidige steekproef is er sprake van een Cronbach’s alpha .82 voor
aandachtsproblemen, .13 voor regelovertredend gedrag, .74 voor agressief gedrag en .74 voor
externaliseren. Dit wel zeggen dat er een goede betrouwbaarheid is, behalve voor regelovertredend
29
gedrag. In deze studie zullen we daarom geen gebruik maken van de syndroomschaal
regelovertredend gedrag.
Children’s Eating Behaviour Questionnaire.
De Children’s Eating Behaviour Questionnaire (CEBQ) is een vragenlijst die eetstijlen van
kinderen in kaart tracht te brengen om zo de ontwikkeling van eetproblemen bij kinderen beter te
kunnen bestuderen (Wardle et al., 2001). De vragenlijst bevat 35 items en wordt ingevuld door een
ouder van het desbetreffende kind. Er zijn twee hogere orde schalen, namelijk voedselvermijdende
eetstijlen en voedseltoenaderingseetstijlen. In de huidige studie zijn we geïnteresseerd in de
voedseltoenaderingsschaal. Deze schaal wordt gemeten aan de hand van de volgende vier subschalen.
Voedselresponsiviteit is één van deze subschalen en wordt gemeten aan de hand van vijf items,
bijvoorbeeld: “Mijn kind vraagt altijd om iets te eten”. Een tweede subschaal is emotioneel overeten
dewelke wordt gemeten met vier items, bijvoorbeeld: “Mijn kind eet meer als hij/zij zich verveelt.”
Een derde subschaal is ‘voedselgenot’. Deze subschaal wordt gemeten aan de hand van vier items,
bijvoorbeeld: “Mijn kind heeft plezier in eten.” Ten slotte is er de schaal verlangen om te drinken die
gemeten wordt met drie items, bijvoorbeeld: “Mijn kind vraagt altijd om iets te drinken.” De ouder
die de vragenlijst invult dient op een vijfpunten Likertschaal aan te duiden wat van toepassing is voor
het kind, gaande van “nooit” tot “altijd”. Voorgaand onderzoek toont voor de verschillende schalen
een hoge betrouwbaarheid. Wardl et al. (2001) verkregen een Cronbach’s alpha variërend van .74 tot
.91. In een onderzoek van Sleddens et al. varieerde de Cronbach’s alpha voor de verschillende schalen
van .75 tot .91. In de huidige steekproef vinden we voor de subschalen een Cronbach’s alpha van
.73 voor voedselresponsiviteit, .83 voor emotioneel overeten, .79 voor voedselgenot en .85 voor
verlangen om te drinken. Voor de hogere orde voedseltoenaderingsschaal, waarvan gebruik wordt
gemaakt in de huidige studie, vinden we een betrouwbaarheid van .76. Al deze schalen kunnen als
betrouwbaar beschouwd worden.
Procedure
Het huidige onderzoek is een vervolgstudie op het masteronderzoek van Hanne De Beelde
en Sarah Schaubroeck (2016). In samenwerking met twee studenten van Thomas More hogeschool
rekruteerden zij in het voorjaar van 2015 ouders in 15 scholen, voornamelijk gelegen in Antwerpen
en Oost-Vlaanderen. 150 ouders hebben toen bij het eerste meetmoment (T1) de online vragenbundel
volledig ingevuld. In het voorjaar van 2016 nodigden Stephanie Kisz, een medestudent van de
universiteit Gent, en ikzelf de ouders die de vragenlijsten volledig invulden via mail uit om deel te
30
nemen aan een vervolgstudie. Met de gegevens van deze tweede meting (T2) tracht Stephanie Kisz
te onderzoeken of er een verband is tussen selectief eetgedrag en ouderlijke druk om te eten bij jonge
kinderen. Zoals hiervoor reeds aangegeven, bekijkt mijn eigen onderzoeksvraag de rol van
temperament, gedragsproblemen en problematisch eetgedrag. We selecteerden voor de start van T2
elk die vragenlijsten die nodig zijn om de onderzoeksvragen van de beide studies te kunnen
beantwoorden. Deze vragenlijsten werden samengevoegd tot een online vragenbundel door onze
promotoren Dr. Lien Goossens en Dr. Ellen Moens. Stephanie en ikzelf stelden samen de mails naar
de ouders op en de flyer met enkele algemene resultaten van de meting op T1. Onze samenwerking
werd tot de dataverzameling beperkt, zowel de inleiding als de verwerking van de resultaten gebeurde
individueel. Alle 150 ouders (T1) werden via mail uitgenodigd om deel te nemen aan de
vervolgstudie. Indien de ouders wensten deel te nemen werd hen gevraagd om een bevestigende mail
te sturen, waarna we hen via mail een beveiligde link en code toestuurden die toegang tot de online
vragenbundel verschafte. De ouders vulden een informed consent in waarmee ze de onderzoekers de
toestemming geven om de resultaten van het onderzoek op vertrouwelijke manier te verwerken, te
bewaren en anoniem te rapporteren. Het invullen van de vragenlijsten nam een half uur in beslag en
kon op elk moment onderbroken worden. Deelname aan het onderzoek werd beloond via een
verloting van bonnen ter waarde van €10 van de speelgoedwinkel Fun. Participanten die via mail
aangaven deel te willen nemen aan het onderzoek, maar bij wie na verloop van de tijd de vragenbundel
nog niet (volledig) was ingevuld werd een herinneringsmail gestuurd.
Statistische analyses
De gegevens die werden verkregen via de online vragenbundel werden verwerkt met behulp
van de 24ste versie van het statistische software programma Statistical Package for the Social
Sciences (SPSS).
In de beschrijving van de steekproef wordt gebruik gemaakt van descriptieve statistieken
om de minimum, maximum en gemiddelde leeftijd van de steekproefgroep in kaart te brengen.
De drop-outanalyse gaat na of de deelnemers van het vervolgonderzoek verschillen van de
personen die ervoor kozen om niet deel te nemen aan het vervolgonderzoek op het vlak van
subjectvariabelen en op vlak van centrale variabelen uit de onderzoeksvragen. In verband met de
subjectvariabelen wordt een ANOVA-analyse uitgevoerd voor de continue variabelen leeftijd en
ABMI en een Chi-kwadraat test voor de categoriale variabele geslacht. In verband met de centrale
(eveneens continue) variabelen worden ANOVA-analyses uitgevoerd. Tot slot wordt via de Little
31
(1988) MCAR test nagegaan of de ontbrekende gegevens binnen de 35 deelnemers geschat mogen
worden.
In enkele preliminaire analyses wordt er vervolgens nagegaan of 1) er een verband is tussen
leeftijd op tijdstip één enerzijds en de studievariabelen BAS-schalen (T1), CBCL-schalen (T2),
CEBQ-voedseltoenadering (T2) en ABMI (T2) anderzijds, 2) de uitkomstvariabelen op tijdstip één
geassocieerd zijn met diezelfde uitkomstvariabelen op tijdstip twee. Verschillende correlatieanalyses
worden hiervoor uitgevoerd.
Om vervolgens de onderzoeksvragen te beantwoorden, worden verschillende lineaire
regressieanalyses uitgevoerd. Om een mogelijk mediatieverband te onderzoeken wordt gebruik
gemaakt van de methode van Baron en Kenny (1986). Om deze methode te kunnen toepassen moet
aan vier voorwaarden voldaan worden. De reeds uitgevoerde lineaire regressieanalyses worden
gebruikt om te toetsen of aan de voorwaarden voldaan is.
Resultaten
Beschrijving van de steekproef
De steekproef van het huidige onderzoek bestaat uit 35 deelnemers die zowel op T1 als op
T2 de vragenbundel ingevuld hebben. Tabel 3 geeft een overzicht weer van de gemiddelde leeftijd en
het gemiddelde ABMI zowel op T1 als op T2 van deze 35 deelnemers.
Tabel 3
Gemiddelde steekproefleeftijd en ABMI gemeten op T1 en T2 (N = 35)
Minimum Maximum M SD
Leeftijd T1 3.00 8.00 5.29 1.72
Leeftijd T2 4.00 9.00 6.40 1.67
ABMI T1 56.21 126.82 94.54 14.16
ABMI T2 79.98 114.17 94.87 8.37
Noot: T1 = tijdstip 1, T2= tijdstip 2, ABMI= Aangepaste Body Mass Index
Drop-outanalyse.
Zoals reeds vermeld hebben 35 van de 150 participanten deelgenomen aan het
vervolgonderzoek. We stellen ons de vraag of er een verschil is tussen diegenen die wel deelnamen
op T2 en diegenen die niet deelnamen op T2 op het vlak van subjectvariabelen en op vlak van centrale
32
variabelen uit de onderzoeksvragen. De subjectvariabelen die werden geanalyseerd zijn leeftijd,
ABMI en geslacht van het kind gemeten op tijdstip 1. De centrale variabelen die werden geanalyseerd
zijn enerzijds de totale BAS-schaal en de BAS-DR subschaal, anderzijds de totale
voedseltoenaderingsschaal van de CEBQ.
Verschillen deelnemers en niet-deelnemers met betrekking tot subjectvariabelen?
Om te analyseren of er een verschil is tussen de gemiddelde leeftijd en ABMI op T1 bij de
participanten die wel/niet deelnamen aan het vervolgonderzoek werd voor beide variabelen gebruik
gemaakt van ANOVA-analyse. Om te onderzoeken of er een verschil is in geslacht bij de deelnemers
die wel/niet deelnamen aan het vervolgonderzoek werd gebruik gemaakt van Chi-kwadraat test
aangezien geslacht een categoriale variabele is. In tabel 4 worden de algemene statistieken van deze
testen weergegeven. De gemiddelde leeftijd op T1 van de kinderen die niet deelnamen aan het
vervolgonderzoek verschilt niet significant met die van de kinderen die wel deelnamen aan het
vervolgonderzoek (F(1,169) = .041, p = .84). Ook het ABMI gemeten op T1 tussen de kinderen die
wel/niet deelnamen aan het vervolgonderzoek verschilt niet significant van elkaar met F(1,105) =
.162, p = .69. Ten slotte werd er geen significant verschil in geslacht gevonden bij de participanten
die wel deelnamen aan de vervolgstudie in vergelijking met diegene die niet deelnamen aan de
vervolgstudie (χ2 = 1,28, p = .26).
