UNIVERSIDAD CENTRAL DE VENEZUELA
FACULTAD DE MEDICINA
ESCUELA DE MEDICINA JOS MARA VARGAS
CTEDRA DE SALUD PBLICA
ASIGNATURA DE SALUD PBLICA VI
SNDROME METABLICO EN LA POBLACIN ADULTA ABORIGEN
GAYN DE LA COMUNIDAD DE YAY, SECTOR HUNDICIN, ESTADO
LARA. NOVIEMBRE 2013 - ENERO 2014
TUTOR:
Dr. Carlos DSuze
AUTORES:
Saad Diab, Aldo
Sandoval Auvert, Gustavo
Vsquez Prez, Natasha
Zambrano Hidalgo, Alexandra
Zanetti Yabur, Alana
SNDROME METABLICO EN LA POBLACIN ADULTA ABORIGEN
GAYN DE LA COMUNIDAD DE YAY, SECTOR HUNDICIN, ESTADO
LARA. NOVIEMBRE 2013 - ENERO 2014
AGRADECIMIENTO
Agradecemos a Dios por guiarnos en nuestro camino para convertirnos en
profesionales.
A nuestros padres, quienes hicieron todo para que pudisemos alcanzar nuestros
sueos, nos apoyan y nos toman de la mano cuando el camino se torna difcil.
A nuestro Tutor el Dr. Carlos Dsuze, por sus consejos acertados. A Laboratorios
Calox, y Laboratorio Saad, por sus donaciones, que hicieron posible la realizacin de
este trabajo en su totalidad y cumplir el objetivo de brindar asistencia a la Comunidad.
Hacemos mencin especial al pueblo de Sanare, Edo. Lara, donde su gente nos
recibi con los brazos abiertos, y nos brind su apoyo para la realizacin de este trabajo.
Al laboratorio del Hospital Jos Mara Bengoa, y todo su personal, especialmente a
Lic. Rosanny Castaeda, sin ella este trabajo no habra sido posible. Al Sr. Luis
Colmenares, por introducirnos en la Comunidad Hundicin de Yay, apoyo
indispensable para alcanzar la confianza de esta comunidad.
Por ltimo, agradecemos a nuestros compaeros, que sin su apoyo y orientacin, en
momentos claves, esta investigacin no hubiese sido posible.
ii
NDICE DE CONTENIDO
CAPITULO I. EL PROBLEMA. .................................................................................. 4
A. Planteamiento Del Problema. ............................................................................... 4
B. Objetivos De La Investigacin.............................................................................. 7
1). Objetivo General. ................................................................................................. 7
2). Objetivos Especficos. ...................................................................................... 7
C. Justificacin. ......................................................................................................... 8
CAPITULO II. MARCO TEORICO. ......................................................................... 11
A. Antecedentes De La Investigacin. .................................................................... 11
B. Fundamento Terico. .......................................................................................... 16
C. Las Variables ...................................................................................................... 53
CAPITULO III. MARCO METODOLGICO. ......................................................... 66
A. Diseo De La Investigacin. .............................................................................. 66
B. Poblacin Y Muestra. ......................................................................................... 66
C. Materiales Y Mtodos. ........................................................................................ 67
D. Instrumento De Recoleccin De Datos............................................................... 73
E. Metodologa De Tratamiento Y Anlisis Estadstico De La Informacin. ......... 74
CAPTULO IV. RESULTADOS ................................................................................ 76
A. Discusin. ........................................................................................................... 79
CAPITULO V. CONCLUSIONES Y RECOMENDACIONES. ............................... 84
Tablas y Grficas ......................................................................................................... 87
BIBLIOGRAFA ....................................................................................................... 165
ANEXOS ................................................................................................................... 179
iii
NDICE DE CUADROS Y TABLAS
Cuadro N 1. Habitantes adultos por sexo del sector Hundicin. Yay. Noviembre
2013 ............................................................................................................................. 88
Cuadro N 2. Distribucin de la muestra por sexo. Yay. Noviembre 2013 ................ 89
Cuadro N 3. Distribucin de la muestra por grupo etario. Yay. Noviembre 2013. ... 90
Cuadro N 4. Distribucin por grupo etario segn sexo, adultos Gayn, sector
Hundicin. Yay. Noviembre 2013. ............................................................................. 91
Cuadro N 5.Frecuencia de aparicin del SM en adultos de la etnia Gayn, sector
Hundicin. Yay. Noviembre 2013. ............................................................................. 92
Cuadro N 6. Nmero de criterios de SM presentes en adultos Gayn, sector
Hundicin. Yay. Noviembre 2013. ............................................................................. 93
Cuadro N 7. Diagnstico de SM en Mujeres adultas, habitantes del Sector
Hundicin, Yay. Noviembre 2013. ............................................................................. 94
Cuadro N 8. Diagnstico de SM en Hombres adultos, habitantes del Sector
Hundicin, Yay. Noviembre 2013. ............................................................................. 95
Cuadro N 9. Frecuencia de aparicin del SM por grupo etario en adultos Gayn,
sector Hundicin. Yay. Noviembre 2013. ................................................................... 96
Cuadro N 10. Frecuencia de aparicin de los criterios de SM en adultos del sector
Hundicin. Yay. Noviembre 2013 .............................................................................. 97
Cuadro N 11. Frecuencia de aparicin de los criterios de SM en mujeres adultas del
sector Hundicin. Yay. Noviembre 2013. ................................................................... 98
Cuadro N 12. Frecuencia de aparicin de los criterios de SM en hombres adultos del
sector Hundicin. Yay. Noviembre 2013 .................................................................... 99
Cuadro N 13. Promedio de los parmetros evaluados por diagnstico de SM en
adultos Gayn, Sector Hundicin. Yay. Noviembre 2013. ....................................... 100
iv
Tabla N 1. Frecuencia de consumo de diferentes grupos alimentarios en adultos de la
poblacin Gayn, sector Hundicin. Yay. Noviembre 2013. ................................... 101
Tabla N 2. Frecuencia de consumo de diferentes grupos alimentarios en adultos con
SM de la poblacin Gayn, sector Hundicin. Yay. Noviembre 2013. .................... 102
Tabla N 3. Frecuencia de consumo de diferentes grupos alimentarios en adultos
sanos de la poblacin Gayn, sector Hundicin. Yay. Noviembre 2013. ................. 103
Cuadro N 14. Realizacin de actividad fsica en adultos Gayn, sector Hundicin.
Yay. Noviembre 2013. .............................................................................................. 104
Cuadro N 15. Frecuencia del SM entre los adultos Gayn que realizan actividad
fsica, sector Hundicin. Yay. Noviembre 2013. ...................................................... 105
Cuadro N 16. Frecuencia del SM entre los adultos Gayn que no realizan actividad
fsica, sector Hundicin. Yay. Noviembre 2013 ...................................................... 106
Cuadro N 17. Realizacin de actividad fsica entre mujeres adultas Gayn, sector
Hundicin. Yay. Noviembre 2013. ........................................................................... 107
Cuadro N 18. Realizacin de actividad fsica en hombres adultos Gayn, sector
Hundicin. Yay. Noviembre 2013. ........................................................................... 108
Cuadro N 19. Consumo de productos derivados del tabaco entre adultos Gayn,
sector Hundicin. Yay. Noviembre 2013 .................................................................. 109
Cuadro N 20. Frecuencia del SM en adultos consumidores de cigarrillos de la
poblacin Gayn, sector Hundicin. Yay. Noviembre 2013 .................................... 110
Cuadro N 21. Frecuencia del SM en adultos no consumidores de cigarrillos de la
poblacin Gayn, sector Hundicin. Noviembre 2013. ............................................ 111
Cuadro N 22. Frecuencia del SM en la poblacin adulta, consumidores de Chim, en
el Sector Hundicin, Yay. Noviembre 2013. ............................................................ 112
Cuadro N 23. Frecuencia de SM en la poblacin adulta, que niega consumo de
Chim, en el Sector Hundicin, Yay. Noviembre 2013............................................ 113
v
Cuadro N 24. ndice paquetes/ao, en los diagnosticados con SM, sector Hundicin.
Yay. Noviembre 2013. .............................................................................................. 114
Cuadro N 25. Consumo de alcohol en adultos Gayn, sector Hundicin. Yay.
Noviembre 2013. ....................................................................................................... 115
Cuadro N 26. Consumo de alcohol por sexo en adultos Gayn, sector Hundicin.
Yay. Noviembre 2013. .............................................................................................. 116
Cuadro N 27. Frecuencia de SM en adultos, consumidores de bebidas alcohlica, en
el Sector Hundicin, Yay, Noviembre 2013. ............................................................ 117
Cuadro N 29. Frecuencia de aparicin del SM en adultos Gayn consumidores de
bebidas alcohlicas por sexo, sector Hundicin. Yay. Noviembre 2013. ................. 119
Cuadro N 30. Frecuencia de aparicin del SM en adultos Gayn no consumidores de
bebidas alcohlicas por sexo, sector Hundicin. Yay. Noviembre 2013. ................. 120
Cuadro N 31. Consumo elevado de alcohol en adultos Gayn, sector Hundicin.
