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SIGLES et ABREVIATIONS
AFREE : Association de Formation et de Recherche sur l’Enfant et son Environnement
AG : Anesthésie Générale
ALR : Anesthésie Loco Régionale
AM : Allaitement maternel
ANAES : Agence Nationale d’Accréditation et d’Evaluation en Santé
ARH : Agence Régionale d’Hospitalisation
ASH : Agent de Service Hospitalier
CAF : Caisse d’Allocations Familiales
CAMSP : Centre d’Action Médico Sociale Précoce
CH : Centre Hospitalier
CHUB : Centre Hospitalier Universitaire de Besançon
CIDF : Centre d’Information sur le Droit des Femmes
CODES : Comité Départemental d’Education pour la Santé
CoFAM : Coordination Française pour l'Allaitement Maternel
CPP : Centre Périnatal de Proximité
CRAM : Caisse Régionale d’Assurance Maladie
CRN : Commission Régionale de la Naissance
CVF : Capacité vitale forcée
DEP : Débit expiratoire de Pointe
DIULHAM : Diplôme Inter Universitaire sur la Lactation Humaine et l’Allaitement Maternel
DMS : Durée Moyenne de Séjour
DRDR : Dotation Régionale de Développement des Réseaux
DREES : Direction de la Recherche, des Etudes, de l’Evaluation et des Statistiques
EPP : Evaluation des Pratiques Professionnelles
FIQCS : Fond d’Intervention pour la Qualité et la Coordination des Soins
HAD : Hospitalisation A Domicile
HAS : Haute Autorité de Santé, anciennement ANAES
IBCLC : International Board Certified Lactation Consultant (Consultant en lactation certifié par le bureau
international)
IBLCE : International Board of Consultant Examiners
IBFAN : International Baby-Food Action Network
IFSI : Institut de Formation en Soins Infirmiers
IHAB : Initiative Hôpitaux Amis des Bébés
ILCA : International Lactation Consultant Association
ILCOR : International Liaison Comittee On Ressuscitation
IMC : Indice de Masse Corporelle
INSERM : Institut National de la Santé Et de la Recherche Médicale
JRA : Journée Régionale pour l’Allaitement maternel
5
LLL : La Leche League
MAMA : Méthode de l’Allaitement Maternel de l’Aménorrhée
NR : Non Réponse
OMS : Organisation Mondiale de la Santé
ONG : Organisation Non Gouvernementale
PIB : Produit Intérieur Brut
PFC : Polyclinique de Franche-Comté (Besançon)
PMI : Protection Maternelle et Infantile
PNP : Préparation à la Naissance et à la Parentalité
PNS : Professionnel Non Soignant
PNNS : Plan National Nutrition Santé
PPJ : Polyclinique des Portes du Jura (Montbéliard)
PRALL : Programme Relais Allaitement de la Leche League
PRSP : Programme Régional de Santé Publique
PS : Professionnel Soignant
REPOP : Réseau de Prévention et prise en charge de l’Obésité Pédiatrique
REQUA : Réseau Qualité
RG : Renseignements Généraux
RPFC : Réseau Périnatalité de Franche-Comté
SA : Semaines d’Aménorrhée
SMAM : Semaine Mondiale de l’Allaitement maternel
SROS : Schéma Régional d ‘Organisation Sanitaire
T2A : Tarification A l’Activité
UNICEF : United Nations International Children’s Emergency Fund (Fonds des Nations Unies pour
l’Enfance)
URCAM : Union Régionale des Caisses d’Assurance Maladie
Xp : Multipare
WHA : World Health Assembly
6
INTRODUCTION
Si les bienfaits de l’allaitement maternel sont démontrés pour l’enfant, la mère et la société, il est
également prouvé que ces bénéfices dépendent de sa durée et de son exclusivité. Les organisations
s’occupant de la santé au niveau mondial, les recommandations professionnelles internationales et
nationales préconisent un allaitement exclusif pendant les six premiers mois de vie de l’enfant, puis un
allaitement associé à la diversification alimentaire jusqu’à ses deux ans et plus. Or, la France se
démarque, parmi les pays Européens, par ses plus faibles taux et ses plus courtes durées
d’allaitement maternel : la protection, la promotion et le soutien de l’allaitement maternel sont par
conséquent une priorité de santé publique.
Ce besoin d’améliorer la situation de l’allaitement maternel a conduit le Réseau Périnatalité de
Franche-Comté (RPFC) à présenter un projet régional allaitement. Conscient du rôle essentiel des
services liés à la maternité, une formation de préparation à l’examen de consultant en lactation a été
proposée aux dix pôles ‘‘mère-enfant’’ de la région afin de former un groupe de référents réparti sur
l’ensemble du territoire.
Dans ce cadre, le groupe en formation a choisi de réaliser un mémoire commun, afin d’établir un
état des lieux et de définir les priorités d’actions régionales pour améliorer l’accompagnement de
l’allaitement maternel en Franche-Comté, en regard des dix conditions de l’OMS/UNICEF pour le
succès de l’allaitement maternel et du Code International de commercialisation des substituts de lait
maternel. (Annexe 1 et 2)
Le projet allaitement et son démarrage sont présentés à partir du mode d’organisation et de
fonctionnement du RPFC dans la première partie.
La méthodologie et la population de l’enquête allaitement sont développées dans la deuxième
partie.
Les résultats régionaux sont présentés dans la troisième partie.
Enfin, des mesures d’amélioration et un plan d’action régional sont proposés dans la
quatrième et dernière partie.
Pour faciliter la lisibilité et la compréhension de notre mémoire, nous avons élaboré un
deuxième document intitulé « Annexe Population et Résultats » qui détaille la population de l’enquête
et les résultats sous forme de tableaux.
Ce document annexe a surtout pour objectif un rendu détaillé des résultats détaillés par
service/pôle, afin que chaque équipe puisse faire l’analyse de ses résultats locaux et élaborer ses
propres pistes d’amélioration, en parallèle au plan d’action régional.
7
I. Le Projet allaitement du Réseau Périnatalité de Franche-Comté 1. Présentation du RPFC
1.1. Historique du RPFC
La formalisation du Réseau Périnatalité de Franche-Comté (RPFC), en novembre 2002, fait
suite à l’application du Plan périnatalité 1995-2000 [1] et des décrets 98-899 [2] et 98-900 [3]. L’objectif
initial de ce réseau de coopération inter hospitalière en périnatalité était de repérer les grossesses à
risque et de favoriser les transferts in utero (de préférence aux transferts des nouveau-nés) vers
l’établissement de niveau adapté.
En 2004, le réseau de périnatalité a déposé une demande de financement sur l’enveloppe de la
Dotation Régionale de Développement des Réseaux (DRDR) afin d’évoluer vers un fonctionnement
ville-PMI-hôpital. Le projet soumis aux tutelles s’appuyait sur les propositions faites dans le rapport
‘Mission périnatalité’ [4] et proposait de décliner les actions du réseau de périnatalité selon deux
niveaux d’organisations complémentaires : le niveau régional et le niveau de proximité.
� Le niveau régional
Les actions régionales correspondent en plus de l’organisation des transferts in utero et des
transferts néonataux, à l’organisation des formations interdisciplinaires, aux réunions de groupes de
travail, au développement des outils de communication et de partage de l’information…
Ce niveau régional permet, en offrant des lieux et des temps de rencontre autour de la
périnatalité, de favoriser les échanges entre les professionnels de périnatalité de la région qui
n’auraient pas nécessairement l’occasion de se rencontrer.