Tabel 4
Algemene statistieken van de subjectvariabelen deelnemers en niet-deelnemers vervolgonderzoek
Niet deelnemers Deelnemers
M SD M SD F/ χ2 p
Leeftijd 5.52 1.70 5.29 1.72 .041 .84
ABMI 99.95 17.24 94.54 14.16 162 .69
Geslacht proportie
M/V
67/69 21/14 1.28 .26
Noot: ABMI = Aangepaste Body Mass Index, M = man, V = vrouw
Verschillen deelnemers en niet-deelnemers met betrekking tot centrale
onderzoeksvariabelen?
Om een antwoord te krijgen op de vraag of er een verschil is in scores op de subschaal BAS-
DR (gemeten op T1) tussen de participanten die deelnamen aan het onderzoek op T2 en diegenen die
33
dat niet deden werd een ANOVA-analyse uitgevoerd. Er is geen betekenisvol verschil in de BAS-DR
score tussen deelnemers en niet-deelnemers van het vervolgonderzoek (F(1,163) = .27, p = .61).
Aanvullend voeren we een ANOVA-analyse uit voor zowel de totale BAS-schaal als voor de CEBQ
voedseltoenaderingsschaal. De gemiddelde score op de totale BAS-schaal verschilt niet significant
tussen diegene die deelnamen aan het vervolgonderzoek en diegenen die dit niet deden (F(1,163) =
.55, p = .46). Ook de gemiddelde score op de voedseltoenaderingsschaal van de CEBQ verschilt niet
tussen de deelnemers en niet-deelnemers (F(1,168) = .63, p = .43). Algemene statistieken van
bovenstaande testen worden weergegeven in tabel 5
Tabel 5
Algemene statistieken van BAS-DR, totale BAS-schaal en CEBQ voedseltoenaderingsschaal deelnemers en niet-
deelnemers vervolgonderzoek
Niet deelnemers Deelnemers
M SD M SD F p
BAS-DR 3.74 .57 3.68 .66 .27 .61
Totale BAS-schaal 52.21 .45 51.49 .86 .55 .46
CEBQ voedseltoenaderingsschaal 56.78 6.99 57.83 6.80 .63 .43
Noot: DR = Drive, BAS = Behavioral Approach System, CEBQ = Children’s Eating Behaviour Questionnaire
Besluit.
Op basis van voorgaande analyses kunnen we besluiten dat er geen verschil is tussen de
steekproefgroep die deelgenomen heeft aan de vervolgstudie en de participanten die ervoor gekozen
hebben dit niet te doen.
Ontbrekende gegevens.
In het huidige onderzoek werden de deelnemers geselecteerd die de vragenlijsten zowel op
tijdstip één als op tijdstip twee volledig invulden. Er hebben van deze 35 deelnemers echter zes
deelnemers (17%) de Child Behavior Checklist/6-18 niet of niet volledig ingevuld op T2. De
gemiddelden en covarianties van alle vragenlijst-variabelen werden vergeleken via de Little (1988)
MCAR test. Hieruit bleek dat de ontbrekende gegevens volledig at random waren (χ²(116) = 80.57,
p = .99), waardoor we de ontbrekende gegevens mogen schatten via SPSS.
34
Preliminaire analyses
Om na te gaan of er een verband is tussen leeftijd op tijdstip één enerzijds en de
studievariabelen BAS-schalen (T1), CBCL-schalen (T2), CEBQ-voedseltoenaderingsschaal (T2) en
ABMI (T2) anderzijds werd een correlatieanalyse uitgevoerd. Op basis van de reeds besproken
betrouwbaarheidsanalyses worden de subschalen BAS-FS, BAS-RR en CBCL-regelovertredend
gedrag uitgesloten van verdere analyses. Een overzicht van deze correlaties bevinden zich in tabel 6.
Er zijn geen significante verbanden tussen leeftijd één en de studievariabelen. Leeftijd op T1 dient
dus niet als controlevariabele opgenomen te worden in verdere analyses.
Tabel 6
Samenvatting correlaties tussen leeftijd op T1 en de studievariabelen
Leeftijd T1
r
BAS-schaal T1
BAS-DR .64
BAS-totaal .42
Child Behavior Checklist/6-18 T2
CBCL aandachtsproblemen .13
CBCL agressief gedrag .18
CBCL externaliseren .25
Children’s Eating Behavior Questionnaire T2
CEBQ voedseltoenadering .35
ABMI T2 .55
Noot: BAS = Behavioral Approach System, CBCL = Child Behavior Checklist, CEBQ = Children’s Eating
Behaviour Questionnaire, ABMI = Aangepaste Body Mass Index
*p < .05
Daarnaast gaan we wederom met een correlatieanalyse na of de uitkomstvariabelen op tijdstip één
geassocieerd zijn met diezelfde uitkomstvariabelen op tijdstip twee. Een overzicht van de correlaties
bevinden zich in tabel 7. ABMI op tijdstip één is niet significant gecorreleerd met ABMI op tijdstip
twee. De CEBQ-voedseltoenaderingsschaal gemeten op tijdstip één vertoont een hoge significante
correlatie met diezelfde subschaal gemeten op tijdstip twee (tabel 7). Dit wil zeggen dat de score op
de CEBQ-voedseltoenaderingsschaal gemeten op tijdstip één geassocieerd is met een hogere score
35
op deze schaal op tijdstip twee. De CEBQ-voedseltoenaderingsschaal gemeten op tijdstip één zal
opgenomen worden als controlevariabele in de verdere analyses waarin de CEBQ-
voedseltoenaderingsschaal wordt beschouwd.
Tabel 7
Samenvatting correlaties van de uitkomstvariabelen op T1 en T2
r
ABMI T1, T2 .18
CEBQ voedseltoenadering T1, T2 <.001**
Noot: CEBQ = Children’s Eating Behaviour Questionnaire, ABMI = Aangepaste Body Mass Index
**p < .01
Onderzoeksresultaten
Onderzoeksvraag 1 a: Zijn BAS-scores gemeten op T1 gerelateerd aan het ABMI
gemeten op T2?
Aan de hand van een lineaire regressieanalyse wordt nagegaan of er een rechtstreeks verband
is tussen de totale BAS-schaal gemeten op T1 en ABMI gemeten op T2. Dezelfde analyse wordt
uitgevoerd om na te gaan of de BAS-DR schaal gemeten op T1 gerelateerd is aan het ABMI gemeten
op T2. Voorgaande berekeningen tonen aan dat er geen controlevariabele dient opgenomen te worden.
Uit de regressieanalyse blijkt dat het model met de totale BAS-schaal niet significant is (F(1,33) =
.05, p = .83). Ook het model met de BAS-DR blijkt niet significant (F(1,33) = .12, p = .74). De
regressiecoëfficiënten worden weergegeven in tabel 8.
Tabel 8
Regressieanalyse van de totale BAS-schaal (T1) en BAS-DR (T1) op ABMI (T2)
ABMI T2
B SE B β p
BAS-totaal T1 -.05 .24 -.04 .83
BAS-DR T1 .75 2.19 .06 .74
Noot: ABMI = Aangepaste Body Mass Index, BAS = Behavioral Approach System, DR = Drive
36
Onderzoeksvraag 1 b: Zijn BAS-scores gemeten op T1 gerelateerd aan de CEBQ-
voedseltoenaderingsschaal gemeten op T2?
Om een antwoord te vinden op deze onderzoeksvraag zullen twee lineaire regressieanalyses
uitgevoerd worden. De eerste analyse onderzoekt of er een rechtstreeks verband is tussen de totale
BAS-schaal gemeten op T1 en de CEBQ-voedseltoenaderingsschaal gemeten op T2. De tweede
lineaire regressieanalyse gaat na of er een verband tussen de BAS-DR gemeten op T1 en de CEBQ-
voedseltoenaderingsschaal gemeten op T2. Zoals reeds besproken, wordt de CEBQ-
voedseltoenaderingsschaal gemeten op T1 in beide analyses opgenomen als controlevariabele. De
eerste regressieanalyse toont aan dat het model met de totale BAS-schaal en de controlevariabele
significant is (F(2,32) = 21,19, p < .001, R² = .57). 57% van de variantie in voedseltoenadering op T2
wordt verklaard door het model. Het grootste deel van deze variantie wordt verklaard door de score
op de CEBQ-voedseltoenaderingsschaal gemeten op T1 (56.4%). De totale BAS-schaal verklaart nog
0.6% van de variantie. De coëfficiënten van het model tonen echter enkel een significant effect van
de voedseltoenaderingsschaal T1 (tabel 9). Aangezien het regressiecoëfficiënt positief is (β = .75)
kunnen we besluiten dat een hogere score op de voedseltoenaderingsschaal op T1 predictief is voor
een hogere score op deze schaal op T2.
Tabel 9
Regressieanalyse van de totale BAS-schaal (T1) op CEBQ-voedseltoenaderingsschaal (T2)
Voedseltoenaderingsschaal T2
B SE B β p
CEBQ-voedseltoenaderingsschaal T1 .79 .12 .75 .00
BAS-totaal T1 -.09 .14 -.08 .52
Noot: CEBQ = Children’s Eating Behaviour Questionnaire , BAS = Behavioral Approach System
Het tweede model met de BAS-DR en de controlevariabele blijkt ook significant met F(2,32) =
20.73, p <.001, R² = .56. Er wordt dus 56% van de variantie in voedseltoenadering op T2 verklaard
door het model. 0.7% van deze variantie wordt verklaard door de BAS-DR en 55.7% van de
variantie wordt verklaard door de score op de CEBQ-voedseltoenaderingsschaal op T1. De
coëfficiënten worden weergegeven in tabel 10. Deze tonen opnieuw enkel een positief significant
effect van de voedseltoenaderingsschaal op T1 (β = .75). Een hogere score op voedseltoenadering
op T1 voorspelt dus een hogere score op deze schaal op T2.