Yay. Noviembre 2013 ............................................................................................... 121
Cuadro N 32. Frecuencia de SM en adultos Gayn con consumo elevado de alcohol
por sexo, sector Hundicin. Yay. Noviembre 2013. ................................................. 122
Cuadro N 33. Frecuencia de SM en adultos Gayn con consumo moderado de
alcohol por sexo, sector Hundicin. Yay. Noviembre 2013. .................................... 123
Cuadro N 34. Frecuencia de SM en adultos Gayn segn antecedentes personales de
enfermedades cardiometablicas, sector Hundicin. Yay. Noviembre 2013. .......... 124
Cuadro N 35. Frecuencia de aparicin del SM en adultos Gayn, segn antecedentes
familiares de ECVA precoz, sector Hundicin. Yay. Noviembre 2013. .................. 125
Tabla N 4. Frecuencia de aparicin del SM en adultos Gayn por categora de riesgo
cardiovascular segn ATP-III, sector Hundicin. Yay. Noviembre 2013 ................ 126
Tabla N 5. Relacin de la frecuencia de SM, y factores de riesgo presentes en los
adultos Gayn, Sector Hundicin. Yay. Noviembre, 2013. ...................................... 127
vi
vii
NDICE DE GRFICOS
Grfica N 1. Habitantes adultos por sexo del sector Hundicin. Yay. Noviembre
2013 ........................................................................................................................... 128
Grfica N 2. Distribucin de la muestra por sexo. Yay. Noviembre 2013 .............. 129
Grafica N 3. Distribucin de la muestra por grupo etario. Yay. Noviembre 2013. . 130
Grfica N 4. Distribucin por grupo etario segn sexo, adultos Gayn, sector
Hundicin. Yay. Noviembre 2013. ........................................................................... 131
Grfica N 5. Frecuencia de aparicin del SM en adultos de la etnia Gayn, sector
Hundicin. Yay. Noviembre 2013. ........................................................................... 132
Grfica N 6. Numero de criterios de SM presentes en adultos Gayn, sector
Hundicin. Yay. Noviembre 2013. ........................................................................... 133
Grfica N 7. Diagnstico de SM en Mujeres adultas, habitantes del Sector
Hundicin, Yay. Noviembre 2013. ........................................................................... 134
Grfica N 8. Diagnstico de SM en Hombres adultos, habitantes del Sector
Hundicin, Yay. Noviembre 2013. ........................................................................... 135
Grfica N 9. Frecuencia de aparicin del SM por grupo etario en adultos Gayn,
sector Hundicin. Yay. Noviembre 2013. ................................................................. 136
Grfica N 10. Frecuencia de aparicin de los criterios diagnstico en adultos con
SM, del sector Hundicin. Yay. Noviembre 2013. ................................................... 137
Grfica N 11. Frecuencia de aparicin de los criterios de SM en mujeres adultas del
sector Hundicin. Yay. Noviembre 2013. ................................................................. 138
Grfica N 12. Frecuencia de aparicin de los criterios de SM en hombres adultos del
sector Hundicin. Yay. Noviembre 2013 .................................................................. 139
Grfica N 13. Frecuencia de consumo de diferentes grupos alimentarios en adultos
de la poblacin Gayn, sector Hundicin. Yay. Noviembre 2013. ........................... 140
viii
Grfica N 14. Frecuencia de consumo de diferentes grupos alimentarios en adultos
con SM de la poblacin Gayn, sector Hundicin. Yay. Noviembre 2013. ............. 141
Grfica N 15. Frecuencia de consumo de diferentes grupos alimentarios en adultos
sanos de la poblacin Gayn, sector Hundicin. Yay. Noviembre 2013. ................. 142
Grfica N 16. Realizacin de actividad fsica en adultos Gayn, sector Hundicin.
Yay. Noviembre 2013. .............................................................................................. 143
Grfica N 17. Frecuencia del SM entre los adultos Gayn que realizan actividad
fsica, sector Hundicin. Yay. Noviembre 2013. ...................................................... 144
Grfica N 18. Frecuencia del SM entre los adultos Gayn que no realizan actividad
fsica, sector Hundicin. Yay. Noviembre 2013. ..................................................... 145
Grfica N 19. Frecuencia del consumo de cigarrillos en adultos Gayn, sector
Hundicin. Yay. Noviembre 2013. ........................................................................... 146
Grfica N 20. Frecuencia del consumo de chim en adultos Gayn, sector
Hundicin. Yay. Noviembre 2013. ........................................................................... 147
Grfica N 21. Frecuencia del SM en adultos consumidores de cigarrillos de la
poblacin Gayn, sector Hundicin. Yay. Noviembre 2013 .................................... 148
Grfica N 22. Frecuencia del SM en adultos no consumidores de cigarrillos de la
poblacin Gayn, sector Hundicin. Noviembre 2013. ............................................ 149
Grfica N 23. Frecuencia del SM en la poblacin adulta, consumidores de Chim, en
el Sector Hundicin, Yay. Noviembre 2013. ............................................................ 150
Grfica N 24. Frecuencia de SM en la poblacin adulta, que niega consumo de
Chim, en el Sector Hundicin, Yay. Noviembre 2013............................................ 151
Grfica N 25. ndice paquetes/ao, en los adultos diagnosticados con SM, sector
Hundicin. Yay. Noviembre 2013. ........................................................................... 152
Grfica N 26. Consumo de alcohol en adultos Gayn, sector Hundicin. Yay.
Noviembre 2013. ....................................................................................................... 153
ix
Grfica N 27. Consumo de alcohol por sexo en adultos Gayn, sector Hundicin.
Yay. Noviembre 2013. .............................................................................................. 154
Grfica N 28. Frecuencia de SM en adultos, consumidores de bebidas alcohlica, en
el Sector Hundicin, Yay, Noviembre 2013. ............................................................ 155
Grfica N 29. Frecuencia de SM en adultos, que niegan consumo de bebidas
alcohlicas en el Sector Hundicin, Yay. Noviembre del 2013................................ 156
Grfica N 30. Frecuencia de aparicin del SM en adultos Gayn consumidores de
bebidas alcohlicas por sexo, sector Hundicin. Yay. Noviembre 2013. ................. 157
Grfica N 31. Frecuencia de aparicin del SM en adultos Gayn no consumidores de
bebidas alcohlicas por sexo, sector Hundicin. Yay. Noviembre 2013. ................. 158
Grfica N 32. Consumo elevado de alcohol la poblacin adulta Gayn, sector
Hundicin. Yay. Noviembre 2013 ............................................................................ 159
Grfica N 33. Frecuencia de SM en adultos Gayn con consumo elevado de alcohol
por sexo, sector Hundicin. Yay. Noviembre 2013. ................................................. 160
Grfica N 34. Frecuencia de SM en adultos Gayn con consumo moderado de
alcohol por sexo, sector Hundicin. Yay. Noviembre 2013. .................................... 161
Grfica N 35. Frecuencia de SM en adultos Gayn segn antecedentes personales de
enfermedades cardiometablicas, sector Hundicin. Yay. Noviembre 2013. .......... 162
Grfica N 36. Frecuencia de aparicin del SM en adultos Gayn, segn antecedentes
familiares de ECVA precoz, sector Hundicin. Yay. Noviembre 2013. .................. 163
Grfica N 37. Frecuencia de aparicin del SM en adultos Gayn por categora de
riesgo cardiovascular segn ATP-III, sector Hundicin. Yay. Noviembre 2013 ..... 164
x
SNDROME METABLICO EN LA POBLACIN ADULTA ABORIGEN
GAYN DE LA COMUNIDAD DE YAY, SECTOR HUNDICIN, ESTADO
LARA. NOVIEMBRE 2013 - ENERO 2014
Trabajo para la asignatura Salud Publica IV
AUTOR: Aldo Saad D., Gustavo E. Sandoval A., Natasha Vsquez P., Alexandra S.
Zambrano H., Alana Zanetti Y.
ASESOR: Dr. Carlos DSuze.
Caracas, Enero 2014
RESUMEN
Problema: El sndrome metablico (SM) se ha convertido en un problema de salud
pblica a nivel mundial incluso en las poblaciones indgenas.
Objetivo: Describir el sndrome metablico en la poblacin adulta aborigen de la
comunidad de Yay, sector Hundicin, estado Lara.
Mtodo: Estudio descriptivo, analtico y de corte transversal. Universo de 42
individuos. Muestra de 34 personas, con edades entre los 18-85 aos. Se determinaron
antecedentes personales y familiares, hbitos psicobiolgicos, tensin arterial,
circunferencia abdominal, perfil lipdico y glicemia en ayunas. El diagnstico de SM
se realiz por los criterios del Adult Treatment Panel III y se aplic la escala de
Framingham para determinar el riesgo cardiovascular a 10 aos. Se analizaron los datos
utilizando el programa Epi info 7.
Procedimiento estadstico: Se realizaron tablas de distribucin de frecuencias, se
calcularon medidas de resumen y de dispersin, y se cruzaron las variables utilizando
regresin logstica binaria.
Resultados: La frecuencia de aparicin del SM fue de 38,24%, mayor en mujeres que
en hombres, principalmente entre los 30 y 41 aos, el criterio ms frecuente fue
circunferencia abdominal elevada (84,62%) seguido por tensin arterial elevada
(76,92%), segn escala de Framingham la mayora de los diagnosticados tiene un
riesgo cardiovascular bajo a moderado. en las odds ratio (Intervalo de confianza al
95%), para factores de riesgo conocidos de SM no se obtuvieron resultados
estadsticamente significativos.
Conclusiones: Los indgenas de la etnia Gayn de Yay, estado Lara, presentaron una
alta frecuencia de SM.
Palabras claves: Sndrome metablico, Framingham, rea rural, etnia Gayn.
