Síndrome Hemolítico-Urêmica(SHU)
Rodrigo O. Schmitz
Síndrome Hemolítico-Urêmica
• Síndrome aguda caracterizada pela formação de trombos plaquetários nos órgãos afetados
• SHU e Púrpura Trombocitopênica Trombótica :– Sinais/sintomas (trombocitopenia/anemia hemolítica
microangipática);– Alterações patológicas;– Tratamento;
• Presenças de sintomas neurológicos sem/pouca alteração renal PTT;
• IRA predomina sem/pouco sintoma neurológico SHU;• Alterações renais e neurológicas SHU-PTT
Síndrome Hemolítico-Urêmica
• 1955 – Descrição primeiros casos– 5 crianças com IRA – SHU atípica/não associada à diarréia
• 1980 – SHU típica/associada a diarréia– Relacionada a toxina Shiga da E. coli
(O157:H7)
Patogênese da SHU
• Deficiência da Protease de quebra do vWF (ADAMTS13)– ULVWF (unusual large Von Willebrand Factor) ativam
e promovem agregação plaquetária;
– ADAMTS13 promove a quebra multímeros grandes do vWF (ULVWF) em multímeros de tamanho normal, diminuindo a agregação plaquetária;
– Pode ser adquirida ou congênita;
– Ajuda a distinguir PTT de SHU;
Patogênese da SHU
• Lesão endotelial:– Secundária a drogas ou indiretamente por
ativação de neutrófilos;– Seleção de vasos: renais, cerebrais e cutâneos;– Restrição anatômica pela presença do CD36
Blood 1997;89:1224
Br J Haematol 1999; 107:546
Patogênese da SHU
• Toxina Shiga:– Maioria dos casos em crianças e alguns em adultos
ocorrem após episódio de diarréia;
– E.coli (O157:H7) e outras bactérias
– Mecanismos:• Lesão endotelial direta e indireta;
• Liberação de endotelinas e outras citocinas;
• Promoção direta da agregação plaquetária
• Lesão vascular colônica com absorção de endotoxinas e outros mediadores inflamatórios
Patogênese da SHU
• Fatores Genéticos:– Foram descritas formas autossomicas recessivas
e dominantes de SHU familiar;– Provavel alteração no fator H (protease
regulatória do complemento) e presença do fator V Leiden
– Pacientes com forma familiar tendem a evoluir para IRC. A doença invariavelmente recorre após transplante.
CLASSIFICAÇÃO DA SHU - PTT
Tacrolimus
• Primeiro caso – Schmidt – 1991;• Incidência 1% em Tx renal• Pode ocorrer precoce ou tardiamente;• Provável lesão endotelial;• Espectro clínico variado – não há
predileção por órgãos• Diagnóstico diferencial com rejeição celular
aguda
1 36 F Kidney 14 0.9 8 560 10000 4,6 good
2 27 F BMa 0.15/kg 3 1.6 3266 41000 3,7 death
3 32 F Liver 8 18 2.3 1492 68000 1,4 good
4 48 F BM 0.03/kg c 2 4.4 1197 NA 4 good
5 38 M BM NAd 8 4.5 4056 NA 4,5 death
6 53 M Heart 12 0.5 2.7 2034 10000 4,6 death
7 62 M Liver 12 0.4 1.4 NA 40000 2,4 death
8 36 F Kidney 14 9 8 NA NA 2 good
9 52 M Heart NA 14 2.7 NA 27000 4,6 death
10 60 F Lung 12 23 6.4 1917 81000 2,4 good
11 23 M Kidney 10 9 6.4 581 62000 2,5 nephrectomy
12 28 F Kidney NA 9 6.7 996 81000 2,4,5 nephrectomy
13 38 M Kid-panb 8 1.4 6.6 878 62000 1,4 good
14 30 F Kidney 10 9 3.8 NA NA 2,5,7 nephrectomy
15 61 F Liver NA 6 8.9 1035 80000 2,4,5 ESRD
16 36 M Kidney 12 0.3 6.3 180 33000 2,3,4,5 good
1- Redução tacrolimus, 2- Troca por CSA, 3- Plasma, 4- Plasmaferese, 5- Diálise 6- Antiplaquetário7- Anticoagulante
J NEPHROL 2003; 16 580-585
Relatos de casos de SHU por FK
Diagnóstico
• Biópsia• Clínico-Laboratorial:• Pêntade presente em minoria dos pacientes:
– Anemia hemolítica microangiopática;– Trombocitopenia;– IRA/ acometimento renal – Alterações neurológicas– Febre
• Basta presença de trombocitopenia e anemia hemolítica microangiopática para iniciar plasmaferese.
Clínica
• Anemia hemolítica microangiopática:– Hemólise não-imune com fragmentação de
hemácias, esquizócitos no esfregaço B.I., LDH e haptoglobina e VCM– Esquizocitose: presença de contagem > 1%.– Pode não haver fragmentação de hemácias,
principalmente no início do quadro.
Quadro Clínico
• Doença Renal:– Urina 1 com poucas alterações ( 1-2g/d de
proteinúria, eventualmente hematúria/ cilindros hemáticos )
– Consumo de complemento - ocasionalmente– Pode se apresentar com anúria e necessitar de
diálise
Tratamento
• Plasmaferese:– Mortalidade pré-plasmaferese: até 90%
– Deve ser iniciada quando houver urgência mesmo se houver incerteza do diagnóstico
– Benefício parece ser pela reposição de maior volume de plasma do que pela retirada de toxinas.
– Pode-se utilizar temporariamente altas doses de plasma (25-30ml/kg)
– Volume recomendado: volume plasmático estimado/dia
Tratamento
• Plasmaferese:– Não é recomendada para:
• SHU clássica em crianças
• SHU-PTT secundária a cancer e quimioterapia
• SHU-PTT secundária a infecção pneumocócica
Tratamento
• SHU por Tacrolimus/CSA– Retirada ou diminuição da dosagem– Plasmaferese– Substituição de CSA por FK506 ou o contrário– Uso de outro imunossupressor: MMF,
Rapamicina– Imunoglobulina– Nefrectomia
Tratamento
• Resposta ao tratamento:– Sintomas neurológicos e LDH melhoram
precocemente ( 1-3 dias );– A duração do tratamento é arbritária;– Em média são necessários 7-16 plasmafereses;
Tratamento
• Doença Resistente:– 20% dos casos– Aumentar dose de plasmaferese para 2x/dia– Outros:
• Prednisona (1mg/kg/d)
• Crio-sobrenadante
• Imunoglobulina
• Ciclofosfamida, Azatioprina, rituximab
Seguimento
• Monitorização frequente com hemograma e LDH
• Não existe nenhuma terapia de manutenção efetiva
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