Download - TB Milier pada Anak.doc

8/11/2019 TB Milier pada Anak.doc

1/23


2/23

Nama Klinik : RSUD Kota Sawahlunto Tel : 4

Terda*tar se0ak : % No&ember '$('

Data Utama untuk Bahan Diskusi :

(. Diagnosis/Gambaran Klinis "!lloanamnesis#:

Keluhan Utama : sesak na*as se0ak ' hari an/ lalu

Riwa at Pen akit Sekaran/ :

Sesak na*as se0ak ' hari an/ lalu7 sesak tidak men;iut7 tidak di en/aruhi oleh ;umau un akti*itas.

1atuk berdahak se0ak < = bulan an/ lalu7 dirasakan semakin berat se0ak 9 terakhir.

Demam se0ak ( min//u an/ lalu7 demam tidak tin//i7 hilan/ timbul7 tidamen//i/il7 tidak berkerin/at.

Pilek tidak ada. Na*su makan berkuran/ se0ak sakit. Riwa at enurunan berat badan disadari keluar/a se0ak (6 hari terakhir. Riwa at berkerin/at malam ada. 1!K dan 1!1 biasa. Riwa at kontak den/an enderita batuk lama ada7 aitu tetan//a asien nam

keluar/a tidak tahu a akah tetan//a tersebut menderita sakit T1> atau tidak.

'. Riwayat Pengobatan :Pasien ru0ukan dari uskesmas 3ubuk Tarok den/an dia/nosis obser&asi *ebris e;? Pada sudah ter asan/ I@FD R3.

). Riwayat Kesehatan/Penyakit :Pasien sudah men/eluhkan batuk4batuk semen0ak = bulan an/ lalu.Riwa at asma tidak ada.Riwa at imunisasi oran/ tua asien tidak in/at.

=. Riwayat Keluarga :Tidak ada an//ota keluar/a an/ menderita batuk lama.

6. Riwayat Pekerjaan :Pasien seoran/ ela0ar.

2


3/23

6. Pemeriksaan Fisik

Keadaan umum : lemahKesadaran : >M>7 5>S (6 Nadi : ()$ ABmenit7 irama teratur7 kuat an/kat Na*as : ='ABmenitSuhu : )976C>11 : ()76 k/P1 : ()6 ;m

Rambut : hitam7 tidak mudah di;abutMata : kon0un/ti&a anemis7 sklera tidak ikterik

Mulut : bibir dan mukosa basah3eher : teraba embesaran K51 re/io koli7 multi el7 tidak ter*iksir7 tidak n eri tekaKulit : teraba han/at7 tam ak u;at7 tidak ikterik7 tidak sianosis dan tur/or baik.Paru :

Ins eksi : simetris kiri dan kananPal asi : *remitus kiri sama den/an kananPerkusi : sonor kedua la an/an aru!uskultasi : suara na*as bron;ho&esikuler B 7 ronkhi B kasar di seluruh la a

aru7 wheeEin/ 4B4antun/ :

Ins eksi : iktus ;ordis tidak terlihatPal asi : iktus ;ordis teraba ada linea sternalis sinistra RI> @Perkusi : batas 0antun/ dalam batas normal!uskultasi : bun i 0antun/ murni7 re/ular7 bisin/ "4#

!bdomen :Ins eksi : erut tidak tam ak membun;itPal asi : +B3 tidak membesar7 NT "4#Perkusi : t m ani!uskultasi : 1U " # N

8kstremitas : akral han/at7 re*illin/ ka iler baik7 sianosis tidak ada7 edema tidak ada

3


4/23

WDB 2bser&asi dis neu e;. Sus . T1 Paru Du leks Sus . 5iEi Kuran/Pemeriksaan darah rutin : +b : G7% /rBdl

+t : '%H3eukosit : (G.6$$Bmm)

Trombosit : 6%6.$$$ B mm)

5ula darah : ($% m/Bdl+asil ront/en thoraks P!:

Tam ak in*iltrat milier di seluruh la an/an aru Diagnosis :

Sus T1 Milier Sus . 5iEi 1uruk

Penatalaksanaan :

2' ' lBmenit I@FD D6H ( tetesBmenit

4


5/23

>e*otaAime ' A )=$ m/ I@ Para;etamol s r ) A ;th II "bila demam# 55 ) A (B' tab @it 1 kom lek ) A ( tab

Anjuran: MantouA test >ek 38D >ek /ambaran darah te i >ek hitun/ 0enis

ollo! up

+ariBtan//al Per0alanan en akit Instruksi dokter Senin7%4((4('

SB Demam " #Sesak na*as " #1atuk " # Na*su makan " # menurunMuntah "4#Sianosis "4#Pu;at " #

2B KU Kes Nadi Na*as Suhu 3emah >M> ('$A )'A )97GMata : kon0un/ti&a anemis7 sklera tidak ikterik Paru : suara na*as &esikuler7 rh B wh 4B4!bdomen : Su el7 NT"4#7 1U" # N8kstremitas : akral han/at7 er*usi baik 11 (= k/T1 ()6 ;m11BU (=B)' A ($$H =)796HT1BU ()6B()% A ($$H G97%'H11BT1 (=B)$ A ($$H = 7 HKesan : /iEi buruk 3ab :

M1TKTP Ront/en thoraks 3 2!T

o IN+ ($ m/Bk/11o Ri*am isin (6 m/Bk/11o PiraEinamid (6 m/B k/11

ThB lan0ut:4 2' ' lBmenit4 I@FD D6H ( ttsBmenit4 >e*otaAime 'A)=$ m/ I@4 Para;etamol s r ) A ;th II

"bila demam#4 55 ) A (B' tab4 @it 1 kom leks ) A ( tab

5


6/23

+b : %7 /rBdl +t: '9H3eukosit : (6 $$Bmm) Trombosit :)%$$$Bmm)

