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TAVOLA ROTONDA DALLA VALUTAZIONE AL TRATTAMENTO NUTRIZIONALE DEL PAZIENTE BARIATRICO:

ESPERIENZE A CONFRONTO

L'importanza della Vitamina D e il metabolismo del calcio in chirurgia bariatrica: esperienze e risultati

Dietista Elena Carboni

Nuovo Ospedale Civile S.Agostino Estense

Modena

ASPETTI INTRODUTTIVI

Holick MF, Binkley NC, Bischoff-Ferrari HA, et al. Evaluation, treatment, and prevention of vitamin D deficiency: an Endocrine Society clinical practice guideline. J Clin Endocrinol Metab. 2011;96:1911-1930 .

La vitamina D è un gruppo di pro-ormoni liposolubili (Vitamina D1, D2, D3, D4 e D5)

- Esposizione alla luce solare (produzione nella pelle di circa l‘80% del fabbisogno)

- Dieta (circa il 20% del fabbisogno)

- Eventuali supplementi farmacologici

VITAMINA D

(da esposizione solare o dieta)

FORMA biologicamente NON ATTIVA

Idossilazione FEGATO e RENI

CALCITRIOLO o 1,25(OH)2D

FORMA biologicamente ATTIVA


VITAMINA D3 o colecalciferolo

(di origine animale)

* PRODUZIONE: è sintetizzata, mediante

l’esposizione al sole, dal 7-deidrocolesterolo

(immediato precursore del colesterolo)

naturalmente presente nella pelle

VITAMINA D2 o ergocalciferolo

(di origine vegetale)

* PRODUZIONE: è il prodotto dell’irradiazione

ultravioletta B dall’ergosterolo (forma

provitaminica di origine vegetale)

FONTI: olii di pesce come salmone,

sgombro, aringa, merluzzo

FONTI: piante e funghi esposti al sole

VITAMINA D - FONTI NATURALI

La principale fonte di vitamina D è l’esposizione naturale alla luce solare

Pochi alimenti contengono in natura Vitamina D2 e D3


FONTI VITAMINA D - contenuto

FUNZIONI

La VITAMINA D ha un ruolo importante nel regolare l’omeostasi ossea

Gli organi bersaglio principali sono intestino, osso e rene

- INTESTINO: stimola l’assorbimento del calcio

- OSSO: stimola il riassorbimento del calcio (attivazione degli osteoclasti, effetto stimolante la mineralizzazione della matrice organica)

- RENE: favorisce l’escrezione dei fosfati e il riassorbimento del calcio.

Vitamin D in the New Millennium Sunil J. Wimalawansa. Curr Osteoporos Rep (2012) 10:4–15 DOI 10.1007/s11914-011-0094-8)

FUNZIONI

Recenti studi hanno identificato altre funzioni metaboliche della vitamina D:

- Regolazione risposta immunitaria

- Controllo secrezione di insulina e insulino resistenza

- Protezione sindrome metabolica, diabete mellito e diabete gestazionale

- Ruolo nel rischio relativo di alcune neoplasie (tumore della mammella, del colon e della

prostata)

I livelli di Vitamina D sono coinvolti nei dolori muscolari, nelle fratture ricorrenti degli anziani, nella sclerosi multipla, in problemi cardiaci e nella tubercolosi

Vitamin D in the New Millennium Sunil J. Wimalawansa. Curr Osteoporos Rep (2012) 10:4–15 DOI 10.1007/s11914-011-0094-8)OBES SURG (2011) 21:556–560 DOI 10.1007/s11695-010-0352-3)

DIMENSIONE del FENOMENO

Holick MF, Binkley NC, Bischoff-Ferrari HA, et al. Evaluation, treatment, and prevention of vitamin D deficiency: an Endocrine Society clinical practice guideline. J Clin Endocrinol Metab. 2011;96:1911-1930.

