Download - Síndromes coronarianas agudas

Síndromes coronarianas agudas

Dr. Leon G. R. MacedoMédico Assistente Clínica Médica UE/ Hemodinâmica

http://4.bp.blogspot.com/_vOgZu08HCPg/R5OgHIgmi0I/AAAAAAAAABM/2ErMcB7ddb8/s1600-h/angina_Netter_0.jpg

Síndromes coronarianas agudas

• Abordagem inicial

• Qual o tipo de placa? (Extratificação de risco)

• Tratamento • Monitorização

Abordagem inicial

DOR TORÁCICA SUSPEITA

10 Minutos

ECG

5 DADOS (PA, FC, FR, SATO2, Ausculta pulmonar)M.O.N.A.

Abordagem inicial


Característica da dor

Piora com esforço

Melhora com repouso ou nitrato

Abordagem inicial


Característica da dor

Piora com esforço

Melhora com repouso ou nitrato

3: Definitivamente anginosa

2: Provavelmente anginosa

1: Provavelmente não anginosa

0: Definitivamente não anginosa

Qual o tipo de placa?


Qual a clínica destas placas?

Ruptura da placa

Fissura da placaTrombose

Microembolização

Micro-infarto

DisfunçãoVE

¯ ReservacoronáriaArritmias

MICROEMBOLIZAÇÃOCORONÁRIA

JACC 2000;36:22Elevaçãodetroponinas

• infra ST • inversão de onda T

ACC/AHA 2002 Guideline Update for the Management of Patients With Unstable Angina and Non-ST-Segment Elevation Myocardial Infarction


Valor Prognóstico do ECG de Admissão Nas SCA : GUSTO IIb (N = 12.142 pts)

5 10 15 20 25 300

7

6

5

4

3

2

1

0

Dias após a randomização

Mor

tali

dade

(%

)

10

9

8

7

6

5

4

3

2

1

0 20 40 60 80 100 1400 160 180120

Dias após a randomização

Mor

tali

dade

(%

)

6 meses30 dias

JAMA 1999;281:707

Infra de STSupra de ST

Supra + Infra de ST

Inversão de TInversão de T

Supra de STInfra de ST

Supra + Infra de ST

Hospitalizations in the U.S. Due to Acute Coronary Syndromes (ACS)

Acute Coronary Syndromes*

1.57 Million Hospital Admissions - ACS

UA/NSTEMI†

1.24 million Admissions per year

STEMI

.33 million Admissions per year

Heart Disease and Stroke Statistics – 2007 Update. Circulation 2007; 115:69-171.

Um homem de 55 anos apresenta-se com intensa dor torácica retroesternal (10 em 10). A dor irradia-se para o braço esquerdo e para sua mandíbula. Ele refere náuseas e sensação de morte, ele está coberto de suor.

Um homem de 55 anos apresenta-se com intensa dor torácica retroesternal (10 em 10). A dor irradia-se para o braço esquerdo e para sua mandíbula. Ele refere náuseas e sensação de morte, ele está coberto de suor.

Sinais Vitais: FC = 110 bpm; PA = 150X100 mm Hg; RESP = 12; SATO2= 95% aa;

Ausculta pulmonar sem congestão

Ponto J +0.04 s Desnivelamento do segmento

ST = 4,5 mm

aVF inferiorIII inferior V3 anterior V6 lateral

aVL lateralII inferior V2 septal V5 lateral

aVRI lateral V1 septal V4 anterior

Morfina IVOxigênio a 4 L/minNitroglicerina ou NitratoAspirina 160 a 325 mg

Tratamento inicial

Tratamento inicial

Morfina IV Oxigênio a 4 L/min Nitroglicerina ou Nitrato Aspirina 160 a 325 mg

Como?1 a 3 mg IV cada 5 min

Atenção!PAS< 90 mm HgInfarto de VDDepressão da ventilação - DPOCNáusea e vômito (comum)Prurido ou broncoespasmo (incomum)

Tratamento inicial


Tratamento inicial


Como?SL: NTG 0,30 a 0,44 mg / Nitrato 5 mg cada 5

minIV: NTG 10-20 g/min

aumentar 5-10 g cada 5-10 min Atenção!

PAS< 90 mm HgInfarto VDLimitar queda da PAS

10 % se normotenso30 % se hipertenso

Tratamento inicial


Como?200 mg VO

Atenção!Alergia (única contra-

indicação absoluta)Asma e úlcera péptica

Nº

cum

ulat

ivo

de m

orte

s va

scul

ares

0 7 14 21 28 35

Dias a partir da randomização

Estreptoquinase e aspirina:343/4292 (8,0 %)

Estreptoquinase:448/4300 (10,4 %)

Aspirina:461/4295 (10,7 %)

Infusão e comprimidos de placebo:568/4300 (13,2 %)

500

400

300

200

100

0

Tratamento inicial

Clopidogrel Β-Bloqueador e.v.