38D : mmB0am D> : $B$B6B GB( B($5DT:8: normokrom anisositosis oikilositosis seltar/et3: 0umlah menin/kat7 netro*ilia7 shi*t to the ri/ht7den/an tanda4tanda de/enerasi netro*ilTr: umlah menin/kat !B T1 Milier 5iEi buruk

!nemia normositik normokrom

Selasa7G4((4('

SB 1atuk " #Sesak na*as " # berkuran/Demam " # Na*su makan " # menurun

2B KU Kes Nadi Na*as Suhu 3emah >M> (''A '%A )G7(

Mata : kon0un/ti&a anemis7 sklera tidak ikterik Paru : suara na*as &esikuler7 rh B wh 4B4!bdomen : Su el7 NT"4#7 1U" # N8kstremitas : akral han/at7 er*usi baik 11 (= k/!B T1 Milier 5iEi buruk !nemia normositik normokrom

4 M1TKTP F($$4 Prednison )A' tab4 @it 1 (A( tab4 @it > 'A( tabThB lan0ut:2' ' lBmenitI@FD D6H ( tetesBmenit2!T>e*otaAime 'A)=$ m/ I@Para;etamol s r ) A ;th II"bila demam#55 ) A (B' tab@it 1 kom lek ) A ( tab

!n0uran: ;ek seluruh keluar/a

Rabu7($4((4('

SB 1atuk " #Sesak na*as " # berkuran/Demam "4# Na*su makan " # menurun

!** in*us /anti insto er 3aAadin s r (A( ;thTera i lain lan0ut2' ' lBmenit

6


7/23

Muntah "4#Sianosis "4#1!K " # 1!1 "4#

2B KU Kes Nadi Na*as Suhu sedan/ >M> ($$A '=A ) 7'Mata : kon0un/ti&a subanemis7 sklera tidakikterik Paru : suara na*as &esikuler7 rh B wh 4B4!bdomen : Su el7 NT"4#7 1U" # N8kstremitas : akral han/at7 er*usi baik 11 (= k/

!B T1 Milier 5iEi buruk !nemia normositik normokromKB Perbaikan

I@FD D6H ( tetesBmenit2!T>e*otaAime 'A)=$ m/ I@Para;etamol s r ) A ;th II"bila demam#55 ) A (B' tab@it 1 kom lek ) A ( tab4 Prednison )A' tab4 @it 1 (A( tab4 @it > 'A( tab

Kamis7((4((4('

SB 1atuk " #Sesak na*as " # berkuran/Demam "4# Na*su makan " #

Muntah "4#Sianosis "4#1!K " # 1!1 "4#

2B KU Kes Nadi Na*as Suhu 3emah >M> ($$A ' A ) 7Mata : kon0un/ti&a subanemis7 sklera tidakikterik Paru : suara na*as &esikuler7 rh B wh 4B4!bdomen : Su el7 NT"4#7 1U" # N8kstremitas : akral han/at7 er*usi baik 11 (= k/!B T1 Milier 5iEi buruk

Tera i lan0ut2' ' lBmenitI@FD D6H ( tetesBmenit2!T

>e*otaAime 'A)=$ m/ I@Para;etamol s r ) A ;th II"bila demam#55 ) A (B' tab@it 1 kom lek ) A ( tabPrednison )A' tab@it 1 (A( tab@it > 'A( tab4 3aAad n (A;thI

7


8/23

!nemia normositik normokromKB Perbaikan

umJat7

('4((4('

SB 1atuk " # berkuran/

Sesak na*as "4#Demam "4# Na*su makan " #

Na*su makan " # menurun2B KU Kes Nadi Na*as Suhu 3emah >M> G%A ''A ) 7Mata : kon0un/ti&a subanemis7 sklera tidak

ikterik Paru : suara na*as &esikuler7 rh B wh 4B4!bdomen : Su el7 NT"4#7 1U" # N8kstremitas : akral han/at7 er*usi baik KB Perbaikan

Pasien boleh ulan/

IN+7 PiraEinamid7Ri*am isin7 &it 1dilan0utkan sam ai = bulan.Prednison dilan0utkan sam ai' min//u7 setelah itu ta o**

"ontgen oto Toraks #ateral

8


9/23

') hari setelah asien ulan/ dari RS7 asien masuk la/i ke I5D ada tan//al 6Desember '$(' den/an keluhan sesak na*as. Pasien dirawat selama ' hari. Re/imen 2!T ada asien ditambahkan etambutol ( A ''6 m/.

$asil Pembelajaran

(. Mam u mene/akkan dia/nosis T1 milier ada anak '. Penatalaksanaan T1 milier ada anak ). Mam u men0elaskan er0alanan en akit7 /e0ala klinis serta kom likasi dari T1

%ubjektif &

Pasien laki4laki umur ($ tahun7 sesak na*as se0ak ' hari sebelum masuk RS7 t berbun i men;iut7 tidak di en/aruhi ;ua;a7 mau un akti&itas. 1atuk se0ak = bulan sebelunamun semakin menin/kat se0ak semin//u terakhir. Demam hilan/ timbul ' min//u7 tidatin//i7 tidak men//i/il. Serin/ berkerin/at malam. Penurunan berat badan dalam ( bulan

9


10/23

terakhir. Riwa at kontak den/an enderita batuk lama ada7 aitu tetan//a asien7 namun diketahui a akah tetan//an a tersebut enderita T1 1T! ositi* atau tidak.

Objektif &

Pemeriksaan Fisik :

Keadaan umum lemah7 tam ak sesak7 *rekuensi na*as ='ABmenit. Kulit tam ak u;at7kon0un/ti&a anemis. Pada leher teraba embesaran K51 re/io koli7 multi el7 tidak ter*iksirn eri tekan. Pada emeriksaan aru dida atkan adan a ronki kasar ada ham ir semua la aru.

