BAB 1

PENDAHULUAN

Proses persalinan biasanya ditandai dengan keluarnya air ketuban (likuor amnii).

Likuor amnii ini terdapat dalam lapisan amnion. Amnion membentuk dinding ruang amnion.

Ruangan yang dilapisi oleh selaput janin (amnion dan korion) berisi air ketuban (liquor

amnii). Cairan amnion diproduksi oleh sel-sel dinding amnion. Cairan amnion berwarna

putih keruh, berbau amis, dan terasa manis. Reaksinya agak alkalis sampai netral dengan

berat jenis 1,008. Volume cairan amnion mencapai 1000-1500 cc (99% air dan 1% glukosa,

protein, garam mineral) pada akhir kehamilan. Cairan amnion terus bersirkulasi dan 1/3

volumenya tiap jam mengalir, sehingga urin ibu hamil meningkat.

Pertumbuhan janin menyebabkan ruangan amnion semakin membesar, amnion dan

korion menjadi lisut, tali penghubung bersama dengan yolk sac membentuk tali pusat. Bila

tidak ada cairan amnion yang memadai selama hamil, janin akan mengalami hipoplasia paru

bahkan kematian.

Jadi amnion berfungsi untuk Fungsi amnion antara lain: Melindungi janin dari trauma

atau benturan dengan benda di luar uterus, sebagai pembersih atau pelicin jalan lahir,

menahan tekanan uterus, menstabilkan suhu tubuh janin agar tetap hangat, memungkinkan

janin bergerak bebas, tempat perkembangan musculoskeletal, dan menjaga perkembangan

dan pertumbuhan normal dari paru-paru dan traktus gastro intestinal

Likuor amnii atau air ketuban pada saat hamil cukup dengan volume 1000-1500 ml,

warna putih, agak keruh, serta mempunyai bau yang sangat khas, agak amis dan manis.

Cairan ini dengan berat jenis 1,080, terdiri atas 98% air. Sisanya terdiri atas garam anorganik

serta bahan organic dan bila diteliti benar, terdapat rambut lanugo (sama dengan rambut

halus yang berasal dari bayi), sel-sel epitel, dan verniks kaseosa (sama dengan lemak yang

meliputi kulit bayi). Protein ditemukan rata-rata 2,6% gram per liter, sebagian besar albumin.

Keluarnya Air dari Jalan Lahir Page 1

BAB II

PEMBAHASAN

2.1 Anatomi Jalan Lahir

Pada setiap persalinan harus di perhatikan 3 faktor yaitu jalan lahir, janin dan

kekuatan-kekuatan yang ada pada ibu.

Jalan lahir dibagi atas bagian tulang terdiri atas tulang-tulang panggul dengan sendi-

sendinya dan bagian lunak terdiri atas otot-otot, jaringan-jaringan atau ligamen-ligamen.

Tulang-Tulang Panggul

Tulang –tulang panggul terdiri dari os koksa yang terdiri atas os ilium, os iskium, os

pubis, os sacrum dan os koksigis.

Tulang-tulang ini satu dengan lainnya saling berhubungan. Didepan terdapat

hubungan antara kedua os pubis kanan dan kiri, disbut simfisis. Dibelakang terdapat

artikulasio sakro-iliaka yang menghubungkan os sakrum dengan os ilium. Di bawah terdapat

artikulasio sakro-kosigea yang menghubungkan os sakrum dengan os koksigis. Di luar

kehamilan artikulasio ini hanya memungkinkan pegeseran sedikit, tetapi pada waaktu

kehamilan dan persalinan dapat bergeser lebih jauh dan lebih longgar, misalnya ujung os

koksigis dapat bergerak ke belakang sampai sejauh lebih kurang 2,5cm. Hal ini dapat

dilakukan bila ujung koksigiss menonjol kedepan pada partus, dan pada pengeluaran kepala

janin dengan cuman ujung os koksigis ini dapat ditekan kebelakang.

Pada seorang wanita hamil yang bergerak terlampau cepat dari duduk langsung

berdiri, sering dijumpai pegeseran yang lebar pada artikulasio sakro-iliaka. Hal demikian

dapat menimbulkan rasa sakit di daerah artikulasio tersebut. Juga pada simfisis tidak jarang

di jumpai simfisifis atau ketika tergelincir karena longgarnya hubungan disimfisis. Hal

demikian dapat menimbulkan rasa sakit atau gangguan jalan. Secara fungsional panggul

tediri dari 2 bagian yang disebut pelvis mayor dan pelvis minor.

Keluarnya Air dari Jalan Lahir Page 2

Pelvis mayor adalah bagian pelvi yang terletak di atas linea terminalis , disbut juga

false pelvis. Bagian yang terletak dari linea terminalis disebut pelvis minor atau true pelvis.

Bagian akhir ini adalah bagian yang mempunyai peranan penting dalam obstetri dan harus

dapat dikenal dan dinilai sebaik-baiknya untuk dapat meramalkan dapat tidaknya bayi

melewatinya. Bentuk pelvis minor ini menyerupai suatu saluran yang mempunyai sumbu

melengkung kedepan (sumbu carus) sumbu ini secara klasik adalah garis yang

menghubungkan titik persekutuan antara diameter transversa dan konjugata vera dan pintu

atas panggul dengan titik-titik hodge 1,2 dan 4. Sampai dekat hodge 3 sumbu itu lurus sejajar

dengan sakrum, untuk seterusnya melengkung kedepan , sesuai dengan lengkungan sakrum.