(Obesity, bariatric surgery, and bone. Taraneh oleymania, Sirakarn Tejavanijaa and Sarah Morgan. Current Opinion in Rheumatology 2011, 23:396–405)

Il deficit di Vitamina D è è ampiamente diffuso (pandemia)

Anziani: 20–100% deficit di Vitamina D (Stati Uniti, Canada e Europa)

Bambini, adolescenti e adulti : alto rischio di deficit e insufficienza di Vitamina D

Popolazione obesa : 80-90% deficit di Vitamina D da moderato a severo

VITAMINA D DEFICIT - CAUSE

Vitamin D in the New Millennium Sunil J. Wimalawansa. Curr Osteoporos Rep (2012) 10:4–15 DOI 10.1007/s11914-011-0094-8)Holick MF, Binkley NC, Bischoff-Ferrari HA, et al. Evaluation, treatment, and prevention of vitamin D deficiency: an Endocrine Society

clinical practice guideline. J Clin Endocrinol Metab. 2011;96:1911-1930

PRINCIPALI FATTORI di riduzione produzione di VITAMINA D nella pelle:

- INADEGUATA ESPOSIZIONE ai RAGGI SOLARI (latitudine, stagionalità, orario del giorno)

- FOTOTIPO CUTANEO ed ETNIA (individuo di pelle scura deve prolungare la sua durata all’esposizione al sole per arrivare allo stesso livello ematico di vitamina D di un individuo con pelle chiara)

- CREME SOLARI e/o indossare INDUMENTI PROTETTIVI (creme solari SPF > 30 riduzione > del 95% della sintesi di vitamina D)

- ETA’ (anziano: riduzione circa 30% produzione Vitamina D, a parità di esposizione solare)

- BMI (nelle persone obese la Vitamina D tende a essere sequestrata dal tessuto adiposo)

Associazione inversa tra livelli di Vitamina D e BMI > 30 kg/m2

- INQUINAMENTO ATMOSFERICO (alcuni componenti possono assorbire la radiazione ultravioletta)

- FARMACI antiepilettici, glucocorticoidi, etc (aumentano il catabolismo o riducono l’assorbimento di Vitamina D)

La principale causa è l’inadeguata esposizione al sole

In generale, per una corretta produzione di vitamina D per ADULTO si raccomanda:

eposizione al sole (braccia, viso, gambe) per 15 – 20 min/die (racc. almeno 4 gg/sett)

produzione di vitamina D è equivalente ad assunzione tra le 10000-25000 UI

la Vitamina D prodotta nella pelle, può durare nel sangue, almeno il doppio rispetto alla Vitamina D assunta

Holick MF, Binkley NC, Bischoff-Ferrari HA, et al. Evaluation, treatment, and prevention of vitamin D deficiency: an Endocrine Society clinical practice guideline. J Clin Endocrinol Metab. 2011;96:1911-1930 . SPECIFICARE LA BIBLIO

INSERIRE BIBLIO SCHEDA TECNICA

VITAMINA D DEFICIT - CAUSE

Sulla base delle conoscenze disponibili,

INDENTIFICAZIONE dei soggetti a RISCHIO di DEFICIT di Vitamina D è RACCOMANDATA

(cambiamento/modifica strategia terapeutica)

I soggetti OBESI sono ad ALTO RISCHIO di DEFICIT di VITAMINA D


Vitamin D in the New Millennium Sunil J. Wimalawansa. Curr Osteoporos Rep (2012) 10:4–15 DOI 10.1007/s11914-011-0094-8)Holick MF, Binkley NC, Bischoff-Ferrari HA, et al. Evaluation, treatment, and prevention of vitamin D deficiency: an Endocrine Society

clinical practice guideline. J Clin Endocrinol Metab. 2011;96:1911-1930

PRINCIPALI CAUSE deficit di VITAMINA D - POPOLAZIONE OBESA:

- RIDOTTA ESPOSIZIONE AL SOLE E STILE DI VITA SEDENTARIO (DISAGIO rispetto IMMAGINE CORPOREA), conseguente ridotta produzione di Vitamina D nella pelle

- RIDOTTA IDROSSILAZIONE EPATICA DELLA VITAMINA D PER ALTERAZIONE DELLA FUNZIONE DELL’EPATOCITA (fegato steatosico/steatoepatico)

