ICM-‐01-‐01-‐2012-‐08
Stra-fica-on de la MCAS
Par Claudie Roussy, M.Sc.Inf., IPSC Ins-tut de cardiologie de Montréal
Colloque infirmier de cardiologie 2017 26 mai 2017
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Objec-fs de la présenta-on
• Approfondir l’évalua-on clinique et paraclinique de la MCAS • Se familiariser avec les différents ou-ls de stra-fica-on du
risque coronarien • Reconnaître les indica-ons de coronarographie en MCAS
stable
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Plan de la présenta-on
• Caractéris-ques et ques-onnaire de la douleur thoracique coronarienne et non-‐coronarienne
• Établir la probabilité pré-‐test de MCAS • Choisir le bon test diagnos-c • Caractéris-ques des différents tests diagnos-cs MCAS • Stra-fica-on du risque selon les résultats • Indica-ons de coronarographie en MCAS stable • Indica-ons de revascularisa-on en MCAS stable
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Défini-on de l’angine stable
Adapté de Finh et al. (2012)
Classifica(on clinique de la douleur thoracique
Angine typique (Dx) (1) DRS s/f serra-ve 5-‐15 min. (2) Provoquée effort/stress (3) Soulagée repos/nitro
Angine atypique (probable) 2/3 caractéris-ques
Douleur thoracique non-‐cardiaque
0 ou 1/3 caractéris-que
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Adapté de Montalescot et al. (2013)
Classifica(on de la sévérité de l’angine selon la SCC CCS 1/4 (>7 mets) angor survient lors d’effort
intense/rapide/prolongé CCS 2/4 (5-‐7 mets) ≥ 2 palliers d’escalier OU
marcher ≥ 3 blocs sur terrain plat (ou marcher sur terrain accidenté) OU effort post-‐prandial ou au froid
CCS 3/4 (2-‐5 mets) ≤1 pallier d’escalier OU marcher 1-‐2 blocs sur terrain plat
CCS 4/4 (
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Diagnos-c différen-el de la douleur thoracique Cardio Pneumo GI MSK Neuro Psycho
Dissec-on aor-que Insuffisance cardiaque Péricardite Syndrome X
Embolie pulmonaire Pneumonie Pneumothorax Épanchement pleural
Spasme oesophagien Ulcère d’estomac Colique biliaire RGO Pancréa-te
Costochondrite Fracture costale Arthrose cervicale
Fibro-‐myalgie Zona
Aeaque de panique Troubles anxieux Hyperven-‐-la-on
Adapté de Mancini et al. (2014)
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Étapes du diagnos-c de la MCAS stable
• 1e étape: établir la probabilité de MCAS pré-‐test
• 2e étape: choisir test diagnos-c approprié
• 3e étape: stra-fier le risque de mortalité CV/infarctus
• 4e étape: Tx médical +/-‐ coronarographie +/-‐ FFR +/-‐ revascularisa-on
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Théorème de Bayes • La valeur prédic-ve d’un test dépend de sa sensibilité, de sa
spécificité, ainsi que de la probabilité pré-‐test de la maladie • Donc, la valeur Dx du test est maximale chez les pa-ents avec
une probabilité pré-‐test intermédiaire (10-‐90%) • Si la probabilité pré-‐test est faible, un résultat posi-f
changera-‐t-‐il ma conduite? • Si la probabilité pré-‐test est élevée, un résultat néga-f
changera-‐t-‐il ma conduite? • Le test diagnos-c a donc toute sa valeur lorsque la probabilité
pré-‐test est intermédiaire ! • Taux de faux posi-fs≈5%
Fihn et al. (2012)
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Probabilité pré-‐test MCAS
Adapté de Mancini et al. (2014)
1. DRS serra-ve 2. survient à l’effort/émo-on 3. Soulagée au repos 5-‐10 min./nitro
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Inves-ga-on de la douleur thoracique
Adapté de Mancini et al. (2014)
Douleur thoracique 1-‐3 critères 1. DRS constric-ve 2. survient à l’effort/émo-on 3. Soulagée au repos 5-‐10 min./nitro
Anamnèse, E/P, labo-‐ECG
2-‐ 3/3 critères Angor atypique-‐
typique
1/3 critère origine cardiaque moins probable
Comorbidité non-‐cardiaque significa-ve/ qualité de vie altérée
• H > 40 • F >60 • Facteurs
de risques
• H < 40 • F < 60 • !
