Síndrome Aderencial
Isaias Vieira Cabral
Residência Médica em Cirurgia Geral
Hospital Universitário Alzira Vellano - 2010
Histórico 1728 – 1793 - Hunter
◦ Relação entre adesões e peritonite
1889 – Danbarski ◦ Relação das adesões com
cirurgias abdominais e sugere como causa a escarificação do intestino, fios e compressas
1911 – Payr ◦ Relação das aderências
com a fibrinólise
1880 – Óleo de Massagem
1886 – 1889 – Soluções salinas
1892 – Fibrinolysin®
1902 – Goma Arábica
1905- Interceed®
Anatomie pathologique du corps humain Cruveilhier - (1849-1864)
Maladies du péritoine – Grossesse péritonéale, morte au bout de dix-huit ans
Anatomia Patológica do corpo humanoMales do Peritôneo – Gravidez Peritoneal, morte ao longo de dezoito anos
“Neste texto o autor descrevendo um caso de gestação peritoneal, apresenta uma imagem verdadeiramente notável do feto retido, durante 18 anos, na cavidade abdominal por gestação extra-uterina. Exibem-se várias aderências nesta estampa de grande rigor destas lesões”
Anatomia do peritônio e cavidade peritoneal
Intraperitoneal
Retroperitoneal
Epidemiologia
Weinbel – prevalência de aderências em revisão post morten em 1973
◦ 51% - pequenas cirurgias◦ 72% - grandes cirurgias◦ 93% - em múltiplas cirurgias
Aderências X Tipo de Cirurgia◦ Mais freqüentes em andar inferior
(ginecológicas, ressecções colorretais e apendicectomias)
Menzies e Ellis – estudo com 80 pacientes submetidos a cirurgia por abdome agudo obstrutivo por brida
25% - cólon esquerdo e reto
15% - apendicectomias
14% - ginecológicas
09% - colectomias totais
Avaliação do local de adesão
29% - intestino delgado e intestino delgado
48% - Intestino delgado e outra superfície abdominal
No restante não foi possível diferenciar o local de aderência predominante
Etiologias ◦Infecciosas – Apendicite, diverticulite,
doença inflamatória pélvica e menos freqüentemente enterite regional, retocolite ulcerativa e tuberculose
◦Irritação química◦Pós-operatória (Cirurgias múltiplas e
complicadas com hematoma, abscesso e perfuração de alça)
◦Endometriose◦Congênitas
Fisiopatologia
Apresentação Clínica e Diagnóstico
Leve desconforto abdominalDor abdominal/pélvica
◦Associado a náuseas e vômitosInfertilidadeProlongamento do tempo
cirúrgico em relaparotomiasAbdome agudo obstrutivo
ClassificaçãoMACROSCOPIC
CLASSIFICATION ACCORDING TO ZUHLKE - 1990
I Filmy and easy to separate by blunt dissection
II Blunt dissection possible, partly sharp dissection necessary, beginning vascularization
III Lysis possible by sharp dissection only, clear vascularization
IV Lysis possible by sharp dissection only, organs strongly attached with severe adhesions, damage of organs hardly preventable.
HISTOLOGIC CLASSIFICATION ACCORDING TO ZUHLKE –
1990
I Loose connective tissue, cell-rich, old and new fibrin, fine reticulin fibers
II Connective tissue with cells and capillaries, few collagen fibers
III Connective tissue more firm, fewer cells, more vessels, few elastic and smooth muscle fibers
IV Old firm granulation tissue, cell-poor, serosal layers hardly distinguishable
PREVENÇÃO
1. MUDANÇAS NA TÉCNICA CIRÚRGICA
2. USO DE ADJUVANTES
3. VÍDEOCIRURGIA
“as aderências desde sempre fizeram parte da vida de um doente cirúrgico bem como do cirurgião. O cirurgião aceita a formação destas aderências como uma lesão inevitável, assim como algo que pode ser controlado tão facilmente como o tempo que fará amanhã”
2001 - Wolff B G
“as feridas convivem com a humanidade desde o seu início. A evolução na cura não pode ser deixada em paz com a moderna tecnologia. O grau de inflamação e fibrose necessária em tempos pré-históricos pode ser excessiva hoje”
2001 - Robson MC
Controle na introdução de corpo estranho◦ Lavar talco da luva cirúrgica◦ Usar fios absorvíveis quando possível
Prática de hemostasia cuidadosa Redução da exposição e ressecamento
da superfície peritoneal com o emprego de compressas úmidas
Uso de incisões adequadas Emprego de material cirúrgico delicado Cuidado no afastamento e manipulação
das estruturasControle e diminuição da contaminação.
