Systemic lupus erythematosus (SLE)
Systemic lupus erythematosus (SLE) adalah penyakit multisistem yang disebabkan oleh
kerusakan jaringan akibat deposisi immune complex . Terdapat spektrum manifestasi klinis
yang luas dengan remisi dan eksaserbasi. Respons imun patogenik mungkin berasal dari
pencetus lingkungan serta adanya gen tertentu yang rentan.
Dari berbagai penelitian epidemiologik terlihat bahwa angka kejadian penyakit ini semakin
meningkat dengan nyata, sebagian mungkin karena bertambah baiknya pemahaman dokter
mengenai cara-cara mengdiagnosis SLE. Meskipun harapan hidup penderita SLE di negara-
negara barat semakin baik, tetapi di negara berkembang termasuk Indonesia, ternyata masih
belum memuaskan
Patogenesis SLE sampai sekarang belum dipahami secara tuntas, meski jelas hal ini
berhubungan dengan hilngnya toleransi diri (self tolerance), yang mengakibatkan
terbentuknya autoantibody dan selanjutnya menyebabkan kerusakan jaringan. Lebih
jauh lagi diketahui bahwa kerusakan jaringan itu tidak hanya diperantai oleh immune
complex, tetapi juga oleh sel T, sitokin, kemokin serta molekul radikal oxygen teraktivasi dan
produk-produk dari aktivasi komplemen.
Penatalaksanaan SLE tetap merupakan masalah karena sampai saat ini belum ada
penamganan yang menghasilkan penyembuhan secara total, dapat terjadi eksaserbasi setelah
masa stabil beberapa bulan dan juga efek samping pengobatan.
KLASIFIKASI
SLE adalah salah satu dari beberapa jenis lupus (tabel 1). Jenis lain adalah lupus kutaneus
(dikoid) kronik, lupus karena obat, lupus kutaneus subakut, dan lupus neonatal. Penderita
dengan gambaran seperti lupus, tetapi tidak memenuhikriteria biasanya didiagnosa sebagaai
undiferentiented connective tissue disease (UCTD).
Tabel 1. tipe lupus Erytematous (koopman, 2000)
1. Systemik lupus erytematous (SLE)
2. Chronik cutaneus (discoid) lupus (CLE)
3. Subacute cutaneus lupus erytematous (SCLE)
4. Drug-induced lupus erytematous (DILE)
5. Neonatal lupus erytematous
Terdapat 14 kriteria untuk SLE,diagnosa dapat ditegakkan jika mempunyai 4 kriteria atau
lebih.Pada tahun 1982, kriteria ini di revisi menjadi hanya 11 item. Tahun 1997 kriteria ini
juga mengalami revisi pada kriteria yang ke-10 yaitu adanya sel LE tidak lagi digunakan
sebagai salah satu kriteria.
Kriteria SLE dari ARA, tahun 1997:
1. Malar rash.
2. Discoid rashi.
3. Fotosensitivitas
4. Ulkus oral
5. Arthritis .
6. Serositis.
7. Gangguan Renal .
8. Kelainan neorologis.
9. Kelainan hematologis.
10. Kelainan imunologis.
11. Antibodi antinuclear .
Penderita dikatakan mempunyai SLE jika terdapat minimal 4 kriteria terpenuhi, baik
secara bersamaan ataupun simultan, selama observasi.
