STATUS BAYI BARU LAHIR

A. IDENTITASI. II. BAYINAMA:TTL:JENIS KELAMIN:III. IBUNAMA:TTL:UMUR:PENDIDIKAN :GOLONGAN DARAH: ALAMAT:

IV. AYAHNAMA :TTL :UMUR :PENDIDIKAN :GOLONGAN DARAH :ALAMAT :

B. TANGGAL MASUK:TANGGAL PULANG:TANGGAL PEMERIKSAAN:

C. ANAMNESISI. RIWAYAT KESEHATAN SEKARANG

II. RIWAYAT KESEHATAN YANG LALURIWAYAT KEHAMILAN PRENATAL

D. RIWAYAT PERSALINANI. JENIS PERSALINAN:II. PERTOLONGAN PERSALINAN:III. USIA KEHAMILAN: PRETERM / ATERM / POSTTERM / IMATURIV. ANAK KE:(HIDUP =MENINGGAL= )V. LAMA PECAH KETUBANKALA I:KALA II:KALA III:KALA IV:VI. WAKTU PECAH KETUBAN:VII. WARNA AIR KETUBAN: JERNIH / KERUH / BERBAU / LAIN-LAIN (SEBUTKAN)VIII. BAYI LAHIR 30 DETIK: LANGSUNG MENANGIS / BERNAFAS SPONTAN / TIDAK BERNAFASIX. RESUSITASI: DILAKUKAN / TIDAK DILAKUKAN

E. RIWAYAT KEHAMILANI. ANTENATAL CAREDOKTER:BIDAN:II. IMUNISASI TOKSOPLASMA TOXOID (TT):III. TABLET BESI (FE):IV. KELUHANTRIMESTER I:TRIMESTER II:TRIMESTER III:V. KEBIASAAN WAKTU HAMILMAKANAN:MINUMAN:OBAT-OBATAN:LAIN-LAIN:

F. RIWAYAT KESEHATANI. RIWAYAT KESEHATAN IBU:

II. RIWAYAT KESEHATAN AYAH:

III. RIWAYAT PENYAKIT KELUARGA:

G. RIWAYAT PSIKOSOSIALI. PENERIMAAN IBU TERHADAP BAYI: MENERIMA / MENOLAKII. PENERIMAAN SUAMI DAN: MENERIMA / MENOLAKKELUARGA TERHADAP BAYIIII. HUBUNGAN IBU DENGAN : BAIK / TIDAK BAIKSUAMI DAN KELUARGAIV. KELUARGA YANG MASIH : MERTUA / KAKAK KANDUNG /TINGGAL DI RUMAH ORANG TUA/ LAIN-LAIN (SEBUTKAN)

H. RIWAYAT SOSIAL KULTURALADAT ISTIADAT YANG DILAKUKAN PADA MASAI. KEHAMILAN:II. PERSALINAN:III. NIFAS:

I. NUTRISII. INISIASI MENYUSUI DINI (IMD) : DILAKUKAN / TIDAK DILAKUKANII. ASI :YA / TIDAKIII. COLOSTRUM:YA / TIDAK, ALASAN =IV. PASI:YA / TIDAK, ALASAN =V. JENIS LAIN:

J. ELIMINASII. BUANG AIR KECIL: BELUM / SUDAH x / 6 JAMII. MEKONIUM: BELUM / SUDAH x / 6 JAM III. KONSISTENSI:IV. WARNA:

K. PEMERIKSAANI. PEMERIKSAAN FISIKSTATUS GENERAL KEADAAN UMUM: KESADARAN UMUM: TANDA TANDA VITAL NADI: FREKUENSI x/MENIT / REGULER / IREGULER / KUAT / LEMAH / EQUALITY PERNAPASAN: FREKUENSI x/MENIT / REGULER / IREGULER SUHU: C (TEMPAT PERIKSA) AKTIVITAS BAYI: AKTIF / MERINTIH / TIDAK MERINTIH / LETARGI KULIT: NORMAL / CIANOSIS / MENGELUPAS / PUCAT KERIPUT / JAUNDICE LANUGO: ADA / TIDAK ADA VERNIK CASEOSA: ADA / TIDAK ADA TANDA LAHIR:

STATUS FISIK KEPALA LINGKAR KEPALA : NORMAL ( cm) / TIDAK NORMAL(SEBUTKAN) BENTUK: NORMOCEPHAL / HYDROCEPHAL / ANENCEPHAL / MAKRO/MIKRO CEPHAL SUTURA: NORMAL / MOLAGE/MOULDING / MELEBAR KELAINAN KONGENITAL : TRAUMA CAPITIS: CAPUT SUKSEDANIUM / CEPHALHEMATOM / LAIN-LAIN (SEBUTKAN)

MATA BENTUK BOLA MATA: NORMAL / MENONJOL / CEKUNG GERAKAN BOLA MATA: KESEGALA ARAH / STRABISMUS / NIGTAGMUS / DLL (SEBUTKAN) SKLERA: IKTERIK / TIDAK IKTERIK KONJUNGTIVA: ANEMIS / TIDAK ANEMIS PALPEBRA: NORMAL / EDEMA / CEKUNG KELAINAN KONGENITAL :

