UNIVERSIDADE FEDERAL FLUMINENSE DISCIPLINA DE CARDIOLOGIA

Sndromes CoronarianasAgudasHumberto VillacortaProf. Adjunto de Cardiologia

um termo que engloba todas as situaes em que os sintomas, sinais e exames complementares apontam para uma ISQUEMIA MIOCRDICA AGUDA

Sem supradesnvel de segmento ST (SSST) Angina instvel: marcadores de necrose miocrdica (MNM) normais IAM SSST: MNM elevadosCom supradesnvel de ST (CSST) IAM CSST

ATEROSCLEROSE TPICA

ROTURA DA CAPA FIBROSA

EROSO SUPERFICIAL

Sem Supra de ST

Com Supra de STDavies MJ Heart 83:361, 2000

InstvelCp. fibrosa Poucas fina CMLsCls. inflamatrias Mais CMLs

EstvelCp. fibrosa espessa Ausncia de cls. inflamatrias

Eroso do endotlio

Endotlio intacto Macrfagos ativados Clulas espumosas

Libby P. Circulation. 1995;91:2844-2850.

CML = clulas musculares lisas

Papel das Plaquetas na Aterotrombose1

Adeso

3

Agregao

Fibrinognio GP IIb/IIIa

2

Ativao (ADP, tromboxane A2)

Angina Instvel IAM SEM supradesnivelamento de ST

Diagnstico Quadro Clnico Tratamento Inicial ECG Marcadores de necrose miocrdica (MNM) Ecocardiograma Cinecoronariografia Estratificao de risco Tratamento

80% tm histria prvia de doena cardiovascular Fatores de risco para DAC Dor precordial: em repouso, dura mais de 20 min., intensa e de incio recente (70 anos Diabetes mellitus Angina ps-IAM, dor recorrente Doena cerebrovascular prvia, doena vascular perifrica Apresentao Clnica Classe III de Braunwald (dor em repouso lt. 48 h) Insuficincia cardaca ou hipotenso Arritmias cardacas

ECG Desvio de ST >0,5 mm Inverso de onda T > 3 mm Marcadores bioqumicos Troponina T ou I Protena C reativa Peptdeo natriurtico (BNP ou NT-pro-BNP) Glicose, creatinina

Ecocardiograma Frao de ejeo reduzida Cinecoronariografia Trombo, doena trivascular

10

Quartile 4 (n=630)

8

P6 N de caractersticas

Idade > 65 anos >3 fatores risco DAC Uso prvio AAS Alt. ST no ECG inicial Angina repouso 50% (prvia)

Antman EM et al. JAMA 2000;284:835

http://www.outcomes-umassmed.org/grace/

Alto

Intermedirio

Baixo

CAT

Escores CAT ou MNI

Mtodos no invasivos

Alvio da dor: antianginosos (nitratos), morfina Passivao da leso coronariana: antiplaquetrios e antitrombticos Reduo da isquemia residual: betabloqueadores, antagonistas de clcio, inibidores da enzima de converso, estatinas Preveno secundria de longo prazo: clnico, ICP, cirurgia de revascularizao miocrdica

Venodilatador e vasodilatador coronariano Alvio da dor No alteram mortalidade Inicialmente 5 mg SL Nitroglicerina IV: 5 a 10 /min

AAS Clopidogrel e ticlopidina Heparina no fracionada Heparina de baixo peso molecular: enoxaparina Inibidores da glicoprotena IIb/IIIa das plaquetas

Bloqueia a sntese do tromboxane A2 Usar em todos os pacientes, imediatamente Dose 200 a 325 mg VO Contraindicao: hipersensibilidade AAS

Derivados tienopiridnicos que inibem a agregao plaquetria por inibio do difosfato de adenosina (ADP) sobre os receptores plaquetrios Ataque: 300 mg VO (4 comps) Manuteno: 75 mg/dia VO (1 comp) Ticlopidina pode ser opo na ausncia de clopidogrel

0.14 Cumulative Hazard Rate 0.12 0.10 0.08 0.06 0.04 0.02 0.00 0* In combination with standard therapy The CURE Trial Investigators. N Engl J Med. 2001;345:494-502.

Placebo + ASA*

11.4%

9.3%Clopidogrel + ASA*

20% RRR P < 0.001 n = 12,5623 6Months of Follow-Up

9

12

Preferir heparina de baixo peso molecular (HBPM, enoxaparina) Dose: 1mg/Kg 12/12 h, por 3 a 5 dias Heparina no fracionada deve ser usada na indisponibilidade de HBPM ou possibilidade de CAT precoce (ataque 5000 UI em bolus, seguida de infuso de 1000 UI/h)

Somente em pacientes de ALTO RISCO Troponina positiva Menos usado atualmente Abciximab: somente nos pacientes que vo a CAT (na presena de trombos); feito na sala de hemodinmica Tirofiban: na sala de emergncia ou UCO Ataque: 0,4 /Kg/min em 30 min. Manuteno: 0,1 /Kg/min por 48 h