� Le niveau de proximité
Le niveau de proximité se conçoit d’un point de vue fonctionnel, ce qui correspond aux
échanges, aux modes de fonctionnement que les professionnels peuvent partager entre eux, autour
d’un patient, d’une pathologie ou d’une problématique. L’aire géographique d’un niveau de proximité
coincide en général au bassin de recrutement d’une maternité (ou de deux maternités dans les villes
où il existe une maternité publique et une maternité privée).
L’objectif est de permettre aux professionnels d’un niveau de proximité, amenés à prendre en
charge les mêmes patient(e)s, de se rencontrer, de reconnaître leurs compétences mutuelles, leurs
places et leurs rôles dans la prise en charge, d’améliorer la communication et la transmission
interprofessionnelle.
L’acceptation du projet et l’obtention du financement DRDR en décembre 2004 ont permis au
réseau, à partir de 2005 de se restructurer, de définir précisément des objectifs de travail en
s’appuyant notamment sur le Plan Périnatalité 2005-2007 [5] et sur la Circulaire relative à la promotion
de la collaboration médico-psychologique en périnatalité [6].
8
La mise en oeuvre de projets spécifiques, en lien avec les objectifs du RPFC et en conformité
avec la Circulaire relative au cahier des charges national des réseaux de santé en périnatalité [7] tient
compte des spécificités régionales et locales.
L’organisation, les objectifs et les missions du RPFC sont présentés dans le livret de
communication du RPFC. (Annexe 3)
1.2. Les formations et les groupes de travail
� Le RPFC s’appuie sur une double stratégie de formation multidisciplinaire :
- Il organise deux journées régionales annuelles de sensibilisation sur des problématiques
spécifiques. Ces journées sont ouvertes à l’ensemble des professionnels du réseau et retransmises
en visioconférence dans tous les pôles ‘mère-enfant’ de Franche-Comté. Elles sont ensuite mises en
ligne sur le site du réseau.
- Il prend en charge la formation de professionnels référents, qui assurent le relais du pilotage
des projets par niveau de proximité et participent aux groupes de travail régionaux.
� La vie du réseau est ponctuée par les journées de for mation et les rencontres des
groupes de travail :
- Une première journée régionale en mars 2006 présentait des points clés de sensibilisation
autour du travail en réseau : “l’entretien prénatal précoce, grossesse et addiction, la naissance
physiologique et l’allaitement”. La journée d’automne 2006 était réservée à l’accompagnement du
deuil périnatal. - Dès la sortie du Plan Périnatalité 2005-2007 [5], le RPFC a proposé des formations “Entretien
Prénatal Précoce et travail en réseau”, mesure phare de ce plan. Les premières sessions de
formation ont été organisées au niveau régional, réunissant des sages-femmes hospitalières, libérales
et territoriales de Franche-Comté. Aujourd’hui, les formations se déroulent au niveau local et sont
multidisciplinaires. - Depuis 2006, le RPFC inscrit chaque année des professionnels de périnatalité à la “Formation
de formateurs” organisée par l’Association de Formation et de Recherche sur l’Enfant et son
Environnement (AFREE) à Montpellier. Sept à huit professionnels des différents niveaux de proximité
(gynécologue obstétricien, pédiatre, médecin de PMI, puéricultrice, sage-femme, psychologue…)
participent chaque année. Cette formation, basée sur une méthode prospective longitudinale, consiste
en une présentation interdisciplinaire de vignettes cliniques qui sont analysées et discutées. Cette
méthode d’analyse de pratique est d’abord présentée en niveau de proximité lors de formations
multidisciplinaires, puis mise en place progressivement, co-animée par les référents locaux formés à
ces reprises.
- En parallèle à la formation AFREE, le RPFC a organisé ‘in situ’ une “Formation à l’échelle de
BRAZELTON” [8] à laquelle ont participé des pédiatres, pédopsychiatres, puéricultrices,
psychomotriciennes des établissements hospitaliers et des CAMSP de la région.
9
Cette formation a été organisée pour répondre à la demande de professionnels de périnatalité
qui regrettaient que les nouveau-nés soient observés sur un plan strictement somatique. En effet,
observer les nouveau-nés dans leur globalité, être à leur écoute, repérer leur malaise ou au contraire
leur satisfaction, valoriser leurs compétences aux yeux de leur mère, permet de favoriser l’interaction
mère-bébé.
- Depuis le 1er janvier 2008, “Naître et Grandir” propose un suivi spécifique jusqu’à 8 ans, des
enfants nés avant 33 semaines d’aménorrhée ou ayant eu une hypoxie périnatale.
- Le projet “Périnatalité et addictions” a débuté en 2008 avec une journée régionale co-
organisée avec le réseau régional d’addictologie. Le médecin coordonnateur et une sage-femme de
proximité du RPFC ont obtenu le Diplôme Universitaire Périnatalité et Addictions. Des sessions
locales de formation vont débuter pour sensibiliser les professionnels de périnatalité aux addictions
chez les femmes enceintes et aux risques chez les nouveau-nés. Elles permettront de développer une
collaboration entre les professionnels des différents champs concernés pour améliorer la prise en
charge des grossesses des patientes addictes et de leurs nouveau-nés.
- Le projet allaitement sera développé plus précisément dans le chapitre suivant.
Mener à bien ces projets pilotés par la cellule de coordination implique l’investissement des
professionnels formés ou volontaires qui représentent leur niveau de proximité au sein de groupes
régionaux.
1.3. L’esprit de réseau
La loi n° 2002-303 relative aux droits des malades et à la qualité du système de santé [9] impose
une prise en charge globale et continue du patient, incluant l’éducation à la santé, la prévention, le
diagnostic et les soins. Ce rôle, dévolu aux réseaux de santé (article L.6321-1 du code de la Santé
Publique), doit favoriser les collaborations interprofessionnelles en coordonnant les interventions de
tous les acteurs dans le respect du choix des usagers.
Développer l’esprit de réseau, c'est apprendre à penser et à travailler ensemble pour :
- favoriser un décloisonnement entre les disciplines médicales, psychologiques et sociales. Les
professionnels se connaissent et partagent la satisfaction de se rencontrer, d’échanger sur les
pratiques, de se former et de sortir de ‘l’isolement professionnel’ ;
- améliorer la prise en charge des usagers par les liens et transmissions qui existent entre les
professionnels choisis par la femme enceinte ou les parents. Chacun garde sa place en respectant
celle des autres, sans oublier personne ;
- offrir aux familles une ‘enveloppe humaine’ souple, caractérisée par la lisibilité des rôles, pour
leur apporter un sentiment de cohérence, de continuité et de confiance dans la prise en charge
proposée.
10
La motivation et l’engagement des professionnels se conjuguent alors dans une réelle
dynamique de travail en réseau avec la concrétisation des projets, tel que celui autour de l’allaitement
maternel.
2. Présentation du projet allaitement
2.1. Justification du projet
Les premières phrases du référentiel HAS, Favoriser l’allaitement maternel de Juin 2006 [10],
pourraient à elles seules justifier la mise en œuvre d’un projet allaitement au sein des réseaux de
périnatalité et en tracer les principaux axes :
« L’allaitement maternel favorise la croissance physiqu e et affective de l’enfant , privilégie
le lien ‘mère-enfant’, renforce l’immunité de l’enfant et réduit les coûts en lait artificiel et en soins.
L’OMS et l’UNICEF font la promotion de l’allaitement maternel avec la diffusion des 10 conditions
pour le succès de l’allaitement maternel, dans le cadre de l’IHAB ; le rôle crucial de l’allaitement est au
coeur de la stratégie mondiale pour l’alimentation du nourrisson et du jeune enfant. De nombreux
pays développent des stratégies globales de promotion de l’allaitement maternel ; les interventions les
plus efficaces associent campagnes d’information, formation des professionnels, recours aux
consultants en lactation, groupes de soutien de mères allaitantes, aménagement du monde du travail.