37
Tabel 10
Regressieanalyse van BAS-DR (T1) op de CEBQ-voedseltoenaderingsschaal (T2)
Voedseltoenaderingsschaal T2
B SE B β p
CEBQ-voedseltoenaderingsschaal T1 .78 .12 .75 .00
BAS-DR T1 .23 1.26 .02 .85
Noot: CEBQ = Children’s Eating Behaviour Questionnaire , BAS = Behavioral Approach System, DR =
Drive
Onderzoeksvraag 2: Zijn BAS-scores gemeten op T1 gerelateerd aan CBCL-scores
gemeten op T2?
Net zoals bij onderzoeksvraag 1 worden er meerdere regressieanalyses uitgevoerd. Ten eerste
wordt er onderzocht of er een lineair verband is tussen de totale BAS-score gemeten op T1 en CBCL
externaliseren gemeten op T2. Hier dienen geen controlevariabelen te worden toegevoegd. Uit de
regressieanalyse blijkt een significant verband tussen de totale BAS-schaal en de brede-bandschaal
externaliseren van de CBCL (F(1,33) = 9.79, p = .00, R² = .23). De totale BAS-score op T1 verklaart
23% van de variantie in scores op de CBCL externaliseren op T2. In tabel 10 worden de coëfficiënten
van het model weergegeven. Hieruit kunnen we afleiden dat het regressiecoëfficiënt positief is (β =
48), wat inhoudt dat een hogere totale BAS-score op T1 een hogere score op CBCL externaliseren op
T2 voorspelt.
Tabel 11
Regressieanalyse van de totale BAS-schaal (T1) op de CBCL schaal externaliseren (T2)
CBCL externaliseren T2
B SE B β p
BAS-totaal T1 .29 .09 .48 .00
Noot: CBCL = Child Behavior Checklist , BAS = Behavioral Approach System
Vervolgens wordt specifiek naar het verband tussen de subschaal van BAS-totaal (namelijk BAS-
DR) en enkele subschalen van CBCL externaliseren (namelijk CBCL aandachtsproblemen en CBCL
agressief gedrag) gekeken. Hierbij wordt onderzocht of er een rechtstreeks verband is tussen de
subschalen BAS-DR gemeten op T1 en CBCL aandachtsproblemen gemeten op T2. Ook hier dienen
er geen controlevariabelen te worden toegevoegd. De regressieanalyse toont een significant effect
van het model (F(1, 33) = 8.09, p = .01 R² = .20). BAS-DR gemeten op T1 verklaart 20% van de
38
variantie in de score op CBCL aandachtsproblemen gemeten op T2. De regressiecoëfficiënt is positief
en wordt weergegeven in tabel 12 (β = .44). Een hogere score op BAS-DR gemeten op T1 voorspelt
een hogere score op CBCL aandachtsproblemen op T2.
Tabel 12
Regressieanalyse van de BAS-DR schaal (T1) op de CBCL schaal aandachtsproblemen (T2)
CBCL aandachtsproblemen T2
B SE B β p
BAS-DR T1 2.63 .93 .44 .01
Noot: CBCL = Child Behavior Checklist , BAS = Behavioral Approach System, DR = Drive
Als laatste wordt er onderzocht of er een lineair verband is tussen de subschalen BAS-DR en CBCL
agressief gedrag. Er worden geen controlevariabelen toegevoegd. Het model is significant met
F(1,33) = 9.98, p = .00, R² = .23. 23% van de variantie in de score op CBCL agressief gedrag gemeten
op T2 wordt verklaard door BAS-DR gemeten op T1. De regressiecoëfficiënt is positief (β = .48).
Een hogere score op BAS-DR gemeten op T1 voorspelt een hogere score op CBCL
aandachtsproblemen op T2. De regressiecoëfficiënten worden weergegeven in onderstaande tabel.
Tabel 13
Regressieanalyse van de BAS-DR schaal (T1) op de CBCL schaal agressief gedrag (T2)
CBCL agressief gedrag T2
B SE B β p
BAS-DR T1 1.88 .60 .48 .00
Noot: CBCL = Child Behavior Checklist , BAS = Behavioral Approach System, DR = Drive
Onderzoeksvraag 3 a: Zijn CBCL-scores gemeten op T2 gerelateerd aan ABMI
gemeten op T2?
Wederom worden er drie lineaire regressieanalyses uitgevoerd. De eerste analyse gaat na of
er een rechtstreeks verband is tussen de CBCL-schaal externaliseren gemeten op T2 en het ABMI
gemeten op T2. De regressieanalyse vertoont geen significant lineair verband (F(1,33) = 1.86, p =
.18, R² = .05). De tweede analyse onderzoekt of er een rechtsreeks verband is tussen de subschaal
CBCL aandachtsproblemen gemeten op T2 en het ABMI gemeten op T2. Uit de regressieanalyse
blijkt geen significant lineair verband (F(1,33) = .00 p = .96. Met de derde analyse wordt onderzocht
39
of er een verband is tussen de CBCL subschaal agressief gedrag gemeten op T2 en het ABMI gemeten
op T2. Ook deze regressieanalyse vertoon geen significant verband (F(1,33) = .52 p =.48). De
regressiecoëfficiënten van de drie regressieanalyses worden weergegeven in tabel 14.
Tabel 14
Regressieanalyse van CBCL externaliseren (T2), CBCL aandachtsproblemen (T1) en CBCL
agressief gedrag (T1) op het ABMI (T2)
ABMI T2
B SE B β p
CBCL externaliserenT2 -.53 .39 -.23 .18
CBCL aandachtsproblemen T2 .02 .37 .01 .96
CBCL agressief gedrag T2 -.40 .56 -.13 .48
Noot: ABMI = Aangepaste Body Mass Index, CBCL = Child Behavior Checklist
Onderzoeksvraag 3 b: Zijn CBCL-scores gemeten op T2 gerelateerd aan CEBQ-scores
gemeten op T2?
Zoals bij de bovenstaande onderzoeksvragen worden er drie lineaire regressieanalyses
uitgevoerd om een antwoord te kunnen formuleren op de onderzoeksvraag. Als eerste wordt nagegaan
of de CBCL-schaal externaliseren gemeten op T2 lineair samenhangt met de CEBQ
voedseltoenaderingsschaal gemeten op T2. Als controlevariabele wordt de CEBQ
voedseltoenaderingsschaal gemeten op T1 opgenomen. Het model is significant met F(2,32) = 23.19,
p < .001, R² = .59. 56% van de variantie in de CEBQ voedseltoenaderingsschaal op T2 is te wijten
aan de CEBQ voedseltoenaderingsschaal op T1. De CBCL schaal externaliseren verklaart nog eens
3% extra van de variantie. De regressiecoëfficiënten, weergegeven in tabel 15, geven aan dat een
hogere score op de CEBQ voedseltoenadering op T1 predictief is voor een hogere score op de CEBQ
voedseltoenaderingsschaal op T2 (β = .82). CBCL externaliseren op T2 blijkt niet significant samen
te hangen met de CEBQ voedseltoenaderingsschaal op T2.
40
Tabel 15
Regressieanalyse van CBCL externaliseren (T2) op de CEBQ voedseltoenaderingsschaal (T2)
CEBQ voedseltoenaderingsschaal T2
B SE B β p
CBCL externaliseren T2 -.35 .24 -.18 .15
CEBQ voedseltoenaderingsschaal T1 .86 .13 .82 .00
Noot: CEBQ= Children’s Eating Behaviour Questionnaire, CBCL = Child Behavior Checklist
De tweede lineaire regressieanalyse wordt uitgevoerd om te onderzoeken of er een verband is tussen
de subschaal CBCL aandachtsproblemen gemeten op T2 en de CEBQ voedseltoenaderingsschaal
gemeten op T2. Net zoals bij de voorgaande analyses wordt de CEBQ voedseltoenaderingsschaal
gemeten op T1 opgenomen als controlevariabele. Het model is significant met F(2,32) = 24.31, p <
.001, R² = .60. Dit wil zeggen dat 60% van de variantie in de score op de CEBQ
voedseltoenaderingsschaal gemeten op T2 verklaard wordt door het model. Slechts 2.2% van deze
variantie wordt verklaard door de CBCL-schaal aandachtsproblemen en 58% van de variantie wordt
verklaard door de CEBQ voedseltoenaderingsschaal gemeten op T2. Wanneer we kijken naar de
regressiecoëfficiënten (tabel 16) blijkt dat een hogere score op de CEBQ voedseltoenaderingsschaal
gemeten op T1 significant samenhangt met een hogere score op de CEBQ voedseltoenaderingsschaal
gemeten op T2 (β = .85). Bij de score op CBCL aandachtsproblemen kunnen we met voorzichtigheid
spreken van een trendsignificant verband (p = .09) met de CEBQ voedseltoenadering gemeten op
T2.
Tabel 16
Regressieanalyse van CBCL aandachtsproblemen (T2) op de CEBQ voedseltoenaderingsschaal
(T2)
CEBQ voedseltoenaderingsschaal T2
B SE B β p
CBCL aandachtsproblemen T2 -.40 .23 -.22 .09
CEBQ voedseltoenaderingsschaal T1 .89 .13 .85 .00
Noot: CEBQ= Children’s Eating Behaviour Questionnaire, CBCL = Child Behavior Checklist
De laatste lineaire regressieanalyse gaat na of er een rechtstreeks verband is tussen de CBCL
subschaal agressief gedrag gemeten op T2 en de CEBQ voedseltoenaderingsschaal gemeten op T2.
Wederom wordt de CEBQ voedseltoenaderingsschaal gemeten op T1 opgenomen als
41
controlevariabele. Het model is significant met F(2,32) = 22.87, p < .001, R² = .59. 57% van de
variantie in de CEBQ voedseltoenaderingsschaal op T2 is te wijten aan de CEBQ
voedseltoenaderingsschaal op T1. De CBCL schaal agressief gedrag verklaart nog eens 2% extra van
de variantie. Wanneer we kijken naar de regressiecoëfficiënten weergegeven in tabel 17 blijkt dat een
hoge score op de CEBQ voedseltoenaderingsschaal gemeten op T1 voorspellend is voor een hoge
score op de CEBQ voedseltoenaderingsschaal gemeten op T2 (β = .82). CBCL agressief gedrag op
T2 blijkt niet significant samen te hangen met de CEBQ voedseltoenaderingsschaal op T2.
