Tanskan rakenneuudistus ja yleislääkäripalvelujen kehittäminen
VaikuttajaseminaariHelsinki, 4.10.2013
Kjeld Møller PedersenTerveystalouden ja –politiikan professori
University of Southern DenmarkAalborg [email protected]
Pääasiat
1. Perusterveydenhuollon taustaa: rakenneuudistus 2007
2. Perusterveydenhuolto
3. Yleislääkärien palvelut
Kaksi rakenneuudistusta: 1970 ja 2007
• 1970: paikallishallintouudistus• monien palvelujen (ml. terveyspalvelut) järjestämis-
vastuiden laajamittainen hajauttaminen• maakuntien määrä väheni: 26 → 14
• aluetason verotuksella rahoitettiin 85 % terveysmenoista• kuntien määrä väheni: 1200+ → 275
• 2007: rakenneuudistus• 14 maakunnasta tuli 5 aluetta
• aluetason verotus poistettiin• kuntien määrä väheni: 275 → 98
5 aluetta ja 98 kuntaaYhteensä 5.4 miljoonaa asukasta
1.2 milj
1.2 milj
1.6 milj
0.6 milj
0.8 milj
Alueet vastaavat:
• Aluevaltuustoilla 42 yleisillä vaaleilla valittua jäsentä
• Terveydenhuolto (sairaalat, yleislääkärit)• vastuu toiminnasta• vastuu suunnittelusta• EI vastuuta kokonaisrahoituksesta
• alueet saavat valtiolta vuosittain määrärahapaketin• vastuu määrärahan jaosta eri terveyspalveluille
• Alueellinen kehittäminen• Muutamat erikoissosiaalipalvelut (esim. autistit,
näkövammaiset)
98 kuntaaKeskimäärin +50 000 asukasta
• Terveyspalveluvastuut(= 7 % kunnan budjetista)
- alle 18-vuotiaiden hammashuolto
- terveydenhoitajat (pienet lapset)
- kotihoidon palvelut- hoitokodit- terveydenhoito- kuntoutus- sosiaalipsykiatria (asumis- ja
kuntoutuspalvelut)- päihdehuolto
Alueen kunnat
Alue
Kunta
Koordinoivaterveyslautakunta
(11 päättäjää)
(Yhteistyöfoorumi)
Terveydenhuollonsopimukset
Alueellisten terveys-palvelujen kunnallinen
osarahoitus
2007 uudistus lisäsi kuntien ja alueiden välistäyhteistyötä ja koordinaatiota
Alue
RahoitusJulkinen: (verot/sos.vakuutus)
Yksityinen(palvelumaksut)
Hallintojaomistus
100% julkiset
100 % yksityiset
100%
100%
(ei palvelu-maksuja) Julkiset
sairaalatKoti-sairaanhoito
YleislääkäritVoittoa tavoittelemattomat sairaalat
Apteekitn. 50%
Aikuisten hammashuolto
n. 80%
Tanska
Voittoa tavoittelevatsairaalat n. 60%
Ambulanssi-palvelut n. 80%
1. Potilaat
Sairaalat
2. Terveyssektori
3. The 5 regions
109 miljardia DDK= 77,2 % kokonais-
terveysmenoista
Määrä-rahapaketti
“Tulot”
Yleislääkärit
Erikoislääkärienvastaanotto
3. 98 kuntaa
10 miljardia DDK*= 6,9 % kokonais-terveysmenoista
Apteekit
Fysioterapeutit, kiropraktikot
7%
1%
8%
3%
77%
2%
Palvelumaksut:24 miljardia DDK = 16,8 % kokonais-terveysmenoista
Vanhainkodit*
Kunnan terveys-palvelut
Kuntoutus
Kunnanhammashuolto
109 milj
ardia D
DK
(= €14.5 m
iljard
ia)
24 miljardia DDK(€3.2 miljardia)
10 miljardia DDK*
Yht. 143 miljardia DDK 2012=(€19 miljardia, 11% BKT)
• Pois lukienvanhainkotien jakotihoidon menot
Aikuisten hammash. 1%
Keskushallinto
Ilmainenfysioterapia
TerveydenedistäminenEnnaltaehkäisevä työ
Kunnallisverot &määrarahapaketti
“Tulot”
9%
20%
8%
21%
6%
29%Kotisairaanhoito
Perusterveydenhuolto käsittää
1. Itsenäiset ammatinharjoittajat, joilla sopimus alueen kanssa: yleislääkärit, fysioterapeutit, hammaslääkärit, kiropraktikot (sekä erikoislääkärivastaanotot, apteekkarit)
