Standards Standards der Aufklärung der Aufklärung
und der und der DokumentationDokumentation
ÜberblickÜberblickAufklärung-DokumentationAufklärung-Dokumentation
Haftung als Bedrohung? Warum eigentlich Aufklärung? ständige OGH Judikatur- Rechtsprechung ohne
Lebenserfahrung und ohne Hausverstand?
• Haftung und Belegärzte
• Horizontale Arbeitsteilung Dokumentation: Sekkatur und ständiges
Ärgernis? Aufklärung: Standortbestimmung -neue Konzepte
notwendig? Entwicklungspotentiale der Aufklärung.
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Haftungsrisiko Haftungsrisiko ??Angst vor Haftung Verunsicherung
§§
§
• Wissenslücken• Vorhersehbarkeit der Rechtssprechung• Einzelfallbezogen,• Richterrecht
Datenlage äußerst dürftig!
Keine Studien über:• Zahlen gerichtlicher Prozesse• Zahlen zivilrechtliche - strafrechtliche Prozesse• Aufklärung oder • eigentliche medizinische Behandlungsfehler
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Haftung als Haftung als persönliches Risiko?persönliches Risiko?
In der außergerichtlichen Praxis wird der KA-Träger (Haftpflichtversicherung) in Anspruch genommen. Das Personal wird als Erfüllungsgehilfe tätig.
Patient KA
Personal
Behandlungsvertrag
Vertragliche Haftung
Deliktische Haftung
Erfüllungsgehilfe
Regress
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„„Rückgriff“Rückgriff“
Ein RegressRegress ist grundsätzlich möglich:
nicht, wenn entschuldbare Fehlleistung (culpa levissima) kein Regress,
bei leichter Fahrlässigkeit ein richterliches Mäßigungsrecht bis auf Null möglich,
bei grober Fahrlässigkeit voller Regress aber auch Minderung möglich, aber nicht bis auf Null.
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Einstellung mangels hinreichenden Tatverdachts
92%
Einstellung wegen geringer
Schuld 3%
Verurteilung 1%
Kein Anfangs-verdacht 4%
DamoklesschwertStrafrecht ?„Mit einem Fuß im Kriminal?“Strafrecht: Ein sinnvoller Weg für Patienten?
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Strafrechtliche Strafrechtliche HaftungHaftung
Privileg für GesundheitsberufeFahrlässige Körperverletzung (§ 88
StGB):Bei leichter Körperverletzung ist ein
sogenanntes „Privileg“ für die Gesundheits-berufe vorgesehen:keine Bestrafung, wenn:•kein schweres Verschulden•Dauer der Gesundheitsbeeinträchtigung
oder Berufsunfähigkeit unter 14 Tagen.
Aufklärung:Aufklärung:
Die rechtliche Seite des ärztlichen Gespräches
Information und Kommunikation pur!
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Warum eigentlich Warum eigentlich AufklärungAufklärung Patient soll in die Lage versetzt werden, sein
Selbstbestimmungsrecht sinnvoll ausüben zu können;
er bekommt die fachlich aufbereiteten Informationen, damit er sein Selbstbestimmungs-recht ausüben kann;
jeder ärztliche Eingriff in die körperliche Integrität eines Patienten bedarf der Einwilligung;
wenn keine rechtsgültige Einwilligung vorliegt, dann Haftung trotz „lege artis“ vorgehen:• Haftung für Komplikationen
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Aufklärung Aufklärung (1)(1)
Thesen des OGH Thesen des OGH (1982)(1982)• Wohl des Patienten hat Vorrang.
• Bei Ängstlichkeit des Patienten hatAufklärung minimal zu sein.
• Kein Aufdrängen (Patient der keine Fragen stellt, will nichts wissen?).
• Patient kann alles dem Arzt überlassen.
• In Grenzfällen gänzliches Unterbleiben.
• Keine Orientierung an Häufigkeit von Komplikationen.
• Kein Verlassen auf die Kenntnisse des med. nicht geschulten Laien.
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Aufklärung Aufklärung (2)(2)
Wie weit die Aufklärung geht kommt auf die Umstände des Einzelfalles an.