1erat badan (= k/7 tin//i badan ()6 ;m. Setelah dimasukkan ke dalam /ra*ik ertumbuha

N>+S dida atkan kesan /iEi buruk.

Pemeriksaan Penunjang:

3aboratorium :

+b %7 7 +t '9H7 3eukosit (6 $$Bmm)7 Trombosit )%$$$Bmm)7 38D D> $B$B6B GB( B($5ambaran Darah Te i :

8: normokrom anisositosis oikilositosis sel tar/et3: 0umlah menin/kat7 netro*ilia7 shi*t to the ri/ht7 den/an tanda4tanda de/enerasi netro*ilTr: umlah menin/kat

Ront/en Paru !PB3ateral : tam ak in*iltrat milier di ham ir seluruh la an/an aru.

ika /e0ala klinis dan emeriksaan enun0an/ ada asien ini dimasukkan ke dalam sskorin/ T1 anak maka dida atkan skor 9 den/an uraian seba/ai berikut:

Kontak T1 la oran keluar/a den/an 1T! tidak diketahui "'#

U0i tuberkulin tidak dilakukan "$#

Keadaan /iEi 11BU "'#

Demam tan a sebab an/ 0elas baru ( min//u "$#

10


11/23

1atuk lebih dari ) min//u "(#

Pembesaran kelen0er lim*e koli7 aksila7 in/uinal 0umlah lebih dari (7 tidak n eri "(#

Pemben/kakan tulan/ atau sendi tidak ada "$#

Foto toraks kesan T1 "(#Sehin//a ada asien ini da at dite/akkan dia/nosis T1.

'ssessment :TB Milier

Definisi

Tuberkulosis milier "T1 milier# meru akan en akit lim*ohemato/en sistemik akibat en ebaran kuman My oba terium tuber ulosis " M.!uber ulosis" dan kom lek rimer an/ biasan a ter0adi dalam waktu ' bulan ertama setelah in*eksi awal. T1 milier lebih ster0adi ada ba i dan anak ke;il terutama di bawah ' tahun7 karena imunitas seluler s e*un/si makro*a/7 dan mekanisme lokal ertahanan arun a belum berkemban/ semsehin//a kuman T1 mudah berkemban/ biak dan men ebar ke seluruh tubuh.

(pidemiologi

Tuberkulosis milier termasuk salah satu bentuk T1 an/ berat dan meru akan )49H dseluruh kasus T1 den/an an/ka kematian an/ tin//i "da at men;a ai '6H ada ba i# an/ bitimbul karena tidak terdia/nosisn a T1 ada anak sehin//a men0adi berat7 atau kar en/obatan an/ tidak adekuat. Pendeteksian T1 milier dari temuan radio/ra*i adalah (49H adadari semua kasus T1. Pada lansia7 anak4anak kuran/ dari 6 tahun7 dan asien deimuno om#romise$ memiliki resiko an/ lebih tin//i terkena T1 milier. Sebelum e idemi!IDS7 ham ir G$H asien T1 milier ter0adi ada usia kuran/ dari ( tahun dan lebih dartahun.

Patogenesis

Paru meru akan #ort $%entr&e lebih dari G%H kasus in*eksi tuberkulosis. Karena ukur Mikoba terium tuber ulosis san/at ke;il "L6 m#7 kuman T1 dalam dro let an/ terhiru damen;a ai al&eolus. Dari bebera a *aktor &irulensi kuman T1 ini7 dindin/ sel mikobakterium

11


12/23

meru akan *aktor utama7 aitu li oarabinomannan "3!M# dan imuno/eni; 6kd kuman T1 terbun/kus erat oleh rotein. Faktor utama tersebut meru akan /likoli id ermukaan an/ hterda at ada strain &irulen an/ men ebabkan M. tuberkulosis da at berkemban/ se;ara in&itro.3!M adalah hetero ol sa;;haride an/ men/hambat akti&asi makro*a/ melalui /amminter*eron "IFN# dan men/induksi makro*a/ untuk men/eluarkan TNF4al*a7 an/ men ebter0adin a demam7 enurunan berat badan7 dan kerusakan 0arin/an.

Dro let an/ in*ekti* memiliki ukuran an/ san/at ke;il7 den/an ukuran 6 m a bahkan lebih ke;il. Dro let ini men/andun/ (4($ basil. Untuk ter0adin a in*eksi7 dibutuhka'$$ basil an/ terinhalasi. Ukuran dro let an/ ke;il ini 0u/a memun/kinkann a untuk bertahdi udara dalam waktu an/ lama. In*eksi rimer saluran res irasi ter0adi seba/ai akibat inhaerosol ini7 khususn a an/ dida at dari asien T1 aru den/an batuk berdahak atau berd

an/ men/andun/ basil tahan asam "1T!#. Setelah terinhalasi7 basil tersebut akan terde o"biasan a ada aru medial# di distal bronkiolus atau al&eoli an/ dekat den/an subSeba/ai um an balik7 makro*a/ al&eolar akan mem*a/osit basil ini. Namun basil ini hseba/ai arasit intraseluler di dalam sito lasma makro*a/. Makro*a/ an/ semula mem*a/osmalah kemudian disenan/in a karena ban ak men/andun/ li id. Dan basil ini akan te berkemban/ biak tan a hambatan.

