G A T A ANESTEZİYOLOJİ VE REANİMASYON
ANABİLİM DALI
SPİNAL ANESTEZİ
SEMİNER
1
HAZIRLAYAN VE SUNAN Dr. Oğuz KILIÇKAYA
2
Takdim planı
Tanım
Tarihçe
Anatomi
Endikasyonlar
Kontrendikasyonlar
Teknik
İlaçların etki mekanizması
Sistemik etkileri
Komplikasyonlar
Sonuç
3
Lokal anestezik ajanların, subaraknoid alana enjeksiyonu
Spinal sinir ve
dorsal kök gangliyonlarının
blokajı
Sempatik Blokaj
Sensoryal Blokaj
Motor Blokaj
Tanım
4
Tarihçe
İlk uygulamalar ; 1899 yılında August Bier ve Tuffier tarafından kokain kullanılarak yapılmıştır.
İkinci dünya savaşına kadar, çok çeşitli ameliyatlarda uygulanmış, ama, nörolojik hasar olasılığı sebebiyle popülaritesini zaman zaman kaybetmiştir.
1970’li yıllarda ; yeni lokal anestezik ilaçlar ve yeni spinal iğnelerin kullanıma girmesi, güvenilirliğini ve popülaritesini artırmıştır.
1960’lı yıllarda ; Dripps’in yaptığı çalışmalar, spinal anestezinin nörolojik hasar açısından güvenilir olduğunu ortaya koymuştur.
5
Anatomi
Kemik yapı
7 Cervikal
12 Torakal
5 Lumbal
7 Sakral
4 Koksigeal
33 Vertebra
6
L 2
L 3 - 4 L 1- 5
Anatomi
Kemik yapı
İnterlaminal foramen
Vertebral foramen
Spinöz çıkıntı
Transvers çıkıntı
İntervertebral foramen
Pedikül
Lamina
İntervertebral disk
Vertebral korpus
7
Anatomi
Kemik yapı
Torakal kifoz
Servikal lordoz
Lomber lordozL 3
C 5
S 2
T 5
8
Anatomi
Ligamentler
İntervertebral foramen
İnferior artiküler process
Süperior artiküler process
Korpus vertebra
İnterspinöz ligament
Supraspinöz ligament
Ligamentum flavum
Anterior longitudinal ligament
Posterior longitudinal ligament
9
Anatomi
Spinal kordun zarları
Araknoid mater
Dura mater
Pia mater
Spinal sinirler
Epidural aralık ;İki dura yaprağı arasındadır.
İnternal venöz pleksusu içerir.
Dura ve araknoid arasındadır.
İnce bir lenf tabakası içerir.
Spinal sinirlerDamarlarBOSTrabeküller
Araknoid ve pia arasındadır.
Subaraknoid aralık ;
Subdural aralık ;
10
Anatomi
BOS
Üretim yeri : Koroid pleksus
Günlük emilim miktarı : 500-800 ml.
Emilim yeri : Araknoid villuslar
Günlük üretim miktarı : 500-800 ml.
Toplam volum : 120-150 ml.
Dansite : 1006 civarında
Görünüm : Renksiz, berrak
11
Anatomi
Spinal kordForamen magnum hizasından başlar.
Erkeklerde ; L1 vertebra alt kenarında,Bayanlarda ; L2 vertebra korpus hizasında,YD’da ; L3 vertebra hizasında sonlanır.
Sonlandığı bölgeye conus medullaris denir.
Conus medullaris sonrası, vertebral kanalda cauda equina denilen sinir demeti bulunur.
Conus medullaris, S2 seviyesine kadar filum terminale interna olarak devam eder.
S2 seviyesinde durayı delerek filum terminale eksterna adını alır ve koksikste sonlanır.