Persönliches Gespräch hat besondere Bedeutung, reine Formularaufklärung kann persönliches Gespräch nicht ersetzen.
Personalaufwand und Zeitaufwand und Kosten kein Argument gegen Aufklärung.
Typische Risiken sind immer aufzuzeigen. Bei seltenen Risiken kann unterbleiben, wenn
Abwägung zwischen Folgen des Unterbleibens des Eingriffes, zu seltenem Risiko, für vernünftigen Patienten unerheblich scheint.
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Aufklärung Aufklärung (3)(3)
Auf unbedeutende und seltenen Risiken ist hinzuweisen, wenn für Arzt erkennbar, dass dies aus besonderen Gründen für Patienten wichtig ist.Patient hat in diesem Fall Informationsobliegenheit.
Je dringender und lebenswichtiger der Eingriff, umso weniger wichtig die Aufklärung.
Bei nicht dringlichen oder insbesonders kosmetischen Eingriffen oder „Neulandmedizin“ ist Maximalaufklärung notwendig.
Aufklärung hat auch den Zweck keine falschen Hoffnungen aufkommen zu lassen.
Arzt hat zu bewiesen, dass Aufklärung ausreichend war.
Wenn nicht dokumentiert, wird vermutet, dass nicht stattgefunden.
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Aufklärungsfehler=SchadenersaAufklärungsfehler=Schadenersatz?tz?
Erfahrungen aus Patientengesprächen:•Fehler=finanzielle Konsequenz
•ex ante Betrachtung/ex post Betrachtung
Patient muss Entscheidungskonflikt plausibel darlegen:•subjektive Betrachtungsweise
•nicht: objektiver Maßstab eines „vernünftigen“ Patienten
Excurs: der BelegarztExcurs: der Belegarztund die Haftungund die Haftung
Krankenhausaufnahmevertrag Totaler KH Aufnahmevertrag (öffentliche KA`s)
• ärztliche Behandlung, volle Anstaltspflege, Raumüberlassung, Verköstigung…:
KH Träger haftet alleine
• mit Arztzusatzvertrag (Sonderklasse mit höchstpersönlicher Betreuung):
KAT und Arzt haften kumulativ . Gespaltener Arzt-KH-Vertrag
• RT des KH schuldet: pflegerische und med. Betreuung außerhalb der ärztlichen Leistung
• Arzt ist nicht Erfüllungsgehilfe, RT haftet nicht für Fehlleistungen des Arztes
• Zwei Rechtsbeziehungen (Vertragsbeziehungen): Patient – Arzt (Behandlungsvertrag) Arzt - RT des KH (Belegarztvertrag)
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Haftung für Haftung für mitwirkendes mitwirkendes Gesundheitspersonal?Gesundheitspersonal? Bereitgestelltes Gesundheitspersonal
• Ärzte, Pfleger, Hilfsdienste des KH unterstehen den Weisungen und Anordnungen des Belegarztes
im Rahmen der Operation und grundsätzlich im Rahmen der Behandlung
Arzt (und Belegspital=Solidarhaftung) haftet für beigestelltes OP Team, weil er Anweisungs- und Kontrollzuständigkeit hat.
Zugezogenes Personal (Assistenz des Belegarztes)• Pflegepersonal, Hebamme, Hilfspersonal = Erfüllungsgehilfen
des BelegArztes
• Arzt haftet für seine Erfüllungsgehilfen. Zugezogene „selbstständige“ Ärzte
• Belegarzt haftet (und auch die Anästhesistin),
• obwohl keine fachliche Weisungsbefugnis,
• wegen „Oberleitung“ und organisatorischer Anweisungs- und Kontrollzuständigkeit des Belegarztes. 20
Was ist zu empfehlen?Was ist zu empfehlen?
Vertragsbeziehungen klar regeln• was schuldet der Belegarzt, was schuldet
der RT des KH Aufgaben, KompetenzenBelegarztvertragBehandlungsvertrag
• wenn Unklarheiten: rechtliche Interpretation
Orientierung am Anliegen und Zweck des Vertrages was üblicherweise vernünftige Parteien an
Leistungspflichten vereinbart hätten.