INTRODUCCIN
El sndrome metablico (SM) es una entidad clnica integrada por un conjunto de
alteraciones endocrinas, que pueden aparecer de forma simultnea en un mismo
individuo, presenta como causa comn factores genticos predisponentes en asociacin
con hbitos viciosos en el estilo de vida como el consumo de productos derivados del
tabaco, ingesta de alcohol, sedentarismo y malnutricin.(1)
En el ao 1988 Gerald M. Reaven dicta una conferencia donde postula la teora en que
la intolerancia oral a la glucosa, hiperinsulinemia, hipertrigliceridemia, disminucin de
HDL-colesterol y aumento de cifras tensionales; tienen como mecanismo
fisiopatolgico comn la resistencia a la insulina. Este fenmeno se denomin
inicialmente "Sndrome X".(2)(3)
La prevalencia de SM vara significativamente de una nacin a otra, y responde a los
diferentes grupos etarios, composicin tnica de las poblaciones y los criterios
diagnsticos empleados.(4) Estudios consecutivos han demostrado su elevada
frecuencia y tendencia al aumento de incidencia sobre la poblacin mundial con el
pasar de los aos. En consecuencia, representa actualmente un problema tanto de salud
pblica, debido a la necesidad de mayor promocin de modificacin de estilos de vida
en funcin de reducir el sedentarismo y la obesidad; como un problema clnico, con
2
enfoque a la deteccinde SM en la poblacin y subsecuente reduccin de sus
complicaciones.(1)
En el ao 2006, la revista DiabetesVoice reporta cincuenta millones de estadounidenses
presentaban SM, y Europa se aproxima con rapidez a cifras similares.(5) Segn la
Asociacin Latinoamericana de Diabetes, una de cada cuatro personas mayores de
veinte aos cumple con los criterios para diagnostico del sndrome, la prevalencia
aumenta con la edad y es levemente mas frecuente en la poblacin femenina. La
estadstica responde a factores predisponentes como son la raza, malnutricin materno-
infantil, cambios en el estilo de vida como la urbanizacin, envejecimiento y aumento
de incidencia en la poblacin joven.(6)
Segn las directrices de la ATP III, actualizadas en el 2009, es diagnosticado SM
cuando se cumplen con tres de los siguientes cinco criterios: glucosa alterada en ayuna,
elevacin de presin arterial, triglicridos y circunferencia abdominal, y disminucin
de colesterol HDL. En consecuencia, los criterios reflejan el inicio del desarrollo de
enfermedades asociadas al sndrome metablico como lo son: diabetes mellitus tipo 2,
hipertensin arterial y dislipidemia que en conjunto aumentan de manera individual o
grupal el riesgo cardiovascular.(1)
El trabajo a desarrollar pretende describir el SM en adultos procedentes de la etnia
Gayn pertenecientes al Sector Hundicin del Casero de Yay. En Venezuela existen
escasos estudios previos de este tipo, sin embargo, el estudio CARMELA en
3
Barquisimeto, Estado Lara; determina una prevalencia del 28,5% de SM para el ao
2002. (7) Tambin es interesante mencionar el estudio realizado en el 2011 por Nafxiel
Brito y cols, en indgenas de la etnia Warao, en el Estado Monagas, donde determina
que la incidencia del sndrome metablico segn los criterios de la ATP III fue de
27,87%. (4)
Se desconoce la frecuencia de SM en la etnia Gayn, por lo que surge la necesidad de
iniciar un trabajo de investigacin en esta comunidad. En vista del corto tiempo
existente, las dificultades de acceso a la poblacin y la disponibilidad limitada de
recursos necesarios para hacer factible un amplio estudio en estas comunidades, se
iniciar la investigacin con una muestra de poblacin aborigen localizada en el sector
Hundicin de La comunidad de Yay. Esta zona representa un centro de
transculturizacin al que no se debe restar importancia, ya que estos grupos se han visto
obligados a cambiar sus hbitos adoptando costumbres y vicios ajenos que pudiesen
aumentar la predisposicin a padecer enfermedades de origen cardiovascular y
endocrino-metablico, como el sndrome metablico.(8)
Es alarmante la situacin actual en cuanto a la incidencia de SM, donde Latinoamrica
est alcanzando cifras de pases desarrollados como lo es el caso de Estados Unidos,
donde 25% de la poblacin mayor de veinte aos padece de esta condicin. Esto
representa un problema ya que estamos encontrando los mismos inconvenientes de los
pases desarrollados, en un sistema de salud pblica deficiente en programas de
atencin a enfermedades crnicas, incapaz de hacer frente a dicha realidad. (9)
4
CAPITULO I.
EL PROBLEMA.
A. Planteamiento Del Problema.
Estudios consecutivos sobre sndrome metablico (SM), han demostrado su
elevada prevalencia y tendencia al aumento de esta entidad Clnica en la poblacin
mundial con el pasar de los aos (1); afectando a individuos independientemente de su
raza y condicin socioeconmica. (10)
Sin embargo, ha sido difcil consensuar una estadstica mundial del SM. Esto responde
a la falta de unificacin de criterios diagnsticos en las principales organizaciones
internacionales; y a su vez, no se ha reconocido de manera global el SM como una
condicin clnica aislada. Por estas razones, solo existen publicaciones determinando
su frecuencia a nivel continental, nacional y estatal.
Segn la revista DiabetesVoice, (5) para el ao 2006, cincuenta millones de
estadounidenses presentaban SM, y Europa se aproxima con rapidez a cifras similares.
En China un estudio reciente con sede en el rea metropolitana de Beijing, demostr
una prevalencia, segn los criterios utilizados de: 30% (NCEP/ATPIII) y 46% (IDF).
5
La Asociacin Latinoamericana de Diabetes reporta que, una de cada cuatro personas
mayores de veinte aos cumple con los criterios para diagnostico de SM. La estadstica
responde a factores predisponentes como son: la raza, malnutricin materno-infantil,
cambios en el estilo de vida como la urbanizacin, envejecimiento y aumento de
incidencia en la poblacin joven. (6)
Es alarmante la situacin de Latinoamrica, donde se esta alcanzando cifras de pases
desarrollados como lo es el caso de Estados Unidos, donde el 25% de la poblacin
mayor de veinte aos padece de esta condicin. (6) Esto representa un problema ya que
el SM se asocia estrechamente con patologas cardiovasculares: cardiopata isqumica,
accidente cerebro vascular (ACV) y arteriopata perifrica. Adems la presencia de SM
modifica el pronstico de pacientes hipertensos y diabticos, lo que hace que se
constituya en una entidad con creciente inters epidemiolgico, clnico y teraputico.
(11) Constituyendo un problema de salud publica ya que estamos encontrando los
mismos inconvenientes de pases desarrollados, pero en un sistema de salud pblica
deficiente en programas de atencin a enfermedades crnicas, incapaz de hacer frente
a dicha realidad. (9)
A pesar de no contar con estadsticas nacionales en Venezuela, reportadas por el
Ministerio del Poder Popular para la Salud, un estudio previo realizado en nuestro pas
por Lunar y cols. (SIND-MET VENEZUELA) arroja una prevalencia del 33.6% de SM
para el ao 2006, obtenindose como predominio en factores de riesgo: Obesidad
abdominal: 62%, Hipertensin Arterial: 58%, e Hiperinsulinismo: 37%. (12)
6
El presente estudio se llev acabo en Venezuela, Estado Lara. En el casero La
Hundicin de la Comunidad de Yay, perteneciente al Municipio Andrs Eloy Blanco.
En esta comunidad no existen estudios previos de este tipo, sin embargo, el estudio
CARMELA (Cardiovascular Risk factor Multiple Evaluation in Latin America)
realizado en el 2002 con sede en Barquisimeto, determin que la prevalencia del SM
para dicha ciudad fue de 28.5%. (7) Tambin es interesante mencionar el estudio
realizado en el 2011 por Nafxiel Brito y cols, realizado en indgenas de la etnia Waraos
en el Estado Monagas, Venezuela, determin que la incidencia del sndrome
metablico segn los criterios de la ATPIII fue de 27,87%. (4)
En el 2004 se define el sndrome metablico segn el NCEP (National Cholesterol
Education Program) asociado con el NHLBI (National Heart, Lung and Blood Institute)
a travs de una actualizacin del NCEP/ATPIII (National Cholesterol Education
Program/ Adult Treatment Panel III) como una entidad clnica integrada por una
asociacin de problemas de salud, que pueden aparecer de forma simultnea en un
mismo individuo. Estn dados por aumento de la circunferencia abdominal, elevacin
de triglicridos y glucosa en ayunas, disminucin de HDL plasmtico y elevacin de
cifras tensionales; teniendo como causa comn factores genticos predisponentes en
asociacin con hbitos viciosos en el estilo de vida, tales como alcohol, tabaquismo y
malnutricin. (1)
En el siguiente trabajo, se buscar responder las siguientes interrogantes: si es posible
la presencia del Sndrome Metablico en la poblacin adulta aborigen de la Comunidad
7
de Yay, sector Hundicin. Si es as, Cul ser su presencia segn los criterios
diagnsticos de la ATPIII y su frecuencia de aparicin. Al igual que estadsticas
mundiales, ser evidente su relacin con las caractersticas personales y sus hbitos
psico-biolgicos. Y se tratar de determinar s existe diferencia entre las personas con
SM y las sanas en relacin al riesgo cardiovascular.
B. Objetivos De La Investigacin.
1). Objetivo General.
Describir el sndrome metablico en la poblacin adulta aborigen de la
comunidad de Yay, sector Hundicin, estado Lara.
2). Objetivos Especficos.
Establecer la frecuencia de Sndrome metablico en la poblacin en estudio
segn los criterios diagnsticos de la ATP III.
Determinar la frecuencia de aparicin de los criterios diagnsticos de sndrome
metablico en la poblacin afectada por esta entidad.
Describir la frecuencia de sndrome metablico segn las caractersticas personales de
la muestra, tales como edad, sexo, antecedentes personales y familiares.
8
Relacionar la frecuencia de sndrome metablico con el consumo de alcohol y
productos derivados del tabaco, sedentarismo y hbitos alimentarios.
Determinar el riesgo cardiovascular en la poblacin en estudio, haciendo uso de la
escala de Framingham.
C. Justificacin.
El sndrome metablico es una entidad clnica, que predispone a enfermedades crnicas
que implican una alta tasa de morbimortalidad, y engloban condiciones que son
discapacitantes y comprometen principalmente a la poblacin en edad productiva de
un pas, repercutiendo en el mbito econmico y productivo de una nacin. El sndrome
metablico representa un importante factor de riesgo para el desarrollo de diabetes tipo
2, enfermedad arterial-coronaria y enfermedad cerebro vascular; conduciendo a una
disminucin notable de la calidad y esperanza de vida. En nuestro pas se ve reflejado
en las estadsticas de mortalidad nacional, donde las enfermedades cardiovasculares
ocupan el primer lugar.
Sin embargo, aun conociendo las consecuencias que traen las enfermedades crnicas,
en Venezuela existe un sistema de salud pblico incapaz de responder a las necesidades
que padecen los sectores menos favorecidos de la poblacin, representados por estratos
socioeconmicos Graffar 4-5. (Ver anexo A) Normalmente esta poblacin se encuentra
9
geogrficamente alejada de centros de salud capacitados para diagnosticar y tratar
dichas enfermedades.
Este es el caso de la poblacin del sector Hundicin de la comunidad de Yay. Quienes
bajo parmetros de extrema pobreza viven su da a da sin electricidad, servicio de agua
potable, facilidades de transporte y posibilidad adquisitiva de productos alimenticios
de la canasta bsica. La institucin de salud aledaa se encuentra a media hora en
automvil, por caminos rsticos en el centro de Yay, y esta constituido por un
ambulatorio tipo1. El hospital mas cercano se encuentra en Sanare, y es una institucin
de tipo 1; en caso de ser necesaria la atencin por consultas especializadas, como
servicio de cardiologa o endocrinologa, los pacientes deben trasladarse hasta el
Hospital Central de Barquisimeto.
La motivacin para la realizacin del trabajo consiste en brindar atencin de salud a
una poblacin marginada, de difcil acceso, con incapacidad de costear los gastos que
abarcan el transporte y la adquisicin de tratamiento mdico para preservar su salud. A
su vez, se espera establecer una literatura inicial sobre una poblacin nunca antes
estudiada, que pueda ser til para investigaciones posteriores.