12
Anatomi
Spinal sinirler
Sempatik gangliyon
Ventral kök
Dorsal kök
Spinal gangliyon
Spinal sinir
Dura mater
Araknoid materConus medullaris Cauda equina Dorsal kök
filamentleriVentral kök filamentleri
Gri cevherBeyaz cevher
13
Anatomi
Spinal sinirler
Üst kısımlarda kendi hizalarından, alt kısımlarda ise kendi intervertebral foramenlere ulaşmak için giderek artan eğimli bir yol izlerler
Medulla spinalisten 31 çift spinal sinir çıkar.
Spinal segmentlerle, vertebralar aynı hizada bulunmaz.
Üçüncü fetal ayda, spinal kord, vertebral kanalın sonuna kadar uzanır.Doğumda ise L3 seviyesinde sonlanır.
Dura, bir manşet şeklinde ön ve arka sinirlere uzanır ve birleşme yerine kadar incelerek devam eder.
Spinal sinirler subaraknoid aralıkta pia mater ile örtülüdür.
Spinal sinir kökleri, durayı delerek dural kafı oluştururlar.
14
Dermatomlar
T 4 ; Meme başı hizası
C 8 ; Küçük parmak
T 3 ; Aksilla tepesi
T 10 ; Göbek hizası
L 1 ; İnguinal bölge
S 1-4 ; Perine bölgesi
15
Spinal anestezi tipleri
Saddle blok
Aşağı spinal anestezi
Yüksek spinal anestezi
Tek taraflı spinal anestezi
Total spinal blok
Alt lumbal Sakral
Alt torasik Lumbal Sakral
T 4 - T 12 Lumbal Sakral
Bulber merkezlerin depresyonu
Değişken
Hemodinami çok az
etkilenir.
Hemodinami az etkilenir.
Gluteal bölge anestezisi olur.
Anestezi, gluteal bölgeyi
kapsamaz.
Hipotansiyon
Solunum yetmezliği
Üst abdominal girişimlerde
kullanılabilir.
Sistemik etkileri azdır.
Yetersiz anestezi olabilir.
Spinal anestezinin ilk yıllarında bir yöntem olarak kullanılsa bile, şu an bir
komplikasyon olarakkabul ediliyor.
Yetersiz anestezi olabilir.
16
Endikasyonlar
Mezenter arter trombozu
Kanser ağrıları
Vazospastik patolojiler
Akut pankreatit
Vazospastik hastalıkların, organik kökenli hastalıklardan ayrımı
Alt ekstremite cerrahileri
Gluteal bölge cerrahileri
Perine cerrahileri
Alt abdomen cerrahileri
Lomber vertebra cerrahileri
Ürolojik endoskopik cerrahiler
Rektal cerrahi
Obstetrik cerrahiler
Vajinal doğum ve Sezaryen
Pediatrik cerrahi
Cerrahi endikasyonlar :
Diagnostik endikasyonlar :
Terapötik endikasyonlar :
17
Kontrendikasyonlar
Mutlak kontrendikasyonlar
Sepsis, bakteriyemi
Bölgesel cilt enfeksiyonu
Hipovolemi
Koagülopati
Terapötik antikoagülasyon
Artmış kafa içi basıncı
Hastanın işlemi reddetmesi
Periferik nöropati
Mini doz heparin kullanımı
Psikoz, demans
ASA, antiplatelet kullanımı
Demyelinize SSS hastalıkları
Bazı kalp hastalıkları
Koopere olunamayan hastalar
Süresi belli olmayan cerrahi
Sırt ağrısı
Geçirilmiş lomber cerrahi
Cerrahın isteği
Rölatif kontrendikasyonlar
18
Teknik
Hastanın hazırlanması
Hastaya girişim ile ilgili bilgi verilmesi
Premedikasyonda ; hastanın sedatize edilmesi
Lomber bölgenin muayenesi
Sistemlerin fiziki muayenesi
Hematolojik ve rutin biyokimyasal parametrelerin tetkiki
Hasta onayının alınması
Hastanın monitörize edilmesi
Hastaya IV sıvı başlanması ( 15 ml/kg/h )
19
Teknik
Kullanılan malzemeler
Her an genel anesteziye geçilebilecek hazırlığın yapılması
Uygun spinal iğnenin seçimi
Spinal anestezi için en uygun ilacın seçimi ve hazırlanması
Steril setin hazırlanması
Her an resüsitasyon uygulanabilecek ortamın hazırlanması
Whitacre iğnesi : Kalem ucu şeklinde, deliği yandadır.