• Yleislääkärit ovat portinvartijoita, joiden lähete tarvitaan sairaalahoitoon, erikoislääkärin vastaanotolle ja joihinkin kunnallisiin palveluihin
2. Kunnalliset terveyspalvelut: kotisairaanhoitajat, terveydenhoitajat, kotihoito, vanhainkodit, hammaslääkärit (lapset ja nuoret)
Perusterveydenhuolto
sairaala
yleislääkäri
kunta
Tarvitaan koordinaatiota ja yhteistyötä
Lähde: Konkurrenceredegørelsen 2006
SääntelyPalvelun perustamisen vapaus(oikeus saada korvausta)
Maksut-tomat palvelut
Kiinteät hinnat
Lähete pakollinen
Yleislääkärit Kyllä Kyllä - Kyllä
Korva/silmä-lääkärit
Kyllä Kyllä - Ei
Muut erikois-lääkärinvastaanotot
Kyllä Kyllä - Kyllä
Psykologit Kyllä (ei) Ei Kyllä Kyllä
Fysioterapeutit Kyllä (ei) (Ei) Kyllä Kyllä
Hammaslääkärit (aikuisten)
Ei Ei (kyllä) Ei
Yleislääkärit:Tanskan terveysjärjestelmän kulmakivi
85–90 % väestöstä on vuoden aikana yhteydessä yleislääkäriin
Keskimäärin 7–8 kontaktia vuodessa (vastaanottokäynnit, puhelut, kotikäynnit)
Tietoa yleislääkäritoiminnasta• noin 3600 yleislääkäriä
• yhä enemmän naisia, nykyisin 40 %
• noin 2100 lääkärinvastaanottoa tai lääkärikeskusta• n. 60 % yhden lääkärin vastaanottoja, erit. Kööpenhamina• n. 19 % kahden lääkärin vastaanottoja• n. 11% kolmen lääkärin vastaanottoja• n. 9 % neljän tai useamman lääkärin vastaanottoja
• Muu henkilöstö: Hoitajat, vastaanottoapulaiset, laboratorio• keskimäärin 0.8–0.9 muuta henkilöstöä lääkäriä kohden
• Perustuu listautumiseen. Kukin henkilö valitsee itse yleislääkärinsä ja on siten tämän potilaslistalla, vaihtomahdollisuus 3 kk välein • potilaslistojen keskimääräinen pituus: n. 1600 potilasta
Yleislääkärien alueellinen jakautuminen
Kohtuullinen aluejakauma
Kuitenkin yhä vaikeampaa saada pysyviä lääkäreitä syrjäseuduille
Placeringen af lægevagtskonsultationerne i Danmark, januar 2010.
Fast åben i hele vagttiden
Fast åben i dele af vagttiden
Kun åben efter aftale
Päivystys(arkena 16–08, viikonloppuisin, pyhäpäivinä
Aina auki
Auki osan aikaa
Vain ajanvarauksella
• Yleislääkärit vuorottelevat• 1.1.2014 ei koske pääkaupunkiseutua
• Vastaanotto usein sairaalan tiloissa, mutta sairaalapalveluista erillään• Ongelmia: hoitajat arvioivat hoidontarpeen?
Sairaalan ensiapupalvelujen kanssa koordinointi/niihin yhdistäminen
Palvelut:• puhelin-vastaanotto• käynti vastaan-otolla (puhelin-kontaktin jälkeen)• kotikäynti(puhelinkontaktinjälkeen)
Yleis-lääkäri
Ilman
lähetettä Lähetteellä
Erikoislääkärinvastaanotot
Sairaalat
Yliopistoll.sairaalat
Lähetteellä
Terveyskeskukset – kotisairaanhoito – terveydenhoitaja
Kunnat
Läheteketju:Riittävän hoidon järjestäminen perus-
tasolla – vaikeat tapaukset erikoissairaanhoidossa
Tavoite: Tavoite: 85-90% kaikista potilaista 10-15% kaikista potilaista
Apteekit
reseptit
Yleislääkärit portinvartijoina
Yleislääkärit
Ilman lähetettä
• Vastaanotolta ei vaadita ”erikoislaitteita”
• Ammattitaitoiset hoitajat voivat vähentäälääkärin työtaakkaa
• yleislääkärin potilaslistan pituuteenliittyvät ongelmat
• Yleislääkärien rekrytointi ja pysyvyysaina haasteellista – kuten myös korvaukset
TANSKA• 2200 vastaanottoa• 1,7 lääkäriä/vastaanotto• 1,5
hoitajaa/vastaanotto-apulaista
• keskimäärin 1561 potilasta/lista
• yli 40 milj. käyntiä /v.• lähete erikoissairaan-