Como finalidad fundamental de la investigacin se propone determinar la frecuencia
de SM en la poblacin aborigen adulta de la Comunidad de Yay, sector Hundicin.
Para as, promover estilos de vida saludables factibles al entorno en que se desenvuelve
10
la poblacin; adems de proporcionar de manera individualizada, el tratamiento mdico
inicial requerido.
Por ltimo, el siguiente trabajo de investigacin busca incentivar y promover a futuras
generaciones de mdicos a continuar con esta iniciativa de salud, donde no solo se
mantenga, sino se amplifique el espectro de accin, brindando atencin medica integral
a la Hundicin y a otros sectores que conforman la comunidad de Yay
11
CAPITULO II.
MARCO TEORICO.
A. Antecedentes De La Investigacin.
El Sndrome Metablico (SM) ha sido ampliamente estudiado a nivel mundial, tanto
en poblaciones urbanas como rurales. Trasladndonos especficamente a la
investigacin en curso, tenemos que existen numerosos trabajos realizados en pases
de Europa y Amrica Latina as como en Venezuela, especficamente en reas rurales,
que nos orientan y nos proporcionan una visin ms amplia sobre la incidencia de esta
entidad en dichas poblaciones.
En primer lugar, en el ao 2006, Luis Mejide-Calvo y colaboradores publican en
Espaa: Prevalencia del Sndrome Metablico y de la Enfermedad Cardiovascular.
Estudio en una poblacin rural, dicho estudio tuvo como objetivo determinar la
incidencia de esta entidad en una poblacin rural al Noreste de Espaa y su relacin
con la enfermedad cardiovascular. Se evaluaron a 469 individuos que fueron elegidos
aleatoriamente, donde se incluyeron hombres y mujeres entre 18 y 92 aos de edad. En
este estudio se le aplic a los participantes un cuestionario clnico que inclua datos
demogrficos, antecedentes familiares y personales; enfatizando en aquellos que
tuvieran relacin directa con el Sndrome Metablico, fueron nterrogados hbitos
tabquicos y de alcohol; se realiz examen fsico que evalu: peso, talla, circunferencia
12
abdominal y presin arterial. A cada paciente se le realizo un electrocardiograma de 12
derivaciones as como un estudio sanguneo donde se determinaron valores de glucosa,
triglicridos y colesterol fraccionado (HDLc y LDLc). Los resultados arrojados por
dicha investigacin dieron a conocer que de los 469 sujetos que constituan la muestra,
112 cumplan con los criterios de la ATP III para el diagnstico de SM lo cual
representa un 21,8%, y que su prevalencia aumenta con la edad. Se determin que el
SM representa un alto riesgo para el desarrollo de enfermedad cerebro vascular y
cardiopata isqumica, las cuales tienen una edad de presentacin aproximada a los 40
aos. Cabe destacar que en este estudio no hubo asociacin entre el consumo de alcohol
y el sndrome metablico ya que el diagnostico estuvo presente en personas que
consuman y las que no. (13)
Pablo Aschner Montoya, en el ao 2007, publica en la Revista Med de la
Universidad Militar Nueva Granada de Colombia: Sndrome Metablico en una
poblacin Rural y una poblacin Urbana de la regin Andina de Colombia; se llev
acabo entre los aos 1994 y 1996, donde se estudiaron 285 personas en el rea rural y
330 en el rea urbana, incluyendo hombres y mujeres. Para la realizacin de la
investigacin, inicialmente, se realiz un censo poblacional para conocer el nmero de
personas mayores de 30 aos que seran incluidas en el estudio, en la poblacin rural
se incluy a todo adulto debido a que el tamao de la muestra era insuficiente. Los
sujetos fueron citados en ayunas y se le realizo la prueba de tolerancia oral a la glucosa,
y al cabo de dos horas se extrajo la muestra de sangre para ser analizada, de igual
manera se realizaron pruebas enzimticas de glucosa, triglicridos y colesterol total y
13
fraccionado. Estos pacientes fueron tallados y pesados, se les realizo medicin de la
presin arterial as como de la circunferencia abdominal. Este estudio permiti
comparar la incidencia del sndrome metablico en poblaciones urbanas y rurales,
fueron utilizados los criterios de la OMS modificados para el diagnostico, y se obtuvo
que la prevalencia fue mayor en la poblacin urbana, aunque la diferencia solo fue
significativa en hombres; 21,2% en poblacin urbana y 6,4% en poblacin rural.
Aschner hace referencia que esto se debe principalmente, a que los hombres en el
mbito rural se dedican a labores agrcolas todava no mecanizadas, a diferencia de
aquellos que se encuentran en el medio urbano quienes tienden a desenvolverse en
trabajos ms sedentarios. En cuanto a las mujeres no se encontr una diferencia
importante; 31,6% en medio urbano y 23,6% en medio rural, pero cabe destacar que
esta pequea diferencia puede estar relacionada a que a pesar que las mujeres del campo
se dedican a labores del hogar, al igual que las de las reas urbanas, en ciertas ocasiones
realizan tambin trabajos agrcolas. (10)
En esta misma labor de investigacin y consulta se encontr que en el Sector
Castao, Estado Cojedes, Venezuela; Andreina Marval y colaboradores a finales del
2011 llevaron a cabo el estudio: Sndrome Metablico en individuos de una
Comunidad Rural, el cual incluyo a 39 personas adultas entre los 20 y 59 aos de edad,
que representaba el total de la poblacin adulta de la comunidad. Al igual que en los
trabajos descritos anteriormente se realiz la historia clnica de los sujetos que inclua:
datos de identificacin, hbitos tabquicos y alcohlicos, antecedentes personales,
familiares y el respectivo examen fsico dirigido a la entidad estudiada (circunferencia
14
abdominal, presin arterial, peso y talla). Se tomaron muestras sanguneas para la
valoracin de la glucosa, triglicridos y colesterol fraccionado. Para el diagnstico se
utilizaron los criterios del ATP III, donde de los 5 criterios el ms frecuente fue la
hipertrigliceridemia, pues se encontr que de los 39 individuos evaluados 21 la
presentaban. La prevalencia global del SM fue de un 20,5%. Se pudo determinar que
las mujeres con SM tenan un menor valor de HDLc y mayor de LDLc que los hombres.
Cabe destacar que de los sujetos estudiados 56,4% tenan antecedentes familiares de
enfermedad Cardiometabolica, donde predomino la Diabetes Mellitus, seguida por la
Hipertensin Arterial y que ms del 20% de los estudiados referan hbitos tabquicos.
Los autores hacen referencia a que lo hallado en dicho estudio contraria la creencia
popular venezolana de que en el campo se vive y se come mejor, debido a que se est
encontrando en estas poblaciones porcentajes de prevalencia muy similares a las
halladas en reas urbanas, lo cual puede deberse a que estas poblaciones del campo
quizs no coman adecuadamente por sus caractersticas socioeconmicas o que
simplemente el proceso de transculturizacin los ha llevado a cambiar sus hbitos
alimenticios, hacen especial nfasis en la necesidad de que se estudien en Venezuela
otras regiones rurales para as conocer la verdadera situacin y dimensin de esta
entidad y poder as determinar si se trata de un problema de Salud Publica en el pas.
(14)
Es interesante mencionar a Nafxiel Brito y colaboradores quienes en el 2013 hacen
pblico en la Revista Venezolana de Endocrinologa y Metabolismo el estudio:
Frecuencia de Sndrome Metablico en Indgenas de La Etnia Warao de Barrancas del
15
Orinoco, Estado Monagas, Venezuela. Este se llev acabo en el 2011, y tuvo como
objetivo principal determinar si se encontraba presente dicha entidad en los indgenas
de la etnia Warao. Es relevante mencionarlo puesto que de alguna manera sus
resultados pueden relacionarse con la investigacin a realizar; debido a que la muestra
a estudiar comprende a poblacin indgena de la Etnia Gayn en el estado Lara.
La investigacin realizada por Brito estuvo constituida por 61 personas que de
manera voluntaria decidieron formar parte del estudio, 34 fueron mujeres y 27
hombres, en edades comprendidas entre los 30 y 69 aos. Los criterios empleados para
el diagnstico fueron los dados por la ATP III, IDF y ALAD. Se realiz la toma de
talla, peso, presin arterial y circunferencia abdominal, as como el anlisis del perfil
lipdico que incluy colesterol total y fraccionado, triglicridos y por ltimo la glicemia
en ayunas. Los resultados de la incidencia del sndrome variaron segn los criterios
aplicados, el porcentaje de la poblacin evaluada que fue diagnosticada segn los
criterios de la ATP III fue 27,87%. Se determin mayor prevalencia en mujeres que en
hombres, 38,2% y 29,6% respectivamente. El grupo etario ms afectado fue el
comprendido entre los 40 y 49 aos. (4)
16
B. Fundamento Terico.
1). Definicin: La definicin de sndrome metablico (SM) data desde el ao
1988, cuando Gerald M. Reaven, mdico endocrinlogo y profesor de medicina de
Stanford University, define por primera vez el sndrome X. Durante la conferencia
postula la teora en que la intolerancia oral a la glucosa, hiperinsulinemia,
hipertrigliceridemia, disminucin de colesterol-HDL y el aumento de cifras
tensionales; tienen como mecanismo fisiopatolgico comn la resistencia a la insulina.
Proponiendo como consecuencia a la aparicin del sndrome: la enfermedad coronaria,
cardiopata isqumica, disfuncin ventricular izquierda y fallo cardiaco. (15)(16)
Para el ao 1998, la Organizacin Mundial de la Salud (OMS) publica la primera
definicin formal de sndrome metablico. Proponen la resistencia a la insulina como
condicin indispensable para el diagnstico junto con la presencia de dos de los
siguientes cuatro factores: elevacin de cifras tensionales, elevacin de triglicridos y
disminucin de HDL-colesterol, obesidad y microalbuminuria. (1)(5)
Posteriormente, en el ao 2001, el National Cholesterol Education Program Adult
Treatment Panel III (ATP III) establece nuevas pautas para el diagnstico de SM. Si
bien son similares a las propuestas por la OMS, la resistencia a la insulina deja de ser
un componente obligatorio y pasa a formar parte de un conjunto de criterios. La
17
presencia de tres de los siguiente cinco factores son la base para establecer el
diagnstico: obesidad central, elevacin de triglicridos, disminucin de HDL-
colesterol, elevacin de cifras tensionales y glicemia alterada en ayunas. (16)(1)
En ausencia de riesgo cardiovascular o Diabetes Mellitus (DM), el SM representa un
factor predictivo de los mismos. Pacientes previamente diagnosticados con DM tipo 2
o riesgo cardiovascular no son excluidos del diagnstico de sndrome metablico ya
que comparten factores de riesgo. (1)(5)
En conclusin, el SM se define como el conjunto de anormalidades metablicas, que
incluye resistencia a la insulina, cifras tensionales elevadas, dislipidemia, obesidad
central y disfuncin endotelial, las cuales representan un factor de riesgo para la
enfermedad coronaria, as como la diabetes, hgado graso, y enfermedades oncolgicas.