Tabel 17
Regressieanalyse van CBCL agressief gedrag (T2) op de CEBQ voedseltoenaderingsschaal (T2)
CEBQ voedseltoenaderingsschaal T2
B SE B β p
CBCL agressief gedrag T2 -.47 .24 -.17 .18
CEBQ voedseltoenaderingsschaal T1 .86 .13 .82 .00
Noot: CEBQ= Children’s Eating Behaviour Questionnaire, CBCL = Child Behavior Checklist
Onderzoeksvraag 4: Kan het verband tussen een hoge BAS-score gemeten op T1 en de
uitkomstvariabelen (ABMI en CEBQ-voedseltoenadering) gemeten op T2 verklaard worden
door de CBCL-scores (externaliseren, aandachtsproblemen, agressief gedrag) gemeten op T2?
Aangezien in deze onderzoeksvraag een mediatie-effect onderzocht wordt gaan we gebruik
maken van de methode van Baron en Kenny methode (1986). Om deze methode te kunnen gebruiken
moet er aan vier voorwaarden voldaan worden. De eerste voorwaarde houdt in dat er een verband is
tussen de predictor en de uitkomstvariabele. In het huidige onderzoek zou er een verband moeten zijn
tussen de BAS-scores gemeten op T1 (totale BAS, BAS-DR) en de uitkomstvariabelen ABMI en
CEBQ-voedseltoenadering gemeten op T2. De tweede voorwaarde is dat er een verband moet zijn
tussen de mediator en de predictor. In deze studie zou er dus een verband moeten zijn tussen de
CBCL-scores gemeten op T2 (externaliseren, aandachtsproblemen, agressief gedrag) en de BAS-
scores gemeten op T1 (totale BAS, BAS-DR). De derde voorwaarde houdt in dat er een verband is
tussen de mediator en de uitkomstvariabele. Er zou in deze studie dus een verband moeten zijn tussen
de CBCL-scores gemeten op T2 (externaliseren, aandachtsproblemen, agressief gedrag) en de
uitkomstvariabele ABMI en CEBQ-voedseltoenadering. De vierde en laatste voorwaarde is dat het
42
verband tussen de predictor en de uitkomstvariabele moet verdwijnen of verminderen, wanneer
gecontroleerd wordt voor de mediator. Op basis van de drie voorgaande onderzoeksvragen blijkt dat
er noch wanneer gebruik gemaakt wordt van algemene schaalscores, noch bij specifieke
subschaalscores niet aan alle voorwaarden wordt voldaan voor een analyse naar een mediatieverband.
Discussie
Voorgaand onderzoek toont aan dat overgewicht bij kinderen een van de meest ernstige
gezondheidsproblemen van de 21ste eeuw vormen (WHO, 2016). Om meer inzicht te verwerven in
mogelijke oorzaken van problematisch eetgedrag en gewichtstoename bij jonge kinderen wordt er in
het huidige onderzoek een longitudinale studie uitgevoerd. Hierbij zijn we geïnteresseerd in de relatie
tussen gedragsproblemen en voedseltoenaderingsgedrag/hogere ABMI en of deze relatie verklaard
kan worden door de gemeenschappelijke temperamentsfactor beloningsgevoeligheid, aangezien er
bij jonge kinderen slechts een beperkte aandacht is voor deze factoren in de beschikbare literatuur. In
het huidige onderzoek wordt er bestudeerd of de studievariabelen (temperament, gedragsproblemen,
voedseltoenaderingsgedrag/hogere gewichtsklasse) onderling samenhangen en of er mogelijk sprake
is van een mediatiemodel met gedragsproblemen als mediator. De resultaten van het onderzoek
worden in dit deel besproken. De sterktes en zwaktes van het onderzoek komen aan bod, alsook
suggesties voor volgend onderzoek en klinische implicaties.
Bespreking van de resultaten
Beschrijving van de steekproef.
Volgens een Europese studie bij kinderen van vier tot zeven jaar oud kampen 9.8 percent van
de jongens en 10.9 percent van de meisjes in België met overgewicht. Twee percent van de Belgische
jongens en 1.2 percent van de Belgische meisjes hebben obesitas. Deze resultaten zijn gebaseerd op
de WHO criteria (van Stralen et al., 2012; WHO, 2010). In het huidige onderzoek (N = 35) kampte
op tijdstip één slechts één kind met overgewicht (3.8 percent) en nul kinderen met obesitas. Op tijdstip
twee waren er geen kinderen met overgewicht noch met obesitas. De geselecteerde steekproef bestaat
vooral uit kinderen in de normale gewichtsklasse. Op tijdstip één behoorde 76.9 percent van de
deelnemers tot de normale gewichtsklasse en op tijdstip twee behoorde 91.4 percent van de kinderen
tot deze klasse. Een mogelijke oorzaak van deze selectie is dat ouders van jonge kinderen met
overgewicht/obesitas mogelijk minder geneigd zijn om deel te nemen aan een onderzoek dat peilt
naar het eetgedrag en gewicht van hun kind. Er is dus een onderrepresentatie van de prevalentie van
43
overgewicht bij jonge kinderen in het huidige onderzoek, dit zowel op T1 als op T2. Hierdoor kunnen
de resultaten van het onderzoek niet gegeneraliseerd worden naar de volledige algemene populatie.
Ondanks de mogelijke onderschatting van de prevalentie van overgewicht in de huidige steekproef is
er wel sprake van enige spreiding in de aangepaste BMI waarden bij de deelnemers van het
onderzoek. Er zijn kinderen met een hoger ABMI en er zijn kinderen met een lager ABMI. Hierdoor
kunnen we wel uitspraken doen over de mate waarin beloningsgevoeligheid en gedragsproblemen al
dan niet gerelateerd zijn aan het hebben van een hogere ABMI van de kinderen in de steekproef.
Zo komen we bij de vraag of er mogelijk een verschil is tussen de deelnemers op tijdstip één
van het onderzoek die wel deelnamen aan het vervolgonderzoek (35) en de deelnemers op tijdstip één
die niet deelnamen aan het vervolgonderzoek (150). In eerste instantie wordt er onderzocht of er een
verschil is tussen de gemiddelde leeftijd, ABMI en geslacht op tijdstip één bij de participanten die
wel/niet deelnamen aan het vervolgonderzoek. De analyses tonen aan dat er geen significant verschil
is in de subjectvariabelen bij de participanten die wel deelnamen aan het vervolgonderzoek in
vergelijking met diegene die niet deelnamen aan de vervolgstudie. Vervolgens wordt onderzocht of
er een verschil is in scores op beloningsgevoeligheid en voedseltoenaderingsgedrag (gemeten op
tijdstip één) tussen de participanten die deelnamen aan het onderzoek op tijdstip twee en diegenen die
dat niet deden. Op basis van de uitgevoerde analyses besluiten we dat er eveneens geen verschil is op
het vlak van deze onderzoeksvariabelen tussen de deelnemers van het vervolgonderzoek en de niet-
deelnemers. De groep die deelnam aan het vervolgonderzoek lijkt dus representatief te zijn voor de
volledige groep die deelnam aan het eerste meetmoment.
Preliminaire analyses.
Vooraleer we de eigenlijke onderzoeksvragen kunnen bestuderen dienen er enkele
preliminaire analyses uitgevoerd te worden. We gaan na of de uitkomstvariabelen ABMI en
voedseltoenaderingsgedrag op tijdstip één geassocieerd zijn met diezelfde uitkomstvariabelen op
tijdstip twee. ABMI op tijdstip één blijkt niet geassocieerd te zijn met ABMI op tijdstip twee.
Aangezien de meeste kinderen zowel op tijdstip één als op tijdstip twee in de normale
gewichtscategorie zitten is dit een vreemd resultaat. Mogelijk hebben sommige kinderen tussen de
twee tijdstippen een groeispurt doorgemaakt en anderen niet waardoor diegene die op tijdstip één in
de hogere ABMI range zaten niet noodzakelijk nog in deze range zitten op tijdstip twee. Verder tonen
de resultaten aan dat voedseltoenaderingsgedrag op tijdstip één wel sterk gecorreleerd is met deze
schaal gemeten op tijdstip twee. Kinderen die hoger scoorden op deze uitkomstvariabele op tijdstip
44
één scoorden hier ook hoger op één jaar later. Voedseltoenaderingsgedrag blijkt in het huidige
onderzoek een stabiele eetstijl te zijn. Dit is congruent met de bevindingen van Ashcroft, Semmler,
Carnell, van Jaarsveld en Wardle (2007) die de continuïteit en stabiliteit van eetgedrag bij jonge
kinderen onderzochten. Zij lieten ouders van kinderen een CEBQ-vragenlijst invullen wanneer hun
kind vier jaar oud was en wanneer hun kind tien jaar oud was. Ook in hun onderzoek bleek er een
hoge correlatie tussen de eetstijlen op tijdstip één en tijdstip twee. In verdere analyses waarbij
voedseltoenaderingsgedrag gemeten op tijdstip twee als uitkomstvariabele beschouwd zal worden,
zal deze schaal gemeten op tijdstip één als controlevariabele opgenomen worden.
Eerste onderzoeksvraag.