Hal ini penting untuk diketahui bila kelak mengakhiri persalinan dengan cunam agar upaya

arah penarikan cunam itu disesuaikan dengan jalannya sumbu jalan-lahir tersebut.

Bidang atas saluran normal berbentuk hampir bulat, disebut pintu atas panggul (pevis

inlet). Bidang bawah saluran tidak merupakan suatu bidang seperti pintu atas panggul, akan

tetapi terdiri atas dua bidang disebut pintu bawah panggul (pelvis outlet).

Diantra kedua pintu terdapat ruang panggul (pelvis cavity). Ruang panggul

mempunyai ukuran yang paling luas di bawah pintu atas panggul, akan tetapi menyempit di

panggul tengah untuk kemudian menjadi lebih luas lagi sedikit. Penyempitan panggul tengah

ini disebabkan adanya spina iskiadika yang kadang-kadang menonjol kedalam ruang

panggul.

Pintu Atas Panggul

Pintu atas panggul merupakan suatu bidang yang dibentuk oleh promontorium korpus

vetebra sakral 1 line innominata (terminalis ) dan pinggir atas simfisis. Panjang jarak dari

pinggir atas simfisi ke promontorium lebih kurang 11cm, dsebut konjugata vera. Jarak

terjauh garis melintang pada pintu ats panggul lebih kurang 12.5-13cm, disebut diamter

tranversa. Bila ditarik garis dari atikulasio sakro iliaka ketitik persekutuan antara diameter

transversa dan konjugata vera dan diteruskan dilinea innominata, ditemukan diameter disebut

diameter obliqua sepanjang lebih kurang 13cm.

Ca mengukur konjugata vera ialah, jari tengah dan telunjuk dimasukan kedalam

vagina untuk meraba promontorium, jarak bagian bawah simfisis sampai ke promontorium

Keluarnya Air dari Jalan Lahir Page 3

dikenal sebagai konjugata diagonalis. Secara statistik di ketahui bahwa konjugata vera sama

dengan konjugata diagonalis di potong 1.5 cm. Selain kedua konjugata ini, dikenal juga

konjugata obstetrika yaitu jarak bagian tengah ke promontorium. Konjugata ini paling

penting, walaupun perbedaan dengan konjugata vera sedikit sekali.

Dalam obstetri dikenal 4 jenis panggul yang mempunyai ciri-ciri pintu atas panggul sebagai

berikut:

A. Jenis ginekoid yaitu panggul paling baik untuk wanita, bentuk pin tu atas panggul

hampir bulat. Panjang diameter anterior-posterior kira-kira sama dengan diamter

trasnversa. Jenis ini ditemukan pada 45% wanita.

B. Jenis android yaitu bentuk atas panggul hampir segitiga, umumnya pria mempunyai

jenis seperti ini , panjang diamter anterior-posterior hampir sama dengan diameter

transversa, akan tetapi yang terakhir ini jauh lebih mendekati sakrum. Dengan

demikian bagian belakangnya pendek dan gepeng, sedangakan bagian depatnya

menyempit ke muka. Jenis ini ditemukan pada 15% wanita.

C. Jenis antropoid yaitu bentuk pintu atas panggul agak lonjong, seperti telur. Panjang

diameter anterior posterior lebih besar dari pada diameter transversa. Jenis ini

ditemukan pada 35% wanita.

D. Jenis platipelloid yaitu jenis ginekoid yang menyempit pada arah muka belakang.

Ukuran melintang jauh lebih besar dari pada ukuran muka belakang. Jenis ini

ditemukan pada 5% wanita.

Tidak jarang di jumpai jenis kombinasi ke empat jenis klasik ini. Disinilah tempat

kegunaaan pelvimetri rontgen, untuk mengetahui jenis bentuk, dan ukuran-ukuran pelvis

secara tepat. Untuk menyebut jenis pelvis kombinasi, disebutkan jenis pevis bagian belakang

dahulu, kemudian bagian depan. Misalnya jenis andoid-ginekoid itu berarti jenis pelvis

bagian belakang adalah jenis android dan bagian depan adalah ginekoid. Dapat dsini

dikemukakan bahwa pelvimetri rontgen itu hanya dilakukan pada indikasi tertentu, misalnya

adanya dugaan ketidak seimbangan antara janin dan panggul (feto pelvic disporpotion)

adanya riwayat trauma atau penyakit turbokolosis pada tulang panggul, bekas sersio sesarea

dan akan direncanakan partus pervaginam pada letak sungsang,presentasi muka, atau

kelainan letak lain. Pembatasan pemakaian sinar rontgen berdasrkan pengaruh terhadap sel-

Keluarnya Air dari Jalan Lahir Page 4

sel kelamin janin yang masih amat muda itu serta ovaria ibu. Dewasa dapat digunakan MRI

(magnetic resonance imaging).

Pintu Bawah Panggul

Seperti yang dijelaskan pintu bawah panggul tidak merupakan suatu bidang datar,

tetapi tersusun atas 2 bidang datar yang masing-masing membentuk segi tiga yaitu bidang

yang dibentuk oleh garis antara kedua tubera ossis iskii denga ujung os sakrum dan segitiga

laian nya yang alasnya juga garis antara tubera oasii iski dengan bagian bawah simfisis.