Le soutien de l’allaitement maternel fait partie du Programme National Nutrition Santé ; il est intégré
au plan de lutte contre l’augmentation de la prévalence de l’obésité infantile ».
L’argumentation du projet allaitement du RPFC repose s ur d’autres recommandations,
rapports, références législatives, initiatives ou étud es en faveur de l’allaitement maternel :
� La circulaire relative au cahier des charges national des réseaux de santé en
périnatalité
« Le réseau a connaissance de l’actualité de ces recommandations et de ces référentiels
élaborés au plan national par les sociétés savantes impliquées dans la périnatalité et par la Haute
Autorité de Santé (HAS). Il les diffuse et les applique en son sein, après discussions et décisions
consensuelles sur des adaptations locales notamment. Les protocoles élaborés au sein du réseau
sont également diffusés et appliqués. A titre d’exemple, seront concernés : […] l’allaitement maternel
[…]. L’organisation mise en place pour la promotion de l’a llaitement : La promotion de
l'allaitement doit être encouragée. Le réseau incite toutes les maternités à établir une politique
d’établissement vis à vis de l’allaitement maternel et à en évaluer le fonctionnement. L’existence d’un
numéro d’appel propre au réseau pour des conseils sur l’allaitement, et d’éventuelles consultations de
conseillères en allaitement sont précisés (lieu de ces consultations, modalités d’accès…) ainsi que les
actions mises en place en lien avec les pédiatres libéraux exerçant dans les maternités et avec les
associations actives dans ce domaine, le cas échéant. Formation : Un corpus commun de formations
comprenant notamment celles entrant dans le cadre des priorités d’action retenues au plan national
est proposé par le réseau. Par exemple : [...] formation à la promotion de l’allaitement […] » [7]
11
� L’historique des stratégies de l’OMS et de l’UNICEF po ur l’allaitement maternel
- Adoption en 1981du Code international de commercialisation des substituts du lait maternel Il
vise à protéger, encourager l'allaitement maternel et assurer une utilisation correcte des substituts du
lait maternel quand ceux-ci sont nécessaires [11].
Chaque état est responsable de son application. Nous développerons ultérieurement la politique
française le concernant.
- Déclaration conjointe OMS/UNICEF pour la protection, l’encouragement et le soutien de
l’allaitement maternel [12] en 1989 qui énonce les dix conditions pour le succès de l’allaitement
maternel et le rôle spécial des services liés à la maternité.
- Article 24 de la Convention internationale des droits de l’enfant [13] qui souligne l’importance de
l’information à tous les parents sur les avantages de l’allaitement maternel.
- Déclaration d ’Innocenti [14] en 1990 qui fixe quatre objectifs opérationnels à atteindre d’ici
1995 pour chaque pays :
� « nommer un coordinateur national pour l’allaitement et établir un comité national
multisectoriel de l’allaitement ;
� s’assurer que chaque structure offrant des services de maternité appropriés applique les Dix
conditions pour le succès de l’allaitement maternel dans leur intégralité ;
� mettre en œuvre les principes et objectifs du Code international de commercialisation des
substituts du lait maternel dans leur intégralité ;
� promulguer une législation protégeant le droit des mères qui travaillent à allaiter et mettre
en œuvre les moyens de son application ».
- Démarche qualité Initiative Hôpital Ami des Bébés (IHAB) lancée en 1991 par l’OMS,
l’UNICEF et l’Association Internationale de Pédiatrie lors d’une réunion internationale sur l’allaitement
au sein à Ankara, pour donner suite à la déclaration d’Innocenti. Les hôpitaux qui ont travaillé pour
l’obtention de ce label, et qui appliquent ces conditions pour tous, ont constaté une répercussion
positive sur toutes les mères et tous les bébés : plusieurs des dix conditions sont applicables quel que
soit le mode d’alimentation. [15] C’est pourquoi ces hôpitaux sont ‘amis des bébés’ et non pas
seulement ‘amis de l’allaitement’ (20 000 hôpitaux dans le monde dont 650 en Europe et 7 en France
en 2008), ce que prouvent les données scientifiques relatives aux dix conditions pour le succès de
l’Allaitement. [16]
- Résolution WHA 54.2 de l'OMS en mai 2001 qui recommande un allaitement exclusif de six
mois, à la place de ‘4 à 6 mois’ qui était l’ancienne recommandation.
12
- Stratégie mondiale pour l’alimentation du nourrisson et du jeune enfant [17] adoptée par
l’Assemblée mondiale de la santé en 2002, qui affirme que l’allaitement est le mode d’alimentation le
plus approprié. Afin d’avoir une croissance, une santé et un développement optimaux, le nourrisson
doit être exclusivement nourri au sein pendant les six premiers mois de sa vie. Par la suite, en raison
de l’évolution de ses besoins nutritionnels, le nourrisson doit recevoir des aliments complémentaires
sûrs et adéquats du point de vue nutritionnel, tout en continuant d’être allaité jusqu’à l’âge de deux
ans ou plus.
- Plan d’action européen de protection, promotion et soutien de l’allaitement maternel [18]
présenté à Dublin en juin 2004.
� Les recommandations ANAES et HAS
- Allaitement maternel, Mise en œuvre dans les 6 premiers mois de vie de l’enfant [19],
- Allaitement maternel suivi par le pédiatre [20],
- Préparation à la naissance et à la parentalité (PNP) [21],
- Favoriser l’allaitement maternel. Processus - Evaluation [10].
� Le deuxième Programme National Nutrition Santé (PNNS) 20 06 - 2010 [22]
et la brochure PNNS [23] « Allaitement maternel, les bénéfices pour la santé de l’enfant et de sa mère »
� Les guides de pratique clinique
- Guide pratique pour les professionnels de santé « Allaitement maternel : comment favoriser
sa réussite » [24]
- Guide clinique pour l’établissement d’un allaitement exclusif ILCA [25].
� Les nombreuses études sur l’allaitement maternel
Elles nous ont permis de réaffirmer les principaux bénéfices de l’allaitement maternel.
2.2. Les bienfaits de l’allaitement maternel
La composition du lait des mammifères est spécifique de l’espèce. Le lait maternel est donc
parfaitement adapté aux besoins physiologiques du nourrisson [26].
Les études concernant l’évaluation des ‘bénéfices santé’ de l’allaitement maternel posent
cependant un problème méthodologique (nature et durée de l’allaitement, population ciblée, facteurs
environnementaux) [27]. Il est intéressant de constater, en outre, que si l’allaitement maternel
représente la référence ou la norme à laquelle tous les autres modes d’alimentation doivent être
comparés, la plupart des études sont présentées en terme de « moins de risque si allaité » plutôt que
« plus de risque si non allaité » … Il existe un effet-dose permettant de dire qu’un allaitement
maternel, même bref, reste positif pour l’enfant [28].
Malgré les biais parfois importants des études, les bénéfices de l’allaitement sont incontestables
pour l’enfant, sa mère et son père comme pour l’ensemble d’une société.
13
� Pour l’enfant
Le lait est un ensemble de substances et de cellules qui, par leurs actions directes et indirectes,
contribuent de manière efficace à la prévention des infections chez le jeune enfant. Certaines études
ont montré une diminution des méningites bactériennes, des bactériémies, des diarrhées (diminution
de leur incidence et de leur gravité qu’elles soient d’origine bactérienne ou virale particulièrement à
rotavirus) [29], des infections respiratoires [30] et urinaires [31], des otites moyennes.