- RIDOTTA DISPONIBILITA’ di VITAMINA D (aumentato sequestro da parte del tessuto adiposo)

- AUMENTATA CLEARANCE DI VITAMINA D (stato infiammatorio caratteristico dei quadri di obesità, per immissione in circolo delle citochine proinfiammatorie da parte dell’adipocita)

- RIDOTTO APPORTO di ALIMENTI ricchi in VITAMINA D

In particolare I PAZIENTI candidati ad INTERVENTO BARIATRICO

- EFFETTO SINERGICO DELL’OBESITA’ (possibile deficit pre-operatorio)

- RAPIDO CALO PONDERALE PER EFFETTO DELLA RESTRIZIONE ALIMENTARE (rischio di deficit di vari micronutrienti e/o non adeguata supplementazione)

Un deficit di Vitamina D può determinare conseguenze circa il metabolismo del Ca, P e dell’osso, nello specifico:

- RIDUZIONE dell’efficienza di assorbimento intestinale di Ca e P della dieta (ipocalcemia e aumento del PTH)

- IPERPARATIROIDISMO SECONDARIO: mobilizzazione del Ca dall’osso e aumento perdita di P dai reni (aumentato rischio di osteopenia e osteoporosi)

VITAMINA D DEFICIT – CONSEGUENZE

Vitamin D in the New Millennium Sunil J. Wimalawansa. Curr Osteoporos Rep (2012) 10:4–15 DOI 10.1007/s11914-011-0094-8)Holick MF, Binkley NC, Bischoff-Ferrari HA, et al. Evaluation, treatment, and prevention of vitamin D deficiency: an Endocrine Society clinical

practice guideline. J Clin Endocrinol Metab. 2011;96:1911-1930

25-OH Vitamin D Classifiction Range (ng/mL)

Deficiency ≤ 20

Insufficiency 21 - 29

Sufficiency 30 – 100

Safety < 100

Intoxication* > 100 - 150

Dal punto di vista endocrinologico, nei pazienti a rischio di deficit, è utile definire i livelli di 25-OH vitamina D (pool di vitamina D),

trasformato a livello renale in 1.25(OH)2 vitamina D, per valutare lo stato di vitamina D

* the panel concluded that vitamin D toxicity is a rare event caused by inadvertent or intentional ingestion of excessively high

amounts of vitamin D. Vitamin D in the New Millennium Sunil J. Wimalawansa. Curr Osteoporos Rep (2012) 10:4–15 DOI 10.1007/s11914-011-0094-8)

Holick MF, Binkley NC, Bischoff-Ferrari HA, et al. Evaluation, treatment, and prevention of vitamin D deficiency: an Endocrine Society clinical practice guideline. J Clin Endocrinol Metab. 2011;96:1911-1930

Bibliografia1

Valutazione dello stato di vitamina D in 12 mesi di follow up in pazienti obesi

trattati con LSG o LRYGB, sottoposti a supplementazione standardizzata di

Vitamina D e calcio (studio di coorte)

OBIETTIVO

DATI IN FASE DI ELABORAZIONE

Bibliografia1) Ducloux R., Nobècourt E., Chevallier J.M., Ducloux H., Elian N., Altman J.J. Vitamin D Deficiency before bariatric surgery: should supplement intake be routinely prescribed? Obesity Surgery: 2011; 21:556-560. 2) Compher C.W., Badellino K.O., Boullata J.J. Vitamin D and the bariatric surgical patient: a review. Obesity Surgery: 2008; 18:220-224

SOGGETTI - 131 pazienti sottoposti a intervento di LSG o LRYGB tra il 2010 e il 2011

- Età media (deviazione standard) di 46 (10) anni (range da 18 a 65 anni)

- 52 (40%) dei pazienti trattati con LRYGB e 79 (60%) con LSG

- Dati antropometrici e dosaggio di Vitamina D disponibile nel pre-operatorio (tempo – 1), peri-operatorio (tempo 0) e nel follow up a 2, 6 e 12 mesi.