hoitoon 10-20% potilaista
• sekamalli: kapitaatio- /suoritepohjainen korvaus (35/65)
• yleislääkärin tulot keski-määrin sairaalalääkärin tuloja korkeammat
19
Yleislääkäritoiminnan korvausmenettely1. Yleismalli: sekoitus kapitaatio- ja suoritepohjaista
korvausta• Kapitaatio muodostaa n. 30 % kokonaiskorvauksesta• Kapitaatio tarkoittaa, että lääkäri saa tietyn raha-
summan jokaisesta listautuneesta potilaasta, ja lääkärisitoutuu hoitamaan potilaitaan tietyn aikajakson(yleensä vuoden)
• Menettely on ollut käytössä yli 50 vuotta
(poikkeuksena Kööpenhamina, jossa oli 100 %:n kapitaatiokorvaus 1990-luvun alkuun saakka)
• Keskustelua suoritepohjaisen korvauksen liian korkeasta osuudesta
20
Yleislääkärit (jatkuu)
2. Ei kattoa kokonaistuloille• Benchmarking kuitenkin käytössä
• Lääkemääräyskustannukset tilastoidaan iän ja sukupuolen mukaan vähintään kerran vuodessa
3. Kokeilu: vuosikorvaus sairauskohtaisesta paketista.• Diabetes. Pakettiin kuuluu mm. kontrollikäynnit.• Vapaaehtoinen; Vuosikorvaus 1100 DKK. (€160)
4. Useita alueellisia lisäyksiä valtakunnallisesti neuvoteltuun sopimukseen (230-sivuinen asiakirja), jotta alueelliset tarpeet otetaan huomioon• Yleensä tuntipalkkaus
Marraskuu 2008212 s.
Viimeisin selvitys:
Yleislääkärien rooli tulevaisuudenterveydenhuollossa
Käsittelee mm.1. Tulevaisuuden tehtäviä, mm.pitkäaikaishoito, yhtenäiset hoito-ketjut2. Kiireellinen hoito, mm. päivisin,iltaisin, viikonloppuisin, pyhinä3. Tuotantokapasiteetti ja alueellinen kattavuus(yleislääkäripula)4. Sairaaloiden ja kuntien välinenkoordinaatio ja yhteistyö5. Diagnoosit ja lähetteet6. Laatu, tietotekniikka, jatko- ja täydennyskoulutus7. Korvausjärjestelmä(yleislääkärien korvaukset)
Kohtuullisesti tasapainossa
Tanskan terveydenhuollon laatuohjelmaTanskan terveydenhuollon laatuohjelma (DDKM) on akkreditointijärjestelmä, joka mahdollistaa jatkuvan laadun kehittämisen koko terveydenhuoltojärjestelmässä.
Ohjelmaan sisältyy hyvän laadun akkreditointistandardeja sekä laadun mittaamisen ja hallinnan menetelmiä.
Yleislääkäritoiminnan akkreditointimenettely
Järjestelmää on pilotoitu 26 yleislääkärinvastaanotolla.Raportti julkaistiin syyskuussa 2012.
Luonnos akkredointistandardeiksi
4 standardiryhmää
Ulkopuolinen arviointi joka 3. vuosi
1. Potilaan polku2. Osallisuus ja informaatio3. Potilasturvallisuus4. Johtaminen ja organisaatio5. Tautikohtaiset standardit
Uutta yleislääkärisektorilla
Valtion tilintarkastajan raportti
Raportti yleislääkärisektorintoiminnasta ja kustannuksista
Kritiikkiä• kulujen valvonnan raportointi• läpinäkyvyyden puute• palvelulaatutiedon puute
Yleislääkärien ja alueidenväliset sopimukset 2010
• Yhteensä s. 202• kattaa ”kaiken”
• palvelumaksut• toimintalisenssit• valvonta/laatu • suunnittelut• ongelmanratkaisu• jne.
Muutokset vaativat yleensämolempien osapuolten Suostumuksen (ns. molemmin-puolinen veto-oikeus)
Terveydenhuoltolainuudistus kesäkuu 2013
Radikaaleja muutoksia peli-sääntöihin:
• alueet saivat enemmänvaltaa
• muutoksia suunnitteluun• molemminpuolinen
veto-oikeus poistettiin,alueet päättää viimetilassa
• lisää avoimuutta, mm. tietoa laadusta
• kulujen valvonta
Useitasopimus-kohtiasiirrettiinlain-säädäntöön
Top Related