Pinggir bawah simfisis berbentuk lengkung ke bawah dan merupakan suduk (arkus pubis) ,

dalam keadaan normal besarnya sudut ini lebih kurang 90% atau lebih sedikit. Bila kurang

sekali dari 90%, maka kepala janin akan lebih sulit dilahirkan karena diperlukan tempat lebih

banayak ke dorsal. Dalam hal ini perlu di perhatikan apakah ujung os sakrum tidak menonjol

kedepan hingga kepal janin tidak dapat dilahirkan. Jarak diantara kedua tuber ossis iski

(distansia tuberum) diambil dari bagian dalamnya adalaha lebihkurang10,5cm. Bila lebih

kecil, jarak diantara tengah-tengah distansia tuberum ke ujung sakrum (diameter sagitalis)

posterior) harus cukup panjang agar bayi normal dapat dilahirkan.

Ruang Panggul (Pelvic Cavity)

Seperti telah dikemukakan, ruang panggul dibawah pintu atas panggul mempunyai

ukuran yang paling luas. Di panggul tengah terdapat penyempitan setinggi kedua spina

iskiadika. Jaraak antara kedua spina ini (distansia interspinarum) normal lebih kurang 10,5

cm. Ketika mengadakan penilaian ruang panggul hendaknya diperhatikan bentuk os sakrum,

apakah seperti normal melengkung baik dari atas ke bawah dan kesamping cekung ke

belakang. Dan selanjutnya bagaimanakah bentuk rongga panggul seluruhya. Dinding sampin

pada panggul genekoid misalnya umunya lurus dari atsa kebawah.

Dari bentuk dan ukuran berbagai bidang rongga panggul tampak ronga ini merupakan

saluran yang tidak sam luasnya di antara tiap-tiap bidang. Bidang yang terluas dibentuk pada

pertengahn simfisis dengan os sakral 2-3 , yang kepala janin di mungkinkan bergeser melalui

pintu atas panggul masuk dalam ruang panggul. Kemungkinan kepala dapat lebih mudah

masuk kedalam ruang panggul diperbesar jika ruang mulut anatar sakrum dam lumbal, yang

disebut iklinasi lebih besar.

Keluarnya Air dari Jalan Lahir Page 5

Bidang Hodge

Bidang-bidang hodge ini dipelajari untuk menentukan sampai dimanakah bagian

terendah janin turun pada panggul dalam persalinan.

1. Bidang hodge l : bidang yang dibentuk pada lingkaran pintu atas panggul

dengan bagian atas simfisis dan promontorium

2. Bidang hodge ll : bidang ini sejajar dengan hodge l terletak setinggi bagian

bawah simfisis

3. Bidang hodge lll : bidang sejajar dengan bidang-bidang hodge l dan ll terletak

setinggi spina iskiadika kanan dan kiri

4. Bidang hodge lV : bidan ini sejajar dengan bidang-bidang hodge l ll dan lll

terletak setinggi os koksigis

Ukuran-Ukuran Ruang Panggul

Ukuran-ukuran luar ini masih dapat dipergunakan dimana pelvimetri rontgen sulit

dilakukan. Dengan cara ini masih dapat ditentukan secara garis besar jenis, bentuk, dan

ukuran-ukuran panggul apabila dikombinasikan dengan pemeriksaan dalam. Alat-alat yang di

pakai antara ain jangkar-jangkar panggul.

Yang di ukur yaitu :

A. Distansia spinarum (± 24-26cm) jarak yang terpanjang antara kedua spina anterior

superior, sinistra dan dekstra.

B. Distansia kistarum (± 28-30cm) jarak yang terpanjang antra duan tempat yang

simestris pada krista iliaka sinistra dan dekstra. Umunya ukuran-ukuran ini tidak

penting, tetapi pada ukuran ini lebih kecil 2-3cm dari angka normal, maka dapat di

curigai panggul itu patologik.

C. Distansia oblikus eksterna (ukuran miring luar) yaitu jarak antara iliaka posterior

sinistra dan spina iliaka anterior superior dekstra dan dari sspina iliaka posterior

dekstra ke spina iliaka anterior superior sinistra. Kedua ukuran ini bersilang. Jika

panggul normal, maka kedua ukuran ini tidak banyak berbeda , akan tetapi jika

panggul itu asimetrik (miring) maka kedua ukuran itu jelas berbeda sekali .

Keluarnya Air dari Jalan Lahir Page 6

D. Distansia intertrokanterika yaitu jarak antara kedua trokanter mayor.

E. Konjugata eksterna (boudeloque) ±18cm jarak antara bagian atas simfisis ke

prosessus spinosus lumbal 5

F. Distansia tuberum (± 10,5 cm) yaitu jarak antara tuber iskii kanan dan kiri. Untuk

mengukurnya dipakai os cander. Angka yang ditunjuk jangkar harus ditambah

1,5cm karena danya jaringan subkutis antara tulang dan ujung jangkar, yang

menghalangi pengukuran secara tepat. Bila jarak ini kurang dari normal, dengan

sendirinya arkus pubis lebih kecil dari90 derajat.

Kelainan-kelainan panggul yang mencolok dengan ukuran-ukuran luar dapat lebih

ditegaskan, akan tetapi untuk kelainan-kelainan yang ringan diperlukan pelvimetri rontgen.

Seperti di dean telah dikemukakan, pemaakian pelvimetri rontgen ini mempunyai pengaruh

tidak baik terhadap janin. Jadi hendaknya pemakaiannya dibatasi pada hal-hal dengan

indikasi anatra lain adanya keganjilan ringan antara kepala janin dan panggul (minor

cephalopelvic disporpotion). Akan tetapi dapat pula disini dikemukakan bahwa meskipun

pelvimetri rontgen menyatakan adanya keganjilan antara kepala dan panggul, janin masih

dapat lahir spontan. Oleh karena kekuatan yang ada pada ibu dan daya maulage (daya

berubah bentuk) kepala janin kedua hal ini sukar diukur, ikut menentukan sekaali pada tiap

persalinan.