Chez le prématuré, l’allaitement maternel diminue l’incidence des entérocolites [32] et des
septicémies tardives.
Les résultats des études cliniques réalisées à ce jour confirment que l’allaitement maternel
permet de prévenir les infections du jeune enfant quel que soit le pays. Pour que cet effet préventif ait
lieu, l’allaitement maternel exclusif devrait durer plus de trois mois. Cet effet tendrait à s’estomper à
l’arrêt de l’allaitement et il serait moindre après six mois. A l’heure actuelle, cet argument est le plus
convainquant dans la promotion de l’allaitement maternel pour une durée minimale de six mois [33].
La plupart des études montre une diminution des affections respiratoires dans la petite enfance
chez les enfants nourris au sein. D’après l’étude de Rosenberg [34], l’allaitement exclusif pendant au
moins quatre mois pour les enfants non prématurés de poids de naissance normal, et habituellement
en bonne santé, réduit d’au moins un tiers le nombre d’hospitalisations pour affections respiratoires
(cause principale d’hospitalisation dans la petite enfance) par rapport aux témoins nourris au lait
artificiel. Selon cette même étude, il existe un effet protecteur de l’allaitement maternel contre l’asthme
dans la population générale et surtout dans la population atopique.
Si la protection contre le wheezing et l’asthme de la petite enfance semble faire l’unanimité, le rôle
protecteur contre l’asthme dans la grande enfance est moins évident : certaines études récentes
suggèrent que l’allaitement maternel augmente le risque d’asthme, wheezing ou atopie à des âges
tardifs (6-11 ans). [35]
D’autres études affirment qu’une durée d’allaitement maternel inférieure à 12 semaines influe
négativement sur l’asthme et l’obésité. Ceci ne serait pas retrouvé dans les AM prolongés [33, 36].
L’allaitement maternel diminuerait le risque de diabète insulinodépendant chez les enfants
prédisposés [37], ainsi que le surpoids et l’obésité [38]. L’amélioration des IMC (Indice de Masse
Corporelle), la prévention du surpoids à six ans et la limitation de l’avance du rebond d’obésité sont
mises en évidence lors d’un allaitement maternel exclusif d’au moins un mois [39].
Certaines études se sont également penchées sur les effets protecteurs de l’allaitement contre
l’apparition de pathologies chroniques comme la maladie coeliaque, la maladie de Crohn et certains
cancers[40]. La poursuite des recherches scientifiques est nécessaire pour confirmer les premiers
résultats.
La qualité des sensations et des mouvements de la bouche au cours des tétées au sein, assure
une croissance optimale du massif facial pouvant contribuer à la régularité de l’implantation dentaire
et à la qualité de la respiration nasale [41]. Etre nourri au sein pendant plusieurs mois accroît le volume
pulmonaire à 10 ans. On peut condenser de cette façon les résultats d'une étude de la fonction
respiratoire menée sur un échantillon représentatif de la cohorte de naissance de l'île de Wight :
14
accroissement de la CVF (Capacité Vitale Forcée) et du DEP (Débit Expiratoire de Pointe). Cet
accroissement n'est significatif que si l'allaitement a duré 4 mois ou plus. Pour expliquer
l'accroissement du volume pulmonaire, les auteurs invoquent le rôle de facteurs contenus dans le lait
maternel ou tout simplement celui de la succion au sein. Téter au sein demande en effet un effort de
succion plus intense et plus soutenu qu'au biberon: l'équivalent d'un training respiratoire [42].
Dans les conditions normales d’alimentation, le lait n’est pas considéré comme un aliment
cariogène [43], mais une exposition prolongée, particulièrement la nuit, où le nettoyage physiologique
est ralenti, peut compromettre la santé dentaire. Cependant, la prévalence des caries liées à un
allaitement prolongé est plus faible que la prévalence des caries provoquées par les biberons [44].
Le lait, de par son contenu en calcium et phosphore contribue à reminéraliser l’émail. De plus,
certaines protéines fournissent une couche protectrice à la surface de l’émail. D’autres protéines
inhibent l’adhérence des bactéries. A cela s’ajoute le fait que le pH de la plaque dentaire en présence
du lactose (sucre majoritaire du lait maternel) est rarement inférieur à 5.5 ne provoquant ainsi qu’un
développement modéré des bactéries [44].
Dès la période fœtale, l’odorat et le goût ont une place prépondérante grâce au liquide
amniotique (dont la composition change selon l’alimentation de la mère) ; on retrouve ces molécules
aromatiques dans le lait maternel. Une véritable ‘passerelle’ se crée et le bébé reçoit ainsi des
informations déjà perçues in utero. A plus long terme, cette intégration précoce du bouquet lacté peut
orienter les préférences alimentaires de l’enfant [45].
Enfin, on associe aussi le lait humain à des résultats de tests cognitifs légèrement améliorés [46]. En dehors de certaines études [47], la plupart des travaux publiés ont montré que le
développement cognitif des enfants est légèrement supérieur lorsqu’ils sont nourris au sein. L’analyse
des données montre une amélioration globale des performances visuelles et motrices. Les résultats
favorables seraient plus liés au lait humain lui-même qu’à l’allaitement au sein [33].
� Pour la mère
Durant la grossesse, l’organisme maternel s’est préparé pour une période de lactation de
plusieurs mois, voire plusieurs années [26]. L’adaptation métabolique de la mère et la mise en route de
la lactation diminuent les complications du post-partum (endométrite, anémie par hémorragie…) [48].
Les pertes de poids et de masse graisseuse sont aussi plus rapides dans les six premiers mois
(OMS, 2001).
L’allaitement maternel évite les carences en fer par aménorrhée et permet ainsi la régulation
des naissances dans des conditions bien précises (méthode MAMA) [49].
A plus long terme, l’allaitement semblerait avoir une incidence positive sur les cancers du sein
et de l’ovaire en pré ménopause. Le risque de fracture du col du fémur en post-ménopause serait
divisé par deux [50].
15
� Pour le père
Le père a un rôle fondamental dans le soutien qu’il apporte à sa compagne. Quand il est
présent à la naissance, il est le témoin émerveillé de la première tétée et des extraordinaires
compétences de son bébé. Il découvre les enjeux féminins de l’accouchement, de la maternité et de
l’allaitement. Cela lui offre une occasion unique de trouver sa propre définition de la paternité. Pour
que les pères trouvent leur place et se sentent véritablement à l’aise avec l’allaitement, il est important
qu’ils participent au choix de ce mode d’alimentation : à ce titre ils doivent recevoir aussi bien que leur
compagne une information sur les bénéfices, la conduite pratique de l’allaitement et les rythmes du
nouveau-né et pouvoir exprimer leurs ressentis et émotions [51].
� Les bénéfices psycho- affectifs
Winnicott [52] a montré que l’allaitement était plus qu’une production de lait mais une « relation
d’amour entre deux êtres humains ». En 2005, le Comité de nutrition de la Société Française de
Pédiatrie va dans le même sens en affirmant que « l’allaitement renforçait le bien être psychologique
de la mère par celui de l’enfant et réciproquement » [23].
L’allaitement a aussi un rôle préventif contre la maltraitance. Il permet une transition progressive
entre la période de symbiose avec l’enfant, qui caractérise la grossesse, et le moment où la mère et
l’enfant devront se séparer. L’allaitement maternel diminue également le taux de dépression du post-
partum. Une étude de suivi à long terme bien contrôlée a montré de faibles à modestes
augmentations de la perception des adolescents ayant été allaités pendant des plus longues périodes.