1. MUDANÇAS NA TÉCNICA CIRÚRGICA
2. USO DE ADJUVANTES
3. VÍDEOCIRURGIA
DEXTRAN 40
Modifica a extensão da formação das aderências, mas seus efeitos colaterais superam a sua eficácia.
SEPRAFILM®GENZYME®
Associação de ácido hialurônico e carboximetilcelulose
Redução na incidência, extensão, densidade e vascularização das aderências em pacientes submetidos à cirurgia colorretal em dois tempos, como após a retocolectomia total com anastomose íleo-anal com reservatório ileal e ileostomia de proteção.
Maior incidência de deiscência de anastomose quando o filme foi utilizado nessas áreas específicas.
Redução de 47% na incidência de aderências pós-operatórias em pacientes submetidos à ressecção intestinal; entretanto foram utilizados em média 4,4 unidades do filme, o que resultou em custo elevado do procedimento
SPRAYGEL®, CONFLUENT SURGICAL ®Solução sintética de polietilenoglicol na forma de spray
Produz um filme de hidrogel quando aerossolizada. A barreira formada permanece aderida às alças por um período de sete dias, após os quais é excretada via renal.Os resultados obtidos com o uso do Spraygel® mostraram redução na incidência, gravidade e extensão de aderências pós-operatórias, mas a um custo ainda bastante elevado.
ADEPT®SHIRE PHARMACEUTICALSSolução de icodextrina a 4%
Utilizada inicialmente em diálise peritoneal em concentrações mais elevadas, a solução permanece por tempo prolongado na cavidade peritoneal, fazendo com que os órgãos intrabdominais flutuem na cavidade, afastados entre si, prevenindo a formação de aderências. Ao contrário dos agentes mencionados anteriormente, a utilização de Adept® é tecnicamente fácil em laparoscopias e laparotomias e se mostrou bastante segura, com poucos efeitos deletérios. Além disso, não afeta a cicatrização das áreas anastomóticas.
1. MUDANÇAS NA TÉCNICA CIRÚRGICA
2. USO DE ADJUVANTES
3. VÍDEOCIRURGIA
IMPACTO DA VÍDEOCIRURGIA NA
PREVENÇÃO DEADERÊNCIAS
Sergio Eduardo Alonso Araújo e Cols.Rev bras Coloproct
Abril/Junho, 2006
Laparoscopia X LaparotomiaFormação de aderências em porcos
submetidos a hernioplastia com tela de polipropileno – Gerrad e Col.
Formação de aderências em cachorros submetidos a colecistectomia – Gamal e Col.
Formação de aderências em porcos submetidos à nefrectomia – Moore e Col.
Formação de aderências em ratos submetidos a fundoplicatura – Krahenbuhl e Col.
Tittel e cols. - Formação de aderências em coelhos submetidos à adesiolise
◦Laparotomia: novas aderências em 100%
◦Laparoscopia: novas aderências em 75% sendo significativamente menos intensa
Presença de aderências em mulheres submetidas a cirurgia devido prenhez ectópica – Lindorff e Col.
Presença de aderências em mulheres submetidas a coagulação de ovários policisticos – Taskin e Col.
Presença de aderências em pacientes submetidos a colecistectomia – Polymeneas e Col.