Pada seba/ian kasus7 kuman T1 da at dihan;urkan seluruhn a oleh mekanisimunolo/is nons esi*ik7 sehin//a tidak ter0adi res on imunolo/is s esi*ik. !kan teta i7 seba/ian kasus lainn a7 tidak semuan a da at dihan;urkan. Pada indi&idu an/ tidak dmen/han;urkan seluruh kuman7 makro*a/ al&eolus akan mem*a/osit kuman T1 an/ seba besar dihan;urkan. Seba/ian ke;il kuman T1 akan terus berkemban/ biak dalam makro*a/ dakhirn a akan men ebabkan lisis makro*a/. Selan0utn a kuman T1 membentuk lesi di tetersebut an/ dinamakan *okus rimer " #rimary 'o us # 5hon.

Dari *okus rimer 5hon7 kuman T1 men ebar melalui saluran lim*e menu0u kellim*e re/ional7 aitu kelen0er lim*e an/ mem un ai saluran lim*e ke lokasi *okus Pen ebaran ini men ebabkan ter0adin a in*lamasi di saluran lim*e "lim*an/itis# dan di klim*e "lim*adenitis# an/ terkena. ika *okus rimer terletak di lobus bawah atau ten/ah7 klim*e an/ terlibat adalah kelen0er lim*e arahilus " erihiler#7 sedan/kan 0ika *okus terletak di a eks aru7 an/ akan terlibat adalah kelen0er aratrakheal. 5abun/an antara * rimer7 lim*an/itis7 dan lim*adenitis dinamakan kom leks rimer " #rimary om#le( #.

12


13/23

Waktu an/ di erlukan se0ak masukn a kuman T1 hin//a terbentukn a kom leks rise;ara len/ka disebut seba/ai masa inkubasi. +al ini berbeda den/an en/ertian masa inkuba ada roses in*eksi lain7 aitu waktu an/ di erlukan se0ak masukn a kuman hin//a t/e0ala en akit. Rentan/ masa inkubasi T1 da at berlan/sun/ antara '4(' min//u7 biasan berlan/sun/ antara =4% min//u. Dalam masa ini kuman tumbuh hin//a men;a ai ($)4($= an/mam u meran/san/ res on imun seluler.

Pada saat terbentukn a kom leks rimer7 in*eksi T1 rimer din atakan telah teSetelah ter0adi kom leks rimer7 imunitas selular tubuh terhada T1 terbentuk7 an/ diketahui den/an adan a hi ersensiti&itas terhada tuberkulo rotein7 aitu u0i tuberkulinatau ditemukann a IFN4/amma release assa "I5R!s# an/ ositi*. Selama masa inkubastuberkulin ne/ati*. Pada seba/ian besar indi&idu den/an sistem imun an/ ber*un/si baik7

saat sistem imun selular s esi*ik berkemban/7 roli*erasi kuman T1 terhenti. !kan tetse0umlah ke;il kuman T1 da at teta hidu dalam /ranuloma. 1ila sistem imunitas selular tterbentuk7 kuman T1 baru an/ masuk ke dalam al&eoli akan se/era dimusnahkan oleh imuseluler s esi*ik ")ellular Me$iate$ *mmunity+ )M* #.

Setelah imunitas selular terbentuk7 *okus rimer di 0arin/an aru biasan a men/aresolusi se;ara sem urna7 atau membentuk *ibrosis7 atau kalsi*ikasi setelah men/alami ne erki0uan dan enka sulasi. Kelen0er lim*e re/ional 0u/a akan men/alami *ibrosisenka sulasi7 teta i en embuhann a biasan a tidak sesem urna *okus rimer di 0arin/aKuman T1 da at teta hidu dan meneta selama bertahun4tahun dalam kelen0ar ini7 tetamenimbulkan /e0ala sakit T1.

Selama masa inkubasi7 sebelum terbentukn a imunitas seluler7 da at ter0adi enlim*o/en dan hemato/en. Pada en ebaran lim*o/en7 kuman men ebar ke kelen0er re/ional membentuk kom leks rimer atau berlan0ut men ebar se;ara lim*ohemato/en. D 0u/a ter0adi en ebaran hemato/en lan/sun/7 aitu kuman masuk ke dalam sirkulasi darahmen ebar ke seluruh tubuh. !dan a en ebaran hemato/en inilah an/ men ebabkan disebut seba/ai en akit sistemik.

Pen ebaran hemato/en an/ alin/ serin/ ter0adi adalah dalam bentuk en ebahemato/enik tersamar ", ult hematogeni s#rea$ #. Melalui ;ara ini7 kuman T1 men ebar se;ara s oradik dan sedikit demi sedikit sehin//a tidak menimbulkan /e0ala klinis. Kuman kemudian men;a ai berba/ai or/an an/ mem un ai &askularisasi baik7 alin/ serin/ di a

13


14/23

aru7 lim a7 dan kelen0ar lim*e su er*isialis. Selain itu da at 0u/a bersaran/ di or/an lainotak7 hati7 tulan/7 /in0al7 dan lain4lain. Pada umumn a7 kuman di saran/ tersebut tetateta i tidak akti* "tenan/#7 demikian ula den/an roses atolo/ikn a. Saran/ di a eksdisebut den/an *okus Simon7 an/ dikemudian hari da at men/alami reakti&asi dan ter0aa eks aru saat dewasa.

1entuk en ebaran hemato/en an/ lain adalah en ebaran hemato/enik /eneralisaakut "a ute generali-e$ hematogeni s#rea$ #. Pada bentuk ini7 se0umlah besar kuman T1 masukdan beredar di dalam darah menu0u ke seluruh tubuh. +al ini ter0adi a abila *okus nekmerusak embuluh darah sehin//a ban ak or/anisme masuk ke dalam sistem &askular men ebabkan timbuln a mani*estasi klinis en akit T1 se;ara akut7 an/ disebut den/andiseminata. Tuberkulosis diseminata ini timbul dalam waktu '4 bulan setelah ter0adi in*

Timbuln a en akit ber/antun/ ada 0umlah dan &irulensi kuman T1 an/ beredar *rekuensi berulan/n a en ebaran. Tuberkulosis diseminata ter0adi karena tidak adekusistem imun e0amu "host # dalam men/atasi in*eksi T17 misaln a ada anak dibawah 6 tah"balita# terutama dibawah ' tahun.