Quincke-Babcock iğnesi : Keskin kenarlı, sivri uçlu, deliği uçtadır.
Greene iğnesi : Kalem ucu şeklinde keskin kenarlıdır.
Pitkin iğnesi : Kısa, keskin uçlu, deliği en uçtadır.
Tuohy iğnesi : Epidural iğnesidir.
20
Teknik
Hasta pozisyonu
Prone pozisyonu
Kal
ça v
erti
kal
Om
uzlar vertikalFleksiyon postür
Dizler göğüse çekilir
Lateral dekubitus pozisyonu
İliak crest
Oturur pozisyon
En kolay pozisyon.
İşaret noktaları belirgin.
Postural hipotansiyon riski var.
Saddle blok için uygun.
Hasta için rahat pozisyon.
Koopere olmayan hastalarda pozisyonu başkası verebilir.
Tek taraflı anestezi için uygun pozisyondur.
Anorektal cerrahi için uygun pozisyondur.
Aspirasyon dezavantajı var.
Havayolu hakimiyeti problemlidir.
21
Teknik
Ponksiyon bölgesinin belirlenmesi
Her iki crista iliaca posterior süperioru birleştiren çizgi, genellikle L4 vertebra korpusu veya spinöz çıkıntısından geçer.
Lateral Anterior Posterior
L5L5L4 L4 L4
Lomber ponksiyon, genellikle, L2 – L3 veya L3 – L4 vertebral aralıklarından yapılır.
22
Teknik
Ponksiyon bölgesinin sterilizasyonu
Boyama, merkezden perifere doğru yapılır ve bölge, steril yeşille sınırlandırılır.
Boyama solüsyonunun subaraknoid aralığa geçmesini önlemek için, bölge, steriliteye dikkat edilerek silinir.
Cilt ve cilt altı dokulara, lokal anestezik infiltre edilir.
23
Teknik
Girişim
Orta hattan yaklaşım :
Paramedian yaklaşım :
CiltCilt altıLigamentum supraspinaleLigamentum interspinaleLigamentum flavumDura materAraknoidmater
CiltCilt altıParavertebral kaslarLigamentum flavumDura materAraknoid mater
24
Teknik
Girişim
Spinal iğne ile girişim sonrası, BOS geldiği gözlenir.
BOS’un renksiz, berrak olması önemlidir.Berrak değilse örnek alınarak işlemden vazgeçilir.
BOS’un serbest akışı, dört kadrandan da kontrol edilir.
BOS kanlı geliyorsa, sıvı berraklaşıncaya kadar beklenir.
25
İlaçların etki yeri ve mekanizması
Temel etki yeri ; spinal sinirlerin ön ve arka kökleridir.
Seviyesi en yüksek olan ; sempatik bloktur.Sempatik bloğun 2 segment altında, sensoryal blok; sensoryal bloğun 2 segment altında ise motor blok gelişir.
Blok sıralaması :Pregangliyoner sempatik liflerIsı duyusu ( sıcak ve soğuk )Ağrı duyusuDokunma duyusuDerinlik duyusuMotor liflerEklem pozisyon duyusuVibrasyon duyusu
26
Bromage skalası
Motor bloğun derecesini değerlendirmede kullanılan skaladır.
Hiç paralizi yok, ayak ve dizini tam fleksiyona getirebilir.
Sadece dizini ve ayaklarını hareket ettirebilir.
Dizini fleksiyona getiremez, sadece ayağını oynatabilir.
Ayak eklemi ve başparmağını oynatamaz, tam paralizi vardır.
27
Anestezi düzeyini etkileyen faktörler
Lokal anestezik ajanlar
Prokain : Etkisi hızlı başlayan ve kısa süren (45-60 dakika) bir esterdir.
