Stents farmacológicos em todas as situações?
Jamil Abdalla Saad BH - MGHospital Felicio Rocho / Hospital Socor
8 e 9 abril / 2011
Escolha do Stent em Angioplastia coronáriaBENEFÍCIO RISCOX
REESTENOSE TROMBOSE MUITO TARDIADES
Desfechos desfavoráveis pós implante de Stent
( MACE ) TROMBOSE
REESTENOSE
NOVA REVASCULARIZAÇÃO
INFARTO
ÓBITO
Desfechos desfavoráveis pós implante de Stent
Reintervenção+
IAM+
ÓBITO
TROMBOSE
REESTENOSE+
REINTERVENÇÃO(ATC + CRVM)
REESTENOSE+
IAM
Escolha do Stent em Angioplastia coronáriaBENEFÍCIO RISCOX
1. Os stents farmacológicos promoveram RRR de reestenose da ordem de 50 a 70%.
Redução da reestenose ( DES X BMS)Metanálise dos Estudos com Cypher e TAXUS ao final de 04 anos*
TAXUS I,II,IV,V,VI RAVEL,SIRIUS, E-C SIRIUS
* Stone G. et al.NEJM 2007;356:998-1008
Escolha do Stent em Angioplastia coronáriaBENEFÍCIO RISCOX
1. Os stents farmacológicos promoveram RRR de reestenose da ordem de 50 a 70%.
2. A preocupação com a ocorrência de trombose concentrou-se primordialmente no St. Farmacológico, especialmente a partir de 2006
SES X BMS
FU(yr) Overall Early Late VLST
Spaulding¹ 4 3,6% x 3,3% 0,5% x 0,5% 0.3% x 1.3% 2.8% x 1.7%
Stettler² 4 HR: 1.00 HR: 1.02 HR:1.14 HR: 1.43
Stone³ 4 1,2% x 0,6% 0.5% x 0.1% 0.1% x 0.5% 0.6% x 0.0%
Kastrati# 5 HR:1.09 0.6% x 0.05%
Trombose St. – Metanálise DES X BMS
* Garg & Serruys- JACC 2010;56:S1-42
1- 1,748 pts (878 SES, 870 BMS)2- 8,646 pts (4643 SES, 4003 BMS)3- 1,748 pts (878 SES, 870 BMS)# - 4,958 pts (2486 SES, 2472 BMS)
PES X BMS
FU(yr) Overall Early Late VLST
Stettler¹ 4 HR: 1.38 HR: 0.95 HR:1.61 HR: 3.57
Stone² 4 1,3% x 0,9% 0.5% x 0.6% 0.1% x 0.5% 0.7% x 0.2%
Mauri³ 4 3.2% x 3.5% 0.5% x 0.5% 0.9% x 0.9% 1.8% x 2.1%
* Garg & Serruys- JACC 2010;56:S1-42
1- 8,330 pts (4,327 PES, 4,003 BMS2- 3,513 pts (1,755 PES, 1,758 BMS)3- 2,797 pts (1,400 PES, 1,397 BMS)
Trombose St. – Metanálise DES X BMS
Stent Drug(µ/cm²)
PolymerThickness
Release(28 days)
Metal /Geom.
St. thick (µm)
Cypher Sir(140) 12,6µ 80% SS/Clos. 140
T. Express Px(100) 16µ < 10% SS/Open 132
T. Liberte Px(100) 16µ < 10% SS/Hybr. 97
Endeavor(2nd)
Zt(100) 4,1µ > 95% CoCr/Op 91
Promus/ Xience(2nd)
Ev(100) 7,6µ 80% CoCr/Op 81
First X 2nd generation DES features
PES
EES
EESPES
Trombose St – Spirit IV ( EES vs PES)
NEJM.2010;362(18):1663-74
Stone G. TCT 2010
Evolução de 02 anosTrombose St – Spirit IV ( EES vs PES)
Escolha do Stent em Angioplastia coronáriaBENEFÍCIO RISCOX
1. Os stents farmacológicos promoveram RRR de reestenose da ordem de 50 a 70%.
2. A preocupação com a ocorrência de trombose concentrou-se primordialmente no St. Farmacológico, especialmente a partir de 2006
3. A reestenose de Stent não é fenômeno tão benigno, não sendo honesta a alternativa de se poder trocar trombose por reestenose.
Maio 99 – Set. 03
Am Heart J 2006; 151: 1260-4
Masculino 76 anos , AE , não diabético
Implante de stent DRIVER 2,75 X 14 mm
...... 03 meses depois
Reestenose de Stent – IAM SS ST
Reestenose de Stent / pré-dilatação
Reestenose de Stent – Driver 2,75 X 14mm
Tratado com stent Pr. Element 2,50 X 20mm
Circulation. 2007;116:2391-2398
Conclusions: The incidence of BMS
thrombosis and of MI caused by
restenosis during extended follow-
up is significant. Both
complications are associated with
mortality.
Conclusions - ST, although infrequent, results in a high incident rate
of death and MI, whereas the more frequent occurence of target
lesion revascularization is associated with a finite but lower rate of
death and MI.The market reduction in restenosis with drug-
eluting stents compared with BMS may counterbalance
the potential excess risk from late ST with drug-eluting
stents. Circ. 2007;115:2842-2847
Favorece Farmacológico
Vasos menor calibreDiabéticos
Lesões longas
Lesões complexasRISTCE
Favorece metálico
Lesões focaisVasos calibrosos
Otimização da relação BENEFÍCIO /RISCO
IAM
?
3
Óbito e IAM
New England Journal of Medicine. 363(24):2310-2319, December 9, 2010.
BASKET PROVE ( Vasos > 3mm – 02 anos)
6New England Journal of Medicine. 363(24):2310-2319, December 9, 2010.
Probalidade de revascularizaçãoBASKET PROVE ( Vasos > 3mm – 02 anos)
4New England Journal of Medicine. 363(24):2310-2319, December 9, 2010.
Trombose de StentBASKET PROVE ( Vasos > 3mm – 02 anos)
Lesão focal em vaso calibroso
Stent “Driver” 4.0 X 14mm - Resultado
Lesão focal em vaso calibroso
Lesão focal em vaso calibroso
02 guias extrassuporte – St. Não progride
02 guias extrassuporte – St. Não progride
“Anchor technique” = St. progride
St. Promus Element posicionado
St. Promus Element posicionado
St. Promus Element implantado
Escolha do Stent em Angioplastia coronáriaBENEFÍCIO RISCOX
1. Os stents farmacológicos promoveram RRR de reestenose da ordem de 50 a 70%.
2. A preocupação com a ocorrência de trombose concentrou-se primordialmente no St. Farmacológico, especialmente a partir de 2006
3. A reestenose de Stent não é fenômeno tão benigno, não sendo honesta a alternativa de se poder trocar trombose por reestenose.
4. Reestenose pode significar a necessidade de cirurgia, especialmente em lesões complexas.
Contra-indicações relativas ao Stent farmacológico
• História clínica de difícil obtenção (agudos)
• Baixa expectativa de aderência À TAPD
• Cirurgia não cardíaca programada
• Risco aumentado de sangramento
• Alergia à AAS/Clopidogrel
• Necessidade de anticoagulação prolongada
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