Tuberkulosis milier meru akan hasil daria ute generali-e$ hematogeni s#rea$ den/an 0umlah kuman an/ besar. Kuman ini akan men ebar ke seluruh tubuh7 dalam er0alanandalam embuluh darah akan tersan/kut di u0un/ ka iler7 dan membentuk tuberkel di tetersebut. Semua tuberkel an/ dihasilkan melalui ;ara ini akan mem un ai ukuran an/ lekuran/ sama. Istilah milier berasal dari /ambaran lesi diseminata an/ men eru ai butir adian. Se;ara atolo/i anatomik7 lesi ini beru a nodul kunin/ beruukuran (4) mm7 sedanse;ara histolo/i meru akan /ranuloma.

Diagnosis

Mani*estasi KlinisMani*estasi Klinis T1 milier berma;am4ma;am7 ber/antun/ ada ban akn a kuman

0enis or/an an/ terkena. 5e0ala an/ serin/ di0um ai adalah keluhan kronik an/ tidak kse erti anoreksia dan berat badan turun atau /a/al tumbuh "den/an demam rin/an atau tandemam#7 demam lama den/an en ebab an/ tidak 0elas7 serta batuk dan sesak na*as.

Se;ara umum mani*estasi klinis en akit T1 terba/i dua7 aitu /e0ala umum dan /es esi*ik sesuai den/an or/an an/ terkena. 5e0ala umum en akit T1 tidak khas7 maksud

14


15/23

/e0ala seru a da at disebabkan oleh berba/ai kelainanB en akit lain. 5e0ala an/ memdokter erlu mem etimban/kan T1 seba/ai en ebab adalah masalah makan dan berat ba Na*su makan an/ kuran/7 berat badan an/ sulit naik7 meneta 7 atau malah turun meru/e0ala en akit T1. Kemun/kinan masalah /iEi seba/ai en ebab harus disin/kirkan duden/an tata laksana an/ adekuat selama minimal satu bulan. Pasien sakit T1 da at memberi/e0ala demam sub*ebris berke an0an/an. 8tiolo/i demam kronik an/ lain erlu disin/kirterlebih dahulu. Pembesaran kelen0er su er*isial di daerah leher7 aksila7 in/uinal atau tem 0u/a serin/ men0adi keluhan. Selain itu7 anamnesis men/enai adan a riwa at kontak den/a asien T1 dewasa an/ in*eksius "1T! ositi*# akan mendukun/ dia/nosis ke arah T1.

Pada seba/ian besar kasus T1 tidak di0um ai kelainan *isik an/ khas. 1iasan a seden/an keluhan masalah makan dan berat badan7 ada emeriksaan antro ometri di0um

kuran/ den/an /ra*ik berat badan dan tin//i badan ada osisi di daerah bawah atau di baw ersentil 6. Selain itu7 suhu sub*ebris da at ditemukan ada seba/ian asien.

Tuberkulosis milier da at diawali den/an seran/an akut beru a demam tin//i an/ serinhilan/ timbul "remittent"+ asien tam ak sakit berat dalam bebera a hari7 teta i tanda dan /e0 en akit saluran na*as belum ada. Pada lebih kuran/ 6$ H asien7 lim*adeno ati su er*ishe atome/ali akan ter0adi dalam bebera a min//u. Demam kemudian bertambah tinsuhun a dan berlan/sun/ terus4menerus B kontinu. Demam tersebut ter0adi tan a disertai saluran na*as atau disertai /e0ala minimal7 dan roent/en aru biasan a masih tam ak no1ebera a min//u kemudian7 ada ham ir disemua or/an7 terbentuk tuberkel di*us an/ multerutama di aru7 lim a7 hati7 dan sumsum tulan/. 5e0ala klinis biasan a timbul akibat /an ada aru7 aitu /e0ala res iratorik se erti batuk dan sesak na*as disertai rhonkhi atau Pada kelainan aru an/ telah lan0ut7 timbul sindrom sumbatan al&eolar7 sehin//a da at di0/e0ala distress erna*asan7 hi oksia7 neumothoraks dan neumomediastinum. Da at 0u//an//uan *un/si or/an7 ke/a/alan multior/an serta s ok.

Menin/itis T1 dan eritonitis T1 da at ditemukan ada '$4=$H asien an/ en akitnsudah berat. Sakit ke ala kronik atau berulan/ biasan a meru akan /e0ala telah ter0admenin/itis dan meru akan indikasi untuk melakukan un/si lumbal. Peritonitis T1 ditandai okeluhan n eri atau emben/kakan abdomen.

Pemeriksaan Penun0an/

15


16/23

a. 3aboratorium4 Darah len/ka

Pada enelitian an/ dilakukan oleh +ussam !lsoub7 MD dan kawan4kawaanemia ditemukan ada )G H dan leukositosis '976 H ada asien T1 milier7 dan titerda at leuko eni. Tromosito eni dan trombositosis ditemukan ada % H dan ) asien.4 Pemeriksaan S utum atau bilasan lambun/ dan kultur M.tuber ulosis

Pemeriksaan 1T! akan menun0ukkan hasil ositi* ada )$46$H asien. Namuntuk dia/nosis dini7 emeriksaan s utum atau bilasan lambun/ kuran/ sensdibandin/kan den/an emeriksaan bakteriolo/ik dan histolo/ik dari bio si he ar dasumsum tulan/.