Les mécanismes de ces associations ne sont pas établis : l’attachement a sûrement un rôle mais
peut-être aussi que des meilleures relations ‘mère-enfant’ peuvent, au moins en partie, refléter des
améliorations du fonctionnement cognitif liées à l’allaitement maternel [53] .
� Les intérêts économiques et sociaux
Le lait maternel est une nourriture parfaitement adaptée aux nourrissons et « bon marché » pour
les familles.
Véritable ‘instrument’ de médecine préventive peu coûteux, l’allaitement maternel entraîne une
diminution des frais médicaux liés aux pathologies infantiles courantes (consultations et traitement
médicaux) comme des frais liés à l’hospitalisation des enfants.
Si des études ont permis de mesurer ces paramètres, comment chiffrer le bien-être d’une
entreprise, d’une société, lié au meilleur état de santé de leurs enfants et de leurs mères ?
Comment évaluer les meilleures performances des parents au travail et la diminution de l’absentéisme
dans les entreprises, le gain de temps et d’énergie dépensés pour des consultations médicales ?
Certains pays ont déjà compris l’intérêt économique de l’allaitement maternel et ont une
politique de promotion depuis longtemps. Le lait maternel devient alors une ressource naturelle et
renouvelable, voire même une exemplarité en matière de développement durable : il s’inscrit d’ailleurs
dans le PIB en Norvège [54].
Comment se situent la France et notre région en matière d’allaitement ?
16
2.3. Etat des lieux de l’allaitement maternel
� Taux et durée d’allaitement en Europe
En 2003, un bilan de la situation européenne a été établi par un groupe de travail financé par la
commission européenne, reprenant les taux d’allaitement nationaux de 0 à 12 mois [55].
En 2001, une étude rétrospective américaine effectuée sur un échantillon national de 727
enfants a déterminé les taux d’allaitement de la naissance à 12 mois [57]. Si on l’associe à une étude
britannique [58], à une étude québécoise menée en 1998 [59], et au sondage français de l’Institut des
Mamans [56], on peut dresser un tableau comparatif de l’évolution des taux d’allaitement dans ces pays
en fonction de l’âge. Les taux d’allaitement relevés en Norvège en 1999 sont présentés à titre de
comparaison.
Taux d’allaitement dans 5 pays industrialisés en fonction de l’âge des nourrissons [56]
0
1020
3040
50
6070
8090
100
0 5 10 15 20 25 30 35 40 45 50 55
Age (en semaines)
France, 2002
USA, 2001
GB, 2000
Québec, 1998
Norvège, 1999
Initiation de l'allaitement à la naissance ou à la sortie de la maternité
0
10
20
30
40
50
60
70
80
90
100F
ranc
e
Bel
giqu
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Gra
nde
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Alle
mag
ne
Dan
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k
Isla
nde
Lith
uani
e
Suè
de
Nor
vège
Taux d’allaitement à la naissance dans 17 pays européens [56]
La France présente les taux et les durées d’allaitement les plus bas.
17
� Taux et durée d’allaitement en France
En France, la seule source permanente de données est obtenue d’après les certificats de
santé du 8ème jour. Entre 1996 et 2002, on constate une augmentation de ce taux. Plus d’une femme
sur deux allaitent en 2002, puisqu’elles sont 56,3% à donner le sein à la maternité.
Les données PMI-DREES (Direction de la Recherche, des Etudes, de l’Evaluation et des
Statistiques) pour la France Métropolitaine sont provisoires mais montrent une augmentation avec
des taux de 58 % en 2003 et 59,8 % en 2004 [60].
Selon l’enquête nationale périnatale 2003, le taux d’allaitement précoce tel qu’il est déclaré par
les mères à la maternité a sensiblement augmenté en 2003. La proportion des mères allaitant leur
nouveau-né s’élève à 62,5% en 2003 (France métropolitaine, naissances vivantes, non transférées).
Dans cette même enquête l’allaitement exclusif est évalué à 56% en 2003 [61].
Lors de la visite médicale du 9ème mois, le médecin remplit le certificat de santé. Depuis 1998,
une case allaitement doit être renseignée. Cependant, l’exploitation des données de ces certificats
reste difficile du fait de nombreuses non réponses. Aucune étude nationale n’évalue l’évolution des
taux de l’allaitement exclusif des bébés.
Cette lacune a été corrigée dans les certificats de santé du 9e et du 24e mois des nouveaux carnets de
santé qui renseignent la durée de l’allaitement et celle de l’allaitement exclusif. Ces données seront
donc plus précises dans l’avenir.
Les résultats d’une enquête menée par la Coordination Française pour l’Allaitement Maternel
(CoFAM) en 2000 auprès des services de PMI ont permis une comparaison de ces chiffres pour huit
départements. Les courbes sont similaires et montrent un déclin rapide des taux d’allaitement
puisqu’à dix semaines un bébé sur deux est sevré [62].
3 0
3 5
4 0
4 5
5 0
5 5
6 0
19 86 1 98 8 1 99 0 19 92 1 99 4 1 99 6 19 98 2 00 0 2 00 2
Année
Tau
x (%
)
Taux d’allaitement à la naissance en France selon les années [56]
18
En 2000, selon une enquête de l’INSERM (Institut National de la Santé et de la Recherche
Médicale), 50% des bébés allaités sont déjà sevrés à huit semaines, et 70% à douze semaines.
L’Institut des Mamans a effectué en 2002 un sondage, sur un échantillon de 1117 mères qui
ont répondu à un questionnaire sur internet. Cette étude a permis de dessiner une courbe
représentant les taux d’allaitement des douze premiers mois [56].
Cette courbe permet de visualiser qu’environ 15% des bébés sont encore allaités à l’âge de six
mois.
Taux d’allaitement en fonction de l’âge du nourrisson (sondage français) [56]
� Taux d’allaitement en Franche-Comté
Les données statistiques des certificats de santé sous-estiment probablement la réalité car ils
sont calculés sur l’ensemble des certificats reçus (les certificats non renseignés étant assimilés à une
absence d’allaitement). Cependant, l’interprétation des certificats de santé du 8ème jour doit être
prudente, car les données ne renseignent que sur l’intention d’allaiter.
0%
10%
20%
30%
40%
50%
60%
70%
0 2 4 6 8 10 12
Age (mois)
19
Si l’on considère les certificats de santé reçus, le taux d’allaitement à la maternité diminue ces
trois dernières années. Mais si l’on établit le calcul d’après les certificats de santé renseignés, le taux
d’allaitement à la naissance en Franche-Comté est stable et avoisine 72% pour ces mêmes années
de données statistiques réalisées. (Annexe 4)
68%72%63%
72%
57%
72%
0%
20%
40%
60%
80%
2005 2006 2007
Allaitement en Franche-Comté d'après les certificats du 8ème jour
AM / Nb total de dossiers
AM / Nb de dossiersrenseignés
L’exploitation des certificats de santé ne nous permet pas d’évaluer s’il s’agit d’un allaitement
exclusif (le nourrisson reçoit uniquement le lait de sa mère) ou partiel (le nourrisson reçoit en plus du
lait de sa mère une autre alimentation telle que des substituts de lait, eau sucrée, tisane…).
Il semble intéressant de considérer les résultats élaborés à partir des certificats du 9ème mois
renseignés. (Annexe 5) Le pourcentage de dossiers renseignés par rapport au nombre total de
dossiers reçus est constant pour ces trois dernières années, environ 55 %.
Le nombre total d’enfants allaités inclut l’allaitement de la naissance à plus de 32 semaines de vie.
Les résultats montrent un taux d’allaitement allant de 73,5% en 2005 à 88,11% en 2007.
Ces mêmes données ont permis d’établir une courbe régionale des taux d’allaitement en fonction de
l’âge des enfants sur les trois dernières années de statistiques éditées.