Kriteria diagnosis lupus menurut ACR (American College of Rheumatology)*
No Kriteria Definisi
1 Bercak malar (butterfly rash)
Eritema datar atau menimbul yang menetap di daerah pipi, cenderung menyebar ke lipatan nasolabial
2 Bercak diskoid Bercak eritema yang menimbul dengan adherent keratotic scaling dan follicular plugging, pada lesi lama dapat terjadi parut atrofi
3 Fotosensitif Bercak di kulit yang timbul akibat paparan sinar matahari, pada anamnesis atau pemeriksaan fisik
4 Ulkus mulut Ulkus mulut atau nasofaring, biasanya tidak nyeri
5 Artritis Artritis nonerosif pada dua atau lebih persendian perifer, ditandai dengan nyeri tekan, bengkak atau efusi
6 Serositif a. PleuritisRiwayat pleuritic pain atau terdengar pleural friction rub atau terdapat efusi pleura pada pemeriksaan fisikataub. PerikarditisDibuktikan dengan EKG atau terdengar pericardial friction rub atau terdapat efusi perikardial pada pemeriksaan fisik
7 Gangguan ginjal a. Proteinuria persisten > 0,5 g/hr atau pemeriksaan +3 jika pemeriksaan kuantitatif tidak dapat dilakukanataub. Cellular cast : eritrosit, Hb, granular, tubular atau campuran
8 Gangguan saraf KejangTidak disebabkan oleh obat atau kelainan metabolik (uremia, ketoasidosis atau ketidakseimbangan elektrolit)atauPsikosisTidak disebabkan oleh obat atau kelainan metabolik (uremia, ketoasidosis atau ketidakseimbangan elektrolit)
9 Gangguan darah Terdapat salah satu kelainan darahAnemia hemolitik à dengan retikulositosis
Leukopenia à < 4000/mm3 pada > 1 pemeriksaanLimfopenia à < 1500/mm3 pada > 2 pemeriksaanTrombositopenia à < 100.000/mm3 tanpa adanya intervensi obat
10 Gangguan imunologi Terdapat salah satu kelainanAnti ds-DNA diatas titer normalAnti-Sm(Smith) (+)Antibodi fosfolipid (+) berdasarkankadar serum IgG atau IgM antikardiolipin yang abnormalantikoagulan lupus (+) dengan menggunakan tes standartes sifilis (+) palsu, paling sedikit selama 6 bulan dan dikonfirmasi dengan ditemukannya Treponema palidum atau antibodi treponema
11 Antibodi antinuklear Tes ANA (+)
*Empat dari 11 kriteria positif menunjukkan 96% sensitivitas dan 96% spesifisitas
PATOGENESIS
Terjadinya SLE dimulai dengan interaksi antara gen yang rentan serta faktor lingkungan
yang menyebabkan terjadinyaa respons imun yang abnormal. Respon tersebut terdiri dari
pertolongan sel T hiperaktif pada sel B yang hiperaktif pula, dengan aktivasi poliklonal
stimulasi aantigenik spesifik padaa kedua sel tersebut. Pada penderita SLE mekanisme yang
menekan respon hiperaktif seperti itu, mengalami gangguan. Hasil dari respon imun
abnormal tersebut adalah produksi autoantibody dan pembentukan immune complex.
Subset patogen autoantibody dan deposit immune complex dijaringan serta kerusakan awal
yang ditimbulkannya merupakan karakteristik SLE.
Antigen dari luar yang akan di proses makrofag akan menyebabkan berbagai keadaan
seperti : apoptosis,aktivasi atau kematian sel tubuh,sedangkan beberapa antigen tubuh tidak
dikenal(self antigan) contoh: nucleosomes,U1RP,Ro/SS-A.Antigen tersebut diproses seperti
umumnya antigen lain oleh makrofag dan sel B.Peptida ini akan menstimulasi sel T dan akan
diikat sel B pada receptornya sehingga menghasilkan suatu antibody yang merugikan
tubuh.Antibody yang dibentuk peptida ini dan antibody yang terbentuk oleh antigen external
akan merusak target organ (glomerulus,sel endotel,trombosit).Disisi lain antibody juga
berikatan dengan antigennya sehingga terbentuk immune complex yang merusak
berbagai organ bila mengendap.
Perubahan abnormal dalam system imun tersebut dapat mempresentasikan protein
RNA,DNA dan phospolipid dalam system imun tubuh.Beberapa autoantibody dapat meliputi
trombosit dan eritrosit karena antibody tersebut dapat berikatan dengan glycoprotein II dan
III di dinding trombosit dan eritrosit.Pada sisi lain antibody dapat bereaksi dengan antigen
cytoplasmic trombosit dan eritrosit yang menyebabkan proses apoptosis.
Peningkatan immune complex sering ditemukan pada SLE dan ini menyebabkan kerusakan
jaringan bila mengendap.Immune complex juga berkaitan dengan complemen yang akhirnya
menimbulkan hemolisis karena ikatannya pada receptor C3b pada eritrosit.
Kerusakan pada endotel pembuluh darah terjadi akibat deposit immune complex yang
melibatkan berbagai aktivasi complemen ,PMN dan berbagai mediator inflamasi.
Keadaan-keadaan yang terjadi pada cytokine pada penderita SLE adalah ketidakseimbangan
jumlah dari jenis-jenis cytokine.Keadaan ini dapat meningkatkan aktivasi sel B untuk
membentuk antibody.
Berbagai keadaaan pada sel T dan sel B yang terjadi pada SLE :
Sel T :
-Lymphopenia
-Penurunan sel T suppressor
-Peningkatan sel T helper
-Penurunan memory dan CD4
-Penurunan aktivasi sel T suppressor
-Peningkatan aktivasi sel T helper
Sel B :
-Aktivasi sel B
-Peningkatan respon terhadap cytokine.
Bagian terpenting dari patogenesis ini ialah terganggunya mekanisme regulasi yang dalam
keadaan normal mencegah autoimunitas.