(17)(18)
2). Epidemiologa: Estudios consecutivos sobre sndrome metablico, han
demostrado su elevada prevalencia y tendencia al aumento de incidencia sobre la
poblacin mundial con el pasar de los aos. En consecuencia, representa actualmente
un problema tanto de salud pblica, debido a la necesidad de mayor promocin de
modificacin de estilos de vida en funcin de reducir el sedentarismo y la obesidad;
como un problema clnico, con enfoque a la deteccin de sndrome metablico en la
poblacin y subsecuente reduccin de sus complicaciones. (1)
18
En el ao 2002 es publicada por Earl Ford la primera investigacin sobre prevalencia
de SM en la poblacin de Estados Unidos. Const con ayuda de los Datos del Examen
de Muestreo Nacional de Salud y Nutricin (NHANES 1988-1994) y se bas en los
criterios de NCEP/ATPIII; reportando una prevalencia de 23.7% en la poblacin
estadounidense. Posteriormente, aplicando el mismo estudio y utilizando los datos del
NHANES 1999-2002, el autor evidenci un aumento de la prevalencia a 35.5% en tan
solo 8 aos; y determino que bajo los criterios diagnsticos de la IDF la prevalencia
aumentaba a 39% (19)
Segn la revista DiabetesVoice, para el ao 2006, cincuenta millones de
estadounidenses presentaban SM, y Europa se aproxima con rapidez a cifras similares
debido al cambio de patrones en el estilo de vida, en donde la cultura de comida rpida
y el sedentarismo son cada vez ms comunes. En China, un estudio reciente revela un
auge dramtico en los ndices de obesidad, especialmente en reas urbanas, que en
consecuencia aumentan la incidencia de SM en la poblacin. Una investigacin con
sede en el rea metropolitana de Beijing, donde se estudi a dos mil individuos mayores
de sesenta aos, demostr una prevalencia, segn los criterios utilizados de: 30%
(NCEP/ATPIII) y 46% (IDF). (5)
Si bien los estudios realizados en distintos pases americanos sobre SM son escasos, se
ha determinado que la prevalencia entre los pases latinoamericanos es muy similar.
Probablemente esto responde a la situacin en comn de malnutricin, raza,
urbanizacin, aumento de la poblacin adulta mayor e incremento de la incidencia de
19
esta condicin en la poblacin joven. En trminos generales, la Asociacin
Latinoamericana de Diabetes asegura que: 1 de 4 personas mayor de veinte aos
cumple con los criterios de la ATPIII/IDF para el diagnstico de SM, la prevalencia
aumenta con la edad y es ms frecuente en el sexo femenino, especialmente en el rea
rural. (6)
El estudio CARMELA, realizado en el ao 2002, fue una de las investigaciones ms
importantes en Latinoamrica. Estuvo constituido por 7 pases, cuya sede en Venezuela
se localiz en Barquisimeto, Estado Lara. Se evalu una muestra total de 11.550
individuos de ambos sexos, con edad comprendida entre 25 y 64 aos. Estadsticamente
se determin mayor prevalencia de SM en el sexo femenino y aumento de la incidencia
con la edad. A su vez, se observ que el mayor porcentaje de SM se present en Ciudad
de Mxico: 27%, seguido de Barquisimeto: 26%, Santiago de Chile: 21%, Bogot:
20%, Lima: 18%, Buenos Aires: 17% y Quito: 14%. Segn los criterios diagnsticos
que integran el SM la incidencia fue diferente segn el sexo, en mujeres se asoci:
mayor hipertrigliceridemia, hipertensin arterial y glicemia alterada en ayuna; mientras
que en hombres se obtuvo: mayor circunferencia abdominal, hipertensin arterial y
glicemia alterada en ayuna. Otros hallazgos relevantes de la investigacin incluyeron
una menor prevalencia de SM en personas no diabticas a nivel global; adems, se
demostr especficamente en la Ciudad de Barquisimeto el desarrollo en edad temprana
de hipertensin arterial, con media de 35 aos. (7)
20
En el transcurso del ao 2005, Flores y col. publican uno de los primeros estudios sobre
SM en Venezuela, donde estudian una poblacin de 3.108 sujetos en el Estado Zulia y
reportan una prevalencia de 31.2% de SM segn los criterios de NCEP/ATPIII. (19)
Otro estudio realizado en zonas urbanas de Caracas, en el 2006, evalu 5.174 adultos
mayores de 18 aos con distribucin por sexo de 46% hombre y 54% mujeres. La
prevalencia estandarizada por edad fue de 33.6%, obtenindose como predominio en
factores de riesgo: obesidad abdominal: 62%, hipertensin arterial: 58% e
hiperinsulinismo: 37%. Los hallazgos fueron similares entre sexo y al igual que en el
estudio CARMELA se determin que la prevalencia aumentaba con la edad. (12)
3). Fisiopatologa: Uno de los sustentos para el planteamiento del SM como entidad
clnica es la postulacin de una patogenia comn en la mayora de los casos. Si bien,
esto no representa una condicin indispensable para el desarrollo y diagnstico de la
entidad clnica. (20)
Inicialmente se consider al sndrome metablico como la expresin
fenotpica de la resistencia a la insulina. sta corresponde a una
respuesta subnormal del organismo a la accin insulnica en los tejidos
perifricos. Secundario a la resistencia a la insulina, las clulas beta
pancreticas aumentan su secrecin de insulina compensatoriamente,
produciendo hiperinsulinemia, la cual se pens era responsable de
muchos de los fenmenos encontrados en el sndrome metablico.
(20)
Actualmente, la visin fisiopatolgica del sndrome metablico ha cambiado. Los
principales pilares conceptuales en la patogenia del sndrome metablico son:
21
1) La obesidad como el eje central patognico del sndrome metablico y a la
resistencia a la insulina como una consecuencia de sta.
2) El adipocito como una clula inflamatoria y directamente contribuyente a la
gnesis del sndrome metablico.
3) Efectos biolgicos no clsicos de la insulina, que explican muchas de las
alteraciones observadas en el sndrome metablico. (20)
El tejido adiposo en los obesos es insulinorresistente, lo que eleva los cidos grasos
libres en el plasma. stos tienen un efecto directo en los rganos diana de la insulina,
como son el hgado y msculo, mediante acciones especficas que bloquean la
sealizacin intracelular del receptor de insulina. (20) Adems, inhiben los efectos
antilipolticos de la insulina. El exceso de cidos grasos libres circulantes proviene
fundamentalmente de las reservas de triglicridos del tejido adiposo sometidos a la
lipasa dependiente de monofosfato de adenosina cclico, o bien, de la liplisis de
lipoprotenas ricas en triglicridos en los tejidos por la lipoproteinlipasa. (21)
En el msculo modifican la accin de las proteincinasas. En el hgado, en
experimentacin animal se ha comprobado que provocan defectos en los receptores
estimulados por insulina. Los cidos grasos libres aumentan la produccin heptica de
glucosa y disminuyen en los tejidos perifricos la inhibicin de la produccin de
glucosa mediada por insulina. Mientras tanto, contina la gnesis de lipoprotenas
22
hepticas, relacionada con el efecto estimulante de dichos cidos grasos libres y de la
insulina. En el msculo, en pacientes resistentes a la insulina, obesos y con diabetes
mellitus (DM) tipo 2 se han encontrado defectos intracelulares en la fosforilacin
oxidativa de las mitocondrias que se relacionan con la ocupacin de las vas
metablicas por los lpidos, llegando incluso a su acumulacin en forma de
triglicridos. (21)
Todo este fenmeno, conocido como lipotoxicidad, sera responsable de la
resistencia a la insulina en estos rganos. Se ha demostrado que los cidos grasos libres
son capaces de aumentar el estrs oxidativo, adems de favorecer la produccin de un
estado pro-inflamatorio sistmico y disminuir la reactividad vascular a los distintos
factores vasoactivos. Los cidos grasos libres, a travs de la inhibicin de la accin
insulnica, determinan una supresin insuficiente de la lipasa sensible a hormonas del
adipocito, mayor incremento de cidos grasos libres y auto-perpetuacin del ciclo. (20)
En los pacientes con sndrome metablico el tejido adiposo es de predominio
central, los adipocitos de la grasa visceral son metablicamente ms activos, liberando
mayor cantidad de cidos grasos libres y citoquinas inflamatorias que viajan al hgado
a travs de la circulacin portal. (20)
El segundo pilar fisiopatolgico, se logra explicar debido a la presencia de clulas
inflamatorias entre los adipocitos, principalmente monocitos, y por la actividad pro-
inflamatoria propia de las clulas adipocitarias. Se ha demostrado un aumento de
23
molculas como el factor de necrosis tumoral (TNF-), inhibidor del activador del
plasmingeno 1 (PAI-1), interleuquina 6 y leptina, as como disminucin de la
adiponectina; las cuales tienen capacidad de modular reacciones inflamatorias,
favorecer estados protrombticos y vasoconstriccin. La adiponectina, es una citocina
antiinflamatoria que a nivel del hgado inhibe la expresin de las enzimas
gluconeognicas y en consecuencia la sntesis endgena de glucosa. (21)
El efecto de las citoquinas inflamatorias sobre la sensibilidad
insulnica es conocido. El FNT- produce una fosforilacin anormal del sustrato del receptor de la insulina (IRS), que a su vez
produce una nueva fosforilacin en un sitio incorrecto del receptor
de insulina (serina en lugar de tirosina) y con esto una alteracin en
su transduccin. El mecanismo por el cual las citoquinas
inflamatorias alteran la fosforilacin normal del receptor de
insulina es mediante la activacin de "Suppressor of cytokine
signalling 3" (SOCS-3), una protena capaz de interferir con dicha
fosforilacin y tambin degradar al receptor de insulina. (20)
La leptina es una de las hormonas que interviene en el apetito y el control de la saciedad
a nivel del diencfalo. Su defecto produce hiperfagia y obesidad. Los valores de esta se
encuentran elevados en los obesos con sndrome metablico, lo que podra implicar un
defecto de su actividad. (21)
Adems, entre los efectos no clsicos de la insulina, se encuentran efectos
vasodilatadores, antitrombticos, antiinflamatorios, antioxidantes y natriurticos; todos