◦Via convencional: todos apresentavam aderências no local operado e na incisão
◦Laparoscopia: 55% não apresentavam aderências
AVALIAÇÃO DO CUSTO-EFETIVIDADE
DE ESTRATÉGIAS DE REDUÇÃO DE
ADERÊNCIAS
Prevalência de até 90% nos pacientes submetidos a cirurgia abdominal
Em 1994 – Gasto de 6 milhões de libras – 2% dos gastos em saúde
Necessário redução em 32,6% nas internações por AAO no primeiro ano e de 16% após 3 anos para justificar gasto de 50 libras por item utilizado
Utilizando-se itens de 200 libras a
redução de 100% em 1 ano nas internações não cobririam os custos
Estudo com o Seprafilm® reduziu em 47% o número de internações por AAO e seu gasto foi estimado em 350 a 400 libras por paciente
ABDOME AGUDO OBSTRUTIVO
Principal causa de obstrução de intestino delgado
Predominante após cirurgias pélvicas (apendicectomias, cirurgias ginecológicas e colorretais)
Manifestações ClínicasDor abdominal em cólicaDistenção abdominalIncapacidade de eliminar
gazes/fezes
Desidratação, hipotensão e taquicardia No início há peristalse hiperativa e
vigorosa e posteriormente a peristalse é mínima ou ausente.
Tratamento ClínicoHidratação venosa
Antibióticos◦Profiláticos para evitar translocação
bacteriana ou quando é possível uma ressecção de alça
Descompressão com sonda
Tratamento Cirúrgico
Indicação:Intratabilidade clínica
◦Tempo de tratamento?Piora do estado clínico
◦Febre, taquicardia, leucocitose e dolorimento local
Distenção progressiva às radiografias durante o tratamento clínico
LISE DAS ADERÊNCIAS AVALIAÇÃO DA VIABILIDADE
Cuidado no manuseio do intestino evitando trauma à serosa, dissecção desnecessária e enterotomias inadiverditas
Alça do intestino delgado atingida, depois da lise de brida única.
Tratamento cirúrgico das aderências
1. Shih SC et al. Conservative treatment for adhesive small bowl obstruction - World J Gastroenterol March 15, 2003 Volume 9 Number 3
2. Michael P. Diamont Clinical implications of postsurgical adhesions – Human reprodution update vol.7 2001
3. Victor Edmond Seid e Cols. A Videolaparoscopia no Diagnóstico e Tratamento da Obstrução Intestinal - Rev bras Coloproct Abril/Junho, 2007
4. Sergio Eduardo Alonso Araújo e Cols. Impacto da Vídeocirurgia na Prevenção de Aderências - Rev bras Coloproct Abril/Junho, 2006
5. Pacheco et al Aderências pós-cirurgia RBGO - v. 25, nº 5, 2003
6. LUIZ CARLOS MATTOS DOS SANTOS ADERÊNCIAS INTESTINAIS PÓS-OPERATÓRIAS EM CRIANÇAS – Florianópolis Universidade Federal de Santa Catarina – 2009
7. Pedro C. Basilio Obstrução Intestinal por Aderências: Utilização de Membrana Bio-reabsorvível(hialuronato de sódio + carboximetilcelulose) Seprafilm® na Profilaxia de Complicações em Reoperações Abdominopélvicaso - Rev bras Coloproct Julho/Setembro, 2003
8. Hernani Luiz e Col. Efeito do Dextran sobre a intensidade das aderências peritoneais intra-abdominais pós-operatórias: Estudo experimental em ratos. Revista do Col[egio Brasileiro de Ciruugiões – Vol. XXVII
9. OSWALDO LOURENÇO DE MOLLA NETO E COLABORADORES INFLUÊNCIA DA IRRIGAÇÃO INTRAPERITONEAL DE SOLUÇÃO SALINA EM DIFERENTES TEMPERATURAS NA FORMAÇÃO DE ADERÊNCIAS E PREVENÇÃO DE HIPOTERMIA APÓS PNEUMOPERITÔNIO EM RATOS - Revista do Colégio Brasileiro de Cirurgiões — Vol. 27 – no 2
10. Daniel Cartucho Bridas e aderências intestinais Visão histórica de um problema que se mantém actual - Barvalento Médico 2008; 1 (vol.1): 34-39
11. Luijendijk and Others Foreign Material in Postoperative Adhesions - ANNALS OF SURGERY Vol. 223, No. 3, 242-248 1996 Lippincott-Raven Publishers
12. Gray’s – Anatomia Para Estudantes – Richard L. Drake – 2005 3ª tiragem
13. Marshall M. Urist, MD e Seng-jaw Soong, PhD. (2009). In: T. Courtney M, Sabiston Tratado de Cirúrgia .São Paulo: ELSEVIER
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