SURAT PENDAFTARAN OBYEK RETRIBUSI DAERAH SPdoRD (Surat Pendaftaran Obyek Retribusi Daerah)
Perihal: Pemiohonan Izin Tempat Usaha / Izin Gangguan
K q i a d a Y t h , Kepala Dinas Penanaman Modal Dan Pelayanan Terpadu Sam PinUi Kabupaten Boyolaii
. . ' Di_ Boyolaii
Yang bertanda tangan dibawah in i : Nama . : ' Jabatan / Pekerjaan : Alamat : NomorTelepon . : Mengajukan permohonan Izin Tempat Usaha / Izin Gangguan untuk : •
dengan keterangan sebagai berikut : 1. Alamat / Lokasi Usaha : 2. Besamya Investasi / Modal : 3. Jumlah Daya Kuda / PK : 4. Luas Ruangan / Fasilitas untuk usaha : Meter 5. Jumlah Tenaga Kerja : 6. Jenis dan Kapasitas Produksi :
7. Jenis Gangguan : Dengan batas - batas sebagai berikut: a. Sebelah Utara : b. Sebelah Timur : c. Sebelah Barat : d. Sebelah Selatan : Sebagai bahan pertimbangan, bersama ini kami lampirkan :
a. Mengisi Blangko Permohonan; b. Fotocopy KTP Pemohon yang masih berlaku (jika suami/istri WNA)
melampirkan Fotocopy Pasport; c. Pas Foto berwama setengah badan ukuran 4x6 2 (dua) lembar; d. Fotocopy NPWP; e. Materai Rp. 6.000,-f. Fotocopy sah Akte Pendirian / Perubahannya yang masih berlaku bagi
pemohon yang berbadan hukum; g. Fotocopy Izin Lokasi; h. Fotocopy Sertifikat / Bukti kepemilikan tanah dan atau SKPPT;
j . Pengumuman dari Desa / Kelurahan; k. Surat Pemyataan persetujuan lingkungan / tetangga yang berdekatan
langsung dengan lokasi yang dimohonkan diketahui Ketua RT, RW dan Kepala Desa / Lurah setempat;
1. Berita Acara Sosialisasi warga sekitar diketahui Ketua RT, RW dan Kades / Lurah bagi usaha yang menimbulkan gangguan luas bagi masyarakat;
m. Denah Lokasi; dan n. Surat Rekomendasi dari Instansi terkait.
Demikian untuk menjadikan periksa.
Mengetahui, Kepala Desa / Kelurahan Pemohon
Camat
.) ( ) (
P E N G U M U M A N NO. :
Yang bertanda tangan di bawah ini kami :
Nama : Jabatan : Kepala Desa / Kelurahan
Kecamatan Kabupaten Boyolaii
Memberitahukan bahwa: Nama :
Alamat
Jenis Usaha
Lokasi
Orang / badan tersebut diatas bermaksud mendi r ikan usaha
Barang siapa merasa keberatan atas berdirinya usaha tersebut dalam waktu 7 (tujuh) hari sejak tanggal dikeluarkannya pengumuman ini, supaya mengajukan Surat Keberatan kepada Kepala Desa / Kelurahan dengan disertai alasan yang tepat dan bertanggung jawab.
Apabila setelah 7 (tujuh) hari sejak dikeluarkannya pengumuman ini, baru mengajukan Keberatan dianggap tidak berlaku.
Demikian untuk menjadikan periksa.
Kepala Desa / Kelurahan
( )
SURAT PERNYATAAN TELAH MENDAPAT PERSETUJUAN
DARI TETANGGA BERBATASAN LANGSUNG
Yang bertanda tangan di bawah ini kami
Nama :
1. Tetangga sebelah Utara
2. Tetangga sebelah Timur
3. Tetangga sebelah Selatan
4. Tetangga sebelah Barat
Tanda Tangan :
( )
( J
Menyatakan tidak keberatan atas berdirinya , yang dimohonkan oleh
Nama Alamat Lokasi
Demikian pemyataan ini kami buat sebenarnya dan untuk digunakan sebagaimana mestinya.
Mengetahui, Kepala Desa / Kelurahan
Pemohon
Meterai 6000
SURAT PERNYATAAN KESANGGUPAN P E N G E L O L A A N DAN PEMANTAUAN LINGKUNGAN HIDUP (SPPL)
Kami yang bertanda tangan di bawah in i : • Nama : • Jabatan : • Alamat : • Nomor Telp. :
Selaku penanggung jawab atas pengelolaan lingkungan dari : • Nama perusahaan / Usaha : • Alamat perusahaan/usaha : • Nomor telp. Perusahaan : • Jenis Usaha/sifat usaha : • Kapasitas Produksi : • Luas Bangunan :
dengan dampak lingkungan yang terjadi berupa : 1. 2. 3. 4. 5. dst. merencanakan untuk melakukan pengelolaan dan pemantauan dampak lingkungan melalui : 1. 2. 3. 4. 5. dst. Pada prinsipnya bersedia untuk dengan sungguh-sungguh untuk melaksanakan seluruh pengelolaan dan pemantauan dampak lingkungan sebagaimana tersebut di atas, dan bersedia untuk diawasi oleh instansi yang berwenang.
Tanggal, Bulan, Tahun Yang menyatakan, Materai dan tandatangan
( NAMA )
Nomor bukti penerimaan oleh instansi LH Tanggal: Penerima :
Top Related