- STUDIO MULTIDISCIPLINARE PRE-OPERATORIO (chirurgo, dietista, medico-internista, infermiere e psicologo), secondo i criteri di elegibilità condivisi dal team e successivo FOLLOW UP POST-OPERATORIO a BREVE e LUNGO termine

- Consenso informato del paziente e approvazione del protocollo di studio dal Comitato Etico

MATERIALI e METODI


MATERIALI e METODI

PARAMETRI ANTROPOMETRICI:

- Peso corporeo (kg) e statura (cm)

- Body Mass Index (kg/m2)

- Peso (%)

- Excess Weight Loss (%)


PRE-OPERATIVE ASSESSMENT

Esami bioumorali completi (compreso profilo metabolico e del fegato)

Esami strumentali:

- EGDS con ricerca H.P. (se positiva, documentazione di eradicazione di H.P.)

- VISITA CARDIOLOGICA + EGG/ECOCARDIOGRAFIA

- VISITA PNEUMOLOGICA + PFR

- RX TORACE

- ECO ADDOME superiore

- DEXA

POST-OPERATIVE ASSESSMENT (regolare follow up)

Esami bioumorali

Esami strumentali: (DEXA a 6 e 12 mesi di follow up)

MATERIALI e METODI


MATERIALI e METODI

POST-OPERATIVE NUTRITIONAL ASSESSMENT

- Prima visita: immediatamente dopo l’intervento (consulenza in reparto)

- Seconda visita: un mese dopo l’intervento

- Il primo anno: ogni 2-3 mesi

- Il secondo anno: ogni 3-4 mesi

NOTA BENE: frequenze diverse di follow up a breve e lungo termine sono possibili a giudizio del Dietista (approccio centrato sul paziente)

- RIALIMENTAZIONE in 4 FASI (dieta liquida, semiliquida, semisolida e a lungo termine)

- Approccio educativo circa gli aspetti comportamentali inerenti al cibo e i fattori psicologici che possono influenzare l’andamento del peso nel lungo termine

- Educazione all’automonitoraggio (conselling nutrizionale)

Seagle et al. JADA 2009;109:339Adapted by Gruppo di lavoro ANDID- Ruolo del Dietista nella gestione nutrizionale del paziente obeso trattato con terapia chirurgica

In caso di inadeguato intake proteico, nel BREVE e LUNGO TERMINE (eventuale)

INTEGRAZIONE PROTICA (10-20g/die)

con alimenti ricchi in proteine (parmigiano o altro formaggio stagionato) o proteine in polvere

MATERIALI e METODI

FASE IV- Protocollo nutrizionale per il lungo termine(da un mese dall’intervento, alimenti a consistenza “normale”)

Composizione nutrizionale

Energia 1200-1250 kcal/die

Proteine circa 75-80 g/die

Carboidrati e Grassi secondo LARN (adulti)

Acqua 1,0 – 1,5 L/die

Calcio 500 mg/die

Vitamina D 1,34 mcg/die

POST-OPERATIVE NUTRITIONAL ASSESSMENT


PRE-OPERATIVE SUPPLEMENTATION (valutazione medico-internistica pre-operatoria)

VITAMINA D:

- 300.000 UI in 3 boli

- 40 gtt/sett (10.000 UI/sett equivalenti a 1400UI/die)

PERI-OPERATIVE SUPPLEMENTATION (all’intervento)

VITAMINA D:

- 40 gtt/sett (10.000 UI/sett equivalenti a 1400UI/die)

CALCIO* 1 g/die (per LSG) e 2g/die (per LRYGB)

POST-OPERATIVE SUPPLEMENTATION (follow up)

VITAMINA D:

- Dose attacco = [30 – 25OH D attuale)*10000] UI/settimana (per target = 30 ng/mL)

Suddividere in più dosi se superiore a 100000 UI.