4 Pun/si 3umbal

Untuk menentukan dia/nosis menin/itis T17 un/si lumbal sebaikn a dilakukan asetia asien T1 milier walau un belum timbul ke0an/ atau enurunan kesadaran

4 Tes !m li*ikasi !sam NukleatSebuah metode terbaru untuk menun0an/ dia/nosis T1 milier adalah #olymerase

hain rea tion P)R" berdasarkanline #robe assay. !ssa ini men//unakan teknolo/i

asam nukleat untuk men/identi*ikasi M. !uber ulosis. b. U0i Tuberkulin

U0i tuberkulin teta meru akan alat bantu dia/nosis T1 an/ entin/ ada anak. tuberkulin an/ ne/ati* belum tentu menun0ukkan tidak ada in*eksi atau en akit T1 sebalikn a. U0i tuberkulin ne/ati* ada lebih dari =$ H T1 diseminata.

U0i tuberkulin ositi* menun0ukkan adan a in*eksi T1 dan kemun/kinan T1 akti* "sak ada anak. Reaksi u0i tuberkulin ositi* biasan a bertahan lama hin//a bertahun4tahun

asien sudah sembuh sehin//a u0i tuberkulin tidak di/unakan untuk memantau en/obatan TU0i tuberkulin dila orkan mem un ai nilai:

a. Positi* ada:o In*eksi T1 :

Tenan/ "tidak ada T1 akti*# !kti* "ada T1 akti*#

o Imunisasi B in*eksi 1>5

16


17/23

o In*eksi My oba terium ati ik b. Ne/ati*

o Tidak terin*eksio T1 berat misaln a T1 miliero P8M berato Menda at kortikosteroid lamao Pen akit &irus : morbili7 &ari;ellao Pen akit bakteri : t hus abdominalis7 di*teri7 ertusiso @aksinasi &irus : morbili7 olioo Pen akit ke/anasan : en akit +od/kin

;. 5ambaran radiolo/is3esi milier da at terlihat ada ront/en aru dalam waktu '4) min//u setelah en ebar

kuman se;ara hemato/en. 5ambarann a san/at khas7 beru a tuberkel halus "millet see$" an/

tersebar merata di seluruh la an/an aru7 den/an bentuk an/ khas dan ukuran an/ hamsera/am "(4) mm#. 3esi ke;il da at ber/abun/ membentuk lesi an/ lebih besar7 kadankadan/ membentuk in*iltrat an/ luas "/ambar G dan ($#. Sekitar (4' min//u setelah timbuln en akit7 lesi an/ tidak teratur se erti ke in/an sal0u da at dilihat ada roent/en .

5ambaran radiolo/is T1 milier 0u/a da at dilihat ada igh Resolution )om#ute$ !omogra#hyR)!" den/an ditemukann a nodul milier ada kedua aru se;ara merata. Pada enelit

an/ dilakukan oleh Kwon/ dan kawan4kawan sensiti*itas dari radiolo/i aru sebesar 6G4dan s esi*itasn a G94($$ H.

Setelah dilakukan anamnesis7 emeriksaan *isik7 dan emeriksaan enun0an/7dilakukan embobotan den/an sistem skorin/. Pasien den/an 0umlah skor

Sistem Skorin/ T1 ada anak harus ditatalaksana seba/ai asien T1 dan menda en/obatan den/an obat antituberkulosis. 1ila skor kuran/ dari teta i se;ara klinis ke;uri/ake arah T1 kuat maka erlu dilakukan emeriksaan dia/nostik lainn a sesuai indikasi se bilasan lambun/7 atolo/i anatomi7 un/si lumbal7 un/si leura7 *oto tulan/7 dan

*undusko i7 >T S;an dan lain4lainn a.

17


18/23

Penatalaksanaan

Tera i DiitTera i diit bertu0uan memberikan makanan se;uku n a /una mem erbaiki dan men;e

kerusakan 0arin/an tubuh lebih lan0ut serta mem erbaiki status /iEi a/ar enderita dmelakukan akti*itas normal.

Tera i untuk enderita kasus Tuberkulosis Paru adalah:a. 8ner/i diberikan sesuai den/an keadaan enderita untuk men;a ai berat badan normal. b. Protein tin//i untuk men//anti sel4sel an/ rusak menin/katkan kadar albumin serum a

rendah "964($$ /r#.;. 3emak ;uku (64'6 H dari kebutuhan ener/i total.

d. Karbohidrat ;uku sisa dari kebutuhan ener/i total.e. @itamin dan mineral ;uku sesuai kebutuhan total.

MedikamentosaPenatalaksanaan medikamentosa T1 milier adalah emberian =46 ma;am 2!

kombinasi isoniaEid7 ri*am isisin7 iraEinamid7 dan stre tomisin atau etambutol selama

18


19/23

ertama7 dilan0utkan den/an rim am*isin dan isoniaEid sam ai G (' bulan sesuai d erkemban/an klinis. Kortikosteroid se erti rednison da at ula diberikan. Selain T1 mili rednison ini 0u/a diindikasikan terhada menin/itis T17 e*usi leura7 eritonitis T17 eriT1. Prednisone biasan a diberikan dalam dosis ( ' m/Bk/11B hari selama ' 4= min//selan0utn a diturunkan erlahan lahan hin//a ' 4 min//u. Tu0uan emberian steroid ini umen/uran/i roses in*lamasi dan men;e/ah ter0adin a erlekatan 0arin/an.

Pen/obatan an/ te at akan memberikan erbaikan radiolo/is T1 milier dalam = min//Res on keberhasilan tera i adalah den/an tidak adan a demam setelah '4) min//u en/obat enin/katan na*su makan dan erbaikan kualitas hidu sehari hari dan enin/katan berat b5ambaran milier ada *oto torak beran/sur an/sur men/hilan/ dalam 6 ($ min//u7 tamun/kin 0u/a belum ada erbaikan sam ai bebera a bulan.