Clopidogrel: 75 mg (4 cp em bolus) (1 cp/dia)

PlaceboClopidogrelLD 300 mgMD 75 mg

P=0.00000036P=0.00000036

Odds Ratio 0.64(95% CI 0.53-0.76)

Odds Ratio 0.64(95% CI 0.53-0.76)

Clopidogrelbetter

Placebobetter

n=1752 n=1739

Sabatine N Eng J Med 2005;352:1179.

15.0

21.7

0

5

10

15

20

25

1.00.4 0.6 0.8 1.2 1.6

36%Odds

Reduction

36%Odds

Reduction

STEMI, Age 18-75

Occ

lud

ed A

rter

y o

r D

eath

/MI

(%)

CLARITY-TIMI 28 Endpoint primário:Artéria ocluída ou morte/infarto

Tratamento inicial

Clopidogrel Β-Bloqueador e.v.

B-Bloqueador e.v.:

evitar

Restauração do fluxo coronariano

ICP primária:

• Tratamento de escolha desde que laboratório/pessoal

treinado disponível e que não tenha retardo maior que

120 minutos ou < 90 minutos nos casos com apresentação

há menos de 2 horas

• Choque

• Contra-indicação a terapêutica fibrinolítica


• Fibrinolíticos– Streptoquinase – 1,5 milhão de Unidades em 60 minutos– Alteplase – 15 mg IV em bolus

0,75 mg/Kg IV em 30 minutos (max 50 mg) 0,50 mg/Kg IV em 60 minutos (max 35 mg)

– Tenecteplase - < 60 Kg – 30 mg 60 a 69 Kg – 35 mg

70 a 79 Kg – 40 mg 80 a 89 Kg – 45 mg > 90 Kg - 50 mg

• Indicações: Elevação de ST > 1 mm em duas ou mais derivações consecutivas ou BRE novo ou supostamente novo que esconda a elevação de ST– O tempo do início dos sintomas deve ser < 12 horas– Atenção para as contra-indicações absolutas e relativas

Contra-indicações aos trombolíticos

Absolutas

AVC hemorrágico prévio ou outros eventos cerebrais há < 1 ano

Neoplasia intracraniana Sangramento interno

ativo (exceto menstruação)

Suspeita de dissecção de aorta

Absolutas

AVC hemorrágico prévio ou outros eventos cerebrais há < 1 ano

Neoplasia intracraniana Sangramento interno

ativo (exceto menstruação)

Suspeita de dissecção de aorta

Relativas

HAS > 180X110 mm Hg e não controlável Outras patologias cerebrais Uso atual de anticoagulantes (INR > 2-3) Trauma recente (2-4 semanas) RCP prolongada (> 10 min) e traumática Grande cirurgia (< 3 semanas) Punção vascular não compressível Sangramento interno recente (< 2-4 semanas) Estreptoquinase nos últimos 2 anos Gravidez Úlcera péptica ativa História de HAS grave

Relativas

HAS > 180X110 mm Hg e não controlável Outras patologias cerebrais Uso atual de anticoagulantes (INR > 2-3) Trauma recente (2-4 semanas) RCP prolongada (> 10 min) e traumática Grande cirurgia (< 3 semanas) Punção vascular não compressível Sangramento interno recente (< 2-4 semanas) Estreptoquinase nos últimos 2 anos Gravidez Úlcera péptica ativa História de HAS grave

ICP primária

http://www.hospiten.es/hospiten/HOSPITEN/published/DEFAULT/CMI/cardiologia_inter/iam-pre.jpg

ICP primária


http://www.hospiten.es/hospiten/HOSPITEN/published/DEFAULT/CMI/cardiologia_inter/iam-stent.jpg

ICP primária


http://www.hospiten.es/hospiten/HOSPITEN/published/DEFAULT/CMI/cardiologia_inter/iam-stent.jpg

http://www.hospiten.es/hospiten/HOSPITEN/published/DEFAULT/CMI/cardiologia_inter/iam-post.jpg

Regra do 1/3


SCA C/ SUPRA(ou BRE novo)


< 12 h< 12 h > 12 h> 12 h

C/ DOR OU IVEC/ DOR OU IVE S/ DOR OU IVES/ DOR OU IVE

INTERNAR NA U.C.I.

INTERNAR NA U.C.I.

CINE E ICP

CINE E ICP

Monitorização

Sala de Urgência UCO Enfermaria

0h 6h 48h 7d

• Evitar perda muscular

• trombólise (química ou ACTP)

• Evitar morte arrítmica

• tratamento precoce

• Evitar novo infarto no seguimento de 6 meses

• Tratamento precoce de fatores de risco

NITRATO

AAS

-bloqueadoresIECA

HIPOLIPEMIANTES

Clopidogrel

Tratamento atual do IAM

DATASUS

ACC 2007

Uma mulher de 67 anos apresenta-se com intensa dor torácica retroesternal (8 em 10). Tipo aperto, irradia para mandíbula. Apresentou dor semelhante há 1 dia porém em menor intensidade. Associada a dispnéia. Piorou quando andou para chegar até a unidade de atendimento. Apresenta HAS, DLP e DM 2, faz uso de AAS, sinvastatina e i-eca.