Tetrakain : Etkisi daha geç başlar ve 1.5-2 saat sürer.Ametokain de denir.
Lidokain : Hızlı ve kısa etkili blok oluşturan bir amiddir.Blok süresi 1-1.5 saat sürer.
Bupivakain : Etkisi en geç başlayan ve uzun süren bir amiddir.Vazokonstriksiyon yaparak, spinal kord akımını etkiler.
Prilokain : Etkisi 1-1.5 saat süren bir blok oluşturur.
28
Anestezi düzeyini etkileyen faktörler
Lokal anestezik ajanın dozu
Ajanın özelliği
Cerrahi girişim tipi
Cerrahi girişim süresi
Hastaya ait özellikler
Obesite
Gebelik
Yaş
İntraabdominal basınç artar.
Epidural venöz pleksus genişler.
Epidural ve subaraknoid alan daralır.
Spinal ve epidural alanın kompliansı azalır.Epidural ve subaraknoid alan daralır.
29
Anestezi düzeyini etkileyen faktörler
Vazokonstriktör ajanlar
Etki mekanizması ; lokal vazokonstriksiyon yaparak, vasküler emilimin azalması şeklindedir.
En sık kullanılan vazokonstriktör ajan ; epinefrindir.
Efedrin ve fenilefrin de benzer özelliğe sahip ajanlardır.
Vazokonstriktörler, ayrıca, blok kalitesini de artırırlar.
Epinefrinin kendisinin, lokal
anestezik etki oluşturması
Lokal anesteziklerin, sodyum kanalına
daha fazla bağlanması
30
Anestezi düzeyini etkileyen faktörler
Dansite
BOS’un dansitesi, 1003-1009 arasındadır.
Enjekte edilen solüsyonun dansitesi, BOS’tan fazla ise ;
Hiperbarik
Enjekte edilen solüsyonun dansitesi, BOS’tan az ise ;
Hipobarik
31
Anestezi düzeyini etkileyen faktörler
Dansite
Hiperbarik yöntem ;
Hipobarik yöntem ;
İzobarik yöntem ;
Çoğunlukla anestezik ajana dekstroz eklenmesi ile elde edilir.
En sık kullanılan yöntemdir.
Saddle blok ve tek taraflı anestezide tercih edilir.
En sık kullanılan ilaç, tetrakaindir. ( Suda hazırlanmış çözeltisi )
Klasik uygulama alanı ; kolorektal cerrahide, hasta başı, kalçalarından az aşağıda olacak şekilde, prone pozisyonundadır.
Tetrakain, lidokain ve bupivakainin sade solüsyonları kullanılır.
Solüsyonun aşağı veya yukarı hareket edeceği önceden kestirilemez.
32
Anestezi düzeyini etkileyen faktörler
Hasta pozisyonu
Enjeksiyondan, ilacın bağlanmasına kadar geçen süre önemlidir.
Hiperbarik solüsyon, spinal kanal içinde en alt noktaya doğru yayılır.
Hipobarik solüsyon, spinal kanal içinde en üst noktaya doğru yayılır.
İzobarik solüsyonun hareketi, teorik olarak, pozisyondan etkilenmez.
Kullanılan anestezik solüsyonun özelliğine göre, hemen enjeksiyon sonrası, hastaya uygun pozisyon verilir.
33
Anestezi düzeyini etkileyen faktörler
İntraabdominal basınç
Asit varlığı
Obesite
Gebelik
İntraabdominal basınç
Epidural ve spinal aralığa bası
Epidural venlerde genişleme
Seviye Yükselmesi
34
Anestezi düzeyini etkileyen faktörler
Vertebra deformiteleri
Skolyoz
Kifoskolyoz
Teknik güçlük
BOS volümünde azalma
Seviye Yükselmesi
Geçirilmiş spinal cerrahi
Teknik güçlük
Subaraknoid aralığın konturunda değişiklikler
İnkomplet Blok
35
Anestezi düzeyini etkileyen faktörler
İlacın yayılması
İlacın dozu
Lipit solubilitesi
Lokal kan akımı
Verildiği yüzey alanı
İlacın redistribüsyonu
Redistribüsyon, epidural aralıkta ve araknoid membrandaki vasküler emilimle olur.