alterados por la resistencia a la insulina. Estos explican algunas de las alteraciones
observadas, especialmente la formacin de placas de ateromas. As, la resistencia a la
insulina representa un estado capaz de determinar un mayor riesgo de eventos
24
cardiovasculares por s misma y no slo asociado a los factores de riesgo
cardiovasculares independientes. Las consecuencias sistmicas de la resistencia a la
insulina determinan un aumento de las especies reactivas de oxgeno y disminucin de
la actividad de la xido ntrico sintetasa endotelial (eNOS). Esto se acompaa de
aumentos a nivel local y sistmico en endotelina y angiotensina, potentes molculas
vasoconstrictoras e inflamatorias, que tambin estn involucradas en la generacin de
estrs oxidativo y disfuncin endotelial. (20)
Entonces, la aterosclerosis representa una de las consecuencias patolgicas primarias
del sndrome metablico. Las lipoprotenas que se asocian con incremento del riesgo
de arteriosclerosis son las LDL elevadas, las HDL bajas y elevacin de lipoprotena A
y la hipertrigliceridemia. (21)
La funcin patognica de las LDL se ve favorecida por todos los procesos patognicos
mencionados anteriormente, sin olvidar que la ntima est ubicada entre dos barreras
permeables (el endotelio y la tnica media). Adems, la ausencia de vasos linfticos
aumenta la permanencia de LDL en dicho espacio, lo que implica su fcil degradacin
y oxidacin. (21)
Entre los principales mecanismos patognicos de la hipertensin en los pacientes con
sndrome metablico, se describe la hiperinsulinemia, que produce un aumento del
volumen intravascular debido a la activacin de varios mecanismos como el aumento
de la reabsorcin de sodio en los tbulos contorneados proximal y distal: la bomba Na-
25
H+ que ocasiona alcalosis intracelular con lo que se activa el factor de crecimiento;
sntesis de colgeno y acumulo de LDL con la consecuente alteracin de la funcin
endotelial, bloqueando la produccin de xido ntrico y favoreciendo la respuesta
vasoconstrictora y mitognica sobre el endotelio. (22)
La hipertensin causa engrosamiento, tanto de la ntima como de la capa media,
contribuyendo a la arteriosclerosis. El msculo liso de las arterias de los hipertensos
responde de forma supranormal a la tensin de la pared, causando hipertrofia e
hiperplasia o aumentando la produccin de colgeno y elastina. (21)
4). Factores de Riesgo y Etiologa. Entre los factores de riesgo para sndrome
metablico se describen los antecedentes familiares, la falta de ejercicio y la inadecuada
alimentacin. (18) Estos conllevan al desarrollo de otro factor de riesgo de carcter
protagnico, la obesidad. Esta es ms frecuente en personas de edad avanzada, pues
suelen presentar un aumento de la cantidad tejido adiposo as como cambios en el
patrn de depsito de la misma. La obesidad se gesta en largos periodos de tiempo y
habitualmente el desbalance de energa que la causa no suele exceder 3 % de la energa
total que se intercambia cada da. (23)
Muchos estudios han reportado que bajos estratos socioeconmicos a su vez se
encuentran asociados con una mayor tasa de mortalidad cardiovascular, as como
tambin, se vincula a una mayor tasa de enfermedades cardiovasculares con factores
de riesgo asociados, como lo son: consumo de tabaco, altas cifras tensionales,
26
intolerancia oral a la glucosa, diabetes mellitus, inactividad fsica y sobrepeso. En el
sexo femenino, encontramos que la probabilidad de padecer SM se incrementa de
forma inversamente proporcional al ingreso econmico del hogar, existiendo una
asociacin importante entre el bajo estrato socioeconmico y el bajo nivel educativo;
que a su vez, se relaciona con mayor consumo de cigarrillo, alta ingesta de
carbohidratos e inactividad fsica. En el sexo masculino, se ha encontrado que consumir
la mayora de las caloras diarias en base a fuentes ricas en carbohidratos, aumenta el
riesgo de desarrollar SM. (24)
En cuanto a la relacin entre los factores nutricionales y el SM, varios estudios clnicos,
metablicos y epidemiolgicos nos han brindado evidencia clara que sustenta el
consumo de grasas insaturadas, provenientes de aceites vegetales naturales y frutos
secos (nueces, almendras, entre otros), como elemento beneficioso en el tratamiento de
varios componentes del SM, entre ellos dislipidemia, resistencia a la insulina e
intolerancia a la glucosa. Sin embargo, an la calidad y cantidad de los carbohidratos
en la dieta continua siendo controversial, ya que los efectos de estos en los niveles de
glicemia dependen del contenido y tipo de fibra de dichos alimentos. (25)(26)
Consecutivamente, datos epidemiolgicos han vinculado dietas ricas en fibra, cereales
integrales y alimentos con bajo ndice glicmico, con menor resistencia a la insulina y
menor riesgo de padecer sndrome metablico. El consumo de cereales integrales ha
sido asociado de forma inversamente proporcional con la prevalencia de SM en grupos
de personas de mediana edad. En adultos mayores, estos beneficios pueden ser
27
diferentes ya que son ms propensos a presentar resistencia a la insulina e intolerancia
oral a la glucosa.(25)(26) Se ha demostrado una tendencia importante de reduccin del
SM y mortalidad por enfermedad cardiovascular, con el aumento del consumo de
cereales integrales, independiente de la demografa, estilo de vida, y factores dietticos.
(26)
El consumo moderado de bebidas alcohlicas est relacionado con baja mortalidad
cardiovascular y menor riesgo de desarrollar diabetes tipo 2, lo cual se ve sustentado
con una mejora del perfil lipdico, especialmente en colesterol HDL y un incremento
en la sensibilidad a la insulina (27). Estudios han comprobado que individuos que
consumen bebidas alcohlicas regularmente de forma moderada, tienen menor
prevalencia de SM, comparados con su contraparte con un mnimo o ningn consumo
de bebidas alcohlicas. No obstante, mientras mayor es el consumo de alcohol, mayor
se torna la prevalencia de SM, esto es, especialmente cierto, en aquellas personas que
tienen un consumo mayor a 20 bebidas alcohlicas por mes, y se eleva an ms cuando
la bebida alcohlica consumida es cerveza o vino. La relacin entre SM y alcohol se
mantiene para todas las razas y etnias, con un predominio especial en los individuos
blancos; sin embargo, la relacin entre los niveles de consumo de alcohol y el riesgo
metablico es muy compleja, no vindose reflejada cuando el SM es estudiado como
una entidad completa. (27)(28)
El uso del tabaco ha sido asociado con varios de los componentes principales del SM,
de hecho, se ha encontrado que juega un papel como agente causal para el desarrollo
28
de esta entidad clnica. Existe una relacin positiva dosis-respuesta en cuanto al nmero
de cigarrillos fumados al da y el riesgo de padecer SM, riesgo que persiste incluso
veinte aos despus de detener el consumo de tabaco (29). No solo el consumo, sino
tambin la exposicin al tabaco ambiental ha demostrado ser un agente influyente en
la prevalencia del SM, al estudiar este fenmeno, se ha podido observar que la
prevalencia aumenta de forma directa en relacin al consumo o exposicin al tabaco,
desde un 1,2% para los individuos no expuestos; 5,4% para aquellos expuestos a tabaco
ambiental o fumadores pasivos, y de hasta un 8,7% para fumadores activos. (30)
Se ha establecido que el tabaco acta en mltiples niveles de la etiopatogenia del
sndrome metablico, que incluyen resistencia a la insulina, resistencia a la leptina,
inflamacin sistmica de bajo grado, disfuncin endotelial, y disfuncin autonmica;
adems de estar relacionado con un aumento de la circunferencia abdominal, valor de
triglicridos en sangre, y una disminucin del valor de colesterol HDL en sangre, dosis
dependiente. (29)(31)
La resistencia a la insulina parece jugar un papel importante en el desarrollo del SM
desde el momento de su definicin. El consumo de cigarrillo aumenta los niveles de
hormonas antagonistas a la insulina, como lo son las catecolaminas, el cortisol, y la
hormona de crecimiento; incluso el consumo por cortos periodos de tiempo puede
llevar al desarrollo de resistencia a la insulina. (29) El consumo de productos derivados
del tabaco No Cigarrillo, se ha encontrado asociado a hiperinsulinemia, sin embargo,
el mecanismo por el cual produce la resistencia a la insulina parece diferir al cigarrillo,
29
ya que no se ha encontrado niveles de hormonas contrareguladoras elevadas como en
el caso anteriormente expuesto (29)(31). An no se ha establecido el rol que tienen los
productos del tabaco distintos al cigarrillo en la disfuncin plaquetaria, o como
intervienen en la cascada de coagulacin, se espera que en el futuro se dedique ms
tiempo a su estudio. (29)(32)
Por ltimo, la cultura, la mercadotecnia y publicidad son factores que tambin debemos
mencionar. En una sociedad donde el tiempo es cada vez ms preciado, los alimentos
ms econmicos son los que suelen aportar una mayor carga calrica, y adicionalmente
agregamos la constante publicidad de estas empresas; se torna un reto no desarrollar un
aumento del ndice de masa corporal y en consecuencia del permetro abdominal. (23)
5). Criterios Diagnsticos: Segn las directrices de la ATPIII, actualizadas en el 2009
en conjunto con el NHLBI y el IDF; es diagnosticado sndrome metablico cuando se
cumplen con tres de los siguientes cinco criterios:
1) Glucosa en ayunas 100 mg / dl (o recibir terapia con medicamentos para la
hiperglucemia)
2) Presin arterial 130/85 mmHg (o recibir tratamiento farmacolgico para la
hipertensin)
30
3) Triglicridos 150 mg / dl (o recibir la terapia con medicamentos para la
hipertrigliceridemia)
4) Colesterol-HDL < 40 mg / dl en varones o < 50 mg / dl en mujeres (o recibir
tratamiento farmacolgico para aumentar el HDL -C).