Sinais Vitais: FC = 100 bpm; PA = 120X80 mm Hg; RESP = 22; SATO2= 88% aa;

Ausculta pulmonar E.C. em bases.

Uma mulher de 67 anos apresenta-se com intensa dor torácica retroesternal (8 em 10). Tipo aperto, irradia para mandíbula. Apresentou dor semelhante há 1 dia porém em menor intensidade. Associada a dispnéia. Piorou quando andou para chegar até a unidade de atendimento. Apresenta HAS, DLP e DM 2, faz uso de AAS, sinvastatina e i-eca.

DOR TORÁCICA SUSPEITA DE SER PROVOCADA POR ISQUEMIA

DOR TORÁCICA SUSPEITA DE SER PROVOCADA POR ISQUEMIA

REALIZAR ECG (12 derivações)

REALIZAR ECG (12 derivações)



SCA S/ SUPRASCA S/ SUPRA DIAGNÓSTICO INDEFINIDO

DIAGNÓSTICO INDEFINIDO

CINE E ICP

CINE E ICP

INTERNAR NA U.C.I.

INTERNAR NA U.C.I.

< 12 h< 12 h > 12 h> 12 h

C/ DOR OU IVE

C/ DOR OU IVE

S/ DOR OU IVE

S/ DOR OU IVE

ADMISSÃO - história e ex.físico dirigidos com foco na elegibilidade para terapia de reperfusão- acesso venoso - oximetria de pulso- monitorização ECG

Morfina IVOxigênio a 4 L/minNitroglicerina ou NitratoAspirina 160 a 325 mg

Tratamento inicial

Alto risco Risco intermediário Baixo risco História Agravamento dos sintomas IAM, RM, doença cerebro-

nas últimas 48 h. vascular ou periféricaIdade> 75 anos. prévios, uso prévio de AAS.

Idade 70-75 anos.DM.

Tipo de dor Dor prolongada em repouso Angina de repouso > 20 min, Piora dos sintomas(> 20 min). resolvida, com probabilidade Inicio recente

de DAC moderada a alta. Curta duração

Angina em repouso < 20 min,

com alívio espontâneo oucom nitrato.

Achados Edema pulmonar. clínicos Piora ou surgimento de

sopro de IM, B3, hipotensão,bradicardia ou taquicardia.

ECG Angina em repouso, com Inversão de onda T> 0,2 mV. Normal ou sem alteração,alterações dinâmicas de Ondas Q patológicas. durante o episódio de dor.ST> 0,05 mV.Bloqueio de ramo novo ou,supostamente novo.TV sustentada.

Marcadores Bastante elevados (p.e., Pouco elevados (p.e., TnT> Normais. de necrose TnT> 0,1 ng/mL). 0,01, mas < 0,1 ng/mL).

História Agravamento dos sintomas IAM, RM, doença cerebro-nas últimas 48 h. vascular ou periféricaIdade> 75 anos. prévios, uso prévio de AAS.



de DAC moderada a alta. Curta duração







TIMI Risk Score p/ SCA SEM SUPRA

- idade > 65 anos 1 ( )- acima de 3 fatores de risco para DAC 1 ( )- DAC conhecida (estenose > 50%) 1 ( )- uso de AAS nos últimos 7 dias 1 ( )- angina severa nas últimas 24 horas 1 ( )- aumento dos marcadores cardíacos 1 ( )- desvio de ST > 0,5 mm 1 ( )

AVALIAÇÃO DO RISCO DE

MORTE OU EVENTOS GRAVES

≤ 2: baixo risco

3-4: médio risco

5-7: Alto risco

Marcadores de necrose miocárdicos

Medicação específica

Anti-isquêmicos

Anti-trombóticos


Anti-isquêmicos

Anti-trombóticos

Nitratos Morfina B-bloqueadores Bloqueadores de

Cálcio I-sistema R-A-A


Anti-isquêmicos

Anti-trombóticos

AAS Clopidogrel i-G IIbIIIa heparina

ExTRACT-TIMI 25: End Point morte ou IAM não-fatal

0

3

6

9

12

15

0 5 10 15 20 25 30

UFH 12.0%

17% RRR

9.9% Enoxaparin

Relative Risk0.83 (95% CI, 0.77 to

0.90)P<.001

Days after Randomization

Pri

mary

En

d P

oin

t (%

)

Estratégia conservadora x invasiva precoce

ACC/AHA 2007

Estratégia invasiva precoce




de DAC moderada a alta. Curta duranção










de DAC moderada a alta. Curta duranção







Alto risco Risco intermediário Baixo risco

www.escardio.org

www.acc.org

OBRIGADO