Dewasa ini pemakaian MRI (magnetic resonance imaging) dalam anatomi maternal

mulai dipakai dan ternyata lebih bermanfaat dan lebih aman dari pada rontgen yang jelas

menimbulkan pengaruh tidak baik untuk ibu maupun pada janinnya. Pula MRI dalam

beberapa lebih menguntungkan dari pada pemakaian USG yang kadang-kadang tidak dapat

mencapainya. Umpama plasenta previa yang letak dibelakang. Dianjurkan meskipun

pengaruh buruk dari MRI tersebut (genetik atau ongkologik) belum diketahui maka

pemakaiannya dalam trimester pertama, sewaktu organogenesis sedang berlangsung dengan

hebatnya seyogianya tida dilakukan indikasi pemakaian MRI dalam anatomi maternal antara

lain plasenta previa pelvimetri solusio plasenta, penyakit trofoblas, kelainan letak janin,

adanya tumor pelvic.

Keluarnya Air dari Jalan Lahir Page 7

Bagian Lunak Jalan Lahir

Pada kala pengeluaran (kala ll) ikut membentuk jalan lahir segmen bawah uterus

serviks uteri dan vagina. Pada akhir kehamilan ± 38 minggu serviks lebih pendek dari pada

waktu kehamilan 16 minggu. Seperti telah dikemukakan, ismus uteri pada kehamilan 16

minggu menjadi bagian uterus tempat jani berkembaang. Umunya serviks tersebut menjadi

matang bila teraba sebagai bibir dan ini terjadi pada kehamilan 34 minggu. Pada

primigravida hal ini ditemukan bila hampir aterm kanalis servikalis sendiri terbuka untuk

satu jari.

Disamping uterus dan vagina, otot-otot, jaringan-jaringan ikat, dan ligamen-ligamen

yang berfungsi menyongkong alat-alat urogenitalis perlu diketahui oleh karena semuanya

mempengaruhi jalan lahir dan lahirnya kepala atau bokong pada partus.

Otot-otot yang menahan dasar panggul dibagian luar dalah musvculus sfingter ani

eksternus, musculus bulbkarvenosus yang melingkar vagina dan musculus perinei transversus

superfisialis.

Dibagian tengan h]ditemukan otot-otot yang melingakri uretra (musculus sfingter

uretrrae) otot-otot yang melingakri vagina bagian tengah dan anus antara lain, musculus

iliokosigeus , musculus iskiokoksigeus , musculus perinei transversus profundus dan

musculus koksigeus. Lebih kedalam lagi ditemukan otot-otot dalam yang paling kuat disebut

diafragma pelvis, terutama musculus levator yang berfungsi menahan dasar panggul. Letak

musculus levator ini adalah sedemikian rupa sehingga bagian depan musculus ini berbentuk

segitiga disebut trigonum progenitalis (hiatus genitalis). Didalam trigonum ini berada uretra,

vagina dan rectum.

Dalam diafragma pelvis berjalan nervus pedendus yang masuk ke rongga panggul

melalui kanalis alcock, terletak antara spina iskiadika dan tuber iskii. Pada persalinan sering

dilakukan pudendus block anaethesia , sehingga rasa sakit dapat dihilangkan pada ekstraksi

cunam, ekstrasi vacum, penjahitan ruptura perinei, dan sebagainya. Arteria dan vena yang

berjalan dalam rongga panggul adalah cabang bawah dari arteria dan vena uterina serta

cabang-cabang arteria dan vena hemoroidalis superior.

Keluarnya Air dari Jalan Lahir Page 8

2.2 Cairan Amnion atau Likuor Amnii

Fisiologi Cairan Amnion

Amnion manusia pertama kali dapat diidentifikasi pada sekitar hari ke-7 atau ke-8

perkembangan mudigah. Pada awalnya sebuah vesikel kecil yaitu amnion, berkembang

menjadi sebuah kantung kecil yang menutupi permukaan dorsal mudigah. Karena semakin

membesar, amnion secara bertahap menekan mudigah yang sedang tumbuh, yang mengalami

prolaps ke dalam rongga amnion.

Cairan amnion pada keadaan normal berwarna putih agak keruh karena adanya

campuran partikel solid yang terkandung di dalamnya yang berasal dari lanugo, sel epitel,

dan material sebasea. Volume cairan amnion pada keadaan aterm adalah sekitar 800 ml, atau

antara 400 ml -1500 ml dalam keadaan normal. Pada kehamilan 10 minggu rata-rata volume

adalah 30 ml, dan kehamilan 20 minggu 300 ml, 30 minggu 600 ml. Pada kehamilan 30

minggu, cairan amnion lebih mendominasi dibandingkan dengan janin sendiri.

Cairan amnion diproduksi oleh janin maupun ibu, dan keduanya memiliki peran

tersendiri pada setiap usia kehamilan. Pada kehamilan awal, cairan amnion sebagian besar

diproduksi oleh sekresi epitel selaput amnion.

Dengan bertambahnya usia kehamilan, produksi cairan amnion didominasi oleh kulit

janin dengan cara difusi membran. Pada kehamilan 20 minggu, saat kulit janin mulai

kehilangan permeabilitas, ginjal janin mengambil alih peran tersebut dalam memproduksi

cairan amnion.

Pada kehamilan aterm, sekitar 500 ml perhari cairan amnion di sekresikan dari urin

janin dan 200 ml berasal dari cairan trakea. Pada penelitian dengan menggunakan

radioisotop, terjadi pertukaran sekitar 500 ml per jam antara plasma ibu dan cairan amnion.