GEJALA KLINIS
Onset penyakit dapat spontan atau didahului factor presipitasi seperti kontak dengan sinar
matahari,infeksi,obat,penghentian kehamilan,trauma fisik/psikis.Setiap serangan biasanya
didahului gejala umum seperti demam,malise,kelemahan,anorexia,berat badan
menurun,iritabilitas.Demam ialah manifestasi yang paling menonjol kadang-kadang dengan
menggigil.
Manifestasi kulit berupa butterfly appearance.Manifestasi kulit yang lain berupa lesi
discoid,erythema palmaris,periungual erythema,alopecia.Mucous membran lession cenderung
muncul pada periode exacerbasi.pada 20% penderita juga didapatkan fenomena Raynaud.
Manifestasi gastrointestinal berupa nausea,diare,GIT discomfort.Gejala menghilang dengan
cepat bila manifestasi sistemiknya diobait dengan adekuat.Nyeri GIT mungkin disebabkan
peritonitis sterildan arteritis pembuluh darah kecil mesenterium dan usus yang
mengakibatkan ulserasi usus.Arteritis juga dapat menimbulkan pancreatitis.
Manifestasi muskuloskeletal berupa athralgia,myalgia,myopathi.
Joint symptoms dengan atau tanpa aktif sinovitis ada pada 90% penderita.Atritis cenderung
menjadi deformasi,dan gambaran ini hampir selalu tidak didapatkan pada pemeriksaan
radiografi.
Manifestasi ocular ,termasuk conjungtivitis,fotofobia,transient atau permanent monooculr
blindness dan pandangan kabur.Pada pemeriksaan fundus dapat juga ditemukan cotton-wool
spots pada retina(cytoid bodies).
Pleurisi , pleural effusion , bronchopneumonia , pneumonitis sering dijumpai.Pleural effusion
unilateral ringan lebih sering dijumpai daripada bilateral.Mungkin didapatkan sel LE pada
cairan pleura.Pleural effusion menghilang dengan terapi yang adekuat.Restriktif pulmonary
disease juga mungkin dijumpai.
Manifestasi di jantung dapat berupa cardiac failure akibat dari micarditis dan
hipertensi.Cardiac aritmia juga sering dijumpai.Valvular incompetence yang sering dijumpai
adalah mitral regurgitasi.
Vasculitis pada percabangan mesenterica sering muncul dan dihubungkan dengan
polyarteritis nodusa ,termasuk ditemukan adanya aneurysma pada
percabangannya.Abdominal pain (setelah makan),illeus,peritonitis,perforasi dapat terjadi.
Komplikasi neurologis bermanifestasi sebagai perifer dan central berupa
psikosis,epilepsi,sindroma otak organik ,periferal dan cranial neuropathies,transverse
myelitis,stroke.Depresi dan psikosis dapat juga akibat induksi dari obat
kortikosteroid.Perbedaan antara keduanya dapat diketahui dengan menurunkan atau
menaikan dosis steroid.Psikosis lupus membaik bila dosis steroid dinaikan,dan pada psikosis
steroid membaik bila dosisnya diturunkan.
Komplikasi renal berupa glomerulonefritis dan gagal ginjal kronik.Manifestasi yang paling
sering berupa proteinuria.Histopatologi lesi renal bervariasi mulai glomerulonefritis fokal
sampai glomerulonfritis membranoploriferatif difus.Keterlibatan renal pada SLE mungkin
ringan dan asimtomatik sampai progresif dan mematikan.Karena kasus yang ringan semakin
sering dideteksi ,insidens yang bermakna semakin menurun.Ada 2 macam kelainan patologis
pada renal berupa nefritis lupus difus dan nefritis lupus membranosa.Nefritis lupus difus
merupakan manifestasi terberat.Klinis berupa sebagai sindroma nefrotik,hipertensi,gagal
ginjal kronik.
Adenopathi menyeluruh dapat ditemukan,terutama pada anak-anak,dewassa muda,dan kulit
hitam.Splenomegali terjadi pada 10% penderita.Secara histologis lien menunjukan fibrosis
periarterial(onion skin lesion).
Hepatomegali mungkin juga dapat ditemukan ,tetapi jarang disertai icterus.
Kelenjar parotis dapat membesar pada 6% kasus SLE.
Pada Drug Induce Lupus Erythematosus kelainan pada ginjal dan SSP jarang ditemukan.Anti
Ds-DNA,hipocomplementemia serta complex immune juga jarang ditemukan.
PEMERIKSAAN LABORATORIUM
Pemeriksaan laboratorium meliputi pemeriksaan :
1.Hematologi
Ditemukan anemia,leukopenia,trombocytopenia.
2.Kelainan imunologi
Ditemukan ANA,Anti-Ds-DNA,rheumatoid factor,STS false positive,dan lain-lain.