Tabel (. 2bat anti tuberkoosis an/ biasa di akai dan dosisn a

Nama obat Dosis harian"m/Bk/11Bhr#

Dosis maksimal"m/Bk/11Bhr#

8*ek sam in/

IsoniaEid 64 (6 )$$ +e atitis7 neuritis eri*er7hi ersensiti&itas

Ri*am isin ($4'$ $$ 5astrointestinal7 reaksi kulit7 he atitistrombosito enia7 enin/katan enEimhati7 ;airan tubuh berwarna oran/e ataukemerahan

PiraEinamid (64)$ '$$$ Toksiistas hati7 atral/ia7 /astrointestinal8tambutol (64'$ ('6$ Neuritis o ti;7 keta0aman mata

berkuran/7 buta warna merah hi0au7 en em itan la an/ andan/7hi ersensiti*itas7 /astrointestinal.

Stre tomisin (64=$ ($$$ 2totoksik7 ne*rotoksik 4 1ila isoniaEid dikombinasi den/an ri*am isin7 dosisn a tidak boleh melebih

m/Bk/bbBhr 4 Ri*am isin tidak boleh dira;ik dalam satu u er den/an 2!T lain karena damen//a/u bioa&abilitas ri*am isin. Ri*am isin diabsorbsi den/an baik mela/astrointestinal ada erut koson/"satu 0am sebelum makan#

19


20/23

>ara Pemberian 2!T "2bat !nti Tuberkulosis# den/an D2TS " Dire tly ,bser0e$ !reatment 1hort ourse"

Pen/obatan T1 diberikan dalam ' taha 7 aitu :(. Taha Intensi*

Pada taha intensi*7 enderita menda at obat setia hari dan diawasi lan/sun/ umen;e/ah ter0adin a kekebalan terhada semua 2!T7 terutama ri*am isin. 1ila en/obaintensi* tersebut diberikan se;ara te at7 biasan a enderita an/ tadin a menular7 mtidak menular dalam kurun waktu ' min//u. Seba/ian besar enderita T1 1T! ositi*men0adi 1T! ne/ati* ada akhir en/obatan intensi*.

'. Taha 3an0utanPada taha lan0utan7 enderita menda at 0umlah obat an/ lebih sedikit7 namun

0an/ka waktu an/ lebih lama. Taha ini entin/ untuk membunuh kuman dormant7 sehida at men;e/ah ter0adin a kekambuhan.

Pen)egahan

1>5Imunisasi 1>5 ba ille )almette2Guerin" diberikan ada usia sebelum ' tahun. Dosis

untuk ba i sebesar $7$6 ml dan untuk anak $7($ ml7 diberikan se;ara intrakutan di daerah M.deltoideus kanan . W+2 teta men/an0urkan emberian &aksin 1>5 di insersio M.Deltoid

kanan dan tidak di tem at lain "bokon/7 aha#7 en untikan se;ara intradermal di daerah lebih mudah dilakukan "tidak terda at lemak subkutis an/ tebal#7 ulkus an/ terbentuk men//an//u struktur otot setem at dan seba/ai tanda baku.

1ila 1>5 diberikan ada usia O ) bulan7 sebaikn a dilakukan u0i tuberkulin terledahulu. Insiden T1 ada anak an/ menda at 1>5 berhubun/an den/an kualitas &aksin adi/unakan7 emberian emberian &aksin7 0arak emberian &aksin7 dan intesitas ein*eksi.

Kemo ro*ilaksisTerda at dua ma;am kemo ro*ilaksis7 aitu kemo ro*ilaksis rimer dan kemo ro*sekunder.

a. Kemo ro*ilaksis rimer

20


21/23

Kemo ro*ilaks rimer bertu0uan untuk men;e/ah ter0adin a in*eksi T1 sedankemo ro*ilaksis sekunder men;e/ah berkemban/n a in*eksi men0adi sakit T1. Pkemo ro*ilaksis rimer diberikan isoniaEid den/an dosis 6 ($ m/Bk/11Bhari den/an dtun//al. Kemo ro*ilaksis ini diberikan ada anak an/ kontak den/an T1 menular7 terutaden/an 1T! s utum ositi*7 teta i belum terin*eksi "u0i tuberkulin ne/ati*#. 2bat diberselama bulan. Pada akhir bulan keti/a emberian ro*ilaksis dilakukan u0i tuberkulin u

ika teta ne/ati*7 ro*ilaksis dilan0utkan hin//a bulan. ika ter0adi ko&ersi tubmen0adi ositi*7 e&aluasi status T1 asien. Pada akhir bulan keenam emberian ro*dilakukan la/i u0i tuberkulin7 0ika teta ne/ati* ro*ilaksis dihentikan7 0ika ter0adi ktuberkulin men0adi ositi*7 e&aluasi status T1 asien.

b. Kemo ro*ilaksis sekunder

Kemo ro*ilaksis sekunder diberikan ada anak an/ telah terin*eksi7 teta i bsakit7 ditandai den/an u0i tuberkulin ositi*7 sedan/kan klinis dan radiolo/is normal. Tsemua anak diberi kemo ro*ilaksis sekunder7 teta i han a anak an/ termasuk dkelom ok resiko tin//i untuk berkemban/ men0adi sakit T17 aitu anak4anak ada keaimunokom romise dan kom romise. >ontoh anak4anak den/an imunokom romise adusia balita7 menderita morbili7 &arisela7 atau ertusis7 menda at obat imunokom romlama "sitostastik dan kortikosteroid#7 usia rema0a7 dan in*eksi T1 baru " kon&etuberkulin dalam waktu kuran/ dari (' bulan#. 3ama emberian untuk kemo ro*ilaksekunder adalah 4 (' bulan7 diberikan isoniaEid den/an dosis 6 ($ m/Bk/11Bhari dendosis tun//al.