CALCIO* 1 g/die (per LSG) e 2g/die (per LRYGB)

MATERIALI e METODI

*CALCIO senza aggiunta di vitamina D


MATERIALI e METODI

PRE e POST-OPERATIVE ASSESSMENT


RISULTATI

Tempo – 1 (pre-operatorio):

- WEIGHT medio (deviazione standard) di 126 (25) kg

- BMI medio (deviazione standard) di 45.5 (7.5) kg/m2

- 25-OH-D media (deviazione standard) di 14 (7) ng/mL


RISULTATI

Table 1 Anthropometry and vitamin D measurements at the time of surgical intervention. Abbreviations: LRYGB = laparoscopic gastric bypass surgery; LSG = laparoscopic sleeve gastrectomy. BMI = body mass index; D25 = 25-hydroxy vitamin D.

LRYGB(n = 52)

LSG(n = 79)

Studentt-test

Mean SD Mean SD p-value

Age (years) 44 8 48 11 0.04

Weight (kg) 121.4 16.0 145.6 27.7 <0.001*

Height (m) 1.66 0.10 1.67 0.09 0.5

BMI (kg/m2) 44.2 3.6 52.4 9.3 <0.001*

25-OH-D (ng/mL)

tempo 0 (surgical intervention) 24 8 17 10

0.03

Tempo 0 (peri-operatorio):

- WEIGHT medio (deviazione standard) di 133.5 (21.9) kg

- BMI medio (deviazione standard) di 48.3 (6.5) kg/m2

- 25-OH-D media (deviazione standard) di 20.5 (9.0) ng/mL

*NOTA: dati antropometrici differenti (tempo 0) LRYGB vs LSG (criteri condivisi dal team circa tipologia di intervento per

BMI 50 ≥ kg/m2 )

RISULTATI

Tempo 0 (peri-operatorio):

LRYGB


LSG


Nel gruppo LSG 20% in più di pazienti con deficit di Vitamina D

40%

60%

VITAMINA D - RISULTATI

Tempo 2 (follow up a 2 mesi dall’intervento)

- 25-OH-D media di 30 ng/mL (p < 0.001).

Tempo 10 (follow up a 10-12 mesi dall’intervento)

- 25-OH-D media > 35 ng/mL (p < 0.001).

Il sesso e l’età basale (età all’intervento) NON incidono

In LSG, nel follow up, Vitamina D un valore medio di – 4 vs LRYGB

BMI - RISULTATI

BMI nel follow up a 12 mesi dall’intervento:

- Riduzione da 45 a 30 kg/m2 al tempo 12 (p < 0.001)

- Nel sesso maschile MAGGIORE riduzione di BMI (-2, 95%CI -5 to -0.1 kg/m2, p < 0.05)

- Nei pazienti LSG MINORE riduzione di BMI (8, 95%CI 6 to 10 on a time-averaged basis)

L’età basale (età all’intervento) NON incide

PWT - RISULTATI

PWT (PESO in %) nel follow up a 12 mesi dall’intervento:

- Riduzione di 70% al tempo 12 (p < 0.001)

Il sesso, l’età basale (età all’intervento) e il trattamento NON incidono

% EWL - RISULTATI

% EWL (Excess Weight Loss %) nel follow up a 12 mesi dall’intervento:

- Aumenta progressivamente fino a 4 mesi di follow up e successvamente più lentamente

- Al follow up a 12 mesi %EWL circa 60% (p < 0.001).

- Nei pazienti LSG MINORE %EWL (-0.05, 95%CI -0.08 to -0.03), in coerenza con una

riduzione di BMI inferiore

Il sesso, l’età basale (età all’intervento) NON incidono


RISULTATI

Figure 1 Percent body weight, body mass index, excess weight loss and 25-hydroxyvitamin-D during the study. Generalized estimating equations with fractional polynomials were used to evaluate the joint contribution of time (1), gender (2), baseline age (3) and treatment (4) to the changes of the outcomes of interest. Gray bands are 95% confidence intervals. Abbreviations: PWT = percent body weight (%), BMI = body mass index (kg/m2), EWL = excess weight loss (%), D25 = 25-hydroxyvitamin-D (ng/mL); F = female; M = male; GBP = gastric bypass; SLE = sleeve gastrectomy.