Redistribüsyon hızı ; total yüzey alanı ve dokunun vaskülaritesi ile ilgilidir.
36
Sistemik etkiler
Kardiovasküler etkileri
Sempatik denervasyon ve hipotansiyon :Pregangliyoner sempatik lifler T1 – L2 segmentlerinden çıkar.
Blok T1 – T3 ‘e çıkarsa, tam sempatik denervasyon gelişir.
T1 –T4 ‘ten çıkan kardioakselatör lifler de bloktan etkilenir.
Sempatik blokaj, sensoryal blokaj gibi segmental ve düzenli olmaz.
Enjeksiyon, L2 altından yapılsa bile, alt sempatik lifler etkilenir.
Sempatik denervasyon
Arter ve arteriollerde dilatasyon
Total periferik dirençte düşme
Arteryel kan basıncında düşme
37
Sistemik etkiler
Kardiovasküler etkileri
Sempatik denervasyon ve hipotansiyon :
Sempatik denervasyon
Ven ve venüllerde dilatasyon
Venöz dönüş ve kardiyak outputta
azalma
Arteryel kan basıncında
düşme
Dehidratasyon
Hipovolemi
38
Sistemik etkiler
Kardiovasküler etkileri
Bradikardi :Pregangliyoner kardiyoakselatör (T1-4) liflerin blokajı,
Venöz dönüşteki azalma ile sağ kalpteki basıncın düşmesi ile gelişir.
Koroner kan akımında azalma :Ortalama arter basıncındaki düşmeye paralel olarak gelişir.
Serebral dolaşım :Ortalama arter basıncı 55-60 mmHg’nın altına düşmedikçe, etkilenmez.
Renal dolaşım :Renovasküler otoregülasyon ile hipotansiyondan daha az etkilenir.
39
Sistemik etkiler
Solunumsal etkileri
Seviye yükselidiğinde, torakal miyotomlar etkilenerek, interkostal paralizi gelişir.
Diyafragma, sağlıklı kişilerde interkostal paraliziyi kompanse eder.
Ancak bu kompansasyon ; asiti olan, obez, gebe, akciğer problemi olan hastalarda mümkün değildir.
Yüksek spinal anestezide, göğüs ve karın duvarı kaslarının paralizisi sebebiyle hastalar öksüremez.Atelektazi gelişebilir.
Nadiren, C3-5 düzeyindeki motor paralizi ile frenik sinir etkilenir ve apne, solunum arresti gelişir.
Solunum arresti, çoğunlukla başka patolojilerden kaynaklanır.
40
Sistemik etkiler
Gastrointestinal sistemdeki etkileri
T5-L1 düzeyindeki splanknik sempatik blokaj sonucu, ince barsaklarda kontraksiyon ve sfinkterlerde gevşeme olur.
Üriner sistemdeki etkileri
S2 - S4 segmentlerinin blokajı ile normal mesane fonksiyonu tamamen kalkar.Hastada idrar retansiyonu gelişir.
Bulantı ve kusma ; serebral hipoksi, hipotansiyon ve cerrahi işlem esnasında organların çekilmesine bağlı gelişir.
41
Komplikasyonlar
Blok sırasında görülen komplikasyonlar
Kardiyak arrest
Sistemik toksik reaksiyonYüksek veya total spinal blok
HipotansiyonBulantı ve kusma
Solunum arresti
Blok sonrasında görülen komplikasyonlar
Baş ağrısı
Menenjit veya menenjismusNörolojik sekeller
İdrar retansiyonuEnfeksiyon
Spinal ponksiyon yerinde ağrı
42
Komplikasyonlar
Kardiyak arrest
Etyoloji ; sempatik liflerin bloke edilmesi ile artan vagal aktivite.