5) Circunferencia abdominal: Especfico segn pas y poblacin: Centroamrica y
Suramrica Hombres 90 cm, Mujeres 80 cm (1)
En consecuencia, los criterios implican el inicio del desarrollo de enfermedades
asociadas al sndrome metablico como lo son: diabetes mellitus tipo 2, hipertensin
arterial y dislipidemia, que en conjunto aumentan de manera individual o grupal el
riesgo cardiovascular. Cada enfermedad representa una entidad clnica extensamente
estudiada con criterios propios de diagnstico como se describirn a continuacin: (1)
La Hipertensin arterial (HTA) es una entidad clnica que consiste en una alteracin
sistmica, donde ocurre aumento de la presin sangunea aplicada contra la pared de
los vasos. Puede ser causada por varios factores como el aumento de la resistencia
vascular perifrica, pero sin importar la causa debe ser tratada para prevenir o detener
la progresin de las complicaciones.(33). La tensin Arterial, segn el 7mo reporte del
comit nacional para la prevencin, deteccin, evaluacin y tratamiento de hipertensin
arterial, se clasifica en:
31
1) Normal : tensin sistlica
32
3) Diabetes: 126 mg/dl en ayuno
Sin embargo, con valores que indiquen glicemia alterada en ayuna, debe ser confirmado
el Diagnostico de DM con una prueba de tolerancia oral a la glucosa. (35)
El conjunto de patologas metablicas caracterizadas por alteraciones en las
concentraciones de los lpidos en plasma, es conocido como dislipidemia. Puede ser de
causa primaria o secundaria, debida a una patologa de base o a la dieta. (36) Las
concentraciones de lpidos en sangre se clasifica de la siguiente manera segn el
ATPIII/NHLBI (37):
Triglicridos:
1) Normal: 60
33
2) Limite bajo: (hombres) 40-59 mg/dl (mujeres) 50-59 mg/dl
3) Bajo: (hombres) 40 mg/dl (mujeres) 50 mg/dl
LDL
1) Optimo: 190 mg/dl
6). Pronstico y tratamiento: Para la evaluacin del riesgo cardiovascular en
pacientes con sndrome metablico se ha dividido las categoras de riesgo segn la
escala de Framingham en tres: Alto riesgo (riesgo en 10 aos>20%), riesgo
moderadamente alto (riesgo en 10 aos entre 10 a 20%), riesgo bajo a moderado (riesgo
en 10 aos
34
La escala de riesgo de Framingham evala seis criterios para asignar un porcentaje de
riesgo cardiovascular en 10 aos, dichos criterios son los siguientes: sexo, edad, presin
arterial sistlica, colesterol total, colesterol HDL y hbito tabquico. (39) (Ver anexo
B)
En pacientes con diabetes, la coexistencia de otros factores de sndrome metablico
conlleva un mayor riesgo para el desarrollo de ECVA. El factor de riesgo metablico
con mayor valor predictivo para la diabetes es la Glicemia Alterada en Ayunas (GAA,
glucosa en ayunas entre 100-125mg/dL), otra medicin relacionada es la Intolerancia
Oral a la Glucosa (IOG), entendida como glicemia plasmtica 2 horas posterior a una
carga oral de 75g de glucosa entre 140 y 200mg/dL. La obtencin de cualquiera de
estas clasifica a un individuo como Prediabtico. Algunos investigadores recomiendan
la realizacin de prueba de tolerancia glucosada en pacientes normoglicmicos con
sndrome metablico para detectar IOG o diabetes oculta. De hecho, la IOG excede a
la GAA en frecuencia y en consecuencia descubre ms individuos en riesgo aumentado
para la diabetes. (38)
a). Manejo de Factores de Riesgo Subyacentes. A pesar de que muchos
pacientes son genticamente susceptibles al sndrome metablico, rara vez se hace
manifiesto en ausencia de algn grado de obesidad e inactividad fsica, haciendo de las
terapias para mitigar estos factores de riesgo intervenciones de primera lnea. Aunado
a las anteriores, est la lucha contra el hbito tabquico, que de estar presente, debe
35
buscarse su cese de manera intensiva. Todo esto en busca de prevenir o retrasar la
aparicin de ECVA y diabetes tipo 2. (38)
b). Obesidad Abdominal. La reduccin de peso merece la ms alta
prioridad en personas con sndrome metablico y obesidad abdominal (38). La
obesidad aumenta 10 veces el riesgo de diabetes comparado con los pacientes que
tienen un peso normal, tambin se asocia con anormalidades en la estructura y funcin
cardaca, as como con el aumento de los marcadores de inflamacin circulantes (40).
As el primer objetivo de prdida de peso es lograr un descenso entre 7 a 10% del peso
total base en un perodo de 6 a 12 meses, aunque incluso perdidas menores se han
asociado con beneficios a la salud significativos (38). La consejera intensiva sobre
cambio dietario y ejercicio fsico, es fundamental, para adultos con obesidad. En
contraparte, no se han encontrado evidencias suficientes, que describan la misma
efectividad de la misma, en los casos de adultos con sobrepeso (40).
Se recomienda la disminucin de la ingesta calrica entre 500 y 1000 caloras al da
acompaado de aumento de la actividad fsica., para as, reducir la severidad de todos
o la mayora de los factores de riesgo metablico. El mantenimiento de un ndice de
masa corporal menor, es igualmente importante, lo cual requiere monitoreo y
seguimiento a largo plazo (38).
El uso de drogas para la reduccin de peso en el manejo de la obesidad tiene utilidad
limitada, en contraste la ciruga baritrica est siendo usada cada vez ms para la
36
obesidad severa. Aunque esto debe ser realizado por un equipo de profesionales
calificados para realizar la valoracin clnica apropiada en cada caso (38)
c). Inactividad Fsica. El aumento de la actividad fsica no solo ayuda a la
reduccin de peso, adems tiene efectos beneficiosos en factores de riesgo metablico
y reduce el riesgo de ECVA (34). Los beneficios de actividad fsica de moderada
intensidad, que consiste en 40 a 50 minutos de caminata, tres veces por semana,
alcanzando 50-60% de la reserva cardiovascular se observan en tan solo 12 semanas,
observndose disminucin de la circunferencia abdominal y presin arterial, as como
aumento de los niveles de HDLc (41).
Actualmente se recomienda al pblico en general la acumulacin de 30 minutos o ms
de ejercicio de moderada intensidad, la mayora de los das de la semana,
preferiblemente todos. (38)
En el caso de los pacientes con sndrome metablico, se les recomienda realizar 60
minutos diarios de actividad fsica de moderada intensidad acompaado de otras
actividades como: perodos cortos de actividad fsica de entre 10 y 15 minutos, con uso
de equipos de ejercicio sencillos (por ejemplo: caminadoras), trotar, nadar, montar
bicicleta, deportes de equipo y entrenamiento de resistencia (38)
Se debe evaluar el riesgo de ECVA antes de iniciar un nuevo rgimen de ejercicio, as,
los pacientes con riesgo alto debern realizar la actividad fsica bajo supervisin mdica
37
y pacientes con enfermedad cardiovascular, sintomticos o con alto riesgo debern ser
sometidos a una prueba de esfuerzo previo a la realizacin de ejercicio extenuante. (38)
d). Dietas Aterognicas y Diabetognicas. El objetivo buscado con la modificacin
de la dieta va ms all del control de peso y la reduccin de las caloras totales, la dieta
debe ser baja en grasas saturadas, grasas trans, colesterol, sodio y azucares simples.
(38)
Numerosos estudios han demostrado los beneficios de la dieta mediterrnea en el SM,
que incluyen reduccin de la circunferencia abdominal, aumento de HDLc,
disminucin de los niveles de presin sistlica y diastlica y reduccin de los niveles
de glicemia. (42) Las caractersticas principales de esta dieta son el uso de aceite de
oliva como el principal componente de grasas, consumo de frutas, vegetales, pescados,
cereales integrales, legumbres y frutos secos relativamente alto, bajo consumo de carne
y lcteos y consumo moderado de alcohol con las comidas. (43)
En cuanto al contenido de grasas en la dieta estas deben corresponder al 25 a 35% de
las caloras totales ingeridas segn la NCEP/ATP III (40), las cuales deben ser
predominantemente insaturadas, reduciendo las grasas saturadas a
38
e). Manejo de los Factores de Riesgo Metablico. Adems de las
modificaciones dirigidas a adoptar modos y estilos de vida saludables (MEVS), debe
prestarse atencin a los factores de riesgo metablicos, los cuales pueden ameritar
terapia farmacolgica en los casos determinados por las diferentes guas de tratamiento.
(38)
f). Prioridades en el control lipdico. En pacientes con SM debe analizarse
inicialmente el nivel de colesterol LDL (LDLc), el cual, en caso de estar elevado
constituye en blanco principal de tratamiento, incluso con niveles bajos de HDLc y
triglicridos (TG) elevados, conjunto que se denomina dislipidemia aterognica. (38)
El objetivo en el control de LDLc depende del riesgo cardiovascular absoluto. Dicho
riesgo cardiovascular absoluto viene dado por la presencia de enfermedad arterial
coronaria (EAC) y los siguientes factores de riesgo:
1) Consumo de cigarrillos
2) Hipertensin arterial (Presin arterial 140/90 o uso de medicacin
antihipertensiva)
3) HDLc bajo (
39
4) Historia familiar de enfermedad arterial coronaria(EAC) prematura (EAC en
familiar de primer grado: masculino
40
iniciarse el tratamiento farmacolgico simultneamente a la adopcin de MEVS y el
mximo control de otros factores de riesgo. (37)
(b). LDLc 100-129 mg/dL. Para estos pacientes existen variadas opciones
teraputicas, pero todas incluyen la adopcin de MEVS como terapia inicial, aunado a
ello se pueden utilizar otras terapias como:
1) Incluir opciones dietticas teraputicas como el incremento de la fibra en la
dieta, lo cual ha demostrado ayudar a disminuir el LDLc.
2) Si el LDLc se mantiene sobre 100 mg/dL por tres meses a pesar de terapia
diettica mxima se puede considerar uso de frmacos reductores del LDLc.
3) Si el paciente tiene hipertrigliceridemia o bajo HDLc, se puede utilizar otra
droga hipolipemiante como cido nicotnico o cido fbrico.