Si l’on compare les chiffres régionaux aux chiffres nationaux, on constate que les courbes
élaborées ont le même profil que celles publiées en 2002 par l’Institut des Mamans [56]. Elles sont plus
optimistes que les chiffres des sondages réalisés par l’INSERM et la CoFAM en 2000 [60]. Les taux
d’allaitement sont en augmentation dans notre région et se rapprochent des moyennes nationales.
Taux d'allaitement en fonction de l'âge d'après les certificats du 9ème mois renseignés en Franche-Comté
0%20%40%60%80%
100%
naiss
ance
4 se
main
es
8 se
main
es
12
sem
aines
16 se
main
es re
prise
trav
ail
20 se
main
es
24 se
main
es
28 se
main
es
6 m
ois
32 se
main
es
2005
2006
2007
20
La législation en vigueur, les recommandations professionnelles, les études, les chiffres de
l’allaitement nous ancrent dans notre volonté d’améliorer la situation de l’allaitement en Franche-
Comté. Notre projet régional allaitement se veut complet, ambitieux et durable. Nous en avons fixé les
objectifs.
2.4. Les objectifs du projet régional allaitement du R PFC
L’objectif est d’améliorer la promotion, le soutien et l’accompagnement de l’allaitement maternel.
� En anténatal
Développer l’information précoce et le soutien prénatal :
- Sensibiliser les professionnels à l’importance de l’information et du soutien prénatal sur la
réussite et la durée de l’allaitement.
- Favoriser, accompagner et soutenir le « projet d’allaitement » auprès des futurs parents
(entretien prénatal précoce, préparation à la naissance et à la parentalité, groupes de paroles de
mères…).
� A la naissance
Promouvoir au sein des services liés à la maternité une démarche qualité, répondant aux
10 conditions de l’OMS pour le succès de l’allaiteme nt maternel [12], afin de développer les
connaissances et les compétences nécessaire au soutien et à l’accompagnement de
l’allaitement maternel :
- Redonner à la naissance sa véritable dimension intime, émotionnelle, affective, familiale et
sociale, en personnalisant les soins et en respectant les choix des parents ;
- Respecter les besoins et les rythmes des nouveau-nés, ce qui favorise l’allaitement maternel.
Soutenir les parents dans la compréhension du comportement de leur enfant, leur permettant ainsi
d’acquérir confiance et autonomie, tout en garantissant la sécurité médicale ;
- Ecouter les parents, les accompagner et non pas faire à leur place, leur expliquer de façon
claire ce qu’il se passe, reconnaître leurs compétences, afin de leur donner confiance et prévenir des
difficultés relationnelles ultérieures ;
- Faire bénéficier des compétences, du savoir-faire et de la motivation qui sont acquis autour de
l’accueil du nouveau-né à tous les nouveau-nés, allaités ou non, et à toutes les mères, allaitantes ou
non.
� En post-natal
Mettre en place un réseau d’accompagnement et de soutie n à l’allaitement pour éviter les
sevrages précoces liés aux difficultés de l’allaitemen t et à la reprise du travail :
- Généraliser les consultations de lactation sur toute la région,
- Développer le partenariat avec les associations de soutien à l’allaitement maternel,
- Informer et sensibiliser les professionnels du réseau et les mères allaitantes à utiliser les
ressources existantes en matière d’accompagnement et de soutien à l’allaitement maternel.
21
3. Démarrage du projet
Conscient du rôle de la formation pour mener à bien un projet tel que celui de l’allaitement, le
bureau du RPFC a opté pour une première journée régionale de sensibilisation à destination de
tous les professionnels, puis proposé une formation de ‘référents allaitement’. Ces professionnels
formés seront alors les promoteurs et artisans du projet à travers le groupe de travail régional.
3.1. Première journée allaitement du RPFC le 22 Nov embre 2007
Initialement, le RPFC a tenté d’organiser cette journée de sensibilisation en collaboration avec
la CoFAM dans l’esprit des Journées Régionales Allaitement (JRA) qu’elle propose. Cela n’a pas pu
se faire : la CoFAM ne pouvait pas modifier le programme type des JRA alors que de nombreux
professionnels du Nord Franche-Comté avaient déjà participé à une JRA en 2006 à Strasbourg et
certains thèmes se croisaient avec la journée de mars 2006 du RPFC.
Le programme de la journée a donc été établi de façon à proposer des thèmes qui n’avaient pas
encore été abordés. L’amphithéâtre a pu contenir 236 participants et les conférences étaient
retransmises en visioconférence avec les 10 maternités de Franche-Comté pour profiter à un plus
large public. (Annexe 6)
3.2. Choix d’une formation régionale de référents all aitement
Le RPFC s’est renseigné sur les deux formations diplômantes spécialisées dans le conseil en
allaitement :
- le DIULHAM (Diplôme Inter Universitaire de Lactation Humaine et Allaitement Maternel) est un
enseignement médical approfondi sur tout ce qui touche à la lactation humaine et à ses pratiques. Il
s’agit d’un enseignement théorique de 102 heures, réparti en 3 modules de 5 jours, réservé aux
médecins, sages-femmes et puéricultrices,
- la formation IBCLC (International Board Certified Lactation Consultant) comprend un
enseignement théorique de 140 heures en 4 modules et 40 heures de stage pratique.
� La formation de consultant en lactation
Nous avons été intéressés par la mise en situation de pratiques professionnelles qu’offrait cette
formation. Le certificat obtenu à l’issue de la formation a une validité internationale. La
multidisciplinarité plus large obtenue par l’accès possible à la formation, sous conditions, à d’autres
professionnels de santé (auxiliaires de puériculture, aides-soignants ou kinésithérapeutes…) a été un
argument favorable. Elle était plus facilement envisageable sur la région car le RPFC tenait à ce que
la formation se déroule en Franche-Comté afin d’être dispensée à un groupe exclusivement composé
de professionnels de la région. Ce mode d’organisation régional présente en effet un double intérêt :
22
- un coût pédagogique inférieur grâce à un tarif de groupe plus avantageux que des inscriptions
individuelles pour le RPFC qui en assure le financement. Mais aussi un budget moins onéreux et
chronophage pour les établissements qui prennent en charge le temps de formation, les
déplacements et l’hébergement des professionnels concernés,
- un gain dans la création des liens entre participants pour la constitution du futur groupe de
travail.
Le RPFC a lancé un appel d’offre en début d’année 2007 aux deux organismes français qui
préparent à l’examen IBCLC pour une formation se déroulant à Besançon, dans les locaux du RPFC,
pour une vingtaine de professionnels. Le devis le moins élevé a été retenu. La formation a été
organisée pour pouvoir passer l’examen en juillet 2009, avec 4 modules répartis en février, juin,
septembre 2008 et février 2009.
� Le choix des professionnels à former
Notre choix s’est appuyé sur le rôle déterminant des services liés à la maternité pour la
promotion, le démarrage et la poursuite de l’allaitement : la participation d’un professionnel de chaque
service de maternité et de chaque service de néonatologie semblait la plus efficiente pour couvrir
l’ensemble du territoire et profiter ainsi à tous les parents et tous les bébés.
Un courrier a été adressé aux directeurs, cadres et chefs de service ou de pôle ‘mère-enfant’
pour proposer cette formation à un professionnel de chaque service de maternité et de néonatologie
franc-comtois.
L’inscription à la formation, impliquait un engagement de chaque professionnel formé, approuvé
et validé par la direction de l’établissement, le cadre supérieur et le chef de service ou du pôle ‘mère-
enfant’, pour participer ou mettre en place une consultation de lactation dans chaque maternité de
Franche-Comté et intégrer le groupe de travail régional prévu à l’issue de la formation.