Berufshaftpflichtversicherungen anpassen 21
Horizontale Horizontale ArbeitsverteilungArbeitsverteilung
Zusammenarbeit von Operateur und Anästhesist• Vertrauensgrundsatz
solange keine offensichtlichen Qualitätsmängel oder Fehlleistungen ersichtlich.
• Vereinbarung zwischen dem BV d. Anästhesisten und dem BV d. Chirurgen über die Zusammenarbeit bei der operativen Patientenversorgung aus 1982:
Präoperative Phase Zuständigkeit für Betäubungsverfahren Lagerung des Patienten Planung und Durchführung des OP Programmes Aufgabenverteilung in der postoperativen Phase Entscheidung, ob Eingriff letztendlich durchgeführt wird obliegt
dem Chirurgen. 22
Horizontale Horizontale ArbeitsverteilungArbeitsverteilung
BGH empfiehlt: bei positivem Kompetenzkonflikt dem Operateur den
Vortritt zu lassen.
BGH geht aus von: Koordinationspflicht, Pflicht zur gegenseitigen Information und
Abstimmung, Einschränkung des Vertrauensgrundsatzes, wenn sich
das besondere Risiko gerade aus dem Zusammenwirken zweier verschiedener Fachrichtungen ergibt.
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„„Es muss Alles und Es muss Alles und JedesJedesauf Punkt und auf Punkt und BeistrichBeistrichdokumentiert dokumentiert werden!“werden!“
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Dokumentation mehr Dokumentation mehr als lästige Pflicht?als lästige Pflicht?
Fachliche Gründe Ordnungsfunktion Informationsweitergabe
in der Berufsgruppe zwischen den Berufsgruppen
Auskünfte Forensische Gründe
Aufklärungsdokumentation
Qualitätsmanagement Gesundheitsqualitätsgesetz Chefärztliche Überprüfung Verordnung für Qualitätssicherung Risk Management
Abrechnung der Leistung
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Dokumentation-Dokumentation-FormulareFormulare für Einwilligung keine Formvorschriften/Formzwang
• mündlich, ausdrücklich, stillschweigend
• mutmaßliche Einwilligung (Gefahr im Verzug Situationen- Geschäftsführung ohne Auftrag)
• schriftlich aus Beweissicherungsgründen Formulare sind Hilfsmittel zum Beweis des ärztlichen
Gespräches/Einwilligung• Gefahren
• professionell erstellte Formulare Stand der Wissenschaft Checkliste grafische Aufbereitung
handschriftliche Ergänzungen, Anmerkungen
Aufklärung:Aufklärung:einige „schmerzende einige „schmerzende Punkte“Punkte“ Auffangtatbestand, um doch noch Haftung zu
erreichen/Ersatzhaftungsgrund. Nahezu keine gesatzten rechtlichen Vorgaben,
• Richterrecht (case law). Kommunikation muss nachvollzogen und bewertet
werden. Vorhersehbarkeit-Rechtssicherheit ein großes
Problem
• von Einzelfall abhängig, abhängig von Persönlichkeitsstruktur des Patienten.
Nach Jahren erfolgt eine Bewertung, die vor allem auf Beweiswürdigung beruht.
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EntwicklungspotentialEntwicklungspotentialee Mehr Verrechtlichung durch mehr gesatztes Recht oder auch
Leitlinien:• Zeitpunkt der Aufklärung,
• Komplikationshäufigkeit,
• Aufklärung bei Medikamenten (Beipacktext),
• schriftliche Aufklärung mit Möglichkeit der Nachfrage. Ausbau der außergerichtlichen Möglichkeiten:
• alle Patientenanwaltschaften für niedergelassenen Bereich;
• zwingende Vorschaltung einer außergerichtlichen Streitbeilegung;
• Ausbau der Patienten-Entschädigungsfonds. Aufklärungsmangel trennen von Körperverletzung:
• Beschränkung des Schadenersatzes;
• Zwischen aufgeklärter Komplikation mit keinem Schadenersatz und Aufklärungsmangel mit vollem Schadenersatz liegt nur ein Wort oder Satz. 28
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„Der Weg von Mensch zu Menschist oft weit und schwieriger
als der Weg zum Mond.“
Kardinal König
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