4) Si el LDLc se reduce a niveles cercanos al objetivo el medico puede elegir no
indicar el uso de drogas hipolipemiantes por el momento. (37)
(c). LDLc
41
En pacientes con dos o ms factores de riesgo de sebe iniciar con determinar su riesgo
cardiovascular en 10 aos segn la escala de Framingham, y luego se procede a ajustar
el tratamiento segn dicho riesgo y el nivel de LDLc. (37)
Pacientes con dos o ms factores de riesgo y ms de 20% de riesgo en 10 aos tienen
un riesgo equivalente a aquellos con EAC y deben tratarse como se describi
anteriormente. (37)
Para los pacientes con dos o ms factores de riesgo y 10 a 20% de riesgo en 10 aos
se toma como objetivo un LDLc
42
En pacientes con uno o ningn factor de riesgo el objetivo de la terapia es un nivel de
LDLc
43
opcin sera incluir una droga que reduzca los TG a la terapia para reducir el LDLc.
(38)
En los pacientes con TG 500 mg/dL debe iniciarse terapia para reducir estos niveles,
previendo as la posibilidad del desarrollo de pancreatitis aguda. (38)
Adems de la reduccin del colesterol no HDL, el aumento del HDLc es otro objetivo
en pacientes con DA, aunque para ello no existen objetivos especficos debe buscarse
el aumento de estos niveles en la medida de lo posible luego de alcanzar los objetivos
de LDLc y colesterol no HDL. (38)
g). Control de la Presin Arterial. Segn el octavo comit de tratamiento para la
hipertensin arterial se recomienda para la poblacin general de edad 60 aos, iniciar
tratamiento farmacolgico en personas con presin arterial sistlica (PAS ) 150 mm
Hg o presin arterial diastlica (PAD ) 90 mm Hg y tratar a una meta PAS
44
Ms all de estos objetivos, los cambios en el estilo de vida merecen un nfasis especial
en las personas con sndrome metablico, los objetivos son reducir la PA tanto como
sea posible incluso en ausencia de hipertensin y obtener los beneficios metablicos
del cambio en el estilo de vida. (38)
La primera intervencin para la disminucin de la PA incluye la adopcin de MEVS,
como reduccin del peso, la cual se ha demostrado reduce la hipertensin o previene el
desarrollo de la misma; tambin adopcin de la dieta DASH (Siglas en ingls para:
Enfoque Nutricional para Detener la Hipertensin), la cual es rica en frutas; vegetales;
productos lcteos bajos en grasas, especialmente cidos grasos trans y alimentos con
alto contenido de potasio y calcio. El sodio de la dieta debera reducirse a no ms de
2,4g. (34)
Realizar actividad fsica regular, como la mencionada anteriormente, as como limitar
el consumo de alcohol a no ms de 30 mL de etanol diarios para los hombres y 15 mL
para las mujeres. Lo que equivale a 720 mL de cerveza, 300 mL de vino o 90 mL de
whisky para los hombres y 360 mL de cerveza, 150 mL de vino o 45 mL de whisky
para las mujeres. Y por ltimo, enfatizar constantemente a todos los pacientes, la
necesidad de abandonar el tabaco. (34)
En los pacientes en los que no se logre alcanzar el objetivo de PA luego de las
modificaciones del estilo de vida se puede iniciar terapia farmacolgica segn el
estadio de hipertensin que presenten. Para los pacientes en estadio 1 se debe iniciar
45
con diurticos de tipo tiazida, a menos que existan indicaciones especificas o
contraindicaciones para estos. En los pacientes con estadio 2 se debe considerar las
combinaciones de frmacos con un diurtico tiazida ms otro frmaco hipotensor. (34)
Algunos investigadores sugieren que para individuos de raza no negra en general,
incluidas las personas con diabetes, el tratamiento antihipertensivo inicial debe incluir
un diurtico tiazdico, bloqueante de los canales de calcio (CCB), inhibidores de la
enzima convertidora de angiotensina (IECA) o bloqueador del receptor de angiotensina
(ARB). Mientras que en personas de raza negra en general, incluidas las personas con
diabetes, el tratamiento antihipertensivo inicial, debe incluir un diurtico tipo tiazida o
CCB. En pacientes con hipertensin y diagnstico asociado de enfermedad renal
crnica, independientemente de su edad o raza, el tratamiento antihipertensivo debe
incluir un IECA o ARB para mejorar los resultados de los valores renales. (44)
h). Glicemia Alterada en Ayunas. En el diagnstico de sndrome metablico, la
glicemia elevada en ayunas incluye tanto GAA como diabetes mellitus tipo 2. En
pacientes con sndrome metablico con GAA, la reduccin de peso, el incremento en
la actividad fsica o ambos, retrasar o prevendr la aparicin de diabetes tipo 2 (38).
El objetivo en cuanto a prdida de peso en estos pacientes es del 7%, y aumentar la
actividad fsica cuando menos hasta 150 minutos/semana de actividad moderada. (45)
Se puede considerar el tratamiento con metformina para la prevencin de diabetes tipo
2 en aquellos con GAA, IOG o HbA1C entre 5.7 y 6.4%, especialmente en aquellos
46
con IMC >35%, menores de 60 aos y en mujeres con antecedente de diabetes
gestacional. Aunado a esto se sugiere el control anual de estos pacientes. (45)
Ensayos clnicos en pacientes con diabetes tipo 2 establecida han demostrado que el
tratamiento de la dislipidemia y la hipertensin disminuyen el riesgo cardiovascular.
(38) Control glicmico para mantener una HbA1c del 7% reduce las complicaciones
microvasculares y puede reducir el riesgo de enfermedad macrovascular de igual
manera. (38) Estos niveles se pueden obtener con una glicemia promedio entre 150 y
160 mg/dL, idealmente la glicemia en ayunas y previa a las comidas debe mantenerse
47
el momento de diagnstico, pacientes con niveles de HbA1c cercanos al objetivo
(300-350 mg/dL o 10-12%
respectivamente) la terapia con insulina debe iniciarse inmediatamente, especialmente
si se encuentran caractersticas catablicas o si se encuentra cetonuria. De manera
importante si no hay evidencias de diabetes tipo 1 se puede suspender el tratamiento
insulnico de manera gradual parcial o totalmente, transfirindolo a hipoglicemiantes
orales, quizs en combinacin. De no poder usarse la metformina deber iniciarse
tratamiento con sulfonilurea, pioglitazona o un inhibidor DPP-4. (46)
Si la monoterapia con metformina no logra alcanzar o mantener el nivel de HbA1c
objetivo, el siguiente paso ser agregar un segundo hipoglicemiante oral. A pesar de la
cantidad de ensayos clnicos realizados en el tema, no es posible recomendar un agente
48
especfico como terapia de segunda lnea. Por esto se recomienda evaluar los beneficios
y riesgos de cada agente teraputico para cada paciente en particular. Cada frmaco que
se aade al tratamiento supone la reduccin de aproximadamente 1% de la HbA1c. As,
si no se observa una reduccin clnicamente significativa en este valor luego de 3 meses
de tratamiento, a pesar de una adherencia adecuada al tratamiento, se interrumpir el
tratamiento con dicho frmaco sustituyndolo con uno de diferente mecanismo de
accin. (46)
Algunos estudios han mostrado ventajas al aadir un tercer agente no insulnico a una
combinacin de dos frmacos que no ha logrado alcanzar o mantener el nivel de HbA1c
objetivo. Sin embargo, la mejor respuesta se observa, usualmente, con insulina. Ya que
la diabetes se asocia con prdida progresiva de clulas , muchos pacientes
eventualmente necesitaran iniciar un rgimen de insulina, lo cual debe favorecerse en
circunstancias en las que el grado de hiperglicemia (HbA1c 8,5%) hace improbable
que otro agente no insulnico logre los objetivos de tratamiento. Si se intenta el manejo
triple sin insulina, se debe monitorear de manera estrecha al paciente y evitar muchos
meses de hiperglicemia no controlada. (46)
El inicio de la insulinoterapia inicialmente se hace con dosis bajas, de 0,1 a 0,2
U/Kg/da, aunque se puede iniciar a 0,3-0,4 U/Kg/da en los pacientes ms severamente
hiperglicmicos. Inicialmente se prefiere una sola inyeccin al da dependiendo del
horario y el perfil de glucosa del paciente. La titulacin de la dosis puede ser enseada
al paciente en base a varios algoritmos; por ejemplo, la adicin de 1-2 unidades (o
49
incrementos del 5-10% para aquellos en dosis mayores) a la dosis diaria una o dos veces
a la semana si los niveles de glicemia en ayunas estn por encima del blanco acordado.
A medida que se acerca al blanco los ajustes debern ser ms modestos y menos
frecuentes, el ajuste de dosis hacia abajo es recomendable si ocurren hipoglicemias. Se
deber agregar insulina con las comidas si ocurren elevaciones significativas de la
glicemia postprandial (>180 mg/dL), esto es sugerido cuando la glicemia en ayunas se
mantiene en los niveles acordados pero la HbA1c permanece por encima de los
objetivos despus de 3 a 6 meses de tratamiento. Lo mismo ocurre si grandes cadas en
la glicemia ocurren durante las horas de la noche o entre comidas a medida que se
aumenta la dosis basal de insulina. Es importante considerar que la necesidad de dosis
de insulina con las comidas aumenta a medida que la dosis diaria excede las 0,5
U/Kg/da, especialmente a medida que se acerca a 1 U/Kg/da. El objetivo con las dosis
prandiales de insulina es evitar las elevaciones postprandiales de la glicemia, que en
algunos pacientes pueden ser extremas. (46)
La forma ms precisa y flexible de cobertura prandial es posible con el esquema basal-
bolo, que involucra la adicin de un anlogo de accin rpida previo a las comidas en
conjunto con la insulina basal. Usualmente se agrega la dosis prandial de insulina a la
comida con mayor incremento en la glicemia o la mayor carga de carbohidratos,
usualmente la cena. Una segunda dosis de insulina prandial puede agregarse a la
comida con el segundo mayor incremento en la glicemia y una tercera dosis puede
agregarse a la comida ms pequea, aunque siempre debe evaluarse los resultados de
la auto-medicin de la glicemia para la titulacin de la insulina y sus dosis. (46)
50
El otro esquema usual de administracin de insulina se basa en la insulina premezclada,
la cual se utiliza en dos dosis previas al desayuno y la cena. Este esquema es ms rgido
y no permite la titulacin de las dosis de insulina rpida y lenta, pero puede ser
adecuado para pacientes con horari