Tous les établissements ont accepté, à l’exception d’un seul qui était en difficulté de personnel.
Les deux places de ce secteur ont été proposées au service de PMI pour conserver le bénéfice de la
formation sur ce niveau de proximité. Une place étant encore disponible, elle a été attribuée à la PMI
de Haute Saône car le secteur géographique autour de l’unique maternité du CHI de Vesoul est très
étendu. Au dernier moment, une des personnes de PMI du secteur de Pontarlier ne pouvant
participer, la place vacante a été proposée à une sage-femme libérale qui avait sollicité plusieurs fois
le RPFC pour participer à la formation.
La sage-femme et l’infirmière coordinatrices du RPFC étant inscrites à la formation, le groupe
est donc constitué de 22 professionnels, volontaires et motivés pour assumer leurs futures missions
de consultants en lactation au sein du RPFC.
23
3.3. Rôle des consultants en lactation
Depuis plus de 20 ans, les études scientifiques confirment les bienfaits de l’allaitement
maternel. Durant cette période, certaines organisations de soutien aux mères ont accumulé une
somme considérable de compétences en matière de conduite de l’allaitement. C’est sur la base de
tout ce savoir qu’une nouvelle profession est apparue dans les années 1980 sans toutefois bénéficier
de standards professionnels. Un comité de 60 experts représentant diverses professions, divers types
d’expérience et diverses origines géographiques fut chargé de développer les standards à partir
desquels les compétences et le champ de la pratique des consultantes en lactation furent déterminés [63, 64].
L’International Board of Lactation Consultant Examiner (IBLCE) est accrédité par la Commission
Nationale des Agences de Certification des USA. Il a pour mission de décerner une certification, au
moyen d’un examen indépendant et internationalement reconnu, aux personnes que leurs
compétences autorisent à exercer en tant que consultant (es) en lactation [65].
Le nombre de consultants en lactation varie en fonction des pays. (Annexe 6)
À ce jour, en France 286 personnes ont obtenu ce diplôme ainsi que 170 000 autres dans le
monde.
� Le consultant en lactation
- est un spécialiste dans le domaine de l’allaitement maternel, professionnel de santé ou non,
certifié par un diplôme, actif dans la promotion et le soutien de l’allaitement maternel. Parmi les IBLCE
se trouvent entre autres : des sages femmes, des infirmières, des médecins généralistes, des
pédiatres, des obstétriciens, des kinésithérapeutes, des puéricultrices, des auxiliaires de puériculture,
dans un cadre institutionnel ou en libéral, ainsi que des animatrices d’associations de soutien de
mères à mères…
- a une formation de base spécifique de 140 heures à 210 heures selon les organismes de
formation et une obligation de formation continue pour conserver son titre (nouvelle certification tous
les 5 ans, examen tous les 10 ans), ce qui garantit une mise à jour permanente des connaissances
comme des compétences,
- agit selon les standards de pratique élaborés par l’ILCA et le code de déontologie des IBCLC
(rôle de prévention et d’engagement dans la promotion de l’allaitement),
- a un rôle d’information en prénatal,
- assure des consultations pour accompagner les familles, depuis le désir d’allaiter jusqu’au
sevrage de façon ponctuelle ou prolongée… dans le but de soutenir et de renforcer leurs capacités,
quelque soit leur projet,
- exerce dans différentes structures (privé, public, maternité, service de néonatologie et de
pédiatrie, PMI, en cabinet libéral…),
- travaille en étroite collaboration avec tous les professionnels de santé et les associations de
soutien, participe à la formation des professionnels, à des projets dans le domaine de l’allaitement
maternel (locaux, régionaux, nationaux, européens…), ainsi qu’à l’accréditation des établissements de
santé dans le cadre de l’IHAB.
24
� Les motifs de consultation sont variés
- Besoin d’écoute et de soutien des mères dans leur capacité à allaiter,
- Difficultés d’allaitement (problèmes de mamelons douloureux, crevasses, problèmes de
succion, mastites…),
- Allaitement de plusieurs enfants (jumeaux, triplés),
- Allaitement d’enfants prématurés,
- Enfant avec un problème médical (Down’s syndrome, problèmes neurologiques...),
- Informations en pré et post natal (tire lait, compléments, conservation du lait…),
- Reprise du travail et poursuite de l’allaitement ou informations sur le sevrage,
- Enfant qui pleure beaucoup, qui dort beaucoup, qui n’a pas de selles…,
- Et trouver du réconfort quand les questions et les difficultés surviennent !
3.4. Constitution du groupe de travail régional
Dès le premier module de formation, qui s’est déroulé du 4 au 8 février 2008, chaque
professionnel a exposé ses idées concernant le thème du mémoire à réaliser dans le cadre de la
formation. La proposition de mémoires communs pour les professionnels d’un même secteur a été
validée par Sylvie Balmer, coordinatrice responsable de la formation. La sage-femme coordinatrice a
également évoqué l’intérêt d’un mémoire commun pour l’ensemble du groupe.
� Pourquoi un mémoire commun?
La semaine suivante, en faisant le retour de ce premier module de formation, la sage-femme
coordinatrice a demandé au bureau du RPFC son avis quant à la réalisation d’un mémoire commun à
l’ensemble du groupe. Ce travail, pouvant établir un état des lieux par niveau de proximité, serait
l’objet d’une recherche personnelle des professionnels en formation sur les différents secteurs. Cet
état des lieux permettrait de définir les pistes locales d’amélioration ainsi que les orientations
régionales en matière de promotion, de soutien et d’accompagnement de l’allaitement.
Cette proposition a séduit les membres de la cellule de coordination. L’intérêt d’anticiper le groupe de
travail régional qui était prévu à l’issue de la formation, avec un gain de temps de deux ans sur les
travaux, est évident pour :
- les couples ‘mère-enfant’ qui en profiteront plus rapidement,
- les professionnels auprès desquels le groupe sera plus vite « fonctionnel » en terme de
formation, conduite de projets, expertise…
- les services et les établissements car ce travail régional et local dégagera des pistes
d’amélioration de la prise en charge et du soutien à l’allaitement. Une cohérence régionale devrait
permettre la reconnaissance comptable des activités de soutien à l’allaitement et de la consultation de
lactation dans la tarification à l’activité (T2A) des hôpitaux, en libéral ou dans l’exercice des
professionnels de santé territoriaux.
- la cellule de coordination du réseau car ce projet de mémoire commun s’inscrit complètement
dans la philosophie du travail en réseau.
25
� Organisation et planification
Fortes de l’enthousiasme du bureau du RPFC, les deux coordinatrices du RPFC ont aussitôt
écrit une proposition de mémoire , accompagnée d’un calendrier prévisionnel de réalisation,
qu’elles ont soumis au groupe et à la coordinatrice de la formation en précisant qu’il était bien sûr à
retravailler collectivement.
Cette proposition a été validée par la formatrice qui a aussi accordé un délai pour la remise du
mémoire vu l’ampleur de la tâche : « Ce travail va permettre d'élaborer en partenariat (CH, PMI,
libéraux et réseau périnatalité) un projet riche et porteur pour toutes celles qui ont entrepris de se
former et pour tous les soignants en lien avec les dyades mère-enfant ».
Tous les professionnels ont accepté cette idée, avec plus ou moins d’enthousiasme, très
préoccupés par l’organisation, l’animation et la coordination nécessaires à la concrétisation d’un tel
travail. Missionnées pour ce projet, la sage-femme et l’infirmière du RPFC s’en sont chargées.