Pada kondisi dimana terdapat gangguan pada ginjal janin, seperti agenesis ginjal, akan

menyebabkan oligohidramnion dan jika terdapat gangguan menelan pada janin, seperti

atresia esophagus, atau anensefali, akan menyebabkan polihidramnion.

Keluarnya Air dari Jalan Lahir Page 9

2.3 Fungsi Cairan Amnion

Cairan amnion merupakan komponen penting bagi pertumbuhan dan perkembangan

janin selama kehamilan. Pada awal embryogenesis, amnion merupakan perpanjangan dari

matriks ekstraseluler dan di sana terjadi difusi dua arah antara janin dan cairan amnion. Pada

usia kehamilan 8 minggu, terbentuk uretra dan ginjal janin mulai memproduksi urin.

Selanjutnya janin mulai bisa menelan. Eksresi dari urin, sistem pernafasan, sistem digestivus,

tali pusat dan permukaan plasenta menjadi sumber dari cairan amnion. Telah diketahui

bahwa cairan amnion berfungsi sebagai kantong pelindung di sekitar janin yang memberikan

ruang bagi janin untuk bergerak, tumbuh meratakan tekanan uterus pada partus, dan

mencegah trauma mekanik dan trauma termal.

Cairan amnion juga berperan dalam sistem imun bawaan karena memiliki peptid

antimikrobial terhadap beberapa jenis bakteri dan fungi patogen tertentu. Cairan amnion

adalah 98% air dan elektrolit, protein , peptide, hormon, karbohidrat, dan lipid. Pada

beberapa penelitian, komponen-komponen cairan amnion ditemukan memiliki fungsi sebagai

biomarker potensial bagi abnormalitas-abnormalitas dalam kehamilan. Beberapa tahun

belakangan, sejumlah protein dan peptide pada cairan amnion diketahui sebagai faktor

pertumbuhan atau sitokin, dimana kadarnya akan berubah-ubah sesuai dengan usia

kehamilan. Cairan amnion juga diduga memiliki potensi dalam pengembangan medikasi stem

cell .

Likuor amnii makin banyak menarik perhatian untuk pembuatan diagnosis mengenai

kelainan atau keadaan janin, misalnya jenis kelamin janin, golongan darah ABO, janin dalam

Rhesus isoimunisasi, apakah janin cukup bulan, adanya macam-macam kelainan genetic, dan

lain-lain. Obstetric modern menginginkan deteksi kelainan pada kehamilan sedini mungkin.

Untuk membuat diaknosa umumnya dipakai sel-sel yang terdapat didalam likuor amnii

dengan melakukan amniosentesis. Amniosentesis dewasa ini lebih sering dilaksanakan

melalui perut (transabdominal), umunya pada kehamilan ke 14-16. Bila amniosentesis

dilakukan lebih dini, maka resiko terjadinya abortus akan lebih tinggi. Dengan

ultrasonografiditentukan sebelumnya letak plasenta, untuk menghindarkan plasenta

ditembus. Funsi melalui plasenta dapat menimbulkan perdarahan dan pencemaran likuor

amnii oleh darah. Bila ini terjadi, maka likuor amnii itu tidak dapat dipakai untuk

Keluarnya Air dari Jalan Lahir Page 10

mengadakan analisis kimiawi dan sitogenetika. Amniosentesis ini bukan tiadak berbahaya, ia

dapat menimbulkan trauma pada janin, plasenta, percampuran darah antara janin dan ibu

dengan kemungkinan sensitisasi dan abortus, meskipun komplikasi ini jarang terjadi. Maka

dari itu, amniosentesis hendaknya hanya dikerjakan bila ada indikasi yang tepat.

Likuor amnii sendiri tanpa sel-sel merupakan suatu bahan untuk penyelidikan lebih

lanjut, misalnya dalam pemeriksaan adrenogenital syndrome, tay-sacks disease, methyl

malonic academia dan sebagainya. Disamping banyaknya lipid dan polipeptid di dalamnya,

ditemukan pula enzim-enzim yang terdapat di cellular prganelles. Mengingat banyaknya

hal-hal tersebut diatas yang dapat diselidiki di dalam likuor amnii secara biokimiawi, maka

jelas bahwa hanya pusat penyelidikan tertentu saja yang dapat mengerjakan hal tersebut.

2.4 Volume Cairan Amnion

Volume cairan amnion pada setiap minggu usia kehamilan bervariasi, secara umum

volume bertambah 10 ml per minggu pada minggu ke-8 usia kehamilan dan meningkat

menjadi 60 ml per minggu pada usia kehamilan 21 minggu, yang kemudian akan menurun

secara bertahap sampai volume yang tetap setelah usia kehamilan 33 minggu. Normal

volume cairan amnion bertambah dari 50 ml pada saat usia kehamilan 12 minggu sampai 400

ml pada pertengahan gestasi dan 1000 – 1500 ml pada saat aterm. Pada kehamilan postterm

jumlah cairan amnion hanya 100 sampai 200 ml atau kurang.

Brace dan Wolf menganalisa semua pengukuran yang dipublikasikan pada 12

penelitian dengan 705 pengukuran cairan amnion secara individual. Variasi terbesar terdapat

pada usia kehamilan 32-33 minggu. Pada saat ini, batas normalnya adalah 400-2100 ml.

2.5 Pengukuran Cairan Amnion

Terdapat 3 cara yang sering dipakai untuk mengetahui jumlah cairan amnion, dengan

teknik single pocket ,dengan memakai Indeks Cairan Amnion (ICA), dan secara subjektif

pemeriksa.