In de eerste onderzoeksvraag wordt er nagegaan of temperament gemeten op tijdstip één
(wanneer kinderen tussen drie en acht jaar oud zijn) voorspellend is voor meer
voedseltoenaderingsgedrag en een hogere aangepaste BMI één jaar later. Aangezien temperament
beschreven wordt als vroeg aanwezige stabiele kenmerken bij een kind maken we de hypothese dat
beloningssensitiviteit een voorloper is van voedseltoenaderingsgedrag en overgewicht. In
tegenstelling tot de verwachtingen blijkt een hogere beloningsgevoeligheid op tijdstip één niet
voorspellend voor een hogere aangepaste BMI op tijdstip twee in de huidige steekproef. Voorgaande
studies vonden echter wel betekenisvolle verbanden tussen deze studievariabelen. Een onderzoek van
Nederkoorn et al. (2006) toonde bijvoorbeeld aan dat obese kinderen tussen de 12 en 15 jaar oud een
dominantere BAS en minder inhibitorische controle hadden dan de kinderen met een normaal
gewicht. Ook waren deze kinderen significant impulsiever dan de slanke kinderen. Een ander
onderzoek van Verbeken et al. (2012) toonde aan dat kinderen tussen de 10 en 15 jaar oud met
overgewicht sensitiever zijn voor beloning dan kinderen met een gezond gewicht. Kinderen met een
hogere beloningssensitiviteit zullen zich meer aangetrokken voelen tot voedsel en meer plezier halen
uit natuurlijke beloningen zoals voedsel. Beide onderzoeken tonen het verband aan tussen
beloningsgevoeligheid en gewichtsproblemen bij tieners. In het huidige onderzoek worden deze
bevindingen niet ondersteund bij jongere kinderen. Ook de relatie tussen beloningsgevoeligheid en
verhoogd voedseltoenaderingsgedrag één jaar later bleek in tegenstelling tot de verwachtingen niet
betekenisvol. Een zeer groot deel van de variantie (56.4%) op de score van de CEBQ
voedseltoenaderingsschaal op tijdstip twee werd verklaard door deze score gemeten op tijdstip één.
Dit verband was zo sterk dat beloningsgevoeligheid additioneel geen significant deel van de variantie
meer verklaarde. Een hogere score op voedseltoenaderingsgedrag op tijdstip één bleek dus de beste
voorspeller voor een hogere score op voedseltoenaderingsgedrag op tijdstip twee bij de deelnemers
45
van deze studie. Dat de hypothesen in de huidige onderzoeksvraag niet bevestigd kunnen worden kan
verschillende verklaringen hebben. Zoals reeds besproken hebben we te maken met een kleine
steekproef waarin de meeste kinderen een normaal gewicht hebben. Het is mogelijk dat er slechts
weinig kinderen in de hogere ABMI range zitten op tijdstip twee. Ook gebeurde de nameting één jaar
na de eerste meting. Deze termijn is mogelijk te kort om betekenisvolle voorspellingen te kunnen
maken aan de hand van beloningsgevoeligheid bij jonge kinderen.
Tweede onderzoeksvraag.
De tweede onderzoeksvraag gaat na of beloningsgevoeligheid gemeten op tijdstip één
(wanneer kinderen tussen drie en acht jaar oud zijn) voorspellend is voor gedragsproblemen één jaar
later. De resultaten van het huidige onderzoek bevestigen de hypothese. Een hogere score op
beloningsgevoeligheid gemeten op tijdstip één voorspelt een hogere score op externaliserend
probleemgedrag gemeten op tijdstip twee. Kinderen met een meer externaliserend temperament
hebben dus een grotere kans om probleemgedrag te stellen één jaar later. Dit is in lijn met de
voorgaande studie van Colder en O’connor (2004) die vond dat hoge scores op zoeken van
plezier/impulsiviteit zijn geassocieerd met hogere niveaus van externaliserend probleemgedrag. In
hun onderzoek waren hogere scores op beloningsgevoeligheid geassocieerd met externaliserend
probleemgedrag bij kinderen tussen 9 en 12 jaar oud. De hypothese van de huidige studie wordt dus
bevestigd maar toch dient er een kritische bedenking geformuleerd te worden. Gedragsproblemen
werden niet bevraagd op tijdstip één, waardoor hiervoor niet kan gecontroleerd worden.
Derde onderzoeksvraag.
In de derde onderzoeksvraag wordt er onderzocht of externaliserend probleemgedrag
geassocieerd is met meer voedseltoenaderingsgedrag/een hogere ABMI bij kinderen tussen vier en
negen jaar oud. Tegen de verwachtingen in wordt het verband tussen probleemgedrag en een
verhoogde aangepaste BMI in de huidige studie niet bevestigd. Geen enkele van de drie gebruikte
CBCL-schalen (CBCL-externaliseren, CBCL-agressief gedrag en CBCL-aandachtsproblemen) bleek
significant samen te hangen met een verhoogde aangepaste BMI in de huidige steekproef. Dit in
tegenstelling tot het voorgaande onderzoek van Lumeng et al. (2003) die de relatie tussen klinisch
significante gedragsproblemen bij kinderen tussen 8 en 11 jaar oud en overgewicht bij deze kinderen
onderzochten. Net zoals in het huidige onderzoek werd overgewicht gemeten aan de hand van het
aangepaste BMI en werd probleemgedrag bevraagd aan de hand van items uit de CBCL. De
onderzoekers vonden een duidelijke associatie tussen klinische gedragsproblemen en overgewicht. In
46
de studie wordt echter geen onderscheid gemaakt tussen internaliserend en externaliserend
probleemgedrag terwijl dat onderscheid in de huidige masterproef wel gemaakt wordt. Op basis van
de studie van Agranat-Meged et al. (2005) werd er in het huidige onderzoek gekozen om
externaliserend probleemgedrag als predictor op te nemen. De studie onderzocht de comorbiditeit
tussen Attention Deficit/Hyperactivity Disorder (ADHD) en ernstig overgewicht bij kinderen. Uit dit
onderzoek bleek dat obese kinderen met de gemiddelde leeftijd van 13 jaar die in behandeling waren
voor hun gewicht een veel hogere incidentie van ADHD hadden (58%) dan dit in de algemene
populatie het geval is (10%). Ook de relatie tussen externaliserend probleemgedrag en
voedseltoenaderingsgedrag is in de huidige studie niet betekenisvol. In dit laatste model bleek dat,
net zoals bij onderzoeksvraag één, het grootste deel van de variantie op de score van de CEBQ
voedseltoenaderingsschaal op tijdstip twee verklaard werd door de score op deze schaal op tijdstip
één. Enkel bij de subschaal CBCL-aandachtsproblemen kunnen we voorzichtig spreken van een
trendsignificant verband met voedseltoenaderingsgedrag. Dit trendsignificante verband is negatief,
waardoor een hogere score op CBCL-aandachtsproblemen geassocieerd is met minder
voedseltoenaderingsgedrag. Deze bevindingen dienen gerepliceerd te worden met een grotere,
representatieve steekproef alvorens conclusies te trekken. Externaliserend probleemgedrag kan in het
huidige onderzoek dus niet gelinkt worden aan de uitkomstvariabelen. Voorgaand onderzoek omtrent
deze associatie richtte zich vooral op oudere kinderen. Het is mogelijk dat de doelgroep in deze studie
te jong is om betekenisvolle verbanden te vinden. Het is ook mogelijk dat ouders van kinderen met
een meer externaliserend temperament minder geneigd waren om deel te nemen aan het onderzoek.
Vierde onderzoeksvraag.
In de vierde onderzoeksvraag wordt onderzocht of de relatie tussen temperament en meer
voedseltoenaderingsgedrag/verhoogde ABMI gemedieerd kan worden door gedragsproblemen, bij
jonge kinderen tussen vier en negen jaar oud. We stellen ons de vraag of beloningsgevoeligheid de
kans op meer voedseltoenaderingsgedrag/hoger ABMI verhoogt via het mechanisme van
externaliserend (impulsief) gedrag. In bestaande studies werd dit mediatiemodel nauwelijks
onderzocht. Dit is nochtans belangrijk voor de preventie van overgewicht bij kinderen, aangezien de
correlatie tussen overgewicht in de kindertijd en overgewicht in de volwassenheid aantoont dat
kinderen met overgewicht meer risico lopen op overgewicht wanneer ze volwassen zijn (Kelsey et
al., 2014). De focus op jonge kinderen is essentieel aangezien volgens Whitaker et al. (1997) de kans
op spontaan herstel zelfs al beperkt vanaf de leeftijd van vijf jaar en deze kans verkleint nog naarmate
het kind ouder wordt. Een correlationele studie van Hwang et al. (2006) onderzocht de relatie tussen
47
temperament/karakter, psychopathologie en het risico op overgewicht bij jonge kinderen tussen 10
en 12 jaar oud. Zij vonden een verband tussen een reactief temperament en overgewicht, tussen
temperament en gedragsproblemen en tussen gedragsproblemen en overgewicht. In de huidige
longitudinale studie onderzoeken we of temperamentmeting op tijdstip één voorspellend is voor
zowel een verhoogd ABMI/voedseltoenaderingsgedrag als gedragsproblemen op tijdstip twee en of
gedragsproblemen de relatie tussen temperament en overgewicht mogelijk medieert.
We trachten dit mediatiemodel te toetsen aan de hand van de methode van Baron en Kenny
(1986). Volgens deze methode moet er aan vier voorwaarden voldaan worden om te kunnen spreken
van een mediatieverband. Op basis van voorgaande onderzoeksvragen kunnen we besluiten dat het
niet zinvol is om het mediatieverband tussen temperament, gedragsproblemen en overgewicht te
onderzoeken. Dit aangezien aan de eerste voorwaarde al niet voldaan werd, namelijk dat er een
significant verband moet zijn tussen temperament en een verhoogde ABMI. In de eerste
onderzoeksvraag werd dit onderzocht. Bij wijze van exploratie kunnen we ook de tweede en derde
stap bekijken. De tweede voorwaarde is dat er een verband moet zijn tussen temperament en
gedragsproblemen. Dit verband werd in onderzoeksvraag twee bevestigd. Volgens de derde
voorwaarde moet er een verband zijn tussen gedragsproblemen en een verhoogde ABMI. Aan deze
voorwaarde werd volgens onderzoeksvraag drie niet voldaan. Ook het mediatieverband tussen
temperament, gedragsproblemen en voedseltoenaderingsgedrag kan niet onderzocht worden. Ook
hier is er reeds een schending van de eerste voorwaarde. Het model tussen temperament en
voedseltoenaderingsgedrag bleek significant te zijn maar dit kwam door de controlevariabele die
werd toegevoegd, namelijk voedseltoenaderingsgedrag op tijdstip één. Aan de tweede voorwaarde is
wel voldaan, namelijk dat er een verband is tussen temperament en gedragsproblemen. Uit
onderzoeksvraag drie kunnen we afleiden dat aan de derde voorwaarde niet voldaan is. Tegen de
verwachtingen in kunnen we dus in het huidige onderzoek niet spreken van een mediatieverband
tussen temperament en overgewicht/voedseltoenaderingsgedrag waarbij externaliserende
gedragsproblemen de mediator vormt. Wederom kunnen hiervoor verschillende verklaringen zijn. De
huidige studie is gebaseerd op een kleine steekproef waarbij een onderschatting van de prevalentie
van een verhoogd gewicht is vastgesteld. Ouders van kinderen met een verhoogd gewicht waren
mogelijk minder geneigd om deel te nemen aan een onderzoek rond voedingsgewoonten. Deze
redenering kan ook gemaakt worden voor externaliserend temperament. In de drop-out analyse werd
vastgesteld dat de BAS-scores van de deelnemers niet verschilden van de niet-deelnemers. Toch is
het mogelijk dat de ouders van kinderen met een hogere BAS initieel niet hebben deelgenomen aan
48
het eerste meetmoment. Ten slotte dienen we op te merken dat er slechts één jaar tussen de twee
metingen zit. Deze periode is mogelijk te klein om betekenisvolle voorspellingen te kunnen maken
bij zo’n jonge kinderen.