Ayant conscience des difficultés de gestion de personnel et des problèmes de déplacement, le
calendrier de réalisation a limité le nombre de rencontres indispensables à quatre journées de travail
en commun, complétées par de nombreux échanges par courrier électronique. Un courrier a été
adressé aux cadres et médecins de PMI pour, d’une part, intégrer et comptabiliser dans le planning
des professionnels en formation de consultant les journées de réflexion commune et, d’autre part,
collaborer au travail de recherche et au projet local pour chaque niveau de proximité.
Le RPFC a également élargi son fond documentaire avec de nombreux ouvrages sur
l’allaitement, mis à la disposition des professionnels en formation, et ultérieurement à l’ensemble des
professionnels du RPFC.
� Le thème de la recherche
La première journée de travail commun du 20 mars 2008 a permis de cerner le thème de la
recherche. Notre question de départ était : « Comment améliorer la promotion, le soutien et
l’accompagnement de l’allaitement en Franche-Comté ? »
La promotion, la mise en œuvre de l’allaitement et sa poursuite dans le temps requièrent
l’intervention coordonnée de tous les professionnels de santé qui interviennent autour de la
grossesse, de la naissance et de la petite enfance. Notre souhait était de faire un état des lieux des
pratiques et des ressources existantes sur chaque niveau de proximité mais ce projet est apparu trop
ambitieux à réaliser dans le temps imparti pour le mémoire si nous voulions le traiter dans son
intégralité. La majorité des professionnels étant issue des pôles ‘‘ mère-enfant ’’ et le rôle des services
liés à la maternité étant déterminant pour le démarrage de l’allaitement, nous avons donc choisi d’axer
notre recherche sur l’évaluation des pratiques en maternité et en néonatologie.
La recherche bibliographique, réalisée en complément de celle argumentant le projet
allaitement, nous a convaincu d’utiliser le ‘‘ Formulaire d’auto-évaluation des maternités et Règles
Mondiales - Une démarche de qualité pour des soins centrés sur le bébé et sa famille en
favorisant l'allaitement maternel ’’, rédigé par la CoFAM, version de novembre 2007.
26
« Le formulaire d'auto-évaluation a été mis au point pour que l'établissement puisse évaluer
dans quelle mesure ses pratiques sont proches des recommandations actuelles concernant les soins
aux nouveau-nés et à leurs parents.
Initialement ces recommandations se référaient à la Déclaration conjointe de l'OMS/UNICEF (1989),
intitulée "Protection encouragement et soutien de l'allaitement maternel - Le rôle spécial des services
liés à la maternité", et au Code international de commercialisation des substituts du lait maternel. Elles
ont été actualisées en 2006.
Les recommandations HAS/ANAES pour l'accompagnement de l'allaitement maternel sont
complètement en accord avec les pratiques proposées par l'IHAB. La démarche qualité IHAB peut
s'intégrer dans une Evaluation des Pratiques Professionnelles (EPP) collective pour la certification »
[66].
L’utilisation de ce référentiel national, fondé sur des règles mondiales, nous semble être une
stratégie pertinente pour démontrer l’influence des pratiques sur l’allaitement et inversement
l’influence de l’allaitement sur les pratiques : informer et sensibiliser les professionnels à ces
recommandations permet de les faire adopter et appliquer dans les services.
3.5. Influence des pratiques sur l’allaitement
La période post-natale immédiate est une période particulièrement sensible puisqu’il s’agit d’une
étape fondamentale d’adaptation physiologique et psychologique à la fois pour la mère et le nouveau-
né. Il s’agit pour les soignants de relever un double défi : respecter l’intimité des familles pour favoriser
le démarrage de l’allaitement maternel tout en prodiguant une surveillance et des soins rigoureux [67].
En France, l’allaitement maternel n’est pas toujours une priorité. L’accent est mis sur les soins
techniques ce qui induit des pratiques peu favorables à l’allaitement maternel. Le référentiel HAS de
juin 2006 [10], qui s’appuie sur l’enquête nationale périnatale de 2003, constate la multiplicité des
professionnels impliqués dans la surveillance de la grossesse et le suivi post-natal. Ceux-ci sont
souvent peu formés à la physiologie de l’allaitement et à son soutien. D’autre part, notre société a
longtemps recommandé l’alimentation artificielle qui impose de nombreuses règles et définit des
normes inapplicables à un enfant allaité au sein : horaires fixes des tétées, mesure des quantités de
lait, séparation mère - bébé [68].
De nombreux auteurs s’accordent à dire que l’arrêt précoce de l’allaitement dans les
semaines suivant la naissance est le plus souvent la conséquence de facteurs psychologiques et
socioculturels et de pratiques inappropriées.
D’après Marc Pillot, président de la CoFAM [69], « les professionnels, toutes spécialités et
grades confondus doivent réfléchir sur la nature et les objectifs de leurs soins. Tout en restant très
vigilant sur les soins médicaux et la sécurité, c’est une démarche centrée sur l’enfant et sa famille, et
non plus sur les soignants et l’organisation du service.
27
Cela oblige donc à une forte remise en question des gestes et des habitudes pour respecter la
physiologie et les rythmes de l’enfant et de sa mère (allaitante ou non). Alors, la famille retrouve ses
repères, les parents sont plus confiants en leur capacité, les allaitements sont plus réussis et plus
longs (Radford 2001, Cattanéo et Al 2001). Quand au soignant, il retrouve sa vraie place :
- ne pas juger, ne pas fustiger, ne pas culpabiliser, ne pas nuire
- mais plutôt observer, évaluer, sans agir si cela n’est pas nécessaire
- soutenir, accompagner, encourager, être avec et non pas à la place de. »
L’allaitement maternel présente encore plus de défis lorsque le nouveau-né est prématuré ou
présente une pathologie. Face à ces enfants fragiles, hospitalisés en néonatologie, il est encore plus
important de ne pas nuire. En pratique, il est primordial de limiter au maximum la séparation mère-
bébé et de favoriser, à chaque fois que cela est possible, les contacts physiques.
Cela nous incite à réfléchir sur des pratiques mises en place depuis longtemps qui peuvent
entraver l’initiation et le déroulement de l’allaitement : frein à la présence continue des parents, retard
pour la prise du sein des enfants prématurés, don de complément par le biais du biberon… A cela
s’ajoute la nécessité de se pourvoir en matériel approprié : nombre suffisant de tire-lait électriques,
réfrigérateurs adaptés à la conservation du lait... [70,71,72,73]
Ceci s’applique également à l’ensemble des soins pratiqués de manière systématique en
néonatologie (mode de fixation des cathéters veineux, réalisation des soins douloureux en dehors de
la présence des parents, utilisation de l’incubateur …).
Enfin, le maître mot reste : valoriser la mère dans ses compétences, malgré l’angoisse et la
déception causées par la naissance d’un bébé différent [74,75].
Les professionnels doivent être conscients de l’influence de leurs pratiques sur l’allaitement
maternel : médicalisation de l’accouchement, pratiques à la naissance réalisées de façon routinière,
impact négatif de la séparation mère-bébé, conseils inadaptés à la physiologie de l’allaitement, défaut
de soutien après la sortie…
« Chacun à notre niveau, faisons en sorte que les mentalités progressent en France, à l’instar
des autres pays de l’Europe ! Faisons en sorte que, pour les soignants, l’allaitement soit dans le
monde de la Connaissance et non pas dans celui de l’émotivité, de l’irrationnel ou des croyances
personnelles ! » [76].
Le groupe des professionnels en formation en a pris pleinement conscience avec la
préparation de l’enquête sur l’évaluation des pratiques dans les services de maternité et de
néonatologie qui est présentée dans la partie suivante.
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