Keluarnya Air dari Jalan Lahir Page 11

Pemeriksaan dengan metode single pocket pertama kali diperkenalkan oleh Manning

dan Platt pada tahun 1981 sebagai bagian dari pemeriksaan biofisik, dimana 2ccm dianggap

sebagai batas minimal dan 8 cm dianggap sebagai polihidramnion.

Metode single pocket telah dibandingkan dengan AFI menggunakan amniosintesis

sebagai gold standar. Tiga penelitian telah menunjukkan bahwa metode pengukuran cairan

ketuban dengan teknik Indeks Cairan Amnion (ICA) memiliki korelasi yang lemah dengan

volume amnion sebenarnya (R2 dari 0.55, 0.30 dan 0.24) dan dua dari tiga penelitian ini

menunjukkan bahwa teknik single pocket memiliki kemampuan yang lebih baik.

Kelebihan cairan amnion seperti polihidramnion, tidak mempengaruhi fetus secara

langsung, namun dapat mengakibatkan kelahiran prematur. Secara garis besar, kekurangan

cairan amnion dapat berefek negatif terhadap perkembangan paru-paru dan tungkai janin,

dimana keduanya memerlukan cairan amnion untuk berkembang.

2.6 Distribusi Cairan Amnion

1. Urin Janin

Sumber utama cairan amnion adalah urin janin. Ginjal janin mulai memproduksi urin

sebelum akhir trimester pertama, dan terus berproduksi sampai kehamilan aterm. Wladimirof

dan Campbell mengukur volume produksi urin janin secara 3 dimensi setiap 15 menit sekali,

dan melaporkan bahwa produksi urin janin adalah sekitar 230 ml / hari sampai usia

kehamilan 36 minggu, yang akan meningkat sampai 655 ml/hari pada kehamilan aterm.

Rabinowitz dan kawan-kawan, dengan menggunakan teknik yang sama dengan yang

dilakukan Wladimirof dan Campbell, namun dengan cara setiap 2 sampai 5 menit, dan

menemukan volume produksi urin janin sebesar 1224 ml/hari. Pada tabel menunjukkan rata-

rata volume produksi urin per hari yang didapatkan dari beberapa penelitian. Jadi, produksi

urin janin rata-rata adalah sekitar 1000-1200 ml/ hari pada kehamilan aterm.

2. Cairan Paru

Cairan paru janin memiliki peran yang penting dalam pembentukan cairan amnion.

Pada penelitian dengan menggunakan domba, didapatkan bahwa paru-paru janin

memproduksi cairan sampai sekitar 400 ml/hari, dimana 50% dari produksi tersebut ditelan

Keluarnya Air dari Jalan Lahir Page 12

kembali dan 50% lagi dikeluarkan melalui mulut. Meskipun pengukuran secara langsung ke

manusia tidak pernah dilakukan, namun data ini memiliki nilai yang representratif bagi

manusia. Pada kehamilan normal, janin bernafas dengan gerakan inspirasi dan ekspirasi, atau

gerakan masuk dan keluar melalui trakea, paru-paru dan mulut. Jadi jelas bahwa paru-paru

janin juga berperan dalam pembentukan cairan amnion.

3. Gerakan menelan

Pada manusia, janin menelan pada awal usia kehamilan. Pada janin domba, proses

menelan semakin meningkat seiring dengan meningkatnya usia kehamilan. Sherman dan

teman-teman melaporkan bahwa janin domba menelan secara bertahap dengan volume

sekitar 100-300 ml/kg/hari.

Banyak teknik berbeda yang dicoba untuk mengukur rata-rata volume cairan amnion

yang ditelan dengan menggunakan hewan, namun pada manusia, pengukuran yang tepat

sangat sulit untuk dilakukan. Pritchard meneliti proses menelan pada janin dengan

menginjeksi kromium aktif pada kompartemen amniotik, dan menemukan rata-rata menelan

janin adalah 72 sampai 262 ml/kg/hari.

Abramovich menginjeksi emas koloidal pada kompartemen amniotik dan menemukan

bahwa volume menelan janin meningkat seiring dengan bertambahnya usia kehamilan.

Penelitian seperti ini tidak dapat lagi dilakukan pada masa sekarang ini karena faktor etik,

namun dari penelitian di atas jelas bahwa kemampuan janin menelan tidak menghilangkan

seluruh volume cairan amnion dari produksi urin dan paru-paru janin, karena itu, harus ada

mekanisme serupa dalam mengurangi volume cairan amnion.

2.7 Kandungan Cairan Amnion

Pada awal kehamilan, cairan amnion adalah suatu ultrafiltrat plasma ibu. Pada awal

trimester kedua, cairan ini terdiri dari cairan ekstrasel yang berdifusi melalui kulit janin

sehingga mencerminkan komposisi plasma janin. Namun setelah 20 minggu, kornifikasi kulit

janin menghambat difusi ini dan cairan amnion terutama terdiri dari urin janin.

Urin janin mengandung lebih banyak urea, kreatinin, dan asam urat dibandingkan

plasma. Selain itu juga mengandung sel janin yang mengalami deskuamasi, verniks, lanugo

dan berbagai sekresi. Karena zat-zat ini bersifat hipotonik, maka seiring bertambahnya usia

gestasi, osmolalitas cairan amnion berkurang. Cairan paru memberi kontribusi kecil terhadap

Keluarnya Air dari Jalan Lahir Page 13

volume amnion secara keseluruhan dan cairan yang tersaring melalui plasenta berperan

membentuk sisanya. 98% cairan amnion adalah air dan sisanya adalah elektrolit, protein,

peptid, karbohidrat, lipid, dan hormon.