Sterktes van het huidige onderzoek
De belangrijkste sterkte van het huidige onderzoek is dat er een jonge leeftijdscategorie
onderzocht werd. De huidige literatuur omtrent overgewicht bij kinderen en jongeren gaan
voornamelijk over tieners. De deelnemers van deze studie waren op tijdstip één tussen de drie en de
acht jaar oud en op tijdstip twee tussen de vier en de negen jaar oud. Dit is vernieuwend en verrijkend
voor de bestaande literatuur. Een tweede sterkte van huidige onderzoek is dat de rol van temperament
in zowel gedragsproblemen als overgewicht samen bestudeerd werd. Voorgaande studies
bestudeerden de relaties tussen temperament, gedragsproblemen en overgewicht vaak afzonderlijk.
Er werd echter amper onderzoek gevoerd naar een mogelijk mediatieverband. De hypothese dat er
mogelijk sprake is van een mediatieverband maakt de huidige studie uniek. Een andere sterkte van
deze masterproef is dat het om een longitudinale proefopzet gaat. Om te kunnen spreken van
temporele relaties tussen variabelen is het noodzakelijk om longitudinaal te werken. Vervolgens werd
er werd gebruik gemaakt van betrouwbare meetinstrumenten (BAS scale, CEBQ, CBCL6/18). De
schalen die in deze studie geen voldoende betrouwbaarheid hadden werden niet voor verdere analyses
gebruikt. In de instructies van de vragenlijst werd gevraagd dat de ouder met het meeste zicht op de
eetgewoonten van het kind de vragenlijst het best kon invullen. Zo werd de ouder die het meest
betrokken is bij de eetmomenten aangesproken. De informanten hebben een goed zicht op het gedrag
van het kind en op zijn of haar eetgewoontes. Ten slotte is het belangrijk dat de deelnemers van het
vervolgonderzoek niet verschilden van de deelnemers die enkel op tijdstip één deelnamen.
Zwaktes van het huidige onderzoek
In het kader van verder onderzoek is het essentieel om ook stil te staan bij de limitaties van
de huidige studie. De voornaamste zwakte van het huidige onderzoek is de kleine steekproef. Slechts
35 personen namen deel aan de voor- en nameting. Hierdoor kunnen bevindingen niet gegeneraliseerd
worden naar de populatie. Er was, mogelijk door de kleine steekproef, een onderrepresentatie van het
aantal kinderen met overgewicht in de huidige steekproef. De denkpiste van het masteronderzoek
wordt in deze kleine steekproef niet ondersteund maar mogelijk in een grotere, representatieve
steekproef wel. De nameting gebeurde één jaar na de eerste meting. Mogelijk is dit tijdsinterval te
kort om van betekenisvolle voorspellingen te kunnen spreken. De deelnemers van het onderzoek
49
behoorden bovendien allen tot de hoge- of midden sociale economische klasse. Ook dit kan de
resultaten vertekenen. Verschillende onderzoeken wijzen immers uit dat kinderen uit een lagere
sociale economische klasse meer kans hebben op het ontwikkelen van overgewicht (Bammann et al.,
2012; Danielzik, Czerwinski-Mast, Langnäse, Dilba & Müller, 2004). Door de
betrouwbaarheidsanalyses werden verschillende subschalen van de vragenlijsten niet opgenomen in
verdere analyses. Er werd vooral gebruik gemaakt van de totale schalen waardoor er mogelijk subtiele
verbanden verloren gaan. Vervolgens werden gedragsproblemen enkel bevraagd op tijdstip twee.
Hierdoor konden geen oorzaak-gevolg verbanden onderzocht worden tussen gedragsproblemen en
voedseltoenaderingsgedrag/hoger gewicht en kon er niet gecontroleerd worden op gedragsproblemen
op tijdstip één. Ten slotte werd de vragenbundel op beide tijdstippen door één ouder ingevuld.
Hierdoor hebben we op beide tijdstippen dan ook te maken met de visie van de ouder die de
vragenlijsten invulde. Hierdoor krijgen we mogelijk wel een goed beeld van hoe het kind het doet in
de thuissituatie op vlak van de onderzoeksvariabelen maar het zou kunnen dat het kind zich in andere
contexten (school, opvang, grootouders,…) op een andere manier gedraagt.
Suggesties voor toekomstig onderzoek
Een belangrijke suggestie voor toekomstig onderzoek is trachten een groter aantal deelnemers
uit alle sociale lagen van de bevolking te rekruteren. Overgewicht komt immers vaak voor bij
personen uit een lagere sociale economische klasse waardoor het zeker belangrijk is om meer
onderzoek te doen bij deze groepen (Bammann et al., 2012; Danielzik, et al., 2004). Dit is
noodzakelijk om betekenisvolle uitspraken te kunnen doen over de bestudeerde populatie. Ook al
werden de hypotheses van het huidige onderzoek niet bevestigd blijft het belangrijk om onderzoek te
richten op jonge kinderen. Dit om de prevalentie van overgewicht bij kinderen terug te dringen, zodat
in de toekomst ook minder volwassenen met overgewicht te kampen zullen hebben. Aangezien de
longitudinale opzet van het onderzoek een grote meerwaarde is, dienen ook toekomstige studies deze
opzet trachten na te streven. De belangrijkste voorspeller voor voedseltoenaderingsgedrag op tijdstip
twee blijkt voedseltoenaderingsgedrag op tijdstip één. Het lijkt me interessant om
voedseltoenaderingsgedrag verder te onderzoeken als mogelijke voorloper van overgewicht bij jonge
kinderen. Aangezien vroeger onderzoek de afzonderlijke verbanden tussen de studievariabelen
bevestigde, verdient ook het mediatiemodel van het huidige onderzoek verdere aandacht. Zoals reeds
vermeld werden enkele subschalen van de gebruikte vragenlijsten uitgesloten voor verder onderzoek
vanwege de onvoldoende betrouwbaarheid. In de toekomst is het aangewezen deze vragenlijsten te
herzien zodat alle subschalen voldoende betrouwbaar worden.
50
Klinische implicaties
Vanwege de prevalentie van overgewicht bij jonge kinderen in de populatie is het belangrijk
om zo vroeg mogelijk risicofactoren hiervan in kaart te brengen. Een goed zicht hierop stelt ons
immers in staat om bewustmakingscampagnes en preventieprogramma’s te ontwikkelen. Een
belangrijke bevinding in de huidige studie is dat voedseltoenaderingsgedrag stabiel bleek over de
twee meetmomenten heen. Aangezien voedseltoenadering in voorgaand onderzoek gelinkt werd aan
een hoger gewicht bij kinderen is het belangrijk om hier attent op te zijn. Kinderen met een dergelijke
eetstijl zijn mogelijk kwetsbaarder voor het ontwikkelen van een verhoogde ABMI in de toekomst.
In het huidige onderzoek werd er geen verband gevonden tussen temperament en eetproblemen.
Indien toekomstig onderzoek dit verwachte verband wel kan bevestigen kunnen we bijvoorbeeld
ouders bewust maken dat kinderen met een bepaald temperament een hogere kans hebben op het
ontwikkelen van overgewicht en hen leren hoe ze hiermee kunnen omgaan. Idem voor kinderen met
gedragsproblemen. Ook kunnen we, indien het verband bevestigd wordt, kinderen met een
externaliserend temperament en/of gedragsproblemen van tools voorzien om hun impulsiviteit te
temperen en andere beloningen aanreiken dan voedsel. Ook de sedentaire levensstijl dient dan
aangepakt te worden, bijvoorbeeld door met de fiets naar school te gaan of aansluiting bij een
sportclub te stimuleren. De huidige studie bevestigde dat temperament bij jonge kinderen
voorspellend is voor gedragsproblemen bij deze kinderen één jaar later. Aangezien gedragsproblemen
een negatieve invloed kunnen uitoefenen op verschillende domeinen (sociale relaties, schoolse
resultaten,…) is het belangrijk om hier voldoende aandacht aan te besteden. Door preventief te
werken kunnen we voorkomen dat kinderen met een bepaald temperament later gedragsproblemen
zullen ontwikkelen.
Conclusie
In het huidige onderzoek werden twee onderzoekslijnen nagegaan. Ten eerste werden
onderlinge verbanden tussen beloningsgevoeligheid, gedragsproblemen en
voedseltoenaderingsgedrag/hoger ABMI onderzocht. Ten tweede werd er onderzocht of het verband
tussen beloningsgevoeligheid en voedseltoenaderingsgedrag/hoger ABMI gemedieerd wordt door
gedragsproblemen. Naar de eerste onderzoekslijn is reeds onderzoek gevoerd bij oudere kinderen
maar in de huidige masterproef willen we onderzoeken of de relaties ook betekenisvol zijn bij jongere
kinderen. Dit omdat kinderen met hoger gewicht meer risico hebben op overgewicht wanneer ze
51
volwassen zijn. Ook wordt de kans op spontaan herstel kleiner wanneer kinderen ouder worden.