Komplikasi

! abila en/obatan tidak adekuat atau terlambat maka T1 milier ini akan men0adi berMenin/its T1 dan eritonitis T1 da at ditemukan ada '$ =$H asien an/ en akitn a su

berat. Sakit ke ala kronik atau berulan/ biasan a meru akan /e0ala telah ter0adin a menidan meru akan indikasi untuk melakukan un/si lumbal.Menin/itis T1 adalah radan/ umum ada ara;hnoid dan iameter an/ disebabkan ol

My oba terium tuber ulosis . Pada menin/itis T1 ini da at ditemukan tanda4tanda ran/san/anmenin/en se erti kaku kuduk7 tanda lase ue 7 kerni/7 brudEinski I dan brudEinski II. Ttanda iritasi menin/eal ini ada neonatus sementara waktu belum timbul.

21


22/23

Peritonitis T1 meru akan suatu eradan/an eritoneum arietak atau &iseral ditaan/ disebabkan oleh kuman My oba terium !uber ulosis dan terlihat en akit ini men eran/

seluruh eritoneum7 alat4alat s stem /astroinstentinal dan mesentrium.5e0ala klinis ber& ada umumn a /e0ala timbul erlahan4lahan sam ai berbulan4bulan an/ disertai n er emben/kakan erut7 tidak na*su makan7 batuk dan demam. Pada emeriksaan *isikserin/ di0um ai adalah asites7 demam7 emben/kakan erut7 n eri erut7 u;at dan keSedan/kan *enomena a an ;atur an/ selalu dikatakan karakteristik ada enderita erittuberkulosa tern ata tidak serin/ di0um ai "()H#.

Prognosis

Di en/aruhi oleh ban ak *aktor se erti umur anak7 bera a lama telah menda at in

luasn a lesi7 keadaan /iEi7 keadaan sosial ekonomi keluar/a7 dia/nosis dini7 en/obatan addan adan a in*eksi lain se erti morbili7 ertusis7 diare an/ berulan/ dan lain4lain. 1ilaterdeteksi en akit ini da at di;e/ah untuk men0adi T1 an/ berat. Pen/obatan T1 terlambmaka kematian karena T1 milier akan menin/kat hin//a ($$H. Den/an deteksi dini dan en/obatan7 kematian akan berkuran/ hin//a ($H. Den/an dia/nosis awal7 akan memberikhasil an/ baik7 teta i bebera a enelitian men/atakan bahwa ' min//u ertama di rawatrumah sakit akan menimbulkan kematian oleh karena en/obatan T1 an/ terlambat. Kamenin/kat 6$H ada T1 diseminata an/ terdeteksi ada saat oto si an/ serin/ terlu akan la oran kasus antemortem. Persentase rela s $4=H den/an tera i an/ adekuat dan obser alin/ serin/ rela s mun;ul selama '= bulan setelah tera i selesai.

Plan

Dia/nosis : dari anamnesis7 emeriksaan *isik7 laboratorium dan *oto ront/en toraks dida

dia/nosis T1 milier7 /iEi buruk dan anemia normositik normokrom.

Pen/obatan : Pada asien ini diberikan tera i su orti* beru a 2' ' lBmenit7 I@FD Dantibiotik >e*otaAime ' A )=$ m/ I@7 anti iretik Para;etamol s r ) A ;th II7 2!T diberkombinasi Ri*am isin7 IsoniaEid7 PiraEinamid7 8tambutol7 ditambah &itamin 1 dan re

22


23/23

Pendidikan: terutama diberikan ke ada keluar/a. ika ada an//ota keluar/a atau tetan//a amenderita batuk lama a/ar di eriksakan dahakn a ke uskesmas. Selain itu7 diedukasi men;ara en;e/ahan enularan T17 se erti:4 Kalau batuk 0an/an buan/ dahak sembaran/an7 dahak sebaikn a ditam un/ di wadah kh

lalu dibuan/ ke luban/ W>4 Menutu mulut ketika batuk 4 Menin/katkan da a tahan tubuh den/an men/konsumsi makanan an/ ;uku dan ber/iEi4 Men0a/a sirkulasi udara teta lan;ar serta men0a/a en;aha aan rumah teta baik

Selain itu7 di0elaskan ke ada keluar/a men/enai en akit7 enularan en akit entin/n a keteraturan en/obatan serta e&aluasi en/obatan serta lan/kah4lan/kah en;e/a en akit7 kom likasi an/ mun/kin ter0adi 0ika asien tidak berobat.Konsultasi: asien disarankan untuk kontrol ke oliklinik anak setia sekali dalam ' bulan. 2obat antituberkulosis da at dilan0utkan di Puskesmas.

D' T'" PU%T'K'

(. Raha0oe N N7 1asir Dar*ioes7 MS Makmuri7 Kartasasmita >1. Pedoman NasTuberkulosis !nak. akarta: UKK Res irolo/i PP ID!IQ'$$%. hal. )4($.

'. 1atra @andana7. Pediatri; Tuber;ulosis.(' Mei '$((.Diakses darihttp://emedicine.medscape.com/article/969401-overview.

). +er;hline Thomas. Tuber;ulosis. 'G ! ril '$((. Diakses darihttp://emedicine.medscape.com/article/230802-overview .

=. 1asir7 Dar*ioes.7 anni7 Finn Fitri. Tuber;ulosis den/an Keadaan Khusus dalam !0ar Res irolo/i !nak. akarta: 1adan Penerbit ID!IQ '$$%. hal ''%4)$

6. NN. Pedoman Nasional Penan//ulan/an Tuberkulosis. '9 uli '$$G. Diakses dahtt :BBwww.tbindonesia.or.idB d*B1PN '$$9.

23