Terdapat sekitar 38 komponen biokimia dalam cairan amnion, di antaranya adalah

protein total, albumin, globulin, alkalin aminotransferase, aspartat aminotransferase, alkalin

fosfatase, γ-transpeptidase, kolinesterase, kreatinin kinase, isoenzim keratin kinase,

dehidrogenase laktat, dehidrogenase hidroksibutirat, amilase, glukosa, kolesterol, trigliserida,

High Density Lipoprotein (HDL), low-density lipoprotein (LDL), very-low-density

lipoprotein (VLDL), apoprotein A1 dan B, lipoprotein, bilirubin total, bilirubin direk,

bilirubin indirek, sodium, potassium, klorid, kalsium, fosfat, magnesium, bikarbonat, urea,

kreatinin, anion gap , urea, dan osmolalitas.

Faktor pertumbuhan epidermis (epidermal growth factor, EGF) dan factor

pertumbuhan mirip EGF, misalnya transforming growth factor-α, terdapat di cairan amnion.

Ingesti cairan amnion ke dalam paru dan saluran cerna mungkin meningkatkan pertumbuhan

dan diferensiasi jaringan-jaringan ini melalui gerakan inspirasi dan menelan cairan amnion.1-7

Beberapa penanda (tumor marker) juga terdapat di cairan amnion termasuk α-

fetoprotein (AFP), antigen karsinoembrionik (CEA), feritin, antigen kanker 125 (CA-125),

dan 199 (CA-199).

1. Alfa Feto Protein (AFP)

Merupakan suatu glikoprotein yang disintesa yolk sac janin pada awal kehamilan

Konsentrasinya dalam cairan amnion meningkat sampai kehamilan 13 minggu dan kemudian

akan berkurang.

Jika kadar AFP ini meningkat dan diiringi dengan peningkatan kadar asetil kolin

esterase menunjukan adanya kelainan jaringan syaraf seperti neural tube defect atau defek

janin lainnya.

Jika peningkatan kadar AFP tidak diiringi dengan peningkatan kadar asetilkolinesterase

menunjukan adanya kemungkinan etiologi lain atau adanya kontaminasi dari darah janin.

2. Lesitin – Sfingomielin

Keluarnya Air dari Jalan Lahir Page 14

Lesitin ( dipalmitoyl phosphatidycholine) merupakan suatu unsur yang penting dalam

formasi dan stabilisasi dari lapisan surfaktan yang mempertahankan alveolar dari kolaps dan

respiratori distress, sebelum minggu ke 34 kadar lesitin dan sfingomielin dalam cairan

amnion sama konsentrasinya. Setelah minggu ke 34 konsentrasi lesitin terhadap sfingomielin

relatif meningkat .

Jika konsentrasi lesitin dalam cairan amnion lebih dari dua kali kadar sfingomielin

( L/S Ratio ), menunjukan resiko terjadinya gawat nafas pada janin sangat rendah. Tetapi jika

perbandingan kadar lesitin sfingomielin kecil dari dua resiko terjadinya gawat nafas pada

janin meningkat. Karena lesitin dan sfingomielin juga ditemukan pada darah dan mekonium,

kontaminasi oleh kedua substansi tersebut dapat membiaskan hasil. Selama kehamilan

sejumlah agen bioaktif bertumpuk di cairan amnion, kompartemen cairan amnion merupakan

suatu tempat penyimpanan yang luar biasa yang khususnya bermanfaat dalam kehamilan dan

persalinan.

Banyaknya agen bioaktif yang terakumulasi dalam cairan amnion selama kehamilan

merupakan suatu hal yang tipikal dari inflamasi jaringan. Suatu hal yang unik dari agen agen

bioaktif ini adalah bersifat uterotonik seperti PGE2 , PGF2 , PAF dan endothelin-1, produk-

produk ini dapat dilihat pada vagina dan cairan amnion setelah proses persalinan dimulai.

Agen-agen inflamasi ini penting peranannya dalam proses dilatasi servik.

3. Sitokin

Makrofag terdapat dalam cairan amnion dalam jumlah yang kecil sebelum proses

persalinan, sebenarnya leukosit tidak dapat melakukan penetrasi normal melalui membran

janin baik secara in vivo atau in vitro, tetapi dengan adanya inflamasi dari desidua pada

partus preterm, leukosit ibu akan diambil menuju cairan amnion, fenomena juga pada partus

yang aterm, aktivasi leukosit diakselerasi oleh inflamasi dan memungkinkan melewati

membran janin.

4. Interleukin -1β

Keluarnya Air dari Jalan Lahir Page 15

Interleukin -1β merupakan sitokin primer, yang diproduksi secara cepat sebagai respon

dari infeksi dan perubahan imunologi dan Interleukin -1β akan merangsang sitokin lain dan

mediator inflamasi lainnya.

Interleukin -1β secara normal tidak terdeteksi sebelum proses persalinan, Interleukin -

1β baru akan muncul pada cairan amnion pada persalinan yang preterm atau sebagai reaksi

dari infeksi pada cairan amnion.

Pada kehamilan aterm, seperti prostaglandin, Interleukin -1β diproduksi pada desidua

setelah induksi persalinan atau dilatasi servik, yang kemudian akan didistribusikan pada

cairan amnion dan vagina.

Sitokin lainnya yang terdapat dalam cairan amnion adalah Interleukin -6 atau

Interleukin – 8.