Facteurs de risques
Test non-‐invasif pour Dx / Px
(choisir selon les caractéris-ques du pa-ent)
Évaluer pour d’autres causes
Approche conservatrice
(Dx + Tx)
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Choix de la stra-fica-on non-‐invasive MCAS Visée Dx Visée Px
Probabilité pré-‐test de MCAS intermédiaire Cesser an--‐ischémique 5 demies-‐vies pré-‐test
Pa-ent MCAS ou Probabilité MCAS intermédiaire ou élevée
Incapable de fournir effort
adéquat (> 85% FCMP)
ATCD de revascularisa-on?
ECG non-‐interprétable? Capable fournir effort adéquat & ECG interprétable
Mibi-‐P
Echo-‐Dobu
Mibi-‐Effort
Stress-‐écho (effort)
Mibi-‐P
Echo-‐Dobu
EE
Mibi-‐Effort
Stress-‐écho (effort)
FACTEURS DE HAUT RISQUEà CORONAROGRAPHIE
Non
Non
Âge Arthrite
Amputation MVAS MPOC
Déconditionnement
• Pré-excitation • Anomalies ST au
repos (>0,5 mm) • Digitale ou HVG avec
anomalie de repol.
• BBG • R. pace
Non
Résultats équivoques
Adapté de Laflamme (2014); Fletcher et al. (2013)
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Épreuve d’effort • Diagnos-c et pronos-c
MCAS • Évalua-on fonc-onnelle et
physiologique • Évalua-on du traitement • SS: 68%/ SP: 77%*
Source image: http://www.plateforme-apma.be/Article11.html Fihn et al. (2012); Fletcher et al. (2013)
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Épreuve d’effort – Limites
• Diagnos-c à 85% FCMP • Bloc de branche gauche à l’ECG • Rythme électro-‐entraîné (rythme de pacemaker) • Hypertrophie ventriculaire gauche avec anomalies de
repolarisa-on • Dépression segment ST >=1mm • Pré-‐excita-on ventriculaire • Antécédent revascularisa-on coronarienne et/ou STEMI
Fihn et al. (2012); Garber & Solomon (1999); Mancini et al. (2014)
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Épreuve d’effort – Contre-‐indica-ons
Adapté de Fletcher et al. (2013)
Contre-‐indica(ons absolues Contre-‐indica(ons rela(ves • Infarctus ≤ 48hres • Angine instable risque intermédiaire-‐
élevée • Arythmie mal contrôlée avec
compromis hémodynamique • Endocardite ac-ve • Sténose aor-que sévère
symptoma-que • Insuffisance cardiaque décompensée • Embolie pulmonaire ou TPP • Myocardite ou péricardite aiguë • Dissec-on aor-que • Handicap physique
• Sténose tronc commun connue • Sténose aor-que modérée à sévère
avec Sx? • Tachyarythmies avec réponse
ventriculaire mal contrôlée • Bloc auriculoventriculaire avancé ou
complet • CMPH avec gradient sévère au repos • AVC ou ICT récent • Handicap mental • HTA au repos >200/110mmHg • Anémie, hyperT4 ou désordre E+
sévère
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Épreuve d’effort – Facteurs de mauvais pronos-c
• DTS -‐11 et moins • Faible CF =3 minutes récupéra-on • Sus décalage >=1mm sauf en aVR • Réponse TA anormale échec à aeeindre 120/x ou chute de 10
mmhg ou sous la TA repos • TVS ou Sx • Aeen-on! Sus-‐décalage aVR associé sténose TC ou IVA os-ale
Mann et al. (2014)
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Scin-graphie myocardique
Fihn et al. (2012); Ziessman et al. (2013)
• Probabilité pré-‐test intermédiaire (50-‐85%) • Diagnos-c et pronos-c de la MCAS • Évalua-on fonc-onnelle possible • Évalua-on anatomique par imagerie • Test physiologique ou pharmacologique possible • MIBI-‐effort (SS: 88% / SP: 72%) vs. MIBI-‐Persan-n (SS: 90% / SP: 75%) • Score d’Agatston • Évalua-on de la fonc-on ventriculaire gauche et mesure des volumes VG
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Scin-graphie myocardique (mibi) -‐ contre-‐indica-ons
MIBI-‐effort: • idem épreuve d’effort
MIBI-‐Persan(n: • Hypotension (TAS
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Scin-graphie myocardique – marqueurs de sévérité
• FeVG repos 10% territoire VG ou >=2 territoires