HIDUNG DEVIASI SEPTUM NASI: ADATIDAK ADA NAPAS CUPING HIDUNG: ADATIDAK ADA KELAINAN KONGENITAL :

MULUT BENTUK: NORMAL / LABIOSKIZIS / LABIOPALATOSKIZIS KEBERSIHAN: BERSIH / ADAMONILA LUKA (BIBIR): ADA / TIDAK ADA LIDAH: KOTOR / TIDAK KOTOR KELAINAN KONGENITAL :

LEHER GRANDULA THYROID: EDEMA /TIDAK EDEMA STRUMA : ADA /TIDAK ADA TORTICOLIS: ADA /TIDAK ADA KELAINAN KONGENITAL :

DADA BENTUK: NORMAL /FUNNEL CHEST BAREL CHEST /PIGEON CHEST RETRAKSI: ADA /TIDAK ADA CLAVICULA: NORMAL /TIDAK NORMAL (SEBUTKAN) BUNYI NAPAS: VESIKULER / BRONKOVESIKULER RONKHI /WHEEZING JANTUNG: FREKUENSI x/ MENIT BJ 1-2 REGULER / IREGULER BJ TAMBAHAN GALLOP / MURMUR KELAINAN KONGENITAL :

ABDOMEN BENTUK: NORMAL / SKAPOID / DISTENSI AUSKULTASI: TIMPANI/ HYPERTIMPANI BISING USUS: TAK TERDENGAR / TERDENGAR = x/MENIT PERKUSI: SONOR / PEKAK TALI PUSAT: SEGAR / LAYU / BERBAU / LAIN-LAIN= ANUS: ADA / TIDAK ADA KELAINAN KONGENITAL : PUNGGUNG BENTUK: NORMAL / LORDOSIS / KIROSIS / SKOLIOSIS SPINA BIFIDA: ADA/TIDAK ADA MENINGOKEL: ADA/TIDAK ADA KELAINAN KONGENITAL :

GENITALIA LAKI LAKI PENIS: NORMAL / HIPOSPADIA / EPISPADIA SCROTUM: ADA / TIDAK ADA TESTIS (KA/KI): ADA/ADA / TIDAK ADA/ TIDAK ADA KELAINAN KONGENITAL :

GENITALIA PEREMPUAN LABIA MAYORA: ADA/TIDAK ADA LABIA MINORA: ADA/TIDAK ADA HYMEN: FISTULA: KELAINAN KONGENITAL :

EKSTREMITAS ATAS DAN BAWAH JUMLAH JARI TANGAN: LENGKAP/TIDAK LENGKAP JUMLAH JARI KAKI: LENGKAP/TIDAK LENGKAP POLIDAKTILI: ADA/TIDAK ADA PARALISIS: ADA/TIDAK ADA FRAKTUR: ADA/TIDAK ADA CAPILLARY REFILL TIME: 2 DETIK / > 3 DETIK KELAINAN KONGENITAL :

KRITERIA012SKOR

A (Appearance / Warna Kulit)Seluruh Tubuh Warna Biru atau PucatTubuh Kemerahan, Ekstremitas BiruSeluruh Tubuh Kemerahan

P (Pulse/ Laju Jantung)Tidak Ada< 100x/ menit 100x/ menit

G (Grimace/ Refleks)Tidak BereaksiGerakan SedikitReaksi Melawan

A (Activity/ Tonus Otot)LumpuhEkstremitas Fleksi SedikitGerakan Aktif

R (Respiration/ Usaha Bernapas)Tidak AdaLambatMenangis Kuat

Total Skor

SKOR APGAR

Interpretasi 3: Asfiksia Berat4 6: Asfiksia Ringan - Sedang 7: Tidak Asfiksia

SKOR DOWNKRIERIA012SKOR

PERNAPASAN< 60x/ menit60 80x/ menit>80x/ menit

RETRAKSITidak AdaRetraksi RinganRetraksi Berat

SIANOSISTidak AdaHilang dengan Pemberian O2Menetap Walaupun Diberi O2

AIR ENTRYUdara Masuk Bilateral BaikPenurunan Ringan Udara MasukTidak Ada Udara Masuk

MERINTIHTidak MerintihDapat Didengar dengan StetoskopDapat Didengar

TOTAL

Interpretasi1 3: Tidak Ada Gawat Napas4 6: Gawat Napas 7: Ancaman Napas

KURVA LUBCHENCO

SKOR DUBOWITZTotal skor:

Skor

Interpretasi

SKOR BALLARDTotal skor:

Skor

Interpretasi

II. PEMERIKSAAN PENUNJANGDATA LABORATORIUM

L. RESUME

M. DIAGNOSISI. DIAGNOSIS UTAMA

II. DIAGNOSIS BANDING

N. TATALAKSANA

O. PROGNOSISI. AD VITAM:II. AD FUNCTIONAM:III. AD SANATIONAM:

P. ADVICE

ARJAWINANGUN, COASSPENGUJI

()()