Tedavi ; CPR prosedürü ile hastaya müdahale edilmesi.
Solunum arresti
Etyoloji ;
Tedavi ;
Yüksek spinal blok
Total spinal blok
Hipotansiyona sekonder serebral hipoksi ve santral depresyon
Etyoloji santral depresyon değilse, anestezinin etkisi geçene kadar yapay ventilasyon uygulanır.
Etyoloji santral depresyon ise, hipotansiyon tedavi edilir.
43
Komplikasyonlar
Sistemik toksik reaksiyon
Etyoloji ;
Tedavi ;
İntravasküler enjeksiyonAtopik bünye
Etyoloji ve komplikasyonlara yönelik tedavi yapılır.
Allerjik reaksiyon gelişirse, tablo değerlendirilerek sistemik yanıtı kontrol altına alacak ilaçlar ( antihistaminik, steroid, adrenalin, vs. ) kullanılır.
Yüksek veya total spinal blok
Hipotansiyon, bulantı, kusma, solunum arresti ve kardiyak arrest ile sonuçlanan tablo izler.
Tedavi ; Hasta entübe edilerek %100 oksijen ile solutulur.Hipotansiyon tedavi edilir.
Kardiyak arrest gelişirse, resüsitasyon uygulanır.
44
Komplikasyonlar
HipotansiyonEtyoloji ;
Tedavi ;
Sistemik vasküler dirençte azalma.Preload ve kardiyak outputtaki düşme.
İlk iş, maske ile % 100 oksijen verilmesidir.Hastaya trend pozisyonu verilebilir.IV sıvı infüzyonu hızlandırılır.Vazokonstriktör bir ajan (efedrin sülfat , fenilefrin) uygulanır.
Bulantı ve kusmaEtyoloji ;
Tedavi ;
Hipotansiyona sekonder, bulber hipoksi.Hipertansiyon
Hipotansiyona sekonder ise hipotansiyon tedavi edilir.Hipertansiyona sekonder ise hipertansiyon tedavi edilir.Visseral reflekslerde, inhalasyon veya IV anestezi gerekebilir.
Visseral reflekslerin stimülasyonu
45
Komplikasyonlar
Baş ağrısı
Etyoloji ;
Profilaksi ;
Duradaki delikten sızan lokal anesteziğin irritasyonuBOS’un dural delikten sızması ile BOS basıncının düşmesi
Girişim öncesi sıvı yüklemesiDaha ince spinal iğne seçimi (22-26 numara)Doğru teknik uygulaması (Dura lifleri longitudinal uzanır)
Lokal anestezik ajan veya enfeksiyonun meningeal irritasyonu
Tedavi ; Yatak istirahati ve abdominal bandajKodein (30 mg) ve ASA (600 mg)Oral su alımı (4 gün süre ile en az 3000 lt./gün)Oral alınamıyorsa IV % 5 dekstroz solüsyonuNikotinamid (100 mg.) : 2 gün süre ile günde 3 kez IM uygulanır.ADH : 1/2000’den günde 3 kez 1 ml IM uygulanır.30-40 ml SF ile lomber epidural blok veya kaudal enjeksiyon.
46
Komplikasyonlar
Menenjit veya menejismus
Etyoloji ;
Tedavi ;
Hatalı ve yetersiz antiseptik teknikLokal anestezik ajanın irritasyonu
Semptomlar hafif ise tedavi gerektirmez.Menenjit tablosu oturmuşsa, uygun antibiyoterapi yapılır.
Septisemi veya lokal enfeksiyon varlığında spinal ponksiyon
Nörolojik sekeller
Postoperatif palsi ve paraliziler gelişir ve genellikle periferik tiptedir.
Tedavi ;
Bazen kranial sinir felçleri olabilir.En sık 6. kranial sinir tutulur.
TiaminFizik tedavi
Nörolojik tedavi
Steril eldiven pudrası ile kontaminasyon (transvers myelit)
47
48
Top Related