ANA sensitive tapi tidak spesifik untuk SLE.Antibody double-stranded DNA(Anti-Ds
DNA) dan anti-Sm spesifik tapi tidak sensitive.Depresi pada serum complement(didapatkan
pada fase aktif)dapat berubah menjadi normal pada remisi.Anti-Ds DNA juga berhubungan
dengan aktivitas daripada perjalanan penyakit SLE ,tetapi anti-Sm tidak.
Suatu varietas antibody antinuclear lain dan juga anticytoplasmic (Ro,La,Sm,RNP,Jo-
1)berguna secara diagnostik pada penyakit jaringan ikat dan kadang ditemukan pada SLE
dengan negatif ANA.
Serologi Tes Siphillis false positive dapat ditemukan 5-10% penderita.Mereka disertai
antikoagulan lupus,yang manifestasi sebagai perpanjangan Partial Thrombiplastin(PTT).
Kadar complemen serum menurun pada fase aktif dan paling rendah kadarnya pada SLE
dengan nefritis aktif.
Urinalisis dapat normal walaupun telah terjadi proses pada ginjal.Untuk menilai perjalanan
SLE pada ginjal dilakukan biopsy ginjal dengan ulangan biopsy tiap 4-6 bulan.Adanya
silinder eritrosit dan silinder granuler menandakan adanya nefritis yang aktif.
Berikut tabel dibawah, jenis autoantibody yang berperan dalam SLE dan prevalensinya.
Autoantibody pada penderita SLE.
Incidence % Antigen detected Clinical importance
Antinuclear
antibodies
98 Multiple nuclear Substrat sel manusia lebih sensitive dari
murine. Pemeriksaan negatif yang
berturut-turut menyingkirkan SLE.
Anti-DNA 70 DNA(ds) Spesifik untuk SLE;Anti-ssDNA
tidak.Titer yang tinggi berkorelasi dengan
nephritis dan tingkat aktivitas SLE.
Anti-Sm 30 Protein
complexed to 6
species or small
nuclear RNA
Spesifik untuk SLE.
Anti-RNP 40 Protein
complexed to
U1RNA
Titer tinggi pada sindrom dengan
manifestasi polimyositis,scleroderma,lupus
dan mixed connective tissue disease.Jika +
tanpa anti-DNA,resiko untuk nephritis
rendah.
Anti-Ro(SS-A) 30 Protein
complexed to y1-
y5 RNA.
Berhubungan dengan Sjorgen’s
Syndrome,subacute cutaneus
lupus,inherited C’ deficiencies,ANA-
negative lupus,lupus in eldery,neonatal
lupus,congenital heart block.Dapat
menyebabkan nephritis.
Anti-La(SS-B) 10 Phosphoprotein Selalu berhubungan dengan anti-Ro.Resiko
nephritis rendah bila +.Berhubungan
dengan Sjorgen’s Synd.
Antihistone 70 Histones Lebih banyak pada drug induced
lupus(95%) daripada spontaneous lupus.
Antiphospholipid 50 Phospholipid 3 tipe- lupus
anticoagulan(LA),anticardiolipin(aCL),dan
false-positive test for syphilis(BFP).LA
dan aCL berhubungan dengan clotting,fetal
loss,thrombocytopenia,valvular heart
disease.Antibodi pada β2-glycoprotein I
bagian dari grup ini.
Antierythrocyte 60 Erythrocyte Jumlah sedikit dari antibody ini dapat
mrnnyebabkan hemolisis.
Antiplatelet 30 Platelet surface +
cytoplasma
Berhubungan dengan thrombocytopenia
pada 15% penderita.
Antilymphocyte 70 Lymphocyte
surface
Kemungkinan berhubungan dengan
leukopenia dan abnormal fungsi sel T.
Antiribosomal 20 Ribosomal P
protein
Berhubungan dengan psikosis atau depresi
dengan CNS SLE.
ANA Anti-
Native
DNA
Rheumatoid
Factor
Anti-
Sm
Ani-
SS-A
Anti-
SS-B
Anti
SCL-
70
Anti
Centromere
Anti-
Jo-1
ANCA
Rheumatoid Arthritis 30-60 0-5 72-85 0 0-5 0-2 0 0 0 0
SLE 95-10060 20 10-25 15-20 5-20 0 0 0 0-1
Sjorgen Syndrome 95 0 75 0 60-70 60-70 0 0 0 0
Diffuse scleroderma 80-95 0 25-33 0 0 0 33 1 0 0
Limited
scleroderma(CREST
syndrome)
80-95 0 33 0 0 0 20 50 0 0
Polymiositis 80-95 0 33 0 0 0 0 0 20-30 0
Wegener’s
granulomatosis
0-15 0 50 0 0 0 0 0 0 93-96
Top Related