Betabloqueadores Antagonistas de clcio: quando os betabloqueadores so contraindicados ou na suspeita de espasmo coronariano Inibidores da enzima de converso da angiotensina (IECA) Estatinas: atorvastatina

Baixo Risco Risco Intermedirio - AAS - AAS - Heparina - Heparina - Clopidogrel - Clopidogrel - Atorvastatina - Atorvastatina - Estratgia - Estratgia Invasiva? conservadora

Risco elevado - AAS - Heparina - Clopidogrel - Inibidor GP IIb/IIIa - Atorvastatina - Estratgia invasiva precoce (30 min., irradiao para MSE, ombro ou pescoo, s vezes sem alvio com nitrato. Nusea, vmitos, sudorese fria, palidez cutneaApresentao atpica: equivalentes anginosos (dispnias, cansao), arritmias, dor atpica

Killip I: sem estertores Killip II: estertores nas bases Killip III: estertores at tero mdio ou at pice Killip IV: choque cardiognico

ELETROCARDIOGRAMA NO IAM Localizao Extenso Fase evolutiva: fase superaguda,

aguda e subaguda

IAM anterior extenso em fase aguda

IAM lateral alto (pequeno) em fase superaguda

IAM nfero-apical e dorsal em fase superaguda

DIAGNSTICO DIFERENCIAL Disseco artica Miopericardite

Tromboembolismo pulmonar Esofagite hrnia hiato Pancreatite Colelitase Doenas da coluna vertebral

COMPLICAES Expanso Extenso Reocluso Reinfarto

Angina Ps-Infarto Complicaes Mecnicas (IM, CIV, rotura de parede livre) Insuficincia Cardaca Choque Cardiognico Pericardite

REINFARTONOVOS EPISDIOS Dor precordial tpica Elevao enzimtica (CKMB) Alterao segmento ST

ESTRATIFICAO DE RISCO

PS-IAM Apresentao Inicial Curso hospitalar

ESCORE DE RISCO TIMI PARA IAM SUPRA STHistrico Idade > 75 anos 65-74 anos DM ou HAS ou angina Exame clnico PAS < 100 mmHg FC > 100 bpm Killip II IV Peso < 67 Kg 3 2 2 Pontos 3 2 1 Escore de risco Mortalidade no 30 dia em (%)*

01 2 3 4 5 6 7

0,81,6 2,2 4,4 7,3 12 16 23 27 36

Apresentao clnicaElevao de ST na parede anterior ou bloqueio do ramo esquerdo

1

1 1

8 >8

Tempo de apresentao > 4hEscore de risco = Variao de pontos (0-14)

*Critrios de incluso (ilegvel para terapia fibrinoltica); DP>30 min. ST, incio dos sintomas < 6h

CURSO HOSPITALAR Funo ventricular

Reinfarto - Isquemia recorrente

FUNO VENTRICULAR E MORTALIDADE

AVALIAO DA FUNO

VENTRICULAR Ecocardiograma Ventriculografia radioisotpica

Estratgia no Paciente No Tratado

com ICP Primria de Acordo com o RiscoAlto Intermedirio Baixo

CAT

CAT

Mtodosno invasivos?

Morfina, monitor cardaco Oxignio Nitrato AAS Betabloqueadores VO Clopidogrel

OU

Interveno coronariana percutnea primria

Tromblise qumica

Angioplastia X Tromblise MortalidadeEstudo EQ Estudos Zijistra Ribeiro Grinfeld DeWood Grines Gibbons Ribichini Garcia Gusto-II Total Ang. 2.0% 6.0% 9.3% 6.5% 2.6% 4.3% 0.0% 3.2% 5.7% 4.4% Tromblise 7.4% 2.0% 10.3% 4.5% 6.5% 3.6% 2.4% 10.6% 7.0% 6.5% 0 0.5 Ang. melhor 1.0 1.5 2.0 Tromb melhor Odds ratio e 95% I.C.

t-PA Estudos

t-PA Aceler. Estudos

IPC x Fibrinoltico% Eventos em 4 a 6 semanas12

p=000210 8 6 42,5 7 5 9

N = 7739

p=00037

p180 ou PAD>110 mmHg) AVE isqumico h mais de 3 meses Parada cardiorrespiratria traumtica ou prolongada (>10 min.) Grande cirurgia nas ltimas 3 semanas Esposio prvia a estreptoquinase com mais de 5 dias (fazer rtPA) Gravidez lcera pptica ativa

Novos fibrinolticos

t-PA acelerado 100 mg/90 min

Tenecteplase Bolo nico (30 50 mg)

Reteplase 2 Bolos de 10U com 30 min de intervalo

ASA + HEP no fracionada

ASA Enoxaparina

ASA Heparina

Reduo ou desaparecimento da dor Reduo do maior supradesnvel de ST em 50% Arritmias de reperfuso: ritmo idioventricular acelerado (RIVA), extra-sstoles Pico precoce de enzimas

Inibidores de enzima de converso de angiotensina ou bloquadores do receptor de angiotensina Estatinas: atorvastatinaInibidor de aldosterona (eplerenone): nos casos com disfuno miocrdica (FE