vasculaires • Capta-on pulmonaire du radiotraceur = MCAS sévère • Dilata-on VG transitoire au stress = MCAS sévère • Si MIBI normal = risque annuel de mortalité CV/IM
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Scin-graphie myocardique – artéfacts et faux posi-fs
• Mouvement durant l’acquisi-on • Extrac-on du radiotraceur par organes viscéraux • BBG • Cardiomyopathie hypertrophique septale • Cardiomyopathie dilatée/hypertrophique • Aeénua-on
Laflamme (2015); Mann, Zipes, Libby & Bonow (2015)
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Angio-‐CT-‐Scan coronarien
• Diagnos-c et pronos-c de la MCAS • Test d’imagerie / anatomique • Désavantages: radia-on (5 mSv), CF
non évaluée • Limites: FC >60-‐70/min, FA, ESSV,
ESV fréquentes, IRC, tuteurs coronariens, Ca+
coronariennes +++, allergie au produit de contraste • SS: 96% ; SP: 82%
Goldstein et al. (2007) McClelland et al. (2006)
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Échographie de stress (effort ou dobutamine)
• Diagnos-c et pronos-c de la MCAS • Probabilité pré-‐test intermédiaire • Déterminer la FeVG et ARC • Limite: pa-ent peu échogène (obésité, MPOC) • Complica-ons: angor, hypota, TV (4%), TSV, FA, FV, IM • Écho-‐stress SS: 85% // SP: 81% • Écho-‐dobutamine SS: 81% // SP: 79% • Risque CV annuel si écho nég. = effort
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Échographie de stress – Facteurs de mauvais pronos-c
• FeVG
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Faible risque
(décès ou IM annuel 3 %)
FeVG
• 35-‐49% au repos (de cause ischémique)
• < 35% au repos (de cause ischémique) • dysfonc-on VG 2nd au stress avec FEVG
au pic du stress < 45% ou ↓ FEVG > 10% • Dilata-on VG lors du stress
EE
• Duke ≥ 5 (ou absence d’anomalie ST et de Sx à 85% FCMP)
• Duke -‐10 à +4 • Dépression ST ≥ 1 mm + Sx à effort
• Duke ≤ -‐11 • Dépression ST ≥ 2 mm (à faible seuil ou
persistance en récupéra-on ou sus-‐dec ST ou TV/FV à l’effort)
Écho
• N ou ARC d’étendue limitée au repos et inchangée au stress
• ARC au stress, impliquant 1-‐2 segments impliquant 1 territoire vasculaire
• ARC au stress, impliquant ≥ 3 segments et/ou ≥ 2 territoires vasculaires
• ARC survenant à faible dose de Dobutamine (< 10 ug/kg/min) ou à faible FC ( 50% • 1Vx avec sténose ≥ 70% (ou ≥2 Vx avec sténose 50-‐69%)
• aeeinte de mul-ples Vx (sténose ≥70% / TC ≥50%)
Adapté de Desai et al. (2017); Fihn et al. (2012)
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Indica-ons coronarographie MCAS stable
Fihn et al. (2012)
Test initial pour stratifier le risque (recommandations classe I): 1. Patients avec MCAS stable qui ont survécu à une mort subite ou à une arythmie maligne ventriculaire
2. Patients avec MCAS stable qui ont développé des signes et symptômes d’insuffisance cardiaque
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Indica-ons coronarographie MCAS stable
Fihn et al. (2012)
Stratification du risque après les tests non-invasifs chez les patients avec MCAS stable: 1. Angor typique avec un résultat à risque élevé au test non-invasif lorsque les bénéfices>>risques associés (I)
2. FeVG 50% et risque annuel modéré au test non-invasif (IIa)
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Indica-ons de revascularisa-on – MCAS stable
Améliorer la survie: • TC>50% • M3VX • IVA proximale • 2 ou 3 VX avec ↓FeVG • TV induite par ischémie avec >=1VX >70%
Améliorer les symptômes: • Angine réfractaire au Tx médical (sténose >70%)
Fihn et al. (2012)
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Références • Patel, M. R., Calhoon, J. H., Dehmer, G. J., Grantham, J. A.,
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