Voorgaand onderzoek naar het mediatieverband dat in de huidige studie onderzocht wordt is schaars.
De statistische analyses wijzen uit dat er in het huidige onderzoek geen verbanden zijn tussen
beloningsgevoeligheid en gedragsproblemen enerzijds en de uitkomstvariabelen
voedseltoenaderingsgedrag en hogere ABMI anderzijds. Dit kan mogelijk te maken hebben met het
feit dat er in de huidige steekproef een onderschatting is van de prevalentie van overgewicht bij
kinderen. Verder bleek voedseltoenaderingsgedrag gemeten op tijdstip één de beste voorspeller voor
voedseltoenaderingsgedrag op tijdstip twee. De relatie tussen temperament gemeten op tijdstip één
en probleemgedrag gemeten op tijdstip twee bleek wel significant.
Het mediatieverband werd onderzocht aan de hand van de methode van Baron en Kenny
(1986). Volgens deze methode dient aan vier voorwaarden voldaan te zijn om te kunnen spreken van
een mediatieverband. Aangezien zowel bij het model met een hogere ABMI als uitkomstvariabele als
bij het model met voedseltoenaderingsgedrag als uitkomstvariabele reeds de eerste voorwaarde werd
geschonden, is het niet zinvol om verdere analyses uit te voeren naar het mediatieverband. In het
huidige onderzoek dient de hypothese omtrent het mediatieverband verworpen te worden.
Op basis van de huidige studie kunnen echter geen conclusies worden getrokken op
populatieniveau omwille van de kleine, niet representatieve steekproef. Verder onderzoek met een
grote en representatieve steekproef is aangewezen.
52
Literatuurlijst
Achenbach, T.M., & Rescorla, L.A. (2001). Mental Health Practioners’ Guide for the
Achenbach system of empirically based assessment (ASEBA) (2e ed.) Burlington, VT: University of
Vermont, research center for children, youth & families.
Achenbach, T.M., & Rescorla, L.A. (2007). Multicultural supplement to the manual for the
ASEBA school-age forms & profiles. Burlington, VT: University of Vermont, research center for
children, youth & families.
Achenbach, T.M., & Edelbrock, C.S. (1983). Manual for the Child Behavior Checklist and
Revised Behavior Profile. Burlington, VT: University of Vermont Department of Psychiatry.
Agranat-Meged, A. N., Deitcher, C., Goldzweig, G., Leibson, L., Stein, M., & GaliliWeisstub, E.
(2005). Childhood obesity and attention deficit/hyperactivity disorder: A newly described
comorbidity in obese hospitalized children. International Journal of Eating Disorders, 37, 357– 359.
doi: 10.1002/eat.20096
Agras, W.S., Hammer, L.D., McNicholas, F., & Kraemer, H.C. (2004). Risk factors for childhood
overweight: A prospective study from birth to 9.5 years. The journal of pediatrics, 145, 20-25.
doi:10.1016/j.jpeds.2004.03.023
Ahrens, W., Pigeot, I., Pohlabeln, H., De Henauw, S., Lissner, L., Molnár, D., …, & Siani, A.
(2014). Prevalence of overweight and obesity in European children below the age of 10. International
journal of obesity, 38, S99–S107. doi:10.1038/ijo.2014.140
Anzman-Frasca, S., Stifter, C.A., & Birch, L.L. (2012). Temperament and childhood obesity risk:
A review of the literature. Journal of developmental & behavioral Pediatrics, 33(9) 732–745. doi:
10.1097/DBP.0b013e31826a119f
Appelhans, B.M., Woolf, K., Pagoto, S.L., Schneider, K.L., Whited, M.C. & Liebman, R. (2011).
Inhibiting food reward: delay discounting, food reward sensitivity, and palatable food intake in
overweight and obese women. Obesity 19(11), 2175–2182. doi:10.1038/oby.2011.57
Ashcroft, J., Semmler C., Carnell, S., van Jaarsveld, C.H.M., & Wardle, J. (2007). Continuity and
stability of eating behaviour traits in children. European Journal of Clinical Nutrition 62, 985–990.
doi:10.1038/sj.ejcn.1602855
53
Bammann, K., Gwozdz, W., Lanfer, A., Barba, G., De Henauw, S., Eiben, G., …., & Pigeot, I.
(2013). Socioeconomic factors and childhood overweight in Europe: results from the multi-centre
IDEFICS study. Pediatric Obesity, 8(1), 1–12. doi: 10.1111/j.2047-6310.2012.00075.x
Braet, C. (2010). Kinderen met overgewicht: diagnostiek en behandeling voor de professional.
Amsterdam: Hogrefe.
Braet, C., Mervielde, I., & Vandereycken, W. (1997). Psychological aspects of childhood obesity.
A controlled study in a clinical and non clinical sample. Journal of Pediatric Psychology, 22, 59-71.
doi: 10.1093/jpepsy/22.1.59
Bronfenbrenner, U. (1986). Ecology of the family as a context for human development: Research
perspectives. Developmental Psychology, 22(6) 723–742. doi: http://dx.doi.org/10.1037/0012-
1649.22.6.723
Buss, A.H., & Plomin, R. (1975). A temperament theory of personality development. New York:
Wiley
Buss, A. H., & Plomin, R. (1984). Theory and measurement of EAS. In Temperament:
Earlydeveloping personality traits (pp. 84–104). Hillsdale, New Jersey: Lawrence
ErlbaumAssociates.
Carver, C. S., & White, T. L. (1994). Behavioral Inhibition, Behavioral Activation, and Affective
Responses to Impending Reward and Punishment: The BIS/BAS Scales. Journal of personality and
social psychology, 67(2), 319-333. doi: http://dx.doi.org/10.1037/0022-3514.67.2.319
Colder, C.R., & O’Connor, R.M. (2004). Gray’s reinforcement sensitivity model and child
psychopathology: Laboratory and questionnaire assessment of the BAS and BIS. Journal of
Abnormal Child Psychology, 32, 435–451.
Cole, T.J., Bellizzi, M.C., Flegal, K.M., & Dietz, W.H. (2000). Establishing a standard definition
for child overweight and obesity worldwide: international survey. British Medical Journal, 320. doi:
10.1136/bmj.320.7244.1240
Danielzik, S., Czerwinski-Mast, M., Langnäse, K., Dilba, B., & Müller, M.J. (2004). Parental
overweight, socioeconomic status and high birth weight are the major determinants of overweight
54
and obesity in 5–7 y-old children: baseline data of the Kiel Obesity Prevention Study (KOPS).
International Journal of Obesity, 28, 1494–1502. doi:10.1038/sj.ijo.0802756
Datar, A., & Sturm, R. (2004). Childhood overweight and parent- and teacher-reported behavior
problems: Evidence from a prospective study of kindergartners. Archives of pediatric and
adolescence medicine, 158(8), 804-810. doi:10.1001/archpedi.158.8.804.
Davis, C., & Woodside, D., B. (2002). Sensitivity to the rewarding effects of food and exercise
in the eating disorders. Comprehensive Psychiatry, 43, 189-194.
Davis, C., Patte, K., Tweed, S., & Curtis, C. (2007). Personality traits associated with decision-
making deficits. Personality and Individual Differences, 42, 279-290.
Davison, K., & Birch, L. (2001). Childhood overweight: a contextual model and
recommendations for future research. Obesity reviews, 2(3), 159-171. doi: 10.1046/j.1467-
789x.2001.00036.x
De Beelde, H. (2016). Een onderzoek naar de mediërende rol van eetstijlen in de relatie tussen
temperament en gewichtsproblemen bij jonge kinderen. Ongepubliceerde masterproef van
Universiteit Gent.
De Caluwé, Elien, Decuyper, M., & De Clercq, B. (2013). The child behavior checklist
dysregulation profile predicts adolescent DSM-5 pathological personality traits 4 years later.
European Child & Adolescent Psychiatry, 22(7), 401–411. doi:10.1007/s00787-013-0379-9
De Pauw, S.S.W., & Mervielde, I. (2010). Temperament, personality and developmental
psychopathology: A review based on the conceptual dimensions underlying childhood traits. Child
psychiatry & human development, 41(3), 313-329. doi: 10.1007/s10578-009-0171-8
De standaard (2016). 88.000 tieners zijn te zwaar. Ontleent aan
http://www.standaard.be/cnt/dmf20160314_02181281
Fairburn, C. C., & Beglin, S. J. (1994). The assessment of eating disorders: Interview or self-
report questionnaire? International journal of eating disorders, 16, 363–370.
Faith, M.S., & Hittner, J.B. (2010). Infant temperament and eating style predict change in
standardized weight status and obesity risk at 6 years of age. International journal of Obesity, 34,
1515–1523. doi:10.1038/ijo.2010.156
55
Franken, I. H. A., & Muris, P. (2005). Individual differences in decision-making. Personality and
Individual Differences, 39, 991-998.
Goldsmith, H.H., & Campos, J.J. (1982). Toward a theory of infant temperament. In R.N. Emde
& R.J. Harmon (Eds.), The development of attachment and affiliative systems (pp. 161-193). New
York: Plenum.
Goodman, R. (2001). Psychometric properties of the strengths and difficulties questionnaire
(SDQ). Journal of the American Academy of Child and Adolescent Psychiatry, 40, 1337–1345
Gray, J. A. (1982). The neuropsychology of anxiety: An enquiry into the functions of the septo-
hippocampal system. Oxford: University Press.
Gresham F., & Elliott S. (1990). Social Skills Rating System. Circle Pines, Minn: American
Guidance Service
Guerrieri, R., Nederkoorn, C., & Jansen, A. (2008). The interaction between impulsivity and a
varied food environment: its influence on food intake and overweight. International Journal of
Obesity, 32, 708-714
Haycraft, E., Farrow, C., Meyer, C., Powell, F., & Blissett, J. (2011). Relationships between
temperament and eating behaviours in young children. Appetite, 56, 689-692.
doi:10.1016/j.appet.2011.02.005
Hollingshead, A. B. (1975). Four factor index of social status. Ongepubliceerde paper, uit Yale
Journal of Sociology, 8, pp. 21-51.