5. Prostaglandin

Prostaglandin terutama PGE2 juga PGF2α di dapatkan pada cairan amnion pada semua

tahap persalinan . Sebelum proses persalinan dimulai prostanoid dalam cairan amnion

dihasilkan dari ekskresi urine janin dan mungkin juga oleh kulit , paru-paru dan tali pusat.

Seiring dengan pertumbuhan janin , kadar prostaglandin dalam cairan amnion meningkat

secara bertahap.

Walaupun demikian tidak ada pertambahan kadar prostaglandin yang dapat

dihubungkan atau diinterprestasikan sebagai pertanda pre partus. Faktanya jumlah total kadar

prostaglandin dalam cairan amnion pada saat kehamilan cukup bulan sebelum persalinan

dimulai sangat kecil (sekitar 1µg) , karena waktu paruh prostaglandin dalam cairan amnion

sangat lama yaitu 6 – 12 jam jumlah dari prostaglandin yang memasuki cairan amnion sangat

kecil.

Hubungan antara peningkatan kadar prostaglandin dalam cairan amnion dan inisiasi

dari persalinan menjadi suatu tanda tanya selama lebih 30 tahun terakhir.

2.8 Proses Pecahnya Air Ketuban

Keluarnya Air dari Jalan Lahir Page 16

Sebagaimana kita ketahui, janin dilindungi oleh selaput ketuban yang berisi cairan

amnion. Selama fase aktif, selaput itu akan pecah akibat adanya kontraksi. Akibatnya cairan

amnion akan keluar, mengalir atau memancar. Tidak mungkin memperkirakan kapan selaput

ketuban pecah. Selaput akan pecah ketika fase aktif saat kontraksi begitu kuat; sekitar 10%

ketuban pecah sebelum fase aktif. Sangat jarang terjadi bayi lahir dalam keadaan selaput

ketuban yang masih utuh.

Kadangkala, saat proses persalinan berlangsung dokter melakukan pemecahan selaput

dengan sengaja untuk mengetahui kesejahteraan janin dengan melihat warna air ketuban atau

merangsang kontraksi yang dirasa kurang. Prosedur ini tidak sakit. Dokter atau bidan akan

menggunakan alat panjang dengan ujung yang runcing. Selaput dipecahkan melalui liang

vagina.

Keluar air dari kemaluan kemungkinan menandakan selaput ketuban telah pecah.

Cairan ini mengalir melalui vagina dan tidak bisa ditahan. Perhatikan dan bedakan dengan air

kencing (urine). Untuk membedakannya dapat diketahui dari bentuk dan warnanya. Biasanya

urine berwarna kekuning-kuningan dan bening, sedangkan air ketuban agak keruh dan

bercampur dengan lanugo, (rambut halus janin) dan mengandung vernik kaseosa (lemak pada

kulit janin). Air ketuban juga dibedakan dengan urine dari baunya, urine berbau pesing,

sedangkan ketuban tidak pesing.

Ketuban pecah bisa terjadi pada fase persalinan telah dimulai (telah ada kontraksi

yang teratur dan pembukaan mulut rahim), namun bisa juga terjadi sebelum fase persalinan

dimulai, yang disebut dengan ketuban pecah dini. Setelah ketuban pecah, maka terjadi

hubungan antara janin dan dunia luar sehingga ada resiko terjadi infeksi. Apabila kehamilan

telah cukup bulan maka persalinan harus segera dimulai, namun apabila kehamilan belum

cukup bulan maka dokter akan memberikan anti biotik untuk mencegah infeksi dan

menyuntikan obat untuk merangsang pematang paru janin. Tindakan persalinan akan

dipelihara dahulu (konservatip) atau langsung dilakukan induksi persalinan akan disesuaikan

dengan usia kehamilan, keadaan ibu dan janin.

Keluarnya Air dari Jalan Lahir Page 17

Ketuban pecah merupakan keadaan darurat ketika anda harus segera datang ke dokter,

karena penundaan akan mengakibatkan terjadinya infeksi, air ketuban habis, atau keluarnya

tali pusat (prolaps tali pusat) yang kesemuanya akan mengakibatkan meningkatnya angka

kematian dan kesakitan ibu dan bayi.

Jadi pecahnya air ketuban bisa disebabkan karena :

- Adanya pelepasan Enzim Lisozim

- Adanya kontraksi otot-otot uterus.

- Adanya desakan dari kepala bayi yang akan lahir.

- Adanya trauma

Keluarnya Air dari Jalan Lahir Page 18

BAB III

PENUTUP

3.1 Kesimpulan

Cairan amnion diproduksi oleh janin maupun ibu, dan keduanya memiliki peran

tersendiri pada setiap usia kehamilan. Cairan amnion merupakan komponen penting bagi

pertumbuhan dan perkembangan janin selama kehamilan. Telah diketahui bahwa cairan

amnion berfungsi sebagai kantong pelindung di sekitar janin yang memberikan ruang bagi

janin untuk bergerak, tumbuh meratakan tekanan uterus pada partus, dan mencegah trauma

mekanik dan trauma termal.

Sumber utama cairan amnion adalah urin janin. Ginjal janin mulai memproduksi urin

sebelum akhir trimester pertama, dan terus berproduksi sampai kehamilan aterm. Cairan paru

janin memiliki peran yang penting dalam pembentukan cairan amnion.

Keluarnya cairan amnion bias karena sudah waktunya, karena adanya pelepasan

enzim lisozim, karena kontraksi otot-otot uterus, karena desakan kepala bayi yang akan lahir,

dank arena adanya trauma.

Keluarnya Air dari Jalan Lahir Page 19