Figure 1 depicts the 12-month changes of 25-OH-D, BMI, PWT and EWL (panel 1) and the independent contribution of gender (panel 2), baseline age (panel 3) and treatment (panel 4) to these changes.

DISCUSSIONE

- Il gruppo di studio alla valutazione multidisciplinare presentano un quadro di

deficit di vitamina D (confermato dato di ipovitaminosi D nella popolazione

obesa)

- Entrambe le procedure chirurgiche si sono dimostrate efficaci in termini di

riduzioni del peso nel follow up postoperatorio fino ad ora ottenuto

- La supplementazione di Vitamina D e Ca nel pre-operatorio e nel peri-operatorio

(secondo schema) si è dimostrata efficace nel portare i pazienti a 2 mesi

dall’intervento a un valore di prossimo alla sufficienza (circa 30 ng/mL) e a 10

mesi nel range di sufficienza (circa 35 ng/mL)



DISCUSSIONE

La supplementazione di Vitamina D (sec. schema) sembra indispensabile per:

- prevenire le gravi ipovitaminosi post operatorie

- correggere la condizione carenziale di partenza che di per se costituisce

un fattore prognostico per la buona riuscita della terapia integrativa

In altri termini, dai dati riportati in letteratura, sembrerebbe che quanto più è

grave la ipovitaminosi nel pre-operatorio, tanto più bassi sono i target ottenuti

con la supplementazione nel post-operatorio

ad un follow up di almeno un anno.



CONCLUSIONI

- Importanza PRE e POST-OPERATIVE ASSESSMENT (esami

bioumorali e strumentali)

- Importanza INTEGRAZIONE standardizzata (anche) nel pre-operatorio

(alla prima visita medico-internistica) per correggere ipovitaminosi pre e

post-operatorie

- Studio multidisciplinare e follow up integrato

- Educazione comportamentale del paziente (esposizione guidata alla

luce solare, attività motoria e/o stile di vita attivo preferibilmente all’aria

aperta)



RUOLO DEL DIETISTA

Il DIETISTA dedicato, competente ed esperto (parte integrante del team bariatrico)

deve conoscere/interpretare questi aspetti;

individuare nell’assessment pre-operatorio i fattori di rischio comportamentali ed

effettuare educazione comportamentale nel follow up post operatorio e di lungo termine;

collaborando attivamente con i componenti del team (approccio centrato sul paziente)

Adattato da Gruppo di lavoro ANDID - Ruolo del Dietista nella gestione nutrizionale del paziente obeso trattato con terapia chirurgica

.

Bibliografia1)

- DOSARE LA VITAMINA D NEL TESSUTO ADIPOSO (difficoltà pratiche)

- DEXA (stato dell’osso)

- Perfezionamento della terapia integrativa

- Ulteriore studio circa esami bioumorali (es. PTH, etc)

- ………………………………………..

PROSPETTIVE FUTURE

Currently, there is no agreement on how bariatric surgery patients should be supplemented with vitamin D

and few long-term longitudinal studies are available


PER POPOLAZIONE GENERALE2.6 We suggest that the maintenance tolerable UL of vitamin D, which is not to be exceeded without medical supervision, should be 1000 IU/d for infants up to 6 months, 1500 IU/d for infants from 6 months to 1 yr, at least 2500 IU/d for children aged 1–3 yr, 3000 IU/d for children aged 4–8 yr, and 4000 IU/d for everyone over 8 yr.

PER CORREZIONE DEFICITHowever, higher levels of 2000 IU/d for children 0–1 yr, 4000 IU/d for children 1–18 yr, and 10,000 IU/d for children and adults 19 yr and older may be needed to correct vitamin D deficiency (2|QQQQ).

PER PAZIENTI OBESI (stato deficitario)We suggest a higher dose (two to three times higher; at least 6000–10,000 IU/d) of vitamin D to treat vitamin D deficiency to maintain a 25(OH)D level above 30 ng/ml, followed by maintenance therapy of at least 3000–6000 IU/d (2|QQQQ).