Hwang, J.W., Lyoo, I.K., Kim, B.N., Shin, M.S., Kim, S.J., & Cho, S.C. (2006). The relationship
between temperament and character and psychopathology in community children with overweight.
Journal of Developmental Behavior Pediatrrics, 27, 18–24.
Kelsey, M. M., Zaepfel, A., Bjornstad, P., & Nadeau, J. K. (2014). Age related consequenses of
childhoud obesity. Gerontology, 60, 222-228. doi: 10.1159/000356023
Kingsbury, A., Coplan, R.J., Weeks, M., & Rose-Krasnor, L.R. (2013). Covering all the BAS’s:
A closer look at the links between BIS, BAS, and socio-emotional functioning in childhood.
Personality and Individual Differences, 55 (5), 521-526. doi:10.1016/j.paid.2013.04.021
56
Little, R. J. (1988). A test of missing completely at random for multivariate data with missing
values. Journal of the American Statistical Association,83, 1198–1202.
Logan, G. D., Schachar, R. J., & Tannock, R. (1997). Impulsivity and inhibitory control.
Psychological Science, 8, 60– 64.
Loxton, N. J., & Dawe, S. (2001). Alcohol abuse and dysfunctional eating in adolescent girls:
The influence of individual differences in sensitivity to reward and punishment. International Journal
of Eating Disorders, 29, 455-462.
Luby, J.L., Svrakic, D.M., McCallum, K., Przybeck, T.R., & Cloninger, R.. (1999). The Junior
Temperament and Character Inventory: preliminary validation of a child selfreport measure.
Psychological Reports 84, 1127-1138
Lumeng, J.C., Gannon, K., Cabral, H.J., Frank, D.A., & Zuckerman, B. (2003). Association
Between Clinically Meaningful Behavior Problems and Overweight in Children. Pediatrics, 112
(5),112-1138. doi: 10.1542/peds.112.5.1138.
Matthys, W., van Goozen, S. H. M., de Vries, H., Cohen-Kettenis, P. T., & van Engeland, H.
(1998). The dominance of behavioural activation over behavioural inhibition in conduct disordered
boys with or without Attention Deficit HyperactivityDisorder. Journal of Child Psychology and
Psychiatry, 5, 643–651.
Matton, A., Goossens, L., Braet, C., & Vervaet, M. (2013). Punishment and reward sensitivity:
Are naturally occurring clusters in these traits related to eating and weight problems in adolescents?
European Eating Disorders Review, 21(3), 184-194. doi:10.1002/erv.2226
Muris, P., Meesters, C., de Kanter, E., & Timmerman, P. E. (2005). Behavioural inhibition and
behavioural activation system scales for children: Relationships with Eysenck’s personality traits and
psychopathological symptoms. Personality and Individual Differences, 38, 831–841
Nederkoorn, C., Braet, C., Van Eijs, Y., Tanghe, A., & Jansen, A. (2006). Why obese children
cannot resist food: The role of impulsivity. Eating Behaviors, 7(4), 315-322
doi:10.1016/j.eatbeh.2005.11.005
Oosterlaan, J., Scheres, A., Antrop, I., Roeyers, H., & Sergeant, J. A. (2000). Vragenlijst voor
Gedragsproblemen bij Kinderen (VvGK). Nederlandse bewerking van de Disruptive Behavior
57
Disorder Rating Scale [Dutch translation of the Disruptive Behavior Disorders Rating Scale]. Lisse:
Swets Test Publishers.
Pelham, W., Gnagy, E. M., Greenslade, K. E., & Milich, R. (1992). Teacher ratings of DSM-III-
R symptoms for the disruptive behavior disorders. Journal of the American Academy of Child and
Adolescent Psychiatry, 31, 210– 218.
Pulgarón, E.R. (2013). Childhood Obesity: A Review of Increased Risk for Physical and
Psychological Comorbidities. Clinical therapeutics 35(1), A18-A32.
doi:10.1016/j.clinthera.2012.12.014
Quay, H. C. (1988). Attention deficit disorder and the behavioral inhibition system: The relevance
of the neuropsychological theory of Jeffrey A. Gray. In L. M. Bloomingdale,& J. A. Sergeant (Eds.),
Attention deficit disorder: Criteria, cognition, interventions (pp. 117–125). Oxford: University Press.
Roelants, M., & Hauspie, R. (2004). Vlaamse Groeicurven, Laboratorium voor Antropogenetica,
Vrije Universiteit Brussel http://www.vub.ac.be/groeicurven
Roelants, M., Hauspie, R., & Hoppenbrouwers, K. (2009). References for growth and pubertal
development from birth to 21 years in Flanders, Belgium. Annals of Human Biology, 36(6), 680-694.
doi:10.3109/03014460903049074
Rojo, L., Ruiz, E., Dominguez, J.A., Calaf, M., & Livianos, L. (2006). Comorbidity between
obesity and attention deficit/hyperactivity disorder: population study with 13-15-year-olds.
International journal of eating disordorders, 39, 519–522
Rolls, E. T. (2011). Taste, olfactory and food texture reward processing in the brain and obesity.
International Journal of Obesity, 35, 550–561.
Rothbart, M.K. (2011) Becoming Who We Are: Temperament and Personality in Development;
New York, USA: Guilford Press
Rothbart, M.K., & Derryberry, D. (1981). Development of individual differences in temperament.
In M.E. Lamb & A.L. Brown (Eds), Advances of developmental psychology, 1, 37-86. Hillsdale, NJ:
Eribaum.
Schaffer, H. R. (2006). Key concepts in developmental psychology. London, United Kingdom:
Sage Publications.
58
Schaubroeck, S. (2016). Van borst naar bord: De mediatie van voedingsstrategie in de relatie
tussen borstvoeding en eet-/voedingsproblemen bij jonge kinderen. Ongepubliceerde masterproef van
Universiteit Gent.
Skogheim, T.S., & Vollrath, M.E. (2015). Associations of Child Temperament with Child
Overweight and Breakfast Habits: A Population Study in Five-Year-Olds. Nutrients, 7(12), 10116-
10128. doi:10.3390/nu7125522
Sleddens, E. F. C., Kremers, S. P. J., & Thijs, C. (2008). The Children’s Eating Behaviour
Questionnaire: Factorial validity and association with body mass index in Dutch children aged 6-7.
International Journal of Behavioral Nutrition and Physical Activity, 5(49), 1-9. doi:10.1186/1479-
5868-5-49
Small, D. M. (2009). Individual differences in the neurophysiology of reward and the obesity
epidemic. International Journal of Obesity, 33, 44–48.
Swallen K., Reither E., Haas S., & Meier A. (2005). Overweight, obesity and health related
quality of life among adolescents: The National Longitudinal Study of Adolescent Health. Pediatrics,
115(2), 340–347. doi: 10.1111/j.1741-6787.2008.00127.x
Thomas, A., & Chess, S. (1977). Temperament and development. New York: Brunner/Mazel
Torrubia, R., A´ vila, C., Molto´, J., & Caseras, X. (2001). The Sensitivity to Punishment and
Sensitivity to Reward Questionnaire (SPSRQ) as a measure of Gray’s anxiety and impulsivity
dimensions. Personality and Individual Differences, 31, 837–862.
Van Stralen, M.M., te Velde, S.J., van Nassau, F., Brug, J., Grammatikaki, E., Maes, L., …, &
Chinapaw, M.J.M. (2012). Weight status of European preschool children and associations with family
demographics and energy balance-related behaviours: a pooled analysis of six European studies.
Obesity Reviews, 1, 29-41. doi: 10.1111/j.1467-789X.2011.00959.x.
Verbeken, S., Braet, C., Lammertyn, J., Goossens, L., & Moens, E. (2012). How is reward
sensitivity related to bodyweight in children? Appetite, 58 (2), 478–483.
doi:10.1016/j.appet.2011.11.018
Verhulst, F.C., & Van Der Ende, J. (2013). Handleiding ASEBA: Vragenlijsten voor leeftijden
van 6 tot en met 18 jaar. Rotterdam: ASEBA Nederland.
59
Vervoort, L. (2010). The Behavioral Inhibition System in childhood andadolescent anxiety. An
analysis from the information processing perspective. PhD Doctoral Thesis Amsterdam: University
of Amsterdam
Vervoort, L.,Wolters, L. H., Hogendoorn, S.M., de Haan, E., Boer, F., & Prins, P. J.M. (2010).
Sensitivity of Gray's Behavioral Inhibition System in clinically anxious and non-anxious children and
adolescents. Personality and Individual Differences, 48(5), 629–633.
http://dx.doi.org/10.1016/j.paid.2009.12.021.
Wardle, J., Guthrie, C. A., Sanderson, S., & Rapoport, L. (2001). Development of the Children’s
Eating Behaviour Questionnaire. Journal of Child Psychology and Psychiatrie, 42(7), 963-970.
doi:10.1017/S0021963001007727
Warschburger, P. (2005). The unhappy obese child. International Journal of Obesity, 29, S127–
S129. doi:10.1038/sj.ijo.0803097
Whitaker, R.C., Wright, J.A., Pepe, M.S., Seidel, K.D., & Diets, W.H. (1997). Predicting obesity
in young adulthood from childhood and parental obesity. New England Journal of Medicine, 337,
869-873.
WHO (2016), Report of the commission on ending childhood obesity. Ontleent aan
http://apps.who.int/iris/bitstream/10665/204176/1/9789241510066_eng.pdf?ua=1&ua=1
WHO (2016). Childhood overweight and obesity. Ontleent aan:
http://www.who.int/dietphysicalactivity/childhood/en/
WHO (1998), Obesity, preventing and managing the global epidemic. Report of a WHO
consultation on obesity. WHO, Geneva.
World Health Organization (2010). WHO Anthro for personal computers, version 3.2.2, 2011:
Software for assessing growth and development of the world's children. Geneva: WHO, 2010. URL
http://www.who.int/childgrowth/software/en/ (accessed August 2011).
Top Related